老周右側(cè)面部長了腮腺巨大腫瘤，走在街上人人驚訝回頭看。來到醫(yī)院就診，對(duì)醫(yī)生說，救救我吧，我生不如死。醫(yī)生也嚇了一跳，問到：你為什么不早些手術(shù)？老周講，這個(gè)說來話長。這腫瘤開始時(shí)長在耳垂下方，有鴿子蛋大小。那是30年前，我30歲左右。因?yàn)椴煌床话W我就沒當(dāng)回事，沒去看病。5年后腫瘤越長越大，到醫(yī)院求治。醫(yī)生說，“必須手術(shù)。但是手術(shù)有損傷面神經(jīng)可能，術(shù)后可能落下嘴歪眼斜的后遺癥?！蔽遗?lián)p傷面神經(jīng)，不敢做手術(shù)，就這樣又拖了3年。3年后，腫瘤長到拳頭一樣大，我不得不進(jìn)行了手術(shù)。術(shù)后我頭部包繃帶5天，頭部及傷口包扎嚴(yán)密，口也不能張，下巴壓破了皮，并且出現(xiàn)了面神經(jīng)損傷，我的嘴唇歪了。真是生不如死！ 但是手術(shù)后3年，腫瘤竟然復(fù)發(fā)了。醫(yī)生建議再次手術(shù)，并說這次面神經(jīng)損傷幾率增大。這次我心灰意冷，反正切不干凈，又會(huì)面神經(jīng)損傷，干脆不如不做手術(shù)。復(fù)發(fā)的腫瘤漸漸又長到了拳頭大小。那你做手術(shù)了嗎，醫(yī)生問。老周繼續(xù)說，我又來到上海，找到醫(yī)生。醫(yī)生說，腫瘤太大難以切除干凈，并且損傷面神經(jīng)幾率更大。我害怕了，干脆回家了。轉(zhuǎn)眼又過5年，大醫(yī)院的醫(yī)生說，腫瘤太大了，手術(shù)難度太大，不敢做。我現(xiàn)在頭重腳輕，站難以彎腰，睡難以翻身，生不如死，到處求醫(yī)，無人能治。醫(yī)生說，這個(gè)腫瘤太大，且可能惡變，內(nèi)部向上侵犯顱底大血管，下深入胸腔，已經(jīng)無法切除。造成這樣的結(jié)局是醫(yī)生和患者都不愿意看到的。究其原因，一 作為患者老周諱病忌醫(yī)，拖延診治。這個(gè)是主要問題。二， 腮腺手術(shù)在過去總是要求術(shù)后包扎?；颊哳^部緊緊地纏滿繃帶，難以張口，下巴皮膚也因此勒破。非常痛苦。三， 腮腺手術(shù)后的面神經(jīng)損傷，在過去總是難以避免。術(shù)前的面神經(jīng)損傷告知，讓老周對(duì)手術(shù)猶豫再三。超聲刀由于采用超聲切割凝固原理，沒有電流通過機(jī)體，不會(huì)發(fā)生傳導(dǎo)性組織損傷，工作時(shí)只是刀頭接觸病患部位。通常術(shù)中止血常用結(jié)扎、鉗夾和電凝等，存在諸多不便。一把超聲刀可以完成抓持，切割，凝血等多個(gè)操作，不用頻繁更換手術(shù)器械。由于超聲刀只引起組織漂泊而不是碳化，4～6s同步完成切割和凝血,術(shù)后無焦痂脫落導(dǎo)致二次出血的機(jī)會(huì)。超聲刀手術(shù)應(yīng)用于腮腺手術(shù)，可以牢固閉合腮腺小導(dǎo)管，可以完全避免術(shù)后腮腺加壓包扎，減少手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血。腮腺手術(shù)的術(shù)后包扎從此可以免除。不需要患者頭部纏滿繃帶。大大減輕了患者痛苦。借助于神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀的使用，手術(shù)醫(yī)生可在術(shù)中順利找到面神經(jīng)予以解剖保護(hù)，從而使面神經(jīng)的損傷機(jī)率降至最低。最近有文獻(xiàn)報(bào)道，不行面神經(jīng)監(jiān)護(hù)的腮腺良性腫瘤切除術(shù)，其面神經(jīng)重要分支的損傷率為40%（腮腺淺葉切除術(shù)）至67%（腮腺全切術(shù)），若為腮腺復(fù)發(fā)性腫瘤切除術(shù)或腮腺惡性腫瘤切除術(shù)，則面神經(jīng)的損傷機(jī)率接近80%。而采用面神經(jīng)監(jiān)護(hù)的腮腺手術(shù)，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院其面神經(jīng)的術(shù)中損傷率已不到1%。 新華醫(yī)院面神經(jīng)監(jiān)護(hù)下的腮腺切除術(shù)，面神經(jīng)得到了完整保留，術(shù)后面神經(jīng)功能良好?？萍荚竭M(jìn)步，手術(shù)越簡單。以后類似老周的的擔(dān)憂一去不復(fù)返，再不必拒不開刀而貽誤手術(shù)時(shí)機(jī) 。本文系馬衍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

腮腺手術(shù)方式的三階段腮腺良性腫瘤是頭頸部較常見的腫瘤，手術(shù)遇到的最大挑戰(zhàn)一是面神經(jīng)損傷導(dǎo)致面癱，通俗說就是半邊臉歪嘴斜眼，二是復(fù)發(fā)的問題。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，其手術(shù)方式自上個(gè)世紀(jì)至今，演變經(jīng)歷了明顯的三個(gè)階段。 第一階段：腫瘤剜除術(shù)。 由于懼怕手術(shù)損傷面神經(jīng)導(dǎo)致面癱，上個(gè)世紀(jì)的醫(yī)生普遍選擇緊貼腫瘤包膜挖出腫瘤，省時(shí)省力，認(rèn)為這樣可以避免面癱。 然而事與愿違，實(shí)際上這種手術(shù)方式的面癱發(fā)生率居高不下，因?yàn)檫@種盲目的手術(shù)沒有看見面神經(jīng)，是無從保護(hù)神經(jīng)的。 另一方面，這種手術(shù)方式的復(fù)發(fā)率文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)到了40%到60%，也就是說大約有一半要復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的原因在于，肉眼下看起來很完整的腫瘤，實(shí)際上并不完整，顯微鏡下觀察，腫瘤周邊的漏網(wǎng)之魚就清晰暴露了：那些被遺留下來的腫瘤細(xì)胞。更為嚴(yán)重的是，遠(yuǎn)期，或許是10年8年以后，原本良性的腫瘤在復(fù)發(fā)后可能會(huì)轉(zhuǎn)化為惡性，這種情況在臨床實(shí)踐中并不少見。 因此，從上世紀(jì)60到70年代以后，學(xué)術(shù)界公認(rèn)的是，腫瘤剜除術(shù)基本已淘汰。然而遺憾的是，直到目前，在我國仍有許多腮腺腫瘤剜除手術(shù)每天都在進(jìn)行中，規(guī)范腮腺腫瘤手術(shù)仍任重而道遠(yuǎn)。 第二階段：面神經(jīng)解剖加腮腺淺葉切除術(shù) 出于保護(hù)面神經(jīng)和減少復(fù)發(fā)的考慮，后來發(fā)展出了全程解剖面神經(jīng)的手術(shù)方式。只有找到面神經(jīng)，才能保護(hù)面神經(jīng)。這種手術(shù)方式大大降低了永久性面癱的發(fā)生率。同時(shí)，把腫瘤包在整個(gè)腮腺淺葉里面整塊切除，也大大減少了復(fù)發(fā)率。目前已被學(xué)術(shù)界公認(rèn)為腮腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。 當(dāng)然這種手術(shù)方式也是有缺陷的，一是手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于剜除術(shù)，同時(shí)對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求也大大提高。再就是，由于大塊腮腺組織被一起切除，術(shù)后腮腺功能是有損失的，表現(xiàn)在暫時(shí)性面癱，口干，腮腺部位的凹陷，瘢痕，等等。 第三階段：面神經(jīng)分支解剖加腮腺淺葉區(qū)域性切除 為了解決第二階段標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的術(shù)后功能問題，針對(duì)一部分可行的腫瘤，近一二十年來發(fā)展出了一種新的手術(shù)方式，對(duì)面神經(jīng)的解剖不追求全面，僅僅只解剖與腫瘤部位相關(guān)的神經(jīng)分支，可能只是一個(gè)或者兩個(gè)分支，這樣就減少了對(duì)面神經(jīng)的干擾避免了不必要的解剖，減少了暫時(shí)性面癱的發(fā)生。 同時(shí)，對(duì)腮腺組織的切除也不是淺葉全切，而是只把腫瘤和腫瘤周邊大概1厘米左右的正常腮腺組織一起整塊切除，因此，手術(shù)區(qū)域的凹陷畸形、瘢痕都會(huì)輕得多。由于保留了大部分腮腺組織，術(shù)后也不會(huì)有明顯的口干。 這種手術(shù)方式，既保留了腮腺功能，又達(dá)到了與淺葉全切除同樣的低復(fù)發(fā)率，對(duì)那些滿足條件適合做的腫瘤，目前已成為主流的手術(shù)方式。 腮腺腫瘤手術(shù)的三階段看起來經(jīng)歷了一個(gè)從小到大，又變小的過程，事實(shí)上淺葉區(qū)域性切除絕不是對(duì)剜除手術(shù)的簡單回歸和重新肯定，兩者有著本質(zhì)的不同，技術(shù)要求也不可同日而語。這種手術(shù)要求醫(yī)生對(duì)面神經(jīng)各個(gè)分支的解剖都非常熟悉，具備從各個(gè)方向解剖的能力。 （武漢協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科張小萌 歡迎轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處）

腮腺手術(shù)方式包括腮腺淺葉切除和全腮腺切除。手術(shù)最關(guān)鍵的步驟是解剖和保護(hù)面神經(jīng)。面神經(jīng)分五叉，即頸支、下頜緣支、頰支、顴支和顳支。一旦損傷面神經(jīng)主干及分支，就會(huì)造成相應(yīng)神經(jīng)支配的肌肉癱瘓，表現(xiàn)為口角歪斜和閉眼障礙，就是我們平時(shí)所說的面癱。面癱會(huì)給病人造成嚴(yán)重的心里創(chuàng)傷，同時(shí)由于長期閉眼障礙還會(huì)造成眼角膜的損傷。如果是術(shù)后水腫導(dǎo)致輕微面癱，一般術(shù)后1至3月內(nèi)恢復(fù)正常，如果神經(jīng)被切斷，則難完全恢復(fù)，因此，一旦確診腮腺腫瘤需要手術(shù)，千萬不要盲目就醫(yī)，隨便找個(gè)會(huì)熟悉但非專業(yè)的醫(yī)生手術(shù)，否則后患無窮。在我們國內(nèi)，主要是頭頸外科和口腔頜面外科醫(yī)生能熟練開展這項(xiàng)手術(shù)。本文系林秀安醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

腮腺混合瘤又稱多形性腺瘤，是一種含有腮腺組織、黏液和軟骨樣組織的腮腺腫瘤，故稱“混合瘤”。腮腺混合瘤為口腔頜面部最常見的腫瘤之一。來源于腮腺上皮。腫瘤內(nèi)除上皮成分外，還常有黏液、軟骨樣組織等。混合瘤好發(fā)于腮腺，其次為腭腺及頜下腺。腮腺混合瘤多見于青壯年人。一般無明顯自覺癥狀，生長緩慢，病程可達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年之久。腫瘤多表現(xiàn)為耳下區(qū)的韌實(shí)腫塊，表面呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，中等硬度，與周圍組織不粘連，有移動(dòng)性，無壓痛。如腫瘤出現(xiàn)下述情況之一時(shí)，應(yīng)考慮有惡變之可能： 1.腫瘤突然增長迅速加快； 2.移動(dòng)性減少甚至固定； 3.出現(xiàn)疼痛或同側(cè)面癱等。腫瘤位于耳垂下方，較大時(shí)即伸向頸部。腫瘤呈硬結(jié)節(jié)狀，有時(shí)其中一部分發(fā)生囊性變，其間有較軟的結(jié)節(jié)。腫瘤與皮膚或基底組織無粘連，可被推動(dòng)；生長緩慢，可數(shù)年或十余年不發(fā)生變化。如發(fā)生惡變，腫瘤常突然生長迅速，并與周圍組織粘連而固定。晚期的惡變腫瘤可破潰，出現(xiàn)疼痛或面神經(jīng)麻痹等癥狀，并在頸側(cè)區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 治療耳后小切口，隱蔽、美觀，安全 本文系周曉清醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

腮腺腫瘤就醫(yī)建議1.疾病篩查：如果懷疑腮腺腫瘤，第一步是找醫(yī)生篩查，確認(rèn)是否就是腮腺腫瘤。一般口腔科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生通過用手摸，就能粗略地判斷有腫瘤還是沒有腫瘤。有的醫(yī)生還會(huì)安排輔助影像學(xué)檢查，不過，在這樣類似于篩查的階段，做B超檢查就足夠了，通過B超檢查，就能判斷是否有腫瘤。在疾病篩查階段，暫且先不急著做CT、MRI等檢查。這不僅是為了要少花錢，有的檢查項(xiàng)目是有射線輻射損傷的，有的檢查還需要注射藥物，而檢查的結(jié)果，可能還不能直接用于后繼治療。2.選擇術(shù)者：腮腺腫瘤并非常見，卻又貌似簡單，常被當(dāng)做普通的體表腫瘤，被未必專業(yè)的外科醫(yī)生做了手術(shù)，結(jié)果腫瘤破裂、神經(jīng)損傷后面癱、腫瘤是惡性的不知所措，才后悔不及。所以，建議腮腺腫瘤患者，主動(dòng)選擇專業(yè)的團(tuán)隊(duì)、有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生。在這一階段，也可以通過好大夫在線，遠(yuǎn)程咨詢醫(yī)生、與您的未來的手術(shù)醫(yī)生先對(duì)上話。在遠(yuǎn)程咨詢時(shí)，建議（1）告知發(fā)現(xiàn)腫物的時(shí)間、是否有癥狀；（2）上傳照片，表示腫物的位置與大?。唬?）將B超檢查結(jié)果，拍成照片上傳。 圖1.腮腺腫物遠(yuǎn)程咨詢圖片示例，先拍一張側(cè)面的照片，并在照片上涂鴉，以圓圈的大小表示腫物的范圍大小，圓圈的圓心表示腫物的中心位置3.術(shù)前準(zhǔn)備：選擇好了手術(shù)醫(yī)生后，“疑人不用、用人不疑”，”，一切聽從手術(shù)醫(yī)生的安排“，入鄉(xiāng)隨俗。正常情況下，手術(shù)醫(yī)生將安排增強(qiáng)CT檢查或MRI檢查，對(duì)腫瘤進(jìn)行三維定位；有的還會(huì)安排針吸活檢，對(duì)腫瘤進(jìn)行良惡定性。如果已經(jīng)在其他醫(yī)院完成了增強(qiáng)CT檢查或MRI檢查，最好索取到包含有全部影像信息的光盤或U盤。我還特別建議，術(shù)前全口潔治（俗稱“洗牙”），否則腮腺手術(shù)后因?yàn)榘纫蛩兀槐闼⒀?、漱口，口臭特別明顯。4. 術(shù)后康復(fù)：我寫了一篇特別詳細(xì)的《詳說腮腺腫瘤手術(shù)后康復(fù)》，供大家參考。 圖2. 由本人主刀手術(shù)的腮腺腫瘤術(shù)后照片，沒有人能看出她們做過腮腺手術(shù)腮腺腫瘤要及時(shí)治療腮腺惡性腫瘤，早診早治，不僅治愈率高，而且創(chuàng)傷小，費(fèi)用少。如果不治療，癌瘤可能會(huì)變大、擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，侵襲臨近結(jié)構(gòu)，威脅生命，釀成殺身之禍。常有患者說：“我的腫瘤肯定是良性的，像個(gè)大珍珠，很久了，少說也五六年了，沒事！”這是錯(cuò)誤的、危險(xiǎn)的！腮腺的惡性腫瘤與良性腫瘤，在很長的發(fā)展階段里，表現(xiàn)大同小異，既不痛也不癢，不會(huì)影響起居生活；它慢慢地、不知不覺地增大；等惡性的“原型”畢露，出現(xiàn)面癱、疼痛、甚至轉(zhuǎn)移，“溫水煮青蛙”，危及生命，后悔莫及。即使是良性的腮腺腫瘤，如果拖延、不治療，腫瘤不斷增大，手術(shù)范圍擴(kuò)大，手術(shù)后遺癥凸顯，手術(shù)并發(fā)癥增多，手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的概率也高。這些，都是小事，災(zāi)難性的是：把一個(gè)良性腫瘤“養(yǎng)成”致命的惡性腫瘤。這就是毛骨悚然的良性腫瘤惡變！腮腺良性腫瘤惡變并非危言聳聽，頗為常見。例如：多形性腺瘤，又稱“混合瘤”，是最常見的腮腺良性腫瘤，它就有一個(gè)特點(diǎn)——時(shí)間久了可能會(huì)惡變。 因此，面后部的、耳垂周圍的腫物，一定要找口腔科醫(yī)生篩查，如果初步斷定是腮腺腫瘤，即使不痛不癢，“沒有感覺”，也要及時(shí)找口腔頜面外科醫(yī)生手術(shù)治療。不能瞎猜為“上火”、“淋巴結(jié)發(fā)炎”，否則，無異于養(yǎng)虎為患，等同于人生劫難。怎樣早發(fā)現(xiàn)腮腺腫瘤？腮腺所在的身體部位，如果能摸到腫塊、硬結(jié)，可能就是腮腺腫瘤。腮腺的位置區(qū)域，如圖所示，上方延伸到耳屏的前上方、接近顴弓水平；腮腺的下極，覆蓋著下頜角及其后下方、到達(dá)上頸側(cè)面。圖3. 腮腺位置圖口腔科看腮腺腫瘤前面提到，面后部的、耳垂周圍的腫物，要找口腔科醫(yī)生篩查。很多人對(duì)口腔科看腫瘤，表示費(fèi)解！原因是：腮腺雖然位于耳邊而獲英文名parotid（耳周的意思），但是，它的核心作用是分泌口水，流到口腔；因此，是口腔科學(xué)，更具體地說，是口腔科學(xué)的分支——口腔頜面外科，才重點(diǎn)講教腮腺腫瘤這個(gè)病?？谇粓?zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考題里，也就有了腮腺腫瘤的必考題。順理成章地，醫(yī)院里的口腔科醫(yī)生，理應(yīng)認(rèn)識(shí)腮腺腫瘤，并精確地將患者轉(zhuǎn)診至口腔頜面外科專科醫(yī)師。對(duì)其他科醫(yī)生，腮腺腫瘤可能是“了解”的內(nèi)容，好像不是考試的重點(diǎn)。他們可能會(huì)因腫塊“位置淺表”，沒有癥狀、“不會(huì)長大”，告知以“沒事”，囑知以“觀察”；或施行以入門級(jí)的“粉瘤”手術(shù)。手術(shù)后，可能發(fā)生悲?。夯蚰[瘤破裂，造成需要多次手術(shù)治療的腫瘤種植性復(fù)發(fā)；或面神經(jīng)損傷，落下嘴歪口斜睜眼閉眼困難的殘疾。手術(shù)時(shí)一旦腫瘤破裂，就像捅破了螞蜂窩，又像播撒了種子，看不見摸不著的腫瘤細(xì)胞散落于手術(shù)傷口里。這些“種子”，前仆后繼地成長為復(fù)發(fā)腫瘤，位置不定，個(gè)數(shù)不等，大小不均；再次手術(shù)時(shí)，腫瘤又破，種子重撒。如此反復(fù)，何時(shí)休？據(jù)說，有做了十二次手術(shù)的。這就是所謂的種植性復(fù)發(fā)。為什么腫瘤易破、神經(jīng)易傷？因?yàn)椋傥痪悠は律钐?，它的表面覆蓋著非常致密的鞘膜，術(shù)語叫“腮腺咬肌筋膜”；這些致密的鞘膜，密密麻麻、絲絲拉拉地延伸至腮腺的內(nèi)部，形成致密分隔；致密的分隔，與粗細(xì)不等流著口水的腺體導(dǎo)管和淌著血液的滋養(yǎng)血管，交織錯(cuò)雜混在一起。支配面部肌肉運(yùn)動(dòng)的面神經(jīng)，就悄然行走于混雜中！非專業(yè)醫(yī)師未必對(duì)此熟悉，習(xí)慣于身體其它表淺部位腫瘤的手術(shù)方法，碰見堅(jiān)韌的分隔，強(qiáng)行取出腫瘤，造成腫瘤破裂，神經(jīng)損傷。腮腺良性腫瘤未及時(shí)就診“養(yǎng)成”惡性腫瘤或惡性腫瘤未及時(shí)手術(shù)錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)、手術(shù)中腫瘤破裂導(dǎo)致種植性復(fù)發(fā)、手術(shù)中面神經(jīng)損傷，這是我們?cè)谂R床工作中碰到的常見問題。建議腮腺腫瘤，要盡早找口腔頜面外科醫(yī)師診治。王佃燦撰文，林婕繪圖，趙慧君動(dòng)畫制作。歡迎傳閱。未經(jīng)授權(quán)，請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

腮腺癌具有侵襲性生長的特點(diǎn)，面神經(jīng)常常受到癌瘤的侵犯，且由于頭頸部解剖結(jié)構(gòu)方面的限制，使手術(shù)不易徹底，腮腺癌單純手術(shù)后復(fù)發(fā)是頗為常見的現(xiàn)象。不同病理類型的腮腺癌，其生物學(xué)行為及預(yù)后亦不相同。以長期的臨床研究結(jié)果分類，低度惡性的腫瘤類型包括高分化粘液表皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌、上皮－肌上皮癌、基底細(xì)胞腺癌、低度惡性腺癌，而中低分化粘液表皮樣癌、腺癌、腺樣囊性癌、涎腺導(dǎo)管癌、惡性多形性腺瘤、鱗癌及未分化癌都屬于高度惡性的類型。在生物學(xué)行為上，很多腮腺癌，尤其是中低度惡性的癌都具有生長緩慢的特點(diǎn)，以至于單單從臨床表現(xiàn)上使之與良性腫瘤不易區(qū)分，但這種緩慢的生長方式不會(huì)減弱其具有較強(qiáng)局部侵襲性的惡性傾向，在臨床工作中常?？梢钥吹饺侔┲委熀蠖嗄甓鴱?fù)發(fā)的患者，盡管很多患者接受了看似很成功的治療方法。因此，諸多因素（局部侵襲性的生物學(xué)行為和復(fù)雜的病理分類等）使腮腺癌在治療上長期以來都具有挑戰(zhàn)性。 手術(shù)切除是治療腮腺癌的主要方法，尤其是對(duì)于一個(gè)有手術(shù)指征的惡性病灶，手術(shù)治療應(yīng)為首選。但是，多年以來，對(duì)于像有關(guān)手術(shù)切除范圍、面神經(jīng)的取舍問題仍有很多爭論。面神經(jīng)在解剖上與腮腺有著十分密切的關(guān)系，而且腮腺癌本身也有神經(jīng)侵襲的特性，尤其是證實(shí)面神經(jīng)已有侵犯者，犧牲神經(jīng)的比率還會(huì)更高。面神經(jīng)受侵通常提示預(yù)后不良，很多學(xué)者在分析腮腺癌的預(yù)后因素時(shí)，都認(rèn)為面神經(jīng)受侵犯是局部復(fù)發(fā)乃至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高危因素之一。然而，對(duì)于腮腺癌，單純手術(shù)的效果并不理想，尤其是治療那些較高分期的腫瘤，即使是犧牲了面神經(jīng)，由于腮腺周圍復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)影響，手術(shù)切除時(shí)也不容易獲得滿意的邊緣，因此即便是作了較為廣泛的根治性手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)也是很常見的現(xiàn)象（27－64％）。同時(shí)，面神經(jīng)被切除后，將導(dǎo)致永久性面癱，使患者的生存質(zhì)量顯著降低。 所以，長期以來，如何提高局部控制率同時(shí)又能保存面神經(jīng)功能始終是臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容。腮腺癌曾被認(rèn)為是對(duì)放療不敏感的，但是自20世紀(jì)70年代以來，由于手術(shù)結(jié)合術(shù)后放療使腮腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)顯著減少，并且使保存面神經(jīng)的可能性大大增加，目前治療腮腺癌的選擇常常以手術(shù)切除為主、必要時(shí)輔以術(shù)后放療。 放射治療，即以各種各樣的放射線殺傷腫瘤的治療方法，已經(jīng)有百余年的歷史，它是目前綜合治療惡性腫瘤的重要方法之一。從治療模式上分類，放射治療包括遠(yuǎn)距離治療和近距離治療兩種基本類型。與體外照射相比，近距離治療的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在腫瘤靶區(qū)的劑量提高和正常組織的受照射量減少兩個(gè)方面。近距離治療時(shí)，受照射體積比外照射為小，且因腫瘤靶區(qū)鄰近放射源，射線的能量大部分被組織吸收，從而可以大大提高對(duì)腫瘤的照射劑量。另一方面，在腫瘤靶體積的邊緣劑量下降很快，因此靶區(qū)周邊正常組織的受照射量較小，使正常組織的耐受性提高了，從而顯著降低了正常組織的放射性損傷。而在體外照射時(shí)，射線必須經(jīng)過皮膚和正常組織才能達(dá)到腫瘤。尤其是腫瘤部位比較深在時(shí)，腫瘤靶區(qū)的劑量提升往往受到很大限制。為了得到高而均勻的腫瘤劑量，通常需要選擇各種不同能量的射線和多野照射等較為繁雜的技術(shù)。

腮腺混合瘤又稱多形性腺瘤，是發(fā)生于腮腺的良性腫瘤。腮腺混合瘤為口腔頜面部最常見的腫瘤之一。多發(fā)生于青壯年人，一般無明顯的自覺癥狀，生長緩慢，病程可達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年之久。腫塊多位于耳垂前、下方，生長緩慢，表面呈結(jié)節(jié)狀隆起，沒有觸痛、摸上去軟硬不等；有的部分軟似囊狀，有的部分硬如骨骼，形狀也不規(guī)則，可以推動(dòng)，通常沒有疼痛等不適。我們還是建議有腮腺區(qū)良性腫瘤的病人應(yīng)早期手術(shù)為宜，否則當(dāng)瘤體生長變大時(shí)將會(huì)增加手術(shù)的難度，特別是當(dāng)腫瘤與面神經(jīng)相距較近時(shí)想保留面神經(jīng)和完整切除腫瘤甚為困難。腮腺混合瘤的治療方法主要采用手術(shù)徹底切除腫瘤，手術(shù)中要注意保護(hù)面神經(jīng)。面神經(jīng)是管理面部運(yùn)動(dòng)和表情功能的重要神經(jīng)，對(duì)容貌發(fā)揮重要作用，一旦損傷可能出現(xiàn)同側(cè)額紋消失、眼瞼閉合不全、鼓腮漏氣、口角歪斜等不同程度的面癱癥狀。由于腫瘤的包膜常不完整，有時(shí)瘤細(xì)胞可侵犯包膜或包膜外組織，若切除不徹底可能導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)。故腮腺腫瘤手術(shù)時(shí)應(yīng)將腫瘤連同其周圍的腮腺組織一并切除。以往常根據(jù)腫瘤所在的不同部位采用腮腺淺葉、深葉或全葉切除術(shù)，保留面神經(jīng)的手術(shù)方式。腮腺淺葉或全葉切除手術(shù)中需要解剖面神經(jīng)各分支和總干，大大增加了術(shù)后暫時(shí)性面癱的發(fā)生率。同時(shí)，由于手術(shù)破壞了覆蓋在腮腺表面的大部分腮腺筋膜，腮腺組織和皮膚間失去了一層天然的機(jī)械屏障，術(shù)后患者味覺出汗綜合征的發(fā)生率較為顯著，表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)手術(shù)區(qū)域皮膚的潮紅和出汗現(xiàn)象。腮腺淺葉或全葉切除手術(shù)通常不保留腮腺導(dǎo)管，因而常引起腮腺腺體組織的萎縮，使術(shù)后的腮腺功能大大減退。此外，腮腺淺葉或全葉切除術(shù)后患者面部的凹陷畸形也較為嚴(yán)重，患者對(duì)手術(shù)后的面部外形常不太滿意，有時(shí)需要轉(zhuǎn)移鄰近的肌肉組織來充填凹陷，這又會(huì)增加新的手術(shù)創(chuàng)傷和影響鄰近肌肉組織的功能。近年來，在大量臨床病例隨訪和國內(nèi)外同行的基礎(chǔ)研究的基礎(chǔ)上，我們采用包含腫瘤在內(nèi)的腮腺部分切除的手術(shù)方式來治療腮腺混合瘤等良性腫瘤。這一術(shù)式在減少面神經(jīng)損傷、降低味覺出汗綜合征的發(fā)生、保存部分腮腺功能以及減輕術(shù)后面部凹陷畸形等方面具有較為顯著的優(yōu)勢。同時(shí)也有大量的病例隨訪研究證實(shí)，其治療效果在腫瘤復(fù)發(fā)方面與以往的術(shù)式一致。當(dāng)然，施行腮腺部分切除術(shù)，要求外科醫(yī)生具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和高超的手術(shù)技能，因?yàn)橐坏┌盐詹划?dāng)而切破腫瘤的話，將會(huì)導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)，給后期手術(shù)帶來困難。至于腮腺手術(shù)的切口，常規(guī)的“S”形切口常導(dǎo)致患者術(shù)后在耳垂下方的上頸部留有較為明顯的手術(shù)疤痕，年輕女性或有面部美容要求的患者對(duì)此得不到滿意的預(yù)期。因此，對(duì)于這部分患者而言，我們?cè)趪鴥?nèi)最早開展了采用面部除皺手術(shù)的美容切口（即切口位于耳前、耳后的褶皺和耳下的發(fā)際內(nèi)）來進(jìn)行腮腺手術(shù)，由于術(shù)后手術(shù)疤痕位于耳后和耳下的發(fā)際內(nèi)，十分隱蔽，滿足了患者對(duì)于手術(shù)切口的美容要求。此外，我們?cè)谌偈中g(shù)過程中，將全程保護(hù)并保存管理耳垂感覺功能的耳大神經(jīng)作為常規(guī)，從而避免了腮腺手術(shù)造成的耳垂麻木這一并發(fā)癥?？傊?，對(duì)于腮腺混合瘤等良性腫瘤，目前我們施行的常規(guī)術(shù)式是包含腫瘤在內(nèi)的腮腺部分切除術(shù)，通過采用美容切口、保護(hù)耳大神經(jīng)、保存腺體功能、保存和即刻恢復(fù)術(shù)區(qū)面部外形等特殊處理，能夠達(dá)到治療腫瘤、減少疤痕、保存功能、恢復(fù)外形的平衡，從而獲得理想的治療效果。

新聞背景：26日，著名青年相聲演員岳云鵬在微博上曬出手術(shù)后的自拍“繃帶照”，表明已經(jīng)順利完成了手術(shù)。此前，他微博發(fā)文，稱自己因臉部長瘤近期將進(jìn)行手術(shù)，五一前或暫別舞臺(tái)，并擔(dān)心有“面癱”風(fēng)險(xiǎn)。很多網(wǎng)友對(duì)岳云鵬的這種病頗感好奇，臉上也會(huì)長腫瘤嗎？他得是什么?。渴裁词侨倌[瘤？會(huì)有哪些影響？會(huì)是癌癥嗎？手術(shù)可能出現(xiàn)面癱嗎？網(wǎng)易健康連線北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院頭頸外科博士、副主任醫(yī)師于文斌，對(duì)這些問題一一進(jìn)行解答。網(wǎng)易健康：春晚演員岳云鵬臉上的腮腺腫瘤是什么？一般腮腺腫瘤有什么癥狀？于文斌：腮腺腫瘤，出現(xiàn)在以耳垂為中心的區(qū)域，通常是不規(guī)則形的，一般腮腺里長的腫物都統(tǒng)稱為腮腺腫瘤。最主要的癥狀就是在耳垂周圍，能夠用手摸到一些腫物。通常沒有其他特別的感覺，不像其他腫瘤有可能造成皮膚潰亂、神經(jīng)疼痛。網(wǎng)易健康：對(duì)口水分泌、咀嚼吞咽食物有影響嗎？于文斌：口水的分泌原理是這樣：腮腺腺體分泌唾液，通過腮腺導(dǎo)管分泌到口腔里面。如果腫物影響了唾液分泌，除非是腫物恰好長在了顳下頜關(guān)節(jié)上，那吃東西的時(shí)候，會(huì)感到有東西“咯著”，但這只出現(xiàn)在腫物長得非常深的情況下，一般長得淺的沒什么影響。網(wǎng)易健康：腮腺腫瘤癌變幾率高嗎？怎么治療？于文斌：腮腺腫瘤良性的居多，一般來說，有“三個(gè)百分之八十”。第一，“百分之八十”都是良性的，占大部分。第二，“百分之八十”出現(xiàn)在腮腺淺葉。腮腺分為“深葉”和“淺葉”，腮腺腺體的大部分和腺體導(dǎo)管集中在淺葉，因此腫瘤多見于淺葉。第三，如果是惡性腫瘤，“百分之八十”以黏液表皮癌居多。治療以外科手術(shù)治療為主，最常見的叫“混合瘤”，它是一種具有良性、惡性特征的交界性的腫瘤。它有個(gè)特點(diǎn)：手術(shù)時(shí)不能單純只切除腫物，而要把腫物和周圍的一部分正常腮腺一起取出來，如果沒有切干凈，或者手術(shù)中把腫物弄破了，腫瘤就很容易產(chǎn)生復(fù)發(fā)，而且如果復(fù)發(fā)，再進(jìn)行手術(shù)就很難將其切除干，所以是良性惡性交界的腫瘤。從病理上看是良性腫瘤，但是如果手術(shù)操作不當(dāng)，會(huì)造成“復(fù)發(fā)”，而具有惡性腫瘤特點(diǎn)。網(wǎng)易健康：岳云鵬說他的腮腺腫瘤出現(xiàn)已經(jīng)三年，年限增長會(huì)是癌變的一個(gè)重要因素嗎？于文斌：我不清楚他個(gè)人的具體情況，不好進(jìn)行判斷，通常來說，腮腺腫瘤百分之八十是良性，良性腫瘤的特點(diǎn)是會(huì)逐漸增生，增大速度每個(gè)人不一樣，有的人半年一年，有的人五年十年，一般來說，良性腫瘤緩慢長大都沒有太大問題，但是如果短時(shí)間內(nèi)突然增大，那就是惡變表現(xiàn)。網(wǎng)易健康：我們很多人面部常常長一些類似腫物的東西，大家如何判斷？如何進(jìn)行防治呢？于文斌：其實(shí)人的臉上長東西其實(shí)很多，根據(jù)長的位置不同大致可分成三類：皮膚、粘膜、器官。皮膚類：老年斑、粉刺、痣，這些都在淺面，跟皮膚關(guān)系是很密切的；粘膜類：眼結(jié)膜、鼻腔等，相對(duì)比較少見；器官類：如腮腺、頜下腺等唾液腺體，或者鼻腔、口腔，這些在深面。如果你確定不了長出的腫物是什么，你可以先觀察腫物是否有變化，如果沒有明顯異常，不必太緊張。如果是惡性腫瘤，往往會(huì)有明顯變化，比如腫物突然增大、破潰、出血、表面皮膚瘙癢等異樣，不管長在哪個(gè)位置，建議大家還是及時(shí)去醫(yī)院檢查。如果是腮腺腫瘤，其實(shí)并沒有什么很好的預(yù)防辦法，從發(fā)病率看，就像其他腫瘤，是腺體出現(xiàn)異常增生，這個(gè)基本沒法預(yù)防。而且腮腺腫瘤發(fā)生率是非常低的，大家沒必要有太多憂慮。舉個(gè)例子，我們常聽周圍人說得了甲狀腺腫瘤，但很少有人說腮腺腫瘤。網(wǎng)易健康：一般腮腺手術(shù)會(huì)有哪些風(fēng)險(xiǎn)，岳云鵬擔(dān)心可能會(huì)“面癱”，真的這么危險(xiǎn)嗎？于文斌：實(shí)際上，這是個(gè)常規(guī)手術(shù)，不必過度恐懼。手術(shù)的要點(diǎn)是把面神經(jīng)解剖出來，因?yàn)槿俸兔嫔窠?jīng)緊密相關(guān)，然后再把腮腺的淺葉上的腫物找到并切除。面神經(jīng)的解剖有兩種辦法，從五條分支的遠(yuǎn)端找主干，和從主干找遠(yuǎn)端，一般我們的手術(shù)是從主干找遠(yuǎn)端，這是很安全的。而且這個(gè)手術(shù)很常規(guī)，操作熟練的話，一個(gè)小時(shí)左右就可以完成。手術(shù)完成后，短時(shí)間內(nèi)不能吃含糖量高和酸性的物質(zhì)，避免刺激唾液分泌，過了一周，就差不多恢復(fù)了，飲食上也沒有什么特別需要注意的，都跟正常人一樣。說話也好，臉上表情，都可以正常，沒有什么刻意的限制。當(dāng)然需要提醒的是，面神經(jīng)手術(shù)有可能有以下幾種并發(fā)癥，但是出現(xiàn)機(jī)率都非常低：1.面神經(jīng)損傷?？偟膩碚f，就是會(huì)出現(xiàn)“面癱”。面神經(jīng)分為這五大支：顴支，眼支，頰支，下頜緣支，頸支。其中一支出現(xiàn)損傷，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。如果顴支出現(xiàn)損傷，那將導(dǎo)致同側(cè)額頭額紋消失；如果眼支出現(xiàn)損傷，將導(dǎo)致眼睛閉合不全；如果頰支出現(xiàn)損傷，則會(huì)導(dǎo)致鼓腮，鼓不全，漏氣；如果下頜緣支出現(xiàn)損傷，則會(huì)出現(xiàn)口角歪斜；如果頸支出現(xiàn)損傷，一般沒明顯的癥狀。如果損傷多支或者主干，面神經(jīng)出現(xiàn)損傷的癥狀就會(huì)比較重。如果是暫時(shí)性損傷，需要三個(gè)月到半年，如果是永久性損傷就無法治愈。2.腮腺漏。由于切除了腮腺的淺葉，便會(huì)對(duì)深葉形成創(chuàng)面，如果處理不當(dāng)，就會(huì)造成腮腺漏，因?yàn)榉置诘耐僖菏峭ㄟ^導(dǎo)管進(jìn)入口腔，如果留有創(chuàng)面，唾液就會(huì)從創(chuàng)面進(jìn)入，甚至是反復(fù)的，唾液進(jìn)入，再把唾液放出來，這種情況，有的人需要局部加壓，進(jìn)行這種保守治療。局部加壓的方法就是使用繃帶和紗布，塞住、壓住都可以。癥狀輕的通過局部加壓就可以解決，如果比較嚴(yán)重，可能就需要局部的放療，進(jìn)行照射，就不分泌唾液了。這個(gè)治愈時(shí)間根據(jù)每個(gè)人情況不同，一周到一個(gè)月都有。3.味覺出汗綜合征，癥狀是做完手術(shù)，一吃東西，就會(huì)出現(xiàn)潮紅、流汗，這是刺激味覺引起的出汗。原理是支配腮腺分泌唾液的神經(jīng)，在手術(shù)后支配汗腺的神經(jīng)分泌汗液，人吃東西的時(shí)候，本想分泌唾液，卻分泌出了汗液。如果出現(xiàn)，可能就是終身的，沒有太好的辦法，但是可以預(yù)防，手術(shù)時(shí)將腮腺和汗腺分開，隔一些東西。4.耳大神經(jīng)損傷造成的耳垂周圍麻木，這個(gè)也比較常見。一些人做完手術(shù)，一摸耳垂，發(fā)現(xiàn)沒有感覺了，這個(gè)恢復(fù)的很慢，但是對(duì)一般人沒有什么影響。網(wǎng)易健康：手術(shù)之后會(huì)有什么影響？于文斌：如果是良性的，是不會(huì)復(fù)發(fā)的，手術(shù)做完留管，一周左右拆線，對(duì)生活沒有其他影響，飲食都可以和正常人一樣。如果創(chuàng)面處理得好，傷口也不會(huì)留下難看的疤痕，也無需休息特別特別長的時(shí)間，因?yàn)檫@是個(gè)常規(guī)手術(shù)，大家不用太擔(dān)心。

良性腫瘤： 表現(xiàn)：常見于耳垂下方或下后方有腫物，無自發(fā)癥狀。檢查見其邊界清楚，活動(dòng)良好，質(zhì)地韌，觸痛（-）。 治療：手術(shù)治療惡性腫瘤： 表現(xiàn)：腫物可以疼痛或出現(xiàn)面癱癥狀。檢查見其邊界不清，活動(dòng)不良。 治療：手術(shù)治療，配合放化療。

腮腺腫塊是耳鼻咽喉頭頸外科診治的常見疾病之一，臨床實(shí)踐仍在不斷探討如何進(jìn)一步功能化、微創(chuàng)化診治各類腮腺腫塊。本人結(jié)合本科室開展腮腺腫塊手術(shù)20年經(jīng)驗(yàn)及經(jīng)典文獻(xiàn)，淺談相關(guān)體會(huì)如下。 腮腺良性腫塊以腮腺混合瘤（多形性腺瘤）多見，可復(fù)發(fā)、惡變。其次是腺淋巴瘤（沃辛瘤，Warthin tumor），易多發(fā)瘤體，可雙側(cè)發(fā)病。腮腺惡性腫瘤中，黏液表皮樣癌多見，其高分化型屬低度惡性，預(yù)后較好。其次為腺樣囊性癌，惡性程度較高，預(yù)后較差。腮腺腫塊手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式是腮腺淺葉切除術(shù)，該術(shù)式的臨床廣泛運(yùn)用明顯降低了腮腺腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率，但術(shù)中常規(guī)面神經(jīng)解剖明顯增加了手術(shù)時(shí)間及面神經(jīng)的損傷機(jī)會(huì)，且術(shù)后術(shù)側(cè)腮腺功能喪失。隨著功能性外科治療的提出，如何在徹底切除腫瘤情況下盡可能減少損傷并保留功能不斷在臨床實(shí)踐上循證探討。本科室在腮腺腫塊的診療中，采取以腮腺淺葉切除術(shù)為基本術(shù)式，并根據(jù)術(shù)前腫塊影像學(xué)檢查及術(shù)中快速病理結(jié)果，了解腫塊的大小、位置、性質(zhì)、數(shù)量等，在術(shù)前或術(shù)中對(duì)術(shù)式做出微調(diào)整，包括切口設(shè)計(jì)、是否主動(dòng)做全部或部分面神經(jīng)解剖、是否做全腮腺或淺葉切除等。 首先從解剖上看，腮腺淺葉約占腮腺實(shí)質(zhì)的80%，腫瘤約80%位于腮腺下極，同時(shí)約90%的腫瘤發(fā)生于腮腺淺葉，所以多數(shù)腫塊位于腮腺下極，這為腮腺良性腫塊的局部切除創(chuàng)造了條件。近5年來，我科嘗試改進(jìn)對(duì)這類腫塊的手術(shù)方法，行腮腺腫塊及淺葉部分切除術(shù)，切除的腮腺組織以腮腺下部為主，術(shù)中保留腮腺導(dǎo)管及大部分健康腮腺組織，面神經(jīng)解剖主要為以下頜緣支為主的頸面干，顳面干多數(shù)不需要進(jìn)一步解剖。部分腮腺后下邊緣小腫塊沒有主動(dòng)解剖面神經(jīng)，翻皮瓣后找到面后靜脈，循其后下操作。觀察總結(jié)下來，可見：手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后效果滿意，明顯減少了面癱、顏面凹陷畸形、味覺出汗綜合征（Frey綜合征）、耳垂麻木、術(shù)后涎漏等并發(fā)癥。所以筆者認(rèn)為根據(jù)術(shù)前B超、增強(qiáng)CT等檢查對(duì)腫塊的評(píng)估，對(duì)于形態(tài)規(guī)則，包膜完整、光滑，與周邊腺體有分界，直徑小于3cm以下的多數(shù)腮腺良性腫塊選擇施行淺葉部分切除術(shù)是有效的、可行的，該術(shù)式兼顧了腮腺功能的保留及手術(shù)區(qū)域的美觀要求，明顯減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)達(dá)到徹底切除腫塊的目的，沒有增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。 其次，對(duì)于體積較大的腮腺腫瘤，周邊腺體組織常被壓迫萎縮，甚至部分瘤體突出腮腺淺葉外，選擇常規(guī)腮腺淺葉切除術(shù)較為安全、徹底。對(duì)于淺葉內(nèi)多發(fā)腫塊（如多發(fā)腫瘤、腺內(nèi)淋巴結(jié)炎等）、形態(tài)不規(guī)則腫塊（如錯(cuò)構(gòu)瘤等）以及囊性腫塊（如血管瘤、囊腫等），為了防止多發(fā)腫瘤漏切、形態(tài)不規(guī)則以及囊性腫塊術(shù)中破損殘留或切除不完整，在解剖、保護(hù)好面神經(jīng)的情況下遠(yuǎn)離腫塊做淺葉切除術(shù)是合理的選擇。腮腺深葉腫瘤常規(guī)選擇腮腺全切伴面神經(jīng)解剖術(shù)。 腮腺惡性腫瘤一般選擇腮腺全切除，盡量保留面神經(jīng)。對(duì)于術(shù)中是否頸清掃術(shù)一直有不同意見。一般多同意當(dāng)腮腺癌合并淋巴結(jié)腫大并考慮轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)做頸清術(shù)。本科室近5年經(jīng)治較多例腮腺惡性腫瘤為粘液表皮樣癌，其中多數(shù)病理提示分化較好，未做頸清掃術(shù)及術(shù)后放療，目前隨訪3~5年，無復(fù)發(fā)。另經(jīng)治鱗狀細(xì)胞癌、腮腺導(dǎo)管癌數(shù)例，行腫塊及腮腺全切除、面神經(jīng)解剖及肩胛舌骨肌上清掃術(shù)，常規(guī)建議術(shù)后放、化療。