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趙吉主治醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 乳腺外科 門診中，有許多患者無意中發(fā)現(xiàn)襯衣上有血跡而前來就診，進一步檢查后被診斷為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤?；颊咄械交艔垼３枺喝橄賹?dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是乳腺癌嗎？今天我們就來聊一聊這個話題。什么是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤？導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是指發(fā)生在導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，為臨床上女性常見的乳腺良性腫瘤。它不是癌癥，但具有一定的癌變可能性。本病發(fā)病率較高，僅次于乳腺纖維腺瘤和乳腺癌，多見于40~50歲的中年女性。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的病因是什么？發(fā)病原因目前尚不十分明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與孕激素水平低下，雌激素水平增高有關(guān)，是雌激素異常刺激的結(jié)果。幾乎70%的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是乳腺增生病的一種伴隨病變。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有哪些分類？根據(jù)解剖部位和組織學(xué)特征的不同，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤一般可分為中央型（單發(fā)）乳頭狀瘤和外周型（多發(fā)）乳頭狀瘤。（1）中央型乳頭狀瘤：較常見，又稱大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，起源于大導(dǎo)管，多位于乳腺中央?yún)^(qū)乳暈下方，一般認(rèn)為其不增加乳腺癌的風(fēng)險。（2）外周型乳頭狀瘤：僅占10%左右，起源于終末導(dǎo)管小葉單位，位于乳腺的周圍象限，一般認(rèn)為是癌前期病變，癌變率在6%-8%左右。典型的癥狀體征有哪些？（1）乳頭溢液：是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的主要癥狀，約占就診病人的80%。乳頭溢液常呈血性或漿液性，溢液可為持續(xù)性或間斷性。因腫瘤組織脆弱，血管豐富，輕微的擠壓即可引起出血或分泌物呈鐵銹色，是血性溢液的最常見原因。對于男性乳頭溢液，應(yīng)首先考慮為導(dǎo)管乳頭狀瘤，并高度警惕惡性的可能。（2）疼痛：絕大多數(shù)患者沒有疼痛感。個別患者可出現(xiàn)局部疼痛及壓痛，常為乳房導(dǎo)管擴張、導(dǎo)管內(nèi)類脂樣物質(zhì)溢出及炎癥所致。（3）乳房腫塊：由于大多數(shù)瘤體體積較小，多數(shù)情況下臨床查體摸不到腫塊。部分中央型乳頭狀瘤患者可在乳頭處、乳暈區(qū)或乳房的中心處觸及結(jié)節(jié)狀或條索狀腫塊，質(zhì)地較軟、光滑且活動較好。擠壓腫瘤所在區(qū)域時，可以在乳頭相應(yīng)乳管開口處發(fā)現(xiàn)血性或漿液性液體溢出。外周型乳頭狀瘤發(fā)生在乳腺周圍象限，由于發(fā)病部位更加分散，往往癥狀較中央型隱匿，當(dāng)腫瘤聚集多發(fā)時，有時可以在乳腺外周象限觸及腫物。診斷需要做哪些檢查？（1）溢液細(xì)胞學(xué)檢查。將乳頭溢液涂片進行細(xì)胞學(xué)檢查，如能找到瘤細(xì)胞，則可明確診斷。（2）針吸細(xì)胞學(xué)檢查。對于可觸及腫物的病例，采用針吸細(xì)胞學(xué)檢查，可與乳腺癌進行鑒別診斷。（3）X線平片。由于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤體積較小，密度淡，故X線平片很難發(fā)現(xiàn)。當(dāng)瘤體較大時，表現(xiàn)為導(dǎo)管擴張條索狀陰影，或局部圓形致密影，邊緣完整銳利，偶爾可見鈣化。（4）選擇性乳腺導(dǎo)管造影。具有較高的診斷及定位價值，尤其是觸診不到腫塊的病例。表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的局限性圓形或橢圓形充盈缺損。（5）超聲檢查。具有無創(chuàng)性、無痛苦、簡便易行的特點，超聲可見擴張的導(dǎo)管及其內(nèi)含的液性暗區(qū)，有時可見導(dǎo)管內(nèi)的乳頭狀瘤及充盈缺損。（6）MRI：診斷靈敏度較高。無論是術(shù)前確定手術(shù)切除范圍，還是檢測超聲無法查到的病變，其對于外周型病變的評估更有價值。乳頭狀瘤可表現(xiàn)為邊界清晰的高信號影像。（7）乳管鏡檢查。對未觸及腫塊的乳頭溢液，可提高其診斷率。乳管鏡觀察，可見乳頭狀瘤為黃色或充血發(fā)紅的實質(zhì)性腫塊，表面光滑呈桑椹狀突向腔內(nèi)，或呈息肉樣隆起而周圍管壁光滑，無凸凹不平現(xiàn)象。怎么區(qū)分它和乳腺癌？這里我們所需要鑒別的乳腺癌往往指乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，這是一種原位癌，當(dāng)然也不能排除其進一步發(fā)展為浸潤癌的可能性。就癥狀和體征而言，二者無明顯區(qū)別，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌以血性溢液為主，腫塊質(zhì)地往往更硬，表面凹凸不平，活動度差。就影像學(xué)檢查而言，二者的區(qū)別也不大，當(dāng)乳頭狀瘤內(nèi)有微硬化灶或伴有梗死灶時，乳腺超聲，X線檢查都難以與乳頭狀癌相區(qū)分。因此，臨床上一般采用組織病理學(xué)進行確診。以乳頭溢液為主要表現(xiàn)者，可以通過乳管鏡取病理，乳腺導(dǎo)管造影或者對溢液進行細(xì)胞學(xué)檢查來確診。以腫物為主要表現(xiàn)者，可采用空芯針穿刺取病理。需要手術(shù)嗎？預(yù)后如何？導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤雖然是一種良性疾病，治療仍然以手術(shù)為主。合適的手術(shù)路徑和手術(shù)切除范圍是關(guān)鍵，因此術(shù)前需準(zhǔn)確定位。通常行乳管鏡檢查明確瘤體的位置及方向，術(shù)中沿確定溢液的乳管口，插入鈍頭細(xì)針注射亞甲藍(lán)，沿亞甲藍(lán)顯色部位做切口，切除該乳管及周圍的乳腺組織。常規(guī)送病理，如病理顯示惡變，則酌情施行相關(guān)手術(shù)。術(shù)后仍需保持警惕，積極自查，定期遵醫(yī)囑前往醫(yī)院復(fù)查。如果發(fā)現(xiàn)乳頭溢液，尤其是血性或漿液性溢液，請及時到醫(yī)院就診，讓?？漆t(yī)師進行綜合判斷，個體化治療，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復(fù)，一起呵護乳房健康。2024年10月08日
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洪進副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 乳腺疾病診治中心 對于女性來說，乳房既關(guān)乎外形美觀，又關(guān)乎個人健康，是每個女性一生中都需要細(xì)心呵護和關(guān)懷的器官。而乳房中長了小腫塊無疑是令人無比擔(dān)憂的。目前多數(shù)女性是在洗浴、穿衣時無意間發(fā)現(xiàn)乳房腫塊而就診，這存在著偶然性，如果能加強日常的自身檢查，掌握正確的自我檢查的方法，將極大提高乳腺惡性腫瘤的早期檢出率。那么該如何正確自我檢查呢？首先是觀察。站在一個光線充足的鏡子前，把衣服退至腰部，兩臂自然下垂，仔細(xì)觀察兩側(cè)乳房的大小、形態(tài)、位置及對稱性。此外，還可以做彎腰、高舉雙臂、轉(zhuǎn)動身體等動作，觀察乳房的外周部分以及乳房形態(tài)和輪廓的變化。正常的年輕女性，乳房外形飽滿、呈半球形，皮膚光滑平整。隨著年齡的增大，女性乳房開始出現(xiàn)萎縮而下垂。如果乳房局部的皮膚出現(xiàn)皺起、凹陷如酒窩狀、潰瘍、變色或者乳頭有內(nèi)陷，則需要提高警惕。其次是觸摸乳房。可以站立或者坐位，右手抬高置于腦后，左手指頭并攏，以手指指腹輕壓右邊乳房。由乳頭開始做環(huán)狀順時針方向檢查，逐漸向外（3-4圈），還要特別注意乳房外上部分及腋窩處，進行地毯式檢查。最后用拇指和示指捏住乳頭外圍組織，向乳頭方向牽拉，注意有無溢液。切忌重按和抓捏乳房，否則容易把正常的乳腺組織當(dāng)成腫塊。用同樣方法檢查另一側(cè)。沐浴時涂抹沐浴露后皮膚會變得光滑敏感，觸摸檢查會更加順暢、敏感性更高。了解了如何自我檢查，那么什么時間檢查才合適呢？女性的乳房狀態(tài)會隨月經(jīng)周期變化而變化，所以不是任何時候檢查都合適。月經(jīng)來潮前乳腺增生達(dá)到高峰，且伴有壓痛和腫脹，此時檢查不能反映乳房的真實情況；月經(jīng)后1周內(nèi)乳房漸漸恢復(fù)到最佳狀態(tài)。因此，為了排除月經(jīng)周期的影響，在每次月經(jīng)來潮后的第7-11天的相同時間段內(nèi)進行乳房自我檢查是最合適的。對于已手術(shù)切除雙側(cè)卵巢或自然絕經(jīng)的女性來說，則在每個月的固定時間檢查即可。自我檢查發(fā)現(xiàn)乳房腫塊后，不必過度緊張和焦慮，除了少部分是乳腺癌外，大多數(shù)的乳房腫塊是良性疾病，如乳腺囊性增生癥（小葉增生）、乳腺囊腫、乳腺纖維腺瘤、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，還有一些少見的分葉狀腫瘤等。乳腺囊性增生癥是育齡婦女的常見病，發(fā)病高峰為30-40歲，此類腫塊一般伴有與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房脹痛，會隨月經(jīng)周期的改變而消退。而其他良性腫塊一般與月經(jīng)周期無關(guān)，表現(xiàn)為邊界清楚，表面光滑，質(zhì)韌、觸之有滑動感，其中最常見的是乳腺纖維腺瘤。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有時也表現(xiàn)為乳房腫塊，且很多時候伴有乳頭溢液，如果出現(xiàn)血性溢液則要警惕惡性可能。而乳腺癌的腫塊一般以單發(fā)多見，邊界模糊、表面不光滑、質(zhì)地較硬，活動度差。但也有少部分惡性腫瘤與良性腫瘤很難區(qū)分，需引起注意。一旦發(fā)現(xiàn)或有懷疑腫塊，應(yīng)立即至醫(yī)院請乳腺?？漆t(yī)生檢查，以明確病變的性質(zhì)，不可貽誤治療。除了臨床專科體檢，目前乳腺的輔助檢查主要有B超、鉬鈀和磁共振檢查，都有助于我們的診斷。對于臨床懷疑有惡性可能的腫塊，需要活檢明確腫塊的良惡性。如果病理檢查明確為惡性，則在可手術(shù)的情況下必須手術(shù)。對于臨床和輔助檢查提示良性可能或者活檢病理結(jié)果為良性者，可定期隨訪，如影響患者的正常生活，則可要求手術(shù)治療。2021年08月04日1457
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王曉亮主任醫(yī)師 奉化區(qū)人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺病科 今天下午接診一例B超提示“右乳導(dǎo)管擴張，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可能，BI-RADS 3類”患者，毛女士有點緊張，因為有醫(yī)生建議手術(shù)治療。筆者結(jié)合體檢未見乳頭溢液、B超及鉬靶無明顯占位病變，為毛女士解釋了導(dǎo)管擴張、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的成因，建議患者暫時觀察、復(fù)查。 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是常見的乳腺病變之一，它最典型的表現(xiàn)就是乳頭溢液，溢液顏色可能是無色透明、淡黃色、紅色或者咖啡色。如果病變長在乳頭旁的大導(dǎo)管里，乳頭溢液會更加明顯。但如果病變是長在距離乳頭比較遠(yuǎn)的中小導(dǎo)管里，可能會沒有明顯的溢液，一般會因為B超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或摸到乳房腫塊才發(fā)現(xiàn)問題…… 那么乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤該如何診斷治療呢……2021年07月04日475
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孫建主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 乳頭狀瘤是乳腺良性腫瘤中比較特殊的一種，長在導(dǎo)管內(nèi)。中央型乳頭狀瘤一般長在靠乳頭的大導(dǎo)管內(nèi)，癌變率是3～8%；而外周型乳頭狀瘤的癌變率可高達(dá)10％～30％，遠(yuǎn)高于纖維腺瘤的千分之一的癌變風(fēng)險。最近咨詢我乳頭狀瘤問題的患者越來越多，有必要專門談一談。有溢血的乳頭狀瘤的兩種表現(xiàn) 乳頭狀瘤的乳頭溢血的癥狀比較突出，這種情況在中央型乳頭狀瘤尤其常見。此時如果做B超或增強磁共振，有時可以看到結(jié)節(jié)，更多的時候看不到。原因是乳頭狀瘤質(zhì)脆容易破損出血，當(dāng)其出血時可能瘤體還很小，如果直徑小于2mm時很難被這些影像檢查看得到。只有瘤體比較大，才可能在影像上看到邊界較輕形態(tài)較規(guī)則的結(jié)節(jié)。沒有溢血的乳頭狀瘤的兩種表現(xiàn) 還有不少乳頭狀瘤沒有溢血，尤其是外周型乳頭狀瘤。此時B超或磁共振檢查如看到結(jié)節(jié)的周圍有液性暗區(qū)(B超圖上純黑色)和擴張的導(dǎo)管壁或囊壁結(jié)構(gòu)，基本可以認(rèn)為是乳頭狀瘤。需要注意的是，如果擴張導(dǎo)管內(nèi)的炎性絮狀物比較致密，且碰巧形狀也比較規(guī)則，在影像上容易誤以為是乳頭狀瘤。 而當(dāng)瘤周液體較少時，影像上會看不見液性暗區(qū)，此時的表現(xiàn)就是普通的結(jié)節(jié)，與纖維腺瘤等結(jié)節(jié)無法區(qū)分，常常是手術(shù)后病理報告意外發(fā)現(xiàn)是乳頭狀瘤。近來患者咨詢比較多的就是這種情況。液體較少的原因除了生成減少外(如近期乳頭狀瘤沒有破損出血)，更多時候是由于液體流出或被擠出(詳見《囊腫、導(dǎo)管擴張和乳頭溢液的聯(lián)系和區(qū)別》)。建議患者做B超前不要擠壓乳頭，把液體留在導(dǎo)管內(nèi)。四種表現(xiàn)之間的關(guān)系 總結(jié)一下四種表現(xiàn)分別是：A，有溢血無結(jié)節(jié)。B，有溢血有結(jié)節(jié)。C，無溢血結(jié)節(jié)周圍液性暗區(qū)。D，無溢血結(jié)節(jié)周圍無暗區(qū)。四者間的演變關(guān)系是：A如果聽任其發(fā)展，結(jié)節(jié)逐漸長大，就會變成B。B如果乳孔某種原因堵塞，檢查時未見溢液，就會變成C。C如果液體有意擠出或無覺察下溢出消失，就會變成D。反之：如果D由于瘤體某次破潰出血或乳管內(nèi)其他原因液體增多就可能變成C。C如果用力擠壓乳頭克服下游的阻塞，出現(xiàn)溢液就會變成B。特殊的第五種表現(xiàn)E 那么有既無溢液也無影像上結(jié)節(jié)可見的乳頭狀瘤嗎？肯定有。乳頭狀瘤不是一蹴而就形成的，在最初萌芽時肯定經(jīng)歷這種階段的。但此時患者不會因溢液就診，就算體檢B超也無法發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。已經(jīng)超出一般意義上的門診和體檢的范疇了，屬于臨床前階段。如果非要算是一種表現(xiàn)，此處姑且稱之為E。其意義在于：如果A把溢液擠光了，就變成了E。此時來門診告訴醫(yī)生曾經(jīng)有過溢液，醫(yī)生也只能望乳興嘆了，告知患者溢液了再次就診。 再次提醒：發(fā)現(xiàn)乳頭溢液后，就診前一定不要擠出液體。溢液是極其寶貴的，其不僅可以用于化驗了解性質(zhì)和成分，而且是發(fā)現(xiàn)具體溢液孔的唯一線索！而確定溢液孔是乳管造影、鏡檢、沖洗和手術(shù)的前提！乳頭不是灑水壺嘴，壺空了每個孔依然洞開，乳頭沒有了溢液乳孔就自然閉合了。 如果胸罩或內(nèi)衣上有溢液痕跡，可以帶來門診讓醫(yī)生查看，必要時醫(yī)生可以當(dāng)回“法醫(yī)”來對溢痕做進一步檢查的。“一次是賊，永遠(yuǎn)是賊” 臨床上還有種常見情況，患者很困惑，咨詢的也比較多。如果某一次B超看到結(jié)節(jié)周邊見到液性暗區(qū)，而之后復(fù)查時B超檢查未見到該結(jié)節(jié)周圍的液性暗區(qū)，到底是該相信哪一次的結(jié)果？？如果見到液性暗區(qū)的B超報告是有經(jīng)驗的乳腺?？漆t(yī)院的B超醫(yī)生給出的，就可以認(rèn)為該結(jié)節(jié)是乳頭狀瘤的可能性很大！未見到暗區(qū)的B超報告不是做錯了，而是是由于檢查時恰好是液體少的時候。 如果你見到某人一次很確切是在偷竊，雖然他以后在你看到的時候都不再偷竊，你依然會一直懷疑其人品的?！耙淮问琴\，永遠(yuǎn)是賊”。上述情況道理上與此類似。2021年03月14日6993
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王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 40歲的陳女士今年煩心事特別多：孩子叛逆期，工作壓力大，最近還多了個新問題：衣服特別容易臟。最近一段時間下班回家換衣服時，陳女士常會發(fā)現(xiàn)胸罩內(nèi)側(cè)莫名其妙多了一些半干涸的污漬，有時是黃色，有時是紅色，有些甚至能沁透到外面的襯衫上。起初，她以為只是擦破了皮，也沒在意，但次數(shù)一多心里就開始犯嘀咕，仔細(xì)觀察后發(fā)現(xiàn)是右邊乳頭的問題：脫衣服、洗澡時偶爾也看到乳頭上有淡紅色的液體滲出。“電視上說女性40歲后一定要重視乳房健康，聽說這個年齡的女性很容易得乳腺癌，不會真的出什么問題吧？我上有老，下有小，千萬不能出事?！标惻吭较朐骄o張，越想越怕，越怕越焦慮。“要不要去醫(yī)院看看？萬一真的查出什么大問題可怎么辦？上次查體是一年前，是不是去醫(yī)院再做個檢查？”陳女士思前想后，怕歸怕，醫(yī)院還是要去的。終于下定決心去了一家正規(guī)的醫(yī)院，乳腺外科醫(yī)生為她開了乳腺超聲檢查。站在超聲診室門口，惴惴不安的陳女士對自己說，不就是個檢查，十分鐘就出來了，一定沒事的。超聲醫(yī)生仔細(xì)詢問了陳女士的情況，簡單做了下乳腺觸診：兩邊乳房都沒有摸到明顯的腫物，但在擠壓右邊乳頭時有一些紅色的液體流出；隨后醫(yī)生拿起探頭，詳細(xì)掃查了兩側(cè)的乳房、腋下和鎖骨上區(qū)域。她告訴陳女士：右側(cè)乳暈區(qū)有幾條擴張的乳導(dǎo)管，一般來說，乳導(dǎo)管只有在哺乳期才會發(fā)生擴張，負(fù)責(zé)把乳汁運送到乳頭處；但在其他情況下偶爾也會發(fā)生輕度擴張，需要重點關(guān)注的就是擴張的導(dǎo)管里面有沒有長東西。在乳暈區(qū)反復(fù)掃查后，超聲醫(yī)生在擴張的導(dǎo)管內(nèi)發(fā)現(xiàn)了一個直徑0.6厘米的小東西，超聲醫(yī)生告訴她，這個東西邊界很清楚、光滑，傾向于良性，首先考慮是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是常見的乳腺良性病變之一，它最典型的表現(xiàn)就是乳頭溢液，溢液的顏色可能是無色、淡黃色、紅色或者褐色；如果病變長在乳頭旁的大導(dǎo)管里，乳頭溢液的表現(xiàn)可能就會更加明顯，但如果病變是長在了距離乳頭比較遠(yuǎn)的中小導(dǎo)管里，可能就沒有明顯的溢液，這種情況下一般是因為摸到乳房腫塊或常規(guī)超聲體檢而被發(fā)現(xiàn)。雖然導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是一類良性病變，但相對于同為良性的纖維腺瘤而言，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的惡變風(fēng)險要更高一些，因此此類病變一般會積極的進行手術(shù)治療。另外，血性的乳頭溢液也提示有惡性的可能，這種情況下一定要提起重視！ 如果懷疑是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，那么做乳腺超聲檢查會是非常好的選擇，因為超聲檢查能夠?qū)崟r、動態(tài)的觀察病變，通過病變的形態(tài)、邊界、回聲、血流等信息綜合判斷良惡性，而且超聲檢查還有著價格低廉、無創(chuàng)、無輻射的優(yōu)點；另外纖維乳管鏡、MRI等檢查也都能夠幫助臨床醫(yī)生做出診斷。在醫(yī)生介紹了導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的知識后，陳女士感覺自己放松了許多，但當(dāng)檢查完成后拿到一張寫著“右乳導(dǎo)管內(nèi)實性結(jié)節(jié)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可能大，BI-RADS4a類”的報告時，她又糾結(jié)起來，不斷詢問?！搬t(yī)生，我聽說給4類就是不好的東西，我這個結(jié)節(jié)是不好的東西嗎？”醫(yī)生笑了笑，說這個乳腺超聲分類可是大有學(xué)問，沒有那么簡單、絕對：舉個例子，典型的纖維腺瘤一般會被分到BI-RADS3類，也就是說惡性可能性低于2%，只要定期做檢查觀察就可以；而惡性可能性高于2%的乳房腫物會被歸類到4類及以上。剛才我們也說了，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是良性病變，但它的惡變風(fēng)險相較于纖維腺瘤要高一些，因此會被分類到4a類。這類代表著2%?10%的惡性風(fēng)險，需要讓臨床醫(yī)生結(jié)合實際情況決定下一步的處理措施?？赐瓿暀z查報告后，乳腺外科醫(yī)生為陳女士安排了右側(cè)乳腺的局部切除手術(shù)，病理結(jié)果顯示病變的確是良性的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。拿到病理結(jié)果，陳女士一直懸著的心總算是放下了。醫(yī)生叮囑她，手術(shù)結(jié)果很好，但也不能放松警惕，一定要定期做乳腺超聲復(fù)查，以防復(fù)發(fā)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，絕不能疏忽大意，諱疾忌醫(yī)。2020年12月01日4574
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陳園園主治醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 乳腺科 在無外傷的情況下，乳頭出血或流血性液體，如鮮血樣、褐色、咖啡色、黃色等液體不容忽視，需及時就醫(yī)，以便及早發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌，進行早診斷、早治療。乳頭溢血主要見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，少數(shù)情況下是乳頭狀癌（乳腺癌）。故下文以介紹乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤為主。 一、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤特點： 女性乳腺一般由15-20個乳腺葉組成，每個乳腺葉都有一個獨立的導(dǎo)管系統(tǒng)，導(dǎo)管系統(tǒng)是乳腺腺泡分泌乳汁的排出通道。與腺泡直接相通的導(dǎo)管為腺泡管，向上依次匯合升級為終末導(dǎo)管、分支導(dǎo)管、輸乳管，最終開口于乳頭。 而乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papilloma, IDP）就是一種發(fā)生于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的病變，發(fā)病率約占女性乳腺良性腫瘤20%，僅次于乳腺纖維腺瘤。IDP多見于經(jīng)產(chǎn)婦，40～50歲為多。根據(jù)病灶發(fā)生部位可分為中央型IDP和周圍型IDP。前者是指發(fā)生于乳腺主導(dǎo)管或大導(dǎo)管的乳頭狀瘤，多位于乳暈深面及乳暈周圍區(qū)域，大部分為單發(fā)性腫瘤，以單導(dǎo)管乳頭溢血或溢液伴腫塊或乳暈區(qū)小結(jié)節(jié)為特征；后者是指起源于終末導(dǎo)管小葉單位的乳頭狀瘤，常常是多發(fā)或多中心性，少有乳頭溢液，其臨床表現(xiàn)類似乳腺囊性增生癥。外周型IDP惡變率較高，常將其歸為癌前病變。 IDP病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與雌激素水平增高或相對增高有關(guān)。因雌激素的過度刺激，引起乳管擴張，上皮細(xì)胞增生，形成乳管內(nèi)乳頭腫瘤。其病理學(xué)特點為具有纖維血管軸心的上皮（近腔緣的腺上皮和肌上皮）增生在導(dǎo)管內(nèi)形成具有樹枝狀結(jié)構(gòu)的病變，病變由管壁向管內(nèi)突出生長，形似乳頭狀。該瘤體富于薄壁血管、質(zhì)地柔軟，易出血；因此本病臨床多數(shù)以乳頭溢液（血性、漿液性或混合性）就診，少數(shù)以乳房腫塊就診。 特別提醒：無外傷的情況下，突然發(fā)現(xiàn)乳頭有血性、褐色、暗棕色、黃色液體時，務(wù)必及時到乳腺?？凭驮\！ 二、有哪些影像檢查？ 當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳頭溢液或者乳房捫及結(jié)節(jié)/腫塊時需及時到乳腺?？凭驮\，目前乳腺影像學(xué)檢查有超聲、鉬靶、MRI、乳管鏡、乳管造影等。超聲無輻射、普及率高，對囊性、實性結(jié)節(jié)/腫塊辨別能力強，而鉬靶辨別鈣化的能力強；超聲、鉬靶是目前乳腺疾病篩查的主流檢查，兩者對病變的檢測有交叉重疊部分，二者互補而不能相互代替，具體臨床選擇需根據(jù)患者年齡及病變特征等選擇。乳管鏡、乳管造影可對乳頭溢液的導(dǎo)管內(nèi)病變定位和活檢，但不適于不伴乳頭溢液的病變。MRI對乳腺病變檢測的敏感性和特異性均較高，但是價格昂貴，不宜作為乳腺疾病首選或常規(guī)影像學(xué)檢查。 一般乳腺IDP的體積較小，鉬靶無法顯示，檢出率低，此外鉬靶對IDP是否伴有惡變的鑒別也無明顯優(yōu)勢。所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳頭溢液時可首選超聲檢查，進一步檢查可選MRI或乳管鏡、乳管造影等。 三、懷疑是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤怎么辦？ IDP雖為良性腫瘤，但有高達(dá)約14.3%的癌變率。另外，乳頭溢血也可能是乳腺癌的癥狀—臨床上，乳頭溢血以導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多見，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌、浸潤癌相對較少，但是臨床上乳腺癌伴IDP的病理卻較常見。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳頭溢液尤其是溢血時，需要盡早就診，一旦影像學(xué)診斷考慮為IDP時，務(wù)必及時進行外科干預(yù)。2019年10月20日6399
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2019年07月03日5674
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徐峰副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 乳腺外科 乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變是當(dāng)今人類乳腺疾病研究中最具挑戰(zhàn)性的課題。 最具特征的表現(xiàn)形式：病理性乳頭溢液。病理性溢液是指非生理情況下，一側(cè)或雙側(cè)來自一個或多個導(dǎo)管的間斷性、持續(xù)性，從數(shù)月到數(shù)年的乳頭溢液。如果出現(xiàn)的乳頭溢液是單乳頭溢液，多與以下幾種乳管內(nèi)病變有關(guān)，我們尤其要重視乳管內(nèi)腫瘤的存在。1. 乳管擴張癥：乳管內(nèi)腔平滑，有光澤，呈淡黃色或淡紅色，毛細(xì)血管清晰可見，在乳頭根部輸乳竇部位可見管腔明顯擴張，直徑可達(dá)5mm，管壁上有時可見多個環(huán)形皺襞隆起。 2. 乳管炎：表現(xiàn)為管腔內(nèi)較多白色、黃色、紅色或紅白相間的滲出物，管壁局部或廣泛充血，管壁欠光滑、失去正常結(jié)構(gòu)，官腔局部狹窄或閉塞。其臨床表現(xiàn)多與乳管擴張癥伴隨表現(xiàn)。3. 乳管內(nèi)乳頭狀瘤：表現(xiàn)為蒂狀、球狀、舌狀、半球狀或扁平狀，分單個或多個。乳管內(nèi)乳頭狀瘤具有一定的癌變率，乳管鏡下表現(xiàn)為病變在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級乳管；乳管內(nèi)乳頭狀瘤病的病變主要發(fā)生在小導(dǎo)管和終末導(dǎo)管，乳管鏡下表現(xiàn)為病變位于Ⅳ級乳管多個開口處。4. 導(dǎo)管內(nèi)癌：多出現(xiàn)在乳頭溢血的患者，表現(xiàn)為沿管腔內(nèi)壁縱向伸展的灰白色不規(guī)則隆起，瘤體扁平，常較乳頭狀瘤大，直徑>2mm，基底部較寬、無蒂、管壁僵硬、彈性差，有時可見質(zhì)脆的喬氏結(jié)構(gòu)，癌先露部常伴有出血。那么乳管內(nèi)病變通過什么方法早期發(fā)現(xiàn)，早期治療呢？乳管鏡技術(shù)在乳腺疾病診斷與治療技術(shù)發(fā)展過程中具有劃時代的意義，其基本解決了乳頭溢液這個臨床常見癥狀難以診斷的問題，并對臨床進一步治療起到指導(dǎo)價值。乳管鏡技術(shù)有哪些優(yōu)勢：1、能夠在直觀狀況下做檢查，可以作為臨床確診的依據(jù)。2、使僅患有導(dǎo)管擴張等非占位性病變的患者免除手術(shù)等過度治療。 3、提供了三維的手術(shù)定位，明確了手術(shù)的部位和范圍，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性和成功率，縮小了手術(shù)的范圍。4、精準(zhǔn)判斷病變與乳頭的距離和病變?nèi)楣艿淖咝?，為保乳手術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)。 5、可利用細(xì)胞刷刷取病灶部位細(xì)胞（不再通過吸取腔內(nèi)液體獲取細(xì)胞樣本）做細(xì)胞學(xué)檢查，利用器械（如網(wǎng)籃）摘取單發(fā)性良性乳頭狀瘤，完成一些局部的手術(shù)。 據(jù)文獻報道：單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤乳腺癌發(fā)生風(fēng)險是正常人群的2倍，多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤乳腺癌發(fā)生風(fēng)險是正常人群的3倍。手術(shù)是推薦治療手段。乳管內(nèi)乳頭狀瘤的手術(shù)我們采取乳管鏡下導(dǎo)絲精準(zhǔn)定位病變?nèi)楣埽闀炁郧锌?，微?chuàng)，無痕，美觀。導(dǎo)管內(nèi)癌采取乳腺癌根治手術(shù)。2019年04月29日23407
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王勁副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳腺外科 門診時很多患者因為乳頭出現(xiàn)分泌物來就診，臉上布滿焦慮和恐懼，這種病我們稱之為乳頭溢液。乳頭溢液有生理性溢液及病理性溢液之分。生理性溢液是指妊娠和哺乳期的泌乳現(xiàn)象、或由口服避孕藥或鎮(zhèn)靜藥引起，多表現(xiàn)為雙側(cè)乳頭溢液。病理性溢液是指非生理情況下，一側(cè)或雙側(cè)來自一個或多個導(dǎo)管的間斷的或持續(xù)性乳頭溢液。 臨床單側(cè)乳頭溢液常見。單孔或者多孔，多與乳腺導(dǎo)管擴張癥、乳腺管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺囊性增生癥，乳腺管炎有關(guān)，只有不到3%才是乳腺癌，因此大家應(yīng)該明白，乳腺癌只是個小概率事件，大可不必過于驚慌和恐懼。 1.乳腺導(dǎo)管擴張癥和乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 皆可歸類為局部導(dǎo)管擴張。這兩個病的差別是，乳腺導(dǎo)管擴張癥是個大概念，而乳腺管內(nèi)的乳頭狀瘤是個小概念。乳腺導(dǎo)管擴張癥的發(fā)生是因為乳腺導(dǎo)管內(nèi)上皮的增生性改變與復(fù)舊不全，造成了乳腺導(dǎo)管局部的阻塞，導(dǎo)致了上游乳腺導(dǎo)管的擴張。根據(jù)阻塞程度的不同，乳頭表現(xiàn)為間歇性的或者持續(xù)性的溢液。溢液的顏色多為棕色，少數(shù)為血性。此病好發(fā)于40歲以上非哺乳期或絕經(jīng)期婦女。發(fā)生溢液的乳暈區(qū)有與皮膚粘連的腫塊，直徑常小于3厘米，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)可腫大、質(zhì)軟、有觸痛。 乳管內(nèi)乳頭狀瘤是指乳腺導(dǎo)管上皮的真生性改變呈乳頭狀，也是個良性腫瘤。此病以40～50歲者多見，瘤體多發(fā)生在鄰近乳頭的部位，瘤體很小，帶蒂并有絨毛，還有很多壁薄的血管，故易出血。觸診患者乳房，有時可發(fā)現(xiàn)乳暈下有櫻桃大的腫塊，質(zhì)軟、光滑、活動。 這兩種帶有腫塊的乳頭溢液，盡管是良性病變也是需要進行局部手術(shù)治療的 2.乳房囊性增生和乳腺管炎 乳腺管炎繼發(fā)于，乳腺導(dǎo)管的不同程度的阻塞，常與免疫功能減退相伴隨。育齡婦女多見。部分患者乳頭溢液為黃綠色、棕色、血性或無色漿液樣。此病有兩個特點：一是表現(xiàn)為乳房周期性脹，，乳腺囊性增生癥乳腺囊性增生癥痛，好發(fā)或加重于月經(jīng)前期。二是乳房腫塊常為多發(fā)，可見于一側(cè)或雙側(cè)，也可局限于乳房的一部分或分散屬于乳腺癌有關(guān)于整個乳房。腫塊呈結(jié)節(jié)狀且大小不一，質(zhì)韌不硬，與皮膚無粘連，與周圍組織界限不清，腫塊在月經(jīng)后可有縮小。對于僅僅是由于乳腺導(dǎo)管上皮的增生以及免疫機能減退，引起的乳腺上皮炎性病變性質(zhì)的乳頭溢液，可以試行臨床療效較好的藥物治療，進而避免了手術(shù)治療給患者帶來的恐懼。對于直接和乳腺導(dǎo)管堵塞相關(guān)聯(lián)的腫塊，則需要及時的局部手術(shù)治療。 3.乳腺癌 發(fā)生于大乳腺管的導(dǎo)管上皮，部分患者有鮮紅或暗紅色的乳頭溢液。45歲～49歲、60歲～64歲為此病的兩個發(fā)病高峰。如果這種血性液體表現(xiàn)為持續(xù)性，應(yīng)及時進行局部區(qū)域的導(dǎo)管切除手術(shù)，明確診斷進而選擇相應(yīng)的根治手術(shù)。 四種常用的輔助檢查 可以根據(jù)具體情況選擇使用，不必都做。 1.實驗室檢查 ?。?）溢液細(xì)胞學(xué)檢查 溢液細(xì)胞學(xué)檢查簡單、方便，能早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，為患者容易接受的診斷方法。 ?。?）腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查 乳頭溢液伴有乳內(nèi)腫塊者，針吸細(xì)胞學(xué)檢查對乳腺癌的診斷正確率可達(dá)96％，對乳頭溢液的良性疾病的正確診斷率則較低。 ?。?）活體組織檢查 是確診乳頭溢液病因的最可靠方法，尤其對早期微小瘤灶，需進一步確診的可靠方法。若能在影像學(xué)定位基礎(chǔ)上行穿刺活檢，則確診率尚可提高。 2.其他輔助檢查 ?。?）近紅外線乳腺掃描 此法對乳暈區(qū)導(dǎo)管疾病所引起的溢液的陽性診斷率可達(dá)80％～90％。 ?。?）B超檢查 此法對良性乳腺疾病的病因診斷符合率可達(dá)80％～90％，超聲檢查可見到擴大的乳管、極小的囊腫，有時可見到管內(nèi)乳頭狀瘤或充盈缺損情況。 （3）選擇性乳腺導(dǎo)管造影 對乳頭溢液、良惡性乳腺疾病均有較大的診斷價值，尤其對有乳頭溢液而體檢無腫塊及其他體征，或其他檢查均為陰性者。選擇性乳腺導(dǎo)管造影能在術(shù)前明確溢液的部位、性質(zhì)和程度。 本文系王勁醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月23日15429
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朱彩霞副主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 乳腺病防治中心 門診經(jīng)常遇到這樣的患者，急沖沖得在診桌前一坐，滿臉愁容，甚是恐慌?！搬t(yī)生、醫(yī)生，我乳頭一擠有血，上網(wǎng)查，說得乳腺癌啦！？”“醫(yī)生，我昨晚沖涼發(fā)現(xiàn)內(nèi)衣上有血，一擠乳頭，好多血，嚇得我一晚沒睡著，今早就趕緊來醫(yī)院啦！”。這是門診、特別是省婦幼乳腺科門診經(jīng)常遇到的患者，經(jīng)常遇到的需要接受就診的一種乳腺疾患——乳頭溢血。什么是乳頭溢血？ 是指乳頭某一個或幾個乳管、自發(fā)或擠壓時、有血液樣液體溢出，區(qū)別于乳頭濕疹、糜爛時的乳頭滲血，溢血的顏色可深、可淡（如圖1）。二、得了那些病會乳頭溢血？乳頭溢血多數(shù)由于患者乳管內(nèi)長了的一種特殊的良性腫瘤——乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，可長一個、也可多個，少部分是由于導(dǎo)管擴張癥、乳管炎等，當(dāng)然，這里也需要重視得是其中會有10～15%是惡性的，但同時也告訴大家無需恐慌：這樣的病例大部分為早期的導(dǎo)管內(nèi)癌或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀癌，而這些乳腺癌治療效果很好，基本可以達(dá)到腫瘤患者的臨床治愈。其次，還需要提醒的是：隨著年齡的增加乳頭溢血患者中乳腺癌發(fā)生率也在增加，我們?nèi)橄倏埔延?000多例病理性乳頭溢液患者接受手術(shù)治療，其中60歲以上乳頭溢血的患者中惡性的比例高達(dá)26%。最后，妊娠期和哺乳期也會出現(xiàn)乳頭溢血，一般為雙側(cè)受累，但也可只發(fā)生在單側(cè)，通常發(fā)生在較大一側(cè)的乳房，當(dāng)雙側(cè)出現(xiàn)時，無存在嚴(yán)重問題的意義，一般為自限性，很少持續(xù)到產(chǎn)后2個月，無需進一步輔助檢查，僅有個別妊娠、哺乳期單一的乳頭溢血需要接受預(yù)期處理，盡管文獻報道發(fā)現(xiàn)乳腺癌的患者很少。三、需要接受那些檢查，基本可以明確我得了什么?。?.乳腺高頻X片：乳腺高頻X片由于其在乳腺癌診斷中的高敏感性和無創(chuàng)性，也是乳頭溢血患者診斷的首選。本人發(fā)表的對乳頭溢液乳腺癌患者的研究中顯示：乳腺X片的陽性率為32.9%，其中以特征性的惡性鈣化灶為主要表現(xiàn)。如果您的乳腺X片檢查結(jié)果提示BI-RADS 4c或5級，溢血那側(cè)乳房里出現(xiàn)大量的“白點點”（鈣化點），那您90%以上可能患了乳腺癌，需要接受手術(shù)切除活檢了。如果您的乳腺X片結(jié)果為BI-RADS 0級，那么您在慶幸的同時需接受另一種檢查——乳管內(nèi)視鏡檢查，該檢查為會有輕微疼痛的、乳頭溢血診斷的另一項重要檢查。2. 乳管內(nèi)視鏡乳管內(nèi)視鏡如同黑暗隧道中的一盞明燈，它能清晰地觀察您乳管開口至遠(yuǎn)端5-150px處乳管管壁和管腔內(nèi)的微小病變。乳管內(nèi)視鏡下的特征性圖像，加之10倍左右的放大效果，讓疾病的元兇昭然若揭，如（圖2）為乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌，乳管鏡下管壁僵硬、里面長的腫物“爛糟糟”、“五彩斑斕”；如（圖3）為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，看著像一個黃葡萄，中規(guī)中矩，自然為良性。3. 如果您乳腺x片、乳管鏡檢查都沒發(fā)現(xiàn)任何異常，醫(yī)生會將您行乳管內(nèi)視鏡檢查時的乳管沖洗液行病理細(xì)胞學(xué)檢查，該檢查也未發(fā)現(xiàn)惡性異型腫瘤細(xì)胞，此時醫(yī)生會認(rèn)為您乳頭溢血的原因可能為乳管炎、乳管擴張等非乳腺增生類病變，建議您3月后門診復(fù)診；4. 如果這些檢查您都做了未見惡性征象，此時的您仍然擔(dān)憂，那么，您也可接受另一項“高大尚”檢查——乳腺磁共振檢查，乳腺磁共振檢查與乳腺X片和超聲相比作為無創(chuàng)檢查在乳頭溢液乳腺癌的診斷方面有更高的特異性和敏感性，其對早期乳腺癌的敏感性為86 ～100%。我院擁有國內(nèi)僅有的幾臺乳腺專用磁共振之一，能為您進一步明確乳頭溢血的病原多層籌碼。如果乳腺磁共振未發(fā)現(xiàn)惡性征象，那現(xiàn)在的您就可無需擔(dān)心得接受密切隨診的建議了，也無需接受手術(shù)活檢?，F(xiàn)在，大家明白了乳頭溢血是乳腺導(dǎo)管內(nèi)出了問題，但大部分乳管內(nèi)長了良性的導(dǎo)管乳頭狀瘤，10～15%是乳腺癌，而這些乳腺癌大部分是早期，是基本可以達(dá)到臨床治愈的乳腺癌。出現(xiàn)乳頭溢血，大家無需過度恐慌，但也不要輕視它、一笑而過，頤養(yǎng)后患。2015年06月23日32833
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