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徐萬林主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 臨床上，部分腮腺術(shù)后的患者會問我們，“醫(yī)生，我這做完手術(shù)了怎么感覺耳垂是木木的，好像不是自己的了”。是的，這是我們?nèi)偈中g(shù)之后的另一個比較常見的并發(fā)癥——耳周麻木，今天我們就聊聊這一問題。?首先，我們需要搞清楚為什么會出現(xiàn)這一問題。機(jī)制上，麻木還是感覺神經(jīng)損傷的問題，而負(fù)責(zé)耳周感覺的神經(jīng)主要是頸叢的耳大神經(jīng)這一分支（下圖右側(cè)方框中黃色部分），在腮腺手術(shù)過程中由于牽拉或者切斷了這一神經(jīng)或者其分支，手術(shù)后即會出現(xiàn)這一神經(jīng)支配的區(qū)域（耳周皮膚包括耳垂）麻木感。以前的腮腺手術(shù)中可能直接就切斷這根感覺神經(jīng)，但隨著理論和技術(shù)的改進(jìn)，現(xiàn)在很多良性腫瘤我們都會盡量保留這支神經(jīng)，或者設(shè)計一些小切口不需要解剖這支神經(jīng)，術(shù)后即可盡量避免耳周麻木。但需要說明的是，腮腺惡性腫瘤手術(shù)可能會直接切斷這根神經(jīng)，而良性腫瘤手術(shù)中一般會選擇切斷前支，而保留耳后支、耳垂支（見下圖），在這一術(shù)式改進(jìn)之后，患者短期可能會有一定的麻木感，但長期可能沒有明顯的麻木不適感。一般來說，腮腺手術(shù)后的問題比如惡性腫瘤或者面癱等，是比較重要的并發(fā)癥，相對地耳垂麻木感則屬于比較輕微的問題，不怎么受重視，更多的需要慢慢的適應(yīng)，三個月半年后癥狀緩解了也就沒有明顯不適感了。當(dāng)然，也有部分比較敏感的患者會覺得明顯的不適感，對于這部分患者而言，如果手術(shù)中保留了耳大神經(jīng)后支，要告知術(shù)后即使出現(xiàn)麻木感也是暫時的，會逐漸好轉(zhuǎn)。但如果術(shù)中選擇切斷，術(shù)后麻木可能會持續(xù)很長時間，麻木區(qū)域可以按摩理療，也可以在家局部熱敷，以促進(jìn)局部血液循環(huán)幫助神經(jīng)新生再支配，最終達(dá)到改善癥狀的效果。04月30日
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徐萬林主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 臨床上，進(jìn)行過腮腺腫瘤手術(shù)的患者朋友，經(jīng)常會問，“徐醫(yī)生，我們這個腮腺腫瘤術(shù)后的注意事項有哪些呀？”這也是被問得最多的問題之一。對于這個問題，我們通常會進(jìn)行如下的回答：?1.??????全麻術(shù)后早期一般全麻術(shù)后早期都會要求陪護(hù)在場，觀察患者反應(yīng)并及時向護(hù)士醫(yī)生匯報溝通。病人在轉(zhuǎn)運回病房后，護(hù)士也會第一時間進(jìn)行宣教，包括體位、進(jìn)食等事項。術(shù)后早期應(yīng)平臥，頭偏向一側(cè)，這樣即使部分患者出現(xiàn)全麻術(shù)后胃腸道不適反應(yīng)，嘔吐物可以順利排出，減少誤吸的風(fēng)險。全麻術(shù)后患者一般在觀察4-6小時后才允許進(jìn)食少量食水，遵循“少量多次，逐步增加”的原則。同時，部分患者在術(shù)后2-3天內(nèi)會感覺喉嚨不適，痰中、口水中帶少量血絲，這主要可能是由于麻醉插管所致，無需緊張，一般可自行緩解。2.??????術(shù)后飲食由于腮腺是分泌口水的器官，在進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)之后，可能會有部分腺體繼續(xù)分泌口水造成“涎瘺”，因此，術(shù)后早期我們即會向患者強(qiáng)調(diào)，兩周內(nèi)注意忌口，少進(jìn)食酸辣刺激性的食物和水果，同時注意減少電子美食的誘惑。詳情內(nèi)容請參見前文“腮腺術(shù)后怎么吃？”。3.??????傷口護(hù)理對于傷口局部護(hù)理的注意事項主要包括以下兩大方面：腮腺手術(shù)后早期可能會有些血性分泌物積在傷口上，我們需要進(jìn)行消毒擦洗，減少血痂形成，影響術(shù)后瘢痕增生。一般在拆線后，傷口即可碰水，洗頭洗澡等都不影響。局部清潔消毒后，還可以使用一些祛疤類的凝膠或瘢痕貼之類的產(chǎn)品。為了預(yù)防涎瘺，腮腺手術(shù)局部往往需要佩戴頭帽進(jìn)行加壓，但佩戴頭帽時一是注意不要過緊，影響氣道呼吸；二是要注意減少對局部的壓迫，比如耳垂等重點區(qū)域，避免壓瘡形成。4.??????并發(fā)癥觀察腮腺術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括引流不暢局部血腫、術(shù)區(qū)腫脹疼痛、面癱及術(shù)區(qū)麻木等。其中應(yīng)特別注意第一點，觀察引流量色形質(zhì)及局部的腫脹情況，如果出現(xiàn)明顯腫脹伴有引流極少，應(yīng)考慮是否引流不暢，注意檢查局部術(shù)創(chuàng)是否出現(xiàn)腫脹以及皮膚顏色改變等情況，必要時需請專業(yè)醫(yī)生加以判斷，早發(fā)現(xiàn)早處理早愈合。5.??????關(guān)注最終病理結(jié)果對于在我們醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的患者而言，往往手術(shù)中腫瘤切除下來之后即會進(jìn)行快速冰凍化驗，這個檢查半小時左右即有初步結(jié)論，究竟腫瘤屬于哪一類，性質(zhì)如何等等。但這個畢竟屬于初步化驗結(jié)果，理論上有一定的誤差率或者部分關(guān)鍵信息（如分子標(biāo)記的結(jié)果、關(guān)鍵指標(biāo)的陽性率等等）在冰凍切片中無法得知，這些需要等待最終的石蠟病例結(jié)果明確。因此，提醒患者朋友術(shù)后一定需要關(guān)注最終的石蠟病理結(jié)果，因為確實存在一些術(shù)中良性術(shù)后病理惡性或者術(shù)中惡性術(shù)后病理良性的少數(shù)情況。最后，需要帶著最終的病理結(jié)果至手術(shù)醫(yī)生處復(fù)診，詢問是否需要補充其他治療及后續(xù)的隨訪計劃等。?以上，即是腮腺腫瘤術(shù)后的一些常見注意事項，歡迎各位補充、點評、轉(zhuǎn)發(fā)和點贊。04月02日93
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 我現(xiàn)在做的一個手術(shù)呢，腮腺的腫瘤呢，腺這個區(qū)域呢，是人體這個脫液腺里面最大的一個腺制，往往這個區(qū)域會發(fā)生一些，就是耳后這個地方有個腫塊，無痛性的腫塊，慢慢長大，腮腺的腫瘤呢，有良性的，有惡性的，良性占大多數(shù)，80%吧，惡性的20%左右，惡性的里面有是腺樣囊性癌，或者是一些惡性的腫瘤癌，那在線的手術(shù)最主要的呢，腫瘤呢以手術(shù)為主，那我們頭頸外科呢，主要是保護(hù)好這幾根神經(jīng)，在手術(shù)中保護(hù)好神經(jīng)了以后呢，避免那個面神經(jīng)的麻痹，所以腮線的腮線的治療呢，還是以手術(shù)為主，要呼吸能做盡量做掉它，然后那個避免他一些惡性的病的一些出現(xiàn)，就你看就是我們膝臟的個腫瘤做嘛，比較完。 所以他應(yīng)該是個良性的的病變，切掉了，我們就踏實了，病人也踏實了。2024年07月13日257
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2023年08月24日50
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王佃燦副主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 親愛的患者朋友們，兔年春節(jié)好！TheInnovation（創(chuàng)新）2023年第一期發(fā)文介紹由我命名的人體解剖新名詞“胸腮間隙”（https://www.cell.com/the-innovation/fulltext/S2666-6758(22)00168-0）。TheInnovation（創(chuàng)新），是我國科學(xué)家主創(chuàng)的綜合性英文學(xué)術(shù)期刊（圖2）。自2020年5月份創(chuàng)刊以來，取得了巨大成功。發(fā)展?jié)摿]有上限，有望成為像Science、Nature那樣的世界最頂尖學(xué)術(shù)期刊。胸腮間隙，是用于切除靠下的腮腺臨床良性腫瘤。這種手術(shù)方法，我稱之為胸腮間隙入路腮腺腫瘤切除術(shù)。其優(yōu)點是切口變短、創(chuàng)傷變小。手術(shù)后不需要加壓包扎、也不必飲食忌口，酸甜苦辣咸，想吃就吃。有的手術(shù)后的疤痕不是看不見，而是找不到，完全不影響外觀。我稱之為隱形切口疤痕。我挑選了幾例，寫了篇文章《胸腮間隙入路腮腺腫瘤切除術(shù)例選》，供大家參考。除了胸腮間隙入路，耳前-耳后-耳下切口，也常?？梢詫崿F(xiàn)隱形切口疤痕，手術(shù)疤痕不是看不見，而是找不到，完全不影響外觀。耳前-耳后-耳下切口的思路，來源于我在2014年左右就開始使用的耳前-耳后切口。圖3就是我在2015年完成了一例手術(shù)。采用耳前-耳后切口，術(shù)后的隱形切口疤痕，看不見，甚至找不到，完全不影響外觀。耳前-耳后切口是耳前切口、耳后切口的組合；個別病例，還可以單獨用耳前切口、或耳后切口；美觀效果還會更好。但是，這類耳前-耳后切口的適用范圍很窄，只用在位于耳垂下方、體積較小、位置表淺的腮腺腫瘤。當(dāng)腫瘤偏離耳垂、或體積較大、或位置較深，就不能用耳前-耳后切口；而是要用改良Blair切口，也就是S形切口；或提臉術(shù)切口。S形切口，是最經(jīng)典的腮腺手術(shù)切口，具有上百年的歷史。但是切口位置不好遮掩，術(shù)后瘢痕難看（圖5，左）；所以，很多外科醫(yī)生舍近求遠(yuǎn)地采用提臉術(shù)切口，把切口放在了遠(yuǎn)離腫瘤位置的頭發(fā)里。提臉術(shù)切口，顧名思義，就是做提臉手術(shù)時用的切口。提臉手術(shù)，是為了消除臉上皺紋、“返老還童”，讓人看起來更年輕。腮腺手術(shù)時用提臉術(shù)切口，雖然傷口變長，創(chuàng)傷加大，但因為疤痕隱藏在頭發(fā)里，不易被發(fā)覺，很受歡迎，至今仍風(fēng)靡全球（圖5，右）。為什么不能用耳前-耳后切口，而是要用難看的S形切口或傷口更長創(chuàng)傷更大的提臉術(shù)切口？因為要考慮手術(shù)風(fēng)險！腫瘤距耳垂偏離越遠(yuǎn)、體積越大、位置越深，風(fēng)險越大。是什么風(fēng)險呢？腫瘤包膜破裂，面神經(jīng)損傷！當(dāng)切口長度小、位置偏離時，外科醫(yī)生可能會因為看不清、夠不著而增加捅破腫瘤包膜、損傷面神經(jīng)的概率。用醫(yī)學(xué)語言表述，就是“切口設(shè)計不佳、顯露效果不好，增加手術(shù)風(fēng)險”。那種一輩子需要做十幾、二十余次手術(shù)的，就是因為腮腺多形性腺瘤（混合瘤）術(shù)中包膜破裂、導(dǎo)致腫瘤種植性復(fù)發(fā)。因此，必須要反復(fù)強(qiáng)調(diào)：腮腺腫瘤手術(shù)，首要的是腫瘤不復(fù)發(fā)、面神經(jīng)少損傷。能不能魚和熊掌兼得，既不增加手術(shù)風(fēng)險、又達(dá)到隱形切口疤痕的效果？能！增加耳下切口。耳下切口與耳前-耳后切口相組合，就明顯延長了手術(shù)切口長度，顯著改善了手術(shù)顯露效果，有效地降低了腫瘤包膜破裂和面神經(jīng)損傷的風(fēng)險（圖6）。耳前-耳后-耳下切口，能放心地用于偏離耳垂、體積較大和位置較深的腮腺腫瘤的手術(shù)。切除腫瘤后，采用簡單的、入門級的整形外科技術(shù)（Y-V成形術(shù)），就能將耳下切口縮微、消失，只留下耳前-耳后切口疤痕，隱藏于耳垂周圍，成為看不見、甚至找不到的隱形切口疤痕。舉個例子：她才31歲，腮腺腫瘤，體積較大，位置偏離耳垂遠(yuǎn)，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤還很深（圖7）。我給她設(shè)計了耳前-耳后-耳下切口。在左下圖的照片中，大家能清楚地看見耳下切口線；細(xì)心的話，還能找到耳前切口線，位于耳屏的后緣。耳后切口線，位于耳朵后面，被耳朵遮蓋住了，照片上顯示不出來（圖8）。請注意耳下切口：在手術(shù)時，既延長了耳前切口，又延長了耳后切口，明顯改善了顯露效果、降低腫瘤破裂和神經(jīng)損傷的風(fēng)險；在縫合傷口時，以簡易的Y-V成形術(shù)，耳下切口痕跡可以魔術(shù)般地縮短甚至消除，達(dá)到與耳前-耳后相類似的效果（圖9）。傷口完全愈合后，就成為了看不見、甚至找不到的隱形切口疤痕（圖10）。耳前-耳后-耳下切口，是我非常滿意的手術(shù)創(chuàng)新。我的大部分腮腺腫瘤切除術(shù)，都是用這個切口完成的；因為大多數(shù)腮腺腫瘤，發(fā)生于耳垂附近的區(qū)域。2019年，我領(lǐng)銜撰寫了英文論文，2020年被接收、在線發(fā)表，2022年正式發(fā)表（圖10）。感興趣的朋友，可以直接在網(wǎng)上查閱（https://link.springer.com/article/10.1007/s12663-021-01605-1）。在這篇論文的最后，大家還能找到我們制作的動畫，對了解手術(shù)的原理，很有幫助?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)非常發(fā)達(dá)，手術(shù)時患者是睡著的、完全不疼，手術(shù)之后也不太疼痛，非專業(yè)朋友觀看動畫時，別遐想害怕。經(jīng)過大量的實踐與觀察，我相信耳前-耳后-耳下切口、胸腮間隙入路將逐漸成為腮腺腫瘤手術(shù)的主要切口。百年歷史的S形切口和風(fēng)靡世界的提臉術(shù)切口將被推上替補席。再次強(qiáng)調(diào)：腮腺腫瘤手術(shù)，首要的是腫瘤不復(fù)發(fā)、面神經(jīng)少損傷！由我主刀的臨床良性腫瘤的首次手術(shù)，我自己未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和永久面癱（不排除有術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，但我自己不知道；如果有，請在文末留言或通過其他聯(lián)系方式告知我）。只有把腫瘤復(fù)發(fā)率和面神經(jīng)損傷率降到最低、趨近于零，才能考慮美觀問題，去追求隱形切口疤痕。并且，無論是胸腮間隙入路還是耳前-耳后-耳下切口，不是所有的患者都能實現(xiàn)看不見、找不到的隱形切口疤痕。例如，手術(shù)之中，我雖然把切口位置設(shè)計在隱秘之處；但如果形成了粗大疤痕，也無法實現(xiàn)隱形切口疤痕。因此，我把監(jiān)測、管理術(shù)后切口疤痕，融入今后的臨床實踐與研究。找我主刀手術(shù)切除腮腺腫瘤，在手術(shù)之后請定期上傳高清照片，我的團(tuán)隊將持續(xù)對術(shù)后疤痕進(jìn)行監(jiān)測、處理。希望通過不懈的努力與創(chuàng)新，不僅把腫瘤復(fù)發(fā)率和面神經(jīng)損傷率降到最低、趨近于零；而且，更多地實現(xiàn)隱形切口疤痕。感謝選擇我做手術(shù)的腮腺腫瘤患者，感謝你們的支持與配合，持續(xù)回復(fù)術(shù)后隨訪、不斷提供反饋照片。成為一名研究型臨床醫(yī)生，您是我的老師！祝大家兔年宏圖大展、前途似錦！2023年01月23日3651
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2022年11月15日210
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高振杰副主任醫(yī)師 鄭大一附院 口腔頜面外科 一例左腮腺腫瘤患者，年輕女性，不希望面部留疤，術(shù)前MRI考慮為腮腺良性腫瘤，遂行腔鏡下的腮腺腫物及腺體區(qū)域性切除術(shù)，設(shè)計隱蔽的耳后發(fā)跡內(nèi)切口，建立隧道，腔鏡下分離保護(hù)耳大神經(jīng)及面神經(jīng)，精細(xì)操作，在瘤體外圍5mm至1cm行腫物及腺體的區(qū)域性切除，未損傷面神經(jīng)及腮腺導(dǎo)管，保留了腮腺腺體的部分分泌功能，局部凹陷也不明顯，術(shù)后恢復(fù)良好，頭發(fā)可完全遮蔽傷口，達(dá)到面部無痕，手術(shù)精準(zhǔn)、微創(chuàng)、美觀、徹底，達(dá)到功能與美觀俱佳的效果。2022年11月06日312
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潘朝斌主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 腮腺腫瘤占唾液腺腫瘤的80%，腮腺腫瘤中80%為良性腫瘤，最常見的為Warthin瘤及多形性腺瘤［1］。腮腺腫瘤的治療方法主要以手術(shù)為主［2］。本文主要介紹腮腺良性腫瘤在不同位置的手術(shù)切除術(shù)式、神經(jīng)及腮腺導(dǎo)管的處理、術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理。1腮腺腫瘤的診斷對于發(fā)生在腮腺區(qū)的腫塊，術(shù)前需對腫塊進(jìn)行定性診斷，區(qū)分包括囊腫、炎癥、淋巴結(jié)增生、結(jié)核、腫瘤在內(nèi)的多種疾病，若確定為腮腺區(qū)腫瘤，需進(jìn)一步確定腫瘤的良惡性，以此決定腫瘤的切除方式及是否保留面神經(jīng)。腮腺區(qū)腫瘤位置的深淺、腫瘤與面神經(jīng)的復(fù)雜解剖關(guān)系、腮腺的生理功能使切取活檢成為禁忌，因此，使用超聲引導(dǎo)下的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查（fineneedleaspirationcytolo?gy，F(xiàn)NAC）、超聲檢查、計算機(jī)斷層掃描、磁共振成像、術(shù)中快速冷凍切片病理檢查等輔助檢查為腫瘤定性顯得尤為重要，最終的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)檢查。目前常用的輔助檢查技術(shù)中，B超可通過邊界回聲有效地鑒別診斷良惡性腫瘤；腮腺造影后的CT檢查可以明確腫瘤與周圍重要組織的解剖關(guān)系；99m锝核素顯像可提高對沃辛瘤的診斷準(zhǔn)確率。俞光巖等［3］認(rèn)為針對臨床懷疑為腮腺腫瘤的患者，可先通過B超確定有無占位性病變及該病變?yōu)槟倚赃€是實性；針對位于腮腺深葉的腫瘤或是廣泛侵襲的惡性腫瘤，可通過CT明確腫瘤范圍及其與重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系；對于懷疑為沃辛瘤并位于腮腺后下極的腫瘤，可輔以核素顯像幫助診斷；對于懷疑為結(jié)節(jié)型舍格倫綜合征者，則可通過腮腺造影輔助診斷。超聲引導(dǎo)下的FNAC創(chuàng)傷小、操作較方便、并發(fā)癥少，有利于早期診斷腮腺區(qū)腫塊，但該方法亦存在誤診、造成惡性腫瘤種植的可能性，因此，可配合術(shù)中快速冷凍切片病理檢查，在術(shù)中明確腫物性質(zhì)，為手術(shù)切除的安全范圍提供依據(jù)。2腮腺不同位置的良性腫瘤的切除術(shù)式2.1腮腺淺葉良性腫瘤的切除術(shù)式腮腺良性腫瘤中，大約有80%發(fā)生在腺體淺葉，手術(shù)切除作為治療腮腺淺葉良性腫瘤最有效的治療方式，其成功取決于兩個原則：①在不破壞腫瘤包膜的情況下完全切除腫瘤；②解剖并完整保存面神經(jīng)及其分支［4］。從19世紀(jì)Bernard首次實行腮腺腫物切除手術(shù)起，早期針對腮腺腫物的主要術(shù)式是單純剜除術(shù)，但由于該術(shù)式未完整切除腫物包膜，術(shù)后容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。目前腮腺淺葉腫瘤的手術(shù)切除方式可分為經(jīng)典的腮腺淺葉切除術(shù)（superficialparotidectomy，SP）以及近年來興起的腮腺淺葉部分切除術(shù)（partialsuperficialparotidectomy，PSP）［5］。腮腺淺葉切除術(shù)作為經(jīng)典的腮腺淺葉腫瘤治療方式，是指在發(fā)現(xiàn)腮腺淺葉良性腫瘤后，將腮腺淺葉及腫瘤完全切除，面神經(jīng)解剖完整［6］。該手術(shù)方式是在完全切除腫瘤的基礎(chǔ)上保留面神經(jīng)的功能，但由于腮腺淺葉組織被切除及腮腺導(dǎo)管被切段，同時進(jìn)入淺葉的部分面神經(jīng)分支被切斷，導(dǎo)致腺體唾液分泌功能減退，患者出現(xiàn)不同程度的口干癥狀及面神經(jīng)麻痹癥狀，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。近年研究表明，對于腮腺淺葉的腫瘤，小范圍切除（切緣距離腫瘤1cm以上）亦可達(dá)到治療目的，同時復(fù)發(fā)概率并不高于腮腺淺葉切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低［7］。因此，有學(xué)者針對腮腺淺葉較小的良性腫瘤提出了腮腺淺葉部分切除的術(shù)式，即將腫瘤及腫瘤周邊部分正常腺體組織一并切除［8］，從而達(dá)到保留更多正常腺體組織，減少面神經(jīng)損傷、Frey綜合征、涎瘺等并發(fā)癥的目的。2.2腮腺深葉良性腫瘤的切除術(shù)式根據(jù)面神經(jīng)總干及其分支經(jīng)過的平面，可以將腮腺分為淺葉及深葉，腮腺深葉與莖突、莖突附麗的肌肉以及頸內(nèi)動、靜脈及IX?XII對腦神經(jīng)緊密相鄰，腮腺深葉腫瘤常常突入咽旁及顳下窩等位置，因此腮腺深葉腫瘤的切除一直是臨床上的一個難點［9］。傳統(tǒng)的腮腺深葉腫瘤的術(shù)式使用Blair切口，在切除腮腺淺葉解剖面神經(jīng)后，進(jìn)一步切除腮腺深葉腫瘤［10］，但由于該方法對腮腺功能損傷較大，學(xué)者們提出了不同的保留腮腺淺葉并切除腮腺深葉腫瘤的術(shù)式，其中包括經(jīng)頸入路、下頜角劈開并下頜骨外旋入路、頜下?下唇切開?下頜骨旁正中劈開入路、內(nèi)鏡輔助經(jīng)口入路、內(nèi)鏡輔助經(jīng)下頜下入路等術(shù)式。經(jīng)頸入路切除術(shù)式為自下頜骨前中份于下頜骨下緣3cm左右處從頸部皮膚自然皺褶處切開直至胸鎖乳突肌前緣處，在充分暴露保護(hù)拉開下頜下腺、面神經(jīng)下頜緣支、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、二腹肌、舌下神經(jīng)及舌神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)后，擴(kuò)大切除腮腺深葉腫瘤［11］，但該術(shù)式由于切口限制，常常由于暴露術(shù)野不足導(dǎo)致手術(shù)困難。下頜角劈開后，外旋下頜骨的入路術(shù)式可充分暴露重要的神經(jīng)與血管，視野較清晰，但研究顯示［12］，該方法并發(fā)癥較多，包括顳下頜關(guān)節(jié)慢性疼痛不適、張口受限、下唇麻木等，甚至引起咬合功能紊亂。頜下?下唇切開?下頜骨旁正中劈開入路對于腮腺深葉良性腫瘤或是有一定邊界、無需犧牲面神經(jīng)的低度惡性腫瘤，可清晰地顯露腮腺床、顳下窩、咽旁間隙及顱底等間隙結(jié)構(gòu)，但該方法創(chuàng)傷大，下唇的切口亦較影響美觀［9］。內(nèi)鏡輔助經(jīng)口入路切除腮腺深葉腫瘤可以最短路徑到達(dá)腫物處，并具有愈合快、住院時間短等優(yōu)點［13］。但由于將Ⅰ類切口變?yōu)榱刷蝾惽锌冢虼诵g(shù)后感染風(fēng)險也相應(yīng)增加；同時內(nèi)鏡由于在咽旁隙中活動范圍及角度受限，術(shù)中易出現(xiàn)內(nèi)鏡能看見腫瘤而器械不能到達(dá)的情況［14］。內(nèi)鏡輔助下經(jīng)下頜下入路由于由外部切開，可以很好地避免內(nèi)鏡可看見腫瘤而器械不能到達(dá)的情況，同時下頜下切口為Ⅰ類切口，也減少了術(shù)后感染的風(fēng)險，兼顧了外入路及內(nèi)鏡入路二者的優(yōu)勢［10］。2.3以耳垂為坐標(biāo)原點，切除不同象限腮腺腫瘤的入路設(shè)計經(jīng)典的“S形切口”又稱為Blair切口，該切口是由耳屏稍上方沿耳屏垂直向下切開，繼續(xù)圍繞耳垂向后上切開至耳后區(qū)后，沿下頜骨升支后緣縱行向下，抵達(dá)下頜角后，繞過下頜角，在下頜骨下緣約2cm處繼續(xù)平行于下頜骨下緣切開［15］。這種切口切開范圍廣，能充分暴露術(shù)區(qū)，可將腮腺組織及腮腺腫瘤共同切除，并在視野清晰的條件下解剖保護(hù)面神經(jīng)總干及各分支，對于位于腮腺各個區(qū)域的腫瘤都有較好的適應(yīng)證，因此成為了腮腺腫物切除手術(shù)中的經(jīng)典切口。但該切口在患者耳前、頸部及下頜下產(chǎn)生較為明顯的“S”形瘢痕，影響美觀，并會影響患者心理，對患者后續(xù)生活造成困擾。為了兼顧腮腺腫瘤手術(shù)視野清晰及不影響美觀，可以耳垂作為坐標(biāo)原點，平行于耳屏于耳垂前作一直線作為Y軸，過耳垂作Y軸垂直線作為X軸，可將腫瘤所處位置分為前上、前下、后下及原點區(qū)等象限，根據(jù)腫瘤所在的象限、腫瘤大小、腫瘤所處深度等因素綜合考慮可設(shè)計不同的個性化改良切口。對于經(jīng)典的Blair切口，可以理解為由耳屏前切口、下頜骨升支后切口及平行于下頜骨體部下緣的的三大切口組成（圖1）。圖1腮腺腫物切除的Blair切口對于腮腺良性腫瘤，采用腮腺區(qū)域性切除術(shù)既可達(dá)到切除腫物并防止腫物周圍衛(wèi)星灶殘留，亦可保留一定的腮腺功能［16］。因此，在切除不同象限的腮腺腫瘤時，通過綜合考慮腫瘤大小、腫瘤深度等因素后，可改良組合三大切口中兩個切口或是單個使用其中一個切口。當(dāng)腮腺良性腫瘤位于前上象限，大小相對較小時，可選擇單純作耳前切口即可充分暴露術(shù)野，若腫瘤位置較前，位于面頰中份，則可考慮采用常規(guī)耳前切口基礎(chǔ)上切口向上延伸進(jìn)入顳部發(fā)際內(nèi)，距發(fā)際邊緣約0.5~1cm，此類切口不僅美觀性較好，還能減少損傷耳大神經(jīng)造成的局部麻木。當(dāng)腮腺良性腫瘤位于前下、后下象限及原點區(qū)，即腮腺下極時，并且腫瘤直徑小于4cm時，可采用單純下頜骨升支后切口，即從耳垂后上約1cm處開始做切口，沿下頜升支直至下頜角下約2cm處，再轉(zhuǎn)折平行下頜骨下緣向前約3cm，研究表明，該切口可縮短手術(shù)瘢痕、減輕組織炎癥反應(yīng)、降低Frey綜合征的發(fā)生概率。為使患者術(shù)后瘢痕隱蔽，在改良Blair切口（modifiedBlairincision，MBI）的基礎(chǔ)上，發(fā)展出了腮腺腫瘤改良面部除皺切口（modifiedrhytidectomyincision，MRI）。該切口是從耳屏上方于耳屏內(nèi)側(cè)切開，切至耳屏前切跡后繞過耳垂行至耳后溝，沿耳后溝切開進(jìn)入耳后發(fā)際線約1cm后，平行于發(fā)際線繼續(xù)切開3~5cm即可（圖2）。圖2腮腺腫物切除的改良面部除皺切口Upile等［17］通過尸體解剖測量驗證了改良面部除皺切口與改良Blair切口在處理腮腺不同區(qū)域腫瘤時，具有等同的暴露效果。針對直徑≤5cm的腮腺腫瘤，Graciano等［18］進(jìn)行的臨床對照研究證實改良面部除皺切口的術(shù)區(qū)暴露效果與改良Blair切口并無差異，但由于改良面部除皺切口的隱蔽性佳，美容效果良好，因此更受年輕人及女性患者的青睞，選用該切口時，需注意避免翻瓣厚度太薄及游離緣夾角太小，規(guī)避切口遠(yuǎn)端皮瓣壞死的可能［19］。改良面部除皺切口可視為由耳屏前切口、耳后溝切口及發(fā)際線內(nèi)切口三大切口組成。有學(xué)者提出，雖然耳前切口較小，但瘢痕仍較明顯，因此，針對腮腺后下極的良性腫瘤，也可在改良面部除皺切口的基礎(chǔ)上去除耳屏前切口，只保留耳后溝及發(fā)際線內(nèi)切口，在充分暴露術(shù)野的前提下獲得更好的美容效果［20］。此外，吳平凡等［21］認(rèn)為發(fā)際線內(nèi)切口由于破壞毛囊，仍可能產(chǎn)生較為明顯的瘢痕，因此對于腮腺下極直徑小于3cm的小型良性腫瘤亦可只采用耳后溝切口，即從耳垂下方沿耳后溝作4~5cm長的切口，利用皮膚的彈性及延展性翻瓣，在充分暴露術(shù)野的情況下達(dá)到切口隱蔽性好的效果。針對界限清楚、位于耳垂下或耳前且直徑小于3cm的腮腺淺葉良性腫瘤，筆者運用改良耳周切口，即自耳輪腳根部沿耳屏游離緣偏內(nèi)側(cè)向下至耳屏前切跡，經(jīng)耳垂后斜行向上至耳廓后溝，形成類如“V”型切口［22］，取得了較好的臨床效果（圖3）。圖3切除腮腺下極腫瘤的改良耳周切口該方法的耳屏前縱切口設(shè)在耳屏緣偏內(nèi)側(cè)及面部與耳輪腳和耳垂的交界處，由于此處皮膚相對松弛，且手術(shù)切口與縱向皮紋平行，因此瘢痕相對較為隱蔽；下頜支后緣區(qū)切口設(shè)在耳垂后溝及耳廓后溝，與Blair切口相比，切口大部分藏于耳前皺褶及耳后，頜后及頜下無瘢痕。除此以外，該切口可根據(jù)手術(shù)范圍適當(dāng)向耳后發(fā)際延長切口，通過適當(dāng)?shù)臓坷?，可以充分暴露，并完整切除腫瘤，并能達(dá)到瘢痕隱蔽、美容效果較好的目的［23］。與Blair切口相比，該切口的翻瓣范圍相對較小，因此對于腮腺惡性腫瘤、腮腺后下部及深葉腫瘤暴露效果相對較差，適應(yīng)證相對局限。通過分析腫瘤的性質(zhì)、大小、位置、深度并綜合考慮患者年齡、性別、美觀要求等因素后，可改良使用各種“S”型、“V”型、“N”型切口，通過不同的排列組合達(dá)到在治療腫瘤的基礎(chǔ)上盡量滿足患者的美觀要求。2.4內(nèi)鏡下切除腮腺良性腫瘤相對于傳統(tǒng)切口下切除腮腺良性腫瘤，內(nèi)鏡輔助下切除腮腺良性腫瘤更符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的治療理念。2000年，Lin等［24］首次報道了在內(nèi)鏡輔助下的腮腺手術(shù)，取得了較好的手術(shù)效果。內(nèi)鏡能提供足夠的手術(shù)視野、切口美容性高、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點［25］。根據(jù)腫瘤的位置、大小以及深度等因素，內(nèi)鏡下切除腮腺良性腫瘤可選擇耳屏前、耳后溝、頜后等切口入路。內(nèi)鏡能提供高亮度、高放大率及大視野角度等良好的手術(shù)條件，在視頻放大監(jiān)控條件下，可清晰識別包括面神經(jīng)分支在內(nèi)的多種組織，并有效解剖［26］，同時術(shù)中翻瓣區(qū)域也較傳統(tǒng)腮腺手術(shù)切口入路?。?7］，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷。Zhao等［28］通過臨床對比內(nèi)鏡輔助切除與開放性切除腮腺腫瘤發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡組切口大小、術(shù)中出血量、引流量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后外觀滿意度均有改善，同時炎癥反應(yīng)及激素改變也低于開放性手術(shù)組，減少圍手術(shù)期機(jī)體紊亂，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。當(dāng)然，內(nèi)鏡輔助手術(shù)也存在其局限性，對于腮腺較大的腫瘤、懷疑為惡性的腫瘤、急性炎癥期涎腺炎、存在放療史、面癱或復(fù)發(fā)性腫瘤的患者使用較難［29］，還不能完全替代傳統(tǒng)的開放式腮腺手術(shù)，需根據(jù)患者的具體情況選擇個性化手術(shù)方式。3腮腺良性腫瘤切除術(shù)中的神經(jīng)與導(dǎo)管的處理3.1對于面神經(jīng)的處理面神經(jīng)主干從莖乳孔穿出時，位于莖突與乳突之間的間隙內(nèi)。在莖突孔前緣相當(dāng)于乳突尖上方約1cm處，距皮膚表面深約2cm處，面神經(jīng)便向前、向外并稍向下經(jīng)外耳道軟骨與二腹肌后腹之間，前行越過莖突根部的淺面進(jìn)入腮腺，而后橫過頸外動脈及下頜后靜脈的外側(cè)，在腮腺腫瘤切除術(shù)中，面神經(jīng)的處理是術(shù)中的關(guān)鍵步驟，在術(shù)前應(yīng)該對面神經(jīng)是否受侵犯及受損程度作出初步評估，既是為了制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，決定是否保留面神經(jīng)，也是為了讓病人與家屬對面神經(jīng)受損及所帶來的面癱有充分的思想準(zhǔn)備及理解。腮腺良性腫瘤一般不會直接侵犯面神經(jīng)，術(shù)前也不會表現(xiàn)出面癱的癥狀。在手術(shù)中，可采用腮腺淺葉部分切除術(shù)加面神經(jīng)解剖術(shù)分離腫瘤及面神經(jīng)，面神經(jīng)的解剖可根據(jù)腫瘤所在部位、移動性及解剖標(biāo)志準(zhǔn)確定位并找出面神經(jīng)主干或分支，順行或逆行法解剖暴露術(shù)野內(nèi)的面神經(jīng)，避免損傷。3.2對于耳大神經(jīng)的處理耳大神經(jīng)纖維來自第2或第3頸神經(jīng)，為頸叢淺支中最大分支，繞胸鎖乳突肌后緣行向前上，在頸闊肌深面沿頸外靜脈后方上行，至腮腺下方分為兩支，前支分布于腮腺區(qū)皮膚，后支分布于耳廓后面及乳突部皮膚。在腮腺腫瘤切除術(shù)中，為了方便切除腫瘤及其周圍部分腺體組織，尤其是腮腺下極腫瘤，耳大神經(jīng)常常被犧牲。耳大神經(jīng)被切斷后，由其支配的耳廓及其周圍皮膚會產(chǎn)生異常感覺，給患者生活帶來諸多不便。在切除腮腺區(qū)腫瘤時，根據(jù)切口翻瓣后，在頸闊肌深面、腮腺筋膜表面由后向前翻瓣，充分暴露出手術(shù)視野，再于同一層次向后解剖顯露胸鎖乳突肌淺面，于耳垂下4~5cm處，在筋膜下與胸鎖乳突肌前緣的交叉處尋找耳大神經(jīng)，耳大神經(jīng)緊貼胸鎖乳突肌表面，主干位于頸外靜脈后方1.0cm，均縱行向上，解剖出耳大神經(jīng)主干。由于耳大神經(jīng)位置淺表，距離腮腺腫瘤較遠(yuǎn)，因此解剖保護(hù)較面神經(jīng)簡單，保留耳大神經(jīng)能避免患者因耳部及周圍皮膚的長期感覺障礙帶來的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)。Beck等［30］認(rèn)為，在切除腮腺惡性腫瘤時，常需要將腮腺與腫瘤一并切除，而保留耳大神經(jīng)有利于保留的腺體組織及腮腺導(dǎo)管恢復(fù)形態(tài)及功能。因此，在腮腺腫瘤切除術(shù)中，應(yīng)盡量仔細(xì)分離，解剖保護(hù)耳大神經(jīng)。3.3對于腮腺導(dǎo)管的處理腮腺導(dǎo)管的體表投影相對固定，為鼻翼口角連線中點與耳屏切跡連線的中1/3段，即顴弓下緣1.5cm處從腺體前緣穿出平行于顴弓走行，在腮腺腫瘤切除術(shù)中常用于定位面神經(jīng)上、下頰支。目前對于腮腺良性腫瘤提倡使用腮腺淺葉部分切除術(shù)，即完全切除腫物及腫物周圍部分正常腮腺組織，保留腮腺主導(dǎo)管也可讓殘留腮腺組織分泌的分泌液順暢通往口腔，減少術(shù)后發(fā)生涎瘺可能，利于創(chuàng)口的愈合。但也有學(xué)者認(rèn)為，在行改良部分腮腺淺葉切除術(shù)后，結(jié)扎腮腺導(dǎo)管延伸至淺葉的主要分支可大大減少唾液回流至術(shù)后死腔，避免術(shù)后發(fā)生涎瘺影響創(chuàng)口愈合［31］。在腮腺腫瘤切除術(shù)中，目前更提倡在根治腫瘤的情況下，盡量保存正常腮腺組織及腮腺導(dǎo)管，保留腮腺功能。4術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理4.1面神經(jīng)損傷在腮腺腫瘤切除術(shù)中，若術(shù)中出現(xiàn)意外損傷面神經(jīng)，可立即進(jìn)行面神經(jīng)斷端一期無張力縫合，并使用類固醇進(jìn)行治療，對恢復(fù)面神經(jīng)功能較為重要［32］。若無法進(jìn)行無張力一期神經(jīng)縫合，可考慮使用包括腓腸神經(jīng)、耳大神經(jīng)等供體神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)移植［33］。也有學(xué)者認(rèn)為，在手術(shù)中采用超聲刀具有安全高效的優(yōu)點，且由于熱損傷小，可大大降低術(shù)后暫時性面神經(jīng)損傷癥狀的發(fā)生率［34］。面神經(jīng)術(shù)中電生理監(jiān)護(hù)亦可通過觀察面神經(jīng)功能在術(shù)中的實時變化，達(dá)到確認(rèn)面神經(jīng)位置及保護(hù)面神經(jīng)的作用，降低術(shù)中誤傷面神經(jīng)的風(fēng)險［35］。4.2涎瘺臨床上可根據(jù)進(jìn)食咀嚼時術(shù)區(qū)流出液增多的表現(xiàn)、流出液生化定性分析含有淀粉酶以及腮腺造影等方法診斷涎瘺。據(jù)報道顯示，腮腺術(shù)后涎瘺發(fā)生率可達(dá)到14%［36］，防治涎瘺發(fā)生的總體思路可以概括為抑制唾液分泌，阻止唾液漏出及加快術(shù)區(qū)愈合。因此，為預(yù)防腮腺腫瘤手術(shù)導(dǎo)致涎瘺，要求術(shù)者充分解剖保護(hù)腮腺導(dǎo)管，充分結(jié)扎切除區(qū)域的分支導(dǎo)管，同時術(shù)后充分負(fù)壓引流，合理局部加壓，要求患者飲食戒酸戒辛辣，必要時可口服抗膽堿藥物。4.3Frey綜合征Frey綜合征又稱為耳顳綜合征，是指腮腺腫瘤術(shù)后進(jìn)食時同側(cè)顳部、耳前部皮膚出現(xiàn)一過性出汗、潮紅和異常感等癥狀。目前大部分學(xué)者認(rèn)為發(fā)生原因是迷走神經(jīng)再生學(xué)說，即原支配腮腺的副交感神經(jīng)性分泌神經(jīng)的節(jié)后纖維錯位再生，支配到附近失去神經(jīng)支配的汗腺及皮膚血管，導(dǎo)致患者進(jìn)食時發(fā)生面部潮紅及出汗。預(yù)防Frey綜合征的主要措施是在橫斷腮腺內(nèi)的神經(jīng)節(jié)后副交感神經(jīng)末梢與上覆皮膚組織之間建立和維持屏障，阻斷神經(jīng)錯位生長［37］。臨床可使用胸鎖乳突肌瓣、顳肌筋膜瓣、腮腺咬肌筋膜瓣、游離脂肪組織移植、異種脫細(xì)胞基質(zhì)等方法填充修復(fù)，這些充填物能有效填充術(shù)腔缺損，減小術(shù)區(qū)凹陷程度，可在腮腺內(nèi)副交感神經(jīng)末梢與皮膚、汗腺之間建立屏障，防止神經(jīng)錯位生長，預(yù)防Frey綜合征的發(fā)生。4.4耳周感覺異常在腮腺腫瘤切除手術(shù)中，患者出現(xiàn)耳周、耳垂感覺異常不適的主要原因是術(shù)中損傷了耳大神經(jīng)［38］。關(guān)于耳大神經(jīng)在腮腺腫瘤手術(shù)中的處理方式已在上文闡述。筆者認(rèn)為，保留耳大神經(jīng)有助于提高患者生活質(zhì)量，避免患者由于耳周感覺異常造成無法及時避險導(dǎo)致耳周組織受傷，亦有助于患者心理健康。因此，應(yīng)在術(shù)中仔細(xì)解剖保護(hù)耳大神經(jīng)，避免損傷。4.5復(fù)發(fā)腮腺良性腫瘤術(shù)中切除不全、摘除過程中破裂、衛(wèi)星灶未切除完全是主要復(fù)發(fā)原因。因此，為防止腫瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)在術(shù)前根據(jù)體查結(jié)果、影像學(xué)資料等綜合評估腫物大小，確認(rèn)腫物切除范圍，在手術(shù)過程中于安全范圍切除腫物，同時注重?zé)o瘤原則，避免腫瘤破裂種植。對于復(fù)發(fā)的腮腺區(qū)腫瘤，應(yīng)盡量根據(jù)原手術(shù)的瘢痕去進(jìn)行切口設(shè)計，盡可能擴(kuò)大范圍切除，可采取淺葉甚至全葉切除。若腫瘤與面神經(jīng)并無過度粘連，可盡可能嘗試保留面神經(jīng)，若對面神經(jīng)有所損傷，需盡量修復(fù)面神經(jīng)［39］。5小結(jié)根據(jù)腮腺良性腫瘤的性質(zhì)、大小、位置、與面神經(jīng)的關(guān)系以及患者對于美觀的要求等不同因素，在保證手術(shù)治療效果的前提下，術(shù)者應(yīng)在盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上盡量做到切口更加隱蔽，例如術(shù)后瘢痕較隱蔽的“V”型切口，以達(dá)到兼顧美學(xué)與功能的最佳治療效果。在針對手術(shù)效果及術(shù)后美學(xué)這對問題上，還需不斷發(fā)掘二者的平衡點，盡可能發(fā)展更多的手術(shù)切口方式。針對腮腺手術(shù)的各種并發(fā)癥，應(yīng)做到術(shù)中充分預(yù)防，若在術(shù)后出現(xiàn)，則應(yīng)盡早干預(yù)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。參考文獻(xiàn)[1]LarianB.Parotidectomyforbenignparotidtumors[J].OtolaryngolClinNorthAm,2016,49(2):395?413.doi:10.1016/j.otc.2015.10.006.[2]JeongSH,KimHY,LeeDH,etal.Facialnerveneurorrhaphyduetounexpectedfacialnerveinjuryduringparotidglandtumorsur?gery[J].EurArchOtorhinolaryngol,2020,277(8):2315?2318.doi:10.1007/s00405?020?05931?x.[3]俞光巖,馬大權(quán).北京大學(xué)口腔醫(yī)院唾液腺腫瘤研究50年回顧[J].北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2015,47(1):1?7.doi:10.3969/j.issn.1671?167X.2015.01.001.YuGY,MaDQ.ReviewofsalivaryglandtumorsinPekingUniver?sityStomatologicalHospitalinthepast50years[J].JPekingUni?versity(HealthSciences),2015,47(1):1?7.doi:10.3969/j.issn.1671?167X.2015.01.001.[4]PatelSG.Editorialonsuperficialorpartialsuperficialparotidecto?myforthetreatmentofprimarybenignparotidtumors[J].JSurgOncol,2020,122(7):1296?1297.doi:10.1002/jso.26220.[5]盧海彬,馬雯男,于慧，等.腮腺淺葉部分切除術(shù)與淺葉切除術(shù)治療腮腺淺葉良性腫瘤的回顧性研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2017,31(12):901?905.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2017.12.002.LuHB,MaWN,YuH,etal.Retrospectivestudyofpartialsuperfi?cialparotidectomyandsuperficialparotidectomyonsuperficialparotidbenigntumor[J].LinChuangErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2017,31(12):901?905.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2017.12.002.[6]YuGY,XinP.Conservativeandfunctionalsurgeryinthetreat?mentofsalivaryglandtumours[J].IntJOralSci,2019,11(3):22.doi:10.1038/s41368?019?0059?9.[7]張敏,賈志宇,劉樹妍,等.腮腺良性腫瘤淺葉部分切除術(shù)與淺葉切除術(shù)的循證醫(yī)學(xué)分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2019,33(9):875?882.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2019.09.019.ZhangM,JiaZY,LiuSY,etal.Partialsuperficialparotidectomyversussuperficialparotidectomyfortreatmentofparotidbenigntu?mors:evidence?basedmedicineanalysis[J].LinChuangErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2019,33(9):875?882.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2019.09.019.[8]RohJL,KimHS,ParkCI.Randomizedclinicaltrialcomparingpartialparotidectomyversussuperficialortotalparotidectomy[J].BrJSurg,2007,94(9):1081?1087.doi:10.1002/bjs.5947.[9]HuangG,LuL,LiuY.Thetreatmentoflargetumorinparotiddeeplobebyparamedianmandibulotomyapproach[J].JPractSto?matol,2011,27(4):565?567..[10]YanB,WeiW,YangXT,etal.Resectionofdeep?lobeparotidpleomorphicadenomaviaendoscopictranssubmandibularapproach[J].ChinJOtorhinolaryngolSkullBaseSurg,2020,26(02):143?147.doi:10.11798/j.issn.1007?1520.202002008.[11]HorowitzG,Ben?AriO,WasserzugO,etal.Thetranscervicalap?proachforparapharyngealspacepleomorphicadenomas:indica?tionsandtechnique[J].PLoSOne,2014,9(2):e90210.doi:10.1371/journal.pone.0090210.[12]SavoldelliC,RighiniC,ReytE,etal.Lateraltransmandibularroutefordeep?lobeparotidtumorexcision[J].RevStomatolChirMaxillofac,2009,110(3):150?154.doi:10.1016/j.stomax.2009.03.007.[13]ChanJY,TsangRK,EiseleDW,etal.Transoralroboticsurgeryoftheparapharyngealspace:acaseseriesandsystematicreview[J].HeadNeck,2015,37(2):293?298.doi:10.1002/hed.23557.[14]ChuF,TagliabueM,GiuglianoG,etal.Fromtransmandibulartotransoralroboticapproachforparapharyngealspacetumors[J].AmJOtolaryngol,2017,38(4):375?379.doi:10.1016/j.amjo?to.2017.03.004.[15]KhafifA,NiddalA,AzoulayO,etal.Parotidectomyviaindividual?izedmini?blairincision[J].ORLJOtorhinolaryngolRelatSpec,2020,82(3):121?129.doi:10.1159/000505192.[16]顧紅波,趙恩民,李天成,等.腮腺區(qū)域性切除術(shù)在腮腺良性腫瘤治療中的臨床價值[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2018,32(9):669?672.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2018.09.007.GuHB,ZhaoEM,LiTC,etal.Theclinicalassessmentofregionalresectioninthebenigntumorofparotidgland[J].LinChuangErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2018,32(9):669?672.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2018.09.007.[17]UpileT,JerjesWK,NouraeiSA,etal.Furtheranatomicalap?proachestoparotidsurgery[J].EurArchOtorhinolaryngol,2010,267(5):793?800.doi:10.1007/s00405?009?1148?8.[18]GracianoAJ,ChoneCT,FischerCA.Cervicomastoidfacialversusmodifiedrhytidectomyincisionforbenignparotidtumors[J].BrazJOtorhinolaryngol,2013,79(2):168?172.doi:10.5935/1808?8694.20130030.[19]徐志堅,陳良嗣,詹建東,等.改良面部除皺切口與改良Blair切口在腮腺淺葉腫瘤切除術(shù)中的對照研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2017,31(21):1684?1687.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2017.21.015.XuZJ,ChenLS,ZhanJD,etal.ModifiedrhytidectomyincisionandmodifiedBlairincisioncontrastresearchinsuperficialparotidglandtumorresection[J].LinChuangErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2017,31(21):1684?1687.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2017.21.015.[20]RohJL.Extracapsulardissectionofbenignparotidtumorsusingaretroauricularhairlineincisionapproach[J].AmJSurg,2009,197(5):e53?e56.doi:10.1016/j.amjsurg.2008.06.040.[21]吳平凡,陳林林,陳芬,等.耳后隱蔽切口入路切除腮腺下極良性腫瘤療效評價[J].口腔疾病防治,2020,28(12):781?784.doi:10.12016/j.issn.2096?1456.2020.12.005.WuPF,ChenLL,ChenF,etal.Removalofbenigntumorinthelowerpoleoftheparotidglandthroughconcealedincisionintheretroauricularsulcus[J].JPrevTreatStomatolDis,2020,28(12):781?784.doi:10.12016/j.issn.2096?1456.2020.12.005.[22]ZhaoXP,PanCB,JyJ,etal.TheapplicationofVshape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李曉光主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院北部院區(qū) 耳鼻咽喉頭頸外科 腮腺多形性腺瘤（pleomorphic）又名混合瘤，是唾液腺中最常見的良性腫瘤。具有以下臨床特點：1）好發(fā)于30～50歲，女性多于男性；2）生長速度緩慢,觸診發(fā)現(xiàn)腫物表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀,與周圍組織界限清楚,與皮膚或基底組織無粘連,活動度可,無明顯壓痛,質(zhì)地中等硬；3）可囊性變:當(dāng)腫塊出現(xiàn)明顯分層,觸診發(fā)現(xiàn)其間有較軟的結(jié)節(jié)時,應(yīng)考慮囊性變的可能；4）有惡變傾向:當(dāng)腫塊突然生長迅速,并與周圍組織粘連而固定,甚至出現(xiàn)疼痛或面神經(jīng)麻痹等癥狀時,應(yīng)考慮惡變的可能性。??腮腺多形性腺瘤治療以手術(shù)切除為主，因為多形性腺瘤很多沒有完整包膜，因此不能作單純腫瘤切除，可作部分腮腺切除，以減少局部凹陷以及味覺－出汗綜合癥等并發(fā)癥的發(fā)生。2022年07月29日1275
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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 腮腺手術(shù)是腮腺腫瘤的常規(guī)治療方法。在行腮腺手術(shù)之后出現(xiàn)面部尤其是耳垂周圍麻木的情況屬于正常的，因為手術(shù)會損傷很多皮下的神經(jīng)導(dǎo)致出現(xiàn)耳朵麻木感，有的時候血運也會受到影響。傳統(tǒng)的腮腺腫瘤切除術(shù)，重點強(qiáng)調(diào)的是面神經(jīng)的保護(hù)，一般不單獨解剖保護(hù)耳大神經(jīng)，在手術(shù)進(jìn)程中，容易切斷、犧牲耳大神經(jīng)主干及各分支，導(dǎo)致術(shù)后患者耳垂及耳周麻木。枕小神經(jīng)耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)等等眾多神經(jīng)，隨著現(xiàn)在認(rèn)識的加深，在這個過程中醫(yī)生也加重了對耳大神經(jīng)的保護(hù)，這種腮腺手術(shù)后麻木的發(fā)生也在逐漸降低。但是一些患者腫瘤生長的部位就在耳大神經(jīng)的走行區(qū)，例如腮腺下級的腫瘤，或者靠近外耳道，耳前區(qū)的腫瘤必須要犧牲耳大神經(jīng)才有可能將腫瘤連同部分腮腺組織一并做完整切除。耳大神經(jīng)來源于頸叢神經(jīng)，為頸淺叢神經(jīng)的最大分支。該神經(jīng)由胸鎖乳突肌后緣中點穿出深筋膜后，在胸鎖乳突肌淺面，向前上斜行到胸鎖乳突肌前緣后，在腮腺筋膜表面與頸闊肌深面之間行走。耳大神經(jīng)是感覺神經(jīng)，負(fù)責(zé)耳廓后下部分、乳突區(qū)、腮腺-咬肌區(qū)下半部分的感覺。當(dāng)出現(xiàn)耳周皮膚的麻木，可以進(jìn)行以下的處理（1）可以進(jìn)行按摩，反復(fù)的揉搓耳前耳后還有耳廓周圍，促進(jìn)耳部的血液循環(huán)，能夠有效的減輕耳朵麻木的情況，（2）同時也可以口服一些改善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)類的藥物，比如說銀杏葉提取物片、胞磷膽堿鈉膠囊或者是甲鈷胺分散片，都能夠有效緩解術(shù)后不適的癥狀。積極處理之后病情應(yīng)該就會有明顯的改善，手術(shù)之后需要定期的到醫(yī)院去復(fù)查，同時需要合理的作息，這樣有利于疾病的恢復(fù)。2022年05月15日1683
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