膝關(guān)節(jié)養(yǎng)護(hù)科普系列-膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，“市六-臨港”緊密型健康聯(lián)合體支持，項(xiàng)目編號(hào)JKLHT002。袁鋒主任門診時(shí)間：六院臨港院區(qū):周二下午特需門診2樓8號(hào)間周三上午專家門診2樓9號(hào)間六院徐匯院區(qū):國(guó)家骨科醫(yī)學(xué)中心8號(hào)樓周三下午特需門診3樓3號(hào)間周五全天專家門診2樓13號(hào)間首選公眾號(hào)預(yù)約:上海市第六人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上海市第六人民醫(yī)院東院微官網(wǎng)備注：如遇滿號(hào)可在門診日上午8點(diǎn)或下午1點(diǎn)診室門口排隊(duì)找助理加號(hào)（號(hào)源有限請(qǐng)盡早）徐匯院區(qū)：宜山路600號(hào)臨港院區(qū)：環(huán)湖西三路222號(hào)溫馨提示：就診請(qǐng)?zhí)崆瓣P(guān)注公眾號(hào)出診時(shí)間

肩關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，相對(duì)發(fā)病率比膝關(guān)節(jié)要少的多，最近連續(xù)做了好幾例，這位患者是一位醫(yī)務(wù)工作者的家屬，肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期疼痛一直保守治療無效，做了磁共振，發(fā)現(xiàn)是肩袖巨大不可不可修復(fù)性撕裂，肩關(guān)節(jié)充滿了積液以及增生的滑膜。

徹底切除病變關(guān)節(jié)滑膜，刮除骨病灶并可行骨移植。也可以在關(guān)節(jié)鏡下清理。術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)多數(shù)受影響，此病易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率在40%～50%，復(fù)發(fā)可再次手術(shù)切除病灶，對(duì)無法徹底切除者，可輔以大劑量放療。骨質(zhì)破壞嚴(yán)重者可考慮行關(guān)節(jié)成形術(shù)。個(gè)別病例可能惡變。

【影像學(xué)表現(xiàn)】早期、中期的PVNS患者，X線表現(xiàn)多無特異性。晚期X線下可表現(xiàn)為骨侵蝕，軟骨下骨囊腫等。X線的早期診斷意義較低。CT對(duì)腱鞘巨細(xì)胞瘤病變有早期診斷價(jià)值，尤其是骨質(zhì)侵蝕破壞的范圍與細(xì)節(jié)優(yōu)于X線檢查。CT檢查也能顯示關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚和滑膜結(jié)節(jié)突起等，但對(duì)于軟組織檢查弱于MRI檢查。MRI表現(xiàn)：由于此病含有多量含鐵血黃素沉著，被吞噬細(xì)胞吞噬后，在細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生T1弛豫時(shí)間增強(qiáng)效應(yīng)，含量較高時(shí)，在T1和T2加權(quán)圖像上均為低信號(hào)，這是本病在MRI上的特征性表現(xiàn)。

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎多數(shù)為中青年患病，67%在10～49歲，平均發(fā)病年齡為41歲。男性較多見。本癥好發(fā)于膝關(guān)節(jié)，其次為髖、肘、踝、肩等關(guān)節(jié)，亦可見于手足小關(guān)節(jié)。多數(shù)為單關(guān)節(jié)發(fā)病，極少多關(guān)節(jié)受累。PVNS通常起病隱匿，進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。因滑膜增生與大量積液，反復(fù)陳舊性出血，患側(cè)膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)腫脹（86%）、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（64%）、關(guān)節(jié)僵硬（73%）、關(guān)節(jié)疼痛（82%）、以及關(guān)節(jié)不穩(wěn)（64%）。關(guān)節(jié)液為血性液體，量較多，抽吸后癥狀可有緩解。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)浮髕試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，髕上囊或腘窩可觸及腫塊，PVNS具有局部侵襲性，可出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕、全滑膜病變等引起關(guān)節(jié)完全破壞，并具有明顯的復(fù)發(fā)傾向，甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（常見部位如肺）與發(fā)生惡變。

概述?色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(PVNS)或腱鞘滑膜巨細(xì)胞瘤(TGCT)為同一類疾病的不同命名。以往認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理主要是慢性炎性反應(yīng)增生，故命名為PVNS；目前確定為滑膜腫瘤。?TGCT/PVNS是一種局部侵襲性但通常良性的腫瘤，影響關(guān)節(jié)、腱鞘和囊?；颊咄ǔ?huì)出現(xiàn)疼痛、腫脹、僵硬和受影響關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限的癥狀。?2013年，世界衛(wèi)生組織(WHO)將TGCT分為局限型和彌漫型，局限型TGCT包括結(jié)節(jié)性腱鞘炎和GCTTS，彌漫型TGCT包含PVNS和DTGCT。?DTGCT患者比局限型TGCT更年輕，女性比男性多。?DTGCT標(biāo)化發(fā)病率4例/百萬；局限型TGCT10例/百萬?手術(shù)是主要治療手段，但復(fù)發(fā)率高，局限型術(shù)后復(fù)發(fā)率＜10%，彌漫性或復(fù)發(fā)性疾病患者的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。主要縮略語(yǔ)PVNS：Pigmentedvillonodularsynovitis色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎?DPVNS：彌漫型PVNS?LPVNS：局限型PVNS?TGCT：tenosynovialgiantcelltumor腱鞘滑膜巨細(xì)胞瘤?DTGCT：diffusetypegiantcelltumors彌漫型巨細(xì)胞瘤?GCTTS：giantcelltumoroftendonsheath腱鞘巨細(xì)胞瘤發(fā)病機(jī)制?TGCT的特征是滑膜增殖和腫瘤的發(fā)展，主要由具有破骨細(xì)胞樣表型的多核巨細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、組織細(xì)胞和其他炎癥細(xì)胞。大多數(shù)TGCT存在過度表達(dá)集落刺激因子1（CSF-1）的腫瘤克隆，通常是因?yàn)?號(hào)染色體（1p13）易位突變影響CSF1基因。臨床表現(xiàn)?主要癥狀：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，包塊型/浸潤(rùn)性單關(guān)節(jié)為主，最常累及膝＞髖＞踝＞肩和肘關(guān)節(jié)?MRI：局限型為邊界清晰的軟組織腫塊，彌漫性為彌漫浸潤(rùn)性病灶。在T2像上多數(shù)表現(xiàn)為混雜的高低不等的信號(hào)，其中的低信號(hào)成分為腫瘤內(nèi)出血形成的含鐵血黃素沉著。?不經(jīng)治療，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，功能受限，最終需要關(guān)節(jié)置換。?術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：LPVNS（＜10%）；DPVNS19%-50%治療方法手術(shù)：1.開放性滑膜切除術(shù)（OP）2.關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)3.開放聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)4.人工關(guān)節(jié)置換放療：1.術(shù)后輔助2.姑息放療3.關(guān)節(jié)內(nèi)放射性核素注射藥物：靶向CSF-1。?伊馬替尼：多靶點(diǎn)酪氨酸激酶，也抑制CSF1R；?尼羅替尼；?Pexidartinib培昔達(dá)替尼：CSF1/CSF1R軸特異性和高效抑制劑；?emactuzumab。目前藥物療效有限。目前藥物療效有限其他：PD-L1高表達(dá)：免疫治療有希望但有待進(jìn)一步研究。?2019年文獻(xiàn)：復(fù)旦大學(xué)腫瘤2012年至2017年間診斷為腱鞘巨細(xì)胞瘤的40例患者，進(jìn)行PD-L1檢測(cè)，陽(yáng)性表達(dá)占52.5%，證明PD-L1在CSF1激活的TGCT中呈高度陽(yáng)性，對(duì)于PD-L1在單核細(xì)胞、多核細(xì)胞或泡沫細(xì)胞上表達(dá)PD-L1的疾病，使用抗PD-L1藥物治療可能是一種有價(jià)值的治療選擇。?2022年文獻(xiàn)：在2018年至2020年期間，20名在斯坦布爾Medeniyet大學(xué)教授SuleymanYalcinCityHospital的骨科腫瘤診所就診術(shù)后病理診斷為TGCTs的患者。75%PD-L1表達(dá)，其中PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的單核細(xì)胞、多核細(xì)胞和泡沫細(xì)胞分別為20%、70%和30%。2015年Meta分析：?由于此病罕見，只有回顧性資料，數(shù)據(jù)差異較大。?MollonB等對(duì)35項(xiàng)英文觀察性研究(1981年-2012年)進(jìn)行meta分析，共630例，448例彌漫型，182例局部型，術(shù)后137例復(fù)發(fā)(21.8%)。低質(zhì)量證據(jù)結(jié)果：對(duì)于DPVNS(彌漫型)，開放性滑膜切除術(shù)、開放性和關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合滑膜切除術(shù)復(fù)發(fā)率低于單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；圍手術(shù)期放療降低了DPVNS的復(fù)發(fā)率；LPVNS(局限型)的復(fù)發(fā)率與手術(shù)方法無關(guān)。?總復(fù)發(fā)率為21.7%(137/630)，LPVNS組為7.1%(13/182)，DPVNS組為27.7%(124/448)(表I)。中等質(zhì)量的證據(jù)表明，DPVNS的復(fù)發(fā)幾率比LPVNS高9.06倍(95%CI4.34至18.90;p＜0.001)。使用聯(lián)合手術(shù)方法的滑膜切除術(shù)報(bào)告的復(fù)發(fā)率最低(13.5%;37例中的5例)，其次是開放性滑膜切除術(shù)(20.1%，71/354)和關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)(25.9%;62/239)。?DVPNS+圍手術(shù)期放療組的總復(fù)發(fā)率為12.0%（166例中的20例），DPVNS/無放療或延遲放療組的總復(fù)發(fā)率為36.9%（282例中的104例）；單純關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)的患者不加放療復(fù)發(fā)率51.0%，加上放療降至10%。2018年德國(guó)慕尼黑單中心回顧：?1996年到2014年，對(duì)105名患者進(jìn)行了122次手術(shù)，均接受開放性滑膜切除術(shù)。彌漫型66例（54%）。外照射僅2例，核素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入治療27例（185MBq（5mCi）90Y膠體）。?中位隨訪時(shí)間為71個(gè)月（范圍：13-238）時(shí)，22例（18%）病變?cè)谥形?8個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，前3年為＞90%。?細(xì)致的手術(shù)切除可將色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的局部復(fù)發(fā)率降至10%以下。2018年北大三院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所報(bào)告：?2004年至2015年期間，治療31例踝關(guān)節(jié)PVNS，包括5例局部PVNS和26例彌漫性PVNS病例。中位年齡為35歲（范圍18-63歲）。5例局部PVNS病例行部分滑膜切除術(shù)（I組）；10例彌漫性PVNS例僅限于關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜接受關(guān)節(jié)鏡全面滑膜切除術(shù)（II組）；彌漫性PVNS擴(kuò)散至關(guān)節(jié)外腱鞘的16例行關(guān)節(jié)鏡和開放性滑膜聯(lián)合切除術(shù)（III組）。II組和III組提供輔助放療。?隨訪27例患者，中位時(shí)間為54個(gè)月（范圍15-108）。3組AOFAS平均評(píng)分由術(shù)前75分（三組）提高到術(shù)后100分（I組）、97分（II組）和90分（III組）。I組和II組的良好至優(yōu)秀結(jié)果率為100%，III組為73.3%。僅在III組中，有5例復(fù)發(fā)(5/16,31.3%)。?踝關(guān)節(jié)彌漫性PVNS可通過滑膜切除術(shù)和輔助放療成功治療。局部PVNS不需要放療。關(guān)節(jié)外受累的PVNS患者的復(fù)發(fā)率更高。2021年臺(tái)灣高雄單中心回顧?1995年1月至2017年12月，共發(fā)現(xiàn)24例膝關(guān)節(jié)彌漫性PVNS患者，其中19例接受開放性滑膜切除術(shù)（OP），5例接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。?14例患者術(shù)后輔助放療，中位劑量為35Gy（范圍20-40Gy）?中位隨訪6年后，有10例病例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。開放手術(shù)+RT組的復(fù)發(fā)率顯著低于單純開放手術(shù)組（8.3%vs57.1%，P=0.038），關(guān)節(jié)功能評(píng)分（WOMAC評(píng)分）無差異。無手術(shù)傷口破裂或深部傷口感染、無2級(jí)以上的長(zhǎng)期皮膚反應(yīng)、無軟組織水腫。?結(jié)論：對(duì)于膝關(guān)節(jié)彌漫性PVNS患者，開放手術(shù)后加用中等劑量輔助放療可提供出色的局部控制，同時(shí)保持良好的關(guān)節(jié)功能，且治療相關(guān)發(fā)病率有限。?（該回顧發(fā)現(xiàn)40例PVNS，7例局限型，9例膝關(guān)節(jié)外DPVNS）2022年斯坦福大學(xué)?2003-2019年接受放療的30例TGCT患者，平均隨訪82個(gè)月（范圍3-211）。24例接受術(shù)后放療（80%）沒有進(jìn)一步復(fù)發(fā)。?所有30例患者通過放療挽救治療實(shí)現(xiàn)了局部控制（100%）。最常見的部位是膝關(guān)節(jié)（n=22，73%），其次是腳踝（n=5，16%）和手（n=3，10%）。?7例患者（24%）為初診，23例（76%）為術(shù)后復(fù)發(fā)。放療前平均有2.6次外科手術(shù)。18/30例術(shù)后患者（67%）通過影像學(xué)顯示殘留。?DT36Gy，1.8Gy-2.5Gy/次，4周。Themedianradiotherapydosedeliveredwas36Gy(range,34-36Gy)in1.8-2.5Gy/fractionsover4weeks。耐受良好，沒有輻射相關(guān)性惡性腫瘤發(fā)生。?結(jié)論：在彌漫性或復(fù)發(fā)性TGCT患者中，術(shù)后外照射放療提供了良好的局部控制和良好的功能狀態(tài)，與治療相關(guān)的并發(fā)癥最少。術(shù)后放療是一種耐受性良好的無創(chuàng)治療，應(yīng)考慮在最大程度的細(xì)胞減滅切除術(shù)后進(jìn)行，以防止疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)。?德卡瓦略等報(bào)告了14名DPVNS患者，接受部分關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)聯(lián)合前開放滑膜切除術(shù)，然后輔助放療（2000cGy）。未觀察到重大術(shù)后并發(fā)癥或放療相關(guān)副作用的病例。未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)病進(jìn)展。僅觀察到1例患者（12.5%）復(fù)發(fā)，平均隨訪期為8.6年。?布蘭科等描述了22例膝關(guān)節(jié)DPVNS患者接受關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后外部放療（總劑量為2600cGy）。復(fù)發(fā)率為13.62%，復(fù)發(fā)患者接受了第二次外科手術(shù)。?烏斯季諾娃等報(bào)告24名DPVNS患者，由于病變滑膜組織在手術(shù)過程中尚未完全切除，因此予以放射（分兩種劑量，一種1.2-1.5cGy×5次，一種局灶劑量16-20cGy）。隨訪期（6個(gè)月至6年）未觀察到復(fù)發(fā)，87.5%的患者實(shí)現(xiàn)了職業(yè)康復(fù)。?奧沙利文等.報(bào)告了14例接受輔助放療的關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外病變患者的病例。?這些作者的結(jié)論是，在切除DPVNS后，使用適度的外部輻射在預(yù)防復(fù)發(fā)，避免晚期病例截肢和保留肢體功能方面非常有效。靶區(qū)：包全術(shù)前MRI受累范圍+完整滑膜腔。靶區(qū)不復(fù)雜，重點(diǎn)參考術(shù)前、術(shù)后磁共振等影像。劑量：膝關(guān)節(jié)耐受量50Gy，不會(huì)出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。目前中等劑量20-30-40Gy非常安全。推薦30Gy（2Gy/15F/3周），術(shù)后MR殘留灶可同步加量。2010年報(bào)道德國(guó)41例，30-36Gy等效＞36Gy2012年報(bào)道韓國(guó)23例，20Gy等效32Gy-34Gy2022年報(bào)道北京協(xié)和18例，20Gy1例、30-36Gy11例、40Gy6例，4年局控83%（3例復(fù)發(fā)）術(shù)后輔助放療靶區(qū)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(PVNS)或腱鞘巨細(xì)胞瘤(TGCT)為同一類疾病的不同命名。目前認(rèn)為屬于良性腫瘤，與CSF-1基因易位突變（1p13）相關(guān)。彌漫型PVNS單純手術(shù)極易復(fù)發(fā)，特別是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上。惡變罕見，反復(fù)手術(shù)復(fù)發(fā)后惡變有個(gè)案報(bào)告。首選治療手段為手術(shù)，術(shù)后放療可顯著降低局部復(fù)發(fā)率。術(shù)后輔助放療：DT30Gy/2Gy/15F/3w；R2可局部加量。放療安全性極高。針對(duì)CSF-1R的靶向藥已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)。PD-L1高表達(dá)，未來可能有免疫檢查點(diǎn)治療的希望。附：膝關(guān)節(jié)滑囊解剖圖（引自：Grant解剖學(xué)圖譜12thEdition、臨床應(yīng)用解剖學(xué)(第4版）[加]莫爾[美]達(dá)利.李云慶主譯）

【歐陽(yáng)元明】上海市第六人民醫(yī)院骨科-關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)治療：1、人工膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換及假體感染松動(dòng)翻修手術(shù)（骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)增生、骨刺、關(guān)節(jié)磨損、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）；2、保膝，保髖、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；3、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)積液、滑膜炎，軟骨損傷，半月板損傷、半月板撕裂；4、全肩、全肘關(guān)節(jié)置換；5、嚴(yán)重肘、膝、髖關(guān)節(jié)異位骨化關(guān)節(jié)僵硬松解手術(shù)。

一般彌漫性絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎清理術(shù)后患者，需要放療，以此防止復(fù)發(fā)。放療的前提就是要清理干凈徹底，這樣才有放療的意義。簡(jiǎn)單說吧裝修完房子，肯定有很多垃圾需要清理干凈，即使這樣，也會(huì)有灰塵存在，這時(shí)就需要笤帚拂塵。這個(gè)過程就類似于術(shù)后的放療。如果有些小角落還殘留垃圾，那么還是需要大板鍬甚至鏟車來清理，此時(shí)拂塵有意義嘛？毫無疑問沒有滴！就是說如果關(guān)節(jié)周圍還有肉眼可見的大結(jié)節(jié)殘留，即使放療也不起任何作用，首要的就是再次清理。當(dāng)然不是說清理干凈加放療就不會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)，絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎本身良性病變，易于復(fù)發(fā)擴(kuò)散，再干凈也會(huì)殘留細(xì)胞，而殺滅這些游蕩殘留細(xì)胞，才是放療的目的，類似清理垃圾后的拂塵。還有些患者對(duì)放療敏感，治療還會(huì)出現(xiàn)放療性滑膜炎，此時(shí)就要停止放療。還有一些小患者或者對(duì)放療有心理障礙的，也不建議放療?？傊麄€(gè)治療需要就診專業(yè)醫(yī)生。