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唐三元主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 腫瘤科 絨毛膜癌由滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生惡性變化而來(lái)，為高度惡化的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，滋養(yǎng)細(xì)胞失去了原來(lái)的絨毛，成葡萄胎的結(jié)構(gòu)，散在地侵入子宮肌層，不僅造成局部嚴(yán)重破壞，還可轉(zhuǎn)移至其他組織器官，致患者迅速死亡。有資料顯示，絨癌絕大多數(shù)發(fā)生于妊娠后的某一時(shí)期，極少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)后。發(fā)生在妊娠3個(gè)月之內(nèi)的絨癌約占44%，1年以內(nèi)者占67.2%，1年以上者占32%，個(gè)別的可與妊娠同時(shí)發(fā)生，并可通過(guò)臍血傳給新生兒，導(dǎo)致新生兒絨癌。初孕或初產(chǎn)后發(fā)生絨癌者約占本病總數(shù)的20%。絨癌50%來(lái)自葡萄胎，25%來(lái)自流產(chǎn)，25%來(lái)自足月產(chǎn)。一、異常表現(xiàn)1.陰道流血：為常見(jiàn)癥狀，表現(xiàn)為葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后不規(guī)則陰道出血，量多少不定。2.陰道有醬色惡臭分泌物。3.假孕癥狀：由于腫瘤分泌HCG及雌激素、孕激素引起，如乳暈外陰色素沉著，乳房增大，少數(shù)可有泌乳和閉經(jīng)等。4.黃素囊腫：流產(chǎn)、分娩后黃素囊腫持續(xù)不退應(yīng)引起高度警惕。5.盆腔腫塊：?？捎|及到下腹部腫塊，質(zhì)軟，形狀不規(guī)則。對(duì)于子宮穿孔應(yīng)立即手術(shù)切除，或病灶局限于子宮內(nèi)而化療無(wú)效者。6.腹痛：當(dāng)侵犯子宮壁，穿破子宮或發(fā)生子宮腔內(nèi)積血時(shí)可出現(xiàn)腹痛。7.轉(zhuǎn)移癥狀：最常見(jiàn)的是肺、腦、陰道、盆腔、肝轉(zhuǎn)移。60%~80%的患者就診時(shí)已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，常出現(xiàn)咳嗽、咯血呼吸困難、胸痛等癥狀；陰道轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)陰道流血，可致失血性休克；腦轉(zhuǎn)移起初可出現(xiàn)一過(guò)性的猝然跌倒、失語(yǔ)、失明、神志不清，晚期可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、失明、抽搐、偏癱、昏迷甚至腦疝。肝、脾、腎、消化道轉(zhuǎn)移早期癥狀不明顯，肝、脾轉(zhuǎn)移灶破裂岀血時(shí)可岀現(xiàn)腹膜炎癥狀；消化道表現(xiàn)為嘔血、黑便；泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)為血尿。二、治療本病治療原則為以化療為主，配合手術(shù)、放療、中藥、免疫等綜合治療。本病宜首選化療，治愈率近70%，晚期患者以化療為主。1.惡性葡萄胎或早期絨癌，一般單用化療即可得到根治。2.晚期和耐藥絨癌采取以全身化療為主，配合局部治療為輔的綜合治療。3.對(duì)化療難以根治的大病灶，單個(gè)病灶者配合手術(shù)或放療，多個(gè)者則宜化療。4.對(duì)晚期和耐藥絨癌療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，以減少?gòu)?fù)發(fā)。1.手術(shù)治療(1)手術(shù)方式：①子宮病灶：全子宮切除或次廣泛子宮切除術(shù)，用于無(wú)須生育或耐藥的病例，可保留卵巢以維持其正常內(nèi)分泌功能。年輕要求生育者化療后仍有子宮殘留病灶，可考慮病灶摘除術(shù)。②多臟器轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。(2)手術(shù)時(shí)間：一般主張作2~4個(gè)療程化療，基本控制病情后，方可實(shí)施手術(shù)。2.化學(xué)治療(1)化療原則：①大劑量用藥，以確保療效。②聯(lián)合用藥：一般采用一種藥物單獨(dú)洽療二、三個(gè)療程再換另種藥物。如病情緊急或患者有多處轉(zhuǎn)移，可采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用。③療程：一療程以8~10天為宜，一般情況下，一個(gè)療程用完后停藥10~14天即可出現(xiàn)明顯療效。④換藥指征：一些病例一個(gè)療程后療效不明顯，需繼續(xù)第二療程才見(jiàn)明顯療效，如果連續(xù)使用兩個(gè)療程后效果仍不明顯，應(yīng)及時(shí)換藥或兩藥合用。開(kāi)始使用療效明顯，但幾個(gè)療程后病情未再見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，也應(yīng)換藥。⑤停藥指征：臨床癥狀消失和體內(nèi)病灶消失；每周一次血和尿中HCG測(cè)定正常或連續(xù)3周以上屬正常范圍。上述指標(biāo)均達(dá)到后再鞏固一兩個(gè)療程后方可停藥觀察，病情無(wú)反復(fù)后方可出院。⑥療效觀察；血和尿內(nèi)HCG測(cè)定值大約在停藥后才出現(xiàn)明顯變化；肺轉(zhuǎn)移需要在化療2周后才出現(xiàn)明顯效果，所以，多項(xiàng)指標(biāo)化驗(yàn)不宜過(guò)早。(2)化療后隨訪①隨訪時(shí)間：?；熀?年內(nèi)每月檢查一次，1~2年每3個(gè)月檢查一次，2~5年每年一次，隨訪5年無(wú)復(fù)發(fā)可視為治愈。②隨訪內(nèi)容：有無(wú)陰道不規(guī)則出血、咯血、頭痛，血和尿HCG測(cè)定，月經(jīng)和婚育情況，婦科檢査，血常規(guī)檢査，胸片，盆腔檢査等。保留生育功能并生育者，須對(duì)生育子女進(jìn)行檢查。③預(yù)后：目前早期或低危患者治愈率幾乎達(dá)到100%，晚期患者通過(guò)以化療為主的綜合治療，治愈率也可達(dá)到70%。年輕保留生育功能的可孕育健康子女，但仍有部分患者尤其是晚期多臟器轉(zhuǎn)移者最后死于耐藥。復(fù)發(fā)病例如能及早行第二次治療，仍有治愈機(jī)會(huì)。(3)抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)①局部反應(yīng)：靜脈局部紅、腫、痛，沿靜脈走行出現(xiàn)色素沉著和靜脈栓塞，刺激性較強(qiáng)的藥物會(huì)岀現(xiàn)劇痛。②骨髓抑制：多數(shù)抗腫瘤藥物都有骨髓抑制作用。表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞、血小板和血紅蛋白的降低，以前兩種降低最為明顯，由此可引發(fā)感染和相繼出血。③胃腸道反應(yīng)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。④腎毒性：表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、尿素氮升高等。⑤肝臟毒性：許多抗腫瘤藥物在肝臟中代謝，對(duì)肝臟有不同程度的損傷，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高。⑥心臟毒性：表現(xiàn)為乏力，活動(dòng)性呼吸困難，發(fā)作性呼吸困難，心臟擴(kuò)大，水腫等。⑦肺毒性：主要表現(xiàn)為肺的間質(zhì)性炎癥和肺纖維化。癥狀有咳嗽、胸悶、氣急。⑧神經(jīng)毒性：包括外周神經(jīng)病變和急性腦病或脊髓損傷。表現(xiàn)為指趾麻木、感覺(jué)異樣、便秘、麻痹性腸梗阻、頭痛、嗜睡、淡漠、驚厥等。3.放射治療有報(bào)道對(duì)腦轉(zhuǎn)移者采用放療，初診患者可有50%獲得痊愈。(1)放療指征：①外陰、陰道、宮頸等廣泛轉(zhuǎn)移灶的急性出血，可采用放療止血。②腦、肝等重要臟器轉(zhuǎn)移而急需排除癥狀或盆腔病灶不能切除者。③化療藥殘余病灶或耐藥病灶。(2)放療方法：根據(jù)病灶部位、大小、設(shè)野及選擇照射方法，陰道及宮頸轉(zhuǎn)移灶可用腔內(nèi)放療，其他部位均可用外照射，盡量保護(hù)正常組織。4.中醫(yī)中藥治療作用：①調(diào)整機(jī)體免疫功能。②直接抗癌作用。③減輕放、化療副作用。三、治療后的康復(fù)1.良性葡萄胎后應(yīng)堅(jiān)持每月檢查尿HCG一次，陰性后每3個(gè)月檢查一次，以后每半年一次，堅(jiān)持2年。每次檢查應(yīng)同時(shí)進(jìn)行肺部X線檢查。2.凡患有葡萄胎、惡性葡萄胎及絨癌患者，3年內(nèi)采取避免上宮內(nèi)節(jié)育環(huán)以外的避孕措施，不能受孕。3.陰道檢查，注意先用指診，避免先用陰道窺器，以免劃破陰道轉(zhuǎn)移病灶引起大出血。4.注意保持外陰清潔，每天用溫水沖洗外陰1~2次。5注意有無(wú)肺轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：咳嗽、咯血、呼吸困難為肺轉(zhuǎn)移癥狀，頭痛、嘔吐、視力障礙、抽搐、昏迷、肢體活動(dòng)障礙為腦轉(zhuǎn)移癥狀。上述癥狀一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即到專科醫(yī)院就診。6.對(duì)臨床治愈的患者，也應(yīng)遵醫(yī)囑定期復(fù)查，1年內(nèi)高度注意復(fù)發(fā)癥狀，特別是血HCG及尿妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性者，或一度轉(zhuǎn)陰后又出現(xiàn)陽(yáng)性者復(fù)發(fā)率較高，也有在4~5年后復(fù)發(fā)者。7.隨訪時(shí)間一般應(yīng)第1年每月復(fù)查一次，2~3年每3個(gè)月復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次至第5年，5年后每2年復(fù)查一次。四、預(yù)防保健1.注意孕期保健，懷孕前及懷孕期間避免接觸有害物質(zhì)，避免病毒感染性疾病，營(yíng)養(yǎng)要豐富，心情要舒暢。2.優(yōu)生優(yōu)育，避免近親結(jié)婚，避免多次妊娠。3.注意是否出現(xiàn)早期妊娠反應(yīng)特別嚴(yán)重現(xiàn)象。4.注意子宮增大情況，如過(guò)大或過(guò)小均需注意。5.注意胎動(dòng)情況。正常妊娠4~5個(gè)月時(shí)孕婦可自感胎動(dòng)，如果4~5個(gè)月后仍無(wú)胎動(dòng)感覺(jué)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。6.注意妊娠時(shí)間、是否有陰道出血、出血情況或流產(chǎn)、分娩后陰道出血情況等，如有不規(guī)則陰道出血，量或多或少，呈間歇性反復(fù)發(fā)作，顏色暗褐，應(yīng)警惕。7.注意查看陰道排出物，把排出物放入水中是否可見(jiàn)漂浮的絨毛，是否有水泡樣物。8.妊娠分娩后或葡萄胎流產(chǎn)后注意對(duì)血、尿HCG的監(jiān)測(cè)。9.凡產(chǎn)后或流產(chǎn)后，尤其是葡萄胎后，突然出現(xiàn)不明原因咳嗽、咯血，應(yīng)及時(shí)做肺部檢查及血尿HCG測(cè)定。2020年01月20日
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