口腔頜面部大手術(shù)過后，經(jīng)常需要患者打繃帶出院，尤其是腮腺手術(shù)，需要長時間加壓包扎。有的患者路途遙遠，睡覺時候繃帶松了，無法在當?shù)蒯t(yī)院重新包扎。再次介紹常見的頜面部包扎方式。 8字包扎，又稱頦-頂-枕包扎，是在患者頭部，依據(jù)頦-頂-枕順序，在頂部形成8字交叉的包扎方式。常見于包扎頰部、腮腺、耳前、耳后、頜下區(qū)域。同時，為了固位較好，可以在額部先繞兩圈后，再依據(jù)頦-頂-枕順序包扎。詳情見圖示：

腮腺腫瘤種類很多，其中最為多見的就是腮腺混合瘤。腮腺混合瘤患者術(shù)前會有很多擔心，其一就是擔心術(shù)后面部留有明顯疤痕，影響美觀。我在長期臨床工作中做了很多探索，多方面比較，認為采用沿耳垂附近的皮膚紋路小切口切除腮腺混合瘤，可很好地保護面神經(jīng)，完整切除瘤體避免混合瘤復發(fā)，尤其是傷口愈合后疤痕很小，對面部美觀影響微乎其微，絕大多數(shù)患者也認為可以接受。 左腮腺腫瘤術(shù)后，耳垂下微小疤痕。

腮腺是一個多突起的腺體，不可能全部切除，殘留的腺體仍有分泌作用。如殘留的腺體較多則可以在術(shù)后手術(shù)區(qū)皮下積存唾液。術(shù)后涎瘺是腮腺腫瘤手術(shù)最可能發(fā)生的并發(fā)癥之一，目前公認的預防方法有術(shù)中嚴格結(jié)扎腮腺殘端，術(shù)后加強飲食控制，口服阿托品片藥物以減少唾液分泌，術(shù)后給予術(shù)區(qū)適度而持續(xù)的壓力。 腮腺腫瘤切除術(shù)后需行加壓包扎，其目的是借助外界的機械壓力，使皮瓣與深層組織貼附緊密，殘余腺泡受壓而萎縮，失去分泌功能。避免涎瘺的發(fā)生。同時消滅了死腔，避免出現(xiàn)積液感染，還能起到止血的作用，從而保證切口達到一期愈合。 彈力套有良好的彈性和透氣性，且易于固定，不隨頭發(fā)活動而松脫，有利于保持術(shù)區(qū)一定的壓力。因不妨礙患者的進食，對患者的精神及營養(yǎng)狀況改善也有好處。由于頜面頸部血管、淋巴管豐富，術(shù)后創(chuàng)口滲出液較多，拔管后立即給予彈力套壓迫治療?；颊呖梢愿鶕?jù)頭部大小選擇合適型號的彈力套，以促進殘余腺體萎縮，減少涎瘺的發(fā)生。佩戴的松緊度是根據(jù)患者的耐受力，以能容納一橫指為宜。 腮腺術(shù)后留置負壓引流管3~4 天，再彈力套加壓包扎4-5天基本可有效預防涎瘺發(fā)生。

患者，女性，85歲。腮腺區(qū)腫物數(shù)十年。如今腫瘤已經(jīng)壓迫至疼痛難忍，多家醫(yī)院就醫(yī)未果，懷揣著最后的希望前來我院就診。吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科孫慶佳圖1，左側(cè)腮腺區(qū)巨大腫物入院后，進行詳細的臨床檢查，通過核磁檢查腫瘤的位置，周邊的重要結(jié)構(gòu)，全身檢查包括患者的心肺功能圖2 核磁顯示腫物最大徑 8cm余，臨近顱底因為患者高齡，手術(shù)全程在麻醉師的監(jiān)護下進行。我們給予“解剖面神經(jīng)的腮腺淺葉摘除術(shù)”。手術(shù)全程“面神經(jīng)監(jiān)測”。術(shù)中腫瘤與面神經(jīng)黏連，給手術(shù)帶來了麻煩。仔細解剖面神經(jīng)，并加以保護。手術(shù)順利完成！腫瘤完整切除。患者術(shù)后無面癱。圖 3. 切除下來的腫物

在口腔頜面外科，不少患者在進行腮腺區(qū)手術(shù)后，會發(fā)現(xiàn)手術(shù)區(qū)的表面皮膚容易出現(xiàn)潮紅和出汗的現(xiàn)象，尤其是在進食或受到食物刺激時，給患者術(shù)后的生存質(zhì)量帶來一定影響。那么這是一種什么現(xiàn)象？為什么會出現(xiàn)，又是否有辦法預防或治療呢？臨床上將這種在腮腺感染、外傷及手術(shù)后出現(xiàn)的進食時同側(cè)耳前顳部皮膚一過性潮紅、出汗的癥狀稱為Frey’s綜合征，又稱為味覺出汗綜合征或耳顳神經(jīng)綜合征，其發(fā)病率最多可達到70%，大多出現(xiàn)在術(shù)后3月到6月。由于腮腺手術(shù)中腮腺筋膜的損傷，致使附著于其上的支配腮腺分泌的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維暴露，并在術(shù)后與被切斷的耳顳神經(jīng)纖維發(fā)生錯位愈合，而耳顳神經(jīng)可支配皮膚血管擴張和汗腺分泌，導致副交感神經(jīng)受到刺激時一并引起耳顳神經(jīng)的刺激，進而出現(xiàn)相應部位皮膚潮紅、出汗。Frey’s綜合征輕癥者可不予治療，大多經(jīng)數(shù)年后癥狀可自行緩解、甚至消失，而較重者可能長年不愈，甚至延續(xù)終生。當下對Frey’s綜合征的治療方法有藥物治療、放射治療及手術(shù)治療，但副作用較多，且治療效果一般，目前仍沒有讓人滿意的治療方法。由于Frey’s綜合征治療的局限性，因此研究重點集中在其預防上。針對腮腺區(qū)手術(shù)進行了一些有益的改進嘗試，如保留腮腺咬肌筋膜，使用胸鎖乳突肌瓣等來充填，改良切口保留耳大神經(jīng)，植入人工合成材料等，取得了一定的臨床效果，但也有其各自的缺陷。Frey’s綜合征是腮腺區(qū)手術(shù)后的常見并發(fā)癥，以目前的醫(yī)學發(fā)展水平尚無法完全做到可防可治，患者應對其發(fā)生做好充分的心理預期。同時，亦不需要過于緊張焦慮，因噎廢食。醫(yī)生會根據(jù)患者自身情況做出符合患者利益的決策，患者則要正確認識手術(shù)的風險，積極配合醫(yī)生治療，盡量將手術(shù)風險降低。

腮腺腫瘤是最常見的唾液腺腫瘤，多數(shù)是良性腫瘤，手術(shù)切除是首選的治療方法。而腮腺切除手術(shù)事關(guān)重要的面神經(jīng)，如腫瘤小且位于淺葉，可行面神經(jīng)解剖及腫瘤包膜外切除術(shù)或腮腺淺葉切除；如位于腮腺深葉，需要行腫瘤和腮腺組織區(qū)域或全部切除；如惡性則需要根據(jù)腫瘤性質(zhì)以及其與面神經(jīng)關(guān)系綜合考慮。長期以來，傳統(tǒng)的腮腺手術(shù)切口一般采用耳前及頜下區(qū)的S形切口，術(shù)后不僅會留下1個長條的S形或者Y形瘢痕，而且手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中可能的滲血較多、手術(shù)時間也較長，術(shù)后面癱、耳顳神經(jīng)綜合征等發(fā)生的概率也增高。這使有些患者對手術(shù)較為顧慮，害怕有后遺癥以及切口疤痕和耳垂下區(qū)凹陷畸形引起的美容缺陷，給患者帶來心理負擔，尤其是年輕患者。為了減小手術(shù)對患者容貌的影響，提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量，本人率先采用經(jīng)顱耳溝徑路的腮腺手術(shù)。內(nèi)鏡輔助下顱耳溝切口既可以充分建立手術(shù)空間，并顯露腮腺腺體組織，確保耳大神經(jīng)和面神經(jīng)的精確解剖和保護，可實現(xiàn)腮腺手術(shù)面部完全無可見的切口和疤痕，僅僅只有一個小小的切口隱藏于耳后部。圖一：顱耳溝切口設(shè)計對照該術(shù)式和常規(guī)腮腺手術(shù)，該術(shù)式的手術(shù)切口長度明顯變短，術(shù)中出血明顯減少，術(shù)后的引流和并發(fā)癥也明顯減少，患者的美觀滿意度也明顯提高。不過，這種術(shù)式也是需要注意適應癥的，不是都適合所有腮腺腫瘤患者，同時對術(shù)者的手術(shù)技巧和經(jīng)驗要求較高。圖二：手術(shù)區(qū)域及其范圍我們來看看這位腮腺腫瘤患者小樺的手術(shù)情況，其訴求也是希望在腫瘤治愈的前提下，盡量減少手術(shù)疤痕對容貌的影響，經(jīng)過一番檢查后，我為她采取了經(jīng)顱耳溝徑路的腮腺手術(shù)。圖三：MRI顯示其腮腺左側(cè)有一個3.6cm×3.3cm大小的腫瘤圖四：為患者設(shè)計的切口以及術(shù)中建立的手術(shù)區(qū)域圖五：患者術(shù)后三個月隨訪可見術(shù)后三個月后，小樺的耳后切口瘢痕已經(jīng)很淡了，對容貌幾乎沒有影響，患者對手術(shù)效果還是相當滿意。注意，患者術(shù)后也要做好創(chuàng)口的護理，保證傷口敷料加壓包扎的正確與松緊度。腮腺腫瘤切除術(shù)后敷料加壓包扎需要一段時間，術(shù)中精細操作以及術(shù)后正確適度的局部加壓包扎可明顯減少涎瘺的發(fā)生。如有相關(guān)問題，歡迎大家咨詢。參考文獻：Fan S,et al. Endoscope-assisted extracapsular dissection of benign parotid tumors through a single cephaloauricular furrow incision versus a conventional approach. Surg Endosc. 2017;31(8):3203-3209.更多醫(yī)學科普文章，歡迎關(guān)注公眾號和頭條號“范松醫(yī)生”！相關(guān)疾病問題也歡迎進行咨詢！個人擅長：口腔頜面-頭頸良惡性腫瘤，包括舌癌、牙齦癌、頰癌、口咽癌、頜骨腫瘤以及涎腺腫瘤等手術(shù)切除和同期功能性修復重建（股前外側(cè)瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各種游離和帶蒂組織瓣）；頜骨放射性骨壞死修復重建；頜面頸部內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)；血管瘤和脈管畸形綜合治療；顱頜面外傷救治。

耳根腫痛有兩個原因：一是淋巴結(jié)炎，可以通過消炎治療，大部分會好轉(zhuǎn)或消失； 二是腮腺腫瘤，腮腺腫瘤有良惡性腫瘤，腮腺良性腫瘤生長緩慢，常被無意發(fā)現(xiàn)。 由于在腮腺區(qū)發(fā)現(xiàn)無痛性腫瘤，患者常來就診，病史可長達數(shù)年甚至10年；腮腺惡性腫瘤生長快，病程短，腫瘤早期為無痛性腫塊，少數(shù)患者發(fā)現(xiàn)有疼痛。約有20%的患者可能有不同程度的面癱，其中部分患者主要以面癱為主，醫(yī)生檢查后才能發(fā)現(xiàn)腮腺腫瘤。

神經(jīng)鞘瘤是來源于神經(jīng)鞘膜施萬細胞的良性腫瘤，又稱施萬瘤。本病中年人多發(fā)，界限清楚，包膜完整，生長緩慢，容易被忽視, 病程有時可長達十余年，很少出現(xiàn)惡變。神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生在全身的周圍神經(jīng)、顱神經(jīng)等，其臨床癥狀常與神經(jīng)來源密切相關(guān)，來自末梢神經(jīng)者表現(xiàn)為無痛或有壓痛的腫塊，來自感覺神經(jīng)者可有持續(xù)性頑固疼痛或麻木或輻射樣疼痛，來自頸交感神經(jīng)者可出現(xiàn)頸交感神經(jīng)綜合征，來自迷走神經(jīng)者可出現(xiàn)聲音嘶啞，來自舌神經(jīng)者常表現(xiàn)為下頜下區(qū)腫塊。來自面神經(jīng)者，腫瘤較小時可無任何癥狀，但隨著瘤體的增大，可能造成神經(jīng)的擠壓或傳導結(jié)構(gòu)的破壞，從而出現(xiàn)面癱。很多患者出現(xiàn)面癱癥狀后經(jīng)檢查才發(fā)現(xiàn)腫瘤。據(jù)文獻報道，視腫瘤生長的位置和累及神經(jīng)的情況，34%的面神經(jīng)鞘瘤患者術(shù)前即出現(xiàn)面癱癥狀。發(fā)生于腮腺內(nèi)的面神經(jīng)鞘瘤較罕見, 僅占所有腮腺腫瘤的約0.2%~1.5%，常誤診為腮腺混合瘤。影像學檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)病變, 且可估計瘤體大小及與周圍組織的關(guān)系, 并可作為選擇術(shù)式或估計切除范圍的依據(jù)。一般借助細針穿刺細胞學檢查、B超、CT、MRI和動脈造影等可以做出初步診斷，但仍需術(shù)中冰凍切片及術(shù)后常規(guī)病理檢查方可確診。對于腮腺的面神經(jīng)鞘瘤，有專家認為，較小的神經(jīng)鞘瘤沒有癥狀，對于無法接受術(shù)后面癱的患者，也可以先選擇觀察隨訪，待腫瘤進展或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀后再行手術(shù)，因為面癱是手術(shù)后不得不面對的可能性較高的風險。但手術(shù)是目前神經(jīng)鞘瘤唯一有效的治療方法，一般而言仍應首選手術(shù)治療。有時腫瘤與面神經(jīng)關(guān)系不密切，術(shù)中充分暴露腫瘤及面神經(jīng)，行包膜內(nèi)切除瘤體，注意保護面神經(jīng)，可能保存神經(jīng)功能完好。但若瘤體與面神經(jīng)關(guān)系密切，即使術(shù)前面神經(jīng)功能完好，有時仍很難避免面神經(jīng)的不同程度的損傷，甚至離斷、切除，進而導致不同程度的面癱，多需進行同期的面神經(jīng)修復，患者應做好心理預期。一旦神經(jīng)離斷即需行神經(jīng)移植或標志神經(jīng)斷端為二期面神經(jīng)吻合做準備，并通過后期功能鍛煉，盡可能改善面神經(jīng)功能，使患者獲得最大程度的康復。極少數(shù)神經(jīng)鞘瘤患者可能出現(xiàn)惡變。惡性神經(jīng)鞘瘤對放、化療不敏感，預后差，其治療與良性腫瘤不同。由于難以確定腫瘤的邊緣，需要廣泛切除周圍組織，犧牲神經(jīng)進而導致術(shù)后面癱常常在所難免。

腮腺手術(shù)是腮腺腫瘤的常規(guī)治療方法。傳統(tǒng)的腮腺腫瘤切除術(shù)，重點強調(diào)的是面神經(jīng)的保護，一般不單獨解剖保護耳大神經(jīng)，在手術(shù)進程中，容易切斷、犧牲耳大神經(jīng)主干及各分支，導致術(shù)后患者耳垂及耳周麻木。 耳大神經(jīng)來源于頸叢神經(jīng)，為頸淺叢神經(jīng)的最大分支。該神經(jīng)由胸鎖乳突肌后緣中點穿出深筋膜后，在胸鎖乳突肌淺面，向前上斜行到胸鎖乳突肌前緣后，在腮腺筋膜表面與頸闊肌深面之間行走。耳大神經(jīng)是感覺神經(jīng)，負責耳廓后下部分、乳突區(qū)、腮腺-咬肌區(qū)下半部分的感覺。 傳統(tǒng)的腮腺切除術(shù)切斷耳大神經(jīng)主干后，患者耳垂及耳周的皮膚麻木。由于皮神經(jīng)有著豐富的側(cè)枝吻合支，后側(cè)的枕小神經(jīng)，前方的三叉神經(jīng)，下方的頸皮神經(jīng)纖維逐漸爬行替代并恢復神經(jīng)支配，術(shù)后6個月感覺麻木范圍會逐漸縮小恢復。

先了解一下腮腺腫瘤：耳屏前或耳垂下方類圓形腫塊，多無任何不適，發(fā)現(xiàn)時直徑多為2-4cm，這種情況下多數(shù)診斷為腮腺腫瘤，區(qū)分為良性腫瘤和惡性腫瘤，是頜面部最常見的腫瘤之一，其中80%是良性的，當然余下的20%就是惡性的。由于腮腺腫瘤是持續(xù)生長的，故不論是良性還是惡性，都建議手術(shù)治療。良惡性的區(qū)分最終依靠手術(shù)后病理切片來確定。無論是良性腫瘤手術(shù)還是惡性腫瘤手術(shù)，手術(shù)的關(guān)鍵是面神經(jīng)的精細解剖和功能性保護。腮腺淺葉切除術(shù)是目前常見的治療腮腺腫瘤的方法，但在許多口腔頜面部腫瘤中心，腮腺腫瘤區(qū)域切除術(shù)越來越成為優(yōu)選方案。臨床上把手術(shù)分為一類手術(shù)、二類手術(shù)、三類手術(shù)和四類手術(shù),腮腺手術(shù)基本上是屬于三類到四類手術(shù),所以腮腺手術(shù)是一個中到大型的手術(shù)，如果手術(shù)中稍有不慎,會造成口角歪斜、面癱、眼睛閉不起、喝水漏等面神經(jīng)癱的癥狀。故腮腺腫瘤手術(shù)是無法避免與面神經(jīng)打交道的，我們得了解一下面神經(jīng)：面神經(jīng)周圍支共有五支，分別是顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支，這五支細小的神經(jīng)全部由腮腺組織中彎曲穿行而出，損傷任何一支神經(jīng)都會出現(xiàn)相應臨床癥狀，如顴支受損可能導致患側(cè)閉眼不能、下頜緣支受損則導致口角歪斜等，故如為良性腮腺腫瘤，需要外科醫(yī)生精細解剖，全力保護好這五個面神經(jīng)分支的功能。腮腺手術(shù)大概有四種術(shù)式：腮腺腫瘤剜出術(shù)、腮腺淺葉切除術(shù)、腮腺全切除術(shù)和腮腺腫瘤區(qū)域切除術(shù)，當然，如為腮腺惡性腫瘤則需要加做頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。為了避免瘤細胞擴散、植入和病理不夠準確等問題，一般不做腮腺腫瘤術(shù)前活檢，而是以術(shù)中快速病理為主。腮腺腫瘤剜出術(shù)由于術(shù)后復發(fā)率高，已被擯除；腮腺淺葉切除術(shù)是目前大多數(shù)醫(yī)院都在采用的術(shù)式，但解剖不夠精細時易導致面神經(jīng)癱；腮腺全切除術(shù)是腫瘤位于深葉時需要采用的術(shù)式之一，也是易導致面神經(jīng)癱的一種術(shù)式，當然不是全部深葉腫瘤都要采取這種術(shù)式；腮腺腫瘤區(qū)域切除術(shù)理論上能保證手術(shù)效果前提下更多保留正常腺體和面神經(jīng)功能，但對手術(shù)醫(yī)生的要求更高，醫(yī)生必須熟悉腮腺和面神經(jīng)的解剖細節(jié)并有豐富的臨床手術(shù)經(jīng)驗，將手術(shù)的創(chuàng)傷和面神經(jīng)受損的風險都控制在最低水平，且能快速康復縮短住院時間。自從著名相聲演員岳云鵬患上了腮腺混合瘤并手術(shù)成功后，大家也都重視起了這類疾病。以上所有腮腺的手術(shù)方式我們都能根據(jù)病情及患者需要熟練開展，就像我們熟練掌握了頭頸腫瘤的游離皮瓣修復手術(shù)后，乳腺癌難度系數(shù)最大的DIEP手術(shù)也就手到擒來了。