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白瑤醫(yī)師 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 皮膚科 Part01真假“老年斑”，你分得清么？日前，60多歲的方阿姨來到西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科門診就診。她一邊指著臉上的斑，一邊向皮膚科樊卓主任訴說：“人老了，難免臉上長一些‘老年斑’，我本來不想管它，就由著它長去吧。有的都長了好幾年了也沒見有啥大的變化，可就有一兩個(gè)上面看起來有點(diǎn)鱗屑，我姑娘在網(wǎng)上看到說有的老年斑可能會發(fā)生惡變，擔(dān)心會出現(xiàn)啥問題，就催著我趕緊到醫(yī)院來看看?！狈恐魅巫屑?xì)看了方阿姨臉上的“老年斑”，發(fā)現(xiàn)有幾個(gè)“老年斑”不太對勁。經(jīng)仔細(xì)查看和皮膚鏡檢查，發(fā)現(xiàn)方阿姨臉上的老年斑確實(shí)大部分是真老年斑，可卻有一兩個(gè)是假“老年斑”。怎么老年斑還有“真假”之說？“我們通常所說的老年斑指的是脂溢性角化病?！狈窟M(jìn)一步介紹說，“假”老年斑則指的是日光性角化病。可別小看這個(gè)“日光性角化病”，它是一種癌前病變，如果不及時(shí)處理的話有可能會發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌。聽了樊卓主任的一番解釋，方阿姨心有余悸地說道：“看來這次是來對了，那接下來要怎么治療呢？樊主任，我都聽您的安排”。針對方阿姨臉上的老年斑，樊主任針對不同的皮損，采用了不同的治療方案。使用CO2激光和調(diào)Q激光來治療脂溢性角化病，采用光動力技術(shù)治療日光性角化病，同時(shí)，囑咐方阿姨不用太擔(dān)心，放松心情，做好紫外線的防護(hù)，按時(shí)復(fù)診。經(jīng)過皮膚科團(tuán)隊(duì)的精心治療及方阿姨的密切配合，方阿姨的“老年斑”明顯消退，沒有進(jìn)一步發(fā)展。Part02老年斑不再是老年人的專屬！老年斑，醫(yī)學(xué)上叫做脂溢性角化病，是一種非常常見的皮膚良性疾病，又叫基底細(xì)胞乳頭瘤，俗稱老年斑、老年疣。發(fā)病原因可能與日曬、感染、血脂增高、遺傳、皮膚老化等有關(guān)。本病多發(fā)于老年人，但也可見于30-40歲以后的中青年人（經(jīng)常戶外運(yùn)動和旅行的年輕人，由于長期受紫外線的照射，相對較早出現(xiàn)老年斑）。脂溢性角化病此外，若長期處于壓力大、工作緊張的環(huán)境，也容易導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，新陳代謝功能受到影響，導(dǎo)致老年斑的發(fā)生。總體來說，老年斑并不是老年人的專屬疾病。鑒于它的表現(xiàn)多種多樣，年輕人對于新發(fā)的頭面部黃褐色斑塊，也需要考慮是否為老年斑的可能。脂溢性角化病皮損表現(xiàn)為邊界清楚的淡黃色或茶褐色斑片，常發(fā)生于面部、頭皮、軀干、四肢，但不累及掌、跖部位。皮損可以單發(fā)，但通常多發(fā)。直徑自1mm至1cm，對于發(fā)病時(shí)間長而未經(jīng)治療的，直徑可以超過5cm。根據(jù)發(fā)展的不同階段，也可能會隆起于皮膚表面。通常無自覺癥狀，或偶有癢感。幸運(yùn)的是，脂溢性角化病是良性的，很少有癌變的可能，除了影響美觀，沒有其他的不良影響，若想治療，可通過激光、液氮冷凍等方法祛除。Part03偽裝成“老年斑”的日光性角化病——皮膚癌癥前兆可是，有一種疾病卻非常容易偽裝成老年斑，那就是日光性角化病，也叫光化性角化病，它可不像老年斑那么溫和，甚至被認(rèn)為是皮膚癌癥的前兆！需要提高警惕，積極治療。01什么是日光性角化病常見于65歲以上的老年群體，其發(fā)病與年齡密切相關(guān)，因此又被稱為老年性角化病，是老年群體中最常見的皮膚病之一。當(dāng)陽光中的紫外線長時(shí)間刺激我們的皮膚時(shí)，皮膚表皮中角質(zhì)形成的細(xì)胞發(fā)生了突變，進(jìn)而出現(xiàn)一系列損傷的癥狀。02癥狀都有哪些？日光性角化病常常發(fā)生在日光暴露部位，如面部、頸部、手背以及前臂等，剛開始只是一個(gè)普通的扁平丘疹或小結(jié)節(jié)，顏色是正常的或淡紅色，有時(shí)會出現(xiàn)多個(gè)；也可表現(xiàn)為一些邊界不清晰的紅斑、色素斑或毛細(xì)血管擴(kuò)張。在損傷部位附近有時(shí)會發(fā)生炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)表面疣狀增殖、質(zhì)硬，可呈斑塊狀；有時(shí)表面有輕微粘著性鱗屑。與皮膚損傷伴隨的癥狀有皮膚瘙癢、疼痛、色素沉著、角化過度等。由于日光性角化病與很多皮膚疾病如脂溢性角化病癥狀類似，普通人難以區(qū)分，加上看起來不是特別嚴(yán)重，所以常常被誤診和漏診。日光性角化病03哪些人容易得？皮膚白皙、男性、年齡大、長時(shí)間暴露在紫外線下、有過既往皮膚腫瘤病史等都是日光性角化病的危險(xiǎn)因素，這類人群一定要提高警惕了！04懷疑自己得了怎么辦？很簡單，去醫(yī)院做個(gè)皮膚鏡檢查就好了。皮膚鏡作為一種快速、無創(chuàng)的檢查方法，對日光性角化病的診斷具有較高的靈敏度和特異性；同時(shí)，醫(yī)生還能通過癥狀體征、皮膚活檢、免疫組化檢測等多種方式來進(jìn)行精準(zhǔn)判斷是日光性角化病還是其它疾病。05如何治療呢？目前，治療日光性角化病的方式大體上分為：皮損定向療法和區(qū)域定向療法。前者包括冷凍、外科切除、激光；后者包括外用藥(5-氟尿嘧啶、雙氯芬酸、吡羅昔康、咪喹莫特等)及光動力療法。其中，光動力療法發(fā)展迅速，應(yīng)用范圍也越來越廣。06如何預(yù)防？（1）物理防曬：通過打傘、戴帽子、穿防曬衣來實(shí)現(xiàn)，外出時(shí)盡可能背對著太陽，將面部、手臂、頭皮盡可能遮擋一下。（2）化學(xué)防曬：可以涂抹一些防曬用品，屏蔽紫外線，起到保護(hù)作用。2022年12月05日
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李倩茜副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 皮膚性病科 人入中年，有不少臉上出現(xiàn)如米粒大小的斑點(diǎn)，會隨著時(shí)間而變大變多，雖然使用過許多祛斑產(chǎn)品，都未見效。有人說這是老年斑，不用在意；也有人說有些酷似老年斑的，可能是日光性角化病，需要盡早治療。對于大眾來說，這兩種皮損有時(shí)候確實(shí)很難分辨。但是，如果錯(cuò)把日光性角化病當(dāng)做老年斑來對待，很可能會延誤治療，對健康產(chǎn)生較大影響。老年斑又稱脂溢性角化病、老年疣或基底細(xì)胞乳頭狀瘤，為中老年人常見的良性表皮增生性腫瘤。老年斑實(shí)際是老年人的一種皮膚退行性變，表現(xiàn)為散在的褐色斑片。皮膚老化、日曬、皮膚代謝障礙等因素都與老年斑的發(fā)生有關(guān)。日光性角化病，又稱光化性角化病，是長期暴曬損傷皮膚所引起的一種癌前期病變。它易發(fā)生于老年人、淺膚色人群和慢性長期日光暴露者。據(jù)報(bào)道，澳大利亞40歲以上人群日光性角化病的患病率在40%~60%；英國報(bào)道，在大于60歲的人群中，患病率19%~24%。我國尚無明確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但預(yù)估數(shù)據(jù)不會太低。日光性角化病的皮膚表現(xiàn)與老年斑比較類似，所以許多人會誤把日光性角化病當(dāng)做老年斑而延誤治療時(shí)機(jī)。兩者的區(qū)別主要包括以下幾點(diǎn)：日光性角化病和老年斑的區(qū)別之——發(fā)病機(jī)制不同。老年斑，是由于老年人群機(jī)體代謝能力不斷減退，使體內(nèi)形成大量過氧物質(zhì)，在銅、鐵等相關(guān)礦物質(zhì)的不斷催化下，可形成褐脂素而后沉積于機(jī)體內(nèi)組織與細(xì)胞內(nèi)（皮膚為主）。而日光性角化病是長期日光暴露或化學(xué)因素所引起的一種皮膚病變。日光性角化病和老年斑的區(qū)別之——疾病誘因不同。老年斑的危險(xiǎn)因素包括年齡＞70歲、吸煙、受教育年限、冠心病與缺乏鍛煉等；而日光性角化病除了與紫外線照射相關(guān)外，電離輻射、熱輻射、瀝青、煤焦油產(chǎn)物等亦可誘發(fā)。日光性角化病和老年斑的區(qū)別之——危險(xiǎn)程度不同。老年斑除了影響美觀外，幾乎無嚴(yán)重危害性。而日光性角化病卻是一種癌前期病變。日光性角化病可發(fā)展為皮膚鱗狀細(xì)胞癌。研究發(fā)現(xiàn)，日光性角化病進(jìn)展為侵襲性鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)為0.25%-20%，約60%的侵襲性鱗癌起源于日光性角化病。高達(dá)82%的皮膚鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生在日光性角化病皮損內(nèi)部或鄰近部位。若日光性角化病皮損迅速擴(kuò)大呈疣狀或結(jié)節(jié)狀，甚至破潰，則提示有惡化鱗癌的可能。惡變多見于多發(fā)皮損及病程長者，有10個(gè)以上日光性角化病皮損的患者，5年大致有10%會發(fā)展為鱗癌；日光性角化病患者發(fā)生鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)隨著皮損數(shù)量的增多而升高。日光性角化病和老年斑的區(qū)別之——治療方法不同。老年斑怎樣消除？由于老年斑的病變部位比較表淺，可以用激光、液氮冷凍、手術(shù)削除等方法，根據(jù)具體的皮疹厚度及部位來確定治療方式。但是這些方法都有可能留下色素異常甚至是瘢痕，需要根據(jù)情況選擇合適的治療方法。如果不介意美觀，也可以不必治療。日光性角化病怎樣消除？冷凍療法、手術(shù)切除及艾拉光動力療法等都是不錯(cuò)的選擇。冷凍療法，是通過降低局部皮損溫度，破壞非典型增生的細(xì)胞，但疼痛、紅斑、水皰、感染和永久性色素減退是其常見的并發(fā)癥。手術(shù)切除治療效果確切，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后美觀影響較大，如果皮損過大或比較分散，則術(shù)后的成形修復(fù)上會比較困難。艾拉光動力是利用光動力學(xué)反應(yīng)進(jìn)行疾病診斷和治療的一種新技術(shù)。其三要素為：光敏藥物（5-氨基酮戊酸）、紅光光源、氧。光敏劑經(jīng)過特定波長的紅光照射后發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生氧自由基，單態(tài)氧等物質(zhì)，這些活性物質(zhì)與比鄰的生物大分子及亞細(xì)胞器相互作用，產(chǎn)生直接和間接作用：不但可以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡或壞死，破壞腫瘤組織微血管，引起腫瘤組織缺氧、腫瘤微血管收縮、栓塞等效應(yīng)，還能誘導(dǎo)治療部位的急性炎癥反應(yīng)，并激活腫瘤特異性細(xì)胞免疫，最終達(dá)到治療腫瘤的目的。翻閱文獻(xiàn)，2015中國《氨基酮戊酸光動力療法臨床應(yīng)用專家共識》、2016《美國皮膚外科學(xué)會（ASDS）臨床共識指南：光動力療法》以及2019《歐洲皮膚病學(xué)論壇（EDF）局部光動力療法指南》均推薦艾拉光動力治療日光性角化病。綜上，老年人臉上的斑點(diǎn)，不一定都是老年斑，還有可能是日光性角化病等具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的情況。尤其是對于持續(xù)增大，且增長速度比較快的斑，一定不能忽視。盡早到醫(yī)院皮膚科就診，讓醫(yī)生幫您把把關(guān)！2022年06月07日1222
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馬尊峰主治醫(yī)師 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 皮膚科 日光性角化病看圖片，可以看到紅斑、丘疹或斑塊，通常邊界不清，有黏附的干鱗屑所覆蓋，病變可為單個(gè)或多個(gè)，其顏色可以是粉紅色、紅色或褐色，每個(gè)病例可能表現(xiàn)不一樣。本例患者多處或者近處皮膚出現(xiàn)多個(gè)皮損或慢性紫外線損傷的其它表現(xiàn)。根據(jù)病理提示日光性角化病分為六個(gè)亞型：萎縮型、肥大型、原位癌型、棘層松解型、苔蘚樣型、色素型。文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)提示做如下分級：I級為紅斑背景、假網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、分散性鱗屑；II級為紅斑背景、假網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、毛囊開口角化且增大；III級為角化過度伴厚鱗屑。治療需要個(gè)體化。參考文獻(xiàn)綜述略。2022年02月15日673
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陳駿副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 皮膚科 隨著科學(xué)時(shí)代的進(jìn)步，醫(yī)療條件日漸增長，人均壽命的延長，越來越多老齡化的疾病需要引起重視，不得不提的就是現(xiàn)如今發(fā)病率逐年增高的日光性角化，由于它和鱗癌有著密切相關(guān)性，臨床對其的關(guān)注度也越來越高，有研究表明60%的鱗癌來源于日光性角化，而更可怕的是高達(dá)82%的鱗癌就發(fā)生在日光性角化的鄰近部位以及它的內(nèi)部，那么疑問來了，什么是日光性角化呢？日光性角化，又稱光化性角化、老年性角化，是皮膚長期暴露在日光下所引起的一種癌前病變。因其英文為Actinic Keratosis，我們常簡稱其為AK。和我們熟知的步槍AK47同名哦，是不是一聽就知道這東西看著低調(diào)，殺傷力應(yīng)該不容小覷，的確，AK看著其貌不揚(yáng)甚至有時(shí)候還會和老年斑混合在一起難以分辨，可是它在皮膚下生長時(shí)卻不像一般的腫瘤，它是從基底層開始變異，逐漸侵犯到表皮下2/3至表皮全層，之后侵襲真皮層危害人的生命。它是可以從基底層直接侵犯到真皮層，一個(gè)大步從癌前病變直跨到晚期皮膚癌，是個(gè)非常危險(xiǎn)而且不講武德的家伙!日光性角化的皮損顏色可以從皮色到紅棕色不等，最主要的特征是表面伴有不可剝離的鱗屑或者角化，觸之粗糙，如強(qiáng)行剝?nèi)タ梢娸p度出血，簡單來說就是紅斑或者咖啡色斑上面還有一塊摳不掉的痂皮，而且摸上去比較粗糙，不像常見的脂溢性角化摸上去還是相對比較光滑的。同時(shí)一般發(fā)生在老年人、曝光部位且病程較長，可單發(fā)或多發(fā)。好發(fā)部位為日光暴露較多的如頭面頸部、耳部、手背等。所以，如果您家里老人發(fā)現(xiàn)類似皮損，請盡早來院進(jìn)行診治哦。2021年07月21日1628
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王上上副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 皮膚科 日光性角化病又稱光線性角化病(actinic keratosis,AK)或老年性角化病，是皮膚科較為常見的一種主要累及老年人群的癌前期病變。本病在經(jīng)常遭受日曬的老年人群中較為常見，病損多見于中年以上人群的日光暴露部位，如面部，頭皮，耳廓，手背等。本病的發(fā)生與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、免疫抑制等有關(guān)，主要原因是紫外線長期照射皮膚損傷了表皮細(xì)胞的DNA，受損DNA不能完全修復(fù)以致發(fā)生突變，從而出現(xiàn)表皮結(jié)構(gòu)異常和角質(zhì)形成細(xì)胞發(fā)育不良，進(jìn)而出現(xiàn)臨床皮損。日光性角化病皮損表現(xiàn)為紅斑、丘疹或斑塊，通常邊界不清，并且可見角化性鱗屑，去除鱗屑可見下方的紅色基底。病變可為單個(gè)或多個(gè)，其顏色可以是粉紅色、紅色或褐色。本病是一種癌前期病變，進(jìn)一步發(fā)展可能出現(xiàn)鱗狀細(xì)胞癌。在可見的 AK 皮損周圍同時(shí)存在著亞臨床、不可見的光損傷區(qū)域，其可以轉(zhuǎn)化為臨床可見或復(fù)發(fā)的 AK 病變和與日光相關(guān)性皮膚癌，目前這個(gè)過程稱為區(qū)域性癌變。因此，所有的 AK 均需要得到充分治療。日光性角化病的診斷主要根據(jù)癥狀體征和皮膚活檢，皮膚鏡作為一種快速、無創(chuàng)的檢查方法，對日光性角化病的診斷具有較高的靈敏度和特異性，可幫助臨床輔助判斷。目前治療日光性角化病的治療方式大體上分為：皮損定向療法和區(qū)域定向療法，前者包括冷凍、外科切除、激光，后者包括外用藥（5-氟尿嘧啶、雙氯芬酸、吡羅昔康、咪喹莫特等）及光動力療法（photodynamic therapy，PDT）。外用藥物首選咪喹莫特乳膏，這是一種Toll樣受體７的激動劑，可刺激細(xì)胞因子產(chǎn)生并提高細(xì)胞免疫功能，對腫瘤細(xì)胞具有直接凋亡作用，尤其適用于無法手術(shù)和光動力治療的患者。光動力治療日光性角化病也較為有效，皮損外敷光敏劑后被足夠長度的光激活，細(xì)胞線粒體中產(chǎn)生稱為原卟啉 IX 的代謝產(chǎn)物，其與細(xì)胞內(nèi)的氧接觸，選擇性地引起細(xì)胞凋亡和壞死，從而引起皮損的清除。 光動力治療前 光動力治療后冷凍是一種廣泛使用的療法，用液氮破壞單個(gè)病變，不過這種治療的主要缺點(diǎn)是不能治療亞臨床病變，且復(fù)發(fā)率很高。手術(shù)切除主要用于可疑的單一病變，以排除侵襲性鱗狀細(xì)胞癌的可能性。不過切除有一定局限性，對大面積皮損難以處理并且缺乏對相鄰亞臨床病變的治療?？傮w來說，目前通常需要多種方法綜合治療日光性角化病患者的皮損，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)能力、病灶大小、病灶部位、遺傳基礎(chǔ)以及轉(zhuǎn)化為鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)等因素，為每位患者制定個(gè)體化治療方案。2021年07月08日3560
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2021年04月15日1215
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王晉副主任醫(yī)師 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 皮膚科 日光化性角化病（AK）患者通常是中年人或老年人，在陽光照射部位出現(xiàn)粗糙的鱗狀區(qū)域，通常無癥狀。許多患者有復(fù)發(fā)和/或緩解病變的病史，這些病變通常會自發(fā)消失或在避光和使用防曬霜后消失。 日光化性角化病通常出現(xiàn)在面部、頭皮和手背等光暴露區(qū)域。男性和女性都有脖子兩側(cè)，但男性以耳朵為主。下唇的唇珠也有發(fā)病，男性的發(fā)病率比女性高得多。病變通常是多發(fā)性的，包括斑疹或丘疹，表面粗糙有鱗屑，由角質(zhì)和不同程度的炎癥引起。病變的大小從小于1毫米到超過2厘米不等，通常沒有癥狀。在許多個(gè)體中，通過皮膚觸診可以更好地了解病變的數(shù)量。粘附的鱗屑不易去除，去除后顯示出帶有點(diǎn)狀出血點(diǎn)的充血基底。在某些情況下，鱗片可能會突出，并在一段時(shí)間內(nèi)可能會變得厚實(shí)和角質(zhì)。AK的邊緣通常界限分明，并且發(fā)紅的區(qū)域通常緊密地聯(lián)系在不正常鱗屑區(qū)下面的區(qū)域。通常與光損傷區(qū)域的“區(qū)域變化”有關(guān);進(jìn)一步進(jìn)展可出現(xiàn)皮膚萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張和色素改變。 日光化性角化病的診斷通常是基于臨床診斷，其中考慮到個(gè)別病變的形態(tài)和臨床環(huán)境。對于小于3毫米的病灶，臨床上很難區(qū)分于早期鱗狀細(xì)胞癌。這種診斷的不確定性，特別是對于小病變，是很難確定AK到鱗狀細(xì)胞癌的準(zhǔn)確進(jìn)展率的原因之一。有利于診斷早期侵襲性鱗狀細(xì)胞癌的臨床指標(biāo)包括存在壓痛、硬化或界限不清的邊緣鱗屑隆起。其他需要考慮的診斷包括盤狀紅斑狼瘡，特別是對于有大面積紅斑和鱗屑的患者。苔蘚樣樣AK呈粉紅色/棕色，特別是當(dāng)病變僅有少量鱗屑時(shí)，有時(shí)會被誤認(rèn)為是扁平苔蘚的局部區(qū)域。當(dāng)AK被著色時(shí)，它可能類似于超脂溢性角化病，但通?？梢酝ㄟ^皮鏡檢查與此類病變區(qū)分。鮑恩疾病和淺表基底細(xì)胞癌通常具有更不規(guī)則輪廓和紅斑基底。 光化性角化病通常無癥狀，但患者可能會抱怨局部瘙癢和不適。AK患者并發(fā)鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、原位和侵襲性黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)更高。 對AK患者的縱向研究已經(jīng)確定，首先，有很高的可能性出現(xiàn)新的病變;第二，很多病變都有自發(fā)性消退的可能。據(jù)報(bào)道，1年后，單發(fā)病灶的退行率從15%到63%不等。有資料顯示，單病灶1年后的復(fù)發(fā)率為15-53%。雖然據(jù)估計(jì)，個(gè)體AK發(fā)展為侵襲性鱗狀細(xì)胞癌的比率較低(低于1/1000/年)，但平均7.7 個(gè)AKs的個(gè)體在10年內(nèi)有10%的概率從一個(gè)AK轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌。因此，AK的存在是過度紫外線暴露和增加皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要的生物標(biāo)記。 AK的診斷是基于臨床基礎(chǔ)，但皮膚活檢是必要的，可以區(qū)分鱗狀細(xì)胞癌，基底細(xì)胞癌或鮑溫病。最近，非侵入性技術(shù)如共聚焦顯微鏡和高清晰度光學(xué)斷層掃描已被用于確定AK的光學(xué)特征并將其與鱗狀細(xì)胞癌區(qū)分開來。 外用藥物（3%雙氯芬酸、5% 5-氟尿嘧啶乳膏和0.5% 5-氟尿嘧啶與10%水楊酸復(fù)合制劑、5%咪喹莫特乳膏、）、選擇性破壞性治療(如光動力PDT治療)和非選擇性治療(如冷凍療法)以及外科技術(shù)(如手術(shù)切除、刮除和燒灼)可用于治療AKs。2020年11月19日1970
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高廣程副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 日光性角化病（Actinic Keratosis, AK）是日光長期曝曬損傷皮膚所引起的一種常見的癌前期損害，有時(shí)可發(fā)展成鱗狀細(xì)胞癌。由于AK皮疹多見于面、耳、手背和前臂等暴露部位，傳統(tǒng)手術(shù)治療侵襲性較大，術(shù)后遺留疤痕，影響患者美觀，因此臨床需要一種既能殺滅腫瘤細(xì)胞又能盡量減少正常組織損傷的新方法。ALA-PDT因其對腫瘤組織具有較好的選擇性、無明顯痛苦、創(chuàng)傷小、不受皮損數(shù)目和部位的限制以及可重復(fù)治療等特點(diǎn)，已作為一種新興腫瘤治療手段倍受關(guān)注。 一、AK的發(fā)病 光化性角化?。ˋctinic keratosis，AK）是西方國家皮膚病醫(yī)生最常治療的疾病之一，歐洲、美國及澳大利亞的研究顯示，AK 的患病率達(dá) 4.5%～60%。我國由于氣候、生活習(xí)慣的原因，AK發(fā)病較少。2016年發(fā)表于Br J Dermatol的一篇研究表明，在2008～2012 年間，就診于北京大學(xué)第一醫(yī)院、皮膚科的患者總臨床 AK 患病率為 0.52%，每年患病率位于0.30%～1.20%之間，且呈上升趨勢。(ref: Zhao Y, et al, Br J Dermatol. 2016;174(5):1005-10.) AK發(fā)病與長期紫外線照射有很大關(guān)系，長期紫外線照射可導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞DNA變異，導(dǎo)致異形細(xì)胞增殖和浸潤。目前認(rèn)為AK為鱗狀細(xì)胞癌（SCC）的前驅(qū)皮損，是介于正常皮膚和SCC間的一個(gè)病譜性疾病。約10%AK患者的皮損可在10年內(nèi)進(jìn)展為SCC，60% SCC患者來源于AK。 (ref: 劉清, 江娜, 張爾婷, 朱慧蘭. 國際皮膚性病學(xué)雜志 , 2016 , 42 (5): 401-4.) 二、AK的治療現(xiàn)狀 目前AK治療方案的制定主要考慮皮損的分布。按照AK皮損的分布，可分為孤立性AK和多發(fā)性AK，孤立性AK多采用針對皮損的治療方法，如冷凍、刮除術(shù)、手術(shù)、光動力治療、外用藥物等，而多發(fā)性AK多采用針對局部區(qū)域的治療方法，如光動力治療、外用藥物、化學(xué)剝脫、系統(tǒng)維A類藥物等。光動力療法既能針對單個(gè)皮損，也能針對局部病灶區(qū)域。(ref：2017 英國皮膚科醫(yī)師協(xié)會指南：光線性角化病患者的管理) 三、光動力療法在AK中的臨床應(yīng)用 光動力療法治療AK是其在歐美國家的法定適應(yīng)癥，指南地位高，在中國、歐洲指南中均為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級，A類推薦。 一項(xiàng)美國學(xué)者開展的ALA-PDT治療頭面部AK的臨床Ⅳ期研究，共包含968個(gè)頭面部AK皮損。每個(gè)患者治療6-12處皮損，所有治療的皮損均為1~2級?；颊呓邮?~2次PDT治療（基線和2個(gè)月后），并隨訪12個(gè)月。結(jié)果顯示，1~2次PDT治療后，總體皮損清除率達(dá)86%。(E.H. Tschen, D.S. Wong, D.M. Pariser, et al, Br J Dermatol. 2006;155(6):1262-9.) 光動力 vs. 冷凍：一項(xiàng)包含641例患者的meta分析顯示，對比PDT和其他方式治療AK的療效，結(jié)果顯示：PDT較冷凍療效高14%，且PDT較冷凍美容效果更好，治療后美容效果為優(yōu)秀和良好的患者遠(yuǎn)多于冷凍治療。(Gayatri Patel, et al, JAMA Dermatol. 2014;150(12):1281-8) 光動力 vs. 外用藥物：一項(xiàng)患者自身對照研究對比了PDT和咪喹莫特治療AK的療效，納入30例患者，共計(jì)256處AK皮損。皮損隨機(jī)接受ALA-PDT（n=133，2次治療，間隔15日）或5%咪喹莫特（n=123, 每周3日，1日1次，持續(xù)4周）治療，結(jié)果顯示：二者療效相似，但ALA-PDT較咪喹莫特起效更快，治療1個(gè)月時(shí)，光動力已經(jīng)達(dá)到70.16%的治愈率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于咪喹莫特的18%；此外光動力對較厚皮損療效更好，對Ⅱ級皮損（中等厚度，肉眼可見，易觸摸感知），光動力的治愈率為57.89%，高于咪喹莫特的37.03%。（E Sotiriou, Z Apalla, F Maliamani,et al, JEADV. 2009;23(9):1061-5.） 此外，一項(xiàng)臨床觀察研究表明，ALA-PDT治療AK，兼顧抗光老化作用。該研究納入20例AK患者，行ALA-PDT治療，共3～5次。隨訪半年后，18例患者完全緩解（90.0%），2例患者部分緩解（10.0%）；抗光老化評價(jià)方面：患者治療前后平均色素評分降低 1.3±0.66（P ＜0.01）；平均皺紋評分降低0.9±0.55（P ＜0.01）。研究提示，光動力治療AK療效確切，抗光老化作用顯著，值得臨床應(yīng)用。(布文博等，中國美容醫(yī)學(xué)雜志, 2017,26 (1) :7-10) 四、光動力治療AK病例報(bào)道 病例一：老年患者，面部大片褐色斑片、角化、脫屑，自覺瘙癢，結(jié)合組織病理檢查結(jié)果確診為日光性角化病。因皮疹分布較廣、數(shù)目較多，且患者高齡耐受性稍差，單純冷凍或激光治療有一定難度，對外觀有一定影響，故建議患者行光動力治療。經(jīng)過3次光動力治療后皮損達(dá)到完全清除，僅遺留色素沉著。隨訪1年未見復(fù)發(fā)。(劉小峰，張斌，韓秀娟.實(shí)用皮膚病學(xué)雜志,2016, 9(2) 159-160.) 病例二：82歲男性，右下眼瞼有一直徑為1.5cm皮損，伴有鱗屑，活檢確診為AK。 患者采用MAL-PDT治療，局部外敷3h。治療前丁卡因滴眼劑麻醉后放入不透光的保護(hù)罩。皮損局部麻醉后，采用634nm LED光源照射。治療2次，間隔2周。2次后皮損大部分消退，外用5%咪喹莫特4周無效，剩余皮損采用刮除術(shù)去除，活檢提示完全緩解。(Toledo-Alberola F, et al, Actas Dermosifiliogr. 2012;103(10)938-939) 五、光動力療法治療AK的操作流程 ALA-PDT治療AK的共識推薦方案如下： 1. 預(yù)處理：較肥厚的皮損治療前需要對皮損進(jìn)行預(yù)處理，以破壞皮膚屏障、增加ALA的滲透和吸收，有利于更多ALA轉(zhuǎn)化成PpIX。推薦：微針、點(diǎn)陣激光、膠布反復(fù)黏貼、刮勺刮除； 2. 3. 封包：新鮮配制20%ALA乳膏或溶液敷于皮損及其周邊1 cm范圍，避光封包3～6 h； 4. 5. 630nm紅光照射：能量密度100～150 J/cm?， 功率密度60～120 mW/cm?，對于區(qū)域性多發(fā)病變推薦LED光源照光； 6. 7. 療程：每1-2周治療1次，可重復(fù)治療，共計(jì)治療次數(shù)一般不超過6次。 8. （ref: 中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會光動力治療研究中心. 中華皮膚科雜志, 2015, 48(10): 675-8）2020年11月18日4668
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田偉主治醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 皮膚科 光化性角化病(Actinic Keratosis, AK)，又稱光線性角化病，日光性角化病、老年性角化病，是一種皮膚癌前期病變，為日光中紫外線所致角質(zhì)形成細(xì)胞向腫瘤轉(zhuǎn)化的最早期臨床階段。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚性病科田偉AK最易發(fā)生于老年人、淺膚色人群和慢性日光暴露者。據(jù)報(bào)道，澳大利亞40歲以上人群AK患病率在40%~60%；英國報(bào)道，在＞60歲的人群中，患病率19%~24%；估計(jì)在美國患病率達(dá)12%。我國尚無明確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但有研究對上海市某老齡化社區(qū)60歲以上老年人群進(jìn)行普查，發(fā)現(xiàn)光線性角化病的發(fā)病率為3.7%。為什么要重視AK的診療？AK可發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌（SCC），高達(dá)82%的SCC發(fā)生在AK皮損內(nèi)部或鄰近部位。若AK皮損迅速擴(kuò)大呈疣狀或結(jié)節(jié)狀，甚至破潰，則提示有惡化鱗癌的可能。惡變多見于多發(fā)皮損病程長者，有10個(gè)以上AK皮損的患者，5年大致有10%會發(fā)展為鱗癌；AK患者發(fā)生鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)隨著皮損數(shù)量的增多而升高。因此，對AK進(jìn)行正確診斷和適宜治療至關(guān)重要。如何診斷AK？臨床上主要通過臨床診斷與組織病理學(xué)檢查相結(jié)合來診斷AK?？墒紫然谂R床表現(xiàn)診斷，主要關(guān)注以下三個(gè)方面：①年齡；②皮損部位；③皮損特征。若臨床表現(xiàn)不典型、不好進(jìn)行判斷，或當(dāng)皮損表現(xiàn)出硬化、面積大（直徑＞1cm）、生長迅速、出血、紅斑和潰瘍時(shí)，需進(jìn)行組織病理學(xué)檢查以明確診斷。 臨床表現(xiàn)① 好發(fā)人群：50歲以上淺膚色人群，男性較女性多見。② 好發(fā)部位：日光暴露部位，如頭、面、頸、耳部、手背、前臂。③ 典型皮損：皮色至紅棕色、邊界不清的斑疹或丘疹；皮損表面覆有粘著性鱗屑，如強(qiáng)行剝?nèi)タ梢娸p度出血；皮損一般較小，直徑通常0.5~1cm，少數(shù)病例可達(dá)數(shù)厘米；單發(fā)或多發(fā)；日光性唇炎是本病的一種類型，多見于下唇中部。AK組織病理學(xué)類型有肥厚型（角化過度型），色素型，苔蘚樣型，萎縮型，皮膚原位癌樣型（鮑恩樣型），棘層松解型，指樣型等，區(qū)分上述類型便于病理和臨床進(jìn)行鑒別診斷。附：典型病例AK診斷現(xiàn)狀患者不重視：由于光化性角化病早期表現(xiàn)和老年斑（脂溢性角化）類似，無自覺癥狀或輕癢，或伴有疼痛，患者往往不太重視，一直到出現(xiàn)比較嚴(yán)重的發(fā)展后才來就醫(yī)，使得臨床診斷率偏低。AK 的臨床表現(xiàn)多樣，易誤診或漏診：由于AK臨床與組織病理類型多樣，容易造成誤診。據(jù)國內(nèi)西京醫(yī)院發(fā)表的研究，對694例組織病理確診為AK的患者資料分析，臨床診斷以及組織病理報(bào)告均為AK僅147例，符合率僅為21.18%；經(jīng)組織病理檢查確診為AK的385例中，238例在做組織病理檢查前被誤診為其他疾病，誤診率高達(dá)61.8%。AK的治療傳統(tǒng)治療包括冷凍、電灼、微波或激光等，這些方法簡單但不夠徹底。由于有惡變的可能性，單發(fā)的小的病灶，宜選擇手術(shù)切除。對于多發(fā)的、面積廣泛的病灶，若經(jīng)濟(jì)條件許可，建議選擇光動力療法，目前該療法在國外已成為一線治療方案。2020年11月15日4805
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高艷青主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 皮膚性病科 光線性角化病長什么樣子？光線性角化病是一種和過度紫外線暴露相關(guān)的皮膚癌前期病變。出現(xiàn)了哪些情況需要及時(shí)看醫(yī)生呢？1 六十歲以上好發(fā)。2暴露部位比如面部、頭皮、雙手背、前臂出現(xiàn)鱗屑性紅斑是最常見的癥狀。單發(fā)或者多發(fā)，手摸起來有砂紙樣感覺，微癢或微痛。2 周邊皮膚出現(xiàn)明顯的光老化。比如皮膚變薄，毛細(xì)血管擴(kuò)張或多發(fā)的斑點(diǎn)或色素減退。3 有的患者會表現(xiàn)為粗糙的丘疹，還有的會出現(xiàn)色素沉著。如果出現(xiàn)了以上癥狀，請及時(shí)到醫(yī)院皮膚科就診。2020年10月09日1549
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