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張劍偉主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 原創(chuàng)?張劍偉華東醫(yī)院??吞咽是一種復(fù)雜的反射性動(dòng)作，它使食團(tuán)從口腔進(jìn)入胃。根據(jù)食團(tuán)在吞咽時(shí)所經(jīng)過(guò)的部位，可將吞咽過(guò)程分為三期：口腔期：食物由口腔到咽；開(kāi)始時(shí)舌尖上舉及硬腭，下頜舌骨肌收縮把食團(tuán)推向軟腭后方而至咽部。咽期：食物由咽到食管上端；咽期是通過(guò)一系列反射動(dòng)作而實(shí)現(xiàn)的。食團(tuán)刺激軟腭部的感受器，引起一系列肌肉反射性收縮，軟腭上升，咽后壁向前突出，封閉鼻咽部；吞咽時(shí)呼吸暫停0.3-1s，會(huì)厭反轉(zhuǎn)，雙側(cè)聲帶閉合，杓會(huì)厭肌收縮，會(huì)厭拉向后下關(guān)閉喉口，食道上括約肌開(kāi)放，食團(tuán)就從咽被擠入食管。食管期：食管蠕動(dòng)食物下行至胃。也有學(xué)者在口腔期前加入口腔前期和口腔準(zhǔn)備期而將吞咽分為五期。?吞咽障礙(dysphagia)是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程。臨床表現(xiàn)?吞咽障礙的危害?評(píng)估吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)視頻透視吞咽檢查(videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)：該方法適應(yīng)于有可疑吞咽障礙的患者，舌根推送、軟腭上抬、吞咽啟動(dòng)、喉上抬、會(huì)厭反轉(zhuǎn)、咽部殘留、誤吸及食道功能等問(wèn)題需要VFSS觀察，VFSS可以觀察到口腔期、咽期、食管期狀況；檢查過(guò)程中專業(yè)人員可以指導(dǎo)患者在不同姿勢(shì)下(尤其是改變頭部的位置)進(jìn)食以觀察何種姿勢(shì)更適合患者，如發(fā)現(xiàn)吞咽障礙則采用針對(duì)性的干預(yù)措施并觀察其干預(yù)效果。但是存在如下缺點(diǎn)：?纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(fibreopticendoscopicevaluationofswallowing,FEES)：自從1988年由Langmore等[1]首先提出,FEES檢查已成為吞咽障礙臨床和研究工作中的重要方法；中國(guó)大連研究團(tuán)隊(duì)[2]對(duì)525例急性腦卒中患者進(jìn)行FEES，結(jié)果發(fā)現(xiàn)378例誤吸（139例為隱性誤吸），檢出率比吞水試驗(yàn)更高。其中咽喉占位性病變4.95%，咽喉敏感性減弱或消失75.23%；吞咽啟動(dòng)延遲52.38%；誤吸41.90%，隱性誤吸27.43%。FEES可以直接觀察誤吸和或誤吸跡象，具有較高的準(zhǔn)確性和臨床指導(dǎo)意義；?是視頻透視吞咽檢查的一個(gè)很好補(bǔ)充；電子喉鏡可以很好地檢測(cè)出喉部及下咽部、舌根等隱匿部位腫瘤導(dǎo)致的吞咽障礙。優(yōu)點(diǎn)：可多次重復(fù)評(píng)估各種吞咽策略的效果；可以將內(nèi)窺鏡所見(jiàn)內(nèi)容錄制后可反復(fù)觀看詳細(xì)分析；能更好地反映咽喉部解剖結(jié)構(gòu)及分泌物積聚情況；無(wú)X線輻射；可床邊檢查；能反映咽喉粘膜感覺(jué)功能。操作方法：操作前單純行鼻腔進(jìn)行表面麻醉，避免口咽及喉咽部麻醉，防止麻醉后敏感性下降影響功能評(píng)估。門診患者坐直；臥床病人在床邊檢查床頭升高到45度或更高。使用電子喉鏡，鏡頭置于鼻咽部（位置1），可以充分觀察腭咽口。要求患者干咽，以便在吞咽過(guò)程中評(píng)估腭咽閉合能力。鏡尖向下進(jìn)入口咽（位置2）。下咽的唾液量是咽收縮能力的一般指標(biāo)。注意咽部的一般表現(xiàn)和會(huì)厭的位置。將喉鏡移到會(huì)厭后面的一點(diǎn)，在那里可以清楚地看到喉部結(jié)構(gòu)的總體外觀（位置3）。要求患者干咽、屏氣、咳嗽和發(fā)聲，以評(píng)估聲帶內(nèi)收的充分性。?吞咽障礙評(píng)估觀察指標(biāo)吞咽前咽滲漏(prematureleakage)?指吞咽動(dòng)作啟動(dòng)前1S以上,食物提前滲漏至咽部?；咽潴留(pharyngealpooling)?指吞咽后食物滯留、積聚于會(huì)厭谷或梨狀窩;喉滲入(laryngealpenetration)?指吞咽時(shí)食物進(jìn)入喉腔但未超過(guò)聲帶;誤吸?(trachealaspiration)?指食物進(jìn)入聲帶以下;隱性誤吸(silentaspiration)指食物進(jìn)入氣管后無(wú)嗆咳。進(jìn)食前觀察要點(diǎn)：電子喉鏡可直接觀察患者在呼吸、屏氣、咳嗽、發(fā)音和吞咽過(guò)程中的咽和喉結(jié)構(gòu)功能；吸除分泌物并轉(zhuǎn)動(dòng)視頻電子喉鏡頭端；要求患者進(jìn)行呼氣并發(fā)出“一”音。仔細(xì)觀察喉部情況、唾液潴留以及是否有唾液滲漏到喉部。然后讓患者吞咽，以觀察吞咽開(kāi)始、咳嗽和鼻咽閉合的速度。敏感性測(cè)試：輕輕探測(cè)舌根、咽壁、會(huì)厭喉部表面、杓會(huì)厭?cǎi)薨?、杓狀軟骨?或聲帶，以確定靈敏度。觀察患者是否有咳嗽、惡心和其他反射，并評(píng)估是否存在感覺(jué)減弱或喪失。如果感覺(jué)減弱或喪失往往是誤吸或者隱性誤吸的重要原因。進(jìn)食時(shí)觀察要點(diǎn)：內(nèi)鏡置于鼻腔觀察吞咽時(shí)有無(wú)鼻咽反流。將內(nèi)鏡頭端置于軟腭和會(huì)厭之間可觀察到整個(gè)舌根和喉咽腔，吞咽前有無(wú)吞咽前咽滲漏；吞咽時(shí)咽肌是否有效收縮；會(huì)厭谷、?梨狀窩染色物潴留情況；有無(wú)喉滲入、誤吸和隱性誤吸；有潴留患者囑其連續(xù)吞咽?3次，觀察清除情況。電子喉鏡（軟式喉內(nèi)鏡）操作系統(tǒng)：?口咽吞咽障礙流行病學(xué)WirthR等[3]提到口咽吞咽障礙非常普遍，它影響13%的65歲及以上人口和51%的住院老人；患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年患者的口咽吞咽障礙患病率最高，并且隨著年齡和虛弱程度的增加而增加；ClavéP等[4]發(fā)現(xiàn)口咽吞咽困難在被診斷為患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年人中更為常見(jiàn)（80%的阿爾茨海默病和60%的帕金森?。籑artinoRetal?[5]報(bào)道中風(fēng)患者吞咽困難患病率為37%至78%；口咽吞咽障礙現(xiàn)狀盡管口咽吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥，但通常沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)、探索和治療；口咽吞咽障礙是一個(gè)主要的、但在很大程度上未被認(rèn)識(shí)到的健康問(wèn)題[6]。鑒于吞咽困難在老年人中更為普遍，而且其后果也很多，吞咽困難現(xiàn)在被認(rèn)為是一種影響患者獨(dú)立性和生活質(zhì)量的老年綜合征[7]?？谘释萄收系K常見(jiàn)疾病口腔咽喉炎癥、腫瘤外傷等器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的吞咽障礙；腦卒中、帕金森病、運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元病等神經(jīng)源性功能性吞咽障礙；老年人神經(jīng)功能退化及肌肉功能的下降等。導(dǎo)致吞咽障礙的常見(jiàn)腫瘤：?吞咽障礙咽喉表現(xiàn)：?對(duì)于一些患者尤其是老年患者，如果他有吞咽不適、進(jìn)食梗噎，頻繁清嗓、進(jìn)食嗆咳、反復(fù)不明原因肺部感染、發(fā)熱、流涎，需要注意是否存在吞咽障礙，電子喉鏡是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單、安全、直觀的檢查方式，可以很好評(píng)估咽喉占位性病變的同時(shí)，也可以很好評(píng)估其吞咽功能，對(duì)于一些反復(fù)肺部感染的患者，可以通過(guò)評(píng)估其功能來(lái)決定是否需要行鼻飼或是胃造瘺，通過(guò)治療后也可以確定拔除鼻飼時(shí)機(jī)；對(duì)于喉癌患者術(shù)前評(píng)估其吞咽功能對(duì)手術(shù)方案的選擇起到很好地指導(dǎo)作用2022年12月20日
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