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龍梅珺副主任醫(yī)師 中山三院 甲狀腺乳腺外科 幾乎所有女性，一生之中都有那么一個(gè)時(shí)刻摸到自己的乳房內(nèi)有一個(gè)硬塊。而大多數(shù)女性的反應(yīng)基本上是兩種。應(yīng)該沒事吧，過幾天再看看？我不會(huì)得乳腺癌了吧，這下可怎么辦啊？乳房腫塊是乳腺三大常見癥狀之一，無論年輕女性還是媽媽奶奶，它都一視同仁，誰都逃不開。那么乳房腫塊一定是乳腺癌么？我們直接說結(jié)論：不一定，但是要重視！關(guān)于乳房結(jié)構(gòu)在細(xì)說乳房包塊之前，我們需要對(duì)乳房的結(jié)構(gòu)有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)，方便我們對(duì)后面的理解。相信大家也都見過乳房解剖圖，沒見過的可以去百度一下。我們化繁為簡，把乳房的主要結(jié)構(gòu)分一下這幾個(gè)層次：1、皮膚、脂肪和韌帶皮膚和脂肪是乳房最外側(cè)的部分，主要作用是包裹住內(nèi)部的腺體，起到保護(hù)和支撐的作用，在乳腺的本體功能上沒有太多的摻和。像是蒙古包外面的帆布。韌帶主要指的是在脂肪和腺體之間的一些纖維結(jié)締組織，就像是蒙古包的骨架，起到支持腺體，保持外形的作用。年紀(jì)增長和地心引力等多方面因素，會(huì)使得皮膚松弛，脂肪變多，韌帶失去彈性，就會(huì)導(dǎo)致乳房下垂，這個(gè)我們以后再說~2、腺體腺體是整個(gè)乳房的主要功能區(qū)域，就像是一個(gè)大型加工廠，主要功能就是哺乳期分泌乳汁。而在非哺乳期，隨著激素水平的變化，腺體也會(huì)周期性地充血變大，和復(fù)舊萎縮，這也是為什么很多女性會(huì)出現(xiàn)乳房脹痛的原因。3、導(dǎo)管腺體是加工廠，加工出來的乳汁就需要一個(gè)輸送通道，這就是導(dǎo)管。導(dǎo)管連接每一處腺體，再匯集到乳頭。乳頭就是所有腺管的集合位置，橫截面像是電纜一般，負(fù)責(zé)乳汁的搬運(yùn)工作。在哺乳期，腺管會(huì)擴(kuò)張變大，起到一個(gè)蓄水池的作用；而在非哺乳期，其也與腺體一樣，會(huì)出現(xiàn)周期性的增生和萎縮。乳房的功能性結(jié)構(gòu)大致上就是這么多，有外殼，有水泵，有水管，組成了一套完整的哺乳系統(tǒng)，是娃娃們的“后勤重鎮(zhèn)”。關(guān)于乳房腫塊在描述一個(gè)乳房腫塊的問題時(shí)，你需要明確幾個(gè)要點(diǎn)，也就是醫(yī)生也會(huì)問你的一些要點(diǎn)：位置：左邊還是右邊，兩邊還是一邊，深部還是淺部，在乳房的大概幾點(diǎn)鐘方向（方向找不到的建議用表安在乳頭處進(jìn)行定位）。大?。簷M向大小，豎著多大，長的一邊在什么方向。質(zhì)地：就是軟硬程度，硬度可以參考腦門兒、鼻尖兒、肚子，或者其他你熟悉的物品。時(shí)間：發(fā)現(xiàn)多久了，長得快還是慢。數(shù)量：有幾個(gè)，都在什么位置。形狀：是圓的，還是橢圓的，是有尖角的，還是像海膽的?；顒?dòng)度：是移動(dòng)會(huì)跑還是怎么都推不動(dòng)的。乳房腫塊的性質(zhì)，可以在很大程度上幫助我們對(duì)腫塊的良惡性有一個(gè)大致的判斷，方便醫(yī)生在問診的時(shí)候給予準(zhǔn)確的定位和回答，更好地進(jìn)行下一步的診療活動(dòng)。關(guān)于腫塊良惡乳房腫塊的種類其實(shí)很多的，但在眾多的腫塊之中，最最可怕的就是惡性腫瘤了。乳腺癌逐年創(chuàng)出新高的發(fā)病率，和越來越低的發(fā)病年齡，著實(shí)讓每一位女性都談癌色變。實(shí)際上，乳房常見的腫塊其實(shí)種類很多，真正威脅到健康的卻不是很多，我們按照由低到高的風(fēng)險(xiǎn)順序一個(gè)個(gè)講。1、纖維囊性乳腺這個(gè)詞看上去非常陌生又拗口，但是，有一個(gè)詞大家肯定不陌生：乳腺增生。目前，在乳腺科的診斷列表之中，乳腺增生其實(shí)已經(jīng)被淘汰了，因?yàn)樵錾揪褪莻€(gè)常態(tài)。而在日常生活中，偶然觸及的乳房包塊，大還硬還痛，過一段時(shí)間也可能自己消失掉，擺明了就是一種“生理性”變化，簡稱沒病。但是，在部分女性群體，乳腺增生之后，并不一定會(huì)非常均勻地萎縮，形成比較頑固的包塊，這一類，就是它了。危險(xiǎn)系數(shù)：2、乳腺囊腫乳腺囊腫是長在乳腺內(nèi)的一個(gè)個(gè)“水泡”，它有單純的囊腫，積乳囊腫，復(fù)雜囊腫等等分類。乳腺囊腫的結(jié)構(gòu)非常簡單，就是一個(gè)擴(kuò)張的導(dǎo)管/腺泡，里面包著一泡水/奶。而復(fù)雜囊腫的話其實(shí)可以當(dāng)作后面的腫物來理解，這里我們不多做介紹。危險(xiǎn)系數(shù)：3、乳腺纖維腺瘤纖維腺瘤是個(gè)也是一個(gè)非常常見的問題，其實(shí)就是大家口中的“纖維瘤”。這里我們強(qiáng)調(diào)一下，纖維腺瘤和纖維瘤并不是一個(gè)東西，其差別很大，而且危險(xiǎn)程度也不一樣。纖維腺瘤大多數(shù)為橢圓形，質(zhì)地比較韌，摸起來滑不溜手，好像一顆葡萄一樣。外面有一層非常光滑的薄膜包著它，里邊是豆腐渣/凍膠樣的東西，部分有很多粘液在里邊。纖維腺瘤是標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的良性腫瘤，大部分時(shí)候是人畜無害的，但是也有部分小姐姐的激素水平和體質(zhì)問題，可能會(huì)長很多或者長很大。針對(duì)纖維腺瘤，手術(shù)幾乎是唯一方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還沒有證明哪種藥可以對(duì)其有明顯的效果。手術(shù)方式可采取開放亦可采取微創(chuàng)旋切術(shù)，較大的纖維腺瘤可以考慮區(qū)段切除，但是創(chuàng)傷都還是在可接受范圍內(nèi)。危險(xiǎn)系數(shù)：但是，這個(gè)家族有一個(gè)叫做幼年性纖維腺瘤的家伙，生長速度很快，也會(huì)長得很大，多見于十多歲的小姑娘，各位當(dāng)媽媽的要注意關(guān)心一下女孩子的發(fā)育情況！4、葉狀腫瘤葉狀腫瘤是腫瘤之中比較難纏的一種。它可以是良性的，也可以是惡性的，還可以介于良惡性之間，被叫做交界性的。葉狀腫瘤在良性的時(shí)候，跟纖維腺瘤有一點(diǎn)像，但是這貨長得比較快，大多數(shù)可以在幾個(gè)月就長成一個(gè)很大的肉球。但是也還是有較明顯的邊界和包膜的，手術(shù)可以切除干凈。問題在于，葉狀腫瘤非常容易復(fù)發(fā)，2年切個(gè)六七次的也是常見的。此外，隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增多，葉狀腫瘤的性質(zhì)也會(huì)朝著惡性進(jìn)展。而惡性的葉狀腫瘤不僅僅具備了惡性腫瘤的大多數(shù)特質(zhì)，其生長速度和復(fù)發(fā)頻次也都非常之高，且目前沒有針對(duì)其特別行之有效的治療方案，其發(fā)病機(jī)制暫時(shí)也沒有明確的定論。好在，大部分葉狀腫瘤患者都在良性階段被發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)頻次亦在可接受的范圍內(nèi)，但需要加強(qiáng)復(fù)查，早發(fā)現(xiàn)早治療。危險(xiǎn)系數(shù)：5、乳腺癌危險(xiǎn)系數(shù)：目前，國內(nèi)威脅女性健康的頭號(hào)殺手就是它，其他的病都要往后推推。乳腺癌發(fā)病率的增長速度已經(jīng)達(dá)到了恐怖的3.6%，其發(fā)病年齡的不斷前移，也讓更多的女性籠罩在乳腺癌的陰影之中。盡管目前乳腺癌的相關(guān)治療非常成熟，藥物種類豐富，治療手段多樣，但在巨大的患病群體中，仍舊有著非常高的死亡人數(shù)。當(dāng)下，乳腺癌患者的5年生存在9成以上，10年生存也在8成以上，但仍舊有部分患者需要忍受帶瘤生存的事實(shí)，最終倒在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的結(jié)局之上。乳腺癌無法預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)早治療是唯一能保住乳房保住健康保住生命的做法。關(guān)于自檢和體檢雖然很多平臺(tái)都有關(guān)于乳腺自查自檢的教學(xué)，但是本人還是非常不建議大家自己檢查。在日常生活中，大部分女性了解自己乳房情況，可能都是洗澡的時(shí)候自己摸一下有沒有東西。但事實(shí)上，絕大部分的乳腺癌，在早期很可能是摸不到的。臨床上檢出的乳腺癌患者，很大部分都來自于體檢。乳腺的體檢也并不復(fù)雜：1、乳腺彩超大三甲的乳腺彩超一次也就一百多塊錢，半年一次還是相當(dāng)有必要的，如果沒有發(fā)現(xiàn)任何問題，再改為一年一次。不過，建議所有40歲以上的姐妹們每年都要做兩次。40歲以上月經(jīng)若即若離的時(shí)候，也進(jìn)入了乳腺癌高發(fā)的年齡段，小心無大錯(cuò)。2、乳腺X線攝影（鉬靶）鉬靶檢查一般推薦35歲以上的女性1-2年做一次，其對(duì)乳腺癌的分辨比較敏感。其射線的程度也和胸片相仿，不會(huì)影響到健康。最后，總結(jié)一下：乳房包塊并不可怕，其中大部分都是良性的。即使乳腺癌，目前的診療手段也都非常有效，可以在治療后獲得比較長的生存期，生活質(zhì)量也不會(huì)受到很大的影響。早查早治，勝過燕窩魚翅！2021年05月03日
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姜大朋主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 最近門診遇到了幾例乳腺腫塊的患兒，家長較為著急，今天我給大家介紹一下兒童乳腺腫塊如何處理。 兒童乳腺腫塊多與內(nèi)分泌變化密切相關(guān)，較多患兒屬于生理現(xiàn)象，經(jīng)隨診觀察，多數(shù)在1年以內(nèi)消退。結(jié)合超聲特點(diǎn)及腫塊無增大趨勢(shì)甚至縮小，生理性腫塊多可明確。當(dāng)然，也有一部分患兒為腫瘤，但其中絕大部分為良性腫瘤，結(jié)合本中心及其他醫(yī)院的資料，惡性腫瘤的比率在5%左右。但良惡性腫塊的鑒別還是要靠病理檢查來明確，皮膚表面靜脈怒張及乳頭溢血等惡性征象在疾病早期較少出現(xiàn)。良性腫瘤多為乳腺纖維腺瘤。對(duì)于兒童期乳腺腫塊，建議家長同時(shí)就診兒童內(nèi)分泌科做激素檢查。結(jié)合超聲、激素檢查及腫塊變化特點(diǎn)可以做出判斷，對(duì)于臨床特點(diǎn)不典型者也要謹(jǐn)慎選擇手術(shù)，隨診觀察超過1年未消退或減小者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，如有增大趨勢(shì)應(yīng)盡早穿刺活檢或手術(shù)切除。2021年04月18日1377
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宗晴晴醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 超聲診斷科 0類：說明檢查獲得的信息可能不夠完整。即目前檢查不能全面評(píng)價(jià)病變，需要進(jìn)一步其他影像學(xué)檢查診斷。 1類：未見明顯異常，如無腫塊、無結(jié)構(gòu)紊亂、無皮膚增厚、無微鈣化等。 2類：有病變，然而病變?yōu)榭隙ǖ娜橄倭夹阅[塊，肯定的良性鈣化，建議定期隨訪（如每年一次）。乳腺假體植入也屬于此類。 3類：有病變，然而考慮良性疾病可能（惡變概率小于2%）但建議短期隨訪（3～6個(gè)月）。如果復(fù)查后評(píng)估為2類的則可延長隨訪時(shí)間為12個(gè)月。 4類：有異常，不能完全排除惡性病變可能。建議穿刺活檢明確病理（穿刺活檢、手術(shù)活檢等）。惡性概率3%-94%。需要注意：視不同情況進(jìn)行隨訪或穿刺。 4A類：低度可疑惡性（3%-10%），可以進(jìn)行穿刺活檢，在病理檢查結(jié)果良性后常規(guī)隨訪時(shí)間是6個(gè)月。 4B類：中度可疑惡性病變（10%-50%）。建議進(jìn)行穿刺活檢。 4C類：中高度可疑惡性（50%-95%）。雖不具備象5類那樣的典型惡性特點(diǎn)，但此類病理結(jié)果大多是惡性的。需要盡快給予外科治療。 5類：高度懷疑為惡性病變（＞95%），需要手術(shù)切除活檢。 6類：已經(jīng)由病理證實(shí)為惡性病變。應(yīng)采取積極的治療措施。2021年04月06日1921
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朱小龍主治醫(yī)師 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 外科 乳腺彩超報(bào)告，通常是密密麻麻一大篇，但要基本看懂并不難。您的彩超報(bào)告，您有仔細(xì)看過嗎？ 乳腺彩超報(bào)告分為三個(gè)部分：超聲圖片，超聲描述，超聲提示。 關(guān)于超聲圖像 超聲不同于X光、CT、MRI等影像學(xué)檢查，超聲醫(yī)生觀察的都是實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的圖像，檢查時(shí)超聲醫(yī)生會(huì)在PACS系統(tǒng)里留些對(duì)診斷有關(guān)鍵作用的、比較典型的圖像，每一位女性朋友根據(jù)病情的復(fù)雜程度不同，所留的圖片的幅數(shù)也不同。目前國內(nèi)對(duì)于圖像的留存沒有統(tǒng)一的要求，但各大醫(yī)院都制定有相應(yīng)的一些規(guī)范，比如要求圖像清晰，體位標(biāo)識(shí)正確、異常的超聲表現(xiàn)要求多留一些典型的圖像等等。 在報(bào)告里，由于篇幅有限，超聲醫(yī)生一般會(huì)選擇2-4張比較典型的圖像打印在報(bào)告里面的。這類圖像，經(jīng)過專科醫(yī)生指點(diǎn)，您是可以大概看懂腫塊的大體形態(tài)的。您完全不懂看也沒有關(guān)系，因?yàn)閳D像是留給乳腺?？漆t(yī)生和超聲科醫(yī)生看的，您所要做的，就是保存好您的圖文報(bào)告。 關(guān)于超聲描述 超聲描述里，會(huì)對(duì)乳腺的腺體層厚度、組織結(jié)構(gòu)、回聲、乳腺導(dǎo)管是否擴(kuò)張，有一個(gè)簡單的描述。 針對(duì)乳腺腺體層內(nèi)的異?；芈?，如無回聲區(qū)、低回聲區(qū)、低回聲結(jié)節(jié)、低回聲腫塊等，有具體的描述。 以下這部分內(nèi)容，主要是針對(duì)具體腫塊的描述及診斷 腫塊的具體位置及大小 ①位置：左乳還是右乳。乳腺腫塊的具體位置，有的醫(yī)院習(xí)慣于寫象限，乳腺分為外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上四個(gè)象限。有的醫(yī)院寫鐘點(diǎn)，和我們時(shí)鐘一樣，均為順時(shí)針。對(duì)應(yīng)的幾點(diǎn)就是時(shí)鐘的幾點(diǎn)。有些醫(yī)院比較詳細(xì)的還會(huì)寫明距乳頭XX mm。 ②大?。簡伟l(fā)性腫塊或者小于3個(gè)的腫塊，超聲醫(yī)生一般都會(huì)一個(gè)個(gè)敘述其大小。如果是性質(zhì)相同的多發(fā)性的腫塊，一般只寫較大的1-3個(gè)，或者寫大于10mm的腫塊。也有些醫(yī)生超過20個(gè)腫塊都一一寫的，不過這是例外，并沒有太多實(shí)際的價(jià)值。 乳腺腫塊的描述 ①回聲類型：腫塊多數(shù)表現(xiàn)為低回聲，還有高回聲、等回聲、混合回聲等。 ②形態(tài)：橢圓形或大分葉、類圓形、不規(guī)則形。不規(guī)則形常常為可疑惡性征象。 ③方位：縱橫比大于1；縱橫比小于1?？v橫比大于1是可疑惡性征象。 ④邊界：清晰、欠清晰、不清晰、高回聲暈。高回聲暈是可疑惡性征象。 ⑤邊緣：邊緣光整，不光整（模糊、成角、微小分葉、毛刺狀）。邊緣不光整常常為可疑惡性征象。 ⑥后方回聲特征：后方回聲增強(qiáng)、衰減、混合性（增強(qiáng)與衰減兩者皆有）。后方回聲衰減、混合性常常為可疑惡性征象。 ⑦鈣化：粗大鈣化、腫塊外的微鈣化、腫塊內(nèi)的微鈣化。腫塊內(nèi)微鈣化常常為可疑惡性征象。超聲對(duì)于鈣化的發(fā)現(xiàn)不敏感，因此，如果您的乳腺鉬靶X線檢查提示微鈣化，有可能彩超檢查提示無異常發(fā)現(xiàn)。 ⑧血流信號(hào)：未見明顯血流信號(hào)；星點(diǎn)狀血流信號(hào)；稍豐富、較豐富、豐富的血流信號(hào)；惡性腫塊常常合并豐富的血流信號(hào)。 如果您看到您的超聲診斷報(bào)告里面，關(guān)于腫塊的描述里有上述的惡性征象之一，也不用特別緊張，因?yàn)槌曖t(yī)師會(huì)根據(jù)您病史、超聲表現(xiàn)給您提出超聲診斷意見。您只需要關(guān)注具體位置、大小、超聲提示即可。 關(guān)于超聲提示 目前大部分醫(yī)院對(duì)乳腺腫塊的診斷采用的是乳腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)BI-RADS進(jìn)行評(píng)估分類 0類：檢查不滿意或不完全(需要其他影像檢查)。 1類：陰性或正常(未發(fā)現(xiàn)病變，惡性的可能性基本為0%，一年一次常規(guī)篩查。 2類：良性表現(xiàn)，惡性的可能性基本為0%，建議6-12月定期檢查。 3類：良性可能，惡性的可能性（惡性的可能性>0%但≤2%）,建議3-6月隨訪及其他檢查。 4類：可疑惡性(可能是癌，需組織病理學(xué)診斷)，惡性的可能性（惡性可能>2%但＜95%）。4類可分為4a類、4b類、4c類。 4a類：低度可疑惡性，惡性的可能性（惡性可能>2%但≤10%），需要組織病理學(xué)診斷；4a類中包含的良性腫塊，如年齡>40歲的纖維腺瘤；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；炎癥。 4b類：中度可疑惡性，惡性的可能性（惡性可能＞10%但≤50%），需要組織病理學(xué)診斷。 4c類：高度可疑惡性，惡性的可能性（惡性可能>50%但2021年03月09日2921
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張國鋒副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 超聲對(duì)病灶特征描述的專業(yè)術(shù)語要有統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。超聲描述的專業(yè)術(shù)語需要體現(xiàn)對(duì)病灶良惡性的判斷和分類，且對(duì)多個(gè)特征指標(biāo)進(jìn)行綜合分析優(yōu)于單個(gè)指標(biāo)的判斷。BI-RADS 0：需要乳腺X線、MRI等進(jìn)一步評(píng)估。在多數(shù)情況下，超聲檢查可對(duì)乳腺進(jìn)行全面評(píng)估。當(dāng)超聲作為初次檢查時(shí)，下列情況則需要進(jìn)一步做其他檢查：一種情況是超聲檢查乳腺內(nèi)有明顯的病灶而其超聲特征又不足以作出評(píng)價(jià)，此時(shí)必須借助乳腺X線檢查或MRI。另一種情況是臨床有陽性體征，如觸及腫塊、漿液性溢液或乳頭溢血、乳腺癌術(shù)后及放療后瘢痕，需要明確是否復(fù)發(fā)等，超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)，也必須借助乳腺X線檢查或MRI對(duì)乳腺進(jìn)行評(píng)估。BI-RADS 1：陰性。臨床上無陽性體征，超聲影像未見異常，如無腫塊、無結(jié)構(gòu)扭曲等。BI-RADS 2：良性病灶，基本上可以排除惡性病變。根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)可每6-12個(gè)月隨診。如單純囊腫、乳腺假體、脂肪瘤、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)(也可以歸入1類)、多次復(fù)查圖像無變化的良性病灶術(shù)后改變、有記錄的經(jīng)過多次檢查影像變化不大的結(jié)節(jié)(如纖維腺瘤)等。BI-RADS 3：可能良性病灶。建議短期復(fù)查(3-6個(gè)月)及加做其他檢查。根據(jù)乳腺X線檢查積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，超聲發(fā)現(xiàn)明確的典型良性超聲特征如實(shí)性橢圓形、邊界清、平行于皮膚生長的腫塊，很大可能是乳腺纖維腺瘤，其惡性危險(xiǎn)性應(yīng)該小于2%。如同時(shí)得到臨床、乳腺X線檢查或MRI的印證更佳。新發(fā)現(xiàn)的纖維腺瘤、囊性腺病、瘤樣增生結(jié)節(jié)(屬不確定類)、未捫及的多發(fā)復(fù)雜囊腫或簇狀囊腫、病理學(xué)檢查明確的乳腺炎癥及惡性病變的術(shù)后早期隨訪都可歸于該類。BI-RADS 4：可疑的惡性病灶。此類病灶的惡性可能性為2%-95%。一旦評(píng)估為4類即建議進(jìn)行組織病理學(xué)檢查：細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查、空芯針穿刺活檢、開放手術(shù)活檢，提供細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)診斷。超聲聲像圖上表現(xiàn)不完全符合良性病變或有惡性特征均歸于該類。目前可將其劃分為4A、4B、4C。4A：更傾向于良性病變，不能肯定的纖維腺瘤、有乳頭溢液或溢血的導(dǎo)管內(nèi)病灶及不能明確的乳腺炎癥都可歸于該類，此類惡性符合率為2%-10%。4B：難以根據(jù)聲像圖來明確良惡性，此類惡性符合率為10%-50%。4C：提示惡性可能性較高，此類惡性符合率為50%-94%。BI-RADS 5：高度可能惡性，應(yīng)積極采取適當(dāng)?shù)脑\斷及處理措施。超聲聲像圖惡性特征明顯的病灶歸于此類，其惡性可能性≥95%。應(yīng)開始進(jìn)行積極的治療，通常是影像引導(dǎo)下的空芯針穿刺活檢或手術(shù)治療。BI-RADS 6：已經(jīng)活檢證實(shí)為惡性。此類用于活檢已證實(shí)為惡性，但還未進(jìn)行局部治療的影像評(píng)估。主要是評(píng)價(jià)先前活檢后的影像學(xué)改變，或監(jiān)測(cè)手術(shù)前新輔助化療引起的影像學(xué)改變。2021年03月06日1526
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張國鋒副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 BI-RADS 0：需要召回(recall)補(bǔ)充其他影像學(xué)檢查，進(jìn)一步評(píng)估或與前片比較。常在普查情況下應(yīng)用，作為最終診斷僅用于需要對(duì)比前片的情況。推薦的其他影像學(xué)檢查方法包括局部加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位和超聲等。在我國，一些婦女乳房內(nèi)脂肪較少，實(shí)質(zhì)豐富，乳腺組織缺乏自然對(duì)比，可采用其他影像學(xué)方法(如超聲、乳腺X線斷層攝影、MRI)進(jìn)一步檢查，也可將其歸為0類。BI-RADS 1：陰性，無異常發(fā)現(xiàn)。乳腺是對(duì)稱的，無腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲和可疑鈣化可見。惡性的可能性為0%。BI-RADS 2：也是“正?！钡脑u(píng)價(jià)結(jié)果，但有良性發(fā)現(xiàn)，如鈣化的纖維腺瘤、皮膚鈣化、金屬異物(活檢或術(shù)后的金屬夾)及含脂肪的病變(積乳囊腫、脂肪瘤及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤)等。乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體及符合手術(shù)部位的結(jié)構(gòu)扭曲等亦歸為此類?？傮w而言，并無惡性的X線征象。惡性的可能性為0%。BI-RADS 3：只用于幾乎可以確定的良性病變。有很高的良性可能性，放射科醫(yī)師期望此病變?cè)诙唐?小于1年，一般為6個(gè)月)隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實(shí)先前的判斷。這一類病變的惡性可能性為0%-2%。包括不可觸及的邊緣清楚的無鈣化的腫塊、局灶性不對(duì)稱、孤立集群分布的點(diǎn)狀鈣化。對(duì)3類病變的常規(guī)處理為首先X線攝片短期隨訪(一般為6個(gè)月)，6個(gè)月后再常規(guī)隨訪12個(gè)月乃至2年以上，如連續(xù)2-3年保持穩(wěn)定則可將原先的3類判讀(可能良性)改為2類判讀(良性)。如果短期隨訪后病灶縮小或消失，可以直接改判為2類或1類，隨后常規(guī)隨訪。BI-RADS 4：用于判定絕大部分需要活檢診斷的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。其惡性的可能性為2%-95%。4A：其惡性的可能性為2%-10%，包括一組介入手段干預(yù)但惡性可能性較小的病變?；顧z或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可靠，可以常規(guī)隨訪或6個(gè)月后隨訪。此類病變包括一些可觸及的、部分邊緣清楚的實(shí)性腫塊，如超聲提示的纖維腺瘤、可捫及的復(fù)雜囊腫或可疑膿腫。4B：其惡性的可能性為10%-50%。需要對(duì)病理學(xué)檢查結(jié)果和影像學(xué)表現(xiàn)嚴(yán)格對(duì)照，良性病變的判定取決于影像學(xué)和病理學(xué)檢查的一致性。如果病理學(xué)檢查結(jié)果和影像學(xué)表現(xiàn)符合，且病理學(xué)檢查結(jié)果為具有排他性的典型良性病變，如纖維腺瘤、脂肪壞死及肉芽腫性病變等，則可進(jìn)行觀察。如穿刺病理學(xué)診斷結(jié)果為乳頭狀瘤、不典型增生等，則進(jìn)一步的開放切除活檢就是必需的。4C：更進(jìn)一步懷疑為惡性，但還未達(dá)到5類那樣典型的一組病變，其惡性的可能性為50%-95%。此類中包括邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的實(shí)性腫塊或新出現(xiàn)的微細(xì)線樣鈣化。此類病變往往是惡性的，對(duì)于病理學(xué)檢查結(jié)果為良性的病例，需要與病理科協(xié)商，作進(jìn)一步的分析。BI-RADS 5：高度懷疑惡性(幾乎肯定的惡性)，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施。這一類病變的惡性可能性≥95%。常為形態(tài)不規(guī)則星芒狀邊緣的高密度腫塊、段樣和線樣分布的細(xì)小線樣和分支狀鈣化、不規(guī)則星芒狀腫塊伴多形性鈣化。BI-RADS 6：已活檢證實(shí)為惡性，應(yīng)采取積極的治療措施。用來描述活檢已證實(shí)為惡性的影像評(píng)估。主要是評(píng)價(jià)先前活檢后的影像學(xué)改變，或監(jiān)測(cè)術(shù)前治療的影像學(xué)改變。根據(jù)BIRADS的描述，BI-RADS 6不適合用來對(duì)惡性病灶完全切除(腫塊切除術(shù))后的隨訪。手術(shù)后沒有腫瘤殘留不需要再切的病例，其最終的評(píng)估應(yīng)該是BI-RADS 3(可能良性)或2(良性)。與活檢不在一個(gè)區(qū)域的可疑惡性病變應(yīng)單獨(dú)評(píng)估。其最終的評(píng)估應(yīng)該是BI-RADS 4(可疑惡性)或5(高度提示惡性)，可建議穿刺活檢或開放切除活檢。2021年03月06日2454
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張國鋒副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 乳腺脂肪瘤是一種良性病變，通常是由成熟的脂肪細(xì)胞組成的孤立腫瘤。其表現(xiàn)為質(zhì)軟、無壓痛、邊界清楚的包塊。臨床上，有時(shí)很難區(qū)別脂肪瘤與其他疾病，可以通過空芯針穿刺活檢或切除活檢以確定診斷?？招踞槾┐袒顧z對(duì)脂肪瘤的診斷存在一些問題，因?yàn)楹茈y確保診斷的一致性。如果脂肪瘤引起診斷混淆、繼續(xù)增大或生長迅速，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除。對(duì)于較小的病變，通常首選切除活檢。脂肪瘤病人，隨后發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)沒有增加。2021年02月28日905
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孫建主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 五、BI-RADS分級(jí)的“盲區(qū)” B超鉬靶磁共振三個(gè)影像檢查是目前乳腺的主要輔助檢查手段，一旦決定檢查乳房就自然而然想到這些技術(shù)。但這些技術(shù)不是萬能的，也有些盲區(qū)的。此時(shí)的BI-RADS分級(jí)自然也進(jìn)入盲區(qū)。 這主要是由于：影像檢查要看到病灶，病灶總得有一定的體量，并且要有“形狀”。如果某個(gè)結(jié)節(jié)或鈣化的尺寸和范圍在2mm以內(nèi)，目前的B超鉬靶磁共振基本上是看不見的。此時(shí)檢查很有可能就是給個(gè)“乳腺增生BI-RADS 2級(jí)”的結(jié)論。再如非外傷后囊腫內(nèi)出血或擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)積血，積血如果未形成血塊，在這些影像上與普通的囊腫和導(dǎo)管擴(kuò)張沒有區(qū)別，一般也就是BI-RADS 2級(jí)的結(jié)果。其實(shí)這種非外傷后出血情況和乳頭溢血的臨床意義相似，是需要重視的。 另一種盲區(qū)是指檢查技術(shù)空間上的盲區(qū)。這方面鉬靶最嚴(yán)重，對(duì)于較小的乳房，內(nèi)側(cè)邊緣、深部近基底部、腺體尾部和腋窩幾乎都查不到。有時(shí)候?yàn)榱吮M可能不查漏這些部位，放射科醫(yī)生只好用力多夾乳腺，使得鉬靶象“刑具”一樣惡名昭著，不少患者很抗拒做鉬靶。其次是磁共振對(duì)腋窩的檢查也很不足，只能看到靠乳腺的部分。B超在這方面倒是面面俱到，幾乎沒有盲區(qū)。結(jié)語： B超鉬靶磁共振BI-RADS分級(jí)系統(tǒng)對(duì)于醫(yī)生在診治乳腺疾病時(shí)非常重要，需要充分了解其優(yōu)缺點(diǎn)。患者對(duì)于在這方面有所認(rèn)識(shí)有利于理解醫(yī)生的決策，也有利于避免盲目緊張或過度自信。這是本文的目的。2021年02月08日1527
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孫建主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 前面提到不同B超檢查的結(jié)論之間可能不一致，鉬靶和鉬靶之間，磁共振和磁共振之間也是如此。B超、鉬靶和磁共振三者之間不一致的情況更為常見。這除了三者均為主觀檢查外，更重要的原因是三者成像原理不一樣，導(dǎo)致其各自擅長的檢查項(xiàng)目也不一樣。 B超和磁增強(qiáng)共振是斷層圖，擅長看小結(jié)節(jié)；鉬靶是兩維平面圖，檢查鈣化極為敏感，看雙乳是否對(duì)稱以及局部是否結(jié)構(gòu)扭曲也還不錯(cuò)，由于厚度維度上的像素疊加，看小結(jié)節(jié)效果就很差了，假陰性假陽性高到可以認(rèn)為這樣的檢查沒有價(jià)值?，F(xiàn)在的鉬靶TOMO攝影是借用以前普通放射的斷層攝影技術(shù)，該技術(shù)是CT掃描的雛形，在CT出現(xiàn)后基本被淘汰了。由于鉬靶的軟X線無法做成CT那樣的斷層掃描儀，只好把這老古董技術(shù)又撿回來，TOMO攝影檢查結(jié)節(jié)稍有點(diǎn)斷層掃描的效果，聊勝于無吧，這方面依然不能和B超/磁共振相提并論。磁共振由于其造影增強(qiáng)技術(shù)，比傳統(tǒng)B超檢查小結(jié)節(jié)的特異性稍高，檢查質(zhì)量很高的B超報(bào)告可以媲美質(zhì)量一般的磁共振報(bào)告，二者都可以看到直徑僅有2mm的小病灶。這些知識(shí)散見與我的前期科普文章《彩超和鉬靶有何不同？哪一個(gè)檢查更好？》、《磁共振在乳腺檢查中的價(jià)值》、等等。 如某患者乳內(nèi)有5mm左右的小結(jié)節(jié)，邊界稍欠淸、形態(tài)尚規(guī)則、不伴有鈣化、血供較為豐富。B超鉬靶磁共振檢查后所給的BI-RADS分級(jí)結(jié)論分別是3級(jí)、2級(jí)和4a級(jí)，一點(diǎn)都用不著奇怪。至于如何綜合判斷，也是要考驗(yàn)乳腺醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的。2021年02月08日2258
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孫建主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 三、BI-RADS分級(jí)的主觀性 B超鉬靶磁共振都是由檢查醫(yī)生或讀片醫(yī)生根據(jù)影像特點(diǎn)，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，做出的主觀判斷，具有很大的主觀性。在目前各醫(yī)院檢查設(shè)備都不算差的情況下，決定影像檢查報(bào)告質(zhì)量的不是機(jī)器，而是醫(yī)生的讀片經(jīng)驗(yàn)。至少在近年來比較時(shí)髦的影像組學(xué)及人工智能讀片技術(shù)成熟之前，會(huì)維持這種情況。 這樣的主觀性體現(xiàn)在：同一患者由不同的影像醫(yī)生(包括不同醫(yī)院的醫(yī)生，以及同一醫(yī)院的不同醫(yī)生)檢查后得出的BI-RADS分級(jí)結(jié)果不一致，甚至同一患者短時(shí)間內(nèi)由同一醫(yī)生檢查得出的結(jié)論也可能不一致。幾年前我在另一篇科普文章《B超檢查的乳腺結(jié)節(jié)（腫塊）會(huì)自動(dòng)消失或轉(zhuǎn)移嗎？》里論述過B超這方面的現(xiàn)象。其實(shí)這種現(xiàn)象在B超、鉬靶和磁共振都普遍存在。不僅患者困惑，也給一些醫(yī)生帶來決策上的干擾。 面對(duì)患者的困惑，我門診有時(shí)間的話會(huì)打如下的比方：體育比賽時(shí)，如果是客觀指標(biāo)的比賽，一般只需一位裁判就行了。比如跳高裁判，運(yùn)動(dòng)員過桿就是成功，裁判只要看高度標(biāo)尺讀數(shù)就行了；不過就是失敗了，沒什么模糊的余地。這種裁判工作比較容易。這類似臨床上的血常規(guī)等檢測(cè)指標(biāo)，機(jī)器讀數(shù)是多少就多少。 如果是主觀指標(biāo)的表演性質(zhì)的比賽，如跳水、花樣游泳或藝術(shù)體操，打多少分具有比較大的主觀性，所以需要很多裁判打分，去掉最低分和最高分后，計(jì)算剩余分值的平均值。影像BI-RADS分級(jí)與這些主觀評(píng)價(jià)的比賽裁判打分有些類似，但做不到請(qǐng)多位B超醫(yī)生分別給出分級(jí)結(jié)果然后取平均值。務(wù)實(shí)可行的做法是到較大的有乳腺專科的醫(yī)院做B超等影像檢查，得出的結(jié)論可靠性高些。但臨床上確有些患者比較執(zhí)著，短時(shí)間做過2家甚至更多家三級(jí)醫(yī)院的B超檢查，手持多份結(jié)論不一的B超報(bào)告一臉茫然的放在醫(yī)生面前，這是就需要乳腺?？漆t(yī)生綜合各報(bào)告給出判斷了。至于如何綜合，輪到考驗(yàn)乳腺醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)了。 鉬靶有輻射傷害，磁共振需要注射造影劑且價(jià)格昂貴，短時(shí)間內(nèi)幾乎不可能反復(fù)檢查。這樣的“考驗(yàn)”較為罕見，但也不是沒有。2021年02月08日1953
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