腮腺腫瘤是口腔頜面部常見的腫瘤之一，具有獨特的臨床病理特征。其中，腮腺淋巴上皮瘤樣癌（Lymphoepithelial-like carcinoma） 是一種較罕見的原發(fā)性涎腺惡性腫瘤，占涎腺所有惡性腫瘤的0.3%~0.4％。淋巴上皮瘤樣癌是分化差的鱗狀細胞癌或組織學未分化的癌，伴有明顯的反應性淋巴細胞漿細胞浸潤，其形態(tài)與未分化的鼻咽癌相似。 腮腺淋巴上皮瘤樣癌由浸潤性生長的腫瘤性上皮和淋巴樣組織間質(zhì)構(gòu)成。腫瘤來源于導管上皮。腫瘤細胞表達 CK、EMA、CEA 等，具有導管上皮細胞特征，同時在超微結(jié)構(gòu)中，腫瘤細胞有橋粒結(jié)構(gòu)和較多的彈力纖維等上皮細胞特征。鏡下，瘤組織在淋巴樣的背景中呈片狀、島狀、索條狀分布，間質(zhì)中有豐富的淋巴細胞和漿細胞浸潤，可形成淋巴濾泡。 發(fā)病機制與地域、種族及EB病毒感染等因素相關(guān)。在流行地區(qū)90%以上與EB病毒相關(guān)。EB病毒感染在腫瘤發(fā)生發(fā)展中有著重要的影響，其可能機制為宿主感染EB病毒后，EB病毒基因通過與宿主基因整合，抑制宿主體內(nèi)抑癌基因的表達，使得正常細胞修復及清除功能喪失；同時病毒基因產(chǎn)物 LMP1 作為腫瘤壞死因子受體， 影響多個信號通路，促進細胞異常分裂，導致惡性腫瘤的發(fā)生。在腫瘤細胞中，通過原位雜交方法可以檢測出 EB病毒DNA 的特異性表達，證實了 EB 病毒與涎腺淋巴上皮瘤樣癌的密切關(guān)系。 淋巴上皮瘤樣癌多發(fā)生于大涎腺，約82％發(fā)生于腮腺和頜下腺。一般認為，男女性別無明顯差異，好發(fā)于50-70歲年齡組。早期多表現(xiàn)為質(zhì)地較硬的無痛性腫塊。隨著病情進展，腫瘤可與深部組織固定，動度逐漸變差，并可出現(xiàn)感覺異常、麻木、疼痛等不適感，累及面神經(jīng)者可出現(xiàn)面癱。多發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠處轉(zhuǎn)移少見。 由于臨床表現(xiàn)無特異性，臨床診斷較困難。診斷涎腺淋巴上皮癌，需依靠組織病理學檢查，同時需排除腺外腫瘤的轉(zhuǎn)移，特別是鼻咽癌轉(zhuǎn)移和腺外低分化癌轉(zhuǎn)移。涎腺淋巴上皮瘤樣癌與未分化型鼻咽癌在病理形態(tài)學、地區(qū)流行性、EB病毒相關(guān)性及預后等方面均有極大的相似性，診斷時需結(jié)合病史、體格檢查、影像學等明確原發(fā)灶，必要時可進行鼻咽活檢。 治療是以手術(shù)治療為主體的綜合治療，放療是重要的輔助治療手段。淋巴上皮瘤樣癌是對放療敏感的疾病，放療可以獲得滿意的局部控制率。

惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高。而其中化療以及靶向治療是中晚期腫瘤最主要的。治療手段。但是在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，同樣的腫瘤不同的人。使用相同化療方案，有效率有很大區(qū)別。腫瘤都是由我們個人的正常細胞突變而來。因此每個人的腫瘤都帶有獨特的個人特色。因此目前的腫瘤治療強調(diào)的是個體化精準治療。目前對于晚期肺癌，我們首先通過全基因檢測。判斷患者最適合的治療方案到底是靶向或免疫治療或化療。不僅是同樣的肺癌，在不同人身上使用同種化療藥物的療效千差萬別。更有大量的晚期患者。把常規(guī)指南推薦的化療方案全部使用以后。再也無法找到有效的治療手段。而眼睜睜面對腫瘤進展，導致嚴重的后果而束手無策。半年前，我有幸參觀了某醫(yī)科大學附屬的第三方醫(yī)學實驗室。接觸到了一個我個人認為非常有潛力的新興技術(shù)：腫瘤體外類器官藥敏實驗。編輯搜圖

消融治療一個多月后，患者的臉型已基本恢復正常，超聲檢查腮腺瘤消融區(qū)已完全壞死，未見殘余，更無新生。消融區(qū)的壞死組織，已經(jīng)呈現(xiàn)吸收、縮小跡象。腮腺腫瘤熱消融治療的應用，相較于甲狀腺結(jié)節(jié)的消融尚未普及，它涉及到的是口腔外科的臨床工作，復雜程度絲毫不遜于甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融?；颊咝g(shù)前（左圖）和術(shù)后（右圖）對比圖 大約半年前，老先生的老伴發(fā)現(xiàn)他似乎有些“發(fā)?！保砩蠜]添贅肉，但老臉明顯“胖”了起來。仔細一看，好像不對，如果真是臉部發(fā)胖，怎么胖的只有左臉呢？老伴伸手一摸，才知不妙，這哪里是長胖，手中摸到的分明是老人左側(cè)臉部的一個腫塊！ 家人立即陪同老先生到三甲醫(yī)院做了CT檢查，確認是左側(cè)腮腺腫瘤。當時醫(yī)生就建議做切除手術(shù)。家人想想，老爺子年逾七旬，盡管已不在乎美觀與否，可是手術(shù)醫(yī)生告知他，切除腫瘤后有可能導致面癱的風險，老先生心里還是打起了鼓，托辭回家再考慮考慮。 不久，也許是機緣巧合，老人家的親戚中有人熟悉上海國際醫(yī)學中心的某位領(lǐng)導。該領(lǐng)導得知老先生的病情概要后便主動聯(lián)系了章建全教授，咨詢是否可以采用熱消融治療技術(shù)來幫助這位老先生擺脫腮腺腫瘤的困擾，而且老先生對不需開刀的熱消融技術(shù)情有獨鐘。在給出明確的答復前，章教授希望患者能夠來院面診，以便親自檢查，全面掌握病情，做出準確的評估。 經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，老先生左側(cè)面部腫大處確系左側(cè)腮腺腫瘤所致，腫瘤直徑已超4厘米，質(zhì)地相對較硬。盡管臨床工作中我們也經(jīng)常遇到腮腺腫瘤的病例，但此例患者腫瘤之大并不多見，我們判斷其性質(zhì)以良性可能較大。面對老人迫切希望治療的要求，團隊決定采取分期微波消融。 術(shù)前二維超聲影像術(shù)前彩超影像 消融治療就不會有面癱的風險嗎？非也！ 消融治療也屬于外科手術(shù)治療的一種。由于腮腺內(nèi)有豐富的面神經(jīng)分支穿行，所以在做腮腺手術(shù)時，無論是采取切除或者是消融，面神經(jīng)遭受損傷的風險都是相同的。但由于兩種治療方法的術(shù)中操作損傷程度相差較大，熱消融治療有超聲影像的精準引導，再結(jié)合我們獨創(chuàng)的、日益精湛的液體隔離技術(shù)，所以對保護面部神經(jīng)免受損傷反而更有利。液體隔離消融治療 然而此例患者的腫瘤不僅體積大，而且位于腮腺的下極，位置較深，與二腹肌、舌下神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、面神經(jīng)頸支和面動脈主干關(guān)系較為緊密，除了保護面神經(jīng)之外，還需對這些結(jié)構(gòu)做到高度的安全保障?；颊呒覍俚南Ｍ麉s還要更進一步，不僅要安全，而且最好一次性消融徹底。 章教授表示，醫(yī)生在為病人治病時，一定基于患者的最根本利益，在安全前提下會想方設法減少患者痛苦，但是也希望患方多給予醫(yī)生理解和包容。倒是老先生本人十分豁達，不斷地寬慰著章教授，相信章教授會盡力而為。 在實施消融過程中，團隊依據(jù)術(shù)前制訂的嚴密方案密切配合，一絲不茍，環(huán)環(huán)相扣，步步到位，不僅確保了重要結(jié)構(gòu)的安全保護，而且一次性消融了整個瘤體。術(shù)后患者的面部肌肉運動完全正常，舌頭運動及感覺等亦均正常。由于術(shù)中使用了較多的透明質(zhì)酸鈉凝膠用以保護各項重要結(jié)構(gòu)，因此消融后手術(shù)區(qū)域反而顯得更“胖”了。術(shù)前造影，少量超聲造影劑灌注術(shù)后造影，無造影劑灌注 章教授耐心地向患者家屬解釋了其中的科學道理，并告知一周左右就會明顯消腫。時至今日，我們看到的是患者及其家屬滿意的神情和贊許的目光，我們團隊也自我提升了一把，首次成功消融治療了4厘米之巨的腮腺腫瘤，為今后治療更多的腮腺腫瘤患者積累了技術(shù)經(jīng)驗。術(shù)后一月，彩超影像術(shù)后一月，腺瘤由4.19厘米縮小至3.47厘米

親愛的患者朋友們：公元2020年的農(nóng)歷庚子年，實屬非凡，永載史冊。走過了這一年，我們每個人都了不起，是此起彼伏的Breaking News、頭條新聞的見證者、親歷者。但是，一個患者卻對我說：“我的病，才是忸絲”?！笆裁词氢罱z？”我問?！扳罱z，是News的音譯，新聞的意思。我一凡人得病了，不是新聞，但對我而言，是天塌地陷的大事?！彼卮鹫f。在這里，我想用患者自創(chuàng)的“忸絲”這個詞來表達：患者的重大事情。我的目的是要提醒自己，作為外科醫(yī)生，應常設身處地、多換位思考，把患者的病當做重大事情。外科手術(shù)，是以現(xiàn)代科技為基礎，把人體打開而進行的手工操作。打開人體后，會有不良后果和不測意外。所以，人們都說外科手術(shù)是“雙刃劍”、不得已而為之。外科手術(shù)的不良后果和不測意外，無論是意料之中的，還是防不勝防的，一旦發(fā)生就是無法逆轉(zhuǎn)的。手術(shù)之后，醫(yī)生與患者都無回頭路可退、無馬后炮可放、無躲避處可遁。術(shù)后碰上不好的結(jié)果，如果患者仍然能相信醫(yī)生、理解醫(yī)生，那整個醫(yī)護團隊常會很感激、很愿意地去面對問題、解決問題。這顯然是患者的明智之舉。其實，手術(shù)后出現(xiàn)了不良后果和不測意外，醫(yī)生們也會沮喪、難過甚至恐慌。此時，如果患者對醫(yī)生喪失信任、不友好，甚至威脅質(zhì)問，不僅使自己那傷口未愈的患病身軀變成燙手的“山芋”，而且，也不利于狀態(tài)低迷甚至心生恐懼的醫(yī)生們在無奈的應付中發(fā)揮出水平。這顯然是雪上加霜的下策。特別強調(diào)：“誰做的手術(shù)找誰去”，外科醫(yī)生通常不會接別人已經(jīng)做完手術(shù)的患者！外科情境下的醫(yī)患關(guān)系，我私下里覺得有一點點像是夫妻關(guān)系。外科手術(shù)的后果，就像夫妻生下的孩子。天下的父母都希望孩子成鳳成龍，世間的醫(yī)生也都祈愿手術(shù)成全成功。但世間的孩子，有殘疾甚至夭折的可能；手術(shù)的結(jié)局，有瑕疵甚至失敗的概率。殘疾的孩子的成長，更需要父母雙方的齊心協(xié)力；不好的手術(shù)的結(jié)果，也更需要醫(yī)患雙方的和衷共濟。我國口腔醫(yī)學界的老前輩張震康教授說過：“醫(yī)療歸根結(jié)底是醫(yī)生和病人二人世界的事”?；颊咭裢庵匾曔x擇給自己做手術(shù)的醫(yī)生。而一旦選定，就無怨無悔：疑人不用、用人不疑。我私下里覺得，婚禮上題為《我愿意》的誓詞：“不管是貧窮還是富有，不管是健康還是疾病，我都愛你、尊重你”，也同樣適合于選擇給自己做手術(shù)的醫(yī)生。手術(shù)無小事！作為外科醫(yī)生，企盼堅如磐石、始終如一的醫(yī)患互信，因此，我也要選擇患者。一旦是決定要做的手術(shù)，即使是面對再熟悉的、再微小的手術(shù)，也像是給自己做手術(shù)一樣，心存敬畏，視之為大事；不僅在手術(shù)過程中重細節(jié)、手術(shù)結(jié)束時常復盤；而且，還像父母對自己的孩子一樣，在手術(shù)之后深切地關(guān)注手術(shù)的結(jié)局，直至完全康復，有的還要數(shù)年隨訪。所以，由我做手術(shù)的患者，會有術(shù)后的頻頻問詢，哪怕是拔智齒這樣的小小手術(shù)。多年的堅持，已經(jīng)成了我的日常習慣，也是我的為醫(yī)特點。在這過程中，我情不自禁地感到慶幸，生活在當今的互聯(lián)網(wǎng)時代，有好大夫在線（http://wsdscm.cn）這樣的平臺，醫(yī)患溝通是如此便捷！真心地感謝選擇我做手術(shù)的患者們的信任與配合，鼓勵和反饋，這是我初心不忘、為醫(yī)不悔的不竭動力，也是我經(jīng)驗積累、技術(shù)進步的不竭源泉。以腮腺腫瘤手術(shù)為例。這是在很多縣級醫(yī)院也開展的很不起眼的手術(shù)；是已有兩百多年悠久歷史的“成熟”手術(shù)。手術(shù)過程中重細節(jié)、手術(shù)結(jié)束時常復盤，手術(shù)康復期有反饋的工作方式，讓我對腮腺腫瘤手術(shù)有成體系的新認識：定義了胸腮間隙的醫(yī)學解剖新名詞；描繪了“海獅頂球征”，“推鉛球征”的疾病征象新詞匯；提出了“帶狀分離”的手術(shù)操作新技法；創(chuàng)建了間隙入路的腫瘤切除新術(shù)式。這些創(chuàng)新，可以使某些腮腺腫瘤手術(shù)，刀口更短、部位更隱蔽；創(chuàng)傷更小，術(shù)后不用加壓包扎，不必飲食忌口。手術(shù)的次日，即可吃火鍋和麻辣燙。還可以使很多復雜的深葉腫瘤，保存了全部的腮腺組織，同時避免了下唇切開、下頜骨斷開。在病房里，不用加壓包扎，不必飲食忌口，贏得了住院醫(yī)生們的一片歡呼。圖1.術(shù)式創(chuàng)新的論文發(fā)表在國際期刊上圖2.國際學術(shù)期刊再次發(fā)表術(shù)式創(chuàng)新的論文必須提醒的是，如果您是準備要做腮腺腫瘤手術(shù)的患者，要做好思想準備，為了降低涎瘺的發(fā)生率，術(shù)后至少要一兩周時間的加壓包扎，三四周時間的飲食忌口。除外的是可以采取間隙入路切除的那部分腫瘤。

大家好，現(xiàn)在已經(jīng)晚上七點了。我是301醫(yī)院口腔科的陳鵬，今天呢，我想把我這十幾年在腮腺手術(shù)切口選擇的一些體會跟大家聊一聊。我把腮腺手術(shù)切口主要分為7種跟大家談談我自己的一些體會。第一個呢，就是咱們經(jīng)典的“S型”切口。這個咱做頜面外科的都很清楚就是從耳屏前，向下繞耳垂，向耳垂后，向下，弧形下行，然后到下頜角平面的位置。初學者可以向下延長一些這樣目的是切開頸闊肌的時候容易分清層次，翻瓣容易些。這個切口就不多說了，大家都比較清楚。下面講第二個切口，就是耳屏前的“拐型”切口或耳屏前的切口，放到一起來講。針對于腮腺腫物的位置在耳垂以上，或者是腫物的下界稍微過了耳垂向下一點這種情況。這種切口呢，就是從耳垂向上延伸，根據(jù)這個腫物的大小和位置可以一直延伸到發(fā)際的位置，必要的時候可以向前拐0.5-1公分，目的是為了翻瓣顯露的更好。切開以后在皮下進行翻瓣，翻開以后從尋找面神經(jīng)顳支開始，然后向總干進行分離，分離的過程中會發(fā)現(xiàn)總干的一些分支。把這些分支找到以后，基本上就可以做到耳屏前腫物的擴大切除。第三個切口又叫“小S型”切口，實際上就是把經(jīng)典的“S型”切口進行縮短，主要適合腫物在耳垂深面和附近的一些情況，根據(jù)腫物的位置、大小。把耳屏前的切口或者頜后的切口進行縮短。隨著大家技術(shù)的提高，對面神經(jīng)位置、解剖以及手術(shù)操作的掌握，這種切口可以越縮越短。一般如果要解剖面神經(jīng)，我的建議是從解剖面神經(jīng)總干開始。因為切口相對比較小，你要找面神經(jīng)的分支的話一般都翻瓣翻不到那個位置，所以都是從總干開始進行解剖。我自己的一個體會呢，就是把胸鎖乳突肌的前緣翻開，然后向前、向深方找到二腹肌的后腹。在二腹肌的后腹和胸鎖乳突肌的交點正對的前方進行鈍性分離，一般就比較容易找到面神經(jīng)總干。小S型切口就是根據(jù)腫物的位置、大小，根據(jù)大家自己的情況，可以隨意的縮短。我曾經(jīng)做過一個大概是在耳垂前面一點，繞過耳垂向后拐，總共長度可能也就3個多公分的切口長度，解剖了面神經(jīng)總干，做了個混合瘤擴大切除，完全沒有問題。這個切口的下端根據(jù)腫物的位置，我們也是盡量的短，必要的時候可以延伸到下頜角，甚至是向前繼續(xù)延伸，這個都可以，根據(jù)具體的情況。找面神經(jīng)一般有這么幾種找法。我最常用的還是找面神經(jīng)總干。因為找面神經(jīng)總干，對減少病人術(shù)后面癱的發(fā)生，還是很有效的。第四個切口就是頜后切口。這個主要適合腫物在耳垂下方、在頜后區(qū)的，或者說腮腺尾葉，也可以用于一些腫物上界超過耳垂一點的這種情況，這時就要把切口延伸到耳垂后面、耳廓軟骨那個位置。找面神經(jīng)總干，也可以找頸支。找到頜后的面后靜脈以后，這個頸支一般就在它的附近。鈍性分離后一般都可以找到，然后沿著它再去尋找下頜緣支，尋找到頸面干，尋找到總干。如果頜后切口大家做的稍微向下延伸的長一點的話，也可以直接找到面神經(jīng)的下頜緣支，這個可能用的醫(yī)生會比較多一些，但術(shù)后下唇偏斜無力比較明顯。關(guān)于頜后切口呢，我又附加了一個頜后的長切口。主要適合于腫物比較大，位置偏低，或者說在腮腺下頜升支深面的，咱們經(jīng)常說的咽旁那個位置。尤其是對于這種位于下頜升支深面的腫瘤，比如最常見的神經(jīng)鞘瘤、混合瘤等，頜后切口向前延伸一點，把頜下腺向前推，在下頜角的深面這個位置，我們可以打開一個空隙，可以把腫瘤從這個地方脫位出來。這樣對病人來說更美觀。頜下的延長，如果只做頸深上淋巴清掃的話不需要延長太多，如果是需要做一個肩胛舌骨上淋巴清掃的話，一般延長到下頜舌骨肌的后緣這個位置足夠做清掃。第五個切口講一下“大S”型切口。剛才講的“小S”型切口，小S切口就是上面或者下面盡量的縮短。這個大S切口也是分兩種，一種是在耳屏，盡量的向上延長，甚至往發(fā)際的位置去延伸，或者是向前拐，這個主要適合副腮腺，或者腫物位于腮腺上份，在前緣的位置。這樣的話顯露會比較好一些。“大S”型切口的另外一個就是在頜下的，其實跟剛才講的頜后長切口的道理是類似的，都向頜下方向延長。根據(jù)具體的情況，比如說腫瘤是惡性的，需要做肩胛舌骨上的清掃，或者說是做頸深上的清掃。第六個跟大家講一下這個耳后的發(fā)髻切口，這個以前也叫美容切口。主要針對一些對美容要求較高的。實際上就是把這種“S型”切口的后面這一部分，把這個向頜后區(qū)下行的部分，變成從耳垂下向后上拐，拐到發(fā)際的這個位置，然后沿著發(fā)際一直向下延伸。向下延伸的長度，要根據(jù)具體的情況，一般來說大家做一個適當延長之后開始翻瓣，如果覺得顯露不夠，接著再向下延長。皮下進行翻瓣，一般來說，所有的腮腺區(qū)的手術(shù)通過這個切口也都是能夠解決。就是切口比較長，但是比較隱蔽，翻瓣一直到腫瘤的這個路徑會比較長，但是顯露其實是沒有問題的。第七個實際上應該叫不典型切口。主要分兩個：一個是有時候我們碰到二次手術(shù)、甚至三次手術(shù)，就是別人已經(jīng)做過手術(shù)的這種情況。我們有時需要做一個梭型切口，把以前的瘢痕切掉。我們會碰到很多可能不同專業(yè)的人做的那個切口，有些可能不太標準。我們?nèi)偈中g(shù)都是在面神經(jīng)淺葉做的切口，所以一般不會損傷到面神經(jīng)。也就是說我們可以相對比較隨意的設計這種切口，主要目的就是把那個疤痕切掉。還有就是針對一些特殊病人。因為現(xiàn)在腮腺手術(shù)切口都是越來越小，創(chuàng)傷也都越來越小，對一些特殊病人，我們完全可以通過一些隱蔽的小切口進去先把腫瘤擴大切除下來，送冰凍，尤其那種不容易復發(fā)的腫瘤，可能通過這種小切口、小創(chuàng)傷，就把問題解決了。腮腺手術(shù)切口的選擇，主要就是上面七種類型。根據(jù)具體的情況包括腫瘤的性質(zhì)、大小、位置以及病人的年齡、性別、職業(yè)等進行選擇。把手術(shù)做到個性化，盡量的美觀、盡量的小創(chuàng)傷，盡量的減少對面神經(jīng)的損傷。再補充一下剛才那個小切口。咱們現(xiàn)在都是想盡量的越來越小，怎么能充分的利用這個小切口。既然把它切開，我們就要把除了皮膚之外的皮下組織都給他充分的切開。然后，在切口的上下要分離的，在切口的兩端也是盡量的潛行分離。這樣小切口實際上會暴露的會比較清楚。問題解答部分：1．席慶主任提問：切口設計的原則是什么？陳鵬主任回答：實際上所有的切口都是經(jīng)典的S型切口改變的。切口的原則首先是腫瘤切除的徹底性，其二就是美觀，還有就是選擇對面神經(jīng)解剖比較方便的位置，或者說是能夠顯露的比較好、損傷比較小的位置。比如說位于頜后區(qū)混合瘤，深面是面神經(jīng)，緊貼著的面神經(jīng)都保留了。你又非要把耳屏前的腮腺都切掉，我覺得這個好像是沒有什么道理。我覺得在耳屏前的腫瘤，我們應該把頜后區(qū)的腮腺去掉，因為存在一個淋巴引流途徑的問題。2.高全文主任提問：腫瘤周圍局部性切除是如何把握的？ 陳鵬主任回答：那個腫瘤周圍的局部切除怎么把握，我有自己的一些看法，可能跟一些指南還不太一致。我覺得，對于良性的腫瘤，包括多形性腺瘤這么容易復發(fā)的腫瘤，在腫瘤周圍外一個公分到兩公分擴大切除，應該是足夠的。我們見到很多復發(fā)的混合瘤，有時候里面有上百個大大小小的。這種感覺應該是手術(shù)中腫瘤破壞之后一些腫瘤細胞種植生成的。關(guān)于腫瘤的擴大切除，同樣還是要注意局部徹底，比如說一個公分到兩個公分，沒必要非把腮腺的每個腺泡都摘除。尤其是在頜后區(qū)的、腮腺尾葉的這種惡性腫瘤，如果把耳屏前的那些腺體都取出來，把面神經(jīng)包括導管偏前一些的面神經(jīng)都挑起來了，腺泡都去掉，這對面神經(jīng)造成那么大的影響，這個到底有多大的意義，其實我個人覺得好像意義不是很大。3.高全文主任提問：微創(chuàng)切口如何把握指征，面神經(jīng)如何保護？陳鵬主任回答：我個人認為在目前這種醫(yī)療狀況下，微創(chuàng)切口只適合一些特殊的病人，比如說一些自己的親戚朋友，實際上指的就是術(shù)后不會有糾紛問題的，而且純粹是為了病人考慮。按照剛才那幾種切口，適當改變，把切口做的小一些。然后，保護面神經(jīng)，不主動的解剖面神經(jīng)，對這種手術(shù)，一般腫瘤都會比較偏小，在腫瘤外鈍性分離，實際上面神經(jīng)沒那么容易斷。這樣的鈍性分離，看清楚，面神經(jīng)是可以保護的，甚至很多時候可能碰不到面神經(jīng)的。4.高全文主任提問：腮腺混合瘤是否可以按良性腫瘤理解？陳鵬主任回答：腮腺混合瘤，現(xiàn)在說多形性腺瘤，是交界性的腫瘤，或者臨界性腫瘤，主要就是因為它的復發(fā)率很高。實際上我的感覺，只要手術(shù)中腫物不破，手術(shù)中有的只是在包膜外擴大一點切除，也沒有復發(fā)。所以我覺得最主要的是手術(shù)中腫物不能破，而不是擴大切除的問題。5.王詩鵬醫(yī)師提問：腮腺腫物，針吸活檢有意義嗎？可以作為病理依據(jù)嗎？會造成腫物擴散轉(zhuǎn)移嗎？陳鵬主任回答：腮腺腫物這種針吸活檢，我認為只適合一些年紀年紀比較大、不太適合直接做手術(shù)，整個身體狀況比較差，搞不清楚到底是良性惡性。如果是良性人家可能就選擇不做，那么大年紀，如果是惡性的還想去冒一點風險把這個手術(shù)做了。我覺得比較適合這種情況。活檢可以作為病理依據(jù)，良惡性還是大致能夠判斷出來。我認為不會造成腫瘤的擴散和轉(zhuǎn)移。一些特殊病人，我覺得也可以做針吸活檢，術(shù)前做一個穿刺活檢了解大概是什么東西。因為對手術(shù)切口、手術(shù)的創(chuàng)傷，尤其是手術(shù)切口，包括術(shù)區(qū)的凹陷有特殊的要求，完全可以做穿刺活檢之后再做這個手術(shù)。像有一些領(lǐng)導干部就是腺淋巴瘤。我們就完全可以做小的切口進去，做類似剜除術(shù)，只是這種情況把腫瘤保護完整。6.高全文主任提問：一個病人，B超雙側(cè)多發(fā)低回聲。你覺得會是什么？陳鵬主任回答：雙側(cè)的最常見的一個就是腺淋巴瘤。我曾經(jīng)見過雙側(cè)長了5個的。另外一個就是淋巴結(jié)。我覺得如果B超的醫(yī)生的水平相對高一些的話，可能淋巴結(jié)他大部分還是能夠區(qū)分出來。另外一個看看有沒有腺體自身的一些改變導致的一些低回聲。高水平B超的醫(yī)生應該是可以做一個分辨的。腮腺內(nèi)都有好幾個淋巴結(jié)的。最常見的病人摸得到、覺得有問題，實際上沒問題的多是在耳屏前。像那種綠豆大小的那種小豆子，另外就是在腮腺尾葉。為什么做清掃的時候，有時候要把下頜下支以下的腮腺尾葉那部分去掉，是因為有淋巴結(jié)的問題。關(guān)于淋巴結(jié)的問題，我還要提醒一下。有時候B超發(fā)現(xiàn)腫物，特別是剛說的那個位置，盲目的去做手術(shù)，最后出來是淋巴結(jié)。這時候就不好給病人交代，因為這種本來是可以不做手術(shù)的。我做的腮腺內(nèi)腫瘤的，除非我比較明確，一般我都會建議他做一個B超。做B超前就會跟病人講，如果做出來是淋巴結(jié)，先暫時觀察一下不一定做手術(shù)。如果醫(yī)生給區(qū)分出它不是淋巴結(jié)是腫瘤，就直接做手術(shù)。以前的一個病人就是這個位置處理的不夠徹底，后來慢慢的進入顱內(nèi)，還是一個副市長，結(jié)果沒有活幾年時間。要考慮到他會不會是因為有淋巴結(jié)腫大導致的一種心理上的過度緊張，多關(guān)注一下。我們在門診經(jīng)常會碰到一些病人看來很多科室，就是對這個東西不太理解，害怕是這種惡性的東西，精神過度緊張，這種要關(guān)注一下。7．馮琳醫(yī)生提問：對于高分化粘液表皮樣癌 面神經(jīng)粘連的 是否還需保留？陳鵬主任回答：你專門說高分化可能是考慮他的惡性程度沒有那么高。但是由于黏表它對放療化療不是很敏感，我覺得這個面神經(jīng)的粘連，主要看粘連到什么程度，如果說我們能夠比較輕易地把它剝下來，這種面神經(jīng)建議還是保留。而如果說是確實是分不下來，我建議把這一段截掉，然后移植耳大神經(jīng)進行吻合。其實我覺得這種惡性腫瘤面神經(jīng)粘連，其他的位置我們都可以做這種面神經(jīng)的吻合，最怕的是在面神經(jīng)總干剛出顱的那個位置。這個位置，我們的操作可能做不到這種面神經(jīng)橋接吻合。但是為了手術(shù)的徹底性，如果這個地方的神經(jīng)明確的變性了，我建議可以冒一點險，順著這個神經(jīng)周圍用電鉆往里磨，把這個神經(jīng)多去掉一點，然后燒灼。8.高全文醫(yī)生提問：橋接有效率如何？陳鵬主任回答：橋接的有效率，實際上我個人觀察的比較少，但是這個也是一個沒有辦法的辦法。我知道這個面神經(jīng)直接吻合的這個成功率還是很不錯的。

腮腺是人的三大唾液腺之一，占人體唾液分泌的一半以上，單側(cè)腺體大概占唾液分泌的四分之一。腮腺腫瘤是較為常見的腫瘤，其中良性腫瘤占80%，惡性腫瘤占20%。腮腺內(nèi)有面神經(jīng)穿過，腮腺的下極有耳大神經(jīng)。手術(shù)時需要重點保護面神經(jīng)，有時會犧牲耳大神經(jīng)。因為部位特殊，手術(shù)后有些情況需要注意。1、加壓包扎1-2周：腮腺腫瘤手術(shù)會打開腮腺，這樣就破壞了腮腺分泌的唾液進入口腔的通道，導致分泌的唾液會留存于手術(shù)區(qū)域，也可能會流出傷口，造成涎漏。所以手術(shù)后需要加壓包扎，讓傷口盡量貼合，分泌的唾液進入口腔，促進傷口愈合。加壓包扎雖然不舒服，但是需要堅持。2、飲食：術(shù)后2周鼓勵清淡飲食，減少咀嚼。手術(shù)后一個月避免吃酸辣食物。刺激性食物或者需要咀嚼的時候會造成大量唾液分泌，一方面可能會引起術(shù)區(qū)疼痛，也有可能會影響傷口愈合，造成涎漏。3、面部表情不對稱：手術(shù)對面神經(jīng)的分離、牽拉都會損傷面神經(jīng)，一般來說只要面神經(jīng)的連續(xù)性得到保存，神經(jīng)功能都是可以恢復的。有些病例可能因為腫瘤原因需要做神經(jīng)重建或修復，恢復的時間不一。現(xiàn)在可以做面神經(jīng)的功能訓練，研究顯示可以明顯幫助面神經(jīng)功能恢復。4、耳垂麻木：耳垂的感覺由耳大神經(jīng)支配，耳大神經(jīng)可能會在手術(shù)時切除。耳垂區(qū)域的麻木大多需要半年以上才能恢復。

專家簡介：季彤，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，現(xiàn)就職于上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科，行政副主任。擅長頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面-頭頸腫瘤的外科治療與頭頸顯微外科功能性重建。專家簡介：曹巍，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，口腔頜面頭頸腫瘤科專家、副主任醫(yī)師，副研究員，碩士生導師，主要研究方向為口腔癌的臨床和基礎研究。擅長頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面部腫瘤診治和缺損修復。腮腺是人體最大的唾液腺，俗稱耳下腺，位于面部雙側(cè)耳前及耳垂下。腮腺分為深、淺兩葉，面神經(jīng)穿行于腮腺兩葉之間，發(fā)出分支，止于面部肌肉，支配面部表情。在口腔頜面部腫瘤中，腮腺腫瘤的發(fā)生率較高，大部分位于腮腺淺葉，表現(xiàn)為耳垂下、耳前區(qū)的腫塊。曹阿姨61歲，3年前腮腺區(qū)出現(xiàn)腫物，由于無明顯不適，沒太在意。近一段時間腫塊突然增大，并伴疼痛。曹阿姨前往醫(yī)院檢查，診斷為腮腺多形性腺瘤，伴惡變傾向。臨床上一般根據(jù)CT、核磁、超聲等檢查結(jié)果，初步判斷腫瘤的類型，了解腫物位置、大小、是否轉(zhuǎn)移等，從而設計手術(shù)方案。病理診斷是診斷腮腺腫瘤類型和性質(zhì)的金標準。腮腺良性腫瘤腮腺腫瘤絕大部分為良性，以多形性腺瘤（腮腺混合瘤）最為常見，其次是腺淋巴瘤。腫物活動良好，邊界清，中等硬度，生長緩慢，病程較長。初期可無自覺癥狀，隨著體積增大，影響美觀，并可產(chǎn)生壓迫癥狀。如出現(xiàn)以下情況，警惕腫瘤發(fā)生癌變：(1)腫瘤突然增大；(2)腫瘤活動差甚至固定；(3)腫瘤出現(xiàn)疼痛或面癱癥狀，或頸部出現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)。腮腺惡性腫瘤惡性腮腺腫瘤生長迅速，活動度差，界限不清，質(zhì)地硬，且多伴有疼痛或面癱癥狀，可侵犯周圍組織或遠處轉(zhuǎn)移。以黏液表皮樣癌最常見，其次是混合瘤惡變、腺癌、導管癌等。腮腺腫瘤治療手術(shù)是治療腮腺腫瘤的首選方法。在完整切除腫瘤的同時盡可能的保留面神經(jīng)的完整性。腮腺腫瘤大多為多形性腺瘤（混合瘤），因其易發(fā)生惡變，手術(shù)不徹底會導致復發(fā)。面神經(jīng)與腮腺腫瘤關(guān)系密切，若不熟悉此部位的解剖關(guān)系則可損傷面神經(jīng)造成面癱。腫塊越大，位置越深（深葉），離面神經(jīng)越近，術(shù)中損傷面神經(jīng)的風險就越大。良性腫瘤的治療要求距離腫瘤外緣大約0.5cm正常腮腺組織內(nèi)手術(shù)徹底切除，而惡性腫瘤則要根據(jù)腫瘤侵犯周圍組織情況行根治術(shù)，術(shù)后輔以放療或化療?？傊?，腮腺手術(shù)的關(guān)鍵是保護面神經(jīng)，同時完整切除腫瘤。早發(fā)現(xiàn)、早治療，可以有效防止面神經(jīng)損傷，并取得最佳的治療效果。

1什么是腮腺？長在什么位置？腮腺俗稱耳下腺，位于面部雙側(cè)耳前及耳垂下，其功能為分泌唾液，幫助消化。腮腺內(nèi)走形面神經(jīng)，并將腮腺分為淺深兩葉。2什么是腮腺腫瘤？腮腺腫瘤是發(fā)生在腮腺的良性和惡性腫瘤的總稱。腮腺腫瘤占涎腺腫瘤的80%，是涎腺腫瘤中發(fā)病率最高的腫瘤。其中良性腫瘤約占80%，以多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）居多；惡性腫瘤約占20%，以黏液表皮樣癌、多形性腺瘤惡變居多。3哪些病人容易患腮腺腫瘤？原因是什么？不管是良性腫瘤還是惡性腫瘤，任何年齡均可發(fā)生，但是以30-50歲的中年人比較多見。目前腮腺腫瘤的病因尚不明確，有研究表明可能與年齡、性別和吸煙等因素有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)吸煙者發(fā)生腺淋巴瘤的概率是非吸煙者的8倍，術(shù)后吸煙是腺淋巴瘤復發(fā)的高危因素。4腮腺腫瘤有哪些癥狀？4.1腮腺良性腫瘤腮腺良性腫瘤除了可觸及腫塊之外，大多無自覺不適。①腮腺混合瘤腮腺混合瘤一般為單發(fā)病灶，常以耳垂為中心緩慢生長，腫塊可較大，影響面部外觀，一般不會導致面神經(jīng)功能障礙。②腮腺腺淋巴瘤腮腺腺淋巴瘤常出現(xiàn)在耳垂后下方，具有多灶性特點，可在一側(cè)腺體內(nèi)多發(fā)，也可發(fā)生在兩側(cè)腺體內(nèi)，多發(fā)的概率在15%左右。4.2腮腺惡性腫瘤腮腺惡性腫瘤生長較快，腫物大多形狀不規(guī)則，質(zhì)地較硬，界限不清，與周圍組織可有粘連，導致腫物不易被推動，多伴有壓痛，可伴有自發(fā)性疼痛。腮腺腫瘤如侵犯面神經(jīng)，易發(fā)生面癱或面部感覺障礙，如面部疼痛、麻木、蟻走感等；腫瘤侵犯皮膚，可出現(xiàn)表面潰瘍；腫瘤侵犯咬肌，導致張口困難；腮腺深葉的惡性腫瘤還可伴有耳鳴、頭痛、聽力下降等癥狀。5腮腺腫瘤怎么治療？腮腺腫瘤以手術(shù)治療為主，根據(jù)腫瘤性質(zhì)、分期及個體情況選擇多學科綜合治療。手術(shù)治療以徹底完整切除腫瘤、同時保護好面神經(jīng)為原則。5.1良性腫瘤應盡早行手術(shù)切除，將完整的腫物及周圍部分腮腺組織一并切除，或?qū)⑷贉\葉完整切除。手術(shù)方式包括腮腺包膜外切除術(shù)、腮腺淺葉切除術(shù)、腮腺區(qū)域性切除術(shù)和腮腺全切除術(shù)等。5.2惡性腫瘤早期腮腺惡性腫瘤可行腮腺部分切除或全腮腺切除，術(shù)中需解剖面神經(jīng)，淋巴結(jié)是否清掃可依據(jù)術(shù)前影像學檢查及術(shù)中冰凍病理結(jié)果來確定。晚期腮腺惡性腫瘤需行全腮腺切除加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，面神經(jīng)是否保留要依據(jù)腫瘤的位置、性質(zhì)、是否侵犯面神經(jīng)而定。6手術(shù)需要住院嗎，住幾天？需要住院，入院至出院總共需7-10天，入院后行手術(shù)前檢查（也可門診查全后再入院），手術(shù)后第5-7天左右病情平穩(wěn)即出院。7月經(jīng)期能否手術(shù)？建議盡量避開月經(jīng)期，尤其是月經(jīng)來臨前。8全麻還是局麻？因為腮腺周圍神經(jīng)血管比較豐富，我院所有腮腺手術(shù)都是全麻。9手術(shù)前需要做哪些檢查？9.1.全麻手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢查：抽血，心電圖9.2.腮腺腫瘤相關(guān)的檢查：腮腺B超、CT（平掃+增強）、MR（平掃+增強）。術(shù)前一般不做穿刺，因為：1、腫瘤包膜不完整，活檢容易發(fā)生腫瘤種植，2、活檢術(shù)后形成瘢痕，增加術(shù)中損傷面神經(jīng)的可能性。9.3.有心臟病、哮喘、腦梗等基礎疾病需行相關(guān)的檢查，多數(shù)需在門診完成，并請相關(guān)科室會診，確定能耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌。9.4新冠疫情相關(guān)的病毒咽拭子、病毒抗體+胸部CT，有效期1周（出結(jié)果時間+6天）。10手術(shù)前如何準備？10.1.手術(shù)前1天晚上10點后不吃不喝，第二天白天等候手術(shù)時也不吃不喝，手術(shù)順序靠后的患者我們會安排輸液。10.2.每天服用降血壓藥的患者，手術(shù)當天一小口水將藥物送服。10.3.平時服用阿司匹林、波立維、華法林、利血平、降壓0號的患者需手術(shù)前1周停藥，使用別的不影響麻醉和手術(shù)的藥物替代。10.4術(shù)前晚洗澡、洗發(fā)，剪指甲，早點休息，防受涼感冒咳嗽，涂指甲油的要去掉，避免影響術(shù)中血氧監(jiān)測。用肥皂水清洗頜面頸部，清洗頭發(fā)及耳部凹陷處污垢。注意保護手術(shù)區(qū)皮膚完整，防止破損。必要時術(shù)前1天剃發(fā)至耳后３橫指。10.5手術(shù)前請取下貴重物品、假牙、隱形眼鏡等，避免帶到手術(shù)室。11手術(shù)需要家屬簽字嗎？全麻手術(shù)需要家屬簽字，并簽署委托書，并且被委托人在患者手術(shù)時需在家屬等候區(qū)等候（心臟外科大樓對面的患者溫馨家園里）。一旦出現(xiàn)麻醉和手術(shù)出現(xiàn)特殊情況（如麻醉藥物過敏，麻醉惡性高熱、心腦血管意外等），醫(yī)生需與被委托人商議決策，故被委托人以直系親屬為佳。12手術(shù)需要多長時間？a.根據(jù)腫瘤良惡性、大小、范圍、與面神經(jīng)和血管關(guān)系、有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，手術(shù)時間2-5小時。b.手術(shù)前有等候時間，麻醉準備和術(shù)后麻醉蘇醒的過程，進出手術(shù)室總時間為3-6小時左右。13需要陪護陪床嗎，可以要求陪床嗎？疫情期間不允許家屬陪床，患者手術(shù)當日可以請護工陪護一晚。14住院費用多少？自費和醫(yī)保有區(qū)別嗎？醫(yī)保能報銷多少？a.住院費用根據(jù)病情，患者年齡，基礎疾病而異，門診開住院證時確定。b.北京醫(yī)?；颊?、外地醫(yī)?；颊吆妥再M患者均交相同的住院押金，住院總花費相同。15辦住院需要什么帶什么東西，有何注意事項？a.辦住院需就診卡，醫(yī)?？?，建大病歷。b.在門診樓二樓住院處遞交就診卡和醫(yī)?？ㄞk理住院手續(xù)。c.住院需攜帶化驗檢查結(jié)果和洗漱用品。d.住院期間不能請假外出或回家。e.可攜帶筆記本、書籍。病房有免費WIFI，需要用手機號登錄，網(wǎng)速還可以。16親友幾點可以探視？每天下午2點半到3點半可以探視。術(shù)后注意事項1手術(shù)當天如何陪護？a.手術(shù)當天患者返回病房后，麻醉藥物未完全代謝，術(shù)后4小時可少量飲水，術(shù)后6小時可進食。b.清醒前注意看護患者，避免從病床跌落。初次下床應在床邊坐數(shù)分鐘適應后，再下地站立，避免體位性低血壓和跌倒。c.全麻術(shù)后回病房取平臥位，頭偏向一側(cè)，術(shù)后2小時內(nèi)不要讓患者睡得太沉。全身麻醉清醒6h后取半臥位休息，有利于減輕頭部充血，組織水腫及局部疼痛，且利于傷口內(nèi)分泌物、積血、積液的引流。d.正確適度的局部加壓包扎可促進殘余腺體萎縮，減少涎瘺的發(fā)生，減少傷口出血量。一般需加壓包扎2-3周。e.密切觀察生命體征、傷口敷料以及傷口引流液的性質(zhì)、顏色和量，注意如有活動性出血等異常情況應立即報告醫(yī)護人員。f.術(shù)后創(chuàng)口引流管應妥善固定，防止折疊。防止搬運病人時引流管脫落，引起傷口出血。術(shù)后24~48h引流液少于10ml可拔除切口引流管，注意觀察局部有無出現(xiàn)血腫等情況。g.洗澡、洗臉水溫不宜過熱，不能暴曬，不能劇烈活動。2術(shù)后飲食應該注意些啥？由于患者的手術(shù)切口在面頰部，手術(shù)傷口需要加壓包扎，可能導致病人張口咀嚼困難，吞咽哽咽感。這是暫時性的，松開包扎后可恢復。全麻手術(shù)完畢清醒后，醫(yī)護人員評定后決定進食時機。禁酸性、刺激性食物，病情許可時請多飲水、進食高蛋白、高維生素、高熱量易消化的半流質(zhì)、流質(zhì)或軟食，多吃新鮮蔬菜、水果增加營養(yǎng)，增加機體抵抗力，促進傷口早期愈合。3術(shù)后還需要用藥么？術(shù)后可以使用激素（比如普米克令舒）進行霧化吸入治療，同時可以靜脈用點止血藥和激素以減輕創(chuàng)面的水腫和出血。根據(jù)情況可以使用點抗生素預防感染。4術(shù)后常見的并發(fā)癥有哪些？4.1涎腺瘺多發(fā)生于術(shù)后3天以后，主要表現(xiàn)為術(shù)區(qū)腫脹，觸之較軟，穿刺可抽出清亮或血色液體，伴有繼發(fā)感染時可出現(xiàn)術(shù)區(qū)紅腫，有膿液流出，傷口愈合不良等。預防主要是靠局部加壓包扎。4.2味覺出汗綜合征一般出現(xiàn)在術(shù)后3~6個月，當患者在咀嚼食物或出現(xiàn)任何刺激唾液分泌的場景時，術(shù)區(qū)局部出汗并伴有發(fā)紅現(xiàn)象，多數(shù)患者會感覺不適。4.3面神經(jīng)麻痹即平時所說的面癱，主要表現(xiàn)為病側(cè)面部表情肌癱瘓，前額皺紋消失、眼裂擴大、鼻唇溝變淺、口角下垂。在微笑或露齒動作時，口角下墜及面部歪斜更為明顯?；颊咴谧龉娜痛悼谏跁r，因患側(cè)口唇不能閉合而漏氣，并常有口水自該側(cè)淌下。腮腺腫物較小，僅行腮腺部分切除時，由于術(shù)中需解剖面神經(jīng)，對其產(chǎn)生暫時性損傷，術(shù)后面神經(jīng)麻痹癥狀不明顯，短期內(nèi)即可恢復。腮腺腫物較大，或侵犯面神經(jīng)，或惡性程度較高時，術(shù)中若無法保留面神經(jīng)，術(shù)后面神經(jīng)麻痹癥狀較明顯，且不可恢復。如發(fā)現(xiàn)眼球閉不上，需要注意睡覺前涂抹紅霉素眼膏預防暴露性角膜炎。4.4耳垂麻木腮腺手術(shù)損傷耳大神經(jīng)致術(shù)后耳垂麻木，如果神經(jīng)沒有徹底斷，術(shù)后麻木一般可恢復。出院后注意事項1、忌食酸冷刺激性食物2周。2、根據(jù)傷口愈合情況，繃帶加壓包扎一般需2周或更長時間。3、拆線和拆除繃帶后，切口處防曬，避免摩擦，盡量減少瘢痕增生和色素沉著而影響美觀，拆線1周后可以涂抹去疤藥減少瘢痕形成。4、出院繼續(xù)服用醫(yī)生開的藥，注意口腔衛(wèi)生、勤漱口。5、出院后按醫(yī)囑復查，不適隨診。我是每周三、周四全天專家門診，可以提前在微信的“京醫(yī)通”上預約。