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燕太強主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科（骨腫瘤） 一、軟骨肉瘤在原發(fā)惡性骨腫瘤中的發(fā)生比例這一期主要討論軟骨系統(tǒng)惡性腫瘤，軟骨肉瘤屬于原發(fā)惡性骨腫瘤。首先咱們先了解一下軟骨肉瘤在原發(fā)惡性骨腫瘤中的占比。2022年，中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會發(fā)布了“中國惡性腫瘤學科發(fā)展報告”。骨肉瘤（35%），軟骨肉瘤（25-30%）和尤文肉瘤（16%）是最常見的3種原發(fā)惡性骨腫瘤。骨肉瘤和尤文肉瘤是兒童和青少年最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，而軟骨肉瘤多見于成年人。二、軟骨肉瘤分類1、普通型軟骨肉瘤軟骨肉瘤可能為原發(fā)，也可能繼發(fā)于既往存在的良性病變（內(nèi)生軟骨瘤或骨軟骨瘤），中心型和外周型統(tǒng)稱為普通型，占85%。最常見的部位為骨盆、股骨近端、肱骨近端和肩胛骨，也可見于膝關(guān)節(jié)周圍和脊柱，但手足部位罕見。典型的癥狀是疼痛和包塊，10-20%的患者可能出現(xiàn)病理性骨折。盡管骨盆軟骨肉瘤的體積較大，但有時在普通X線片上可能不容易發(fā)現(xiàn)。在長管狀骨軟骨肉瘤，發(fā)生于干骺端部位約占50%，其次骨干（35%）和骨端（15%）。典型腫瘤表現(xiàn)為骨皮質(zhì)“貝殼樣”改變，局部膨脹、增厚或骨破壞，腫瘤邊界不清，瘤內(nèi)基質(zhì)鈣化在X線片上可能不明顯。CT更清楚地顯示骨皮質(zhì)破壞程度和瘤內(nèi)鈣化情況。MRI對于確定腫瘤邊界、軟組織包塊范圍以及與周圍組織器官的關(guān)系，非常有必要。普通軟骨肉瘤病理上分I、II、III級，該分級是判斷預(yù)后最主要的因素，中軸骨軟骨肉瘤預(yù)后顯著差于肢體骨。另外，軟骨肉瘤復(fù)發(fā)后惡性程度升級，有13%的I級軟骨肉瘤復(fù)發(fā)后可以進展為高級別。顯微鏡下腫瘤主要由透明軟骨構(gòu)成，部分區(qū)域鈣化明顯，部分區(qū)域粘液變明顯。腫瘤細胞的細胞數(shù)目、異型性、黏液變隨著軟骨肉瘤I-III分級的增高而明顯增加。非典型軟骨源性腫瘤（既往成為I級軟骨肉瘤）與良性內(nèi)生軟骨瘤的鑒別在之前討論過，再次不再贅述。軟骨肉瘤需要與軟骨母細胞型骨肉瘤鑒別。年齡方面，前者大部分是成人，后者年輕人居多。病理上軟骨肉瘤基質(zhì)鈣化為主，雖然軟骨小葉周圍可能有反應(yīng)性骨形成，但不會形成骨樣基質(zhì)或骨；軟骨母細胞型骨肉瘤雖然表現(xiàn)軟骨樣腫瘤細胞，但骨樣基質(zhì)的產(chǎn)生有助于診斷。近來，異檸檬酸脫氫酶（IDH1/2）突變檢測，有利于二者的鑒別。剛才提到，手足部位軟骨肉瘤非常罕見，本人至今僅診治過兩例指骨的軟骨肉瘤。指骨的內(nèi)生軟骨瘤非常多見，影像學上也可能表現(xiàn)為內(nèi)皮質(zhì)貝殼征，鏡下輕度的細胞數(shù)增加、異型性和粘液變，但只有出現(xiàn)了軟組織包塊才足以診斷為軟骨肉瘤。我遇到的那兩例患者都是因為出現(xiàn)了軟組織包塊而診斷為軟骨肉瘤。手術(shù)治療是軟骨肉瘤治療的基石，肢體的I級軟骨肉瘤可以采取刮除、滅活的瘤內(nèi)手術(shù)方式，高級別軟骨肉瘤需要徹底切除。高級別可能由于解剖部位難以達到廣泛切除出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或比I級軟骨肉瘤容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。軟骨肉瘤對放化療不敏感，對于無法切除或轉(zhuǎn)移患者常規(guī)化療療效仍然很差，放療建議至少大于60Gy，且推薦質(zhì)子或重離子放療。1.1中心型軟骨肉瘤病例一、男性，55歲，右骨盆軟骨肉瘤，CT和核磁示軟組織包塊明顯，股骨頭可疑受累，予以關(guān)節(jié)外切除，完整切除腫瘤，人工半骨盆置換?；颊咝g(shù)后2個月因體位原因出現(xiàn)過一次關(guān)節(jié)脫位，切開復(fù)位后未再出現(xiàn)?，F(xiàn)為術(shù)后9年，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。病例分析：骨盆II級軟骨肉瘤，術(shù)前檢查可疑侵犯股骨頭，詳細術(shù)前計劃和手術(shù)精細操作，可以達到腫瘤的完整切除，獲得良好的腫瘤邊界。雖然術(shù)后出現(xiàn)脫位并發(fā)癥，但患者整體的預(yù)后和功能良好。病例二、女性，59歲，左股骨近端軟骨肉瘤合并病理性骨折。正側(cè)位X線片股骨近端溶骨性骨破壞，骨皮質(zhì)變薄，粗隆部位可見點狀鈣化。CT更清晰顯示骨皮質(zhì)破壞和髓腔內(nèi)腫瘤基質(zhì)鈣化。核磁可清晰顯示髓腔內(nèi)侵犯長度和骨外軟組織包塊?；颊咝袕V泛切除，股骨近端腫瘤假體置換，術(shù)后病理為II級軟骨肉瘤。現(xiàn)為術(shù)后10年，患者存活，但局部復(fù)發(fā)，無肺轉(zhuǎn)移，患者拒絕再次手術(shù)，行局部放療無效，自覺服用安羅替尼疼痛癥狀有緩解，但影像學檢查腫瘤大小無變化。病例分析：患者為術(shù)前為病理性骨折，造成周圍軟組織污染所致，可能是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。軟骨肉瘤本身生長緩慢，血運缺乏，因此對放療不敏感。血管形成小分子抑制劑，比如安羅替尼等可能有效。2.2外周型軟骨肉瘤病例一、女性，27歲，右側(cè)恥骨上支外周型軟骨肉瘤（骨軟骨瘤惡變）?？梢娋薮竽[瘤包塊，侵犯髖臼前壁。病例分析：腫瘤位于恥骨上支，雖然侵及髖臼前壁，但髖臼頂和下壁完整，考慮患者年輕，行人工半骨盆切除正常骨質(zhì)過多，完整切除腫瘤，將股骨頭修補髖臼前壁，常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換，患者術(shù)后獲得了良好的髖關(guān)節(jié)功能。病例二、26歲男性，多發(fā)骨軟骨瘤患者，肱骨近端骨軟骨瘤惡變?yōu)榈湫偷能浌侨饬?，巨大腫瘤包塊。完整切除腫瘤，行肱骨近端假體置換，成功保肢。病例分析：患者雖然肱骨近端巨大腫瘤包塊，但上臂的血管神經(jīng)并未被腫瘤包裹，只是嚴重推擠到腫瘤一側(cè)。術(shù)前考慮兩個問題，軟組織覆蓋和保留肱骨遠段較短，設(shè)計局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋和3D打印假體，輔助鋼板外固定。完善的術(shù)前計劃是保肢手術(shù)成功的關(guān)鍵。3、去分化軟骨肉瘤去分化軟骨肉瘤病理上表現(xiàn)為雙相腫瘤，低級別軟骨肉瘤與高度惡變區(qū)域分界非常明顯，二者雖然形態(tài)上高度差異，但內(nèi)在基因改變相同，表明高惡部分是由低度惡性軟骨肉瘤轉(zhuǎn)化而來。高惡部分一般表現(xiàn)為骨肉瘤、纖維肉瘤或未分化多形性肉瘤。去分化軟骨肉瘤一般占10%左右，常見部位仍然是骨盆和肩胛部位，患者表現(xiàn)為疼痛和腫脹，癥狀比普通型軟骨肉瘤明顯。影像學表現(xiàn)為大范圍溶骨性病灶，侵襲性特征明顯，如骨破壞和軟組織侵犯，邊界不清，可以看到低度惡性區(qū)域的點狀鈣化。主要依靠手術(shù)切除，肺轉(zhuǎn)移常見，既往報道患者五年生存率7-24%。雖然患者預(yù)后相對較差，但隨著現(xiàn)在化療、免疫加靶向治療的進展，有的患者的生存獲得了較大的改善。病例一、女性，47歲，左髖臼軟骨肉瘤，行腫瘤切除，人工半骨盆置換術(shù)。術(shù)后診斷為去分化軟骨肉瘤，患者術(shù)后3個月即出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，給予了化療和靶向治療。病例分析：骨盆原發(fā)腫瘤，成年人以軟骨肉瘤好發(fā)，其次為骨巨細胞瘤。術(shù)前影像學檢查溶骨性破壞范圍較大，可疑點狀鈣化，穿刺活檢也考慮軟骨肉瘤，但術(shù)后病理多處取材診斷為去分化軟骨肉瘤。因為術(shù)前穿刺很難穿刺到高惡部分，去分化的診斷術(shù)前相對困難。4、間葉性軟骨肉瘤年輕人多見，疼痛和腫脹癥狀明顯，顱底多見，其次為脊柱、髂骨和肋骨。影像學邊界不清，骨質(zhì)破壞，軟組織包塊，可見鈣化。病理上主要為非典型透明軟骨結(jié)節(jié)被小圓細胞包繞。80%的間葉性軟骨肉瘤可以檢測出特異性融合基因（HEY1-NCOA2）。廣泛切除仍是最重要的治療手段，化療按照Ewing肉瘤化療方案，預(yù)后相對較差。女性，37歲，左側(cè)第三前肋腫物，患者自覺疼痛和壓痛明顯，觸及包塊。CT示局部骨質(zhì)破壞伴軟組織包塊。完整切除腫瘤，術(shù)后病理為間葉性軟骨肉瘤，現(xiàn)在患者在接受術(shù)后化療。病例分析：間葉性軟骨肉瘤也歸類于小圓細胞惡性腫瘤中，現(xiàn)在該融合基因可以作為間葉性軟骨肉瘤的特異性診斷指標。建議廣泛切除腫瘤，術(shù)后給予化療，定期復(fù)查轉(zhuǎn)移可能。5、透明細胞軟骨肉瘤30-50歲之間，男性占絕大多數(shù)，最常見長骨骨端部位，尤其是股骨近端。影像學表現(xiàn)為溶骨區(qū)域一直延伸至關(guān)節(jié)面，骨皮質(zhì)的破壞有或不明顯，但腫瘤區(qū)域界限清楚，邊緣硬化，瘤內(nèi)可見鈣化。為啥稱為透明細胞軟骨肉瘤，原因在于軟骨肉瘤細胞漿內(nèi)含有大量糖原，被席夫堿反應(yīng)（Periodicacid–Schiff,PAS)）染成一致的鮮艷的粉紅色，且細胞之間界限清楚，細胞顯得“晶瑩剔透”。手術(shù)整塊切除預(yù)后良好，較少轉(zhuǎn)移。透明細胞軟骨肉瘤未檢測出IDH1/2突變。病例一、男性，33歲，12年前在當?shù)匾蜃蠊晒穷^頸病變行刮除植骨術(shù)。術(shù)前X線片和CT是顯著溶骨性破壞，骨皮質(zhì)變薄，但薄的骨殼存在，腫瘤基質(zhì)內(nèi)未見鈣化。術(shù)后病理會診為透明細胞軟骨肉瘤。術(shù)后定期復(fù)查植骨未愈合，病變范圍逐步擴大，術(shù)后3年復(fù)查X線片、CT和核磁可見病灶內(nèi)植骨逐漸吸收，溶骨性破壞增大。骨皮質(zhì)消失，髖臼可疑受累?；颊甙Y狀重，拄拐行走困難。行髖關(guān)節(jié)外廣泛切除，人工半骨盆和股骨近端聯(lián)合置換，術(shù)后病理仍為透明細胞軟骨肉瘤?，F(xiàn)為第二次術(shù)后9年，患者局部腫瘤未復(fù)發(fā)，無肺轉(zhuǎn)移，日常活動基本正常。病例分析：軟骨肉瘤治療主要依靠手術(shù)切除，廣泛切除確實有治愈腫瘤的可能。本患者受益于第二次手術(shù)的廣泛切除。病例二、男性，39歲，右股骨遠端溶骨性破壞，X線、CT和核磁為典型軟骨肉瘤表現(xiàn)。術(shù)前穿刺活檢明確診斷，行股骨遠端腫瘤假體置換。術(shù)后病理為透明細胞軟骨肉瘤?，F(xiàn)為術(shù)后8年，局部無復(fù)發(fā)，無肺轉(zhuǎn)移，患者生活工作正常。病例分析同上。6、骨膜軟骨肉瘤骨膜軟骨肉瘤為特殊類型的軟骨肉瘤，僅占1%。常見長骨干骺端骨表面，形成軟組織包塊，并侵犯皮質(zhì)骨或髓內(nèi)。20-30歲年齡常見，男性稍多，股骨最常見，其次為肱骨。生長相對緩慢，病理表現(xiàn)為I-II級，廣泛切除預(yù)后較好。IDH1/2突變可見于15%的骨膜軟骨肉瘤患者。女性，37歲（注：網(wǎng)絡(luò)咨詢手術(shù)方案患者）。肱骨近端腫塊，穿刺病理為軟骨肉瘤，結(jié)合臨床影像診斷為骨膜軟骨肉瘤，腫瘤侵犯皮質(zhì)，并已侵犯至髓內(nèi)，但肱骨頭大部分正常。精準切除腫瘤，保留肱骨頭，定制3D打印假體重建，保留了肱骨頭和肩袖，功能良好。病例分析，骨膜軟骨肉瘤需要與骨膜軟骨瘤鑒別，后者一般體積較小，骨皮質(zhì)破壞少見，穿刺病理協(xié)助診斷。骨膜軟骨肉瘤廣泛切除后，預(yù)后較好。三、總結(jié)無論何種類型的軟骨肉瘤，手術(shù)廣泛切除都是可能治愈腫瘤的最重要手段。骨盆和中軸骨部位的軟骨肉瘤由于腫瘤體積大、解剖部位的特殊性和對內(nèi)臟器官的影響程度，廣泛切除手術(shù)確實是個挑戰(zhàn)，仔細的術(shù)前影像學檢查和制定詳細的手術(shù)計劃是手術(shù)成功的關(guān)鍵，當然也需要骨腫瘤科專家經(jīng)驗的累積。軟骨肉瘤根據(jù)病理類型術(shù)后可能采取其他的輔助治療手段。對于存在多發(fā)骨軟骨瘤或內(nèi)生軟骨瘤的患者，應(yīng)該做到定期復(fù)查，及時處理可疑惡變的腫瘤。2024年05月05日
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 上海市第六人民醫(yī)院骨科-骨腫瘤科袁霆 軟骨肉瘤多發(fā)生于30～59歲的，極少在20歲前發(fā)病，男性患者多于女性。雖然軟骨肉瘤可見于任何一塊骨頭，但2/3的病例發(fā)生于軀干骨，如肩胛骨、肱骨近端和鎖骨在內(nèi)的肩三角區(qū)，由骨盆、骶骨和股骨近端構(gòu)成的盆三角區(qū)是軟骨肉瘤最好發(fā)的區(qū)域。軟骨肉瘤起病緩慢，常常因腫塊體積較大時才被發(fā)現(xiàn)，病程通常為1～2年。繼發(fā)性軟骨肉瘤的病程可長達數(shù)年，甚至十數(shù)年之久。偶可見起病急、疼痛劇烈，病情發(fā)展迅速者，臨床過程與前期提到的骨肉瘤相似。主要的臨床表現(xiàn)為局部疼痛及腫塊，疼痛開始時較輕，逐漸加重。在病理學上高分化軟骨肉瘤和低分化軟骨肉瘤在形態(tài)學上差異很大，病理分級更有助于判斷預(yù)后和腫瘤的生物學行為，也為制定治療方案提供依據(jù)，通常會將軟骨肉瘤分為1,2,3級。由于軟骨肉瘤對化療及放療均不敏感，所以手術(shù)是治療的主要手段，放療和化療只在對手術(shù)無法徹底切除的病例做姑息治療時才被采用。軟骨肉瘤最佳的治療是早期做徹底的切除。骨腫瘤外科醫(yī)生會根據(jù)腫瘤的部位、大小及組織學表現(xiàn)制定手術(shù)方案，如四肢軟骨肉瘤病變范圍較小，或組織學檢查細胞分化程度較好時，可采用腫瘤局部廣泛切除加大塊植骨或人工骨關(guān)節(jié)置換術(shù)。2020年08月06日2271
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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者，男，47歲，以右側(cè)耳鳴伴聽力下降3年入院。患者無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)耳鳴，伴記憶力下降，無頭痛、惡心、嘔吐及四肢抽搐等。檢查：頭顱CT檢查示右側(cè)中顱窩及橋小腦角區(qū)騎跨右側(cè)巖錐的“啞鈴狀”略低密度占位。頭顱MRI 增強檢查示右側(cè)中顱窩及后顱窩啞鈴狀占位性病變，大小約6.8 cm×4.1 cm ，呈均質(zhì)顯著強化，無腦膜尾征表現(xiàn)，病變向下經(jīng)顱底孔裂伸入右側(cè)咽旁間隙，包繞大腦中動脈分支（圖1A）。診斷：考慮三叉神經(jīng)鞘瘤，遂行開顱腫瘤切除術(shù)。術(shù)后復(fù)查頭顱CT未見明顯腫瘤組織殘留。術(shù)后病理學結(jié)果為中分化軟骨肉瘤（腫瘤由腫瘤性軟骨細胞及軟骨基質(zhì)構(gòu)成）。許教授為您解讀顱底軟骨肉瘤什么是顱底軟骨肉瘤軟骨肉瘤為一種軟骨源性的腫瘤，好發(fā)于長骨、骨盆，顱底罕見，顱底者見于枕骨、蝶骨、顳枕骨等顱骨軟骨交界處多見，據(jù)Awad等人于2015年發(fā)表的綜述里提到的，目前軟骨肉瘤的人群發(fā)病率為0.2/100000每年，高峰發(fā)病年齡為30-50歲，男女發(fā)病率相近，而原發(fā)于顱底者占全身所有軟骨肉瘤的1%，此外顱底軟骨肉瘤占整個顱底腫瘤的6%顱內(nèi)軟骨肉瘤發(fā)病年齡范圍很廣，平均年齡39歲，多見于20到30多歲，男性多于女性。64%的顱底軟骨肉瘤位于顱中窩，14%位于顱中后窩，14%位于顱前窩，7%位于顱后窩。 顱底軟骨肉瘤臨床表現(xiàn)影像學表現(xiàn)為顱底溶骨性破壞，邊界不清且不規(guī)則的軟組織腫物，瘤體密度不均勻，可見半環(huán)形、點片狀或不規(guī)則形鈣化。瘤體不同程度強化，強化程度與腫瘤分化及血供有關(guān)。軟骨肉瘤根據(jù)其發(fā)生部位、腫瘤大小、生長速度，而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。如果是發(fā)于四肢長骨與骨盆，以鈍性疼痛為主，局部腫塊，無明顯壓痛，如果出現(xiàn)壓迫神經(jīng)，可引起放射性疼痛、麻木等。如果發(fā)于顱內(nèi)，會出現(xiàn)頭痛、腦神經(jīng)麻痹、腦積水、走路不穩(wěn)等癥狀，如果有上述癥狀，一定要及時去醫(yī)院就診，排除病變。 顱底軟骨肉瘤診斷和治療顱內(nèi)軟骨肉瘤術(shù)前診斷很難。顱內(nèi)軟骨肉瘤由于發(fā)病率低，臨床癥狀和影像學表現(xiàn)缺乏特異性，很難與其他顱底腫瘤相鑒別，特別是顱內(nèi)脊索瘤，兩者常常容易混淆，最終需要依靠病理檢查確診。在治療上，顱底軟骨肉瘤主要采取手術(shù)治療（通常是鼻內(nèi)鏡下顱底腫物切除術(shù)）為主、放療為輔助的治療方法，對化療均不敏感。對于顱底軟骨肉瘤，完整切除5年生存率為85%-100%。術(shù)后加用放療可降低復(fù)發(fā)率并提高生存率，而對于放療的適應(yīng)癥，中分化及低分化軟骨肉瘤較為適宜，高分化者不建議行放射性治療，除非其為復(fù)發(fā)型高分化軟骨肉瘤。許加軍教授介紹，顱內(nèi)軟骨肉瘤常與顱內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)如下丘腦、腦干及顱底重要神經(jīng)血管相鄰，而且腫瘤又多呈膨脹性生長，癥狀和體征出現(xiàn)相對較晚，同時又因多數(shù)腫瘤血供豐富，造成全切困難，對術(shù)者要求極高。即經(jīng)手術(shù)切除大部腫瘤后，邊緣處或死角處可能還會殘留有體積較小的腫瘤，此時還需要利用質(zhì)子刀、伽馬刀、射波刀、放療等輔助治療。許加軍教授認為，顱內(nèi)軟骨肉瘤的預(yù)后雖然優(yōu)于脊索瘤等顱底腫瘤，但鑒于其易局部復(fù)發(fā)，患者需要定期復(fù)查以便早期發(fā)現(xiàn)，根據(jù)情況決定再次手術(shù)或放療，提高患者的生存率。腦部腫瘤，刻不容緩，時間就是生命，如發(fā)現(xiàn)有腦部腫瘤，建議盡早聯(lián)系或到我的專家門診就診！如果有更多關(guān)于神經(jīng)外科的問題要咨詢，歡迎通過好醫(yī)生網(wǎng)站聯(lián)系我，作為山東省龍頭三甲醫(yī)院三甲醫(yī)院專家，我將第一時間給您解答疑惑。2020年01月03日2108
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