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劉紅亮副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年病科 在高等收入國家，患有慢性腎臟病（CKD）的育齡期婦女高達(dá)6%，CKD孕婦約為3%。晚期腎功能不全、蛋白尿、高血壓以及基礎(chǔ)性原發(fā)性腎臟病控制不佳是妊娠不良結(jié)局和腎臟不良結(jié)局的顯著危險(xiǎn)因素。那么，腎病患者何時(shí)可考慮妊娠，哪些情況下不宜妊娠呢？腎功能對妊娠結(jié)局的影響CKD分期 vs 妊娠結(jié)局大多數(shù)血壓正常的輕/中度腎功能不全女性可成功妊娠，但該類孕婦，相比腎功能正常的孕婦，較易出現(xiàn)合并癥。晚期腎功能不全者，妊娠則較為危險(xiǎn)。晚期CKD女性，腎功能下降導(dǎo)致激素發(fā)生改變，生育能力下降，懷孕的機(jī)會(huì)較低。即使成功懷孕，晚期CKD患者也較易發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩和早產(chǎn)。一直以來，懷孕都被認(rèn)為是加速腎功能下降、增加蛋白尿和高血壓的危險(xiǎn)因素；但該觀點(diǎn)的臨床依據(jù)尚不十分充足。因此，腎功能和/或功能不全程度對妊娠的影響尚具爭議。腎移植 vs 妊娠結(jié)局研究表明，大多數(shù)腎移植女性患者都可成功妊娠，但先兆子癇風(fēng)險(xiǎn)較高，即使是腎小球?yàn)V過率（GFR）較好的患者也不例外。該類患者妊娠時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面咨詢，并給予相應(yīng)的預(yù)防措施。與晚期腎功能衰竭患者一樣，腎移植患者懷孕幾率較一般人群低。薈萃分析表明，腎移植受者懷孕較易合并高血壓，早產(chǎn)、小于胎齡兒、剖腹產(chǎn)、先兆子癇、圍產(chǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。腎移植受者因還存在免疫抑制藥物等其他因素，腎功能對妊娠的影響尚不十分明確。但妊娠可能會(huì)加速腎功能惡化，有研究表明， SCr >150 mmol/L（約1.7 mg/dl）的腎移植受者妊娠后SCr增加。美國移植協(xié)會(huì)推薦：妊娠前1年無排斥反應(yīng)、移植物功能穩(wěn)定、無急性感染、免疫抑制劑用量穩(wěn)定的腎移植受者可考慮懷孕。研究顯示，腎移植后2年妊娠患者移植物功能喪失風(fēng)險(xiǎn)高于移植后3年妊娠患者，因此，為優(yōu)化妊娠結(jié)局，移植后妊娠至少在術(shù)后1年以上。哪些患者不宜妊娠？CKD早期（CKD 1-2期）孕婦，僅有輕微腎臟損害，妊娠前腎功能正常，血壓正常，無或微量蛋白尿時(shí)，腎臟損害進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)低，妊娠結(jié)局較好。CKD中晚期（CKD3-5期）患者，腎功能下降導(dǎo)致激素發(fā)生改變，生育能力下降，懷孕的機(jī)會(huì)較低。即使成功懷孕，晚期CKD患者也較易發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩和早產(chǎn)。指南建議CKD早期血壓控制正常、尿蛋白定量<1 g/24h的患者可考慮妊娠；但以下CKD患者不建議妊娠： CKD3-5期患者 高血壓難以控制的患者，建議暫緩妊娠，直至血壓控制正常后。 伴有蛋白尿的患者，建議暫緩妊娠，直至治療控制尿蛋白定量<1 g/24h至少6個(gè)月。 活動(dòng)性狼瘡性腎炎（LN）增加腎病復(fù)發(fā)、早產(chǎn)和PE的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦妊娠，建議暫緩妊娠，直至疾病治療達(dá)完全緩解狀態(tài)或病情穩(wěn)定接近完全緩解狀態(tài)至少6個(gè)月。 伴中重度腎功能損害的糖尿病腎病患者妊娠后出現(xiàn)不可逆腎功能下降及進(jìn)展到腎病范圍蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)高，不推薦妊娠。腎病患者妊娠期高血壓如何用藥？妊娠期高血壓是越來越受重視的一個(gè)問題，也是腎病患者妊娠管理的一大重點(diǎn)。據(jù)研究顯示，1995-2008年間，原發(fā)性高血壓發(fā)生率從0.9%增至1.52%；繼發(fā)性高血壓從0.07%增至0.24%。建議妊娠期目標(biāo)血壓控制在130-140/80-90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），避免過度降壓導(dǎo)致胎盤灌注不足而影響胎兒生長發(fā)育。妊娠期安全的降壓藥物包括甲基多巴、拉貝洛爾和長效硝苯地平。RAS抑制劑可導(dǎo)致心臟和腎臟缺陷（包括房間隔缺損、室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和腎發(fā)育不全）及羊水過少的相關(guān)并發(fā)癥（肢體攣縮、肺發(fā)育不全和顱面骨畸形），因此妊娠期絕對禁止使用。參考文獻(xiàn)：[1] 慢性腎臟病患者妊娠管理指南.中華醫(yī)學(xué)雜志.2017.97(46):3604-3612.[2] Pregnancy in chronic kidney disease and kidney transplantation.Kidney International (2017)2019年12月23日
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胡曉舟主任醫(yī)師 鄭大五附院 腎內(nèi)科 慢性腎炎與妊娠相互影響。孕前已有慢性腎炎者，隨妊娠進(jìn)展，腎功能可惡化，而致腎衰竭的幾率增加。當(dāng)妊娠合并慢性腎炎時(shí)，可影響子宮血管及子宮胎盤的血流量，胎盤發(fā)生相應(yīng)的病理改變。1、慢性腎炎對妊娠的影響(1)腎功能正常者 妊娠早期僅有無癥狀蛋白尿，預(yù)后較好，可繼續(xù)妊娠。至中、后期如血壓增高，則有50%并發(fā)先兆子癇，死胎率可達(dá)45%。如果在妊娠早期已有高血壓、蛋白尿及水腫，應(yīng)終止妊娠。腎病綜合征而腎功能正常者，多數(shù)順利分娩。(2)腎功能不全者 妊娠早期血清肌酐≥177μmol/L(2mg/dl)、尿素氮≥8.9mmol/L(25mg/dl)，又有高血壓者，約75%可發(fā)生先兆子癇，應(yīng)終止妊娠。如果妊娠已至中晚期，應(yīng)考慮在34周左右引產(chǎn)，因?yàn)榇撕笪ｋU(xiǎn)性大大增加。2、妊娠對慢性腎炎的影響一般說來妊娠對腎小球腎炎不利，易使腎功能進(jìn)行性減退。如果妊娠前或妊娠早期已存在腎功能減退，后期多數(shù)發(fā)生尿毒癥。3、慢性腎臟病患者不宜妊娠、允許妊娠和終止妊娠的指征(1)不宜妊娠的指征 ①起病呈急性腎炎綜合癥表現(xiàn)的慢性腎炎；②急性腎炎治愈后或未愈但病情穩(wěn)定3年之內(nèi)；③尿蛋白量>3g/d，或血壓＞150/100mmHg；④非孕時(shí)腎功能損害，SCr>265.2μmol/L (3mg/dl)或BUN＞10.71mmol/L(25mg/dl)。(2)允許妊娠的指征 ①急性腎小球腎炎痊愈，1年以上無復(fù)發(fā)；②隱匿性腎炎或無癥狀蛋白尿和(或)血尿經(jīng)兩年觀察，病情穩(wěn)定，腎功能正常者；③肌酐清除率≥80ml/min，而無高血壓。(3)終止妊娠的指征 ①妊娠前或妊娠早期有高血壓，用降壓藥不能恢復(fù)正常；②在妊娠前SCr≥176.8(2mg/dl)和BUN≥8.9mmol/L(25mg/dl)以上，在妊娠早期SCr≥132.6μmol/L(1.5mg/dl)和BUN≥8.9mmol/l(20mg/dl)以上者；③肌酐清除率＜60ml/min。2010年06月20日7680
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張衛(wèi)援主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山西 生殖科 女性腎病患者究竟能不能懷孕？妊娠是否會(huì)不會(huì)加重腎臟病變？這些問題經(jīng)常困擾著未生育的已婚女性腎病患者。其實(shí)，在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下血壓正常、腎功正常的已婚女性腎病患者，妊娠的成功率可達(dá)95%以上。這說明，部分未生育的已婚女性腎病患者，還是很有機(jī)會(huì)生育一個(gè)自己的健康小寶貝的。當(dāng)未生育的已婚女性腎病患者如果存在下列情況，則暫時(shí)不能考慮懷孕之事。1。腎病綜合征 由于血漿白蛋白低下，常常導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、早產(chǎn)甚至死胎的發(fā)生。2。LgA腎病 其胎兒死亡率很高。3。中度腎功能不全 胎兒發(fā)育遲緩和早產(chǎn)的發(fā)生率很高，孕婦腎功能可出現(xiàn)進(jìn)行性惡化。4。繼發(fā)性腎病 如狼瘡性腎炎患者妊娠后，可誘發(fā)或加重病情，故應(yīng)十分慎重；糖尿病腎病患者，妊娠后易發(fā)生先兆子癇、早產(chǎn)、胎兒畸形、巨大兒和胎兒呼吸窘迫綜合征等，所以暫時(shí)不能懷孕。2009年03月26日9554
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