乳頭狀瘤的主要手術(shù)方式是病變導(dǎo)管切除術(shù)，除此以外還有腫塊切除術(shù)。病變導(dǎo)管切除術(shù) 可以把乳腺比喻為桔子，每瓣是一個(gè)腺葉。每個(gè)腺葉再可以比喻為一棵空心樹，樹根就是乳頭孔，向外周依次為樹干---大樹枝---小樹枝---樹葉。乳頭狀瘤就是長(zhǎng)在這棵空心樹內(nèi)部的小結(jié)節(jié)。術(shù)前無(wú)法知道病灶在腺葉這顆空心樹的確切位置，那最安全的做法就是把整棵樹挖出來(lái)。 該手術(shù)一般是用平頭的細(xì)注射器針頭，經(jīng)溢液乳孔插入注進(jìn)少許美蘭將整棵空心樹染藍(lán)色，然后沿著乳暈做弧形切口，將整棵藍(lán)染的空心樹刨出來(lái)，即所謂的腺葉切除。手術(shù)創(chuàng)傷大耗時(shí)多，如果局麻患者還要忍受一定的痛苦。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)較為徹底，殘留乳頭狀瘤的風(fēng)險(xiǎn)小。 這種手術(shù)的前提條件是患者躺在手術(shù)臺(tái)上的那一刻，乳頭孔可以擠出哪怕一丁點(diǎn)溢液，提示乳孔位置。如無(wú)溢液無(wú)法手術(shù)。適用于四種表現(xiàn)的A(有溢血無(wú)結(jié)節(jié))和B(有溢血有結(jié)節(jié))兩種情況。腫塊切除術(shù) 腫塊切除術(shù)一般是B超可見腫塊，在B超引導(dǎo)下將腫塊微創(chuàng)切除，手術(shù)方式與普通的腫塊微創(chuàng)手術(shù)相同。偶爾情況下如腫塊比較大可以觸及，也可以傳統(tǒng)切除手術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷比較小，但徹底性較差。這主要是由于一般單瘤體的中央型乳頭狀瘤有時(shí)也可以是多個(gè)瘤體，外周型一般都是多瘤體，而且外周型和中央型可以混合發(fā)生。B超可見其中較大瘤體，不能排除其鄰近還有B超看不到的小瘤體。但確為單瘤體的乳頭狀瘤，微創(chuàng)切除的殘留風(fēng)險(xiǎn)與普通腫塊沒有差別，這與良性葉狀腫瘤有很大的不同。 這種手術(shù)的前提條件B超可見到腫塊。適用于四種表現(xiàn)的C(無(wú)溢血結(jié)節(jié)周圍液性暗區(qū))和D(無(wú)溢血結(jié)節(jié)周圍無(wú)暗區(qū))。其中對(duì)于D的情況是屬于意外發(fā)現(xiàn)的乳頭狀瘤。雖然已切除的乳頭狀瘤周圍有殘留B超不可見的小乳頭狀瘤可能，考慮到中央型乳頭狀瘤多發(fā)比較少見，惡變風(fēng)險(xiǎn)不超過(guò)10%。再次擴(kuò)大手術(shù)的切除范圍也無(wú)法確定，所以多選擇密切隨訪B超或磁共振，如有術(shù)區(qū)結(jié)節(jié)出現(xiàn)及時(shí)再次手術(shù)。兩種手術(shù)方式的轉(zhuǎn)換或聯(lián)合 由于病變導(dǎo)管切除術(shù)比腫塊切除術(shù)要徹底，因此對(duì)于乳頭狀瘤盡量爭(zhēng)取做病變導(dǎo)管切除術(shù)，而該手術(shù)前提條件要有溢液。前文《乳頭狀瘤的四種臨床表現(xiàn)》說(shuō)過(guò)，C(無(wú)溢液結(jié)節(jié)周圍液性暗區(qū))如果用力擠壓乳頭克服下游的阻塞，出現(xiàn)溢液就會(huì)變成B(有溢液有結(jié)節(jié))。因此，對(duì)于C要想方設(shè)法嘗試是否可以擠出溢液，由于種種情況下擠出的溢液量也非常少，很難再次擠出。最好在手術(shù)臺(tái)上做嘗試，一旦溢液出現(xiàn)，即行病變導(dǎo)管切除術(shù)。 對(duì)于B(有溢液有結(jié)節(jié))的手術(shù)，一般來(lái)說(shuō)，病變導(dǎo)管切除的范圍包括了乳房結(jié)節(jié)的位置，無(wú)需再做腫塊切除術(shù)。還有種特殊情況：如果病變導(dǎo)管染色的位置和術(shù)前B超所示的結(jié)節(jié)位置不在一個(gè)方向，則兩種手術(shù)要同時(shí)施行。如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)溢液乳孔在乳頭的偏下方向，結(jié)節(jié)在乳房的內(nèi)側(cè)，容易發(fā)現(xiàn)這種差異，術(shù)前告知患者。但術(shù)中才發(fā)現(xiàn)病變導(dǎo)管與結(jié)節(jié)位置不一致的情況也不少見，這多見于溢液孔位于乳頭中央?yún)^(qū)，術(shù)前無(wú)法確定病變導(dǎo)管的確切位置。偶爾有時(shí)溢液孔偏于乳頭的一側(cè)，注射美蘭后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管并不在這個(gè)方向。也需要術(shù)前告知患者有這種可能性。

乳頭狀瘤是乳腺良性腫瘤中比較特殊的一種，長(zhǎng)在導(dǎo)管內(nèi)。中央型乳頭狀瘤一般長(zhǎng)在靠乳頭的大導(dǎo)管內(nèi)，癌變率是3～8%；而外周型乳頭狀瘤的癌變率可高達(dá)10％～30％，遠(yuǎn)高于纖維腺瘤的千分之一的癌變風(fēng)險(xiǎn)。最近咨詢我乳頭狀瘤問(wèn)題的患者越來(lái)越多，有必要專門談一談。有溢血的乳頭狀瘤的兩種表現(xiàn) 乳頭狀瘤的乳頭溢血的癥狀比較突出，這種情況在中央型乳頭狀瘤尤其常見。此時(shí)如果做B超或增強(qiáng)磁共振，有時(shí)可以看到結(jié)節(jié)，更多的時(shí)候看不到。原因是乳頭狀瘤質(zhì)脆容易破損出血，當(dāng)其出血時(shí)可能瘤體還很小，如果直徑小于2mm時(shí)很難被這些影像檢查看得到。只有瘤體比較大，才可能在影像上看到邊界較輕形態(tài)較規(guī)則的結(jié)節(jié)。沒有溢血的乳頭狀瘤的兩種表現(xiàn) 還有不少乳頭狀瘤沒有溢血，尤其是外周型乳頭狀瘤。此時(shí)B超或磁共振檢查如看到結(jié)節(jié)的周圍有液性暗區(qū)(B超圖上純黑色)和擴(kuò)張的導(dǎo)管壁或囊壁結(jié)構(gòu)，基本可以認(rèn)為是乳頭狀瘤。需要注意的是，如果擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)的炎性絮狀物比較致密，且碰巧形狀也比較規(guī)則，在影像上容易誤以為是乳頭狀瘤。 而當(dāng)瘤周液體較少時(shí)，影像上會(huì)看不見液性暗區(qū)，此時(shí)的表現(xiàn)就是普通的結(jié)節(jié)，與纖維腺瘤等結(jié)節(jié)無(wú)法區(qū)分，常常是手術(shù)后病理報(bào)告意外發(fā)現(xiàn)是乳頭狀瘤。近來(lái)患者咨詢比較多的就是這種情況。液體較少的原因除了生成減少外(如近期乳頭狀瘤沒有破損出血)，更多時(shí)候是由于液體流出或被擠出(詳見《囊腫、導(dǎo)管擴(kuò)張和乳頭溢液的聯(lián)系和區(qū)別》)。建議患者做B超前不要擠壓乳頭，把液體留在導(dǎo)管內(nèi)。四種表現(xiàn)之間的關(guān)系 總結(jié)一下四種表現(xiàn)分別是：A，有溢血無(wú)結(jié)節(jié)。B，有溢血有結(jié)節(jié)。C，無(wú)溢血結(jié)節(jié)周圍液性暗區(qū)。D，無(wú)溢血結(jié)節(jié)周圍無(wú)暗區(qū)。四者間的演變關(guān)系是：A如果聽任其發(fā)展，結(jié)節(jié)逐漸長(zhǎng)大，就會(huì)變成B。B如果乳孔某種原因堵塞，檢查時(shí)未見溢液，就會(huì)變成C。C如果液體有意擠出或無(wú)覺察下溢出消失，就會(huì)變成D。反之：如果D由于瘤體某次破潰出血或乳管內(nèi)其他原因液體增多就可能變成C。C如果用力擠壓乳頭克服下游的阻塞，出現(xiàn)溢液就會(huì)變成B。特殊的第五種表現(xiàn)E 那么有既無(wú)溢液也無(wú)影像上結(jié)節(jié)可見的乳頭狀瘤嗎？肯定有。乳頭狀瘤不是一蹴而就形成的，在最初萌芽時(shí)肯定經(jīng)歷這種階段的。但此時(shí)患者不會(huì)因溢液就診，就算體檢B超也無(wú)法發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。已經(jīng)超出一般意義上的門診和體檢的范疇了，屬于臨床前階段。如果非要算是一種表現(xiàn)，此處姑且稱之為E。其意義在于：如果A把溢液擠光了，就變成了E。此時(shí)來(lái)門診告訴醫(yī)生曾經(jīng)有過(guò)溢液，醫(yī)生也只能望乳興嘆了，告知患者溢液了再次就診。 再次提醒：發(fā)現(xiàn)乳頭溢液后，就診前一定不要擠出液體。溢液是極其寶貴的，其不僅可以用于化驗(yàn)了解性質(zhì)和成分，而且是發(fā)現(xiàn)具體溢液孔的唯一線索！而確定溢液孔是乳管造影、鏡檢、沖洗和手術(shù)的前提！乳頭不是灑水壺嘴，壺空了每個(gè)孔依然洞開，乳頭沒有了溢液乳孔就自然閉合了。 如果胸罩或內(nèi)衣上有溢液痕跡，可以帶來(lái)門診讓醫(yī)生查看，必要時(shí)醫(yī)生可以當(dāng)回“法醫(yī)”來(lái)對(duì)溢痕做進(jìn)一步檢查的?！耙淮问琴\，永遠(yuǎn)是賊” 臨床上還有種常見情況，患者很困惑，咨詢的也比較多。如果某一次B超看到結(jié)節(jié)周邊見到液性暗區(qū)，而之后復(fù)查時(shí)B超檢查未見到該結(jié)節(jié)周圍的液性暗區(qū)，到底是該相信哪一次的結(jié)果？？如果見到液性暗區(qū)的B超報(bào)告是有經(jīng)驗(yàn)的乳腺?？漆t(yī)院的B超醫(yī)生給出的，就可以認(rèn)為該結(jié)節(jié)是乳頭狀瘤的可能性很大！未見到暗區(qū)的B超報(bào)告不是做錯(cuò)了，而是是由于檢查時(shí)恰好是液體少的時(shí)候。 如果你見到某人一次很確切是在偷竊，雖然他以后在你看到的時(shí)候都不再偷竊，你依然會(huì)一直懷疑其人品的?！耙淮问琴\，永遠(yuǎn)是賊”。上述情況道理上與此類似。

BI-RADS 0：需要召回(recall)補(bǔ)充其他影像學(xué)檢查，進(jìn)一步評(píng)估或與前片比較。常在普查情況下應(yīng)用，作為最終診斷僅用于需要對(duì)比前片的情況。推薦的其他影像學(xué)檢查方法包括局部加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位和超聲等。在我國(guó)，一些婦女乳房?jī)?nèi)脂肪較少，實(shí)質(zhì)豐富，乳腺組織缺乏自然對(duì)比，可采用其他影像學(xué)方法(如超聲、乳腺X線斷層攝影、MRI)進(jìn)一步檢查，也可將其歸為0類。BI-RADS 1：陰性，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。乳腺是對(duì)稱的，無(wú)腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲和可疑鈣化可見。惡性的可能性為0%。BI-RADS 2：也是“正?！钡脑u(píng)價(jià)結(jié)果，但有良性發(fā)現(xiàn)，如鈣化的纖維腺瘤、皮膚鈣化、金屬異物(活檢或術(shù)后的金屬夾)及含脂肪的病變(積乳囊腫、脂肪瘤及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤)等。乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體及符合手術(shù)部位的結(jié)構(gòu)扭曲等亦歸為此類?？傮w而言，并無(wú)惡性的X線征象。惡性的可能性為0%。BI-RADS 3：只用于幾乎可以確定的良性病變。有很高的良性可能性，放射科醫(yī)師期望此病變?cè)诙唐?小于1年，一般為6個(gè)月)隨訪中穩(wěn)定或縮小來(lái)證實(shí)先前的判斷。這一類病變的惡性可能性為0%-2%。包括不可觸及的邊緣清楚的無(wú)鈣化的腫塊、局灶性不對(duì)稱、孤立集群分布的點(diǎn)狀鈣化。對(duì)3類病變的常規(guī)處理為首先X線攝片短期隨訪(一般為6個(gè)月)，6個(gè)月后再常規(guī)隨訪12個(gè)月乃至2年以上，如連續(xù)2-3年保持穩(wěn)定則可將原先的3類判讀(可能良性)改為2類判讀(良性)。如果短期隨訪后病灶縮小或消失，可以直接改判為2類或1類，隨后常規(guī)隨訪。BI-RADS 4：用于判定絕大部分需要活檢診斷的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。其惡性的可能性為2%-95%。4A：其惡性的可能性為2%-10%，包括一組介入手段干預(yù)但惡性可能性較小的病變?；顧z或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可靠，可以常規(guī)隨訪或6個(gè)月后隨訪。此類病變包括一些可觸及的、部分邊緣清楚的實(shí)性腫塊，如超聲提示的纖維腺瘤、可捫及的復(fù)雜囊腫或可疑膿腫。4B：其惡性的可能性為10%-50%。需要對(duì)病理學(xué)檢查結(jié)果和影像學(xué)表現(xiàn)嚴(yán)格對(duì)照，良性病變的判定取決于影像學(xué)和病理學(xué)檢查的一致性。如果病理學(xué)檢查結(jié)果和影像學(xué)表現(xiàn)符合，且病理學(xué)檢查結(jié)果為具有排他性的典型良性病變，如纖維腺瘤、脂肪壞死及肉芽腫性病變等，則可進(jìn)行觀察。如穿刺病理學(xué)診斷結(jié)果為乳頭狀瘤、不典型增生等，則進(jìn)一步的開放切除活檢就是必需的。4C：更進(jìn)一步懷疑為惡性，但還未達(dá)到5類那樣典型的一組病變，其惡性的可能性為50%-95%。此類中包括邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的實(shí)性腫塊或新出現(xiàn)的微細(xì)線樣鈣化。此類病變往往是惡性的，對(duì)于病理學(xué)檢查結(jié)果為良性的病例，需要與病理科協(xié)商，作進(jìn)一步的分析。BI-RADS 5：高度懷疑惡性(幾乎肯定的惡性)，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施。這一類病變的惡性可能性≥95%。常為形態(tài)不規(guī)則星芒狀邊緣的高密度腫塊、段樣和線樣分布的細(xì)小線樣和分支狀鈣化、不規(guī)則星芒狀腫塊伴多形性鈣化。BI-RADS 6：已活檢證實(shí)為惡性，應(yīng)采取積極的治療措施。用來(lái)描述活檢已證實(shí)為惡性的影像評(píng)估。主要是評(píng)價(jià)先前活檢后的影像學(xué)改變，或監(jiān)測(cè)術(shù)前治療的影像學(xué)改變。根據(jù)BIRADS的描述，BI-RADS 6不適合用來(lái)對(duì)惡性病灶完全切除(腫塊切除術(shù))后的隨訪。手術(shù)后沒有腫瘤殘留不需要再切的病例，其最終的評(píng)估應(yīng)該是BI-RADS 3(可能良性)或2(良性)。與活檢不在一個(gè)區(qū)域的可疑惡性病變應(yīng)單獨(dú)評(píng)估。其最終的評(píng)估應(yīng)該是BI-RADS 4(可疑惡性)或5(高度提示惡性)，可建議穿刺活檢或開放切除活檢。

乳管內(nèi)乳頭狀瘤，由單調(diào)排列的自囊腔壁向囊腔內(nèi)生長(zhǎng)的乳頭狀細(xì)胞組成。盡管它們本身并不是個(gè)令人擔(dān)憂的問(wèn)題，但是其可包含不典型增生或?qū)Ч茉话?DCIS)區(qū)域。乳頭狀瘤可為單發(fā)或多發(fā)。通過(guò)空芯針穿刺活檢(CNB)診斷的乳頭狀瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是手術(shù)切除，特別當(dāng)發(fā)現(xiàn)有異型細(xì)胞時(shí)。一項(xiàng)meta分析納入了34項(xiàng)研究，共計(jì)2236個(gè)非惡性乳腺乳頭狀病變，其中有346個(gè)(15.7%)在手術(shù)切除后升級(jí)為惡性腫瘤。由于存在發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，所以這些乳管內(nèi)乳頭狀瘤需要開放手術(shù)切除活檢。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多發(fā)生在較大的乳暈下乳管內(nèi)，是引起漿液性或血性溢液的最常見病變。大約一半其溢液是血性的，而另一半是漿液性的。單發(fā)的乳頭狀瘤不是癌前病變，但多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤則與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。

“隱約蘭胸，菽發(fā)初勻、脂凝暗香”描繪了乳房的風(fēng)情與魅力從古至今女子就非常重視自己的乳房它不僅僅是哺育后代的工具也是一種女性美的象征但乳腺疾病的出現(xiàn)讓女性這一美的象征受到巨大沖擊乳腺疾病都有一個(gè)共同點(diǎn)不同程度的腫塊自檢時(shí)如果發(fā)現(xiàn)腫塊如何分清炎癥、增生、腫瘤？現(xiàn)在就和大家一起來(lái)揭曉急性乳腺炎有哪些癥狀？乳房有腫脹、疼痛感，局部出現(xiàn)硬塊，患處表面的皮膚又紅又熱，伴有寒戰(zhàn)、高熱并逐漸出現(xiàn)波動(dòng)性跳痛，有時(shí)同側(cè)腋窩處會(huì)摸到腫大的淋巴結(jié)，伴有壓痛。乳腺小葉增生小葉增生和乳腺增生是不同的！乳腺增生在醫(yī)學(xué)上是統(tǒng)籌的概念，而小葉增生是一個(gè)具體的病癥，換句話說(shuō)就是乳腺增生包括了小葉增生。小葉增生是乳腺疾病偏早期的一個(gè)階段，是不良癥中的一種。月經(jīng)前1周乳房開始出現(xiàn)間斷性脹痛或鈍痛，月經(jīng)后第二日逐漸緩解，輕觸摸乳房可以摸到條索狀或三角形的腺體組織，不過(guò)沒有明顯的腫塊。乳腺增生乳腺增生是女性常見的乳房疾病，其發(fā)病率占乳腺疾病的首位。近些年來(lái)該病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，年齡也趨向低齡化。乳腺增生癥是乳腺正常結(jié)構(gòu)出現(xiàn)紊亂，屬于病理性增生，它是非炎癥、非腫瘤的一類病。多發(fā)于30－50歲女性，發(fā)病高峰為35－40歲。那么，乳腺增生的發(fā)病原因都有哪些呢？1.內(nèi)分泌失調(diào)雌激素相對(duì)增多、卵巢發(fā)育不健全、月經(jīng)不調(diào)、甲狀腺疾病及肝功能障礙等。2.情緒等精神因素的影響精神緊張、經(jīng)常熬夜、睡眠不足等也會(huì)造成乳腺增生。3.人為因素或不良生活習(xí)慣女性高齡不育、性生活失調(diào)、人工流產(chǎn)、不哺乳等原因，或因?yàn)榇┐鬟^(guò)緊的內(nèi)衣。4.飲食結(jié)構(gòu)不合理如高脂、高能量飲食導(dǎo)致脂肪攝入過(guò)多。飲酒和吸煙等不良生活習(xí)慣也會(huì)誘發(fā)乳腺病。5.長(zhǎng)期服用含雌激素的保健品、避孕藥乳房脂肪瘤有什么癥狀？乳房皮膚下出現(xiàn)淺表的腫塊，光滑、質(zhì)地中等。摸上去腫塊的邊界很清楚，容易活動(dòng)，常無(wú)疼痛感。乳房脂肪瘤一般僅限于一側(cè)乳房，生長(zhǎng)緩慢，不隨月經(jīng)周期改變，確診后及時(shí)手術(shù)，危險(xiǎn)不大。乳腺纖維瘤有什么癥狀？用手可在乳房?jī)?nèi)觸及到一個(gè)或多個(gè)腫塊，腫塊邊界清楚，質(zhì)地堅(jiān)韌，表面光滑，很容易被推動(dòng)，同時(shí)增長(zhǎng)非常緩慢，并無(wú)其他不適感。乳腺纖維瘤與雌激素活躍度有關(guān)。乳管內(nèi)乳頭狀瘤有哪些癥狀？多以乳頭溢液尤其是血性溢液為早期表現(xiàn)，部分人群在乳頭附近可以摸到腫塊，輕輕擠壓時(shí)會(huì)從乳頭處排出鮮紅色或暗紅色的血性液體，偶爾有疼痛感，另一部分人觸不到腫塊。建議出現(xiàn)乳頭溢血時(shí)，到醫(yī)院就醫(yī)檢查。通常認(rèn)為，乳管內(nèi)乳頭狀瘤屬良性，但6～8%的病例可發(fā)生惡變，故應(yīng)早期手術(shù)治療。乳腺癌乳腺癌的癥狀和治療乳腺癌有如下常見癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)癥狀，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診1、觸及無(wú)痛性腫塊，腫塊的體積短時(shí)間內(nèi)增長(zhǎng)迅速。2、乳房局部凹陷，呈“酒窩樣”。3、頭偏向一側(cè)、扁平、回縮、凹陷等異常改變。4、乳房表面肌膚有毛囊突起和凹陷，形成很特別的“橘皮樣”改變。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是臨床上最常見的乳腺良性腫瘤之一，中國(guó)2016年關(guān)于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的專家共識(shí)認(rèn)為手術(shù)是惟一的治療方法。國(guó)外許多專家也秉承此觀點(diǎn)，例如2020關(guān)于Intraductal Papilloma的一篇綜述就提到“Surgical excision with complete tumor removal is the recommended treatment”。為什么同樣是良性腫物，針對(duì)乳腺纖維腺瘤，建議當(dāng)腫瘤快速生長(zhǎng)、病理學(xué)檢查疑為分葉狀腫瘤、巨纖維瘤、幼稚型纖維瘤等情況可以考慮手術(shù)切除，但導(dǎo)管瘤卻直接建議手術(shù)切除呢？其主要原因是導(dǎo)管瘤伴發(fā)不典型增生幾率更高，惡變的幾率也更高。文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)管瘤伴發(fā)不典型增生的比率超過(guò)20%以上，如果在良性階段沒有進(jìn)行手術(shù)治療，日后病灶惡變機(jī)率較高。隨著乳腺磁共振、乳腺導(dǎo)管內(nèi)窺鏡、乳腺灌洗液病理學(xué)檢查等項(xiàng)目的不斷開展，近兩年我們?cè)陂T診發(fā)現(xiàn)大量導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者，這其中部分患者較年輕，有些甚至未婚未育。針對(duì)這些患者，是否可以選擇臨床觀察？近幾年針對(duì)此國(guó)外也陸續(xù)有一些回顧性臨床研究試驗(yàn)，通過(guò)手術(shù)后標(biāo)本分析單純導(dǎo)管瘤和導(dǎo)管瘤伴發(fā)不典型增生及導(dǎo)管瘤伴發(fā)乳腺癌的特點(diǎn)有何不同。試圖從年齡、腫物形態(tài)等各方面分析哪些患者相對(duì)安全性較高，可臨床觀察而暫時(shí)豁免手術(shù)？目前研究結(jié)果呈現(xiàn)相對(duì)矛盾的結(jié)論，一些研究認(rèn)為危險(xiǎn)性高的導(dǎo)瘤和危險(xiǎn)性低的導(dǎo)瘤從臨床、影像學(xué)等特點(diǎn)而言沒有明確差別，所以依然建議導(dǎo)瘤均應(yīng)手術(shù)切除。也有一些文獻(xiàn)支持符合特定條件的導(dǎo)瘤風(fēng)險(xiǎn)較小，也可暫臨床觀察，出現(xiàn)臨床及影像學(xué)改變后再進(jìn)行手術(shù)。不同文獻(xiàn)對(duì)相對(duì)安全導(dǎo)瘤的界定有所不同。相對(duì)比較一致的是需滿足結(jié)節(jié)小、患者年輕、臨床和影響學(xué)一致、而影像和病理穿刺結(jié)果一致、中央型導(dǎo)瘤等條件。 當(dāng)然這并不意味著此類患者高枕無(wú)憂，而是需要定期隨診，觀察臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)變化情況再確定進(jìn)一步治療。參考文獻(xiàn)：[1]段學(xué)寧.乳腺良性疾病診治共識(shí)與爭(zhēng)議[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(07):713-715.[2]Li A, Kirk L. Intraductal Papilloma. 2020 Oct 28.[3]Tatarian T, Sokas C, Rufail M,et,al. Intraductal Papilloma with Benign Pathology on Breast Core Biopsy: To Excise or Not? Ann Surg Oncol. 2016 Aug;23(8):2501-7.[4]Leithner D, Kaltenbach B, Hdl P.et al. Intraductal Papilloma Without Atypia on Image- Guided Breast Biopsy: Upgrade Rates to Carcinoma at Surgical Excision. Breast Care (Basel). 2018 Oct;13(5):364-368.[5]Rasmussen BB, Balslev E, Jarle Christensen I, et al. Diagnostic challenges in clinical, radiological and histopathological tests regarding papillomatous lesions of the breast. Breast. 2018 Aug;40:177-180.

40歲的陳女士今年煩心事特別多：孩子叛逆期，工作壓力大，最近還多了個(gè)新問(wèn)題：衣服特別容易臟。最近一段時(shí)間下班回家換衣服時(shí)，陳女士常會(huì)發(fā)現(xiàn)胸罩內(nèi)側(cè)莫名其妙多了一些半干涸的污漬，有時(shí)是黃色，有時(shí)是紅色，有些甚至能沁透到外面的襯衫上。起初，她以為只是擦破了皮，也沒在意，但次數(shù)一多心里就開始犯嘀咕，仔細(xì)觀察后發(fā)現(xiàn)是右邊乳頭的問(wèn)題：脫衣服、洗澡時(shí)偶爾也看到乳頭上有淡紅色的液體滲出?！半娨暽险f(shuō)女性40歲后一定要重視乳房健康，聽說(shuō)這個(gè)年齡的女性很容易得乳腺癌，不會(huì)真的出什么問(wèn)題吧？我上有老，下有小，千萬(wàn)不能出事?！标惻吭较朐骄o張，越想越怕，越怕越焦慮?！耙灰メt(yī)院看看？萬(wàn)一真的查出什么大問(wèn)題可怎么辦？上次查體是一年前，是不是去醫(yī)院再做個(gè)檢查？”陳女士思前想后，怕歸怕，醫(yī)院還是要去的。終于下定決心去了一家正規(guī)的醫(yī)院，乳腺外科醫(yī)生為她開了乳腺超聲檢查。站在超聲診室門口，惴惴不安的陳女士對(duì)自己說(shuō)，不就是個(gè)檢查，十分鐘就出來(lái)了，一定沒事的。超聲醫(yī)生仔細(xì)詢問(wèn)了陳女士的情況，簡(jiǎn)單做了下乳腺觸診：兩邊乳房都沒有摸到明顯的腫物，但在擠壓右邊乳頭時(shí)有一些紅色的液體流出；隨后醫(yī)生拿起探頭，詳細(xì)掃查了兩側(cè)的乳房、腋下和鎖骨上區(qū)域。她告訴陳女士：右側(cè)乳暈區(qū)有幾條擴(kuò)張的乳導(dǎo)管，一般來(lái)說(shuō)，乳導(dǎo)管只有在哺乳期才會(huì)發(fā)生擴(kuò)張，負(fù)責(zé)把乳汁運(yùn)送到乳頭處；但在其他情況下偶爾也會(huì)發(fā)生輕度擴(kuò)張，需要重點(diǎn)關(guān)注的就是擴(kuò)張的導(dǎo)管里面有沒有長(zhǎng)東西。在乳暈區(qū)反復(fù)掃查后，超聲醫(yī)生在擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)發(fā)現(xiàn)了一個(gè)直徑0.6厘米的小東西，超聲醫(yī)生告訴她，這個(gè)東西邊界很清楚、光滑，傾向于良性，首先考慮是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是常見的乳腺良性病變之一，它最典型的表現(xiàn)就是乳頭溢液，溢液的顏色可能是無(wú)色、淡黃色、紅色或者褐色；如果病變長(zhǎng)在乳頭旁的大導(dǎo)管里，乳頭溢液的表現(xiàn)可能就會(huì)更加明顯，但如果病變是長(zhǎng)在了距離乳頭比較遠(yuǎn)的中小導(dǎo)管里，可能就沒有明顯的溢液，這種情況下一般是因?yàn)槊饺榉磕[塊或常規(guī)超聲體檢而被發(fā)現(xiàn)。雖然導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是一類良性病變，但相對(duì)于同為良性的纖維腺瘤而言，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的惡變風(fēng)險(xiǎn)要更高一些，因此此類病變一般會(huì)積極的進(jìn)行手術(shù)治療。另外，血性的乳頭溢液也提示有惡性的可能，這種情況下一定要提起重視！ 如果懷疑是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，那么做乳腺超聲檢查會(huì)是非常好的選擇，因?yàn)槌暀z查能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)的觀察病變，通過(guò)病變的形態(tài)、邊界、回聲、血流等信息綜合判斷良惡性，而且超聲檢查還有著價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)；另外纖維乳管鏡、MRI等檢查也都能夠幫助臨床醫(yī)生做出診斷。在醫(yī)生介紹了導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的知識(shí)后，陳女士感覺自己放松了許多，但當(dāng)檢查完成后拿到一張寫著“右乳導(dǎo)管內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可能大，BI-RADS4a類”的報(bào)告時(shí)，她又糾結(jié)起來(lái)，不斷詢問(wèn)?！搬t(yī)生，我聽說(shuō)給4類就是不好的東西，我這個(gè)結(jié)節(jié)是不好的東西嗎？”醫(yī)生笑了笑，說(shuō)這個(gè)乳腺超聲分類可是大有學(xué)問(wèn)，沒有那么簡(jiǎn)單、絕對(duì)：舉個(gè)例子，典型的纖維腺瘤一般會(huì)被分到BI-RADS3類，也就是說(shuō)惡性可能性低于2%，只要定期做檢查觀察就可以；而惡性可能性高于2%的乳房腫物會(huì)被歸類到4類及以上。剛才我們也說(shuō)了，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是良性病變，但它的惡變風(fēng)險(xiǎn)相較于纖維腺瘤要高一些，因此會(huì)被分類到4a類。這類代表著2%?10%的惡性風(fēng)險(xiǎn)，需要讓臨床醫(yī)生結(jié)合實(shí)際情況決定下一步的處理措施?？赐瓿暀z查報(bào)告后，乳腺外科醫(yī)生為陳女士安排了右側(cè)乳腺的局部切除手術(shù)，病理結(jié)果顯示病變的確是良性的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。拿到病理結(jié)果，陳女士一直懸著的心總算是放下了。醫(yī)生叮囑她，手術(shù)結(jié)果很好，但也不能放松警惕，一定要定期做乳腺超聲復(fù)查，以防復(fù)發(fā)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，絕不能疏忽大意，諱疾忌醫(yī)。

許多患者因乳頭溢液來(lái)醫(yī)院就診，擔(dān)心自己是不是得了乳腺癌，常常做完檢查看到體檢報(bào)告里的乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變不懂是什么意思，時(shí)常疑問(wèn)“這個(gè)病嚴(yán)重嗎？”“得這個(gè)病會(huì)怎么樣？” 乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變有乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變、乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌等等。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤在乳腺良性腫瘤的發(fā)病率為第二位。今天主要講一講乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。 1. 癥狀： 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多見于經(jīng)產(chǎn)婦，多為40-50歲，一般無(wú)自覺癥狀，多數(shù)以無(wú)痛性乳頭溢液就診，常因乳頭溢液污染內(nèi)衣而引起注意。溢液可為血性、暗棕色或黃色液體。但乳頭溢液并非完全來(lái)自乳管內(nèi)乳頭狀瘤，還有來(lái)自乳腺炎癥及正常導(dǎo)管。沒有乳頭溢液的無(wú)癥狀型女性患者，也不能完全排除乳管內(nèi)病變。 2. 體征： 小的腫瘤常不能觸及，偶有較大的腫塊，大乳管乳頭狀瘤可在乳暈區(qū)捫及直徑為數(shù)毫米的小結(jié)節(jié)，多呈圓形、質(zhì)軟、可推動(dòng)，輕壓常可從乳頭溢出血性液體。 那為什么會(huì)患有乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤呢？乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病因尚不十分明確，但6～8%的乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病例可發(fā)生惡變，一般采取手術(shù)治療，因而及時(shí)診斷和治療是改善患者預(yù)后關(guān)鍵。高齡、初潮年齡小、月經(jīng)周期長(zhǎng)、多產(chǎn)、多孕等涉及女性內(nèi)分泌的改變，周圍環(huán)境及代謝改變都是惡性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的高危因素。 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的檢查方法可以有乳腺超聲檢查、乳腺M(fèi)RI檢查、纖維乳管鏡檢查、脫落細(xì)胞學(xué)或針吸細(xì)胞學(xué)檢查。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)乳暈周圍的多種病變，對(duì)于乳頭溢液的病因診斷有一定的幫助，因此有出現(xiàn)乳頭溢液，尤其是單側(cè)乳頭溢液、血性溢液的患者，或者是有觸及乳暈區(qū)腫塊的患者，超聲是首選的影像學(xué)檢查方法。對(duì)已停經(jīng)的婦女也可定期進(jìn)行超聲篩查。超聲檢查可以作為乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變一種簡(jiǎn)便可靠的篩查手段，超聲可以通過(guò)病變導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管內(nèi)實(shí)性結(jié)構(gòu)的大小、形態(tài)、邊緣、血流信號(hào)做出早期診斷，超聲造影可以進(jìn)一步明確診斷。