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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠期單純性低甲狀腺素血癥（單純低T4）怎么辦？甲狀腺激素對維持妊娠和胎兒發(fā)育至關(guān)重要，甲狀腺疾病是妊娠期常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，主要包括甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、甲狀腺炎等類型，其中妊娠期單純性低甲狀腺素血癥（IsolateMaternalHypothyroxinemia,IMH）是一種較為常見的妊娠婦女甲狀腺功能減退疾病。一、什么是妊娠期單純性低甲狀腺素血癥（IMH）？IMH是指妊娠婦女甲狀腺自身抗體陰性、促甲狀腺激素(TSH)正常，而游離甲狀腺素（FT4）水平低于特異性參考范圍下限的一種疾病。已知伴有TSH明確異常的甲減可損害母兒的健康，在某些研究中IMH也可增加孕婦糖脂代謝紊亂和后代神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，因此IMH在妊娠期保健中被不可忽視。二、為什么會(huì)發(fā)生IMH?IMH的原因有多種，積極查找原因有利于IMH的對因治療和預(yù)防。首先，碘攝入不足會(huì)使IMH的發(fā)病率有不同程度的增加，這可能和妊娠期婦女對碘元素需求和排泄增加，造成甲狀腺激素合成的原料不足，從而使FT4水平下降相關(guān)，然而也有研究顯示過量的碘也會(huì)增加IMH的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。第二，妊娠期鐵缺乏也是低FT4的危險(xiǎn)因素之一，主要通過降低鐵依賴性酶的活性來影響甲狀腺素的合成，使FT4降低。第三，環(huán)境污染因素也是導(dǎo)致IMH的重要因素，例如吸煙、農(nóng)藥接觸和大氣污染等。另外，有研究提示肥胖與IMH之間也存在相關(guān)性。三、IMH是否需要治療?IMH對母嬰的不良影響尚有爭議。近年來有研究顯示，IMH可使子代智商降低、語言遲緩、運(yùn)動(dòng)功能減退、孤獨(dú)癥、注意力缺陷多動(dòng)障礙等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。對妊娠期婦女來說，低FT4還可能增加妊娠期糖尿病、巨大兒和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，亦與妊娠期高血壓疾病相關(guān)。是否應(yīng)用左甲狀腺素（LT4）治療治療IMH、治療劑量如何掌握尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前也沒有可證明應(yīng)用LT4干預(yù)可以改善不良妊娠結(jié)局和子代智力發(fā)育損害的研究。當(dāng)前，我國的指南既不推薦也不反對在妊娠早期接受LT4治療，可以根據(jù)患者的具體情況而定。如上所述，減少危險(xiǎn)因素的發(fā)生和接觸可以降低IMH的發(fā)生。針對碘、鐵缺乏或過量的情況，妊娠期婦女可以完善尿碘、尿肌酐和鐵蛋白等檢測，明確體內(nèi)碘、鐵元素的水平，通過均衡營養(yǎng)飲食和藥物等方式調(diào)整攝入量。其次，孕婦應(yīng)避免接觸環(huán)境污染物、戒煙戒酒，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。同時(shí)，加強(qiáng)對血脂水平和體重的管理，尤其是BMI≥25kg/m2的育齡期婦女可以在懷孕前或備孕期間進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w重控制，建議整個(gè)孕期內(nèi)控制體重增加不超過15kg。綜上，建議在妊娠前常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能篩查，盡早發(fā)現(xiàn)甲狀腺相關(guān)疾病，糾正甲狀腺功能異常后再妊娠。在妊娠早期接受對甲狀腺功能和營養(yǎng)狀態(tài)的篩查，糾正不良生活習(xí)慣，從而預(yù)防孕期甲狀腺疾病、減少不良結(jié)局發(fā)生的可能性。參考文獻(xiàn)[1]?妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[J]..中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012(05)來源吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科2024年09月19日
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2022年12月02日21
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠一過性甲狀腺毒癥是怎么回事？妊娠期甲狀腺激素的病理生理改變正常的妊娠對甲狀腺激素的儲(chǔ)存、分泌均有影響（圖1）：1）母體甲狀腺對碘攝取量增加，腎臟對碘的清除率增加，導(dǎo)致母體內(nèi)碘相對或絕對缺乏，妊娠婦女每日碘攝入的推薦量為250μg（尿碘150~500μg）。2）母體雌激素水平增高，肝臟生成甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）增多，同時(shí)在孕早期絨毛膜促性腺激素（hCG）水平增高的雙重疊加作用下，TT4、TT3增加，TT3和TT4孕期前10周每周增加5%，到孕16周左右共增加50%，上限為非孕期的1.5倍。FT3和FT4在孕初期由于hCG水平增高的刺激作用大于TBG增加導(dǎo)致游離激素降低的作用，凈效應(yīng)升高約5%~10%，孕中期及后期主要受TBG影響，游離型激素降低，F(xiàn)T3和FT4逐漸下降，孕期第三階段較非孕降低10%~30%。妊娠期間母體TSH水平低于正常非妊娠女性，妊娠8~10周時(shí)，TSH水平達(dá)到最低，ATA指南制定TSH參考范圍：妊娠早期TSH為0.1~2.5mU/L。3）妊娠早期，絨毛膜促性腺激素（hCG）水平增高，正常妊娠情況下，在孕10~12周達(dá)到最高水平時(shí)，血清TSH水平受到抑制，hCG具有類TSH作用，會(huì)抑制TSH生成。hCG與TSH抑制率正相關(guān)，一般hCG每增加10000IU/L，TSH降低0.1mIU/L，雙胞胎hCG水平更高，TSH抑制的程度和持續(xù)時(shí)間更顯著。4）妊娠期間，母體的免疫活性減低，血清甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)水平顯著下降，產(chǎn)后出現(xiàn)反跳上升，1年左右達(dá)到峰值。促甲狀腺素受體抗體（TRAb）的情況有所不同，孕期是否下降跟孕前的水平具有一定相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)孕前TRAb高于上限2倍的孕期降到正常，孕前高于上限3倍的明顯下降，而高于上限4倍的基本不出現(xiàn)下降。這些妊娠期病理生理狀態(tài)的變化對孕期的甲狀腺功能都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的影響，需要更多的關(guān)注。圖1.妊娠期甲狀腺相關(guān)激素水平的變化妊娠劇吐性甲亢的流行病學(xué)、病因及臨床表現(xiàn)妊娠劇吐性甲亢（THHG）又叫妊娠期一過性甲狀腺毒癥(GTT）、妊娠甲亢綜合征（SGH），一般發(fā)生在妊娠早期，呈一過性，與hCG產(chǎn)生過多，過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。流行病學(xué)：妊娠劇吐性甲亢（THHG）1983年被首次報(bào)道，妊娠劇吐在妊娠婦女中的發(fā)病率為0.3～3/100（嚴(yán)重嘔吐、體重下降5%、脫水、尿酮體陽性）；在出現(xiàn)妊娠劇吐患者中70%會(huì)出現(xiàn)THHG，占妊娠的2%~3%；在妊娠合并甲亢的患者中，40%～70%是THHG。臨床表現(xiàn)：活動(dòng)后心悸，輕度的雙手震顫，但患者沒有甲亢相關(guān)的體征，如甲狀腺腫肌無力、甲狀腺相關(guān)眼病?；颊叱霈F(xiàn)妊娠劇吐，孕婦妊娠反應(yīng)嚴(yán)重，惡心、嘔吐頻繁、不能進(jìn)食。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生體液失衡及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、體重減輕、電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝紊亂、體內(nèi)酮體濃度增加、尿酮體陽性等。往往因醫(yī)生和患者對早孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及母親生命，最終被迫終止妊娠。病因：hCG水平過高或持續(xù)過久。正常妊娠孕早期，HCG約48小時(shí)左右增加一倍；隨著孕期推進(jìn)，增長速度會(huì)逐漸下降。THHG患者h(yuǎn)CG多＞20萬mIU/ml。正常妊娠hCG最高峰不超過1周，而THHG患者高峰持續(xù)長。hCG與TSH的α亞單位相同，β亞單位有38%的同源性，因此hCG可以被看作為TSH受體的弱激動(dòng)劑，在非孕期正常濃度時(shí)作用微弱，基本可以忽略不計(jì)，孕期高濃度時(shí)則對TSH受體產(chǎn)生了一定的激活作用，從而導(dǎo)致THHG的發(fā)生。PH值呈酸性的hCG異構(gòu)體半衰期較長。妊娠劇吐患者h(yuǎn)CG升高，主要集中在PH呈酸性的hCG異構(gòu)體比例增加。有研究表明，PH呈酸性的hCG異構(gòu)體半衰期較長，因而其TSH受體結(jié)合活性較高，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌增加，這也是THHG的另一重要原因。TSH受體對hCG的敏感性增高。一些病例報(bào)道中GTT患者的hCG在正常范圍，與甲狀腺TSH受體胞外區(qū)發(fā)生錯(cuò)義突變相關(guān)，這種突變是由于精氨酸替代了位于183位點(diǎn)的賴氨酸，使得TSH受體對hCG的敏感性增加，刺激cAMP產(chǎn)物增加從而導(dǎo)致甲狀腺激素的增加。因此TSH受體的突變也是導(dǎo)致THHG的原因之一。其他影響因素。2017年Nature子刊發(fā)表的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)TPOAb陰性孕婦的甲狀腺對hCG反應(yīng)更明顯，TPOAb陽性孕婦的甲狀腺對hCG反應(yīng)明顯減弱，從這個(gè)角度看，TPOAb陽性反而是妊娠劇吐性甲亢的保護(hù)因素，TPOAb陰性孕婦更容易發(fā)生妊娠劇吐性甲亢。危害：甲亢對妊娠的結(jié)局有影響。顯性甲亢（Grave’s?。┛蓪?dǎo)致自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、死產(chǎn)、心衰、先兆子癇。亞臨床甲亢未發(fā)現(xiàn)明確不良妊娠結(jié)局。妊娠劇吐性甲亢（THHG）目前除了一些報(bào)道可引起胎兒體重下降外，對產(chǎn)科結(jié)局無明顯影響，但缺乏前瞻性研究，日本東京國立婦幼健康中心在2004~2012年進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，THHG者胎兒的出生體重/分娩孕周齡略偏小。妊娠劇吐性甲亢的診斷和鑒別診斷妊娠劇吐性甲亢的診斷：患者在妊娠早期，一般不超過妊娠16周出現(xiàn)劇烈的嘔吐，尿酮體常陽性，體重下降超過5%，排除其他器質(zhì)性疾?。ㄈ缒懩已住⒏窝住⒁认傺椎龋?，排除葡萄胎?；颊呒韧酂o甲亢病史，隨著妊娠，出現(xiàn)妊娠劇吐后甲狀腺功能逐漸異常，患者的hCG水平往往較正常妊娠婦女要高?；颊卟话橛屑卓合嚓P(guān)的體征，如甲狀腺腫、甲狀腺突眼、甲亢相關(guān)皮膚、肌力的改變等患者甲狀腺自身抗體陰性，尤其是TRAb抗體陰性。與妊娠期Grave’s甲亢的鑒別：此前有甲亢、甲狀腺腫病史、臨床甲亢癥狀更為明顯著，提示為Grave’s病，抗TSH受體抗體存在的證明強(qiáng)力支持Grave’s病的診斷，大多數(shù)Grave’s病患者TRAb陽性。具體的鑒別診斷如下表（表1），實(shí)際臨床中，需要對患者嚴(yán)密觀察，主要靠臨床判斷。當(dāng)妊娠劇吐性甲亢與Grave’s甲亢鑒別困難時(shí)，可以短期使用ATD密切觀察，Graves病甲亢不易緩解，往往需要持續(xù)ATD治療。表1.妊娠一過性甲狀腺毒癥（妊娠劇吐性甲亢）和妊娠期Graves甲亢鑒別診斷與葡萄胎或者絨癌導(dǎo)致的甲亢鑒別：罹患葡萄胎和絨癌的患者常合并甲亢，實(shí)驗(yàn)證實(shí)為異常hCG分泌所致。據(jù)報(bào)道，由葡萄胎引起的甲亢多于絨癌，也有男性生殖細(xì)胞瘤異常分泌引起甲亢的報(bào)道，在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤引起的甲亢患者中，HCG甚至高達(dá)1931600IU/L。妊娠劇吐性甲亢的治療THHG是自限性的疾病，一般甲狀腺功能在18周左右恢復(fù)，往往妊娠劇吐還會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，在甲功恢復(fù)正常前，要不斷隨訪，復(fù)查甲功。THHG一般不需要藥物治療（每1~2周復(fù)查）。是否需要使用抗甲狀腺藥物？過度治療是最大的風(fēng)險(xiǎn)。已有報(bào)道抗甲狀腺藥物（ATD）治療有致畸作用，胚胎對致畸藥物最敏感階段為孕5~10周，恰好跟HCG高峰時(shí)間重疊。韓國一項(xiàng)針對288萬次妊娠的大樣本研究結(jié)果表明，不管是丙硫氧嘧啶還是他巴唑，抗甲藥暴露特別是累積劑量跟胎兒發(fā)育異常密切相關(guān)，因此如果必須要用，要盡可能少、盡可能短地使用抗甲狀腺藥物。另外抗甲狀腺藥物的肝毒性也是需要關(guān)注的方面。由于缺乏相關(guān)前瞻性研究明確抗甲狀腺藥物應(yīng)用對產(chǎn)科并發(fā)癥有無影響，所以抗甲狀腺藥物目前并不推薦應(yīng)用于THHG。國外很少有患者接受抗甲狀腺藥物治療，少數(shù)使用抗甲狀腺藥物治療的患者也沒有明確從中受益。即使不給予抗甲狀腺藥物治療，約70%的妊娠劇吐性甲亢患者在妊娠第一期末(平均為14.4周)時(shí)甲狀腺功能恢復(fù)正常，而其余多在18周時(shí)恢復(fù)正常。小部分患者血清TSH在妊娠第二期末仍可被抑制。關(guān)于β阻斷劑的使用：妊娠劇吐甲亢可在婦產(chǎn)科醫(yī)師指導(dǎo)下考慮使用β受體阻斷劑。但妊娠期長期使用β受體阻滯劑可引起胎兒各種問題，包括胎兒發(fā)育遲緩。β受體阻滯劑對胎兒和新生兒可產(chǎn)生不利影響，如心動(dòng)過緩，尤其是阿替洛爾能透過胎盤。可慎用普萘洛爾或者美托洛爾。對癥支持治療：主要是針對妊娠劇吐，給予營養(yǎng)支持治療，預(yù)防體液丟失和電解質(zhì)紊亂。應(yīng)盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。避免早晨空腹，鼓勵(lì)少量多餐，兩餐之間飲水、進(jìn)食清淡干燥及高蛋白的食物。止吐：維生素B6或維生素B-多西拉敏復(fù)合制劑、胃復(fù)安（孕期可安全使用）。持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充多種維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥?？偨Y(jié)妊娠劇吐性甲亢在臨床中并不罕見，除了一些報(bào)道指出可引起胎兒體重下降外，妊娠劇吐性甲亢對產(chǎn)科結(jié)局無明顯影響，因此，妊娠劇吐性甲亢也被形象地稱為“披著狼皮的羊”。2022年09月10日767
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥如何診治？甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱“甲亢”）好發(fā)于育齡期女性，妊娠期甲亢可導(dǎo)致多種妊娠不良結(jié)局和母嬰并發(fā)癥。因此，妊娠期甲亢相關(guān)的診斷和治療一直是大家高度重視的問題。下面圍繞妊娠期甲亢的診斷、治療及備孕期管理各方面進(jìn)行介紹。妊娠期甲亢的診斷妊娠期甲亢最常見的病因包括妊娠期一過性甲狀腺毒癥（GTT）和妊娠期Graves病甲亢，兩者懷孕期間的患病率分別為3%[1]和0.2%[2]。不同病因所致妊娠期甲亢的病程不同，治療選擇也不同，因此盡快明確妊娠期甲亢的病因至關(guān)重要[3]。GTT和妊娠期Graves病甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查均表現(xiàn)為血清促甲狀腺激素（TSH）水平下降和甲狀腺激素水平上升。GTT一般發(fā)生在孕早期，由孕母血清hCG水平升高所致，GTT會(huì)自發(fā)痊愈[4]。而妊娠期Graves病甲亢是由促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）升高所致的自身免疫性疾病。由于相較于T3，Graves患者更傾向于生成T4[5]，因此Graves患者血清總T3/T4往往會(huì)升高，一般大于20:1[6]；與之相反，GTT患者血清T3水平通常高于T4水平，GTT患者總T3/T4一般小于20:1[6]。TRAb可以分為刺激性（TSAb）、中性和阻斷性抗體（TBAb）。以TSAb升高為主時(shí)導(dǎo)致甲亢，可稱為經(jīng)典型Graves??；極小部分以TBAb升高為主，可導(dǎo)致甲減和甲功波動(dòng)，可稱為非經(jīng)典型Graves病。兩者雖然均會(huì)導(dǎo)致TRAb升高，但疾病的轉(zhuǎn)歸不同，治療方法也截然相反。由于妊娠會(huì)改變孕母的免疫狀態(tài)，可能會(huì)發(fā)生TSAb和TBAb之間的亞型轉(zhuǎn)換[7]。TBAb極易通過胎盤導(dǎo)致胎兒甲減，因此妊娠期間應(yīng)及時(shí)篩查并發(fā)現(xiàn)高表達(dá)TBAb者，必要時(shí)給予充足的LT4治療，應(yīng)注意其胎兒神經(jīng)發(fā)育可能存在不可逆的損害[8]。盡管傳統(tǒng)免疫分析法測定TRAb具有較高的敏感性和特異性，然而其并不能區(qū)分抗體類型[9]。通過生物學(xué)測定技術(shù)可以來區(qū)分不同類型的TRAb的含量[10]，但由于其測量手段復(fù)雜，價(jià)格昂貴，不建議將其作為妊娠期Graves病患者的普遍檢查手段。但建議有自身免疫性甲狀腺疾病病史、有放射性碘（RAI）治療和甲狀腺切除術(shù)治療史[11]、典型Graves病自發(fā)進(jìn)化為甲減的患者[12]、既往或目前的免疫重建治療后繼發(fā)自身免疫性甲狀腺功能障礙以及Graves病甲亢持續(xù)阻斷替代治療超過18個(gè)月者[7]，應(yīng)在確認(rèn)妊娠時(shí)篩查TRAb的類型。妊娠期甲亢的治療01、妊娠期甲亢的治療對于GTT，隨著hCG水平的下降，GTT會(huì)自發(fā)痊愈，且GTT通常不會(huì)導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局和母嬰并發(fā)癥[13]，因此無需抗甲狀腺藥物（ATDs）治療，僅需要在嚴(yán)重惡心嘔吐時(shí)給予對癥支持治療。對于妊娠期Graves病甲亢患者，應(yīng)根據(jù)甲亢程度輕重來判斷是否需要治療。根據(jù)目前的研究，亞臨床甲亢通常不會(huì)造成妊娠不良結(jié)局和母嬰并發(fā)癥[9]，建議密切監(jiān)測孕婦甲狀腺功能，無需特殊治療。輕度妊娠期Graves病甲亢的婦女可以考慮完全停用正在使用的ATDS，但安全停用ATDs的最佳甲狀腺功能閾值仍有待證實(shí)。中重度妊娠期Graves病甲亢會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒宮內(nèi)生長遲緩等妊娠不良結(jié)局[1]，Ge[14]等的薈萃分析顯示，孕母甲亢與后代注意力缺陷多動(dòng)沖動(dòng)障礙（ADHD）（OR:1.18,95%CI:1.04~1.34）和癲癇(OR:1.19,95%CI:1.08~1.31，I2?=0%)存在關(guān)聯(lián)；來自中國的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[15]顯示，孕母甲亢與早產(chǎn)（OR:2.41,95%CI:1.83~3.17）和大于胎齡兒（LGA）（OR:1.10,95%CI:0.87~1.40）存在關(guān)聯(lián)。因此中重度妊娠期Graves病甲亢應(yīng)給予治療。02、妊娠期Graves病甲亢患者治療方法的選擇妊娠期Graves病甲亢患者治療方法包括抗甲狀腺藥物和甲狀腺切除術(shù)，其中最常用的治療方式是ATDs治療。常見的抗甲狀腺藥物包括甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)，兩者療效相同，但副作用各有不同。首先，PTU和MMI均有一定的肝毒性，均可引起肝細(xì)胞性和淤膽性損傷，ATDs所致的血清肝酶升高可在ATDs治療恢復(fù)甲狀腺功能后[16]或者停藥后緩解[17]。一項(xiàng)包含妊娠和非妊娠患者的薈萃分析顯示，與MMI相比，PTU相關(guān)的血清肝酶水平升高的幾率更高（OR=2.4，95%CI：1.16~4.96）[18]。Tan等人的薈萃分析[19]顯示，MMI治療組肝功能損害的風(fēng)險(xiǎn)低于PTU治療組（OR=0.208，95%CI：0.146~0.296），且PTU可引發(fā)致命的暴發(fā)性肝衰竭(患病率為1:10000)[20]。因此非妊娠期Graves病甲亢患者的首選藥物通常是MMI而非PTU。但是對于妊娠期Graves病甲亢患者在孕早期使用ATDs治療時(shí)，必須考慮到藥物對胎兒的致畸作用。有研究顯示，PTU與MMI均可通過胎盤導(dǎo)致胎兒出生缺陷[21]，但是與PTU相比，使用MMI的妊娠患者出現(xiàn)胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)更高，更嚴(yán)重[22]。同時(shí)也有研究顯示，PTU與胎兒出生缺陷無明顯關(guān)聯(lián)性[23]。為盡量避免ATDs致畸作用，一般建議妊娠患者在孕早期（妊娠前三個(gè)月）如需使用ATDs治療，則首選使用PTU治療，妊娠中晚期是否從PTU轉(zhuǎn)換MMI尚無定論。此外，碘化鉀（KI）作為治療輕度Graves病甲亢的新藥物，已經(jīng)在日本得到廣泛的認(rèn)可和使用。在妊娠前期用KI替代MMI治療Graves病甲亢患者，可有效降低胎兒先天性畸形的發(fā)生率[24]。由于日本的碘攝入量高于其他大多數(shù)國家，因此其相關(guān)研究數(shù)據(jù)不能簡單地推廣至其他國家，KI能否作為一種治療方法推廣至全世界仍然有待研究。03、嚴(yán)格控制妊娠期ATDS的使用劑量ATDs和TRAb均可通過胎盤，影響胎兒的甲狀腺功能[9]。因此對于需要ATDs治療的妊娠期甲亢患者，治療需要在維持正常甲狀腺功能和盡量減少ATDs暴露之間取得平衡[17]。一方面，母體的TRAb可穿過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能，誘發(fā)胎兒甲狀腺功能亢進(jìn)。胎兒甲亢發(fā)生率與母體TRAb水平正相關(guān)[25]，因此應(yīng)在妊娠18~22周檢測母體TRAb水平，以篩查胎兒甲亢的風(fēng)險(xiǎn)[1]。胎兒超聲檢查可用于評估宮內(nèi)胎兒甲狀腺功能，提示胎兒甲亢的超聲征象包括胎兒甲狀腺腫、心率持續(xù)>170次/min，生長受限等[17]?？梢栽谌焉镏衅诶肁TDs尤其是MMI治療胎兒甲亢。另一方面，ATDs可通過胎盤，抑制胎兒的甲狀腺功能，導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能減退（簡稱甲減）。在胎兒超聲檢查中，胎兒甲減的超聲征象包括胎兒甲狀腺腫大、骨齡延遲等[17]。且妊娠期間服用ATDs對胎兒甲狀腺功能的抑制作用強(qiáng)于對母親甲狀腺功能的抑制作用。日本的一項(xiàng)研究表明，即使接受ATDs治療的母親甲狀腺功能正常，也可能發(fā)生胎兒甲減[26]。因此患有妊娠期Graves病甲亢且接受ATDs治療的患者，指南[17]建議應(yīng)用最小劑量的ATDs實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，使妊娠婦女血清FT4或TT4水平接近或者輕度高于參考范圍上限，以避免胎兒甲減。由于妊娠期間會(huì)出現(xiàn)免疫耐受，血清TRAb濃度會(huì)在妊娠中期之后下降或向TBAb亞型轉(zhuǎn)換增多[1]，因此需要及時(shí)減少甚至停用ATDs的劑量。Graves甲亢患者備孕期管理為避免ATDs和孕期甲亢對母嬰造成不良影響，被診斷為Graves病的育齡期女性應(yīng)在甲狀腺功能正常后再妊娠。如果患者不想在孕期使用ATDs，可以在孕前采取甲狀腺切除術(shù)或RAI消融術(shù)等根治手段。需要注意的是，RAI消融術(shù)后應(yīng)推遲6個(gè)月妊娠，以最大限度地減少輻射的潛在不良影響[27]。對于選擇ATDs治療的婦女，主要有以下幾個(gè)策略：第一種是在懷孕前，尤其是備孕前三個(gè)月由MMI轉(zhuǎn)換為PTU治療[28]，以避免孕早期暴露于MMI對母胎造成的不良影響，但這會(huì)增加PTU對孕母所致的不良影響；第二種是在發(fā)現(xiàn)妊娠后馬上從MMI轉(zhuǎn)換為PTU[17]，這種方法降低了PTU相關(guān)肝毒性的風(fēng)險(xiǎn)，但由于很多婦女不能在孕早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠，這會(huì)增加孕早期胎兒暴露于MMI和由PTU轉(zhuǎn)換為MMI所造成的先天性畸形的患病率和嚴(yán)重程度[22]。對于哪種策略更佳，仍需進(jìn)一步的研究來闡明。最后，少部分患者可在確認(rèn)妊娠后停止ATDs治療，該策略僅適用于滿足以下條件的女性：ATDs劑量低（MMI低于5~10mg/day，PTU低于100~200mg/day）、ATDs治療>6個(gè)月無、Graves眼病、TRAb陰性或者弱陽性[17]。此類患者妊娠期間需密切監(jiān)測甲狀腺功能，確定甲亢沒有在妊娠中期之前復(fù)發(fā)。結(jié)語總之，目前關(guān)于妊娠期甲亢的病因鑒別較為重要。GTT通常不需ATDs治療，而Graves病甲亢需要根據(jù)甲功異常程度和既往用藥情況、TRAb水平等決定是否需要繼續(xù)應(yīng)用或啟用ATDs治療。而對于孕期Graves病的管理尚有較多不明確或有待探討的問題，如孕早期停用ATDs的甲功閾值、孕中期是否需從PTU轉(zhuǎn)換為MMI、孕期甲亢KI治療的有效性和副作用、導(dǎo)致孕期TBAb的高表達(dá)的相關(guān)因素等，目前仍均缺乏相關(guān)新的研究報(bào)道和進(jìn)展，亟待更多的內(nèi)分泌科和產(chǎn)科醫(yī)生投身于此領(lǐng)域的科研和臨床調(diào)查工作。2022年05月29日303
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 一圖讀懂妊娠期甲狀腺疾病的診治流程原創(chuàng)?蝴蝶書院?蝴蝶書院?2020-06-0812:00如何篩查妊娠期甲狀腺疾病？妊娠期甲狀腺功能異常，如甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)、甚至單純甲狀腺自身抗體陽性與不良妊娠結(jié)局直接相關(guān)，并可能損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。妊娠婦女甲狀腺疾病很常見，但是她們或沒有癥狀或一些不典型癥狀例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦慮等易與妊娠表現(xiàn)混淆。因此，妊娠期甲亢、甲減和甲狀腺自身免疫異常的診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)。中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病指南建議篩查甲狀腺異常的指標(biāo)包括促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）[1]。診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期(早、中、晚期)特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)(TSH、FT4、TT4)參考范圍。如果不能得到TSH妊娠期特異性參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點(diǎn)值可以通過以下2個(gè)方法得到：普通人群TSH參考范圍上限下降22％得到的數(shù)值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1]。臨床可參考“妊娠期甲狀腺疾病診治流程圖”對妊娠期篩查TSH、FT4和TPOAb的患者進(jìn)行診斷和治療。TSH降低怎么辦？妊娠早期血清TSH<妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲狀腺毒癥。要進(jìn)一步根據(jù)FT4（或FT3）水平，診斷為臨床甲狀腺毒癥或亞臨床甲狀腺毒癥。無論上述哪種甲狀腺毒癥都要進(jìn)一步鑒別原因：甲亢或一過性甲狀腺毒癥（GTT）。GTT與胎盤分泌高水平的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療。亞臨床甲亢通常不會(huì)導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局，無需應(yīng)用ATD治療。一旦根據(jù)臨床表現(xiàn)例如彌漫性甲狀腺腫大伴血管鳴、浸潤性突眼或TRAb陽性或甲狀腺超聲表現(xiàn)建立臨床甲亢的診斷，妊娠期甲亢以Graves病最常見，在過了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根據(jù)臨床癥狀和甲功結(jié)果考慮應(yīng)用ATD治療。妊娠期應(yīng)密切監(jiān)測甲狀腺功能，及時(shí)調(diào)整ATD劑量，甲亢的控制目標(biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的PTU或者M(jìn)MI，使血清FT4/TT4接近或者輕度高于參考范圍上限。對具有高滴度TRAb（通常高于正常參考范圍上限3倍）的甲亢妊娠婦女，要密切監(jiān)測胎兒和新生兒，以早期發(fā)現(xiàn)新生兒甲亢或甲減。TSH升高怎么辦？妊娠期血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限，要進(jìn)一步評估FT4。如果血清FT4<妊娠期參考范圍下限，診斷為臨床甲減（甲減）；如果血清FT4在妊娠期特異性參考范圍之內(nèi)，則診斷為亞臨床甲減（SCH）。妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減都需要左甲狀腺素（LT4）治療。妊娠期臨床甲減的完全替代劑量可以達(dá)到2.0~2.4μｇ/(kg·d)，在心臟功能允許的情況下應(yīng)足量起始，盡快達(dá)標(biāo)。SCH根據(jù)血清TSH水平選擇LT4起始劑量（50-100μｇ/d)。治療目標(biāo)均是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。?TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要評估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特異性參考范圍下限，可診斷為低甲狀腺素血癥。LT4干預(yù)單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，指南既不推薦也不反對在妊娠期給予LT4治療。建議查找低甲狀腺素血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對因治療。但是，鑒于妊娠早期胎兒腦發(fā)育需要母體T4，可以考慮LT4治療，起始劑量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，僅有甲狀腺自身抗體陽性稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性。應(yīng)用LT4治療甲狀腺功能正常、TPOAb陽性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女可能有益，而且風(fēng)險(xiǎn)小，給予起始劑量每天25~50微克。參考文獻(xiàn)：[1]妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(第２版).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-665.2022年05月01日266
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郭海燕副主任醫(yī)師 西安市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 妊娠期甲狀腺功能減退損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、死胎、妊娠期高血壓等疾病風(fēng)險(xiǎn)。而控制不良的甲狀腺功能亢進(jìn)與流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、低出生體重兒、死胎、妊娠期高血壓、甲狀腺危象、孕婦充血性心力衰竭等疾病相關(guān)。母體對甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4~6周，以后逐漸升高，直至妊娠20周達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)至分娩。因此需要在孕前或者早孕期盡早查甲功。正在治療中的甲減婦女，疑似或確診妊娠后，左甲狀腺素替代劑量需要增加20%~30%。臨床甲減患者妊娠后，在妊娠前半期（1~20周）根據(jù)甲減程度每2~4周檢測一次包括血清TSH在內(nèi)的甲狀腺功能，根據(jù)控制目標(biāo)，調(diào)整LT劑量。血清TSH穩(wěn)定后可以每4~6周檢測一次。2022年03月08日1470
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馬少華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-安徽 線上診療科 懷孕對多大多家庭而言是一件具有幸福感的事，但隨之而來的免不了還有點(diǎn)小焦慮。懷孕早期隨著體內(nèi)激素的劇烈波動(dòng)，很多孕婦會(huì)出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，嚴(yán)重者早孕期體重反而較懷孕前明顯下降，情緒不穩(wěn)定，總是懷疑自己身體是不是有什么狀況。去醫(yī)院早孕門診檢查，好消息是超聲已經(jīng)能看到胚芽和胎心了，胎盤功能的血β-HCG值非常高，意味著一切順利，但大多數(shù)寶媽會(huì)發(fā)現(xiàn)甲狀腺指標(biāo)好像有點(diǎn)問題。比如，促甲狀腺素（TSH）水平在正常范圍以下很多，而總甲狀腺素（TT4）卻超出正常上限很多，上網(wǎng)一查，甲亢！再回想起懷孕后的體重減輕、惡心、嘔吐、心率加快、急躁、出汗，似乎癥狀也挺符合甲亢，寶媽的心情頓時(shí)沉重起來。由于甲亢是引起流產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)因素，寶媽可能會(huì)一時(shí)寢食難安，不知道該怎么辦。為什么總甲狀腺素（TT4）會(huì)升高？孕婦在懷孕初期，除了我們熟知的血β-HCG會(huì)直線飆升外，雌激素、孕激素、甲狀腺素等其他相關(guān)激素也都會(huì)升高。那么是什么原因致使甲狀腺激素升高呢？有研究顯示，懷孕后人體內(nèi)雌激素水平會(huì)升高，高水平的雌激素能刺激肝臟合成甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG），這種蛋白從懷孕的第6-8周開始增加，直到20周達(dá)到峰值，一般來說，這時(shí)候的TBG在寶媽身體內(nèi)會(huì)比懷孕前增加1.5-2倍，這樣高的水平要維持到分娩結(jié)束。TBG顧名思義就是能結(jié)合甲狀腺素的蛋白，我們體內(nèi)99%以上的甲狀腺素都是以和它結(jié)合的方式存在于血液中。隨著TBG增加，TT4也會(huì)增加，所以TT4水平在孕早期的升高是正常生理現(xiàn)象，它的水平在妊娠期并不能反映體內(nèi)真實(shí)的甲狀腺素水平。為什么促甲狀腺素（TSH）會(huì)降低？懷孕早期，來自胎盤的HCG指標(biāo)會(huì)升高，通常在孕期第8-10周達(dá)到高峰，濃度為30000-100000IU/L。HCG由α，β兩個(gè)亞單位構(gòu)成，其中β亞單位比較特殊，是我們熟悉的妊娠血清標(biāo)志物β-HCG；α亞單位則與TSH結(jié)構(gòu)相似，能夠刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素。我們的身體非常靈敏，當(dāng)它感受到血液中的甲狀腺激素水平升高時(shí)，就會(huì)自動(dòng)進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)，發(fā)令讓下丘腦不要再分泌TSH，于是，寶媽的血清TSH水平反而會(huì)比懷孕前降低20%－30%，比沒有懷孕的女孩平均低0.4mU/L，20%的寶媽血清TSH水平可以低到0.1 mU/L以下，少數(shù)寶媽甚至檢測不出來(<0.01 mU/L)。一般來說，血HCG每增高10，000IU/L,TSH就會(huì)降低0.1mU/L。血清HCG水平升高而TSH水平降低這種現(xiàn)象通常發(fā)生在懷孕第8-14周，其中第10-12周時(shí)候TSH可能降到最低點(diǎn)。所以，寶媽不要感到焦慮，這種指標(biāo)反差并不意味著你得了甲亢，通常都是正常的孕期生理現(xiàn)象。針對寶媽的TSH 和TT4正常水平是多少？寶媽的孕早期TSH水平比起一般人的正常指標(biāo)來說，在上限上會(huì)低22%，下限低約85%?？偧谞钕偎?TT4)由游離甲狀腺素(FT4)和與甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）相結(jié)合的甲狀腺素（T4）共同組成，而在體內(nèi)真正發(fā)揮作用的是FT4。如前面所說，TBG在寶媽身體內(nèi)受雌激素影響，會(huì)比懷孕前增加1.5-2倍，這樣高的水平要維持到分娩結(jié)束。FT4在孕早期受到HCG影響而升高，一般高于普通人群參考范圍的上限，要在孕晚期才開始逐漸下降。于是一般來說，TT４從懷孕第７周開始會(huì)逐漸升高，第１６周達(dá)到高峰，較正常人平均指標(biāo)還要高５０％。這時(shí)候，我們可以自己計(jì)算適合寶媽的TT４水平，即在１６周后，把普通人參考范圍乘以１.５倍就是屬于寶媽的特殊 TT４參考范圍。如圖是國內(nèi)常用的各家檢測公司制定的妊娠特異性TSH和FT4參考范圍，寶媽們可以用作參考。2021年05月22日865
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李云華副主任醫(yī)師 東營市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生服務(wù)中心 全科 大家好，歡迎來到李云華，這個(gè)客戶網(wǎng)站，下面我們繼續(xù)科普一下甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體的臨床上的檢測意義，尤其是對這個(gè)妊娠前期的婦女和妊娠期婦女這兩個(gè)抗體的檢測是非常重要的，尤其是t po a b，如果t po a b出現(xiàn)陽性的問題，那么這個(gè)時(shí)候我們要評估患者TSH水平，當(dāng)然這個(gè)上次講課的時(shí)候，我應(yīng)該已經(jīng)講過這個(gè)內(nèi)容了，當(dāng)然因?yàn)檫@個(gè)TSH它的這個(gè)檢測，現(xiàn)在這個(gè)目標(biāo)值還不是特別統(tǒng)一，所以說呢，如果呃，沒有這個(gè)檢測條件的地方呢，我們一般把它這個(gè)界定值界定在四如果說這個(gè)TSH大于4t po a b抗體是陽性，那么這個(gè)時(shí)候我們就要需要啟用家樂來進(jìn)行治療，如果他這個(gè)抗體的呃，他這個(gè)水平是在2.5到四之間，而t po抗體t po a b抗體是陽性，那么這個(gè)時(shí)候我們可以選擇口服優(yōu)價(jià)格當(dāng)然也可以選擇。 臨床觀察的，如果說是大于四，那么這個(gè)時(shí)候我們就必須要請優(yōu)甲樂來進(jìn)行治療，我們一般在早期的時(shí)候呢，就是這個(gè)妊娠早期，我們建議將這個(gè)TSH控制到啊，0.1到2.5之間，我們一般在妊娠中期建議將這個(gè)TSH控制到0.2到3.0之間，到了妊娠晚期的時(shí)候呢，我們就建議控制到0.3到3.0之間就可以了，2020年07月02日1475
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胡利梅主治醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 隨著科技的進(jìn)步，以及人們優(yōu)生優(yōu)育觀念的加強(qiáng)，妊娠期甲狀腺功能（以下簡稱“甲功”）篩查，已經(jīng)同血常規(guī)、血型、唐氏篩查等一樣，成了如今準(zhǔn)媽媽們產(chǎn)檢時(shí)，一項(xiàng)“時(shí)髦”而又必不可少的項(xiàng)目。 1妊娠期為何要檢查甲功？何時(shí)查？ 胎兒的甲狀腺要到妊娠18-20周后，才能完全發(fā)揮生理功能。因而在此之前，胎兒生長發(fā)育所必需的甲狀腺激素，基本都依賴母體的供給。 所以，如果母體缺乏甲狀腺激素（“甲減”狀態(tài)），就會(huì)影響胎兒的生長發(fā)育，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。此外，母體甲減，還會(huì)增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。 [注意，此處所說的甲減的危害，主要是指臨床甲減（TSH明顯升高，F(xiàn)T4下降），而非亞臨床甲減（TSH升高，F(xiàn)T4正常）造成的，后面會(huì)談到] 而如果母體內(nèi)甲狀腺激素過多，也就是“甲亢”狀態(tài)時(shí)。雖然，這種情況要比甲減少見。但同樣可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育異常等問題。 由于孕早期是胎兒依賴母體甲狀腺激素的主要時(shí)段。因此，準(zhǔn)媽媽們最好是在孕早期，比如剛剛得知懷孕或第一次去醫(yī)院產(chǎn)檢時(shí)，就檢查甲狀腺功能。為判斷結(jié)果是否正常，或可能的干預(yù)留出時(shí)機(jī)。 而有的準(zhǔn)媽媽卻在孕中期或快要分娩時(shí)，才去檢查甲功。這就顯得為時(shí)已晚，意義不大了。 育齡期女性，如果有相關(guān)甲狀腺疾病史，家族史，或其他高危因素（如反復(fù)流產(chǎn)史、高齡等），最好是在妊娠前，就檢查甲功，確保結(jié)果正常后再懷孕。 2妊娠期甲功的變化 在妊娠后，隨著體內(nèi)甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）的增加，孕婦的總T4、T3的濃度會(huì)逐步升高，并最終達(dá)到孕前水平的約1.5倍。因此，如果對孕婦的甲功結(jié)果，套用普通成人的參考區(qū)間，其T4、T3會(huì)表現(xiàn)為“升高”，從而得出甲亢的錯(cuò)誤印象。 而孕婦體內(nèi)TBG的升高、白蛋白含量的下降等，又會(huì)使現(xiàn)在常用的甲功檢測方法——化學(xué)發(fā)光法測出的FT4和FT3結(jié)果，低于孕前的水平，尤其在孕晚期會(huì)降低地更明顯。此時(shí)套用普通成人的參考區(qū)間，又會(huì)得出甲減的錯(cuò)誤結(jié)論。 由于HCG與TSH具有相似的結(jié)構(gòu)，因此HCG具有輕微的促進(jìn)甲狀腺激素分泌的功能。在孕早期末尾，當(dāng)體內(nèi)的HCG達(dá)到峰值時(shí)，少部分孕婦會(huì)出現(xiàn)TSH明顯降低，F(xiàn)T4升高的甲功模式，即出現(xiàn)“妊娠期暫時(shí)性甲狀腺毒癥”。這要與Graves病等“真正的”甲亢相鑒別 從以上對妊娠期甲功變化的介紹中，可以看出，對于孕婦甲功的解讀，一定要依照“妊娠特異性參考區(qū)間”來判斷。 很多醫(yī)院的孕婦甲功報(bào)告單上，列出的依然是普通成人的參考區(qū)間。 而那些列出了妊娠特異性參考區(qū)間的報(bào)告單，其區(qū)間也未必是完全適當(dāng)?shù)?，或者是全面的（比如只有TSH和FT4的區(qū)間，而缺少T4，T3和FT3的區(qū)間）。 因?yàn)槿焉锲诩坠Φ膮⒖紖^(qū)間，不僅與檢測儀器緊密相關(guān)，還受人種、碘攝入量等的影響。 一項(xiàng)來自上海的研究中，研究者分別用雅培和羅氏化學(xué)發(fā)光試劑盒，對同一組孕婦建立了孕期甲功參考區(qū)間。結(jié)果雅培和羅氏的孕早期TSH參考上限，分別是3.60和5.17；而孕晚期則分別是5.54和7.58。羅氏TSH試劑盒的參考上限明顯高于雅培的。 同樣是采用羅氏試劑盒，一項(xiàng)來自深圳地區(qū)的研究，得出的孕早期TSH參考上限，卻是3.58。中國的研究中得出的孕期TSH上限，也普遍明顯高于歐美的。 因此，套用國外或其他地區(qū)的妊娠期甲功參考區(qū)間，都是不適當(dāng)?shù)?。雖然，理論上會(huì)推薦每家醫(yī)院，去建立自己的妊娠期甲功參考范圍。因此，亟待建立較為統(tǒng)一、全面的妊娠期甲功參考范圍。 4妊娠期亞臨床甲減診斷中的誤區(qū) 準(zhǔn)媽媽們拿到甲功報(bào)告單，去看醫(yī)生后，最常聽到的一句話，恐怕就是“你的其他項(xiàng)目都正常，但TSH有點(diǎn)高，大于2.5了。這是亞臨床甲減，對孩子的智力有影響?！甭牭竭@句話，準(zhǔn)媽媽們都會(huì)十分擔(dān)心，生怕生下個(gè)智力殘疾的寶寶。但是，且慢。 醫(yī)生的這句話是有分歧的！ 第一，我們已經(jīng)知道，判斷妊娠期甲功結(jié)果，應(yīng)該使用妊娠特異性參考區(qū)間。而以所謂2.5作為孕期TSH的參考上限，最初是美國甲狀腺學(xué)會(huì)，在其2011年版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》中提出的。而且，僅是在沒有妊娠特異性參考區(qū)間時(shí)才使用，是不得已時(shí)的做法。 但該指南發(fā)布后，大量的研究顯示，孕早期TSH的參考上限普遍高于2.5。以2.5作為診斷上限，這會(huì)造成大量的孕婦被錯(cuò)誤診斷，并接受不必要的治療。 因此，在2017版的該指南中，放棄了2.5的上限，轉(zhuǎn)而推薦，在無可用的妊娠參考區(qū)間時(shí)，以4.0作為孕早期TSH的參考上限。從上面的討論中可以看出，對中國很多地區(qū)的孕婦來說，4.0的上限，依然可能是有些偏低的。 而在中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)等機(jī)構(gòu)2012年發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》中，也并不推薦以2.5作為孕早期TSH的參考上限，而是推薦采用妊娠特異性參考區(qū)間。 第二，雖然孕婦臨床甲減（overthypothyroidism）確實(shí)會(huì)影響后代的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，并使后代的智商（IQ）下降。但是，妊娠期亞臨床甲減并不會(huì)使后代的智商下降！孕婦亞臨床甲減和后代的智商之間，并無明顯的聯(lián)系。 5妊娠期亞臨床甲減的治療——過度治療 很多準(zhǔn)媽媽被診斷為“亞臨床甲減”后，醫(yī)生都會(huì)開左甲狀腺素鈉片。但是，近年來的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究顯示，使用LT4治療妊娠期亞臨床甲減，既不能改善孩子的IQ，也對防止早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局沒有幫助。 對于輕微的妊娠期亞臨床甲減，如果沒有合并其它的高危因素，在決定治療前，一定要權(quán)衡利弊，慎之又慎，以免矯枉過正。2020年05月21日1774
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠期遭遇甲狀腺疾病（甲亢或甲減）怎么辦？孕婦遭遇甲狀腺疾?。卓夯蚣诇p），一旦病情控制不好，不但威脅到其自身的健康安全，還會(huì)影響到后代的生長發(fā)育。所以從母嬰的健康出發(fā)，對計(jì)劃懷孕或已孕女性進(jìn)行甲狀腺疾病的篩查是非常必要的。孕前：早篩查、早治療甲減可導(dǎo)致女性不孕，即使懷孕后也容易發(fā)生妊高癥、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫、流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒以及死胎。更為嚴(yán)重的是，妊娠期（特別是妊娠早期）甲減會(huì)影響胎兒的大腦及骨骼發(fā)育，導(dǎo)致出生后的孩子智力低下、身材矮小，即我們常說的“呆小癥”。由于甲減起病隱匿，加之早期癥狀（如乏力、納差、嗜睡等）缺乏特征性，很容易被誤認(rèn)為是正常的妊娠反應(yīng)而被漏診。如果懷孕前患者不知道自己患有甲狀腺疾病，對母親和胎兒的影響非常大。從母嬰的健康出發(fā)，對計(jì)劃懷孕或已孕女性進(jìn)行甲狀腺疾病的篩查是非常必要的。高危人群目前對于是否需要對所有孕婦進(jìn)行甲狀腺功能的篩查尚未達(dá)成共識(shí)，比較一致的觀點(diǎn)是對甲減的高危人群做妊娠前的篩查。甲減的高危人群包括：1）有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者；2）有甲狀腺腫、甲狀腺手術(shù)切除和131I治療史者；3）既往發(fā)現(xiàn)TSH增高和甲狀腺自身抗體陽性者；4）有其他自身免疫性疾病個(gè)人史和家族史者。篩查時(shí)機(jī)可選擇在妊娠8周以前，最好是計(jì)劃懷孕時(shí)。篩查指標(biāo)主要包括血清TSH、FT4和TPOAb。TPOAb是導(dǎo)致流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上甲功正常、僅TPOAb陽性的婦女，懷孕后發(fā)生臨床甲減的風(fēng)險(xiǎn)很高，這也是為什么對TPOAb陽性的亞臨床甲減患者也要積極干預(yù)的原因。孕前準(zhǔn)備甲減婦女在計(jì)劃懷孕之前，一定要先檢查甲功，如有甲狀腺功能減退，應(yīng)暫時(shí)避孕，經(jīng)過L-T4替代治療，使血清TSH達(dá)到妊娠期特異的正常值范圍（TSH 0.3～2.5 mU/L）、FT4保持在非孕婦正常范圍的上1/3水平后才允許懷孕。如果孕婦在妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲減，可以選擇繼續(xù)妊娠，但應(yīng)馬上開始L-T4替代治療，使血清TSH盡快（最好在妊娠8周以內(nèi)）達(dá)標(biāo)，以保證胎兒第一個(gè)腦快速發(fā)育期（即妊娠4～6個(gè)月內(nèi)）的甲狀腺激素有足量供應(yīng)。甲亢孕婦在飲食上應(yīng)注意什么？甲亢孕婦應(yīng)多攝入高能量、高蛋白、高鈣、富含維生素的食物，同時(shí)限制碘的攝入，忌食海帶、海魚、海蟄皮、紫菜等高碘食物。在確保母嬰營養(yǎng)的同時(shí)，防止病情加重。Q2“妊娠期一過性甲狀腺毒癥”與“Graves病”如何鑒別？“妊娠期一過性甲狀腺毒癥”（gestational transient thyrotoxicosis， GTT）又稱 “HCG 相關(guān)性甲亢”，發(fā)生率占孕婦的2～3%。本病主要發(fā)生在妊娠早期，是由于血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平升高，過量的HCG 刺激甲狀腺表面的TSH 受體，引起甲狀腺毒癥（FT4或FT3輕度增高、TSH水平減低），常常伴有妊娠劇吐，隨著妊娠時(shí)間的延長，體內(nèi)HCG 水平逐漸回落，甲狀腺功能也逐漸恢復(fù)正常。需要說明的是，“GTT”是發(fā)生于妊娠早期甲狀腺功能的一過性生理變化，甲亢癥狀較輕，通常不需要抗甲狀腺藥物治療，與真正的病理性“甲亢”（如Graves?。┎皇且换厥拢坏┍徽`診而錯(cuò)誤地服用抗甲狀腺藥物，很可能導(dǎo)致甲減，對孕婦和胎兒造成危害。為避免誤診誤治，一定要做好兩者的鑒別。一般說來，Graves病患者大多都有自身免疫性甲狀腺疾病史，主要表現(xiàn)為心慌、消瘦、多汗等甲亢癥狀，一般不會(huì)出現(xiàn)劇烈的嘔吐，查體多有甲狀腺彌漫性腫大及突眼，TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性。如果未經(jīng)治療，甲亢會(huì)隨著妊娠時(shí)間的延長而逐漸加重，不會(huì)自行緩解。而“GTT”主要見于孕早期，突出表現(xiàn)為劇烈惡心、嘔吐等消化道癥狀，而甲亢癥狀相對較輕，患者通常沒有自身免疫性甲狀腺疾病史，體檢甲狀腺一般無腫大，TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體常常陰性，患者甲狀腺功能的改變多為暫時(shí)性，隨著妊娠時(shí)間的延長會(huì)逐漸恢復(fù)正常。Q3服用抗甲狀腺藥物（ATD）期間可以哺乳嗎？傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，母親甲亢不能哺乳。但近年的諸多臨床研究表明，甲亢患者服用中等劑量（PTU＜300㎎/日或MMI＜20㎎/日）的ATD（無論是PTU還是MMI）產(chǎn)后哺乳是安全的，不會(huì)影響嬰兒的甲狀腺功能，也未發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少、肝功損害等并發(fā)癥。為安全起見，建議患者在哺乳后立即服藥，四個(gè)小時(shí)之后再喂第二次奶，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時(shí)，此時(shí)乳汁中藥物濃度已經(jīng)很低，對嬰兒幾無影響。Q4甲狀腺疾病會(huì)遺傳嗎？自身免疫性甲狀腺疾?。ㄈ缍拘詮浡约谞钕倌[和橋本甲狀腺炎）具有遺傳傾向。父母有甲狀腺疾病，其子女患甲狀腺疾病的幾率會(huì)增加，但不表示后代一定會(huì)患甲狀腺疾病。因此，患有甲狀腺疾病的患者及其子女都應(yīng)當(dāng)了解甲狀腺疾病的一些基本常識(shí)，定期檢查甲狀腺，以防患于未然。2020年03月25日2272
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