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黃智龍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 泌尿外科 精液檢查是評(píng)價(jià)男性生育能力最常用的方法。山東省立醫(yī)院男科醫(yī)師敬告：合格地采集精液標(biāo)本，才能保證該檢查的準(zhǔn)確性。1.禁欲時(shí)間一般建議禁欲2-7天，是指距離最近一次排精（如性生活排精、手淫排精、遺精），已超過48小時(shí)，但尚在7天內(nèi)，此時(shí)就診檢查精液是最準(zhǔn)確的。如果需要復(fù)查精液，建議與前次禁欲時(shí)間相同。禁欲時(shí)間太短，可能精液量減少；禁欲時(shí)間太長(zhǎng)，可能導(dǎo)致精子活力下降。有時(shí)禁欲時(shí)間需要遵照醫(yī)囑而調(diào)整。2.標(biāo)本的完整性每次取精，需要收集全部精液。如果精液未收集完整，一定告知醫(yī)生，必要時(shí)需要復(fù)查精液。3.取精方式最常用的是手淫取精，這樣可以最完整地收集精液標(biāo)本。如果手淫取精困難，請(qǐng)咨詢男科醫(yī)生。取精地點(diǎn)：院內(nèi)取精室。為保證檢測(cè)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，無特殊情況，不建議院外取精。4.提前凍精若男方存在如下情況，可考慮提前冷凍一份精液，以備后續(xù)使用：取精困難，難以保證進(jìn)行輔助生殖當(dāng)天順利取精。精液檢查結(jié)果不穩(wěn)定。預(yù)估進(jìn)行輔助生殖當(dāng)天，男方可能因出差、當(dāng)兵等原因無法及時(shí)來院的。其他情況，請(qǐng)遵醫(yī)囑。凍精需要提前預(yù)約，具體咨詢門診醫(yī)生。5.空腹與否是否空腹，不影響精液檢查結(jié)果。如果可能做其他血液檢查，建議您空腹就診。6.建議取精就診時(shí)間冬季（10月1日-5月1日）上午8:00-10:00下午13:30-15:00夏季（5月1日-10月1日）上午8:00-10:00下午14:00-15:307.領(lǐng)取精液報(bào)告的時(shí)間精液常規(guī)分析報(bào)告、精子形態(tài)分析報(bào)告，當(dāng)天可取。精液的其他分析報(bào)告（如精子DNA碎片率、精漿生化等），需詢問門診醫(yī)生。8.其他精液檢查前建議近期不要吸煙、酗酒、熬夜等。近期如有發(fā)熱（＞38.5℃），請(qǐng)告知門診醫(yī)生。男方常用檢查要求1．需上午空腹的檢查：肝功腎功血糖。2．需禁欲48小時(shí)-7天的檢查：①精液常規(guī)+精子形態(tài)學(xué)：每日上午10:00前，下午15:30前就診。②精子頂體酶活性：僅限每周五上午10:00前就診。③精漿生化、精子DNA碎片率：檢查時(shí)間請(qǐng)咨詢門診醫(yī)生。3．無嚴(yán)格要求的檢查：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、傳染?。ㄒ腋巍⒈?、梅毒、艾滋病）、血型、尿常規(guī)、抗精子抗體。注：有部分檢查可在微信公眾號(hào)山東省立醫(yī)院-診療體檢-報(bào)告查詢，查詢檢查結(jié)果。但是血型、支原體+衣原體+淋球菌檢測(cè)無法通過公眾號(hào)查詢，請(qǐng)您到表中指定打印機(jī)打印。精液質(zhì)量分析、外周血染色體核型分析等也無法通過公眾號(hào)查詢，請(qǐng)您來院領(lǐng)取紙質(zhì)報(bào)告。一、定義《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》(第5版)將精液中前向運(yùn)動(dòng)的精子比例低于參考值下限(32%)的病癥定義為弱精子癥。弱精子癥是導(dǎo)致男性不育的常見原因，其病因復(fù)雜多樣，診斷和治療中有不少問題尚待明確和探討。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)組織男性生殖領(lǐng)域?qū)＜?，以循證醫(yī)學(xué)資料為依據(jù)，參考國(guó)內(nèi)外研究最新進(jìn)展，結(jié)合專家的診療經(jīng)驗(yàn)向大家介紹２０２３年２月第３２卷第２期《生殖醫(yī)學(xué)雜志》的《弱精子癥病因及臨床診療專家共識(shí)》。不孕不育是影響夫婦雙方和家庭的全球性健康問題，大約有15%的夫婦受到不育癥的困擾。其中，約30%的不孕不育系因男性因素造成，而不孕不育夫婦中有50%的男性存在生殖指標(biāo)異常。弱精子癥是導(dǎo)致男性不育的常見原因，其病因復(fù)雜多樣，診斷和治療中有不少問題尚待明確和探討。精液中精子的運(yùn)動(dòng)可以分為快速前向運(yùn)動(dòng)(a級(jí)精子）、緩慢前向運(yùn)動(dòng)(b級(jí)精子）和非前向運(yùn)動(dòng)(c級(jí)精子）。不同時(shí)期世界衛(wèi)生組織精液檢驗(yàn)手冊(cè)對(duì)弱精子癥的定義有所不同?！妒澜缧l(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》（第5版）不再區(qū)分a級(jí)和b級(jí)精子，統(tǒng)稱為前向運(yùn)動(dòng)精子，并將精液中前向運(yùn)動(dòng)的精子比例低于參考值下限(32%)的病癥定義為弱精子癥。第5版手冊(cè)同時(shí)給出了精子總活力（即前向運(yùn)動(dòng)和非前向運(yùn)動(dòng)精子總和）的參考值為40%；有的學(xué)者則將精子總活力小于40%的情況也定義為弱精子癥。但是，考慮到在自然情況下，真正能夠使女方受孕的是前向運(yùn)動(dòng)精子，因此，即使精子總活力正常，如果前向運(yùn)動(dòng)精子比例低于32%，仍須考慮診斷為弱精子癥；相反，如果前向運(yùn)動(dòng)精子達(dá)到32%，但總活力達(dá)不到40%時(shí)，雖然可以診斷為弱精子癥，但其實(shí)際臨床意義有限，更多的可能是用于療效觀察或判定存活精子。在從事研究或閱讀文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)該首先明確該項(xiàng)研究或文獻(xiàn)中弱精子癥的定義，以免混淆。統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于臨床分類、處理及預(yù)后判斷。臨床上，弱精子癥患者常合并有精子數(shù)量的減少（精子總數(shù)少于39×106)和畸形精子的增加（正常形態(tài)精子占比<4%)，這種情況下，應(yīng)分別診斷為少弱精子癥、弱畸精子癥或少弱畸精子癥，其內(nèi)容不在本共識(shí)討論范圍內(nèi)。前向運(yùn)動(dòng)精子百分率是一項(xiàng)重要的精子質(zhì)量參數(shù)，對(duì)男性自然妊娠和輔助生殖助孕結(jié)局具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。專家共識(shí)1：弱精子癥定義所指的精子活力有兩種：前向運(yùn)動(dòng)精子百分率和精子總活力，但以前一種情形為多見。無論是臨床實(shí)踐還是研究結(jié)果發(fā)表，弱精子癥定義的內(nèi)涵要清晰明確。二、流行病學(xué)特征一般男性人群中弱精子癥的患病率尚不清楚。男性不育或不孕不育夫婦中男性弱精子癥的流行病學(xué)研究結(jié)果報(bào)道存在差異，患病率從10%至50%不等。專家共識(shí)2：弱精子癥是男性不育常見的病因，患病率高，患者人數(shù)多，應(yīng)該引起醫(yī)學(xué)界的高度重視，在健康管理和臨床診治上給予積極應(yīng)對(duì)。三、病因／高危因素及發(fā)病機(jī)制弱精子癥是由單獨(dú)一種或多種原因聯(lián)合作用而導(dǎo)致的一種臨床表現(xiàn)。引起弱精子癥的病因眾多，歸納起來可分為先天性和獲得性兩大類。（一）先天性異常1.精子尾部異常精子運(yùn)動(dòng)是由精子尾部驅(qū)動(dòng)的，精子尾部鞭毛結(jié)構(gòu)和功能正常是精子運(yùn)動(dòng)的必要條件，尾部結(jié)構(gòu)包括其超微結(jié)構(gòu)的改變可以導(dǎo)致弱精子癥。專家共識(shí)3：對(duì)存在精子發(fā)育異常的患者推薦接受全外顯子測(cè)序，尋找相應(yīng)致病基因；對(duì)于有意向選擇卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)獲得子代的患者，在接受此項(xiàng)技術(shù)前要充分做好遺傳咨詢，充分告知其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并建議選擇做胚胎移植前診斷和酌情考慮產(chǎn)前胎兒篩查。2.膜離子通道蛋白改變精子細(xì)胞質(zhì)膜上的離子通道控制著精子膜勢(shì)能，調(diào)控精子細(xì)胞內(nèi)H+、Ca2+等的濃度，對(duì)于精子活動(dòng)是至關(guān)重要的。專家共識(shí)4：以改善膜離子通道功能為靶向的弱精子癥藥物治療（包括中藥方劑）在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示一定的療效，但總體處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，尚需要積累臨床資料，目前不建議臨床常規(guī)使用。3.線粒體基因及功能異常線粒體作為細(xì)胞器是精子運(yùn)動(dòng)的供能中心，其結(jié)構(gòu)的完整性和功能狀態(tài)直接影響精子的運(yùn)動(dòng)能力。專家共識(shí)5：檢測(cè)精子線粒體功能可能有助于查找弱精子癥的病因或解釋發(fā)病機(jī)制，但其臨床有效性尚待證實(shí)。（二）獲得性病因1.生殖道感染男性生殖道感染會(huì)影響精子質(zhì)量，有可能造成ROS升高、精子細(xì)胞膜損傷，進(jìn)而影響精子活力。感染部位主要包括附睪、前列腺、精囊；有時(shí)，感染可以累及睪丸，導(dǎo)致睪丸生精功能受損及精子活力減弱。(1)附睪炎：急性附睪炎表現(xiàn)為附睪腫脹、疼痛，陰囊紅腫、皮溫升高，有時(shí)可伴有睪丸炎，引起睪丸腫脹，嚴(yán)重者可有全身膿毒血癥。但臨床上慢性附睪炎更常見，可由急性附睪炎治療不徹底轉(zhuǎn)變而來，但更多的慢性附睪炎起病過程癥狀不明顯。體格檢查可有附睪及／或睪丸觸痛、附睪頭部或尾部硬結(jié)等。慢性炎癥損傷可能導(dǎo)致附睪分泌功能下降，導(dǎo)致精子成熟及獲能障礙，繼而導(dǎo)致弱精子癥的發(fā)生。病情可僅表現(xiàn)為弱精子癥，也可表現(xiàn)為免疫性不育，少數(shù)情況下甚至可引起梗阻性無精子癥。(2)精囊炎：精囊是一對(duì)高度迂曲的盲管狀腺體，由卷曲的管道及其分支構(gòu)成，位于前列腺的后上方，介于膀胱與直腸之間。精囊液約占精液量的70%左右，含有果糖及各類蛋白質(zhì)等，為運(yùn)送和儲(chǔ)存精子提供載體和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。患精囊炎時(shí)，精囊內(nèi)壁炎癥充血、血管破裂，可以表現(xiàn)為血精、射精痛等，長(zhǎng)期炎癥還會(huì)導(dǎo)致精囊結(jié)石的形成。精囊炎癥可以導(dǎo)致精囊分泌功能受損、精漿成分比例改變、pH值變化等，精液常規(guī)分析可表現(xiàn)為精液量少、精液不液化、精子活力弱等；精漿生化分析中可能出現(xiàn)果糖水平下降、彈性蛋白酶升高。(3)前列腺炎：前列腺炎是非常常見的男性泌尿生殖道疾病，平均發(fā)病率為8.2%。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)將前列腺炎分為以下4型：Ⅰ型為急性細(xì)菌性前列腺炎(ABP),Ⅱ型慢性細(xì)菌性前列腺炎(CBP),Ⅲ型慢性非細(xì)菌性前列腺炎／慢性盆腔疼痛綜合征(CP/CPPS)，以及Ⅳ型無癥狀炎癥性前列腺炎(AIP)。其中CP/CPPS是最常見的一種，表現(xiàn)為至少3個(gè)月的慢性骨盆疼痛癥狀，無泌尿道細(xì)菌感染，但會(huì)存在泌尿系統(tǒng)癥狀或性功能障礙。前列腺液是精液的重要組成部分，約占精液量的20%，對(duì)于精液的pH值、精液的液化有著重要作用。前列腺炎可以由于精漿中致病微生物的增加影響精子質(zhì)量，導(dǎo)致弱精子癥。長(zhǎng)期的慢性前列腺炎還可以導(dǎo)致前列腺小管的堵塞、前列腺分泌功能異常、精漿成分及pH值改變等。例如，精漿鋅具有抗菌和抗氧化作用，能維持精子染色質(zhì)完整性，并參與一些重要蛋白的構(gòu)成，前列腺炎則可降低精漿鋅水平。同時(shí)，前列腺炎可導(dǎo)致氧化應(yīng)激增加、炎癥因子增加以及精子自身抗體升高，進(jìn)一步造成弱精子癥。炎癥還有可能引起精液不液化或黏稠度高，影響精子的運(yùn)動(dòng)能力而導(dǎo)致不育。生殖道感染的病原微生物可以是病毒、支原體/衣原體、細(xì)菌甚至是原蟲。不同人群、不同感染部位對(duì)病原微生物的易感性不同。例如引起附睪炎的病原微生物在青年人多為性傳播疾病引起，如淋球菌(NG)、沙眼衣原體(CT)或生殖支原體(MG)等；而在35歲以上成年人發(fā)生大腸桿菌感染較為多見。能夠?qū)е氯蹙影Y等男性不育的病毒較多，例如HPV感染可使精子活力下降；同樣，原蟲如陰道毛滴蟲和弓形蟲等引起的感染也可以導(dǎo)致精子活動(dòng)減弱。專家共識(shí)6：生殖道感染可以通過病原微生物的直接作用或通過炎癥反應(yīng)因子和過氧化物的過量產(chǎn)生損傷精子膜等細(xì)胞結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致精子運(yùn)動(dòng)障礙，是弱精子癥的重要病因。2.精索靜脈曲張精索靜脈曲張(varicocele)是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，可造成睪丸疼痛以及睪丸功能下降。精索靜脈曲張是弱精子癥的常見原因，精索靜脈曲張合并不育男性患者中弱精子癥可達(dá)17.9%。精索靜脈曲張既可以造成精子活力下降，也可以影響精子發(fā)生，導(dǎo)致男性不育。其機(jī)理可能是由于曲張靜脈的血液滯留使睪丸溫度增加，有害代謝物堆積，微循環(huán)障礙致營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)缺乏和氧分壓降低、能量生成不足和內(nèi)分泌功能障礙等。精索靜脈曲張患者精液中氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，可直接或間接影響非生精細(xì)胞以及曲細(xì)精管基底膜，引起細(xì)胞凋亡。氧化與抗氧化失衡還可以導(dǎo)致精子膜脂肪酸的氧化，影響精子的活動(dòng)力。專家共識(shí)7：精索靜脈曲張可以造成睪丸局部微環(huán)境的改變和氧化應(yīng)激反應(yīng)水平過高而損傷精子膜的結(jié)構(gòu)和功能，影響精子活力，是弱精子癥的常見原因。3.內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌激素除了對(duì)精子的發(fā)生和成熟有作用外，還可能影響精子的運(yùn)動(dòng)能力。研究顯示，高泌乳素血癥與弱精子癥相關(guān)，但溴隱亭治療高泌乳素血癥對(duì)弱精子癥改善的效果并不明顯。血清促性腺激素(LH、FSH)和性激素（睪酮、雌二醇）水平與精子活力無明顯關(guān)系，但精漿中睪酮低值或睪酮／雌二醇比值低與弱精子癥有關(guān)。同樣，特發(fā)性弱精子癥患者中，精子活力與精漿中瘦素水平呈負(fù)相關(guān)。甲狀腺素與精子活力有關(guān)，甲亢患者的精子活力明顯低于甲狀腺功能正常的對(duì)照組，而且，甲亢經(jīng)治療后，大多數(shù)病例精子活力可以恢復(fù)正常。4.不良生活習(xí)慣(1)吸煙：煙草中含有的大量尼古丁、重金屬、致癌物等，可隨吸煙過程進(jìn)入人體血液循環(huán)中，影響睪丸功能。雖然偶有爭(zhēng)議，但大量研究證實(shí)吸煙可以影響精子活力。例如，一項(xiàng)包括5865名男性的系統(tǒng)評(píng)述和薈萃分析顯示，吸煙與精子數(shù)量和活動(dòng)力減弱有關(guān)；而且，精液質(zhì)量的惡化在中重度吸煙者中更為明顯。(2)飲酒：已有研究指出飲酒可能造成精子活力下降。一項(xiàng)納入15個(gè)研究的薈萃分析，針對(duì)16395人進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)偶爾飲酒并不會(huì)造成精液質(zhì)量下降，但每日飲酒會(huì)造成精子活力下降。(3)缺乏運(yùn)動(dòng)：一項(xiàng)由746名正常男性供精者參加的研究顯示，缺乏運(yùn)動(dòng)男性精液中前向運(yùn)動(dòng)精子百分率和總精子活力明顯低于經(jīng)常運(yùn)動(dòng)男性。(4)不合理飲食：一項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示，加工肉類以及甜食可以增加弱精子癥的風(fēng)險(xiǎn)，而蔬菜水果、深綠色蔬菜、脫脂牛奶、禽肉及海產(chǎn)品等則會(huì)降低該風(fēng)險(xiǎn)。(5)睡眠不規(guī)律：睡眠與精子活力相關(guān)。一項(xiàng)納入981名健康男性的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與規(guī)律睡眠男性（平均7～8h)比較，睡眠時(shí)間不足(<6h)或過長(zhǎng)(>9h)男性的精子活動(dòng)力減弱；入睡時(shí)間過晚（超過午夜）者，精子活力降低。睡眠質(zhì)量也可能影響精子質(zhì)量。一項(xiàng)納入842名精子庫(kù)捐精應(yīng)征者的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量差的男性其總精子活力和前向運(yùn)動(dòng)精子百分率分別比睡眠質(zhì)量正常組低出3.9%和4.0%。有橫斷面觀察研究也發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量影響精子活力的現(xiàn)象在生殖醫(yī)學(xué)中心就診的門診男性患者中同樣存在。專家共識(shí)8：不良生活習(xí)慣是弱精子癥或精子活力下降的危險(xiǎn)因素，詢問病史排查弱精子癥病因時(shí)不應(yīng)被遺漏。5.肥胖隨著生活水平的提高，肥胖發(fā)生率逐漸升高，成為公共健康問題。肥胖的并發(fā)癥包括心血管疾病、2型糖尿病、惡性腫瘤、神經(jīng)退行性變和老化過程加速等。在男性，肥胖可能通過高胰島素血癥、高瘦素血癥、慢性炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)影響生殖系統(tǒng)；特別是通過干擾下丘腦－垂體－性腺軸，影響睪丸生精功能和代謝，從而對(duì)精液參數(shù)包括精子活力產(chǎn)生負(fù)面影響。6.維生素及微量元素缺乏維生素與精子活力有關(guān)。最近一份系統(tǒng)評(píng)述研究顯示，雖然維生素D對(duì)精子數(shù)量和精子形態(tài)的作用目前仍存在爭(zhēng)議，但與精子活力相關(guān)，血循環(huán)中的25-羥基維生素D3在精子活力調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，維生素D缺乏患者精子活力減弱。同樣，微量元素鋅也與精液精子活力有關(guān)。鋅是人體必需的微量元素，研究顯示鋅可通過影響下丘腦－垂體－睪丸軸的功能在人類的生殖中發(fā)揮重要作用。鋅可延緩細(xì)胞膜的脂質(zhì)氧化，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和通透性，并可減少環(huán)境中重金屬可能引起的精子損傷，維護(hù)精子活動(dòng)力。精漿中鋅含量是血中含量的100倍以上，精子活力低下患者精漿中鋅含量顯著低于活力正常的健康男子。系統(tǒng)評(píng)述和薈萃分析顯示，不育患者的精漿鋅水平低于生育力正常者，而補(bǔ)充鋅可提高不育患者的精子質(zhì)量。7.環(huán)境污染弱精子癥有許多不能用肥胖、遺傳學(xué)、感染、精索靜脈曲張、生活習(xí)慣等來解釋，稱為原因不明或特發(fā)性弱精子癥。這種情況下應(yīng)該考慮環(huán)境生殖毒性物質(zhì)暴露問題。事實(shí)上，人們環(huán)境暴露的化學(xué)合成物質(zhì)越來越多，新產(chǎn)生的化合物每年都會(huì)以成千上萬的速度增加，而許多環(huán)境污染物可以干擾下丘腦-垂體－性腺軸，影響精子功能。例如，已知環(huán)境中的殺蟲劑（如有機(jī)磷酸酯類）和除草劑（如莠去津）、塑料復(fù)合物（如鄰苯二甲酸鹽、雙酚A)以及部分重金屬（如鎘、鉛）都可以通過干擾內(nèi)分泌、降低抗氧化能力和增加細(xì)胞毒性等機(jī)制來降低精子活力。此外，有些空氣污染物也與精子活力減弱有關(guān)。臨床實(shí)踐中檢測(cè)這些環(huán)境污染物比較困難，但應(yīng)該提醒患者有意識(shí)地減少或避免這些生殖毒素的暴露。8.電離輻射研究表明，手機(jī)、微波爐、Wi-Fi和使用Wi-Fi的筆記本電腦暴露可能對(duì)睪丸產(chǎn)生有害影響，使精子活力等參數(shù)下降和DNA損傷，影響基因組的穩(wěn)定性，干擾蛋白激酶、激素和抗氧化酶功能，并由于ROS的過度產(chǎn)生引起不育。射頻電磁波暴露產(chǎn)生的傷害取決于物理參數(shù)，如暴露時(shí)間、與輻射源的距離、輻射的強(qiáng)度及穿透的深度。目前射頻電磁輻射對(duì)男性生殖系統(tǒng)影響的確切機(jī)制尚未研究透徹，相應(yīng)防護(hù)措施的研究仍然有限。專家共識(shí)9：環(huán)境污染及射頻電離輻射等危險(xiǎn)因素盡管普遍存在，但不易被察覺。推薦不育癥患者或?qū)で筝o助生育的男性增強(qiáng)保護(hù)意識(shí)，盡可能減少生殖毒性物質(zhì)和射頻電離輻射暴露，以避免其對(duì)精子質(zhì)量的潛在影響。9.精神壓力動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，壓力應(yīng)激可以損害睪丸功能。急性壓力應(yīng)激時(shí)，睪丸組織中皮質(zhì)醇水平升高，生精細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞凋亡；而慢性應(yīng)激時(shí)，機(jī)體會(huì)長(zhǎng)期產(chǎn)生高水平糖皮質(zhì)激素，除導(dǎo)致生精細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞死亡外，也可導(dǎo)致支持細(xì)胞死亡。雖然關(guān)于精神壓力是否單獨(dú)影響人精子活力尚存在不同意見，但有證據(jù)表明，壓力應(yīng)激可以引起人體神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫和行為方面的改變，可以使精液質(zhì)量變差，精子活力減弱。10.藥物影響許多藥物可以影響男性生育力，有的藥物是通過作用于下丘腦－垂體－性腺軸或通過其他機(jī)制間接影響精子功能，有的則是直接導(dǎo)致生精障礙或附睪內(nèi)精子成熟障礙。有些常用藥如阿司匹林也可能通過降低睪酮、睪丸前列腺素、精漿一氧化氮(NO)等的生成以及對(duì)精子造成過氧化損傷而影響精子結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致精子活力減弱。由于是常用藥物，需要引起我們的注意。四、診斷弱精子癥的診斷主要依據(jù)是2次或2次以上精液常規(guī)分析顯示精子活力低于參考值?；颊呓?～7d后手淫取精，精液分析顯示前向運(yùn)動(dòng)精子百分率小于32%或總的活動(dòng)精子數(shù)占比小于40%，在精子總數(shù)和形態(tài)正常精子比例等參數(shù)正常情況下，可診斷為弱精子癥。解讀精液分析結(jié)果時(shí)要注意，正常男性存在精子質(zhì)量的波動(dòng)，因此，1次化驗(yàn)結(jié)果顯示精子活動(dòng)力低于參考值時(shí)，需要復(fù)查，間隔時(shí)間以1~2周為宜。此外，因?yàn)榫踊顒?dòng)力的檢測(cè)結(jié)果很容易受到患者非實(shí)際病理性因素（如外界物理化學(xué)等因素）的影響，要提醒患者留取精液時(shí)避免接觸消毒劑；同時(shí)要詢問患者本次取精量是否與平時(shí)射精量相似、取精時(shí)是否存在精液外溢損失等。實(shí)驗(yàn)室要嚴(yán)格按照《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》的要求進(jìn)行精液分析檢測(cè)。專家共識(shí)10：由于影響精液分析結(jié)果的因素很多，應(yīng)該在取精前向患者交代取精方法和相關(guān)注意事項(xiàng)，實(shí)驗(yàn)室需要做好精液分析的質(zhì)量控制。弱精子癥的診斷要密切結(jié)合病史和體格檢查。在診斷弱精子癥的同時(shí)，應(yīng)該完善其他檢查以查明弱精子癥的致病原因，盡可能形成男性不育的疾病診斷、病理診斷和病因診斷三個(gè)層次的完整診斷。病史詢問應(yīng)該包括患者是否同時(shí)或近期患有其他疾病、生活習(xí)慣、工作及家庭環(huán)境中是否存在精子活力影響因素如環(huán)境污染物、是否使用影響生殖的藥物，以及是否有精神心理壓力與心理健康狀況等。男科查體首先應(yīng)該總體檢查患者第二性征發(fā)育情況，觀察是否存在雄性性腺功能低下體征，陰囊檢查要注意陰毛分布、陰莖發(fā)育是否正常，觸診睪丸、附睪及輸精管的大小、形態(tài)和質(zhì)地是否正常以及是否有觸痛，精索是否增粗、變硬、觸痛及有無精索靜脈曲張。專家共識(shí)11：弱精子癥的診斷中，病史和查體不可或缺，詳細(xì)的病史詢問和查體本身可以揭示許多病因或高危因素信息，為臨床診斷和治療提供有益線索。根據(jù)病史、查體等結(jié)果，需要進(jìn)一步進(jìn)行有針對(duì)性地檢查，爭(zhēng)取明確病因和評(píng)估疾病程度。例如懷疑生殖系統(tǒng)存在感染時(shí)，除常規(guī)檢測(cè)精液中白細(xì)胞數(shù)量外，可以開展可疑致病微生物的檢測(cè)。致病微生物可以是病毒（如HPV)、衣原體（如沙眼衣原體）或支原體（如解脲脲原體和生殖支原體）、細(xì)菌和原蟲等。也可以進(jìn)行附屬性腺功能的精漿生化檢測(cè)（如精漿中果糖、鋅、α-葡萄糖苷酶等），以評(píng)估精囊腺、前列腺及附睪的功能是否受損。免疫性弱精子癥時(shí)，可以檢測(cè)精漿中抗精子抗體；而血清中抗精子抗體的檢測(cè)與精液質(zhì)量沒有相關(guān)性。當(dāng)活動(dòng)精子比例低于40%時(shí)，應(yīng)該檢查精子的存活率，以明確是否同時(shí)存在死精子癥。對(duì)于嚴(yán)重的弱精子癥，特別是不明原因的弱精子癥和精子結(jié)構(gòu)有特征性異常的弱精子癥，建議開展全外顯子基因測(cè)序，以明確是否存在異常的基因改變。此外，可以根據(jù)需要有選擇地開展相關(guān)激素、身體代謝指標(biāo)以及離子、微量元素、維生素的檢測(cè)。陰囊超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)睪丸和附睪的一些病理狀態(tài)，明確有無精索靜脈曲張，并有助于除外惡性腫瘤。前列腺和精囊的超聲檢查建議采用經(jīng)直腸檢查，可以提高檢查的敏感度。必要時(shí)可以采用核磁共振或精囊鏡檢查。專家共識(shí)12：弱精子癥的診斷中，在詢問詳細(xì)病史和查體的基礎(chǔ)上開展精液常規(guī)檢查外的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和影像學(xué)檢查，有利于查找弱精子癥的病因和病情評(píng)估，有利于臨床治療決策。但相關(guān)檢查要有針對(duì)性和必要性，同時(shí)要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，做到知情同意。五、治療（一）一般治療由于精子活力受生活習(xí)慣、環(huán)境及精神壓力等因素的影響，臨床治療時(shí)要指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，禁煙，不過量或過頻飲酒，少吃高脂肪食物，控制體重，適度運(yùn)動(dòng)，防止睡眠不足、熬夜和過度疲勞，緩解精神壓力，避免接觸環(huán)境中生殖毒性物質(zhì)等。專家共識(shí)13：盡管仍然缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但患者通過改善生活方式，提高身體素質(zhì)和改善身心狀態(tài)，最終精子活力等精液質(zhì)量得到改善并獲得自然妊娠的案例臨床上時(shí)有發(fā)生。因此，推薦將一般治療作為其他所有治療的基礎(chǔ)。（二）藥物治療對(duì)于病因明確的病例，要針對(duì)病因進(jìn)行治療。對(duì)于特發(fā)性弱精子癥，可選擇經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。盡管大多數(shù)經(jīng)驗(yàn)性藥物的使用目前尚缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究，但是相對(duì)于手術(shù)治療，風(fēng)險(xiǎn)較小，患者往往主觀感受較好，更易于接受，因此在臨床上仍廣泛采用。對(duì)弱精子癥患者進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該綜合考慮諸多危險(xiǎn)因素和預(yù)后因素，制定科學(xué)、合理的治療方案。治療時(shí)間一般以3個(gè)月為一個(gè)治療周期，但有些藥物可以提前顯示療效。同時(shí)，治療過程中需進(jìn)一步評(píng)價(jià)治療的療效和安全性等。1.基礎(chǔ)藥物治療由于許多原因造成的弱精子癥中氧化應(yīng)激反應(yīng)及其造成的細(xì)胞損傷是共同的發(fā)病機(jī)制，因此基礎(chǔ)治療中通常包括抗氧化劑，而抗氧化劑的臨床療效也成為弱精子癥治療的熱點(diǎn)問題?？寡趸瘎┛梢蕴岣呷焉锫屎突町a(chǎn)率；研究還顯示，部分抗氧化劑尤其是復(fù)合的抗氧化劑可以改善精子總活力和前向運(yùn)動(dòng)精子率。硒元素、合用左卡尼汀和乙酰左卡尼汀、輔酶Q10可以明顯改善精子活力等精液參數(shù)，合用鋅和葉酸、合用多不飽和脂肪酸EPA和DHA(docosahexaenoicaci，二十二碳六烯酸）有助于妊娠率的提高。專家共識(shí)14：抗氧化劑用于弱精子癥的治療具有一定的理論依據(jù)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)，但其廣泛臨床應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。目前大多數(shù)的臨床療效觀察研究中具體抗氧化劑單項(xiàng)研究樣本量較小，各研究的設(shè)計(jì)方案、研究對(duì)象、隨機(jī)和對(duì)照的方法不同，薈萃分析的異質(zhì)性也比較大，較難得出證據(jù)級(jí)別高的結(jié)論。建議臨床醫(yī)生依據(jù)患者疾病特點(diǎn)和藥物的作用機(jī)制謹(jǐn)慎積極使用，并做好臨床療效及安全性觀察。?2.針對(duì)病因的藥物治療（1）抗菌消炎藥：對(duì)于明確的男性生殖道或附屬性腺感染，可根據(jù)其明顯的臨床癥狀和細(xì)菌學(xué)檢查確診，使用敏感的抗生素治療。對(duì)懷疑有亞臨床型生殖道感染的弱精子癥患者，如慢性前列腺炎和慢性附睪炎，精漿的生化分析可能提供一定的線索，除試用抗生素治療外，還可酌情考慮使用消炎藥物，但同時(shí)要考慮藥物的協(xié)同作用，尤其要注意藥物對(duì)生殖的副作用。（2）內(nèi)分泌療法：對(duì)于生殖激素異常引起的弱精子癥，可選用促性腺激素、雌激素受體拮抗劑或芳香化酶抑制劑等調(diào)節(jié)生殖激素的方法。（3）改善局部血循環(huán)：精索靜脈曲張引起的弱精子癥患者可同時(shí)存在局部血循環(huán)障礙。對(duì)于拒絕或不適合手術(shù)治療的患者尤其是輕中度精索靜脈曲張患者，可嘗試使用七葉皂苷類或黃酮類藥物增加血管彈性和張力，改善血循環(huán)，改善精子活力。3.中醫(yī)中藥治療中醫(yī)學(xué)對(duì)男性不育癥的認(rèn)識(shí)歷史悠久，診療亦日趨系統(tǒng)規(guī)范，但弱精子癥仍然是中醫(yī)治療的難點(diǎn)和研究熱點(diǎn)，因?yàn)榕R床實(shí)踐中人們發(fā)現(xiàn)，有許多的弱精子癥患者沒有明顯癥狀和體征，即所謂無證可辯。近年來，中醫(yī)學(xué)者在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)有關(guān)男性不育癥的理論和實(shí)踐的基礎(chǔ)上，對(duì)弱精子癥的病因病機(jī)進(jìn)行了積極探索，提出了“脾腎兩虛夾瘀”為無癥狀性弱精子不育癥基本病理變化的理論觀點(diǎn)，并提出了健脾益腎、活血養(yǎng)精的基本治療原則和相應(yīng)的治療方案。進(jìn)而，有學(xué)者提出，雖然脾腎不足（“本虛”）是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，但“標(biāo)實(shí)”中既有血瘀也存在毒聚集，所以治療既要包括補(bǔ)腎、益精、健脾的扶正治本，也要有活血祛瘀利濕解毒的治標(biāo)，即扶正祛邪的基本治法。近期也有學(xué)者從患者群體普遍具有腎精、氣、陰、陽虧虛及絡(luò)脈瘀阻的特點(diǎn)出發(fā)，提出填精、益氣、滋陰、溫養(yǎng)及活血并用，扶正與祛邪兼?zhèn)涞囊婺I通絡(luò)基本法則。從臨床治療和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的機(jī)制性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些學(xué)術(shù)思想將中醫(yī)理論與西醫(yī)清除多余氧自由基、提高抗氧化能力、恢復(fù)機(jī)體氧化和抗氧化動(dòng)態(tài)平衡的氧化應(yīng)激學(xué)說有機(jī)結(jié)合起來，為弱精子癥的治療提供了新的思路。事實(shí)上，中醫(yī)藥治療弱精子癥或男性不育的機(jī)制是多方面的，也有些成功的報(bào)道。但總體來講，中醫(yī)藥物治療有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還是不夠充分。因?yàn)閲?guó)內(nèi)大樣本、規(guī)范的盲法、隨機(jī)和對(duì)照研究較少，各研究的異質(zhì)性較大，不利于歸納總結(jié)分析。除中藥治療外，有研究顯示中醫(yī)的針灸療法對(duì)改善弱精子癥也有一定療效，值得關(guān)注。專家共識(shí)15：中醫(yī)藥治療弱精子癥的有效性尚缺少?gòu)?qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但具有一定的理論依據(jù)和實(shí)踐效果，建議臨床上積極謹(jǐn)慎使用。由于一些中醫(yī)藥的副作用沒有完全闡明，使用時(shí)要謹(jǐn)慎做好評(píng)估監(jiān)測(cè)；同時(shí)，鼓勵(lì)開展多中心大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步證實(shí)藥物的有效性和安全性。（三）手術(shù)治療研究表明精索靜脈曲張臨床Ⅱ度和Ⅲ度的手術(shù)治療效果好，經(jīng)精索靜脈手術(shù)治療后，總體精子活力明顯改善。該研究同時(shí)顯示，與高位結(jié)扎等其他手術(shù)比較，只有顯微手術(shù)組的效果具有顯著意義。精索靜脈曲張手術(shù)可以提高患者活動(dòng)精子總數(shù)，改善精子DNA碎片指數(shù)，同時(shí)也改善了自然妊娠率。專家共識(shí)16：對(duì)于診斷明確的臨床Ⅱ度和Ⅲ度精索靜脈曲張引起的弱精子癥及不育患者應(yīng)積極手術(shù)治療。對(duì)于亞臨床和臨床Ⅰ度精索靜脈曲張相關(guān)的弱精子癥與男性不育患者，由于手術(shù)治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，建議首選保守治療，保守治療無效后再改行手術(shù)治療。（四）輔助生殖技術(shù)經(jīng)保守或手術(shù)治療無效的弱精子癥，可以考慮使用輔助生殖技術(shù)(ART)助孕。ART包括宮腔內(nèi)人工授精(IUI)、體外受精－胚胎移植(IVF-ET)及其衍生的輔助生殖技術(shù)ICSI等。ART種類的選擇取決于患者的精子質(zhì)量、數(shù)量和其他病情，具體實(shí)施時(shí)，需要輔助生殖實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員、臨床醫(yī)護(hù)人員和患者之間的密切溝通與協(xié)作。極重度弱精子癥，經(jīng)上述ART仍不能獲得妊娠者，可以考慮睪丸取精后ICSI或采用供精ART。對(duì)存在遺傳風(fēng)險(xiǎn)的病例，還需要考慮實(shí)施胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)(PGT)等。對(duì)于ART中活動(dòng)力弱或不活動(dòng)精子，可以嘗試體外使用己酮可可堿、輔酶Q10、肌醇等試劑來幫助改善精子活力或選擇適用于ART的精子，但其對(duì)ART結(jié)局的影響，特別是遠(yuǎn)期安全性和對(duì)后代的影響尚需進(jìn)一步觀察。同樣，多次收集短時(shí)間禁欲精液，可能獲得更多活動(dòng)精子，但其對(duì)胚胎質(zhì)量、妊娠結(jié)局的影響仍需觀察。重度弱精子癥時(shí)，ICSI治療可能是獲得血親后代的唯一選擇，也有成功報(bào)道。例如，基因突變導(dǎo)致的無癥狀性弱精子癥（如MMAF)的ICSI治療累積臨床妊娠率可達(dá)52.5%。但I(xiàn)CSI治療前應(yīng)盡可能明確遺傳學(xué)病因，這樣有助于判斷和改善ICSI的治療結(jié)局。例如，癥狀性弱精子癥（如PCD)在遺傳病因不明確時(shí)臨床妊娠率為36.4%～50.0%，而致病基因突變明確時(shí)累積臨床妊娠率可達(dá)58.9%；也有初步研究顯示，中心體相關(guān)基因CEP135、頂體缺陷相關(guān)基因CFAP65以及外動(dòng)力臂相關(guān)基因DNAH17突變的患者行ICSI治療臨床妊娠率很低。另外，ICSI技術(shù)存在把疾病傳給下一代的風(fēng)險(xiǎn)，因此，實(shí)施前的遺傳學(xué)評(píng)估和后續(xù)對(duì)子代健康和生育力的隨訪尤為重要。專家共識(shí)17：弱精子癥患者行ART治療時(shí)，需要依據(jù)不同病情選擇對(duì)患者最適宜的治療手段。同時(shí)要向患者做好ART治療的風(fēng)險(xiǎn)交代，包括后代遺傳疾病風(fēng)險(xiǎn)的咨詢。六、結(jié)語弱精子癥是由單獨(dú)或多種病因聯(lián)合作用而導(dǎo)致的一種臨床病癥，是男性不育的重要原因。弱精子癥的臨床處理首先要盡可能明確病因和發(fā)病機(jī)制，但現(xiàn)有的診斷和評(píng)估手段仍需進(jìn)一步拓展和完善。臨床治療目前仍以經(jīng)驗(yàn)性治療為主，以中西醫(yī)結(jié)合及多種方法聯(lián)合治療為多見，但臨床治療種類和劑量的選擇，仍需要可靠的臨床數(shù)據(jù)支撐。同時(shí)，各種臨床治療方法對(duì)胚胎和子代的安全性需要我們高度重視。相信隨著基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)及代謝組學(xué)等技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)弱精子癥病因及病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)將不斷深入，診斷將更加準(zhǔn)確，治療方法將更加精細(xì)化，治療效果也將更加確切。2024年05月27日
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 男科 這個(gè)抽煙會(huì)導(dǎo)致弱精嗎？ 呃，首先我們只能這么說啊，我們所有的研究都是基于大數(shù)據(jù)，以及一個(gè)比較嚴(yán)重的一個(gè)極端情況，甚至于說從我們的診療指南的研究發(fā)現(xiàn)。 喝酒都不會(huì)影響落井，除非你大量喝酒，有酗酒的情況，才會(huì)導(dǎo)致***參數(shù)下降啊，這個(gè)參數(shù)包括數(shù)量，包括活力，甚至包括這個(gè)水平力。 但是呢，從你備孕的這個(gè)角度來講呢，能少抽煙盡量少抽煙啊，我們一直說的一句話叫拋開劑量談毒素，這個(gè)是耍流氓啊，你說我就這個(gè)食物里面有點(diǎn)這個(gè)毒素，那個(gè)食物里有點(diǎn)這個(gè)毒素，我吃下去我就致癌了嘛，未必你這個(gè)劑量沒有到嘛，對(duì)吧，你說我抽煙，我今天一天抽個(gè)兩三包煙，那我可能會(huì)導(dǎo)致這個(gè)。 可能會(huì)弱精，我也只能說可能，那反過來講，你說我不抽煙了，我戒煙了，我是不是就好了，也未必，但是大量的抽煙，包括大量的喝酒，會(huì)形成表觀遺傳學(xué)的改變，這就是不是影響弱情了，會(huì)導(dǎo)致你整個(gè)你精子的基因出現(xiàn)變化，導(dǎo)致這個(gè)精子受孕之后，對(duì)于這個(gè)孩子可能會(huì)造成一定的影響。 不好，我也不好，他都不好，對(duì)吧，但是呢，從男方角度來講，你說一根煙都不抽呢，我心里不開心，我很難受，我天天悶悶不樂，也要影響的你的情緒，也會(huì)影響背影，所以在你能夠承受的2024年03月23日14
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 20年前中國(guó)育齡人口中，不孕不育的平均發(fā)病率僅為3%，但2014年有數(shù)據(jù)顯示，發(fā)病率已升到10%~15%，其中50%是由于精子的問題。令人遺憾的是，當(dāng)代男性小蝌蚪的活力，已經(jīng)大不如前。弱精子癥是指患者禁欲2-7天手淫取精，2次或2次以上精液常規(guī)分析顯示精子活力低于參考值，前向運(yùn)動(dòng)精子百分率小于32％或總的活動(dòng)精子數(shù)占比小于40％，在精子總數(shù)和形態(tài)正常精子比例等參數(shù)正常情況下，可診斷為弱精子癥。弱精子癥是由單獨(dú)或多種病因聯(lián)合作用而導(dǎo)致的一種臨床病癥，是導(dǎo)致男性不育的重要原因。引起弱精子癥的病因歸納起來可分為先天性因素和獲得性因素兩大類。其中，先天性因素主要包括精子運(yùn)動(dòng)相關(guān)基因的突變、線粒體基因缺陷、膜離子通道蛋白改變、精子鞭毛超微結(jié)構(gòu)及功能異常等；獲得性因素主要是其它自身疾病或外部因素導(dǎo)致的繼發(fā)性精子損傷，包括生殖道感染、精索靜脈曲張、其它系統(tǒng)疾?。ㄈ缂谞钕偌膊?、肥胖等）、環(huán)境污染、維生素缺乏、電離輻射、生活習(xí)慣、心理壓力和藥物影響等。一.年齡因素男性個(gè)體精液質(zhì)量逐年下降的最重要因素是年齡。從生殖遺傳學(xué)角度看，25~35歲是男性最佳生育年齡，這時(shí)精子數(shù)量和質(zhì)量都處于最佳狀態(tài)，最容易孕育健康的子代。?3D顯微鏡和高速相機(jī)下，精子在螺旋式三維前進(jìn)?35歲以后，隨著年齡逐漸增加，精子的數(shù)量和質(zhì)量開始走下坡路，表現(xiàn)為生育力逐年下降，正常夫妻生活讓女方懷孕的幾率降低。二.肥胖隨著生活水平的提高，肥胖發(fā)生率逐漸升高，成為公共健康問題。肥胖的并發(fā)癥包括心血管疾病、２型糖尿病、惡性腫瘤、神經(jīng)退行性變和老化加速等。男性肥胖通過高胰島素血癥、高瘦素血癥、慢性炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)等影響生殖系統(tǒng)，特別是通過干擾下丘腦－垂體－性腺軸，影響睪丸生精功能和代謝，從而對(duì)精液參數(shù)包括精子活力產(chǎn)生負(fù)面影響。?三.維生素及微量元素缺乏維生素與精子活力有關(guān)。雖然維生素Ｄ對(duì)精子數(shù)量和精子形態(tài)的作用目前仍存在爭(zhēng)議，但與精子活力相關(guān)，血循環(huán)中的25－羥基維生素Ｄ３?在精子活力調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，維生素Ｄ缺乏患者精子活力減弱。微量元素鋅也與精液精子活力有關(guān)。鋅是人體必需的微量元素，可通過影響下丘腦－垂體－睪丸軸的功能，在生殖中發(fā)揮重要作用。鋅可延緩細(xì)胞膜的脂質(zhì)氧化，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和通透性，并減少環(huán)境中重金屬可能引起的精子損傷，維護(hù)精子活動(dòng)力。精漿中鋅含量是血中含量的100倍以上，精子活力低下患者精漿中鋅含量顯著低于活力正常的健康男子，不育患者的精漿鋅水平低于生育力正常者，而補(bǔ)充鋅可提高不育患者的精子質(zhì)量。?四.環(huán)境污染弱精子癥有許多不能用肥胖、遺傳學(xué)、感染、精索靜脈曲張、生活習(xí)慣等來解釋，稱為原因不明或特發(fā)性弱精子癥。這種情況下應(yīng)該考慮環(huán)境生殖毒性物質(zhì)暴露問題。人們環(huán)境暴露的化學(xué)合成物質(zhì)越來越多，新產(chǎn)生的化合物每年都會(huì)以成千上萬的速度增加，而許多環(huán)境污染物可以干擾下丘腦－垂體－性腺軸，影響精子功能。殺蟲劑（如有機(jī)磷酸酯類）和除草劑（如莠去津）、塑料復(fù)合物（如鄰苯二甲酸鹽、雙酚Ａ）以及部分重金屬（如鎘、鉛）都可以通過干擾內(nèi)分泌、降低抗氧化能力和增加細(xì)胞毒性等機(jī)制來降低精子活力。此外，有些空氣污染物也與精子活力減弱有關(guān)。?五.電離輻射手機(jī)、微波爐、Wi-Fi和使用Wi-Fi的筆記本電腦暴露可能對(duì)睪丸產(chǎn)生有害影響，使精子活力等參數(shù)下降和DNA損傷，影響基因組的穩(wěn)定性，干擾蛋白激酶、激素和抗氧化酶功能。射頻電磁波暴露產(chǎn)生的傷害取決于物理參數(shù)，如暴露時(shí)間、與輻射源的距離、輻射的強(qiáng)度及穿透的深度。目前射頻電磁輻射對(duì)男性生殖系統(tǒng)影響的確切機(jī)制尚未研究透徹，相應(yīng)防護(hù)措施的研究仍然有限。?六.不良生活方式長(zhǎng)期大量吸煙、酗酒、待在桑拿溫泉等高溫環(huán)境，久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)等，都對(duì)生育有明確的負(fù)面影響。??煙草中上千種毒性物質(zhì)會(huì)直接影響精子質(zhì)量，導(dǎo)致不育、妻子流產(chǎn)、胎停幾率增加。酒精中的乙醇和乙醇代謝物會(huì)影響人體下丘腦-垂體-睪丸功能，最終影響精子的數(shù)量和質(zhì)量，造成后代出生缺陷及染色體異常的發(fā)生率增高。七.精神壓力急性壓力應(yīng)激時(shí)，睪丸組織中皮質(zhì)醇水平升高，生精細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞凋亡；而慢性應(yīng)激時(shí)，機(jī)體會(huì)長(zhǎng)期產(chǎn)生高水平糖皮質(zhì)激素，除導(dǎo)致生精細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞死亡外，也可導(dǎo)致支持細(xì)胞死亡。雖然關(guān)于精神壓力是否單獨(dú)影響人精子活力尚存在不同意見，但有證據(jù)表明，壓力應(yīng)激可以引起人體神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫和行為方面的改變，可以使精液質(zhì)量變差，精子活力減弱。?八.藥物因素醫(yī)學(xué)在飛速發(fā)展，各種藥物層出不窮，這也是一把雙刃劍，一方面，藥物的臨床應(yīng)用為我們提供了有效的武器，另一方面，藥物的副作用又對(duì)我們有傷害作用。對(duì)于育齡男性而言，尤其需要注意這一點(diǎn)。許多藥物可以影響男性生育力，有的藥物是通過作用于下丘腦－垂體－性腺軸或通過其他機(jī)制間接影響精子功能，有的則是直接導(dǎo)致生精障礙或附睪內(nèi)精子成熟障礙。有些常用藥如阿司匹林也可能過降低睪酮、睪丸前列腺素、精漿一氧化氮（NO）等的生成以及對(duì)精子造成過氧化損傷而影響精子結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致精子活力減弱。?九.泌尿生殖系統(tǒng)疾病導(dǎo)致少弱精子癥：1.睪丸結(jié)核、睪丸萎縮（病毒性腮腺炎引起）、睪丸腫瘤及精索靜脈曲張等可造成繼發(fā)性睪丸生精障礙。精索靜脈曲張是其中最常見的一種，在原發(fā)性不育患者中發(fā)病率為35%，繼發(fā)性不育患者中發(fā)病率為75%。這個(gè)疾病治療方案非常成熟，效果也不錯(cuò)，主要通過手術(shù)治療?，F(xiàn)在我們開展的精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)，基本與國(guó)際最先進(jìn)接軌，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。部分患者害怕手術(shù)，其實(shí)大可不必。??2.嚴(yán)重的細(xì)菌性前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎以及各種生殖道病毒感染等，可影響男性的生育能力。以上這些泌尿生殖系統(tǒng)疾病均可導(dǎo)致少弱精子癥的發(fā)生。2023年11月10日496
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 現(xiàn)今越來越多的年輕夫婦備孕1年多都沒有動(dòng)靜，到醫(yī)院檢查精液常規(guī)結(jié)果報(bào)告單上，顯示精子活力差，當(dāng)然，不能一次的精液檢查結(jié)果判斷不育，一次精液標(biāo)本難以確定男性精液質(zhì)量，無法評(píng)估男性生育力，因?yàn)榫嘿|(zhì)量受到很多因素的影響，如做精液檢查前1-2天睡眠不足、飲酒、感冒、禁欲時(shí)間長(zhǎng)短等因素都會(huì)影響精液，存在一定程度的生物學(xué)變異，每次檢查結(jié)果可能存在差異，所以，一定要在復(fù)查1-2次，結(jié)果均顯示精子的活動(dòng)力低于正常參考值，就可以確診弱精癥。?一．為什么人年輕，精子反而跑不動(dòng)呢？目前我國(guó)實(shí)驗(yàn)室存在兩種精液版本，第四版精子密度≥20×百萬/ml，A級(jí)精子（快速向前運(yùn)動(dòng)）≤25%，A級(jí)+B級(jí)≤50%，為弱精癥；第五版精子密度≥15×百萬/mL，向前運(yùn)動(dòng)精子≤32%，為弱精癥。大家都知道，精子的質(zhì)量會(huì)直接影響到“造人”。離開男性身體后的精子，在精液液化前，活動(dòng)是受到限制的，但一旦精液液化，精子就會(huì)表現(xiàn)出“好動(dòng)”的本性，具備良好的運(yùn)動(dòng)能力。但是如果由于某些因素影響其運(yùn)動(dòng)，特別是最活躍的前方精子，這些精子無法在最佳時(shí)間游走到卵子的位置，那么女性就不太可能懷孕，最后造成不孕不育。弱精子癥并不表示你就沒有生孩子的可能，準(zhǔn)確的說他只是表示，與正常人相比你生孩子的幾率可能會(huì)下降。弱精子癥患者的不育風(fēng)險(xiǎn)較精液參數(shù)正常者增加2~3倍。弱精子癥是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果，病因包括生殖道感染、精索靜脈曲張、射精管不全梗阻、免疫因素、遺傳因素等。環(huán)境因素、生活習(xí)慣、全身性疾病及其他因素對(duì)精子活力也有一定影響，仍有30%~40%的病例無法明確其病因和發(fā)病機(jī)制，稱為特發(fā)性弱精子癥（idiopathicasthenozoospermia）。（一）泌尿生殖系統(tǒng)疾病導(dǎo)致弱精子癥：1.先天性性腺發(fā)育不全、隱睪癥、小睪丸是導(dǎo)致先天性睪丸生精障礙主要病因。2.精索靜脈曲張、睪丸結(jié)核、睪丸萎縮（病毒性腮腺炎引起）、睪丸腫瘤等可造成繼發(fā)性睪丸生精障礙。精索靜脈曲張是其中最常見的一種，在原發(fā)性不育患者中發(fā)病率為35%，繼發(fā)性不育患者中發(fā)病率為75%。這個(gè)疾病治療方案非常成熟，效果也不錯(cuò)，主要通過手術(shù)治療?，F(xiàn)在我們開展的精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)，基本與國(guó)際最先進(jìn)接軌，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。部分患者害怕手術(shù)，其實(shí)大可不必。?3.射精管不完全梗阻：射精管囊腫，常染色體顯性多囊腎（autosomaldominantpolycystickidneydisease，ADPKD）合并生殖道囊腫如精囊囊腫，這些囊腫會(huì)壓迫射精管導(dǎo)致射精管不完全梗阻，引起精液量少和弱精子癥。4.生殖道感染：主要是附屬性腺感染，前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎以及各種生殖道病毒感染等，可影響男性的生育能力。（二）內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的弱精子癥：睪丸要產(chǎn)生精子，需要大腦這個(gè)指揮官下達(dá)“指令”-分泌促性腺激素。如果這些激素分泌不足，睪丸就缺乏產(chǎn)生精子的“動(dòng)力”。這一類病因的病人在臨床上有遇到，但不多見。（三）職業(yè)暴露因素造成的弱精子癥：弱精子癥的病因很復(fù)雜且多數(shù)難以明確，因此，應(yīng)該避免各種對(duì)睪丸生精功能可能有影響的因素，例如避免接觸放射性、過高的環(huán)境溫度和有毒化學(xué)物質(zhì)等；將對(duì)生殖功能影響較大，可能導(dǎo)致永久的或不可逆的精子損傷。吸煙、酗酒、精神緊張、頻繁的熱水浴、經(jīng)常熬夜和過度勞累會(huì)造成精子活力不強(qiáng)，存在這些影響因素的職場(chǎng)人士需要特別注意。如果從業(yè)環(huán)境得到改善精子的質(zhì)量亦可獲得改善。?（四）藥物造成弱精子癥：醫(yī)學(xué)在飛速發(fā)展，各種藥物層出不窮，這也是一把雙刃劍，一方面，藥物的臨床應(yīng)用為我們提供了有效的武器，另一方面，藥物的副作用又對(duì)我們有傷害作用。對(duì)于育齡男性而言，尤其需要注意這一點(diǎn)。（五）染色體或基因異常造成弱精子癥：不育男子中約6%存在遺傳物質(zhì)異常，隨著精子計(jì)數(shù)的降低該比例逐漸增高，精子計(jì)數(shù)正常者中為1%，少弱精子癥4%~5%，無精子中該比例最高達(dá)到10%~15%。（六）免疫因素：正常情況下，機(jī)體不會(huì)對(duì)精子產(chǎn)生免疫反應(yīng)，因?yàn)闄C(jī)體有多重局部免疫防御機(jī)制，避免了精子抗原刺激免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致引起針對(duì)精子的免疫應(yīng)答。一旦機(jī)體的局部免疫防御機(jī)制受到破壞或失平衡，精子抗原可以激起免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗精子抗體（anti-spermantibodies，ASAs），導(dǎo)致精子凝集，精子活力減弱。?諸多病因怎么確認(rèn)是哪一個(gè)導(dǎo)致少弱精子癥？弱精子癥病因復(fù)雜，其中只有30%左右的病人的病因可以明確。目前臨床上檢查的手段也很有限，因此醫(yī)生會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)病情進(jìn)行綜合判斷。目前的研究認(rèn)為，與弱精子癥有明確聯(lián)系的疾病包括：精索靜脈曲張、隱睪、明確的生殖道感染、精子免疫性異常、性激素相關(guān)的疾病如雄激素缺乏、先天性疾病如卡爾曼綜合癥和克氏綜合癥等。如果發(fā)現(xiàn)其中某種疾病，那么此種疾病有可能就是少弱精子癥的病因，大夫據(jù)此可以進(jìn)行針對(duì)性治療。二．精子跑不動(dòng)做哪些檢查呢？精子和精液好比魚和水；精子在睪丸內(nèi)產(chǎn)生，通過在附睪中的運(yùn)行和儲(chǔ)存，達(dá)到功能上的成熟，獲得運(yùn)動(dòng)的能力，最后才能有機(jī)會(huì)和卵子結(jié)合。精漿是由附睪液、前列腺、精囊腺和尿道球腺的分泌物共同組成，其中含有很多生化成分及無機(jī)元素，是精子賴以生存和成熟的環(huán)境，提供精子運(yùn)動(dòng)所需能量，就好比魚和水的關(guān)系。?根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查等可診斷該病。以下為常用的輔助檢查手段：1.精液檢查：男方不育的檢查中，最常見的就是精液常規(guī)；僅僅是精液分析正常，并不代表你的生殖能力正常。其實(shí)還有精子形態(tài)學(xué)檢查、頂體反應(yīng)、染色體等等，但為了避免過度檢查，節(jié)省檢查的經(jīng)濟(jì)、時(shí)間成本和身體損害等等，不會(huì)一開始全都做。精液檢查大致分三步走。第一步：檢查精液常規(guī)，檢查整體精液的狀況，也就是俗話說的以貌取精，幫助醫(yī)生找到進(jìn)一步查找病因的方向；第二步：根據(jù)疾病特點(diǎn)檢查精液深入的方面：如精漿生化、感染指標(biāo)、微量元素、精子抗體、DNA碎片、頂體分析等；第三步：再進(jìn)一步，可能要考慮基因的問題，如染色體和Y染色體微缺失等。這如同敵情偵查或者地圖放大，需要步步深入，逐層遞進(jìn)，針對(duì)下述每一項(xiàng)檢查的意義，結(jié)合個(gè)體化的原則分析展開。2.遺傳性評(píng)價(jià)：染色體核型分析、Y染色體微缺失等。不育(孕)約占育齡夫婦的15％，其中男性因素約占50％，且許多患者的病因尚不清楚，其中，約有30%的患者由遺傳學(xué)因素導(dǎo)致。遺傳學(xué)檢查在男性生殖疾病診治中的應(yīng)用非常重要，開展男性生殖遺傳學(xué)檢查，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療、提高輔助生殖技術(shù)的療效和安全性、開展胚胎植入前遺傳學(xué)診斷等具有重要意義，可選擇染色體核型分析、Y染色體微缺失等常規(guī)檢查以及基因突變檢測(cè)等特殊檢查。?3.生殖激素檢查：通過刺激試驗(yàn)可以了解下丘腦-垂體-睪丸軸的功能，測(cè)定睪酮水平可以直接反映間質(zhì)細(xì)胞的功能，如有必要可測(cè)定甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素或泌乳素。一般不推薦用于單純?nèi)蹙影Y的評(píng)估，除外合并少精子癥（特別是精子濃度<10×106/mL），勃起功能障礙，性欲低下，或通過病史和體檢提示疑似內(nèi)分泌疾病時(shí)。4.影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查作為一種無創(chuàng)的檢查手段，對(duì)于弱精子癥病因的評(píng)估具有重要意義，包括超聲檢查以及磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）檢查等。（1）超聲檢查：陰囊彩超多普勒檢查（精索靜脈曲張。睪丸腫瘤，隱睪、睪丸微鈣化、前列腺病變）。陰囊超聲檢查可以評(píng)估睪丸體積和血流、附睪梗阻情況以及精索靜脈內(nèi)徑等，尤其適用于精索靜脈返流的評(píng)估。疑似精道遠(yuǎn)端不完全梗阻推薦行經(jīng)直腸超聲檢查（transrectalultrasonography，TRUS），評(píng)估有無精囊擴(kuò)張、射精管囊腫以及射精管擴(kuò)張等異常征象。TRUS還可以評(píng)估慢性前列腺炎（前列腺鈣化灶和不均質(zhì)）的情況。（2）MRI檢查：一般不推薦用于弱精子癥評(píng)估，除非對(duì)于高度懷疑有精道遠(yuǎn)端不全梗阻導(dǎo)致的重度弱精子癥，可進(jìn)行MRI檢查明確梗阻因素。（3）X線檢查：為確定輸精管道的梗阻部位，可采用輸精管、附睪造影，輸精管、精囊造影或尿道造影等，高泌乳素血癥者攝蝶鞍X線斷層片(正、側(cè)位)以確定有無垂體腺瘤。三．精子跑不動(dòng)如何處理？精子活力差是常見的男性不育的問題。一般有三種治療方案，藥物治療，手術(shù)治療，人工授精或試管嬰兒。藥物治療，如果沒有達(dá)到目的，則考慮手術(shù)治療；手術(shù)治療如果沒有達(dá)到目的，則考慮人工授精；如果還沒有達(dá)到目的，則考慮試管嬰兒。治療所有疾病都是一樣的，都是從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從無創(chuàng)到又創(chuàng)的原則。不宜選擇過高的技術(shù)，因?yàn)榧夹g(shù)越高，人為干預(yù)越多，就越麻煩越花錢；只要干預(yù)，干預(yù)越多，則離自然狀態(tài)越遠(yuǎn)，那么潛在的遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)就越高。很多人關(guān)心能不能通過吃藥“生精”，提高精子的活力，進(jìn)而達(dá)到自然懷孕的目的。弱精癥病因多種多樣，弱精子癥也是眾多原因?qū)е碌囊环N公共的結(jié)果，提示在某些生精及調(diào)控的環(huán)節(jié)出了問題，我們所做的，就是找出這些問題，進(jìn)而解決，解決完這些問題后，生精功能可能自然恢復(fù)。?2023年10月25日269
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞許博雯現(xiàn)在不是放開二胎生育了么，我媳婦一直懷不上寶寶，去醫(yī)院檢查說是有弱精癥，不應(yīng)該呀，我頭胎都孕育下健康的寶寶，怎么現(xiàn)在就有弱精癥呢？特別的疑惑，有沒有遇到過類似情況的。今天就跟大家一起來了解下弱精的問題~一、什么是弱精癥呢？弱精子癥是男性不育最常見的類型之一。據(jù)報(bào)道，因弱精子癥而導(dǎo)致的男性不育占20%~40%。弱精子癥病因較為復(fù)雜，治療效果并不確切。弱精子癥是指精液中精子前向運(yùn)動(dòng)百分率低于32%，其他精液參數(shù)參考值在正常范圍，建議有2次及以上精液分析。弱精子癥與少精子癥或畸形精子癥多同時(shí)存在，合稱少弱精子癥或弱畸精子癥或少弱畸精子癥。弱精子癥患者的不育風(fēng)險(xiǎn)較精液參數(shù)正常者增加2~3倍，而少弱精子癥或弱畸精子癥患者增加5~7倍，OAT最高，約增加16倍。PR百分率與前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)均和自然妊娠率呈正相關(guān)。分級(jí)僅反映PR百分率和TPMSC高低，并不能準(zhǔn)確反映弱精子癥嚴(yán)重程度和作為診療方案的明確依據(jù)。弱精子癥的病因以及是否可以通過治療恢復(fù)精子活力才是決定嚴(yán)重程度的關(guān)鍵。二、如出現(xiàn)，會(huì)有哪些癥狀呢？氣血兩虛癥狀：精子活力低下，或精子死亡率40%;性欲淡漠，舉陽不堅(jiān);形體瘦弱，面色萎黃，神疲乏力，食少腹脹，氣短便溏;心悸健忘，頭暈自汗。舌淡苔白，或舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈沉細(xì)無力。腎陽不足癥狀：精液不液化，或化而不全，內(nèi)有凝塊或膠凍樣塊;陰囊及睪丸發(fā)涼或冷感;腰膝酸軟，畏寒肢冷。舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉遲或沉弦或細(xì)弱。血瘀清淤癥狀：精液不液化，小腹及會(huì)陰部有固定性疼痛或隱痛;肝腫大或脾腫大。舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈澀。腎氣不足癥狀：精子活力低下，或死精子率40%;舉陽不堅(jiān)，射精無力;早泄，遺精，性欲淡漠;腰膝酸軟，疲乏無力;頭暈耳鳴，畏寒肢;自汗淋漓，小便清長(zhǎng)。舌淡苔白，脈沉弱。濕熱下注癥狀：陰莖溫?zé)岢陂L(zhǎng)，勃起不堅(jiān);陰囊濕熱，口苦粘膩不爽，渴不欲飲;小便熱赤澀痛。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。肝郁血瘀癥狀：精子死亡率高，或精子活力低下;會(huì)陰部或少腹刺痛;面色灰黯，口唇色紫;胸脅脹痛，抑郁善怒;耳鳴耳閉。舌質(zhì)紫黯，脈弦，或澀滯不暢三、哪些情況會(huì)影響精子活動(dòng)低呢？感染：附睪、輸精管、精囊和前列腺等生殖道或生殖腺體的急慢性炎癥都可降低精子的運(yùn)動(dòng)能力。感染對(duì)精子活力的影響可以是多方面的。微生物對(duì)精子的直接作用，如支原體可以吸附于精子的頭部、中段及尾部，使精子作前向運(yùn)動(dòng)時(shí)，流體動(dòng)力學(xué)阻力加大，運(yùn)動(dòng)速度減慢，影響精子活力及穿透卵細(xì)胞的能力。此外，支原體可造成部分精子膜缺損甚至膜結(jié)構(gòu)破壞，影響精子的受精能力。大腸桿菌可通過自身的受體與精子發(fā)生結(jié)合降低精子活力;微生物對(duì)精子的間接作用，可以通過產(chǎn)生或釋放毒性物質(zhì)，支原體在生長(zhǎng)過程中產(chǎn)生NH3對(duì)精子有直接毒性作用。大腸桿菌可產(chǎn)生精子制動(dòng)因子。感染造成精子活力下降還可以通過改變精漿pH值來達(dá)到，當(dāng)pH值低于7或高于9時(shí)，精子活力下降明顯。急性附屬性腺炎癥或附睪炎癥病人，pH多偏堿，而慢性附屬性腺炎可使pH值低于7以下。此外，炎癥引起的精液中白細(xì)胞增多，可以通過直接和間接的原因?qū)е戮舆\(yùn)動(dòng)的下降。前列腺炎引起精子活力不足可能是多種因素綜合的結(jié)果，除微生物、白細(xì)胞、pH值等因素外，還可能與鋅的障礙有關(guān)。精液液化異常：精液不液化或粘稠度高是引起男性不育的病因之一，其中很重要的因素可能是通過影響精子的運(yùn)動(dòng)能力而導(dǎo)致不育。精液不液化的精漿中可見到細(xì)長(zhǎng)的纖維蛋白并相互間網(wǎng)織使精子活動(dòng)的空間減少，精子被牽制，同時(shí)還見到粗纖維被許多的細(xì)纖維連接成網(wǎng)絡(luò)，這些可能是機(jī)械性限制精子前向運(yùn)動(dòng)的原因。有研究曾對(duì)不液化精液標(biāo)本體外單獨(dú)使用尿激酶型纖溶酶原激活因子(uPA)時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)精液由不液化變?yōu)橐夯癄顟B(tài)時(shí)，精子活率和前向運(yùn)動(dòng)能力明顯提高，用糜蛋白酶也獲得相同效果。免疫因素：抗精子抗體(AsAb)可以從幾個(gè)不同途徑影響精子的受精功能。對(duì)精子的活力影響可能是AsAb與精子的尾部結(jié)合，精子的活力受到妨礙，運(yùn)動(dòng)能力下降，穿透能力也差，這已通過針對(duì)精子尾部存在抗精子抗體時(shí)，穿透宮頸粘液的能力明顯下降而得到了證實(shí)。有學(xué)者用AsAb陽性血清和人精子接觸，觀察到一種所謂精子的“顫動(dòng)現(xiàn)象’(shakingphenomenon)主要是精子的頭部和整個(gè)尾部結(jié)合了抗精子抗體，精子的前向運(yùn)動(dòng)受抑，但存活率無明顯變化。精索靜脈曲張、睪丸結(jié)核、睪丸萎縮（病毒性腮腺炎引起）、睪丸腫瘤等可造成繼發(fā)性睪丸生精障礙：精索靜脈曲張是其中最常見的一種，在原發(fā)性不育患者中發(fā)病率為35%，繼發(fā)性不育患者中發(fā)病率為75%。這個(gè)疾病治療方案非常成熟，效果也不錯(cuò)，主要通過手術(shù)治療?，F(xiàn)在我們開展的精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)，基本與國(guó)際最先進(jìn)接軌，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。部分患者害怕手術(shù)，其實(shí)大可不必。2023年01月21日553
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2022年09月23日237
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潘周輝副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 男科 經(jīng)常有患者問，精液檢查報(bào)告提示弱精癥、超聲檢查提示存在精索靜脈曲張，在糾結(jié)精索靜脈曲張和弱精癥存在什么樣的關(guān)系？只要有精索靜脈曲張就會(huì)造成弱精嗎？1、什么是弱精癥？指2次或以上精液分析檢查前向運(yùn)動(dòng)精子的百分率小于32%如下圖紅色的框所示2、什么是精索靜脈曲張？精索靜脈曲張是指陰囊內(nèi)的精索蔓狀靜脈叢出現(xiàn)異常迂曲、擴(kuò)張、伸長(zhǎng)所致。在正常男性人群中發(fā)病率10－15％。3、精索靜脈曲張與弱精癥的關(guān)系？（1）精索靜脈曲張會(huì)對(duì)一部分患者造成精子活力的下降，但并不是每一個(gè)精索靜脈曲張患者都會(huì)造成弱精癥。（2）精索靜脈曲張是弱精癥的原因之一，但不是唯一原因。所以需要根據(jù)每個(gè)人的情況綜合判斷。2022年08月30日471
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蔣平副主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 ???近年來，全國(guó)范圍內(nèi)的男性精子質(zhì)量在快速下降，衛(wèi)生部關(guān)于男性精子質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)一降再降，從早期的精子濃度每毫升不低于1億個(gè)精子，前向運(yùn)動(dòng)精子不低于60%，降至最新修訂的男性精子濃度每毫升不低于1500萬，前向運(yùn)動(dòng)精子大于30%就算合格。這些數(shù)據(jù)表明全國(guó)男性整體生育水平正在急劇下降，而弱精子癥是男性不育臨床最常見、發(fā)病率最高的類型。???影響男性生育力的危險(xiǎn)因素主要為：年齡因素、不良嗜好（吸煙、嗜酒、飲食）、肥胖、不良生活習(xí)慣（熬夜、缺乏運(yùn)動(dòng)）、病原體感染、精索靜脈曲張等。其中，煙酒、久坐、熬夜、快餐飲食是造成弱精最常見的因素。除已知致病因素外，仍有30％-50％的精液參數(shù)異常者無法查找到明確病因。治療原則：???1、弱精并非一種獨(dú)立疾病，大多是多種病因和因素所造成的結(jié)果，所以應(yīng)盡可能尋找病因，并針對(duì)病因進(jìn)行治療。細(xì)致全面的病因排查可以有效的篩查出潛在病因，從而找到治療的切入點(diǎn)。???2、病因不明者，應(yīng)依據(jù)患者及配偶的情況，遵循療效最大化原則，審慎選擇經(jīng)驗(yàn)性治療。???3、治療應(yīng)覆蓋１-２個(gè)生精周期（即３-６個(gè)月），同時(shí)應(yīng)定期評(píng)價(jià)治療的適應(yīng)證、療效及安全性。一般治療???1、改善生活飲食方式，如規(guī)律作息、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒等，可以讓男性生育力不同程度獲益（輕中度弱精獲益更大）。???2、和諧美滿的性生活，有利于提高自然受孕機(jī)會(huì)。???3、膳食補(bǔ)充劑（如維生素、葉酸、鋅硒、番茄紅素等）可以改善精子質(zhì)量參數(shù)和影響男性生育能力。補(bǔ)充氨基酸具有促進(jìn)精子生成、為精子運(yùn)動(dòng)供能等多重作用?；A(chǔ)治療???抗氧化治療、改善細(xì)胞能量代謝以及改善全身和生殖系統(tǒng)微循環(huán)，是提高精子質(zhì)量的三類基礎(chǔ)治療藥物?！???1、抗氧化治療????普遍認(rèn)為氧化應(yīng)激在男性不育的病理生理過程中起著重要作用，抗氧化治療在男性不育治療中發(fā)揮著重要作用。常用的抗氧化治療藥物有天然維生素E、左卡尼汀等。有研究表明，多種抗氧化劑及營(yíng)養(yǎng)素聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)使用某一種抗氧化劑或營(yíng)養(yǎng)素對(duì)精子質(zhì)量的提高可能更有效 ????2、改善細(xì)胞能量代謝治療 ???改善細(xì)胞能量代謝的藥物可改善全身組織和細(xì)胞代謝能力，且多兼有抗氧化作用，從而提高精子質(zhì)量。常用藥物有左卡尼汀、己酮可可堿、輔酶Ｑ10等.???3、改善全身和生殖系統(tǒng)微循環(huán)的治療???此類藥物通過改善全身或局部組織的微循環(huán)功能進(jìn)睪丸生精以及附睪內(nèi)精子成熟。常用藥物有七葉皂苷類中成藥、胰激肽原酶等，但這類藥物的治療效果尚需要嚴(yán)格循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持。病因治療????病因治療包括內(nèi)分泌治療、抗感染治療等。???1、內(nèi)分泌治療 ???促性腺激素類：包括促性腺激素釋放激素（ＧnＲＨ）、人絨毛膜促性腺激素（hCG）和人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）。適用于低促性腺激素性性腺功能減退癥。???雌激素受體拮抗劑：通過阻斷雌激素的負(fù)反饋抑制效應(yīng)，從而促進(jìn)垂體分泌促性腺激素（LH和FSH），以刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生睪酮和促進(jìn)精子生成。臨床常用的有枸櫞酸氯米芬和他莫昔芬。????芳香化酶抑制劑：通過阻斷芳香化酶來增加睪丸內(nèi)睪酮水平，以促進(jìn)精子生成，代表藥物為來曲唑和阿那曲唑。???2、抗感染治療????附屬性腺感染是男性不育的潛在、可治愈的病因之一，抗感染治療的效果取決于感染的病因。建議根據(jù)臨床癥狀和病原學(xué)檢查使用敏感抗生素治療。針對(duì)性的抗感染治療，對(duì)感染源性不育和合并感染的不明原因不孕可以有效的提高生育幾率。???3、其他 ????重組人生長(zhǎng)激素、維生素D、PDE-5抑制劑等亦有文獻(xiàn)報(bào)道可改善精子質(zhì)量、提高受孕率，但仍需大樣本循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)一步證實(shí)。中醫(yī)藥治療???中醫(yī)藥對(duì)治療弱精癥有深厚的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在弱精子癥的治療中獨(dú)具特色與優(yōu)勢(shì)，治療方法多樣，能夠有效改善患者的生育情況。結(jié)合近現(xiàn)代致病因素，要注意“濕熱瘀毒”的病因治療。????針灸治療弱精癥的機(jī)制主要有調(diào)節(jié)男性下丘腦?垂體?性腺軸、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫等。針刺治療一般采用辨證取穴、循經(jīng)取穴、遠(yuǎn)近結(jié)合取穴的原則。輔助生育???隨著顯微技術(shù)以及ART不斷發(fā)展，原本不能自然生育或不能擁有父源生物學(xué)遺傳子代的夫婦可以轉(zhuǎn)歸為自然受孕，或是借助于ART獲得自己的子女。???顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)（簡(jiǎn)稱顯微取精術(shù)）是非梗阻性無精癥的有效治療方法，是無精癥治療的劃時(shí)代突破。顯微取精術(shù)可將精子獲取率由常規(guī)取精術(shù)的45%提高到63%?？偨Y(jié)????影響男性不育治療預(yù)后的因素主要包括：①精子質(zhì)量；②不育持續(xù)時(shí)間；③女方年齡和生育能力；④原發(fā)性不育還是繼發(fā)性不育。????精子質(zhì)量是評(píng)估男性生育力的重要依據(jù)，精液分析結(jié)果異常提示存在生育力的減退。????健康青年夫妻，每個(gè)月均有一定自然懷孕概率，但是這種概率會(huì)隨著不育年齡的增加而逐漸降低，當(dāng)不育年限超過４年，則每月的自然懷孕率僅約1.5%。????女性生育力的增齡性衰退較為迅速，35歲女性的生育力僅約25歲時(shí)的50%，38歲時(shí)則下降到25%，而超過４０歲時(shí)可能下降到5%以下；流產(chǎn)率則由20歲時(shí)的10%上升至45歲時(shí)的90%。????采用ART助孕時(shí)，女性年齡是影響成功率比較重要的因素，當(dāng)女方年齡偏大時(shí)，應(yīng)該綜合評(píng)估和選擇治療措施。在一方生育力正常的情況下，夫婦雙方獲得生育的機(jī)會(huì)主要取決于將有絕對(duì)或相對(duì)不育的一方治愈情況。從未使女方懷孕或生育的男性，其生育力較差或存在嚴(yán)重問題的可能性較大；而曾使女方懷孕生育過的男性，其生育潛能往往較好。????本文系?安徽省中醫(yī)院生殖中心蔣平副主任中醫(yī)師?發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)，請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。（蔣平，生殖中心副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，安徽省名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承人，安徽中醫(yī)藥大學(xué)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)多學(xué)科會(huì)診專家組成員）。安徽省中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（男性生殖專區(qū)）特色診療：????少弱精特色診療：科室設(shè)有“少弱精專病門診”，“男性生育力評(píng)估與促孕門診”，采用“精子激活技術(shù)”，有效提高懷孕率；早泄一體化特色診療：中西藥配合針灸、控精療法，有效控制性生活時(shí)間；勃起功能障礙綜合診療：注重體質(zhì)調(diào)理，中藥為主，西藥沖擊，標(biāo)本同治；前列腺特色診療：注重盆腔整體調(diào)理，突出中藥特色；胎停育中西醫(yī)特色診療：開展胎停育的全方位病因篩查，對(duì)各種原因的胎停育施行中藥特色干預(yù)治療。????我院咨詢預(yù)約官方微信號(hào)——“安徽省中醫(yī)院”—生殖中心。2022年08月13日898
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