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孔凡庭主治醫(yī)師 邢臺市人民醫(yī)院 乳腺外科 乳腺癌發(fā)現(xiàn)時小于1厘米生存率在90%以上 近年來，人們越來越關(guān)心乳腺疾病，特別是乳腺癌。癌癥是導(dǎo)致人類死亡的主要原因之一，而乳腺癌又列為女性癌癥的突出位置。由于近年推出乳房專用的影像設(shè)備，使乳腺癌能早期發(fā)現(xiàn)，從而降低了死亡率。雖然檢查方法有了提高，但接受檢查的人并不那么多，特別是早期接受檢查的人更不普遍。多數(shù)人是出了癥狀才去醫(yī)院，這樣往往失去了最好的治療機(jī)會。乳腺癌是自己早期發(fā)現(xiàn)的癌癥中比較可能的一種。因此，一般建議年過30歲的女性應(yīng)經(jīng)常接受乳房觸診，特別是女性應(yīng)學(xué)會自己觸摸乳房，在每月月經(jīng)結(jié)束后1周內(nèi)定期觸診，可能發(fā)現(xiàn)異常。據(jù)研究，自己檢查爭取能在小于5角硬幣一半（1厘米）以前就發(fā)現(xiàn)，這樣經(jīng)治療后10年生存率可在90%以上，20年生存率可在85%以上。如果能定期接受專科醫(yī)師觸診檢查可以更早發(fā)現(xiàn)。如此時發(fā)現(xiàn)，治愈率可達(dá)90%以上。（所以早期發(fā)現(xiàn)乳腺腫物并不可怕） 乳腺癌發(fā)病年齡在40歲后半期出現(xiàn)高峰，以后并不減少。因此，40歲以后女性為了保護(hù)好你的乳房和生命，必須定期自己檢查和接受?？漆t(yī)師檢查，如果能每年進(jìn)行一次乳房影像學(xué)檢查更為理想。如自己檢查發(fā)現(xiàn)有半個5角硬幣大小疙瘩，必須毫不遲疑地去?？漆t(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步精確檢查，配合乳房造影法，以否定或肯定是否存在乳腺癌和確定如何治療。臨床分期：根據(jù)以上不同的TNM可以組成臨床不同分期。 0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 Ⅱa期 T0N1M0；T1 N1*M0（*N1的預(yù)后同N0）；T2N0M0 Ⅱb期 T2N1M0；T3N0M0 Ⅲa期 T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1，2M0 Ⅲb期 T4，任何N，M0；任何T，N3M0 Ⅳ期 任何T，任何N，M1●第一期：腫瘤的大小在２厘米以下，腋窩淋巴結(jié)仍未受影響，癌細(xì)胞未擴(kuò)散至身體任何地方。 ●第二期：腫瘤大小在２～５厘米之內(nèi)，或腋窩淋巴結(jié)已受影響，或兩者同時出現(xiàn)，但仍未進(jìn)一步擴(kuò)散。 ●第三期：腫瘤大小在５厘米以上，腋窩淋巴結(jié)已經(jīng)受影響，但并無進(jìn)一步擴(kuò)散。 ●第四期：包括任何大小的腫瘤，淋巴結(jié)通常已經(jīng)受影響，癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散至身體其他部分，即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 各期乳腺癌的１０年生存率如下： ■第一期：８０～９０％ ■第二期：６０～７０％ ■第三期：３０～４０％ ■第四期：小于１０％ 以下內(nèi)容非專業(yè)人員可以不看乳腺癌TNM國際分期法 目前常用的臨床分期是按1959年國際抗癌聯(lián)盟建議，并于1978年經(jīng)修改的TNM國際分期法。 乳腺癌的臨床分期是對乳腺癌患者已發(fā)展到何種程度作出的判定，對指導(dǎo)治療及判斷后具有重大意義。 它取決于以下三個方面的表現(xiàn)： 1、癌腫本身的生長情況，包括腫瘤的大小和它的浸潤范圍，以“T”（Tumor）字表示； 2、區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移程度，以“N”（Node）表示； 3、遠(yuǎn)位臟器有無血行轉(zhuǎn)移，以“M”（Metastasis）表示。 如果在T、N、M三個字母下面再附加0、1、2、3等數(shù)字以表示其變化的程度，就可以清楚地表示出某一具體乳腺癌目前的臨床情況。這是國際抗癌協(xié)會所通過的臨床分期法，簡稱為TNM分期法。腫瘤的組織學(xué)表現(xiàn)不影響臨床分期的劃分。 T——代表原發(fā)腫瘤的情況。大多數(shù)癌腫的T可分為四級，即T1、T2、T3、T4.分級的標(biāo)準(zhǔn)一是腫塊大小，二是局部浸潤表現(xiàn)。某些癌腫還有另外兩種分級，即T1S代表原位癌T表示未捫及原發(fā)癌灶。 N——代表區(qū)域淋巴結(jié)的情況。臨床上亦分為四類，即N0、N1、N2和N3.為了說明日后病理檢查有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如證實有轉(zhuǎn)移，則在N上加“+”，如無轉(zhuǎn)移，則在N上加“—”。如臨床上未能觸及的淋巴結(jié)中已有轉(zhuǎn)移，則為N0+，已觸及的淋巴結(jié)中未見癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，則以N1—表示。臨床醫(yī)師對自己觸及的淋巴結(jié)，也可以在N后面附加a或b來代表自己對有無癌轉(zhuǎn)移的判斷，如N1a或N2a代表淋巴結(jié)可觸及，但認(rèn)為非癌轉(zhuǎn)移，N1b或N2b代表淋巴結(jié)可觸及，且認(rèn)為已有癌轉(zhuǎn)移。 M——代表遠(yuǎn)處組織的血行轉(zhuǎn)移。M0表示無遠(yuǎn)位組織血行轉(zhuǎn)移，M1則表示已有遠(yuǎn)處組織的轉(zhuǎn)移。 1）原發(fā)腫瘤（T）分期： Tx 原發(fā)腫瘤情況不詳（已被切除）。 T0 原發(fā)腫瘤未捫及。 Tis 原位癌（包括小葉原位癌及導(dǎo)管內(nèi)癌），Paget病局限于乳頭，乳房內(nèi)未捫及塊物。 T1 腫瘤最大徑小于2cm. T1a 腫瘤最大徑在0.5cm以下。 T1b 腫瘤最大徑0.5～1cm. T1c 腫瘤最大徑1～2cm. T2 腫瘤最大徑2～5crn. T3 腫瘤最大徑超過5cm. T4 腫瘤任何大小，直接侵犯胸壁或皮膚（胸部包括肋骨、肋間肌、前鋸肌、但不包括胸?。?。 T4a 腫瘤直接侵犯胸壁。 T4b 乳房表面皮膚水腫（包括橘皮樣水腫），皮膚潰瘍或腫瘤周圍皮膚有衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但不超過同側(cè)乳房。 T4c 包括T4a及T4b. T4d 炎性乳腺癌。 2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期： N0 區(qū)域淋巴結(jié)未捫及。 Nx 區(qū)域淋巴結(jié)情況不詳（以往已切除）。 N1 同側(cè)腋淋巴結(jié)有腫大，可以活動。 N2 同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，互相融合，或與其他組織粘連。 N3 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。 3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期： Mx 有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不詳。 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。 4）臨床分期：根據(jù)以上不同的TNM可以組成臨床不同分期。 0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 Ⅱa期 T0N1M0；T1 N1*M0（*N1的預(yù)后同N0）；T2N0M0 Ⅱb期 T2N1M0；T3N0M0 Ⅲa期 T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1，2M0 Ⅲb期 T4，任何N，M0；任何T，N3M0 Ⅳ期 任何T，任何N，M1 在此分期中，Tis在臨床上只能有paget病限于乳頭者，其他原位癌均不能作臨床診斷，而N3（內(nèi)乳淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移）在臨床亦是不能觸及的。 總的說來，癌腫不大（小于5厘米），腋淋巴結(jié)亦不能觸及者為Ⅰ期；癌腫雖不大，但腋淋巴結(jié)已腫大者為Ⅱ期；凡已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，則不論癌腫的局部生長情況或區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，一律列為Ⅳ期。Ⅲ期最為復(fù)雜，T1N2與T4N3就代表兩種極端情況。一般說，凡區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況屬于N3范圍或局部腫塊生長情況屬于T4范圍者，預(yù)后都較差，可以考慮手術(shù)前應(yīng)用放療或化療，以求延長生命。2011年09月06日
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杜延澤主任醫(yī)師 甘肅省腫瘤醫(yī)院 乳腺科 乳腺粘液囊腫樣瘤乳腺粘液囊腫樣瘤(mucocele liketumor,MLT)：乳腺MLT又稱乳腺粘液囊腫樣病變，最初被描述為一種形態(tài)類似于粘液癌的良性病變。以后,隨著病例數(shù)的積累，多數(shù)作者認(rèn)為：MLT→MLT伴導(dǎo)管上皮增生或異型增生或伴導(dǎo)管原位癌(DCIS)→粘液癌為一組從良性發(fā)展至惡性的連續(xù)病變。病理特征：大體改變?yōu)楹^多粘液之界線不清的腫塊，鏡下特點是聚集在一起的多囊性病變，囊內(nèi)襯單層扁平或立方上皮，可有灶性乳頭狀增生，但細(xì)胞無異型性。囊內(nèi)容為粘液卡紅及PAS陽性的無定型粘液，粘液可溢入周圍間質(zhì)形成無內(nèi)襯上皮的粘液池，其中可含有分化良好的上皮細(xì)胞團(tuán)，粘液池周圍間質(zhì)的炎癥反應(yīng)輕微。即MLT的病理改變與粘液癌有相似處,但無惡性表現(xiàn),且預(yù)后良好。所以MLT為一種形態(tài)類似于粘液癌的良性病變。其發(fā)病年齡小于粘液癌。診斷方法：MLT針吸細(xì)胞學(xué)所見似于粘液癌，鑒別困難，只有活檢。癌前病變：有些人發(fā)現(xiàn)MLT病變周圍導(dǎo)管上皮，或MLT本身的囊內(nèi)襯上皮可出現(xiàn)不典型增生，甚至MLT周圍有粘液癌微小病灶，PAS、粘液卡紅及AB染色證實MLT的粘液性質(zhì)與粘液癌的相同，所以他們認(rèn)為MLT是粘液癌的早期形式，即癌前病變。此類導(dǎo)管與粘液癌關(guān)系密切，與其它幾種病變基本無關(guān)。因此提出從MLT→粘液癌(經(jīng)MLT伴不同程度的上皮增生或伴DCIS)為一組連續(xù)病變，兩者分別位于其兩端。對于診斷要慎重當(dāng)出現(xiàn)MLT的病變特征時,診斷一定要慎重。首先需徹底檢查標(biāo)本,多取材多切片,并仔細(xì)觀察鏡下表現(xiàn)。當(dāng)囊內(nèi)襯上皮或病變周圍導(dǎo)管上皮出現(xiàn)惡性表現(xiàn)(DICS、粘液癌)時,可作相應(yīng)的診斷;如無惡性改變而僅出現(xiàn)明顯增生或異型增生時,可診斷MLT并加以描述。另外需注意防止將單純的MLT診斷為粘液癌,或因取材不充分,觀察不仔細(xì)而造成對粘液癌的漏診。乳腺囊性腫物的治療囊內(nèi)注入空氣治療：囊腫的囊壁主要由兩層細(xì)胞構(gòu)成,內(nèi)層為腺上皮,外層為肌層,腺上皮具有分泌功能,分泌物無法排出,致囊腫擴(kuò)大,由此可以看出,只有當(dāng)具有分泌功能的腺上皮被破壞后才能徹底治療,在過去就有一些學(xué)者提出,采取囊內(nèi)注入空氣,囊內(nèi)壓力過高,使腺上皮組織,全部消失,隨著時間的延長,空氣被逐漸吸收,囊腫萎縮形成瘢痕,即形成纖維化囊腫,達(dá)到治療目的,但是由于空氣注入后,對囊腫形成刺激使其毛細(xì)血管擴(kuò)張,通透性和滲出增多,往往很快發(fā)現(xiàn)囊腫再次出現(xiàn),并且由于在抽液過程中不可能完全抽盡囊液也造成再發(fā)。注入地塞米松：根據(jù)地塞米松具有強(qiáng)大的抗炎作用,能對各種如物理、化學(xué)、生物、免疫等引起的炎癥,在早期可減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)。在后期可減輕血管擴(kuò)張并降低毛細(xì)血管的通透性收縮血管,改變血管的反應(yīng)性,加強(qiáng)小血管張力使周圍循環(huán)通暢,并且使病灶快速機(jī)化,達(dá)到治療目的,從而達(dá)到徹底根治。鑒別診斷：囊腫穿刺抽出液體后空氣造影除單純治療作用外,還具有鑒別診斷價值。可以觀察囊內(nèi)壁的光滑程度,有無異常陰影或局限性細(xì)粒鈣化,是否存在乳頭狀瘤,對抽出的囊液行細(xì)胞學(xué)檢查,能夠進(jìn)一步明確囊腫性質(zhì),確定是否需要進(jìn)行下一步手術(shù)治療。 具有以下征象者可以首選本方法進(jìn)行治療:1囊腫旁無腫塊影。2抽出液細(xì)胞學(xué)檢查為陰性。3囊腫內(nèi)充氣造影后見囊腫內(nèi)壁光滑。4手術(shù)切除后再發(fā)。 這種治療方法操作簡便,創(chuàng)傷小,費用低,見效快,療效確切,不遺留瘢痕,不影響乳房美觀,并發(fā)癥少,較外科手術(shù)切除有明顯優(yōu)勢。并且還可以重復(fù)多次治療多發(fā)、復(fù)發(fā)(不超過3次)囊腫,直至囊腫消失,這種方法很值得臨床推廣應(yīng)用。超聲引導(dǎo)下穿刺乳房囊腫乳房囊腫在臨床上主要表現(xiàn)為乳房內(nèi)腫塊。病人仰臥位,雙手置頭下,盡量充分暴露雙乳，超聲檢查乳房囊腫，重點探查乳房腫塊的位置處并顯示乳房囊腫的典型聲像圖：有一圓形或橢圓型無回聲區(qū),境界清晰,有包膜回聲,輪廓光滑、整齊,兩側(cè)邊緣處有側(cè)壁回聲形,較大的內(nèi)部有稀疏小點,并呈漂移現(xiàn)象。后方回聲增強(qiáng)、部分可呈現(xiàn)蝌蚪尾征。囊腫大小不定。可呈單個,亦可呈多個。超聲顯示下穿刺上述所見經(jīng)超聲確診為“乳房囊腫”后,測量乳房囊腫頂端及底部到皮膚的距離,以便了解穿刺時的深度,并在診為乳房囊腫部位的皮膚上作一記號。然后在乳房囊腫部位常規(guī)消毒,用左手食指及中指固定腫塊,無菌下用７號注射針(較大囊腫可用９號注射針)穿刺,脫空感后回抽,可抽出一定的液體量，盡量吸盡液體,然后拔出針頭。穿刺后超聲檢查穿刺后，再進(jìn)行超聲探查,觀察是否有液體殘留,原囊腫有無消失。若原囊腫消失,則加壓包扎穿刺口約20分鐘,盡可能使囊壁粘貼,減少復(fù)發(fā)機(jī)會。穿刺液送病理檢查作涂片檢查,檢查有否“癌細(xì)胞”。超聲診斷囊腫優(yōu)點超聲診斷囊腫準(zhǔn)確率高,且由于乳房位于體表,在超聲引導(dǎo)下行乳房囊腫穿刺抽液術(shù),操作簡便、安全,對患者損傷極小。特別是乳房囊腫呈多發(fā)性,易再發(fā),多次乳房手術(shù)則給病人造成痛苦和心理負(fù)擔(dān)。而經(jīng)超聲診斷為乳房囊腫的患者,在超聲引導(dǎo)下行囊腫穿刺術(shù)可在門診進(jìn)行,術(shù)后不影響日常工作及生活。在講究生活質(zhì)量的今天,值得推廣及應(yīng)用。乳房囊腫的穿刺治療原則手術(shù)切除治療的適應(yīng)癥：若乳房囊腫較大，病史較長，反復(fù)發(fā)生感染者，宜手術(shù)將囊腫切除。由于病因不同,術(shù)后患者往往有不同程度的再發(fā),而且手術(shù)費用較貴,術(shù)后留下瘢痕影響美觀?；颊卟灰捉邮?再次手術(shù)患者更是難以承受。乳腺囊腫的介入治療：安全簡便、療效好、創(chuàng)傷小的治療方法1、患者的選擇：乳腺觸診及超聲檢查診斷為乳腺囊腫，經(jīng)皮囊腫穿刺抽液,抽出液為非血性液體者,注入地塞米松及空氣后顯示內(nèi)壁光滑的穿刺液為血性或內(nèi)壁不光滑者,建議近一步手術(shù)治療,不在本方法觀察范圍內(nèi)。 2、介入治療的方法：治療前行乳腺觸診及鉬靶攝取乳腺正側(cè)位片?；颊哐雠P于檢查床上,充分暴露患側(cè)乳腺,行局部皮膚常規(guī)碘伏消毒,醫(yī)生左手拇指,示指,捏住腫塊,右手持穿刺針緩慢刺入囊腫內(nèi),并不斷變換穿刺針方向,當(dāng)穿刺針流出液體時,套上針管抽吸液體,邊抽吸邊變換患者體位,直至無液體流出為止。所有抽出液注入試管內(nèi),觀察液體外觀性狀,計算液體重,然后抽取液體總量20%的地塞米松注入囊腔內(nèi),在抽取相當(dāng)于液體量80%～95%的經(jīng)多層無菌紗布過濾的空氣,緩慢注入囊腔內(nèi),當(dāng)患者明顯感到乳腺局部腫脹感時,停止注入氣體,拔出穿刺針,局部按壓止血5min,再次攝取乳腺正側(cè)位鉬靶片,觀察囊腫數(shù)目及囊腔內(nèi)壁情況。3、抽取液行細(xì)胞學(xué)檢查，1～3個月后觸診復(fù)查,觸診及乳腺攝取正側(cè)位鉬靶片復(fù)查。手術(shù)和穿刺的比較：乳腺囊腫,病因復(fù)雜,臨床上常行手術(shù)切除,費用高,創(chuàng)傷大,術(shù)后留下瘢痕,并且部分患者容易再發(fā),再次手術(shù)難以接受,隨著目前微創(chuàng)治療的不斷深入,乳腺囊腫的介入治療由于其創(chuàng)傷小,費用低,不影響美觀,無不良反應(yīng),安全性高,越來越受到重視,筆者意在探討這種方法在臨床上的應(yīng)用價值。 乳腺囊腫病針吸細(xì)胞學(xué)分析腺囊腫病病例中抽取清水液體、草黃清亮液體、淡黃混濁液體、咖啡色液體、血性液體。乳腺囊腫病可合并乳腺癌。針吸細(xì)胞學(xué)診斷乳腺囊腫病是一種行之有效的簡便方法。用無菌注射器皮膚常規(guī)消毒,以左手固定腫物,右手執(zhí)針45°刺入腫物,刺入腫物有落空感,盡量抽至囊液消失為止,抽取液離心沉渣涂片,如果抽取液量少,直接涂片,待涂片自然干燥后,用95%酒精固定,ＨＥ染色顯微鏡下觀察。乳腺囊腫可單發(fā),也可多發(fā),可單側(cè)發(fā)生,也可雙側(cè)發(fā)生。乳腺囊腫病以單側(cè)單個囊腫居多,雙乳多個。再發(fā)囊腫:囊腫液體抽取后腫物消失,一般不再原部位再發(fā),而在乳腺其它部位重新發(fā)生。囊腫液顏色及細(xì)胞成分對診斷有很大參考價值。清水樣涂片中很少看到細(xì)胞成分,囊腫一般較小,抽液量在0.1～0.3ml；草黃清亮液、混濁液、咖啡色液涂片中雖然看到細(xì)胞成分,均為良性細(xì)胞,有時上皮雖有輕度異型,主要由于囊腫合并感染引起。凡抽出清水樣、草黃清亮液、淡黃混濁液、咖啡色液,吸取液體后腫物消失者,細(xì)胞涂片內(nèi)未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞者,即可診斷乳腺良性囊腫。抽出血性液體者,一定要高度重視。在進(jìn)行針吸時,如遇到多處腫物,或腫物消失不明顯,一定要一個個抽取或再抽取,必要時活檢確保不漏診。超聲引導(dǎo)下針吸穿刺乳房囊腫超聲檢查及其引導(dǎo)下乳房囊腫針吸穿刺方法:1、病人仰臥位,雙手置頭下,盡量充分暴露雙乳,重點探查“乳房腫塊”處。2、顯示乳房囊腫的典型聲像圖；測量乳房囊腫頂端及底部到皮膚的距離,以便了解穿刺時的深度,并在診為乳房囊腫部位的皮膚上作一記號。3、在乳房囊腫部位常規(guī)消毒，用左手食指及中指固定腫塊，無菌下用注射針穿刺，脫空感后回抽,盡量吸盡液體,然后拔出針頭。4、穿刺后再進(jìn)行超聲檢查,觀察是否有液體殘留,原囊腫有無消失。若原囊腫消失,則加壓包扎穿刺口約30分鐘,盡可能使囊壁粘貼,減少復(fù)發(fā)機(jī)會。5、穿刺液作涂片檢查,檢查有否癌細(xì)胞。超聲診斷囊腫優(yōu)點1、超聲診斷囊腫準(zhǔn)確率高,且由于乳房位于體表,在超聲引導(dǎo)下行乳房囊腫穿刺抽液術(shù),操作簡便、安全,對患者無任何損傷。2、乳房囊腫呈多發(fā)性,易再發(fā),多次乳房手術(shù)則給病人造成痛苦和心理負(fù)擔(dān)。而經(jīng)超聲診斷為乳房多發(fā)囊腫者,在超聲引導(dǎo)下可行多個囊腫的穿刺術(shù)。 乳腺囊腫的介入治療1、對患者的選擇：⑴、乳腺觸診及超聲檢查診斷為乳腺囊腫的患者；⑵、經(jīng)皮囊腫穿刺抽液,抽出液為無血性的液體者；⑶、穿刺液為血性行鉬靶平片和超聲檢查內(nèi)壁無明顯的不光滑者。2、方法：治療前行乳腺觸診及鉬靶攝取乳腺正側(cè)位片?；颊哐雠P于檢查床上,充分暴露患側(cè)乳腺,行局部皮膚常規(guī)碘伏消毒,醫(yī)生左手拇指,示指,捏住腫塊,右手持穿刺針緩慢刺入囊腫內(nèi),并不斷變換穿刺針方向,當(dāng)穿刺針流出液體時,套上針管抽吸液體,邊抽吸邊變換患者體位,直至無液體流出為止；將所有抽出液注入試管內(nèi),觀察液體外觀性狀,計算液體重,然后抽取液體總量20%的地塞米松注入囊腔內(nèi),在抽取相當(dāng)于液體量80%～95%的經(jīng)多層無菌紗布過濾的空氣,緩慢注入囊腔內(nèi),當(dāng)患者明顯感到乳腺局部腫脹感時,停止注入氣體,拔出穿刺針,局部按壓止血5min,再次攝取乳腺正側(cè)位鉬靶片,觀察囊腫數(shù)目及囊腔內(nèi)壁情況。抽取液行細(xì)胞學(xué)檢查。1個月后觸診復(fù)查,及3個月后,觸診及乳腺攝取正側(cè)位鉬靶片復(fù)查。3、手術(shù)和穿刺的比較乳腺囊腫,病因復(fù)雜,臨床上常行手術(shù)切除,費用高,創(chuàng)傷大,術(shù)后留下瘢痕,并且部分患者容易再發(fā),再次手術(shù)難以接受,隨著目前微創(chuàng)治療的不斷深入,乳腺囊腫的介入治療由于其創(chuàng)傷小,費用低,不影響美觀,無不良反應(yīng),安全性高,越來越受到重視,筆者意在探討這種方法在臨床上的應(yīng)用價值。2011年08月29日10947
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羅斌主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 甲狀腺乳腺疝外科 白人女性乳腺癌發(fā)病的年齡分布與我國女性有很大不同，前者約25%的病人發(fā)病年齡<50歲，6%的病人<40歲。而我國沈陽地區(qū)2005年的統(tǒng)計表明，約51%的病人發(fā)病年齡<50歲， 11%的病人<40歲。還有很多資料也都說明我國乳腺癌患者中的年輕和中青年病人比例明顯大于歐美地區(qū)。 由于文化、教育和職業(yè)等因素的影響，近20年來，在世界范圍內(nèi)都出現(xiàn)了30歲以上女性懷孕生育人數(shù)增加的趨勢。在美國，30歲以上才初次做母親的比例已經(jīng)從90年代初的4%，增加到現(xiàn)在的21%。國外的資料表明，在40歲以下的乳腺癌患者，有50%的病人在確診的時候關(guān)心將來的生育問題，擔(dān)心化療及其它治療引起的不育，并且有相當(dāng)部分的患者希望在乳腺癌治療后能夠恢復(fù)生育功能。因此，美國臨床腫瘤協(xié)會在2006年就開始建議，對這部分病人，乳腺癌?？漆t(yī)生應(yīng)該結(jié)合病人的意愿，向病人介紹相關(guān)知識和概念，并推薦給婦產(chǎn)生殖專業(yè)的醫(yī)生，合作設(shè)計或者采取盡量保護(hù)生育功能的措施方法，以使病人在乳腺癌治療后，盡可能滿足其生育的愿望，改善和提高生活質(zhì)量。 我國的年輕乳腺癌患者的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于美國，理論上，面臨生育問題困惑的病人也遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于國外，但是迄今為止，國內(nèi)仍極度缺乏關(guān)注和介紹這一問題的學(xué)術(shù)或科普文章。在這里，我將乳腺癌研究和治療雜志(Breast Cancer Research and Treatment) 2011年7月出版的，由國際乳腺癌協(xié)作組(Breast International Group)和北美乳腺癌協(xié)作組(North American Breast Cancer Group)內(nèi)分泌治療工作組(Endocrine Working Group) 發(fā)表的一篇文章選譯部分，以滿足國內(nèi)有這方面需求的病人及家屬參考。這篇文章總結(jié)了所有以前發(fā)表的英文文獻(xiàn)里，關(guān)于乳癌治療后懷孕及哺乳，治療導(dǎo)致的閉經(jīng)及卵巢早衰，生育功能和卵巢功能保護(hù)的相關(guān)研究結(jié)果，采取問答的方式寫成。1 有無證據(jù)說明乳癌治療后懷孕對疾病的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移生存有影響？ 以往認(rèn)為乳癌后懷孕對疾病康復(fù)不利。那時的觀點是：懷孕時，組織暴露在高水平的卵巢雌孕激素的刺激之下，故建議乳癌病人不要懷孕。 但是，現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的資料表明，乳癌后懷孕并不增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險，可能甚至還有保護(hù)作用。在幾個病例對照的回顧性研究中，按相同的年齡，病期分組比較，懷孕組比不懷孕組總體生存期長。一個薈萃分析，把類似14個這樣的研究匯總發(fā)現(xiàn)，1244個乳癌后懷孕的病人與18145個不懷孕的病人相比，懷孕組死亡的風(fēng)險降低了41%。有人認(rèn)為其中原因之一是，選擇的研究病人可能有“偏差”。因為乳癌后懷孕的女性是“相對健康的母親”，因此預(yù)后好。有實驗研究發(fā)現(xiàn)，在體外，以懷孕狀態(tài)時的高濃度雌孕激素可以誘導(dǎo)內(nèi)分泌反應(yīng)型的乳癌細(xì)胞死亡。另外，胎兒抗原假說提示，在懷孕時，母體的免疫系統(tǒng)被激活激發(fā)，可以對抗乳腺癌細(xì)胞。懷孕對乳腺癌的真正的影響還需要設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯繑?shù)據(jù)來說明。 盡管近來更多的證據(jù)說明乳癌后懷孕并不增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但研究發(fā)現(xiàn)乳癌后真正懷孕并且生育的女性并不多，只占3%-15%。原因可能是：治療引起的不育；恐懼復(fù)發(fā)；缺乏咨詢指導(dǎo)；以及病人自己選擇不生育。因此，對希望生育的乳腺癌患者，提供合理的醫(yī)學(xué)咨詢和心理社會援助是非常必要的。2 乳腺癌的輔助治療會損害卵巢的功能嗎？ 卵巢功能在35歲左右，開始加速下降。青春期時有30萬個卵泡，但35歲時，已減少到只有2萬5千個卵泡。 化療對卵巢功能和生育有明確的負(fù)面影響。主要表現(xiàn)在化療可以引起一過性閉經(jīng)或者永久性閉經(jīng)?；熕幬飳β殉驳亩拘砸原h(huán)磷酰胺最大，此外閉經(jīng)與否和病人的年齡高度相關(guān)。30歲以下者，幾乎沒有閉經(jīng)的。30－35歲者，閉經(jīng)的機(jī)會小于10%。而大于40歲的病人，30%－80%,甚至90%會發(fā)生閉經(jīng)。 年輕的乳癌病人多在化療結(jié)束6－12個月內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)。這是因為發(fā)育中的卵泡被化療藥破壞，新的卵泡從始基卵泡池生長需要時間。 他莫昔芬對卵巢功能的影響尚無定論。 放療對卵巢的毒性極小，只有很少的射線在放療時能達(dá)到盆腔。3 輔助治療會影響胎兒嗎？ 病人關(guān)心的一個主要問題是乳腺癌的化療藥物是否有潛在的致畸作用？還很少有乳癌治療后懷孕出生嬰兒的健康狀況的研究?？傮w看，下一代的健康狀態(tài)和普通人群相比并無更多風(fēng)險。但乳癌合作組的一組5752個乳癌后懷孕病例的研究發(fā)現(xiàn)，選擇流產(chǎn)的比例很高，達(dá)20%-44%, 這可能反應(yīng)了病人和醫(yī)生對乳癌后懷孕安全性的擔(dān)心。我復(fù)習(xí)國內(nèi)最近報告的2組卵巢癌輔助化療后懷孕生育的臨床研究，40多例病人生育健康嬰兒，只有一例懷孕中期發(fā)現(xiàn)畸形而引產(chǎn)。4 有哪些可行的方法可以保護(hù)生育功能？ 最有效可行的方法是胚胎凍存。這需要將化療推遲2－3周進(jìn)行。通常在乳癌手術(shù)后2－3周即可開始全身化療。但是用藥物刺激卵巢然后獲取卵子通常需要2－3周時間。因此應(yīng)該在乳癌手術(shù)前或者術(shù)后即刻把病人推薦給婦產(chǎn)生殖專業(yè)醫(yī)生，以避免化療的延遲。這實際上是運用“試管嬰兒”技術(shù)。目前用試管嬰兒技術(shù)全世界已經(jīng)誕生了400萬嬰兒。待乳癌全身治療結(jié)束，將胚胎植入子宮，完成孕育。在我國，這對30歲以上，已有配偶的病人比較合適。對無配偶者，國外建議可以借用精子庫的精子體外受精，然后凍存胚胎。 也可以考慮只是凍存卵子或者卵巢組織。但這些尚屬實驗性的技術(shù)，前者報告成功誕生嬰兒500多例，后者報告100例。我國也有幾家大的生殖中心正在開展這方面的試嘗。5 用GnRH的類似物可以減輕化療引起的卵巢功能損害嗎？ GnRH是促性腺激素釋放激素，是下丘腦分泌作用于垂體一種激素。已經(jīng)有3種該激素的類似物藥物在臨床應(yīng)用。在乳癌病人應(yīng)用后，可以導(dǎo)致閉經(jīng)，停藥后月經(jīng)恢復(fù)，故相當(dāng)于用藥物“切除卵巢”。早就有研究關(guān)注，在化療期間用這類藥物是否可保護(hù)卵巢。最近，在2011年7月的美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)，意大利學(xué)者發(fā)表的多中心臨床研究表明，應(yīng)用GnRH類似物，可以使乳癌化療導(dǎo)致的閉經(jīng)比例顯著減少。因此這個答案最新的結(jié)論是趨向肯定的。國內(nèi)也有越來越多的乳腺癌中心開始對年輕乳癌病人化療時合用GnRH類似物保護(hù)卵巢功能。6 乳癌后需等多長時間懷孕合適？ 對于低復(fù)發(fā)風(fēng)險的病人，2年內(nèi)就懷孕生產(chǎn)的，預(yù)后似乎并未受影響。但比較公認(rèn)的觀點是乳癌治療2年后懷孕比較穩(wěn)妥，因為復(fù)發(fā)的高風(fēng)險期已經(jīng)渡過?；熃Y(jié)束6個月后，內(nèi)分泌治療結(jié)束3－6個月后才可懷孕，比較安全。7 乳癌后病人能母乳喂養(yǎng)嗎？ 母乳喂養(yǎng)是當(dāng)今首選推薦的喂養(yǎng)方法。但是目前還缺乏乳癌后病人母乳喂養(yǎng)和非母乳喂養(yǎng)的比較研究。有資料顯示有30%的乳癌后病人可以成功泌乳，預(yù)后也沒有影響。母乳喂養(yǎng)的可操作性對乳癌后病人也是個挑戰(zhàn)。如單側(cè)乳房哺乳乳量是否充足，但大多數(shù)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)母親們用母乳喂養(yǎng)的積極性很高。已有研究發(fā)現(xiàn)保乳后乳房放療的病人，自己報告母乳喂養(yǎng)的成功率很高。醫(yī)生在這個階段不要打擊病人母乳喂養(yǎng)的積極性，而是要提醒病人不要亂用藥物，以免經(jīng)乳汁影響嬰兒。 對年輕乳癌病人的個體化治療，以適應(yīng)病人、家庭和疾病的各方面綜合需要和考慮，對乳癌專業(yè)醫(yī)師是個挑戰(zhàn)。多學(xué)科合作也日益重要。上述的觀點來源于以往的回顧性研究，數(shù)據(jù)可能不夠完善。研究中也沒有分別激素受體陽性和陰性的病人群。目前關(guān)于乳癌后懷孕的安全性還沒有最終的肯定的答案。這也是國際乳癌協(xié)作組正在開展前瞻性臨床研究要回答的問題。我認(rèn)為，我國年輕乳癌患者比例高，不久的將來，年輕乳癌患者可能更多是獨生女，因此，乳癌后生育問題應(yīng)該被及早研究和更加關(guān)注。2011年08月06日14668
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王石林主任醫(yī)師 北京霍普醫(yī)院 普外科 原發(fā)性乳腺淋巴瘤( primary breast lymphoma,PBL) 是指臨床上以乳腺為原發(fā)部位的惡性淋巴瘤，PBL以原發(fā)非霍奇金淋巴瘤（NHL）為主，占乳腺惡性腫瘤的0.04%～0.50%和全部結(jié)外（淋巴結(jié)以外）原發(fā)非霍奇金淋巴瘤（NHL）的1.7%～2.2%。最常見的病理類型為彌漫性B 細(xì)胞型, 占40%～70%。黏膜相關(guān)淋巴瘤(MALT)占0～44%，T 細(xì)胞來源的較少。 原發(fā)性乳腺淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為: (1) 有足夠的病理標(biāo)本; (2) 病理證實乳腺組織和淋巴瘤浸潤關(guān)系密切; (3)沒有同期全身播散疾病的證據(jù); (4)沒有乳腺以外部位淋巴瘤病史。 文獻(xiàn)報道患者的中位發(fā)病年齡在50～69歲,青少年和老年人均可發(fā)病。亞洲患者的發(fā)病年齡為39～51歲,較歐美國家患者的發(fā)病年齡偏低。 本病特點常表現(xiàn)為乳房質(zhì)硬腫塊,有報道右側(cè)較多見，可伴或不伴淋巴結(jié)腫大，部分患者伴有發(fā)熱和疼痛。雙乳彌漫性受累的患者惡性程度較高。 PBL 患者術(shù)前的臨床表現(xiàn)難以與乳腺癌相鑒別, 主要依靠病理診斷和分型。取得病理的方法有穿刺活檢和手術(shù)活檢。術(shù)中快速冷凍切片只能診斷為惡性腫瘤,最終經(jīng)免疫組化確診，因此術(shù)中冷凍切片對確診幫助不大。 對原發(fā)性乳腺淋巴瘤的治療，大多數(shù)學(xué)者不主張行乳腺根治切除術(shù),而建議采用保留乳腺的腫塊切除術(shù)輔助術(shù)后放療和化療。 本病由于病例數(shù)少見,預(yù)后因素尚不明確，可能和腫瘤臨床分期、病理類型、治療方法及原發(fā)腫塊的大小相關(guān)。文獻(xiàn)報道原發(fā)性乳腺淋巴瘤的5年生存率是43%～85%。其中Ⅰ期為61% ～89% , Ⅱ期為0～50%。 乳腺惡性淋巴瘤治療失敗的主要原因是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位是對側(cè)乳腺、腦、肺、肝、脾及遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)。化療對防止腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散有重要意義，但采用了化療也仍有高達(dá)60%的患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處播散轉(zhuǎn)移，因此，如何進(jìn)一步降低遠(yuǎn)處播散轉(zhuǎn)移有待進(jìn)一步研究。2011年07月19日3958
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