（一）面神經(jīng)總干尋找困難常規(guī)尋找面神經(jīng)總干的方法是在翻瓣以后在乳突尖前上方1cm處，于二腹肌后腹與外耳道軟骨間的分角線上，向深部作仔細(xì)的鈍性分離。分離的方向應(yīng)該是和神經(jīng)總干走行方向一致。面神經(jīng)總干淺部有耳后動(dòng)脈越過(guò)，將動(dòng)脈結(jié)扎切斷，其深部就是面神經(jīng)總干。在下述情況下，尋找面神經(jīng)總干時(shí)，可能遇到困難。1，原因：（1）出血：粗暴的不分層次的分離，使耳后動(dòng)脈與面后靜脈破裂出血，使手術(shù)野不清。盲目地結(jié)扎止血，使局部組織層次不清。（2）腫瘤壓迫使神經(jīng)走行發(fā)生變化。這種情況多發(fā)生于耳垂下方的良性腫瘤，據(jù)腫瘤和面神經(jīng)總干的行徑而發(fā)生不同的移位。腫瘤在總干的深面，常把總干推擠到淺表部位，這時(shí)如按常規(guī)深度去找可能發(fā)生困難；腫瘤在總干的淺面，可將總干推擠到腫瘤深面，使總干被壓移位，給尋找總干造成困難；由于腫瘤的擠壓，總干還可向下、向上、向前、向后的不同方向移位，這些位置的改變，都會(huì)給尋找總干帶來(lái)困難。（3）與周圍組織粘連。反復(fù)多次手術(shù)或用硬化治療后，使總干和周圍組織發(fā)生粘連。2，預(yù)防：按常規(guī)，按神經(jīng)行徑仔細(xì)作鈍性分離，見(jiàn)血管先分離好以后再結(jié)扎；腮腺區(qū)腫瘤慎用硬化治療；疑有神經(jīng)行徑變位，可在術(shù)前，探測(cè)神經(jīng)行徑并標(biāo)于體表，以便手術(shù)時(shí)參考。3，處理：（1）鈍性分離。按常規(guī)找總干的標(biāo)志，細(xì)心按腫瘤和總干的擠壓方向鈍性分離尋找。先結(jié)扎耳后動(dòng)脈、保護(hù)好面后靜脈，可減少術(shù)中出血，術(shù)野清楚，有利于尋找。（2）由于腫瘤壓迫，總干被壓擠向上、下或深部移位時(shí)，翻瓣以后需先將腮腺連同腫瘤往前拉開，按尋找總干的標(biāo)志，在其出莖乳孔處可以順利找到?？偢杀荒[瘤推向淺部，翻瓣以后，按尋找總干的標(biāo)志，多在腫瘤后緣順利找到。（3）各種原因造成的總干和周圍組織粘連時(shí)，可用眼科小剪刀，加用放大鏡作銳性分離尋找。（4）改找分支。上述方法仍有困難時(shí)，可改用找分支的方法。(二)下頜緣支尋找困難在下頜角處，只要找準(zhǔn)層次、部位和神經(jīng)的行徑方向，多能順利找到，但有時(shí)也發(fā)生困難。1，原因：除尋找總干時(shí)遇到的各種困難外還有如下原因。（1）分支較細(xì)。下頜緣支分支越多或是神經(jīng)分型屬于主干型者，其分支就越細(xì)。導(dǎo)致尋找困難。（2）解剖變異。臨床上較少見(jiàn)。（3）神經(jīng)行徑變位。有文獻(xiàn)介紹，下頜緣支行徑在下頜角下方1cm以內(nèi)者占21.9%，而在下頜角上方1cm以內(nèi)者占78.1%。2，預(yù)防：熟悉神經(jīng)解剖層次，部位與行徑，仔細(xì)尋找。3，處理：遇到分支較細(xì)時(shí)，應(yīng)按解剖部位、層次和行徑仔細(xì)尋找辨認(rèn)，進(jìn)入腮腺后神經(jīng)變粗的即為面神經(jīng)下頜緣支。一般應(yīng)記?。孩僭谙骂M角上方1cm范圍內(nèi)尋找；②在嚼肌筋膜表面的菲薄的結(jié)締組織層內(nèi)尋找；③在該結(jié)締組織層內(nèi)的小血管旁尋找。（三）面神經(jīng)損傷面神經(jīng)損傷也是腮腺手術(shù)的并發(fā)癥之一，因此，作腮腺區(qū)良性腫瘤手術(shù)時(shí)切記不能損傷面神經(jīng)。1，原因：常見(jiàn)有如下幾種原因。（1）切口時(shí)損傷。二次手術(shù)或腮腺深部腫瘤將面神經(jīng)擠到較表淺處。切口過(guò)深造成面神經(jīng)損傷。（2）翻瓣時(shí)損傷。主要是在頰部尋找頰支時(shí)翻瓣過(guò)于靠前，同時(shí)作不正確的銳性分離。（3）尋找總干時(shí)損傷。這種損傷多在下述幾種情況下發(fā)生：①在尋找總干的進(jìn)路中，發(fā)生較活躍的出血，術(shù)者盲目地用鉗夾與剪刀。②多次手術(shù)，已將總干置于皮下組織深面，如果在耳垂下切得過(guò)深，可將總干切斷。③小兒因乳突發(fā)育不全等解剖特點(diǎn)被忽略，按成人解剖特點(diǎn)尋找，亦可能損傷總干。（4）解剖其它分支時(shí)損傷，①層次不清時(shí)容易損傷，②操作中的錯(cuò)誤，不是沿神經(jīng)的行徑分離，而是與分支交叉分離以及分支變異都有可能損傷。2，預(yù)防：根據(jù)造成損傷的原因，采用相應(yīng)的措施。（1）常規(guī)切口深度。一般切至腮腺筋膜淺層，不進(jìn)入腮腺實(shí)質(zhì)。（2）翻瓣時(shí)，需在同一層次分離，并且在未找到神經(jīng)分支前，不可把皮瓣過(guò)多地向前翻。（3）按層次，按神經(jīng)走行和部位仔細(xì)尋找。解剖神經(jīng)時(shí)，尚需按正規(guī)操作方法仔細(xì)解剖。3，處理：一旦發(fā)生神經(jīng)損傷應(yīng)積極采取措施。（1）不完全性損傷。不管是總干還是分支發(fā)生不完全性損傷，都應(yīng)用無(wú)創(chuàng)傷性針線將其縫合。（2）完全性損傷。應(yīng)在手術(shù)結(jié)束時(shí)，將其斷端找好、切齊，在無(wú)張力的條件下，作常規(guī)神經(jīng)吻合術(shù)，如果有張力需要作神經(jīng)移植術(shù)。（3）藥物治療：神經(jīng)完全損傷或不完全損傷都應(yīng)該輔助藥物治療。（四）血管損傷1，原因：在腮腺區(qū)手術(shù)，都有可能發(fā)生面后靜脈與頸外動(dòng)脈的損傷，如果是腮腺深部手術(shù)亦可能發(fā)生頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷。2，預(yù)防：應(yīng)積極預(yù)防頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷。（1）術(shù)前明確腫瘤與血管的關(guān)系。作腮腺深部的、向咽側(cè)突起的腫瘤手術(shù)時(shí)，術(shù)前應(yīng)用B型超聲波檢查，明確腫瘤與血管的關(guān)系。（2）手術(shù)中把血管顯露并加以保護(hù)。（3）由淺入深，逐層顯露腫瘤。3，處理：（1）結(jié)扎止血。腮腺區(qū)血管吻合支較多，一旦損傷，應(yīng)該先用紗布?jí)浩?，然后將周圍組織清理好，重要結(jié)構(gòu)作妥善保護(hù)，再用吸引器邊吸、邊退壓迫紗布、見(jiàn)破損處用止血鉗夾住，將血管游離，作雙重結(jié)扎止血。（2）頸內(nèi)靜脈近顱底處止血。有可能仍采用結(jié)扎加縫扎的方法止血，如果無(wú)法結(jié)扎止血可用長(zhǎng)碘仿紗條填塞加壓止血，從口外引流。術(shù)后逐日抽除。（五）術(shù)后感染1，原因：腮腺區(qū)手術(shù)的術(shù)后感染較少見(jiàn)，但是，在下述情況常有發(fā)生。（1）腮腺區(qū)淋巴結(jié)核手術(shù)后。淋巴結(jié)核破潰使傷口感染。（2）術(shù)后加壓包扎不確切，造成積血，進(jìn)而發(fā)生感染。（3）參加手術(shù)人員無(wú)菌技術(shù)操作差。污染波及至手術(shù)區(qū)，造成術(shù)后感染。（4）手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，傷口顯露時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大。（5）危重病人或全身狀況差也是腮腺區(qū)手術(shù)后感染的一個(gè)原因。2，預(yù)防：腮腺區(qū)手術(shù)應(yīng)該積極預(yù)防術(shù)后感染。（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作。（3）確切、可靠的加壓包扎。（4）有針對(duì)性地選用抗菌藥物。3，處理：發(fā)生感染時(shí)應(yīng)積極地選用抗菌藥物治療，局部在切口較低處，再次放入引流條。并堅(jiān)持每日換藥，同時(shí)要加壓包扎。（六）術(shù)后涎瘺腮腺區(qū)手術(shù)后可形成涎瘺，據(jù)報(bào)導(dǎo)其發(fā)生率可高達(dá)10%~40%，因此，必須積極預(yù)防和治療。1，原因：在腮腺區(qū)手術(shù)時(shí)，未完全切除的腮腺腺泡仍有分泌功能，如果在手術(shù)中，沒(méi)有采用縫扎殘留腺體的措施，加之加壓包扎不確切，便可發(fā)生涎瘺。2，預(yù)防：在術(shù)中，術(shù)后積極預(yù)防是很重要的。（1）術(shù)中積極預(yù)防，主要手段是縫扎殘留腺體組織。（2）確切的加壓包扎，不留死腔。據(jù)部分醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后加壓包扎應(yīng)維持10天。（3）可適當(dāng)服用抑制涎腺分泌的藥物，如阿托品等。3，處理：發(fā)生涎瘺應(yīng)及時(shí)處理。（1）量少時(shí)可將涎液抽出；量多應(yīng)及時(shí)在傷口處引流，然后加壓包扎。（2）服用抑制涎腺分泌藥物阿托品、顛茄片等。（3）有條件可用照射的方法，迫使殘留腺體發(fā)生萎縮。（七）耳顳神經(jīng)綜合征本綜合征也是腮腺區(qū)手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，有的單位統(tǒng)計(jì)約占腮腺區(qū)手術(shù)30%以上。1，原因：其發(fā)生機(jī)制目前尚不十分清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是術(shù)后促使腮腺分泌的耳顳神經(jīng)末梢與使汗腺分泌的末梢發(fā)生錯(cuò)位愈合所致。2，預(yù)防：想方設(shè)法使上述兩種神經(jīng)末梢不發(fā)生錯(cuò)位愈合。（1）隔離。把顯露后的腮腺區(qū)創(chuàng)面，覆蓋顳筋膜或充填胸鎖乳突肌。（2）術(shù)中盡量減少不必要的損傷。3，處理：目前尚無(wú)特效治療方法。（1）磁療。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，磁療有一定的效果，一般7次為一療程，每次治療20~30分鐘，無(wú)效時(shí)還可以重復(fù)治療。（2）其他治療。放射治療，用外照射的方法破壞汗腺；出汗區(qū)涂用3%莨菪堿也有效；手術(shù)切斷顱內(nèi)舌咽神經(jīng)的方法也有人介紹，但病人難以接受。（八）腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)涉及到多種因素，較為復(fù)雜。1，原因：（1）手術(shù)切除不徹底。手術(shù)只單純地切除腫瘤，沒(méi)有把腫瘤周圍的腺體切除，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。（2）腫瘤因素。腫瘤為多發(fā)性，大小不等，大的被切除，小的殘留，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。2，預(yù)防：應(yīng)該采用有效的方法，控制其復(fù)發(fā)。（1）手術(shù)要徹底。根據(jù)腮腺多形性腺瘤的特征，手術(shù)應(yīng)將腫瘤及周圍的腺體徹底切除，這樣就把殘留在包膜內(nèi)或外的子瘤一并徹底切除，可控制其復(fù)發(fā)。（2）多發(fā)性腫瘤。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)是多結(jié)節(jié)的腫瘤，應(yīng)該作腮腺全切除，可減少其復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。3，處理：一旦復(fù)發(fā)，應(yīng)該及早手術(shù)切除。魏醫(yī)生寄語(yǔ)：上述內(nèi)容是早些年，我國(guó)口腔頜面外科界一眾大牛所總結(jié)出來(lái)的，這些寶貴經(jīng)驗(yàn)，曾讓前輩們付出了很多代價(jià)，也給我們后來(lái)的醫(yī)生們，指引了明確的方向。這么些年過(guò)去了，世界上對(duì)于腮腺腫瘤手術(shù)的原則、方式、方法都沒(méi)有太大的變化。我們醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，在陳鵬主任的帶領(lǐng)下，踩在先輩們的肩膀上，依托于目前最先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)能力，對(duì)腮腺手術(shù)作出了更多更精細(xì)的改進(jìn)。術(shù)前患者無(wú)需剃頭，手術(shù)切口小而隱蔽，面神經(jīng)保護(hù)好，術(shù)后患者無(wú)需繃帶加壓包扎，面癱幾率低。真正做到了腮腺手術(shù)的微創(chuàng)治療，使腮腺腫瘤的患者圍手術(shù)期舒適度高，治療效果好。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科陳鵬、魏博

什么是腮腺切除術(shù) ？腮腺是位于耳前和耳垂下方的大唾液腺。腮腺切除手術(shù)的目的主要是切除腫瘤、慢性炎癥、或腮腺導(dǎo)管阻塞導(dǎo)致的慢性增生。醫(yī)生認(rèn)為腮腺分為深淺兩葉，中間是面神經(jīng)，支配面部和眼周運(yùn)動(dòng)。腮腺切除術(shù)通常在全麻下進(jìn)行，腮腺組織的具體切除量是在手術(shù)中決定的。大多數(shù)腮腺腫瘤（80%）是良性的，其他20%的惡性的。腮腺淺葉切除術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方法。這種方法不考慮腫瘤個(gè)性化情況，全部切除腮腺淺葉。目前我們主要采用腮腺腫瘤部分切除術(shù)。醫(yī)生根據(jù)腫瘤位置設(shè)計(jì)個(gè)性化手術(shù)區(qū)域，力爭(zhēng)保留更多的健康腮腺組織。由于手術(shù)范圍明顯縮小，腮腺部分切除術(shù)后出現(xiàn)面癱的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于淺葉切除手術(shù)。手術(shù)前需要做什么？我們會(huì)安排術(shù)前檢查，拍CT片，錄入醫(yī)院系統(tǒng)，醫(yī)生回顧現(xiàn)病史，既往病史，過(guò)敏史，全面檢查。您有機(jī)會(huì)和醫(yī)生詳細(xì)溝通治療過(guò)程，住院時(shí)間，并發(fā)癥等問(wèn)題。您會(huì)簽署手術(shù)同意書，了解手術(shù)前后注意事項(xiàng)。醫(yī)生會(huì)開抗生素、鎮(zhèn)痛藥和其他任何術(shù)后可能用到的藥物。術(shù)前評(píng)估需要做什么？醫(yī)生檢查過(guò)以后，您需要進(jìn)行術(shù)前評(píng)估：包括查血，心電圖、胸片等。您會(huì)和麻醉醫(yī)生溝通，解除您在麻醉方面的種種疑問(wèn)。助理會(huì)告知您手術(shù)時(shí)間，何時(shí)吃藥，如何穿衣服。您還要簽手術(shù)同意書，麻醉和輸血同意書。手術(shù)當(dāng)天會(huì)發(fā)生什么？您在病房等待手術(shù)，家屬可以陪伴。手術(shù)室工作人員會(huì)引導(dǎo)您進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)前，護(hù)士會(huì)開放靜脈通道（扎針），核對(duì)您的姓名和病歷，她們會(huì)反復(fù)和您確認(rèn)，保證您充分了解所要做的治療和風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)前，工作人員會(huì)在手術(shù)區(qū)進(jìn)行標(biāo)記。保證手術(shù)中不會(huì)出錯(cuò)。如果您特別緊張或焦慮，可以向護(hù)士要求鎮(zhèn)靜藥物。手術(shù)中會(huì)發(fā)生什么？醫(yī)生會(huì)盡一切努力保留面神經(jīng)。如果腫瘤和神經(jīng)粘連，醫(yī)生將不得不犧牲部分神經(jīng)組織。此時(shí)，醫(yī)生會(huì)考慮即刻做神經(jīng)吻合手術(shù)或神經(jīng)移植以修復(fù)缺損的面神經(jīng)，盡可能保存神經(jīng)功能。 腫瘤切除后，醫(yī)生會(huì)送病理檢查。病理醫(yī)生將標(biāo)本切成極薄的組織切片，染色后觀察腫瘤的類型，判斷它是良性還是惡性。 標(biāo)本需要在實(shí)驗(yàn)室詳細(xì)檢查后才能出結(jié)果，這一般需要一周時(shí)間。此時(shí)，患者應(yīng)回家等待，必要時(shí)追加放療，近距離放射治療或二次手術(shù)。術(shù)后會(huì)發(fā)生什么？當(dāng)您醒來(lái)后，護(hù)士會(huì)送您回病房觀察。您需要吸氧和心電監(jiān)護(hù)幾個(gè)小時(shí)，確保麻醉完全清醒。頭部紗布包扎是預(yù)防涎瘺的必要措施，一般會(huì)保留兩周，醫(yī)生會(huì)按時(shí)更換。如果紗布過(guò)緊，過(guò)松或不舒服，請(qǐng)及時(shí)和醫(yī)生或護(hù)士溝通。術(shù)后醫(yī)生會(huì)要求你閉眼，微笑和噘嘴，觀察面部運(yùn)動(dòng)情況。你會(huì)發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)口有個(gè)塑料的引流管。請(qǐng)不要自己牽拉和打開。術(shù)后2-3天，出現(xiàn)疼痛和吞咽困難是正?，F(xiàn)象。醫(yī)生會(huì)提供抗生素，鎮(zhèn)痛藥和止吐藥。如果沒(méi)有禁忌，請(qǐng)繼續(xù)服用平時(shí)的藥物。如果體力允許，有家屬或朋友陪伴時(shí)，術(shù)后可以起來(lái)走動(dòng)和洗漱。當(dāng)你一個(gè)人在房間內(nèi)時(shí)，不要去衛(wèi)生間或起來(lái)走動(dòng)。因?yàn)闆](méi)有代謝完的麻醉藥，服用鎮(zhèn)痛藥都可能導(dǎo)致一過(guò)性暈眩。術(shù)后幾天內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)引流量拆除引流。什么時(shí)候回家？一般來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)患者在手術(shù)當(dāng)天就可以吃飯，下地走動(dòng)，去衛(wèi)生間，當(dāng)天或第二天就可以回家。 有時(shí)，個(gè)別患者會(huì)有發(fā)熱、惡心和引流量大的情況。老人尤其常見(jiàn)。有前列腺疾病的老人在全麻后容易出現(xiàn)排尿困難。這些情況下，建議住院觀察，問(wèn)題緩解后再回家。消炎藥要不要多用幾天？腮腺腫瘤切除術(shù)是I類切口手術(shù)，按照國(guó)家對(duì)抗生素使用的要求。I類切口可以不用，如果確實(shí)手術(shù)大或患者有慢性疾病，使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，腮腺腫瘤手術(shù)后是否使用抗生素，和術(shù)后感染沒(méi)有相關(guān)性。 濫用抗生素會(huì)增加細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)聽從醫(yī)生建議。 可能的并發(fā)癥？ 短期并發(fā)癥是出血和感染，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)切口瘢痕疙瘩。有些腫瘤比較大的患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)區(qū)凹陷。 大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)耳垂和耳邊緣麻木。這會(huì)慢慢緩解。 \極少數(shù)患者在吃飯時(shí)，手術(shù)側(cè)面部會(huì)出汗（Frey 綜合征）。多數(shù)情況下，這個(gè)問(wèn)題會(huì)逐漸緩解，但有時(shí)會(huì)很嚴(yán)重，需要用藥或二次手術(shù)。 極少數(shù)情況下，可能出現(xiàn)涎瘺。唾液會(huì)從手術(shù)切口處溢出。如果不及時(shí)處理，積聚的唾液可能引起感染。 為什么面神經(jīng)很重要控制面部運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)在腮腺內(nèi)走行，這個(gè)神經(jīng)支配著閉眼，聳鼻，和 嘴唇的運(yùn)動(dòng)。多數(shù)情況下，腮腺腫瘤切除不會(huì)影響面神經(jīng)。但有時(shí)病變的較大，或位置緊貼神經(jīng)。不得不犧牲面神經(jīng)來(lái)保證腫物完整切除。即使神經(jīng)沒(méi)有永久損傷，面部肌肉運(yùn)動(dòng)也會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。如果神經(jīng)被迫犧牲，或術(shù)后長(zhǎng)期不恢復(fù)，可考慮修復(fù)和恢復(fù)面神經(jīng)功能的手術(shù)。

腮腺癌是指來(lái)源于腺上皮的腮腺惡性腫瘤，約占腮腺腫瘤的25%，它具有惡性腫瘤的一般生物學(xué)行為和臨床特點(diǎn)。腮腺癌的主要病理類型有：黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺泡細(xì)胞癌、乳頭狀囊腺癌、涎腺導(dǎo)管癌、上皮-肌上皮癌、非特異性腺癌等。在臨床上，黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺泡細(xì)胞癌最為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)：1，腫塊是腮腺臨床表現(xiàn)的基本癥狀。腫塊一般較硬，界限不清，不活動(dòng)。腫瘤位于腮腺深葉時(shí)，早期不易察覺(jué)，但常伴有張口困難、耳鳴、失聰以及頭痛癥狀。進(jìn)行常規(guī)體檢，可在扁桃體后上方、軟腭部發(fā)現(xiàn)有腫塊膨出。2，根據(jù)病理類型及生物學(xué)行為的不同，腮腺癌可分為低度惡性和高度惡性兩類。低度惡性的腮腺癌臨床病程較長(zhǎng)，除腫塊質(zhì)地相對(duì)較硬這一表現(xiàn)外，常難以憑借其臨床表現(xiàn)與混合瘤及其他腮腺良性腫瘤相鑒別。高度惡性的腮腺癌，其常見(jiàn)病理類型為低分化黏液表皮樣癌和實(shí)質(zhì)型腺樣囊性癌，表現(xiàn)為快速生長(zhǎng)、疼痛和潰瘍等一系列惡性腫瘤的典型癥狀。預(yù)后通常較差。3，面神經(jīng)麻痹：有20%~30%腮腺癌可出現(xiàn)部分或全部面神經(jīng)麻痹。低度惡性腮腺癌雖腫瘤生長(zhǎng)較緩慢，但至晚期也可侵犯面神經(jīng)而致面癱。4，常見(jiàn)病理類型腮腺癌的特點(diǎn)：（1）黏液表皮樣癌：是腮腺癌中最常見(jiàn)的一種。組織病理表現(xiàn)為高分化型（低度惡性）、中分化型（中度惡性）和低分化型（高度惡性）；其中高分化型更為常見(jiàn)。高、中分化型黏液表皮樣癌，病程較長(zhǎng)，腫塊可有輕度黏連，其臨床常不表現(xiàn)出典型的惡性特征而頗似混合瘤。這些類型腫瘤的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，常見(jiàn)腺體周圍淋巴結(jié)被腫瘤直接侵犯。低分化黏液表皮樣癌，易發(fā)生黏連、腫塊固定，甚或破潰。腫塊穿破后可流出黏液。該類型腫瘤常見(jiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但血行轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)。（2）腺樣囊性癌：臨床也較多見(jiàn)，局部可呈浸潤(rùn)性腫塊，伴有擴(kuò)張的毛細(xì)血管。它具有沿神經(jīng)血管束擴(kuò)展的特點(diǎn)，因此常有神經(jīng)方面的癥狀，如疼痛或面神經(jīng)麻痹。腺樣囊性癌的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，多為直接侵犯腺體周圍淋巴結(jié)；血運(yùn)轉(zhuǎn)移率高，主要為肺。腺樣囊性癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。（3）腺泡細(xì)胞癌：屬于低度惡性腫瘤。臨床比較少見(jiàn)，主要發(fā)生于腮腺，好發(fā)于女性。其早期臨床表現(xiàn)相似于混合瘤，晚期腫瘤可出現(xiàn)黏連、固定、疼痛以及面癱征象。腺泡細(xì)胞癌極少數(shù)可發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可以血行轉(zhuǎn)移至肺、骨等器官。診斷要點(diǎn)：1，腮腺區(qū)腫塊是腮腺癌患者最為常見(jiàn)的主訴癥狀，并且多系無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。腫塊發(fā)現(xiàn)后的生長(zhǎng)速度和有無(wú)疼痛，以及檢查中正確估計(jì)腫塊大小、質(zhì)地和活動(dòng)度是臨床診斷不可或缺的依據(jù)。2，腫塊質(zhì)地較硬，界限不清，不活動(dòng)并伴有疼痛。據(jù)此可大致作出腮腺癌診斷。3，腫塊表現(xiàn)為快速生長(zhǎng)加速、疼痛和潰瘍等一系列癥狀，提示為高度惡性或進(jìn)展期的腮腺癌。面神經(jīng)麻痹的出現(xiàn)是腮腺癌的典型表征，據(jù)此臨床可以明確診斷。4，影像學(xué)檢查：臨床懷疑為腮腺癌時(shí)，影像學(xué)檢查可以幫助進(jìn)一步確診，做到定量、定位和大致定性診斷的目的。（1）B超：可作為腮腺腫塊的常規(guī)檢查。它可以顯示腮腺內(nèi)的1cm直徑一下的占位病變，測(cè)量腫瘤的大小，并根據(jù)腫塊內(nèi)部回聲和周界情況大致估計(jì)腫塊的性質(zhì)。腮腺癌的B超影像特征為：周界不清，內(nèi)部回聲不均勻，甚至出現(xiàn)強(qiáng)光團(tuán)。（2）CT檢查：能精確定位，了解腫瘤所在的部位、腫瘤大小、腫瘤與周圍組織包括大血管之間的關(guān)系。特別適用于腮腺深葉腫瘤，尤其是咽旁腫瘤難以區(qū)分者，以及范圍廣泛的腫瘤。（3）MRI檢查：與CT相比，MRI具有下列優(yōu)點(diǎn)：不注射增強(qiáng)劑即可獲得清晰的大血管影像；不改變體位即可獲得橫斷面、矢狀及冠狀圖像；不接受放射線；對(duì)軟組織的分辨力高于CT。適用于腫瘤范圍廣泛者。（4）腮腺造影：是傳統(tǒng)的腮腺疾病影像學(xué)診斷技術(shù)，但在腫瘤診斷方面仍有局限性。由于其難以顯示2cm一下直徑的腫瘤，難以區(qū)分導(dǎo)管系統(tǒng)的破壞是否為結(jié)核等所致，更難以定位，目前很少應(yīng)用。5，定性診斷：臨床上不具有典型惡性表現(xiàn)的低度惡性腮腺癌，往往難以與腮腺良性腫瘤相區(qū)別。由于腮腺腫瘤絕對(duì)禁忌作取材活檢，因此，臨床采取細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)中快速冰凍切片檢查以幫助明確腮腺癌的診斷。盡管細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于涎腺上皮源性腫瘤的準(zhǔn)確率可達(dá)80%，快速冰凍切片檢查的準(zhǔn)確率達(dá)95%，但是臨床上仍不能依此做擴(kuò)大性手術(shù)，如犧牲面神經(jīng)、下頜骨或頸淋巴清掃，要根據(jù)臨床檢查參照上述定性診斷慎重決策。鑒別診斷：1，腮腺腺瘤：腮腺腺瘤為良性腫瘤，占腮腺腫瘤的80%，其中混合瘤居首位，其次為沃辛瘤、肌上皮瘤等。腮腺腺瘤表現(xiàn)出良性腫瘤的臨床特征：生長(zhǎng)緩慢，無(wú)疼痛癥狀，腫塊質(zhì)地中等硬或中等偏軟，不侵犯周圍組織，可以活動(dòng)，邊界清楚，質(zhì)地均勻，無(wú)區(qū)域性轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。腮腺混合瘤常以耳垂為中心，界限清楚，可活動(dòng)，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，硬度中等，與皮膚無(wú)黏連。沃辛瘤常見(jiàn)于50~60歲中老年男性，好發(fā)于腮腺后下極，可有消長(zhǎng)史，局部漲感；質(zhì)地較軟，腫塊可多年無(wú)明顯變化，直徑在3~6mm。腫塊可多發(fā)，甚至雙側(cè)腮腺均有發(fā)生。2，腮腺淋巴結(jié)炎癥：包括非特異性炎癥及結(jié)核。腮腺結(jié)核可以腫塊形式出現(xiàn)，周界一般清楚，可活動(dòng)，部分病例可有消長(zhǎng)史，輕度疼痛或壓痛，并常伴有頸淋巴結(jié)核。由于其極少伴有全身其他系統(tǒng)結(jié)核或結(jié)核病史，亦無(wú)明確的特異性化驗(yàn)檢查指標(biāo)，臨床上與腮腺良性腫瘤難以鑒別。細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷。非特異性炎癥者，有時(shí)可在頜面部發(fā)現(xiàn)感染灶。3，結(jié)節(jié)型舍格倫綜合征：表現(xiàn)為腮腺區(qū)腫塊，常呈扁平狀，界限不明確，有時(shí)可有多個(gè)腫塊?；颊叱Ｓ锌诟伞⒀鄹傻劝Y狀及結(jié)締組織疾病。4，第一頸椎橫突肥大：位于乳突尖與下頜角連線中點(diǎn)的深面，觸之質(zhì)硬、固定，可有輕度疼痛不適。X線和B超檢查有助于與腮腺腫瘤鑒別。5，腮腺轉(zhuǎn)移癌：多位于耳前區(qū)，腫塊形態(tài)不規(guī)則，較硬，活動(dòng)度差，可為多個(gè)結(jié)節(jié)。同側(cè)前額、眼瞼、顳、耳廓前區(qū)及后頰等部位，即Storm區(qū)可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，或有這些部位惡性腫瘤治療的病史。鼻咽癌的腮腺轉(zhuǎn)移常位于腮腺深淋巴結(jié)，有時(shí)鼻咽癌的癥狀不明顯，易將轉(zhuǎn)移灶誤診為原發(fā)的腮腺深葉腫瘤。故對(duì)懷疑為腮腺深葉腫瘤者，應(yīng)注意有無(wú)鼻塞、耳鳴等癥狀，必要時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師檢查或取活檢。6，顳下凹原發(fā)性腫瘤：顳下凹原發(fā)性腫瘤多為間葉組織來(lái)源的惡性腫瘤，可出現(xiàn)頜后凹腫塊而類似于腮腺深葉腫瘤。其典型癥狀為：耳咽管受累的耳部癥狀，如耳鳴、耳悶感以及聽力障礙；下頜神經(jīng)受累的癥狀，如下唇麻木、面頰部疼痛；并可由于翼內(nèi)、外肌受累而出現(xiàn)張口受限。CT或MRI檢查可為鑒別診斷提供有力的手段。 治療原則：腮腺癌一般采取以手術(shù)為主，協(xié)同化療或放療的綜合治療。治療要點(diǎn)：1，對(duì)于腮腺癌原發(fā)灶的處理，其基本術(shù)式是腮腺全葉切除術(shù)。術(shù)中面神經(jīng)的處理原則是對(duì)低度惡性腫瘤，如低度惡性黏液表皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌等，而且神經(jīng)與腫瘤有一定距離時(shí)，應(yīng)當(dāng)保留面神經(jīng)；高度惡性腫瘤如腺癌、未分化癌、鱗癌以及有侵犯神經(jīng)特點(diǎn)的腺樣囊性癌，面神經(jīng)一般不考慮保留。2，腮腺癌的淋巴結(jié)處理原則上是治療性的。選擇性頸淋巴清掃術(shù)適用于下述情況：①病理類型為鱗癌、未分化癌、低分化黏液表皮樣癌、腺癌及涎腺導(dǎo)管癌。②臨床分期為Ⅲ期或Ⅳ期。3，放射治療除用作晚期不能手術(shù)的姑息治療外，對(duì)于腮腺癌的局部控制也具有重要意義。下列情況應(yīng)考慮放療：①腺樣囊性癌或其他高度惡性腫瘤。②手術(shù)切除不徹底，有腫瘤組織殘留者。③腫瘤與面神經(jīng)緊貼，將面神經(jīng)分離后加以保留者。④腫瘤范圍廣，累及皮膚、肌肉及骨質(zhì)者。⑤復(fù)發(fā)性惡性腫瘤。放療的照射范圍應(yīng)包括顱底在內(nèi)，特別是腺樣囊性癌。4，對(duì)遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移率高的或惡性程度高的涎腺癌，如未分化癌、腺樣囊性癌、高度惡性黏液表皮樣癌均應(yīng)考慮術(shù)后化療。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師

混合瘤，又稱多形性腺瘤，是來(lái)源于唾液腺上皮的上皮性良性腫瘤。它是唾液腺腫瘤中最為常見(jiàn)的腫瘤，占全部唾液腺腫瘤的50%，良性腫瘤的79.1%。在組織結(jié)構(gòu)上由上皮、變異肌上皮和黏液樣物質(zhì)及軟骨樣組織混合構(gòu)成。好發(fā)于腮腺，其次為腭部小唾液腺和頜下腺；少見(jiàn)于舌下腺和其他小唾液腺。臨床表現(xiàn)：1， 臨床以腫塊為主訴癥狀，絕大多數(shù)系無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。至就診時(shí)，病程短則數(shù)日或數(shù)周，長(zhǎng)至數(shù)年或數(shù)十年。2， 腫塊生長(zhǎng)緩慢，無(wú)自覺(jué)癥狀，質(zhì)地中等偏硬，周界清楚。腫塊小者表面光滑具有活動(dòng)度，大者捫診呈結(jié)節(jié)狀，高起處常較軟，可有囊性變。腫塊巨大者表面皮膚凹凸不平，呈明顯的結(jié)節(jié)狀突起，可引起面部畸形。3， 位于腮腺的混合瘤，多位于耳垂下及耳屏前，腫塊具有活動(dòng)度，即使腫瘤巨大也不影響面神經(jīng)功能；位于腮腺深葉的混合瘤，約占10%，基底活動(dòng)度較差，常向咽旁及軟腭突出，可妨礙咀嚼、吞咽或呼吸功能，但不會(huì)引起張口受限。4， 位于頜下腺的混合瘤表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性頜下區(qū)腫塊。口底可捫及頜下腺占位的腫塊，具有活動(dòng)度。腫瘤不影響舌下神經(jīng)功能。5， 位于舌下腺的混合瘤很少見(jiàn)，為舌下區(qū)的腫塊，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)疼痛癥狀。腫塊界限清楚，可活動(dòng)，不影響舌運(yùn)動(dòng)功能。6， 小唾液腺混合瘤最常見(jiàn)于硬軟顎交界處。腫塊界清，質(zhì)地硬。因腭部小涎腺腺體位于黏膜下直接與骨膜相連的纖維組織間隔中，腫塊動(dòng)度受限而不易捫及活動(dòng)感。表面黏膜完好，色澤正常。腫塊較大，黏膜變薄可成淺藍(lán)色。腫瘤囊性變，質(zhì)地可變軟。唇部及頰部混合瘤少見(jiàn)，一般直徑在1~3cm。診斷要點(diǎn)：1， 見(jiàn)“臨床表現(xiàn)”。2， 影像學(xué)檢查：B超提示腮腺或頜下腺占位，CT、MRI確定腫瘤部位和范圍，腮腺或頜下腺造影顯示導(dǎo)管系統(tǒng)完整的良性腫瘤特征。3， 細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查：可進(jìn)行定性診斷，但準(zhǔn)確率不高。 鑒別診斷： （一）腮腺混合瘤的鑒別診斷：1，腮腺淋巴結(jié)炎：包括非特異性炎癥及結(jié)核。腮腺結(jié)核極少伴有全身其他系統(tǒng)結(jié)核或結(jié)核病史，亦無(wú)明確的特異化驗(yàn)檢查指標(biāo)，部分病例可有消長(zhǎng)史，輕度疼痛或壓痛，常伴有頸淋巴結(jié)核。臨床上與腮腺良性腫瘤難以鑒別，細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查則有助于診斷。非特異性炎癥者，有時(shí)可在頜面部發(fā)現(xiàn)感染灶，腫塊呈炎性特征。2，結(jié)節(jié)型舍格倫綜合征：表現(xiàn)為腮腺區(qū)腫塊，常呈扁平狀，界限不明確，有時(shí)可有多個(gè)腫塊?；颊叱Ｓ锌诟?、眼干癥狀及結(jié)締組織疾病。3， 第1頸椎橫突肥大：位于乳突尖與下頜角連線中點(diǎn)的深面，觸之質(zhì)硬、固定，可有輕度疼痛不適。X線和B超檢查有助于與腮腺腫瘤鑒別。4， 腮腺轉(zhuǎn)移癌：多位于耳前區(qū)，腫塊形態(tài)不規(guī)則，較硬，活動(dòng)度差，可為多個(gè)結(jié)節(jié)。同側(cè)前額、眼瞼、顳、耳廓前區(qū)及后頰等部位，即Storm區(qū)可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，或有這些部位惡性腫瘤治療的病史。鼻咽癌的腮腺轉(zhuǎn)移常位于腮腺深葉腫瘤。故對(duì)懷疑為腮腺深葉腫瘤者，應(yīng)注意有無(wú)鼻塞、耳鳴等癥狀，必要時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師檢查或取活檢。5， 咽旁腫物：可來(lái)自小涎腺，也可是神經(jīng)源性腫瘤。由于腮腺深葉腫瘤，特別是咽側(cè)突出型表現(xiàn)為咽側(cè)膨隆和軟腭腫脹，臨床上很難鑒別。CT檢查可為鑒別診斷提供有力的手段。 （二）頜下腺混合瘤的鑒別診斷：1，慢性頜下淋巴結(jié)炎：表現(xiàn)為反復(fù)腫大的頜下區(qū)腫塊，有明顯的消長(zhǎng)史，有時(shí)在口腔頜面部可找到炎性病灶。腫塊位置表淺，位于下頜下緣的內(nèi)下方，有活動(dòng)，或有壓痛。2，頜下淋巴結(jié)核：部分病例有炎癥消長(zhǎng)史及其他結(jié)核病的特點(diǎn)，常伴有頸淋巴結(jié)核。但多數(shù)病例全身或局部均缺乏典型的結(jié)核癥狀，呈孤立性結(jié)節(jié)者，臨床診斷有一定困難。細(xì)針吸取活檢表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞而無(wú)腫瘤細(xì)胞，有助于鑒別。診斷不能確定者，宜將結(jié)節(jié)及頜下腺一并切除，既明確診斷，又達(dá)到治療目的。4， 慢性頜下腺炎：臨床常有涎石病的病史，導(dǎo)管阻塞癥狀，頜下腺反復(fù)腫脹，并逐漸變硬。腫塊雖硬，但大小仍如原腺體或反而縮小，無(wú)進(jìn)行性增大現(xiàn)象。 （三）舌下腺混合瘤的鑒別診斷：1，口底癌：常表現(xiàn)為舌下區(qū)浸潤(rùn)腫塊，但黏膜表面有潰瘍，呈菜花狀。而舌下腺腫瘤，口底表面光滑。2，頜下腺導(dǎo)管結(jié)石：常有明顯的導(dǎo)管阻塞癥狀，進(jìn)食時(shí)頜下腺腫脹。雙手觸診可捫及硬結(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬。X線可顯示陽(yáng)性結(jié)石。3，舌下腺癌：以腺樣囊性癌最為常見(jiàn)，早期即侵犯神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛或麻痹癥狀。腫塊固定不活動(dòng)，可影響舌運(yùn)動(dòng)功能。 （四）腭腺混合瘤的鑒別診斷1，壞死性涎腺化生：是一種非腫瘤性、有自愈傾向的涎腺病變。臨床上早期表現(xiàn)為局部組織膨隆充血，繼而出現(xiàn)潰瘍。潰瘍中心壞死，邊緣充血，無(wú)骨質(zhì)破壞。約30%患者僅表現(xiàn)為局部腫脹而無(wú)潰瘍，黏膜充血。不論有無(wú)潰瘍，一般4~6周可自愈。組織病理學(xué)特征為：保持腺小葉的基本形態(tài)，鱗狀化生的導(dǎo)管上皮團(tuán)塊中心常保留其導(dǎo)管管腔。2，腭部黏膜鱗狀細(xì)胞癌：表面常呈菜花狀，可見(jiàn)紅白相間的顆粒，邊緣隆起呈堤狀；而腭腺腫瘤表面黏膜光滑。3，腭部小唾液腺癌：以黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌多見(jiàn)。腭部黏液表皮樣癌，黏膜可呈藍(lán)色，分為低、中、高度惡性三類。高度惡性者，發(fā)展較快，可破壞硬腭骨板。低、中度惡性者，臨床可類似混合瘤，一般需病理確診。腺樣囊性癌可呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，伴以擴(kuò)張的毛細(xì)血管，早期即侵犯神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛或麻痹癥狀。 治療原則：混合瘤的治療為手術(shù)切除，不能做單純的腫瘤摘除，即剜除術(shù)，而應(yīng)作腫瘤胞膜外正常組織處的切除。治療要點(diǎn)：1， 腮腺混合瘤：應(yīng)保留面神經(jīng)，位于淺葉者，行淺葉腮腺切除；位于深葉者，行全葉腮腺切除；位于腮腺后下極，體積很小者，可在確認(rèn)面神經(jīng)分支的情況下，將腫瘤及瘤周部分正常腺體組織一并切除，即含腫瘤的腮腺區(qū)域性切除。2， 頜下腺、舌下腺混合瘤應(yīng)包括頜下腺或舌下腺一并切除。3， 腭部小唾液腺混合瘤應(yīng)在腫瘤周圍正常腭部軟組織作切除，保留硬腭骨面和軟腭鼻腔面的完整性。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師

很多人知道腮腺這個(gè)詞，可能源于小時(shí)候得“痄腮”（流行性腮腺炎）的經(jīng)歷吧?！梆淙币鹉[脹的位置就是腮腺了，它位于面部雙側(cè)耳前及耳垂下，其功能為分泌唾液，幫助消化。 腮腺腫瘤也發(fā)生在這個(gè)部位，就是我們看到的面部耳垂周圍出現(xiàn)的包塊。有些患者容易被“腫瘤”二字嚇著，而且，由于腮腺的“特殊位置”，使得大多數(shù)患者對(duì)其手術(shù)治療方法顧慮重重，生怕會(huì)造成諸如“面癱”等后遺癥。 腮腺腫瘤是最常見(jiàn)的口腔頜面部腫瘤之一。絕大多數(shù)腮腺腫瘤早期沒(méi)有癥狀，患者不易發(fā)現(xiàn)。有些患者是洗臉或刮胡子時(shí)發(fā)現(xiàn)腮部長(zhǎng)了個(gè)疙瘩去醫(yī)院檢查得知，或是做B超、核磁共振等檢查時(shí)被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。只有一部分惡性程度高的腫瘤，生長(zhǎng)速度較快，會(huì)出現(xiàn)疼痛、麻木、面癱的癥狀。 得了腮腺腫瘤怎么辦？ 腮腺腫瘤的治療方式以手術(shù)為主。這個(gè)手術(shù)并不簡(jiǎn)單?？刂莆覀儽砬榈拿嫔窠?jīng)在腮腺內(nèi)經(jīng)過(guò)，腮腺腫瘤恰好也在這個(gè)位置。處理不當(dāng)很容易造成面神經(jīng)受損，導(dǎo)致不可恢復(fù)的面癱、手術(shù)側(cè)眼睛閉不上、口角歪斜等。手術(shù)中如何盡可能保留面神經(jīng)，不得已切除神經(jīng)后如何及時(shí)修復(fù)是腮腺腫瘤切除的要點(diǎn)之一。 腮腺手術(shù)應(yīng)遵循兩個(gè)原則，一是要保護(hù)好面神經(jīng)，二是要完整徹底切除瘤體并避免腫瘤包膜破損。腮腺區(qū)域切除術(shù)最佳適應(yīng)癥是位于腮腺后下部的腫瘤，主要是Warthin瘤和一些小的腮腺良性腫瘤。位于腮腺淺葉的良性腫瘤，一般將連同腫瘤的腮腺淺葉切除即可。包膜完整或無(wú)明顯面神經(jīng)受侵的惡性腫瘤需連同腫瘤的腮腺全葉切除，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)好面神經(jīng)。如已有面神經(jīng)麻痹或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵犯面神經(jīng)者，切除范圍應(yīng)包括面神經(jīng)。面神經(jīng)缺損過(guò)長(zhǎng)可取耳大神經(jīng)或腓腸神經(jīng)移植。 腮腺腫瘤手術(shù)禁忌做順包膜剝離的腫瘤剜出術(shù)?；旌狭霭ず癖〔灰?，常不完整，包膜內(nèi)常有瘤細(xì)胞侵入。順包膜剝離切除混合瘤，常可導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。腺淋巴瘤本身具有多灶性特點(diǎn)，它的發(fā)生和淋巴結(jié)有密切關(guān)系，腺淋巴瘤手術(shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)切除部分腺葉的淋巴結(jié)。另外，有些腮腺惡性腫瘤臨床表現(xiàn)頗似良性，也不允許簡(jiǎn)單地沿腫瘤包膜剝離而將腫瘤摘除。 總之，良性腮腺腫瘤手術(shù)徹底可以達(dá)到根治的目的，惡性腮腺腫瘤除了手術(shù)摘除后，還需要一些放化療等綜合治療以及長(zhǎng)期隨訪。 應(yīng)注意的是，當(dāng)無(wú)意間發(fā)現(xiàn)耳垂周圍上述部位出現(xiàn)包塊或疙瘩時(shí)，不管是否有癥狀，都請(qǐng)盡早就醫(yī)。這些部位的腫瘤和其他身體部位的腫瘤一樣，越早治療療效越好，創(chuàng)傷越小。腮腺腫瘤晚期很難完全切除，惡性腫瘤經(jīng)常因?yàn)榍址该嫔窠?jīng)造成面癱，手術(shù)治療容易復(fù)發(fā)并需要輔以化療或放療。因此，早期治療是關(guān)鍵。

唾液腺腫瘤大約占頭頸部腫瘤的5%，而腮腺是其中發(fā)病率最高的部位。在腮腺腫瘤中，大約80%是良性腫瘤，最常見(jiàn)為多形性腺瘤（也叫混合瘤）；大約20%為惡性腫瘤，最常見(jiàn)為黏液表皮樣癌。腮腺腫瘤的發(fā)病率還在逐年上升。有一個(gè)準(zhǔn)確的檢查對(duì)病情的判斷是非常重要的。腮腺惡性腫瘤的早期診斷顯著提高了患者的生存率，對(duì)疾病的診治有非常重要的意義。那么，做什么檢查能夠更好地診斷病情，為就醫(yī)及手術(shù)提供更準(zhǔn)確的資料呢？B超是目前最簡(jiǎn)單便宜快捷的一種檢查，單做B超就可以明確：①單側(cè)或者雙側(cè)發(fā)?。虎诎l(fā)生于腮腺淺葉還是深葉；③淺表淋巴結(jié)的情況；④腫瘤中血流信號(hào)的情況；⑤腫瘤是否有囊性成份等等。缺陷是對(duì)腮腺深葉腫瘤和惡性腫瘤的邊界評(píng)估有一定局限性。CT及MRI除了可提供以上信息外，分別也有各自的優(yōu)勢(shì)。CT可評(píng)估對(duì)鄰近骨質(zhì)破壞及對(duì)周圍血管侵犯的情況，可區(qū)分是否炎癥反應(yīng)或伴隨有炎癥反應(yīng)。MRI可評(píng)估腫塊侵犯的范圍及腫瘤與周圍組織的界限，對(duì)腫瘤內(nèi)部囊性成分及囊腔的形態(tài)邊界評(píng)估較為準(zhǔn)確。腮腺良性和惡性相鑒別方面, MRI具有更高的敏感性和特異性。腮腺腫瘤一般情況下，不建議做穿刺病理，以免刺激腫瘤生長(zhǎng)及引起腫瘤細(xì)胞的播散，一般情況下，腮腺腫瘤還是需要早期手術(shù)。一些老年患者在全身情況不允許的情況下，若穿刺病理提示良性腫瘤，可以選擇暫時(shí)觀察和密切隨診。對(duì)一些深部的病灶，性質(zhì)難以明確的病灶，可在B超引導(dǎo)下穿刺活檢，以獲得更準(zhǔn)確的參考。研究顯示，對(duì)于大部分的患者，B超已經(jīng)明確后再重復(fù)檢查MRI和CT并不能提供手術(shù)醫(yī)生更多信息，患者也并不因此受益。所以我們建議，對(duì)于腮腺腫瘤的排查，大多數(shù)腮腺淺葉腫瘤的術(shù)前檢查，首選做B超檢查，因?yàn)锽超就能夠?yàn)獒t(yī)生提供足夠的信息，當(dāng)然檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也很重要，手術(shù)醫(yī)生再結(jié)合具體的情況，決定是否需要更進(jìn)一步MRI和CT檢查。參考文獻(xiàn)1.Vogl TJ, et al. Assessment of salivary gland tumors using MRI and CT: impact of experience on diagnostic accuracy. Radiol Med. 2018 Feb;123(2):105-116.2. Brennan PA, et al. Is ultrasound alone sufficient for imaging superficial lobe benign parotid tumours before surgery? Br J Oral Maxillofac Surg. 2012 Jun;50(4):333-7.3.Rudack C, et al Neither MRI, CT nor US is superior to diagnose tumors in the salivary glands--an extended case study. Head Face Med. 2007 Apr 3; 3: 19.

許多患者在術(shù)前談話時(shí)會(huì)被告知一些相關(guān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其中有一項(xiàng)就是術(shù)后面癱，這也是臨床中患者最關(guān)心的問(wèn)題之一，在聽說(shuō)做腮腺手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致面癱，很多患者都對(duì)手術(shù)都望而生畏。那么，要明白這個(gè)問(wèn)題，首先要對(duì)腮腺和面神經(jīng)的解剖關(guān)系作一個(gè)了解。面神經(jīng)主干在鉆出顳骨之后便進(jìn)入到腮腺里，在腮腺里穿行的過(guò)程中，分為兩個(gè)主要分支顳面干和頸面干，然后再發(fā)出五個(gè)知名的分支，穿出腮腺以后，分別管理面部24塊表情肌的運(yùn)動(dòng)。所以在腮腺內(nèi)部，面神經(jīng)像手掌分出5個(gè)手指一樣的分布。面神經(jīng)與腮腺的解剖（圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）腮腺混合瘤可以發(fā)生于腮腺里的任何部位，所以雖然是同一種病，手術(shù)的切口的設(shè)計(jì)和手術(shù)的難易程度也會(huì)不盡相同。腮腺的大小大約和自己耳朵大小相近，整體像一個(gè)圓椎形，面神經(jīng)在腮腺里從深到淺，由后向前行走，所以相對(duì)來(lái)說(shuō)，腫塊越大，位置越深，碰到面神經(jīng)的可能性就越大，相反腫塊較小，碰到面神經(jīng)的可能性就小一些。腮腺深葉是圓錐體的尖部，空間狹小，所以當(dāng)腫物位于腮腺的深葉時(shí)，手術(shù)中碰到神經(jīng)的可能性較大。那是不是手術(shù)中碰到面神經(jīng)就會(huì)導(dǎo)致面癱呢？不是的。對(duì)于腮腺混合瘤來(lái)說(shuō)，這是一種良性腫瘤，大多有完整的包膜，與周圍組織界限清晰，與神經(jīng)即使鄰近，也不會(huì)包裹神經(jīng)和侵犯神經(jīng)，所以手術(shù)醫(yī)生會(huì)仔細(xì)的將神經(jīng)與腫瘤分開，輕度的解剖損傷很小，不會(huì)破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整性。但由于每個(gè)患者的解剖程度不同，神經(jīng)的敏感程度不同，手術(shù)后有的患者完全沒(méi)有任何表現(xiàn)，有的患者會(huì)有一定的面癱表現(xiàn)，例如一側(cè)口角出現(xiàn)偏斜，但是這種情況會(huì)隨著時(shí)間慢慢康復(fù)，不會(huì)造成永久的面癱。但是，復(fù)發(fā)的腮腺混合瘤情況會(huì)復(fù)雜的多，因?yàn)榈谝淮问中g(shù)會(huì)造成局部的瘢痕和粘連，解剖面神經(jīng)所帶來(lái)的損傷比較大，術(shù)后出現(xiàn)面癱的可能也隨之增大。一些復(fù)發(fā)的腫瘤結(jié)節(jié)會(huì)呈多中心的生長(zhǎng)，隨著體積的增大，互相融合，會(huì)造成面神經(jīng)的包裹和侵犯，這種情況下面神經(jīng)的保留是非常困難的，為了腫瘤的徹底根治，有時(shí)需要切除被侵襲的面神經(jīng)，同時(shí)需要做好神經(jīng)移植的準(zhǔn)備（這部分內(nèi)容將在以后介紹）。所以，第一次手術(shù)徹底切除腫瘤是比較重要的。有的患者已經(jīng)做完手術(shù)好多天了，還在擔(dān)心以后會(huì)不會(huì)面癱，其實(shí)這是沒(méi)有必要的。因?yàn)槿绻忻姘c的話，手術(shù)后1-2天就會(huì)完全表現(xiàn)出來(lái)。只需要自己照下鏡子，微笑一下，做幾個(gè)表情，如果自然對(duì)稱的話那你就完全沒(méi)有必要擔(dān)心了，面神經(jīng)功能表現(xiàn)完好，以后也不會(huì)再出現(xiàn)面癱了。所以，腮腺混合瘤的早期發(fā)現(xiàn)和手術(shù)是很有必要的。一方面，醫(yī)生可以通過(guò)嫻熟的外科技術(shù)，很好的保護(hù)面神經(jīng)，盡量的減少手術(shù)中的解剖刺激，甚至一些不用解剖神經(jīng)即可切除腫瘤；另外，腫塊比較小時(shí)，手術(shù)切口能做的比較小而且隱蔽美觀，可以達(dá)到一個(gè)很好的手術(shù)效果。

今天和大家分享一個(gè)真實(shí)案例。小D姑娘是演藝圈當(dāng)紅明星，粉絲眾多，平時(shí)全國(guó)各地飛來(lái)飛去，拍戲演出做活動(dòng)。日常工作中經(jīng)常長(zhǎng)時(shí)間使用手機(jī)，直到手機(jī)發(fā)燙才掛電話，已經(jīng)打壞好幾部手機(jī)。一年前小D洗臉時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳垂附近有一個(gè)黃豆粒大小包塊，沒(méi)有疼痛，但稍微有些硬，由于檔期很忙就沒(méi)有去看；近二月包塊越來(lái)越大，到醫(yī)院就診檢查，醫(yī)師確診為腮腺腫瘤。經(jīng)人介紹找到了“楊雯君醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”就診，經(jīng)過(guò)檢查，小D所患疾病為腮腺腫瘤中最為常見(jiàn)的多形性腺瘤。 上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心會(huì)診專家、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科楊雯君主任醫(yī)師介紹說(shuō)，根據(jù)我科最近10年的8771例唾液腺腫瘤大樣本數(shù)據(jù)分析，腮腺腫瘤中良性占83％，惡性僅占17％，其中多形性腺瘤是最常見(jiàn)的病理類型，約占所有腮腺腫瘤的45%。女性患者較男性稍多，年齡最小的僅5歲，最大87歲，40-50歲年齡段多見(jiàn)。 雖然腮腺多形性腺瘤是良性腫瘤，但是仍不可忽視。一是多形性腺瘤包膜不完整，腫瘤細(xì)胞可通過(guò)出芽生長(zhǎng)的方式累及周圍腺體，手術(shù)不徹底會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)；二是面神經(jīng)分支呈網(wǎng)狀分布于腮腺的深葉與淺葉之間，多形性腺瘤一般無(wú)自覺(jué)癥狀，但是長(zhǎng)期緩慢增長(zhǎng)，導(dǎo)致面神經(jīng)推擠移位，腫瘤的異常增大則會(huì)直接壓迫神經(jīng)，也同時(shí)增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度，面神經(jīng)受損的概率增大。同時(shí)多形性腺瘤長(zhǎng)期緩慢生長(zhǎng)可能會(huì)癌變，腫瘤直接侵犯面神經(jīng)，導(dǎo)致面癱癥狀，通常還會(huì)伴有疼痛不適等表現(xiàn)，建議一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)就診。 隨著人民健康意識(shí)不斷增強(qiáng)及醫(yī)療診斷、檢查水平的提高，很多腮腺腫瘤在較小的階段就能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)或檢出，使得大多數(shù)患者都能夠早期就診。 經(jīng)過(guò)二十余年的臨床積累和研究，目前楊雯君醫(yī)師團(tuán)隊(duì)已為大量腮腺多形性腺瘤患者實(shí)施功能性外科手術(shù)，與傳統(tǒng)的腮腺手術(shù)相比，手術(shù)切口小、隱蔽、美觀；腮腺大部分腺體及導(dǎo)管能夠保留，使腮腺的唾液分泌功能得以保存，也減輕了術(shù)區(qū)的凹陷畸形；同時(shí)，由于腫瘤體積較小，與面神經(jīng)保持一定解剖距離，或者與面神經(jīng)擠壓粘連輕，術(shù)中解剖對(duì)神經(jīng)的損傷減輕，術(shù)后暫時(shí)面癱的風(fēng)險(xiǎn)大為降低；此外，由于大部分腺體和腮腺咬肌筋膜沒(méi)有切開，術(shù)后也不易發(fā)生“涎瘺”（傷口流口水）和“味覺(jué)出汗綜合征”（吃飯時(shí)耳前區(qū)流汗）。 “部分腮腺多形性腺瘤患者抱有僥幸思想或者懼怕手術(shù)，未能及時(shí)就醫(yī)，耽誤了病情，給日常生活帶來(lái)諸多生理和心理的負(fù)面影響?！? 據(jù)楊雯君主任醫(yī)師介紹，由于長(zhǎng)期負(fù)瘤，腫瘤體積增大明顯，大部分腮腺淺葉腺體受累，導(dǎo)致手術(shù)切口延長(zhǎng)，能夠保存的腺體組織少，而且增加了術(shù)中解剖對(duì)面神經(jīng)的損傷，最終術(shù)后疤痕大，凹陷明顯，且暫時(shí)面癱的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)需要3-6月時(shí)間恢復(fù)。 小D姑娘在“楊雯君醫(yī)師團(tuán)隊(duì)”接受了治療。手術(shù)團(tuán)隊(duì)采用很小的耳后切口切除了腫瘤，完整保留了腺體、導(dǎo)管和面神經(jīng)。切口隱蔽、美觀，經(jīng)過(guò)術(shù)后預(yù)防疤痕措施，幾乎看不出，避免了原本可能需要半年以上的康復(fù)周期的暫時(shí)性面癱，減少了心理和生理的痛苦和負(fù)擔(dān)。經(jīng)過(guò)2周短暫休息，小D就重新回到工作崗位，繼續(xù)她的演藝事業(yè)了。直到現(xiàn)在術(shù)后兩年多，眾多粉絲也仍然不知道她做了腮腺腫瘤手術(shù)。 病例展示楊教授總結(jié)如果發(fā)現(xiàn)或者腮腺區(qū)有腫塊，要及時(shí)到醫(yī)院檢查，要警惕有腫瘤性疾病的可能。 發(fā)現(xiàn)腮腺腫瘤，我們建議盡早進(jìn)行外科手術(shù)。如果腫瘤位于淺葉，體積較小，盡可能小切口切除腫瘤，保留大部分腺體及減輕面神經(jīng)損傷；如果腫瘤體積較大或者位于深葉，早期手術(shù)術(shù)后配合以面神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練，能夠縮短患者暫時(shí)性面癱的恢復(fù)時(shí)間，減輕患者生理及心理創(chuàng)傷。

本文是上一篇文章《頭頸部腫瘤之---涎腺癌的治療》的續(xù)篇，進(jìn)一步全面的回答患者關(guān)心的腮腺腫瘤的治療與康復(fù)，腮腺切除術(shù)是一種切除腮腺的手術(shù)。你有兩個(gè)腮腺，在臉的兩邊。這些腺體可以分泌唾液。它們位于耳朵前面，靠近下巴。當(dāng)腮腺發(fā)生感染或生長(zhǎng)腫瘤時(shí)，有時(shí)需要切除腮腺。面部神經(jīng)控制著臉部的運(yùn)動(dòng)，通過(guò)腮腺。在某些情況下，感染或生長(zhǎng)會(huì)影響面神經(jīng)的功能。術(shù)前告訴你的手術(shù)醫(yī)生:你有任何過(guò)敏。你正在服用的所有藥物，包括維生素、草藥、眼藥水、面霜和非處方藥。您或您的家人在使用麻醉藥時(shí)遇到的任何問(wèn)題。你有任何血液疾病。你做過(guò)任何手術(shù)。有任何健康問(wèn)題。不管你是懷孕還是可能懷孕。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是什么?一般來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)非常安全的手術(shù)。但是，可能會(huì)出現(xiàn)以下問(wèn)題:感染、出血。對(duì)藥物的過(guò)敏反應(yīng)。對(duì)其他結(jié)構(gòu)或器官的損害。疤痕、腫瘤再生。面部暫時(shí)麻木或虛弱(永久麻木是罕見(jiàn)的)。面部部分失去運(yùn)動(dòng)(麻痹)(面癱罕見(jiàn))。在手術(shù)切口(切口)附近聚集的唾液泄漏。一種并發(fā)疾病，當(dāng)你吃東西的時(shí)候，會(huì)引起臉部受累部位的出汗(Frey綜合征)。這可以在手術(shù)后幾個(gè)月發(fā)生。手術(shù)前需要做什么?你可能有檢查或測(cè)試。詢問(wèn)你的醫(yī)生:改變或停止你的常規(guī)藥物。如果你正在服用糖尿病藥物或血液稀釋劑，這一點(diǎn)尤為重要。服用阿司匹林和布洛芬等藥物。這些藥能稀釋你的血液。如果你的醫(yī)生建議你不要在手術(shù)前服用這些藥物。按照你的醫(yī)生關(guān)于飲食限制的指示。如果有感染可能，你可以服用抗生素藥物來(lái)預(yù)防感染。詢問(wèn)你的醫(yī)生你的手術(shù)部位將如何標(biāo)記或識(shí)別。在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生了什么?為了減少感染的風(fēng)險(xiǎn):你的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)洗手或消毒他們的手。你的皮膚將用肥皂清洗。靜脈注射管將被插入你的靜脈，以便給你提供液體和藥物。你將會(huì)得到以下一個(gè)或多個(gè)治療:幫助你放松的藥(鎮(zhèn)靜劑)。使區(qū)域麻木的藥物(局部麻醉劑)。使你入睡的藥物(全身麻醉)。在你的耳朵前面會(huì)做一個(gè)切口。S型切口會(huì)在你的耳朵下面彎曲到你的脖子。皮膚和組織將被抬起，這樣外科醫(yī)生就能看到腮腺。所有或部分的腺體將被切除。外科醫(yī)生會(huì)小心保護(hù)面神經(jīng)。切口將用縫線、皮膚膠或膠條縫合。引流管可以放在你的脖子上，靠近切口。引流管會(huì)讓額外的液體，如血液或唾液，流出傷口。這個(gè)引流管將保留在適當(dāng)?shù)奈恢?，直到滲出減少。在切口上可以用繃帶加壓包扎。不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院可能會(huì)有不同的手術(shù)。手術(shù)后會(huì)發(fā)生什么?你的血壓、心率、呼吸速率和血氧水平將經(jīng)常被監(jiān)測(cè)，直到你服用的麻醉藥物失效。你可以繼續(xù)接受液體和藥物通過(guò)靜脈導(dǎo)管。你會(huì)痛的。鎮(zhèn)痛藥將會(huì)幫助你。你的醫(yī)生會(huì)檢查你臉上的運(yùn)動(dòng)，看看面神經(jīng)功能是否正常。你可能會(huì)被要求微笑，閉上眼睛，揚(yáng)起眉毛，或者移動(dòng)臉頰，鼓氣等。你可能會(huì)有一個(gè)引流管，讓液體從傷口流出。通常，引流管會(huì)在24-48小時(shí)內(nèi)被抽出。如果你有服用鎮(zhèn)靜劑，不要在24小時(shí)內(nèi)開車。本文系滕偉強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1.切口：從耳前到下頜角呈“S”型，約十多厘米，很多患者不能理解，一個(gè)2CM的腫塊為什么要做這么大的切口呢？腮腺是我們分泌口水最大的器官，由于面神經(jīng)穿行其中，有總干和5條分支，走形多變，解剖復(fù)雜，所以手術(shù)難度比較高。如果盲目為了美觀做小切口，單純小范圍切除腫塊，有損傷面神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此手術(shù)中我們會(huì)尋找面神經(jīng)的總干或各分支并保護(hù)它，清楚顯露各面神經(jīng)的分支，了解面神經(jīng)和腫塊的關(guān)系，所以切口會(huì)相對(duì)大一些。2.術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)：由于操作技術(shù)的提高以及對(duì)疾病的了解，手術(shù)理念的變化，術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)有一些策略，患者也可以了解一下。如果是良性的腫瘤（腺瘤、腺淋巴瘤，又叫Wathin’s瘤，單發(fā)的混合瘤），一般做腮腺部分切除+腫塊切除，根據(jù)腫塊和神經(jīng)的關(guān)系，術(shù)中可以尋找部分分支，切除腫塊和腮腺部分組織，可以最大限度地保留腮腺原有的分泌功能以及面部的形態(tài)，并且縮短手術(shù)時(shí)間，減少因?qū)ふ颐嫔窠?jīng)而發(fā)生的面癱風(fēng)險(xiǎn)。如果是惡性的，就須全切腮腺，甚至有些病理類型要犧牲面神經(jīng)，術(shù)中醫(yī)生會(huì)給出具體手術(shù)方案。有條件的醫(yī)院，術(shù)中采用面神經(jīng)監(jiān)護(hù)也可以減低面癱風(fēng)險(xiǎn)。即使是手術(shù)技術(shù)非常嫻熟的醫(yī)生也不能保證每個(gè)患者術(shù)后沒(méi)有面癱，因?yàn)槊總€(gè)人的面神經(jīng)走向和分支的情況是不一樣的，腫塊和神經(jīng)的關(guān)系也不一樣，可能在神經(jīng)總干或分支上方或下方，或神經(jīng)包繞腫塊，或者腫塊與神經(jīng)粘連緊密。3.術(shù)后恢復(fù)：術(shù)后第一天，傷口換藥，有一根引流管，一般第二天引流量小于25ML可以拔除，然后傷口加壓包扎，一方面便于皮瓣貼合回軟組織，一方面消滅腫塊及腺體切除后殘留的空腔，促進(jìn)傷口早日恢復(fù)，一般包扎5天到一周即可。加壓包扎有特殊方法，受力支點(diǎn)是頭頂心和下巴，包扎好后張嘴有些受限，吃些軟食即可，也不要為了舒適而自行把繃帶拉松，注意飲食清淡些，如果做腮腺部分切除的患者，尤其注意不要吃酸性的食物，如檸檬、橘子、蘋果等等，不然殘余的腺體還會(huì)分泌唾液，口水大量分泌后積聚在皮膚下，不利傷口愈合，加壓包扎也起不到作用。4.涎瘺的處理：涎瘺就是殘余的腺體分泌唾液多，積聚在皮膚下，傷口無(wú)法愈合。一般用10ML的注射針筒在切口的低位可以抽出清亮的液體，抽出后皮膚貼合回軟組織，再加壓包扎，每天穿刺后加壓包扎，經(jīng)過(guò)1至兩周可以愈合。穿刺是經(jīng)過(guò)原來(lái)的手術(shù)切口，就在皮瓣和軟組織之間的空腔中抽液，所以不用太擔(dān)心，不會(huì)出現(xiàn)疼痛，同時(shí)忌食酸性食物，可以配合吃些減少唾液分泌的藥物，如阿托品。如果反復(fù)穿刺加壓包扎無(wú)好轉(zhuǎn)，一般術(shù)后超過(guò)1個(gè)月，可以到放療科采用小劑量外照射治療，促進(jìn)殘余腺泡組織萎縮，傷口也會(huì)很快愈合。5.惡性腫瘤：良性腫瘤按照上述過(guò)程傷口長(zhǎng)好后隨訪一次就可以了，如果是惡性腫瘤，根據(jù)腫瘤的病理類型、大小，侵犯的范圍，是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，采取不同的治療策略，可能還需要補(bǔ)充一些放療，請(qǐng)咨詢主刀醫(yī)生，原則上是終身隨訪。本文系劉君醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。