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李倩茜副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 皮膚性病科 人入中年，有不少臉上出現(xiàn)如米粒大小的斑點，會隨著時間而變大變多，雖然使用過許多祛斑產(chǎn)品，都未見效。有人說這是老年斑，不用在意；也有人說有些酷似老年斑的，可能是日光性角化病，需要盡早治療。對于大眾來說，這兩種皮損有時候確實很難分辨。但是，如果錯把日光性角化病當做老年斑來對待，很可能會延誤治療，對健康產(chǎn)生較大影響。老年斑又稱脂溢性角化病、老年疣或基底細胞乳頭狀瘤，為中老年人常見的良性表皮增生性腫瘤。老年斑實際是老年人的一種皮膚退行性變，表現(xiàn)為散在的褐色斑片。皮膚老化、日曬、皮膚代謝障礙等因素都與老年斑的發(fā)生有關。日光性角化病，又稱光化性角化病，是長期暴曬損傷皮膚所引起的一種癌前期病變。它易發(fā)生于老年人、淺膚色人群和慢性長期日光暴露者。據(jù)報道，澳大利亞40歲以上人群日光性角化病的患病率在40%~60%；英國報道，在大于60歲的人群中，患病率19%~24%。我國尚無明確的流行病學數(shù)據(jù)，但預估數(shù)據(jù)不會太低。日光性角化病的皮膚表現(xiàn)與老年斑比較類似，所以許多人會誤把日光性角化病當做老年斑而延誤治療時機。兩者的區(qū)別主要包括以下幾點：日光性角化病和老年斑的區(qū)別之——發(fā)病機制不同。老年斑，是由于老年人群機體代謝能力不斷減退，使體內(nèi)形成大量過氧物質，在銅、鐵等相關礦物質的不斷催化下，可形成褐脂素而后沉積于機體內(nèi)組織與細胞內(nèi)（皮膚為主）。而日光性角化病是長期日光暴露或化學因素所引起的一種皮膚病變。日光性角化病和老年斑的區(qū)別之——疾病誘因不同。老年斑的危險因素包括年齡＞70歲、吸煙、受教育年限、冠心病與缺乏鍛煉等；而日光性角化病除了與紫外線照射相關外，電離輻射、熱輻射、瀝青、煤焦油產(chǎn)物等亦可誘發(fā)。日光性角化病和老年斑的區(qū)別之——危險程度不同。老年斑除了影響美觀外，幾乎無嚴重危害性。而日光性角化病卻是一種癌前期病變。日光性角化病可發(fā)展為皮膚鱗狀細胞癌。研究發(fā)現(xiàn)，日光性角化病進展為侵襲性鱗癌的風險為0.25%-20%，約60%的侵襲性鱗癌起源于日光性角化病。高達82%的皮膚鱗狀細胞癌發(fā)生在日光性角化病皮損內(nèi)部或鄰近部位。若日光性角化病皮損迅速擴大呈疣狀或結節(jié)狀，甚至破潰，則提示有惡化鱗癌的可能。惡變多見于多發(fā)皮損及病程長者，有10個以上日光性角化病皮損的患者，5年大致有10%會發(fā)展為鱗癌；日光性角化病患者發(fā)生鱗癌的風險隨著皮損數(shù)量的增多而升高。日光性角化病和老年斑的區(qū)別之——治療方法不同。老年斑怎樣消除？由于老年斑的病變部位比較表淺，可以用激光、液氮冷凍、手術削除等方法，根據(jù)具體的皮疹厚度及部位來確定治療方式。但是這些方法都有可能留下色素異常甚至是瘢痕，需要根據(jù)情況選擇合適的治療方法。如果不介意美觀，也可以不必治療。日光性角化病怎樣消除？冷凍療法、手術切除及艾拉光動力療法等都是不錯的選擇。冷凍療法，是通過降低局部皮損溫度，破壞非典型增生的細胞，但疼痛、紅斑、水皰、感染和永久性色素減退是其常見的并發(fā)癥。手術切除治療效果確切，但創(chuàng)傷較大，術后美觀影響較大，如果皮損過大或比較分散，則術后的成形修復上會比較困難。艾拉光動力是利用光動力學反應進行疾病診斷和治療的一種新技術。其三要素為：光敏藥物（5-氨基酮戊酸）、紅光光源、氧。光敏劑經(jīng)過特定波長的紅光照射后發(fā)生光化學反應產(chǎn)生氧自由基，單態(tài)氧等物質，這些活性物質與比鄰的生物大分子及亞細胞器相互作用，產(chǎn)生直接和間接作用：不但可以誘導腫瘤細胞凋亡或壞死，破壞腫瘤組織微血管，引起腫瘤組織缺氧、腫瘤微血管收縮、栓塞等效應，還能誘導治療部位的急性炎癥反應，并激活腫瘤特異性細胞免疫，最終達到治療腫瘤的目的。翻閱文獻，2015中國《氨基酮戊酸光動力療法臨床應用專家共識》、2016《美國皮膚外科學會（ASDS）臨床共識指南：光動力療法》以及2019《歐洲皮膚病學論壇（EDF）局部光動力療法指南》均推薦艾拉光動力治療日光性角化病。綜上，老年人臉上的斑點，不一定都是老年斑，還有可能是日光性角化病等具有潛在風險的情況。尤其是對于持續(xù)增大，且增長速度比較快的斑，一定不能忽視。盡早到醫(yī)院皮膚科就診，讓醫(yī)生幫您把把關！2022年06月07日
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湯諹主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 燒傷整形（頜面）外科 有不少朋友進入到中年，臉上陸續(xù)出現(xiàn)如米粒大小的斑點，雖然使用過許多祛斑保養(yǎng)品，都未見效。有人說這是老人斑，不用在意；也有人說有些酷似老年斑的皮損可能是日光性角化病，需要盡早治療。二者如何區(qū)分？治療方法如何選擇？臉上有斑的朋友看過來。老年斑又稱脂溢性角化病、老年疣或基底細胞乳頭狀瘤，為中老年人常見的良性表皮增生性腫瘤。老人斑實際上是一種皮膚退行性變，表現(xiàn)為散在的色素斑片，可發(fā)生于成年人，中老年人多見。目前大多數(shù)專家認為，老人斑病因不明，皮膚老化、局部感染、日曬、皮膚代謝障礙等因素都與老人斑的發(fā)生有關。日光性角化病，又稱光化性角化病，是長期暴曬損傷皮膚所引起的一種癌前期病變。有些日光性角化病的皮膚表現(xiàn)與老年斑比較類似，許多人會誤把日光性角化病當做老年斑不予處理而延誤治療時機。二者區(qū)別主要包括以下幾點：1，日光性角化病和老年斑的區(qū)別之——發(fā)病機制不同。老年斑，是由于老年人群機體代謝能力不斷減退，使體內(nèi)形成大量過氧物質，在銅、鐵等相關礦物質的不斷催化下，可形成褐脂素而后沉積于機體內(nèi)組織與細胞內(nèi)（皮膚為主）。而日光性角化病是長期日光或化學因素暴露所引起的一種皮膚病變。2，日光性角化病和老年斑的區(qū)別之——疾病誘因不同。老年斑的危險因素包括年齡＞70歲、吸煙、受教育年限、冠心病與缺乏鍛煉等；而日光性角化病除了與紫外線照射相關外，電離輻射、熱輻射、紫外線、瀝青、煤焦油產(chǎn)物等均可誘發(fā)。3，日光性角化病和老年斑的區(qū)別之——危險程度不同。老年斑除了影響美觀外，惡變幾率低，無嚴重危害性。而日光性角化病則屬于一種癌前期病變，有研究顯示：0.25%-20%日光性角化病可能進展為侵襲性鱗癌，約60%的侵襲性鱗癌起源于日光性角化病，對患者生活質量造成影響。日光性角化病和老年斑的區(qū)別之——治療方法不同。在明確診斷后，老人斑可以選擇電灼、激光、液氮冷凍治療、手術切除或藥物腐蝕等治療方法，選擇操作得當，可以獲得理想療效。而日光性角化病與老人斑的處理有所差異，盡管冷凍療法、外用藥物療法、外科手術及艾拉光動力療法等都是不錯的選擇，但不同治療的治療有效率，皮損完全清除率及美容效果等方面都有不同。冷凍療法，是通過降低局部皮損溫度，破壞非典型增生的細胞，但疼痛、紅斑、水皰、感染和永久性色素減退是其常見的并發(fā)癥。外用藥物療法，具有效果佳，疼痛小的特點，但是容易復發(fā)，用藥時間長。外科手術治療速度快，但可能遺留瘢痕。艾拉光動力治療是利用光動力學反應進行疾病診斷和治療的一種新技術。其作用原理為光敏劑經(jīng)過特定波長的紅光照射后發(fā)生光動力反應產(chǎn)生氧自由基，單態(tài)氧等物質，這些活性物質與比鄰的生物大分子及亞細胞器相互作用，產(chǎn)生直接和間接作用，通過誘導腫瘤細胞凋亡或壞死，破壞腫瘤組織微血管，激活腫瘤特異性細胞免疫，最終達到治療的目的。該療法療效可靠，有效率高，不遺留瘢痕。2015中國《氨基酮戊酸光動力療法臨床應用專家共識》、2016《美國皮膚外科學會（ASDS）臨床共識指南：光動力療法》以及2019《歐洲皮膚病學論壇（EDF）局部光動力療法指南》均推薦艾拉光動力用于治療日光性角化病。認識了日光性角化病和老年斑的區(qū)別以及二者不同的治療選擇，愿朋友們不再談斑色變。2022年04月28日1017
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高廣程副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 日光性角化?。ˋctinic Keratosis, AK）是日光長期曝曬損傷皮膚所引起的一種常見的癌前期損害，有時可發(fā)展成鱗狀細胞癌。由于AK皮疹多見于面、耳、手背和前臂等暴露部位，傳統(tǒng)手術治療侵襲性較大，術后遺留疤痕，影響患者美觀，因此臨床需要一種既能殺滅腫瘤細胞又能盡量減少正常組織損傷的新方法。ALA-PDT因其對腫瘤組織具有較好的選擇性、無明顯痛苦、創(chuàng)傷小、不受皮損數(shù)目和部位的限制以及可重復治療等特點，已作為一種新興腫瘤治療手段倍受關注。 一、AK的發(fā)病 光化性角化?。ˋctinic keratosis，AK）是西方國家皮膚病醫(yī)生最常治療的疾病之一，歐洲、美國及澳大利亞的研究顯示，AK 的患病率達 4.5%～60%。我國由于氣候、生活習慣的原因，AK發(fā)病較少。2016年發(fā)表于Br J Dermatol的一篇研究表明，在2008～2012 年間，就診于北京大學第一醫(yī)院、皮膚科的患者總臨床 AK 患病率為 0.52%，每年患病率位于0.30%～1.20%之間，且呈上升趨勢。(ref: Zhao Y, et al, Br J Dermatol. 2016;174(5):1005-10.) AK發(fā)病與長期紫外線照射有很大關系，長期紫外線照射可導致角質形成細胞DNA變異，導致異形細胞增殖和浸潤。目前認為AK為鱗狀細胞癌（SCC）的前驅皮損，是介于正常皮膚和SCC間的一個病譜性疾病。約10%AK患者的皮損可在10年內(nèi)進展為SCC，60% SCC患者來源于AK。 (ref: 劉清, 江娜, 張爾婷, 朱慧蘭. 國際皮膚性病學雜志 , 2016 , 42 (5): 401-4.) 二、AK的治療現(xiàn)狀 目前AK治療方案的制定主要考慮皮損的分布。按照AK皮損的分布，可分為孤立性AK和多發(fā)性AK，孤立性AK多采用針對皮損的治療方法，如冷凍、刮除術、手術、光動力治療、外用藥物等，而多發(fā)性AK多采用針對局部區(qū)域的治療方法，如光動力治療、外用藥物、化學剝脫、系統(tǒng)維A類藥物等。光動力療法既能針對單個皮損，也能針對局部病灶區(qū)域。(ref：2017 英國皮膚科醫(yī)師協(xié)會指南：光線性角化病患者的管理) 三、光動力療法在AK中的臨床應用 光動力療法治療AK是其在歐美國家的法定適應癥，指南地位高，在中國、歐洲指南中均為循證醫(yī)學證據(jù)Ⅰ級，A類推薦。 一項美國學者開展的ALA-PDT治療頭面部AK的臨床Ⅳ期研究，共包含968個頭面部AK皮損。每個患者治療6-12處皮損，所有治療的皮損均為1~2級。患者接受1~2次PDT治療（基線和2個月后），并隨訪12個月。結果顯示，1~2次PDT治療后，總體皮損清除率達86%。(E.H. Tschen, D.S. Wong, D.M. Pariser, et al, Br J Dermatol. 2006;155(6):1262-9.) 光動力 vs. 冷凍：一項包含641例患者的meta分析顯示，對比PDT和其他方式治療AK的療效，結果顯示：PDT較冷凍療效高14%，且PDT較冷凍美容效果更好，治療后美容效果為優(yōu)秀和良好的患者遠多于冷凍治療。(Gayatri Patel, et al, JAMA Dermatol. 2014;150(12):1281-8) 光動力 vs. 外用藥物：一項患者自身對照研究對比了PDT和咪喹莫特治療AK的療效，納入30例患者，共計256處AK皮損。皮損隨機接受ALA-PDT（n=133，2次治療，間隔15日）或5%咪喹莫特（n=123, 每周3日，1日1次，持續(xù)4周）治療，結果顯示：二者療效相似，但ALA-PDT較咪喹莫特起效更快，治療1個月時，光動力已經(jīng)達到70.16%的治愈率，遠遠高于咪喹莫特的18%；此外光動力對較厚皮損療效更好，對Ⅱ級皮損（中等厚度，肉眼可見，易觸摸感知），光動力的治愈率為57.89%，高于咪喹莫特的37.03%。（E Sotiriou, Z Apalla, F Maliamani,et al, JEADV. 2009;23(9):1061-5.） 此外，一項臨床觀察研究表明，ALA-PDT治療AK，兼顧抗光老化作用。該研究納入20例AK患者，行ALA-PDT治療，共3～5次。隨訪半年后，18例患者完全緩解（90.0%），2例患者部分緩解（10.0%）；抗光老化評價方面：患者治療前后平均色素評分降低 1.3±0.66（P ＜0.01）；平均皺紋評分降低0.9±0.55（P ＜0.01）。研究提示，光動力治療AK療效確切，抗光老化作用顯著，值得臨床應用。(布文博等，中國美容醫(yī)學雜志, 2017,26 (1) :7-10) 四、光動力治療AK病例報道 病例一：老年患者，面部大片褐色斑片、角化、脫屑，自覺瘙癢，結合組織病理檢查結果確診為日光性角化病。因皮疹分布較廣、數(shù)目較多，且患者高齡耐受性稍差，單純冷凍或激光治療有一定難度，對外觀有一定影響，故建議患者行光動力治療。經(jīng)過3次光動力治療后皮損達到完全清除，僅遺留色素沉著。隨訪1年未見復發(fā)。(劉小峰，張斌，韓秀娟.實用皮膚病學雜志,2016, 9(2) 159-160.) 病例二：82歲男性，右下眼瞼有一直徑為1.5cm皮損，伴有鱗屑，活檢確診為AK。 患者采用MAL-PDT治療，局部外敷3h。治療前丁卡因滴眼劑麻醉后放入不透光的保護罩。皮損局部麻醉后，采用634nm LED光源照射。治療2次，間隔2周。2次后皮損大部分消退，外用5%咪喹莫特4周無效，剩余皮損采用刮除術去除，活檢提示完全緩解。(Toledo-Alberola F, et al, Actas Dermosifiliogr. 2012;103(10)938-939) 五、光動力療法治療AK的操作流程 ALA-PDT治療AK的共識推薦方案如下： 1. 預處理：較肥厚的皮損治療前需要對皮損進行預處理，以破壞皮膚屏障、增加ALA的滲透和吸收，有利于更多ALA轉化成PpIX。推薦：微針、點陣激光、膠布反復黏貼、刮勺刮除； 2. 3. 封包：新鮮配制20%ALA乳膏或溶液敷于皮損及其周邊1 cm范圍，避光封包3～6 h； 4. 5. 630nm紅光照射：能量密度100～150 J/cm?， 功率密度60～120 mW/cm?，對于區(qū)域性多發(fā)病變推薦LED光源照光； 6. 7. 療程：每1-2周治療1次，可重復治療，共計治療次數(shù)一般不超過6次。 8. （ref: 中華醫(yī)學會皮膚性病學分會光動力治療研究中心. 中華皮膚科雜志, 2015, 48(10): 675-8）2020年11月18日4668
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