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尹威主治醫(yī)師 湖南省第二人民醫(yī)院 腫瘤中心 前幾天收治了一位面部疼痛的患者。疼痛已經(jīng)三個多月。每天疼痛發(fā)作七八次，發(fā)作時火燒火燎的，劇烈程度難以忍受?？梢詻]有任何誘因，瞬間發(fā)作，夜間可以疼醒。不痛的時候也可以像正常人一樣，但是，疼痛區(qū)域的皮膚不能碰，哪怕最輕微的撫摸也會有強烈的痛感。在基層醫(yī)院按三叉神經(jīng)痛治療了很長時間，效果不明顯。仔細觀察，患者眉上和眼眶下面的皮膚有色素斑。追問發(fā)病歷史，三個多月前有過皮疹，診斷是帶狀皰疹，皮疹很快就消了，當時沒有特別疼痛的感覺，慢慢的越來越嚴重了。 這下我心里就清楚了?；颊卟皇窃l(fā)性的三叉神經(jīng)痛，是由于帶狀皰疹病毒感染損傷神經(jīng)引起的三叉神經(jīng)區(qū)域的疼痛。帶狀皰疹可以引起全身各處的神經(jīng)感染，最常見的是肋間神經(jīng)，就是我們老百姓說的纏腰龍。纏腰龍痛起來也是一樣的痛不欲生，只是在面部容易被誤診。得了帶狀皰疹后，在治療水皰的同時要及時控制疼痛，不然，隨著時間延長，神經(jīng)系統(tǒng)對外周環(huán)境的感覺能力發(fā)生變化，首先是外周末梢神經(jīng)敏化，就是感覺特別敏感，你一個輕微的撫摸，愛戀的舉動患者感覺是給了他一重拳，疼痛難忍。如果疼痛仍然沒有控制，大腦神經(jīng)會敏化，會自發(fā)放電，就是說，會自己刺激自己，不需要外界環(huán)境的變化自己發(fā)作疼痛。到這個時候疼痛就比較難控制了。我眼前的這位老大爺就是會產(chǎn)生自發(fā)痛的患者。帶狀皰疹后神經(jīng)痛是疑難疼痛，建議患者到大型綜合醫(yī)院的疼痛科找?？漆t(yī)生治療。目前醫(yī)學上常用的有藥物治療，神經(jīng)調(diào)節(jié)治療等。醫(yī)學上把這種疼痛叫神經(jīng)病理性疼痛，與我們平時感受的疼痛，如慢性腰痛，肌肉拉傷等治療方法有較大差別。同樣是三叉神經(jīng)痛，帶狀皰疹后神經(jīng)痛和原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療方法也大不一樣。如平時我們說的三叉神經(jīng)痛可以用射頻熱凝治療。而帶狀皰疹后神經(jīng)痛用射頻熱凝有時反而加重疼痛。藥物方面，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可以口服卡馬西平片，皰疹后的神經(jīng)痛多數(shù)人無效，而用加巴噴丁片有效。因此，遇到劇烈，長時間疼痛不能緩解的，要看醫(yī)生了。 本文系尹威醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年01月21日
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熊南翔主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 神經(jīng)外科 三叉神經(jīng)痛患者做完手術(shù)后，一般在醫(yī)院住院的時間在1周左右，這時候患者雖然度過了感染,出血等圍手術(shù)期，傷口拆線了，但是，身體狀態(tài)還沒有恢復(fù)到手術(shù)前的水平。在出院后的生活中，要注意哪些呢事情呢？武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科熊南翔1傷口的護理雖然已經(jīng)拆線，但是還沒有完全愈合，需要每天用酒精清洗一下傷口，洗掉傷口上的血痂，促進傷口進一步愈合。如果發(fā)生傷口紅腫，一定要盡快到醫(yī)院就診，與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系；2頭痛和頭暈手術(shù)后這些問題會一天比一天好。但是，有的患者恢復(fù)慢，甚至需要一到兩個月，可以服用擴管改善循環(huán)的中成藥，適當每天走動，不要久坐臥床；3飲食一般來說沒有什么禁忌，但最好手術(shù)后幾個月不要吃辛辣，油膩的食物，以清淡易吸收的食物為主，不能喝酒，否則引起長期頭痛；4延遲治愈部分患者手術(shù)后還有一些面部疼痛，大部分屬于延遲治愈，一定要放松心情，對戰(zhàn)勝疾病保持信心。當然也有少數(shù)患者療效不佳，讓然還有疼痛，這種情況是因為三叉神經(jīng)痛的發(fā)病原因和機制很復(fù)雜，還未被我們?nèi)苛私猓?是否需要復(fù)查的問題一般來說，如果沒有什么問題，您就可以一直放心地工作生活，不必去復(fù)診。如果在今后的生活中出現(xiàn)什么異樣，可以再找手術(shù)醫(yī)師咨詢。6 口角皰疹 很多時候是在手術(shù)后幾天出現(xiàn)，但是會慢慢就好了；7 面部麻木 與手術(shù)中對神經(jīng)的刺激有關(guān)，只要沒有切斷神經(jīng)，是會好轉(zhuǎn)的。8 面癱和聽力下降 與手術(shù)對面神經(jīng)和聽神經(jīng)的騷擾有關(guān)，需要口服藥物和自我按摩促進康復(fù)。2015年10月06日11918
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熊南翔主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 神經(jīng)外科 這些年接診過許許多多三叉神經(jīng)痛的患者。特別是年齡在65歲以上的老年患者，比例不在少數(shù)。一直以來，人們一提到手術(shù)，就會忐忑不安，特別對于老年患者，更是擔心手術(shù)危險。所以，老年人要不要手術(shù)的問題，比年輕人更難以選擇。在這里，我談?wù)勛约旱目捶ā?老年三叉神經(jīng)痛患者往往已經(jīng)患病多年，以前服用過卡馬西平。但是，效果越來越差。甚至也做過伽瑪?shù)痘蛏漕l熱凝治療。但這些治療都有一個共同的問題，就是容易復(fù)發(fā)。所以，往往許多老年三叉神經(jīng)痛患者的疼痛是非常嚴重的，常常是不敢說話，不能吃飯，終日捂著臉部。2在是否手術(shù)的問題上，子女們往往心里非常復(fù)雜。因為，在孩子們看來，老人養(yǎng)育他們一場，到晚年，應(yīng)該安度晚年，但是，被三叉神經(jīng)痛折磨，就是一個十分令子女難過的事情。但是，又擔心老人身體是否經(jīng)受得住手術(shù)。一旦手術(shù)有問題，豈不是威脅生命了？有時孩子們不愿意自己的父母去冒風險，這個事情是可以理解的。3手術(shù)的危險到底有多大？我覺得這個問題需要認真分析。老年人的風險主要是來自自己的基礎(chǔ)疾病。跟面肌痙攣的手術(shù)一樣，比如很多人伴有高血壓，糖尿病，冠心病，慢性支氣管炎等。從我們實施的許多老年患者的手術(shù)經(jīng)驗來看，只要手術(shù)前認真對待這些疾病，把身體的機能調(diào)節(jié)到一個最好的狀態(tài)，面對手術(shù)時風險并沒有想象的那樣困難。所以，最重要的是，和老年人及子女一起，共同周密地處理術(shù)前疾病，幫助老年人堅定戰(zhàn)勝手術(shù)風險的信心。從而順利完成手術(shù)。本文系熊南翔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年08月08日2781
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楊超主任醫(yī)師 中山一院 神經(jīng)外科 想了解我多一點，歡迎您百度“中山一院楊超”中山大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 楊超http://zsyangchao.haodf.com/（一）三叉神經(jīng)痛是怎么回事？分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因是由于顱內(nèi)血管長期壓迫顱內(nèi)三叉神經(jīng)根區(qū)，導(dǎo)致神經(jīng)根區(qū)表面局部的髓鞘脫失，傳導(dǎo)觸覺的神經(jīng)纖維和傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)纖維發(fā)生“短路”，使得三叉神經(jīng)脊束核隨時處于“激惹狀態(tài)”，以至正常情況下僅能引起觸覺的刺激，都可以引發(fā)三叉神經(jīng)痛的發(fā)作；而繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛常見于腦干多發(fā)性硬化、腦腫瘤、血管瘤等疾病。所以三叉神經(jīng)痛一定要做磁共振檢查。（二）如何治療三叉神經(jīng)痛？1.據(jù)了解，目前常規(guī)的治療三叉神經(jīng)痛的方法有三種，分別是藥物治療、微創(chuàng)手術(shù)、微血管減壓術(shù)，請問這三種治療方法的優(yōu)勢和劣勢分別在哪里？如何選擇治療方式？目前最經(jīng)典的藥物治療是用卡馬西平，價格便宜，療效確切，起效快，維持時間數(shù)小時。但是有一定的過敏反應(yīng)、肝功能損害，與其他藥物合用會影響療效。目前國際上首選微血管減壓手術(shù)，可以去除病因，長期療效好。各種手術(shù)的優(yōu)劣勢比較，見下表：術(shù)式術(shù)中輻射破壞三叉神經(jīng)侵襲性手術(shù)有效率長期療效復(fù)發(fā)率起效時間常見并發(fā)癥微血管減壓術(shù)無否是高長低即刻聽力下降射頻熱凝術(shù)有是是中-高中中即刻面部感覺消失球囊壓迫術(shù)有是是中-高中中-高即刻面部感覺消失伽馬刀放射有是否中-高中高數(shù)周到數(shù)月面部感覺消失2.服藥的副作用有哪些？有沒有辦法可以減少副作用的發(fā)生？卡馬西平最常見的不良反應(yīng)包括頭暈、共濟失調(diào)、嗜睡、疲勞、水潴留、低鈉血癥、皮疹、瘙癢、肝功能損害等。奧卡西平是卡馬西平的衍生物，副作用相對較小，經(jīng)濟條件許可的患者可以選用。3.手術(shù)的潛在風險有哪些？微血管減壓術(shù)的并發(fā)癥有：聽力下降、感染、面部麻木、腦脊液漏等。射頻熱凝術(shù)的并發(fā)癥有：面部麻木、咀嚼困難、視力下降、視物重影、角膜炎、感染、腦脊液漏等。球囊壓迫術(shù)的并發(fā)癥有：面部麻木、咀嚼困難、視力下降、視物重影、角膜炎、感染等。伽馬刀：面部麻木、咀嚼障礙、眼睛干澀等。4.血管減壓術(shù)是目前最普遍的治療方法之一，可以一勞永逸嗎？有沒有什么風險？由于微血管減壓術(shù)是目前有效率最高、復(fù)發(fā)率最低、長期療效最好的治療方法，和其他治療方法相比可以說是一勞永逸。微血管減壓術(shù)的風險包括：聽力下降、面部麻木、感染等。5.從費用上來說，藥物治療和手術(shù)治療有什么區(qū)別嗎？中短期藥物治療費用比手術(shù)費用低；但長期治療費用算下來，藥物費用比手術(shù)費用高。（三）三叉神經(jīng)痛能預(yù)防嗎？1.什么樣的人容易患三叉神經(jīng)痛？三叉神經(jīng)痛多見于50歲以上人群，男女比例約1:2，高血壓患者發(fā)病率稍高。2.三叉神經(jīng)痛可以預(yù)防嗎？怎么預(yù)防？選擇健康的生活方式可以減輕三叉神經(jīng)痛的發(fā)作，包括：避免過度勞累，生活作息有規(guī)律；注意頭面部保暖；刷牙、洗臉動作輕柔，不用太冷太熱的水，避免刺激扳機點；盡量烹飪食物變得綿軟。本文系楊超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年02月25日14112
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俞文華主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 三叉神經(jīng)痛是最常見的腦神經(jīng)疾病，發(fā)作時疼痛劇烈難以忍受，讓人痛不欲生，被稱為“天下第一痛”。由于各種原因三叉神經(jīng)痛非常頑固，久治不愈。那么，是什么原因?qū)е氯嫔窠?jīng)痛久治不愈呢？ 三叉神經(jīng)痛之所以久治不愈，主要是因為很多患者在治療三叉神經(jīng)痛上存在很多誤區(qū)，主要包括以下幾個方面： 誤區(qū)一：能忍就忍，能拖就拖。很多患者在患病初期，對三叉神經(jīng)痛并不怎么在意，認為并不是什么大病，吃些止痛藥就好了，能忍則忍，能拖就拖，不到醫(yī)院進行正規(guī)治療，導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛越來越頑固，難以治愈。誤區(qū)二：盲目用藥。部分三叉神經(jīng)痛患者患病后，盲目吃藥，輕信所謂的“偏方秘方”，沒有對自己的病情進行詳細的診斷并接受有針對性的治療，耽誤了三叉神經(jīng)痛最佳的治療時期。誤區(qū)三：不按療程，見好就收。有的三叉神經(jīng)痛患者對于疾病的治療并不是積極配合，看到疾病有好轉(zhuǎn)的跡象，就采取自己在家服藥的方式，為后來的治療埋下了隱患。由于治療不徹底，導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)，病情越來越嚴重。誤區(qū)四：讓中藥、針灸“唱主角”：很多人比較信賴中醫(yī)，對于三叉神經(jīng)痛采取針灸治療。針灸和中藥是我們的國粹，但是在治療三叉神經(jīng)痛療效目前還不是很理想，所以選擇要還需要慎重。誤區(qū)五：對好的治療方法缺少正確的認識，錯過最佳的治療時機，這是一個主要原因。部分三叉神經(jīng)痛患者在治療過程中太過疑心，不相信任何醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)，從而錯失了治療三叉神經(jīng)痛的最佳時機，致使三叉神經(jīng)痛越來越頑固，久治不愈。三叉神經(jīng)痛不是一般的疼痛，發(fā)作起來難以忍受，依靠止痛藥片緩解疼痛是不可能根治或治愈的，只有進行正規(guī)治療才有治愈和根治可能。2014年05月12日3933
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姜海濤主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 三叉神經(jīng)痛是一種嚴格限制于三叉神經(jīng)一支或多支的反復(fù)發(fā)作的疼痛，以短暫的單側(cè)電擊樣疼痛為特征，疼痛突然發(fā)生和中止。疼痛常自發(fā)產(chǎn)生，也可由洗臉、刮臉、抽煙、說話、刷牙等觸發(fā)。根據(jù)國際頭痛學會第二版《頭面痛分類及診斷標準》，將能夠明確由腫瘤壓迫、炎癥侵犯、多發(fā)性硬化等引起的三叉神經(jīng)痛稱為癥狀性三叉神經(jīng)痛；原來所謂的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)多數(shù)為血管壓迫所致，故現(xiàn)稱為經(jīng)典三叉神經(jīng)痛。 1.三叉神經(jīng)痛的研究進展內(nèi)科醫(yī)生必須能夠辨認三叉神經(jīng)痛或經(jīng)典三叉神經(jīng)痛，因為這種最嚴重的疼痛綜合征基本能被藥物或外科手術(shù)控制。三叉神經(jīng)痛長期以來已為醫(yī)學界認識。據(jù)記載，16世紀威樂爾斯大教堂的石雕就描述了三叉神經(jīng)痛。1672年，Jonannes Bausch第一次記載三叉神經(jīng)痛。1756年，Andre第一次運用術(shù)語Tic Douloureux形容三叉神經(jīng)痛。1773年，F(xiàn)othergiU對這種疼痛綜合征進行了生動的描述。在早期，對三叉神經(jīng)痛應(yīng)用藥物治療沒有產(chǎn)生作用。第一次有效治療可能是1920年三氯乙烯的吸入。盡管很早就記載Mareschal（法國人，路易十四的外科醫(yī)生）曾通過切斷三叉神經(jīng)的外周分支的方法來治療疼痛，但右效破壞三叉神經(jīng)的外科方法是在18世紀發(fā)展起來的。直至19世紀早期，BeLl和Magendie經(jīng)過研究才了解到三叉神經(jīng)和面神經(jīng)的不同功能。1 884年，Mears討論了外科切除半月節(jié)，幾個外科醫(yī)生進行了該手術(shù)。1 89 1年VictorHorsley第一次行顳下半月神經(jīng)節(jié)后根切除術(shù)，使三叉神經(jīng)痛的治療向前邁進了一步。Hartley和Krause改良了Victor Horsley的手術(shù)方法，而1 900年Harrey Cushing又描述了一種更加簡化的方法。1901年Fraser提出枕骨下半月節(jié)后根切除術(shù)。Sjoqvist在1937年描述了三叉神經(jīng)脊束核切斷術(shù)。1962年卡馬西平開始用于治療三叉神經(jīng)痛，現(xiàn)已被公認為治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物。近年來，又開展了三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)及γ刀治療經(jīng)典型三叉神經(jīng)痛。2.三叉神經(jīng)痛的流行病學三叉神經(jīng)痛是一種老年性疾病，在年輕人中不常出現(xiàn)，發(fā)病高峰期在50~70歲。盡管早期文獻表明三叉神經(jīng)痛患者中女性占強優(yōu)勢，但目前的數(shù)據(jù)表明患者中僅60%是女性。目前尚不知道三叉神經(jīng)痛的發(fā)生是否有種族因素。3.三叉神經(jīng)痛的病因?qū)W對于三又神經(jīng)痛的病因及病理生理尚無充分的解釋。Dandy相Jannetta以及其他神經(jīng)外科醫(yī)生已發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)三叉神經(jīng)痛患者有機械壓迫，常出現(xiàn)于三叉神經(jīng)離開橋腦穿過蛛網(wǎng)膜下腔走向Meckel孔處。最常見的發(fā)現(xiàn)是三又神經(jīng)被動脈，通常是小腦上動脈壓迫，但偶爾有小腦后下動脈、椎動脈和小腦下前動脈的壓迫。一些患者被發(fā)現(xiàn)有靜脈橫跨甚至穿過三叉神經(jīng)，有報道少數(shù)病例三叉神經(jīng)被動靜脈畸形或腫瘤壓迫。在三叉神經(jīng)根部，血管侵害的范圍和面部疼痛相關(guān)聯(lián)。當觀察三又神經(jīng)的第2、第3分支引起的疼痛時，常發(fā)現(xiàn)神經(jīng)的吻端和前部被小腦上動脈壓迫；如果第1分支痛出現(xiàn)，最常發(fā)現(xiàn)的是三叉神經(jīng)根的尾部或后部出現(xiàn)交叉壓迫，常由小腦下前動脈壓迫引起。少部分患者三叉神經(jīng)痛是多發(fā)性硬化的基礎(chǔ)病變。尸檢發(fā)現(xiàn)一小部分患者有三叉神經(jīng)后根脫髓鞘斑塊存在。然而，斑塊常在三又神經(jīng)通路中發(fā)現(xiàn)。目前認為三叉神經(jīng)根斑塊不可能是引起三叉神經(jīng)痛的必須和充分的條件，多發(fā)性硬化患者也有三叉神經(jīng)根部的交叉壓迫。在牙科文獻中還描述了另一種理論。Rantner等和Shaber等假設(shè)三叉神經(jīng)痛是由于膿腫灶或骨質(zhì)破壞刺激了上頜或下頜的三又神經(jīng)，但這種理論沒有被廣泛接受，即使在牙科醫(yī)生中也是如此。類似病變的牙槽在沒有疼痛或痛史的患者的頜部也能看見，對其進行治療并不能快速、均一地減輕癥狀。一些三叉神經(jīng)痛患者并未顯示有此種病變。盡管有人不同意膿腫和其他病理過程能觸發(fā)該病，然而這種觀點卻持久存在于牙科文獻中。4.三叉神經(jīng)痛的病理生理學脫髓鞘斑塊，顎部感染，動脈、腫瘤對三叉神經(jīng)的壓迫如何能引起三叉神經(jīng)痛還不知道。關(guān)于三又神經(jīng)痛的解釋有兩種學說，即“中樞論”和“周圍論”。前者基于三叉神經(jīng)痛類似于癲癇發(fā)作的機理，并強調(diào)乙溴醋胺過度活躍對神經(jīng)傳人沖動的作用。運用致癲癇制劑注射入三叉神經(jīng)核能引起貓和猴乙溴醋胺過度活躍，并產(chǎn)生疼痛綜合征。在三又神經(jīng)系中背根反射和突觸的作用已被描述。 “周圍論”概念主要是指三叉神經(jīng)髓鞘及軸突的改變能導(dǎo)致被改變的外周神經(jīng)對化學和機械刺激敏感，并旦把疼痛綜合征和已察覺的外在原因聯(lián)系在一起。其他基于假突觸連接、反射環(huán)路和由傳入神經(jīng)阻滯引起的中樞連接改變理論已被提出。Calvin及其伙伴指出，中樞和外周機制對三叉神經(jīng)痛產(chǎn)生是必須的。Fromm和同伴提出了類似的機制，他們的研究揭示外周神經(jīng)損害（在三叉神經(jīng)的根部或末梢）是導(dǎo)致中樞突觸變化的第一步，中樞突觸對已改變的外周神經(jīng)的反應(yīng)引起三叉神經(jīng)痛。這種復(fù)雜的機制被用來解釋三叉神經(jīng)痛中的許多現(xiàn)象：非傷害性刺激的激發(fā)、扳機點和疼痛區(qū)域的分離、疼痛的突發(fā)突止和對抗驚厥藥的反應(yīng)。5.三叉神經(jīng)痛的癥狀和體征盡管頭面部疼痛綜合征的分類不明確，但把三叉神經(jīng)痛和其他類型疼痛區(qū)分開是可能的。三又神經(jīng)痛具以下特征：類似放電樣疼痛；任何一種發(fā)作均為單側(cè)，突發(fā)突止，兩次發(fā)作間歇期無疼痛；疼痛由非傷害陛刺激激發(fā)，常發(fā)生于面部不同區(qū)域，發(fā)病區(qū)少或無感覺缺失，并且疼痛局限于三叉神經(jīng)范圍；非典型的疼痛也可發(fā)生，但患者表現(xiàn)的不尋常的特征越多，有利于治療的藥物或外科方法可能越少。大約3%的患者出現(xiàn)過雙側(cè)抽痛史，在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)雙側(cè)抽痛是很罕見的，通常數(shù)年間疼痛在雙側(cè)交替出現(xiàn)。通過外科或麻醉方法損害三叉神經(jīng)能引起三叉神經(jīng)及息者癥狀的改變，因此在進行這種操作之前明確癥狀是必要的。神經(jīng)損害能導(dǎo)致一種含灼熱成分的疼痛，通常在無神經(jīng)損害患者中不出現(xiàn)。如出現(xiàn)明顯的感覺缺失，則要求在病理結(jié)構(gòu)上尋找到腫瘤或感染等正在損害三叉神經(jīng)。2014年04月22日2464
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屈建強主任醫(yī)師 西安交大二附院 神經(jīng)外科 三叉神經(jīng)痛是最常見的腦神經(jīng)疾病之一，以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈痛為主要表現(xiàn)，國內(nèi)統(tǒng)計的發(fā)病率52.2/10萬，女略多于男，發(fā)病率可隨年齡增長而增長。多發(fā)生于中老年人，右側(cè)多于左側(cè)。該病的特點是：在頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，驟發(fā)驟停的劇烈性疼痛。三叉神經(jīng)分支面部支配區(qū)域見下圖： 三叉神經(jīng)痛為間歇性疼痛，疼痛發(fā)作時呈閃電樣、刀割樣或燒灼樣，性質(zhì)劇烈，難以忍受；疼痛呈周期性發(fā)作，發(fā)作時常無預(yù)兆，歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘后驟然停止，發(fā)作間歇期同正常人一樣；典型患者可有疼痛扳機點亦稱“觸發(fā)點”存在，扳機點常位于上唇、鼻翼、齒齦、口角、舌、眉等處，輕觸或刺激扳機點可激發(fā)疼痛發(fā)作，說話、洗臉或刷牙，甚至微風拂面都會誘發(fā)疼痛發(fā)作；發(fā)作時患者常突然停止說話、進食等活動，疼痛側(cè)面部可呈現(xiàn)痙攣，即“痛性痙攣”。初期起病時發(fā)作次數(shù)較少，間歇期較長，可數(shù)分鐘、數(shù)小時不等，隨病情發(fā)展，發(fā)作逐漸頻繁，間歇期逐漸縮短，疼痛亦逐漸加重而劇烈。嚴重時患者會有痛不欲生之感。神經(jīng)系統(tǒng)查體常無異常體征。三叉神經(jīng)痛可分為原發(fā)性（癥狀性）三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛兩大類，其中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛較常見。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指具有臨床癥狀，但應(yīng)用各種檢查未發(fā)現(xiàn)與發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變者。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛除有臨床癥狀，同時臨床及影像學檢查可發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病如腫瘤、炎癥、血管畸形等。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛通常沒有扳機點，誘發(fā)因素不明顯，疼痛常呈持續(xù)性，部分患者可發(fā)現(xiàn)與原發(fā)性疾病的其它表現(xiàn)。腦部CT、MRI、鼻咽部活組織檢查等有助診斷。三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機制，至今尚無明確的定論，各學說均無法完美解釋其臨床癥狀。目前大部分學者傾向于三叉神經(jīng)痛的原發(fā)部位在周圍而非中樞神經(jīng)系統(tǒng)。自Dandy (1929)提出周圍神經(jīng)壓迫機制后，Jannetta(1967)最早應(yīng)用微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛并取得良好效果后，極大地豐富及發(fā)展了這一理論。周圍神經(jīng)壓迫機制認為三叉神經(jīng)痛絕大多數(shù)是由于三叉神經(jīng)感覺根入腦橋區(qū) (root entry zone，REZ)受血管壓迫所致。臨床觀察也發(fā)現(xiàn)絕大部分的三叉神經(jīng)痛患者在三叉神經(jīng)根部存在動脈或靜脈壓迫。對該理論最為有力的支持是三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)的療效非常確切，近期的治愈率在90％以上。對于無血管壓迫的病例，肉眼難見的神經(jīng)內(nèi)微血管的壓迫及三叉神經(jīng)根的萎縮、局灶性的蛛網(wǎng)膜增厚等被認為是發(fā)生在該區(qū)域可能的病因。REZ位于中樞與周圍神經(jīng)交界處，缺少神經(jīng)膠質(zhì)細胞的保護，且缺少與周圍組織的纖維聯(lián)系，是該部位最易受累的原因。除血管壓迫外，多發(fā)性硬化、REZ區(qū)域的良惡性腫瘤、動靜脈畸形、后顱凹畸形、局灶性腦梗塞、牙源性感染導(dǎo)致的頜骨骨髓炎等，也可導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛。常見的容易與三叉神經(jīng)痛混淆的疾病有以下幾種：1、牙痛：三叉神經(jīng)痛常誤診為牙痛。有將健康牙齒拔除，甚至拔除全部牙齒仍無效方引起注意的病例發(fā)生。牙病引起的疼痛為持續(xù)性疼痛，多局限于齒齦部，局部有齲齒或其它病變，X線及牙科檢查可以確診；2、偏頭痛：疼痛部位超出三叉神經(jīng)范圍，發(fā)作前多有視覺先兆，如視力模糊、暗點等，可伴嘔吐。疼痛為持續(xù)性，時間長，往往半日至1-2日；3、三叉神經(jīng)炎：病史短，疼痛呈持續(xù)性，三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺過敏或減退，可伴有運動障礙。神經(jīng)炎多在感冒或副鼻竇炎后等發(fā)??；4、副鼻竇炎：如額竇炎、上頜竇炎等，為局部持續(xù)性疼痛，可伴有發(fā)熱、鼻塞、濃涕及局部壓痛等；5、青光眼：易與三叉神經(jīng)第1支痛相混，為持續(xù)性痛，不放射，可有嘔吐，伴有球結(jié)合膜充血、前房變淺及眼壓增高等；6、顳頜關(guān)節(jié)炎：疼痛局限于顳頜關(guān)節(jié)腔，呈持續(xù)性，關(guān)節(jié)部位有壓痛，伴關(guān)節(jié)運動障礙，疼痛與下頜動作關(guān)系密切，可行X線及?？茩z查協(xié)助診斷；7、小腦腦橋角腫瘤：疼痛性質(zhì)可與三叉神經(jīng)痛相同或不典型。多見于青年人，多有三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺減退，并可逐漸產(chǎn)生小腦腦橋角其他癥狀和體征。以膽脂瘤多見，腦膜瘤、聽神經(jīng)鞘瘤次之，后兩者有其他腦神經(jīng)受累。共濟失調(diào)及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)較明顯，CT及MRI檢查可協(xié)助確診；8、腫瘤侵犯顱底：最常見為鼻咽癌，常伴有鼻衄、鼻塞，可侵犯多數(shù)腦神經(jīng)，伴頸淋巴結(jié)腫大。鼻咽部?？茩z查、活檢、顱底X線檢查、CT及MRI檢查可協(xié)助診斷；9、舌咽神經(jīng)痛：易與三叉神經(jīng)第3支痛相混，舌咽神經(jīng)痛的部位不同，為軟腭、扁桃體、咽壁、舌根及外耳道等處。疼痛由吞咽動作誘發(fā)。用1%可卡因等噴涂咽區(qū)后疼痛可消失；10、三叉神經(jīng)半月節(jié)區(qū)腫瘤：可見神經(jīng)節(jié)細胞瘤，脊索瘤，麥氏窩腦膜瘤等，可有持續(xù)性疼痛，病人三叉神經(jīng)感覺、運動障礙明顯。顱底X線可能有骨質(zhì)破壞等改變；11、面部神經(jīng)痛：多見于青年人，疼痛超出三叉神經(jīng)范圍，可延及耳后、頭頂、枕頸，甚至肩部等。疼痛呈持續(xù)性，可達數(shù)小時，與動作無關(guān)，不怕觸摸，可為雙側(cè)性疼痛，夜間較重。三叉神經(jīng)痛的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療兩種，常用于治療三叉神經(jīng)痛的藥物有以下三種：①卡馬西平：是治療三叉神經(jīng)痛的常規(guī)藥物，對于大部分初始發(fā)病患者止痛有效，但約有1/3的患者不能耐受其嗜睡、眩暈、消化道不適等副作用。服藥應(yīng)從小劑量開始，每日2-3次，每日極量為1.2g。值得注意的是，卡馬西平的過敏反應(yīng)雖然發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生即十分嚴重，因此，服藥前請詳細閱讀說明書，服藥期間注意藥物副作用的發(fā)生，如有不適應(yīng)及時停藥；②奧卡西平：近年用于臨床的新藥，是卡馬西平衍生物，作用和卡馬西平相同,但副作用較小；③苯妥英鈉：療效不及卡馬西平及奧卡西平。手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛即為微血管減壓術(shù)，此術(shù)式由Jannetta教授在1967年首次提出，因其對三叉神經(jīng)痛治療的良好效果，逐漸被大家所接受。隨著顯微外科技術(shù)和微創(chuàng)理念的發(fā)展，微血管減壓術(shù)的手術(shù)安全性大大提高，目前已成為外科治療三叉神經(jīng)痛的首選。微血管減壓術(shù)的方法是：全麻下，于患側(cè)耳后、發(fā)際內(nèi)作一約4cm長的切口，顱骨開直徑約2-3cm的骨孔（見下圖） 于顯微鏡下進入橋小腦角區(qū)，對三叉神經(jīng)走行區(qū)進行探查，將所有可能產(chǎn)生壓迫的血管、蛛網(wǎng)膜條索都“松解”開來，并將這些血管用Teflon墊棉與神經(jīng)根隔離。責任血管被隔離后，產(chǎn)生刺激的根源就隨之消失。神經(jīng)減壓后示意圖如下： 絕大多數(shù)患者術(shù)后疼痛立即消失，并保留正常的面部感覺和功能，不影響生活質(zhì)量。什么樣的三叉神經(jīng)痛患者適合于行微血管減壓術(shù)呢？理論上，只要確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，經(jīng)藥物治療效果不佳，或不能耐受藥物副作用的患者，如無全麻手術(shù)禁忌癥，均可行微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛。目前的技術(shù)條件下，對于一個經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生，微血管減壓術(shù)手術(shù)操作的安全性已經(jīng)很高。但是對于高齡患者或者存在基礎(chǔ)疾病的患者，由于身體其他臟器功能的潛在風險，手術(shù)麻醉的風險相對較大，不建議手術(shù)，可酌情選擇藥物治療或伽馬刀治療。2014年01月15日5474
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楊治權(quán)主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.什么是三叉神經(jīng)?三叉神經(jīng)是頭面部十二對腦神經(jīng)中最粗大的神經(jīng)，排位第五，也就是第五對顱神經(jīng)。三叉神經(jīng)內(nèi)有運動根和感覺根，感覺根粗大而運動根細小。感覺根支配面部的感覺，包括痛覺、觸覺和溫度覺。而運動根支配面部的咀嚼肌，包括咬肌和顳肌，通俗地說，吃飯的肌肉是三叉神經(jīng)運動根支配。三叉神經(jīng)的特點是感覺根進入顱內(nèi)前三個分枝合成一根神經(jīng)，就像一顆樹干分成三個叉，因此，學者們形象地將這根神經(jīng)稱之三叉神經(jīng)。如果三叉神經(jīng)的感覺根損傷，會出現(xiàn)面部的感覺異常，運動根損傷會導(dǎo)致吃飯無力。注：下兩圖片分別來源于網(wǎng)絡(luò)及新英格蘭雜志2.三叉神經(jīng)痛由哪些原因引起?（1）.90%左右的病人是三叉神經(jīng)顱內(nèi)段被附近的血管壓迫，這種血管絕大部分是動脈，小部分是靜脈。（2）.顱內(nèi)有腫瘤直接壓迫三叉神經(jīng)而引起疼痛。如聽神經(jīng)瘤、上皮囊腫、動脈瘤、腦膜瘤等（3）.三叉神經(jīng)本身發(fā)生脫髓鞘病變，就像電線的包皮脫落后電線漏電一樣也會引起三叉神經(jīng)痛。（4）.極小部分病因不明。3.三叉神經(jīng)痛有什么特征？ (一)疼痛的范圍局限于一側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)之內(nèi)，不會超出神經(jīng)支配的范圍。 (二)疼痛性質(zhì)，為短暫發(fā)作的電擊樣或刀割樣劇烈疼痛，一般在幾秒鐘至幾分鐘之內(nèi)，很少超過五分鐘，且在兩次發(fā)作之間完全正常。嚴重時持續(xù)時間可達一小時以上。有“天下第一痛”的稱號，即是所有疼痛中最痛的屬于三叉神經(jīng)痛?！ ?三)大多有誘發(fā)因素。如輕觸顏面的動作，例如：洗臉、刷牙、刮胡子乃至于微風吹臉等感覺刺激，或劇烈的臉部運動，如咀嚼、吞咽、打呵欠等，可引發(fā)三叉神經(jīng)痛的發(fā)作。 (四)面部的感覺正常。本圖片來源于新英格蘭雜志4.治療方法首先查明原因，做一個頭部的3.0T磁共振掃描（三叉神經(jīng)顱內(nèi)段成像），看是什么原因，根據(jù)病因再做相應(yīng)的治療。（1）藥物止痛a.卡馬西平：為首選藥物，初服100mg，日2次，服1日以后每日增加100mg，直到疼痛停止。b.其它如苯妥英鈉，奧卡西平，加巴噴丁，普瑞巴林等都有效。(2)病因治療 有血管壓迫的，最好的辦法是行顯微血管減壓術(shù)，將壓迫神經(jīng)的血管移開，使之不再壓迫血管，這樣就將病因去除了。有腫瘤壓迫的行腫瘤切除術(shù)。（3）姑息治療將三叉神經(jīng)損傷，使之不能傳導(dǎo)疼痛，其方法包括（1）封閉，用麻藥將神經(jīng)麻醉。（2）三叉神經(jīng)毀損術(shù)（有人叫細胞刀）、（3）球囊壓迫（4）其它如伽瑪?shù)?、甘油注射、藥物注射等。其它問題問：三叉神經(jīng)痛遺傳嗎？答：目前資料顯示有家族史的患者僅占0.2％。問：三叉神經(jīng)痛有無性別差異答：有性別差異，但并不是很大，男女比例約為2：3。問：三叉神經(jīng)痛不治能好嗎？答：三叉神經(jīng)痛很頑固，呈周期性反復(fù)發(fā)作，其發(fā)作間隔可為數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年不等。往往因輕微刺激而突然發(fā)病，情緒波動也可能引發(fā)或使病情加重，故此病多纏綿難愈。極少病人有時未經(jīng)治療可自然緩解，尤其是得病早期。問：三叉神經(jīng)痛與舌咽神經(jīng)痛如何鑒別答：舌咽神經(jīng)痛是一種出現(xiàn)于舌咽神經(jīng)分布區(qū)域的陣發(fā)性劇痛。性質(zhì)與三叉神經(jīng)痛很相似，疼痛發(fā)生在一側(cè)舌根、咽喉、扁桃腺、耳根部及下頷后部，有時以耳根部疼痛為主要表現(xiàn)。發(fā)作時疼痛通常驟然發(fā)作、突然停止，每次發(fā)作持續(xù)時間多為數(shù)秒或數(shù)十秒，一般不超過兩分鐘。亦可呈刀割、針刺、撕裂、燒灼、電擊樣劇烈疼痛。問：三叉神經(jīng)痛與牙痛如何鑒別答：牙痛指由于齲齒、殘根、殘冠等牙病引起的疼痛。牙痛為持續(xù)性疼痛，夜間發(fā)病明顯，冷熱刺激加重，疼痛部位深、無放電樣疼痛，通過對口腔檢查可發(fā)現(xiàn)牙病，如齲齒、殘根、殘冠等。三叉神經(jīng)第二枝痛和第三枝痛特別容易與牙痛相混，有不少患者的疼痛來自牙齲，常被誤以為牙痛而慘遭拔牙之苦，更有患者遇到糊涂的牙醫(yī)竟拔光全部牙齒，但疼痛仍然解決不了。2012年08月29日6059
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顧暉副主任醫(yī)師 湖南省第二人民醫(yī)院 麻醉科 最難以忍受的疼痛-三叉神經(jīng)痛1．什么是三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)是第五對腦神經(jīng)，屬于運動感覺混合神經(jīng)，負責面部的觸覺、溫覺、 痛覺，同時也是負責控制面部咀嚼肌運動；其在面部有三個分支，即三叉神經(jīng)眼支（第一支）、上頜支（第二支）和下頜支（第三支），分別支配眼裂以上、眼裂和口裂之間、口裂以下的感覺和咀嚼肌運動。三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，每次發(fā)作數(shù)秒或數(shù)十秒，間歇性發(fā)作，間歇期可無癥狀。三叉神經(jīng)痛患者常因此不敢擦臉、進食，甚至連口水也不敢下咽，從而影響正常的生活和工作。因此被人稱此痛為“天下第一痛”。三叉神經(jīng)痛的發(fā)病率為0.147%，患者多為40歲以上中年女性；多為單側(cè)發(fā)病，兩側(cè)同時發(fā)病的罕見。2．三叉神經(jīng)痛的分類 三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛、非典型三叉神經(jīng)痛三種。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指有三叉神經(jīng)痛的癥狀，但以目前醫(yī)療水平的各項檢查均未發(fā)現(xiàn)明確的致病原因；繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是由于局部感染、外傷或三叉神經(jīng)被狹窄的骨孔、腫瘤、血管壓迫等原因所致，出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛的癥狀，疼痛常呈持續(xù)性；非典型三叉神經(jīng)痛是指無明顯致病因素所致持續(xù)的面部燒灼感，或類似于偏頭痛或叢集性頭痛的癥狀。3．三叉神經(jīng)痛的病因現(xiàn)代醫(yī)學對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因尚不明確，但目前提出幾種學說可能與三叉神經(jīng)痛有關(guān)。 ①短路學說：認為神經(jīng)髓鞘的破壞可能引起相鄰傳入傳出神經(jīng)纖維之間發(fā)生“短路”，使輕微的觸覺刺激即可通過“短路”的神經(jīng)傳入中樞，而中樞傳出沖動也可通過“短路”的神經(jīng)成為傳入沖動，達到痛覺神經(jīng)元的閾值而引起疼痛。 ②脫髓鞘學說：三叉神經(jīng)感覺根或半月節(jié)或三叉神經(jīng)周圍支受到壓迫或損害發(fā)生脫髓鞘性變；部分神經(jīng)髓鞘脫離使原來神經(jīng)束的抑制作用減弱或消失，增加了三叉神經(jīng)背核反向的自我激發(fā)及重復(fù)放電，使受損的神經(jīng)變得敏感，產(chǎn)生疼痛。 ③病毒感染學說：如帶狀皰疹易累及三叉神經(jīng)第一支引起疼痛。 ④其它：遺傳學說、頸神經(jīng)學說、變態(tài)反應(yīng)學說等等。祖國醫(yī)學認為，三叉神經(jīng)痛與中醫(yī)的偏頭風、面痛等頗為類似。無論何種病因所致，其病位均在頭面，“頭為諸陽之會”、“清陽之府”，面為陽明所主，五臟六腑氣血精華皆上注于頭面。由于頭面部位唯風可到，故多數(shù)學者認為風寒入客；或外感風熱；或肝郁化火，內(nèi)風上擾；或陽明熱盛上攻，清竅被擾，或痰凝、或血瘀，或陰虛陽亢等都是三叉神經(jīng)痛的主要病機。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，常繼發(fā)于局部感染、外傷、三叉神經(jīng)所通過的骨孔狹窄、腫瘤、血管畸形、血液循環(huán)障礙等。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病人在相關(guān)檢查中常有異常發(fā)現(xiàn)。非典型三叉神經(jīng)痛的病因亦不明確，病毒感染、牙病或鼻竇疾病是可能的原因。4．三叉神經(jīng)痛的癥狀①疼痛部位：一般不超出三叉神經(jīng)分布范圍，局限于一側(cè)，多累及一支，以第二、三支最常受累，約3%雙側(cè)發(fā)病。極少數(shù)可能累及同側(cè)面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)，引起相關(guān)癥狀。②疼痛性質(zhì)：疼痛呈發(fā)作性電擊樣、刀割樣、針刺樣、撕裂樣劇痛，突發(fā)突止。每次疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒種。疼痛劇烈時可引起面部肌肉痙攣、流淚、流涎、面潮紅、結(jié)膜充血等癥狀。呈間歇性發(fā)作，間歇期不等，隨病情加重，間歇期可逐漸縮短、疼痛逐漸加重，甚至出現(xiàn)持續(xù)性疼痛。一般夜間安靜時發(fā)作次數(shù)明顯較白天少。③誘發(fā)因素：疼痛發(fā)作常由說話、咀嚼、刷牙、洗臉等動作誘發(fā)，甚至風吹或響聲也能引起發(fā)作。有些病人觸摸鼻旁、口周、牙齦、眉弓內(nèi)端等區(qū)域即可引起疼痛發(fā)作，這些敏感區(qū)域稱為“扳機點”或“觸發(fā)點”。因此病人為了減免發(fā)作常常不敢洗臉、大聲說話、甚至不敢進食。④體征：發(fā)作時常突然停止說話、進食等活動，可伴有同側(cè)面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎，故又稱痛性抽搐。由于疼痛發(fā)作時病人常用手揉搓同側(cè)面部，久而久之面部皮膚變得粗糙、增厚、眉毛脫落，再因不敢吃飯、洗臉、不修邊幅，病人往往顯得消瘦、面容憔悴、蓬頭垢面、情緒抑郁。⑤神經(jīng)系統(tǒng)檢查：多無三叉神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)及其他局限性神經(jīng)體征，但長期患病者由于面部皮膚粗糙、增厚，面部觸覺可有減退。⑥物理檢查：腦脊液、X線顱底攝片、顱腦CT或MRI檢查、鼻咽部活組織檢查等檢查，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛無陽性結(jié)果，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。5．如何判斷是否為三叉神經(jīng)痛①根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時間及誘因等情況，與上述描述相同的。②神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。③原發(fā)性三叉神經(jīng)痛排除如下疾病：牙痛，鼻竇炎，舌咽神經(jīng)痛，蝶腭神經(jīng)痛；繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛可發(fā)現(xiàn)有橋小腦角腫瘤、顱底惡性腫瘤等原發(fā)疾病。 6．三叉神經(jīng)痛治療方法①藥物治療⑴卡馬西平：開始每次100mg，每日2~3次，以后每天增加100mg，直到疼痛停止（最大量不應(yīng)超過每天1200mg）；疼痛緩解以后再逐漸減少，確定最低有效量，作為維持劑量服用。飯后立即服藥，可減少胃腸道反應(yīng)。漏服時應(yīng)盡快補服，不得一次服雙倍量；突然撤藥可引起復(fù)發(fā)。常見的副作用包括嗜睡、頭暈、口干、糖尿病人可能引起尿糖增加，長期服用可以引起肝腎功能損害、白細胞減少等。⑵普瑞巴林：開始每次75mg，每日2次，2天后可增加到每次150mg，每天2次，最多每天不超過600mg；疼痛緩解以后再逐漸減少，確定最低有效量，作為維持劑量服用；突然撤藥可引起復(fù)發(fā)。常見的副作用包括嗜睡、頭暈、瘙癢、過敏、腹痛、神經(jīng)性水腫等。⑶加巴噴?。洪_始第一次睡前服300毫克，第2天起，每次0.3g，每天2~ 3次，以后每次增加0.1g，直到疼痛停止（最大量不應(yīng)超過每天3.6g）；疼痛緩解以后再逐漸減少，確定最低有效量，作為維持劑量服用；突然撤藥可引起復(fù)發(fā)。常見的副作用包括嗜睡，眩暈，行走不穩(wěn)，疲勞感等。⑷其他 上述抗癲癇藥與曲馬多、三環(huán)類抗抑郁藥可合用，以提高療效。②中醫(yī)中藥治療中醫(yī)分型與中藥治法⑴風寒襲絡(luò)常由遇風寒等因素誘發(fā)，發(fā)作時面?zhèn)汝嚢l(fā)性短暫性抽搐樣劇痛，似刀割樣，面肌有緊束感，局部喜熱敷，口不渴，舌苔薄白，脈浮緊。[治法] 疏風散寒通絡(luò)止痛。[方藥] 川芎茶調(diào)散加減：川芎12克，荊芥12克，防風12克，羌活12克，白芷12克，薄荷7克(后下)，甘草7克，細辛3.5克，全蝎12克，蜈蚣3條。⑵痰火上攻呈陣發(fā)性悶脹灼痛，常于吃飯時發(fā)作，局部喜冷敷，口渴不欲飲，頭昏而沉，胸悶脘滿，時吐痰涎，舌苔厚膩，微黃，脈弦滑。[治法] 化痰清熱，祛風止痛．[方藥] 溫膽湯加減：半夏12克，橘紅13克，茯苓16克，生甘草7克，枳實13克，竹茹13克，厚樸13克，川芎12克，全蟲12克。痛甚者加石決明25克(先下)，菊花5克，地龍12克，痰多加南星13克，紫菀12克。⑶陰虛陽亢陣發(fā)性抽搐樣劇痛，顴紅，煩熱，失眠健忘，腰酸乏力，舌紅少苔，脈細弦稍數(shù)。[治法] 滋陰潛陽，熄風止痛。[方藥] 大補陰丸加減：熟地16克，知母12克，黃柏12克，龜板25克(先下)，全蝎12克，蜈蚣2條⑷肝膽風火，陽明胃熱突然發(fā)生一側(cè)頭面部短暫而劇烈的疼痛，發(fā)作嚴重者伴面部肌肉抽搐，口角牽向患側(cè)，目赤面紅，流淚流涎，疼痛或左或右，痛解如常人，口瘡，消谷善饑，便干溲黃，舌紅苔黃或黃膩，脈弦。[治法] 祛風平肝，清陽明熱[方藥] 經(jīng)驗方：鉤藤25克，菊花13克，黃苓13克，川芎16克，白芷12克，荊芥穗12克，薄荷4克(后下)，柴胡13克，蔓荊子13克，生石膏35克，葛根35克，全蝎7克，蜈蚣3條，細辛3.5克。便秘加大黃6-12克。⑸氣滯血瘀驟然發(fā)生的閃電式、短暫而劇烈的一側(cè)頭面部疼痛，嚴重者可有面部肌肉抽搐，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈弦緊或澀。[治法] 理氣活血，祛風通絡(luò)。[方藥] 通竅活血湯加減：赤芍13克，川芎16克，桃仁12克，紅花12克，老蔥白三節(jié)，麝香0.1克(沖服)，細辛3克針灸治療⑴針灸治療在臨床上應(yīng)用方便，安全快捷，副作用小。主穴：風池、翳風、下關(guān)、手三里、合谷。配穴：第1支疼痛者加太陽，陽白，撈竹，頭維。第2、3支疼痛者加太陽、四白、下關(guān)、聽 會、地倉、承漿、迎香。行重刺激法，并留針。 ⑵針刺三叉神經(jīng)周圍支 針刺眶上孔，眶下孔、后上齒槽孔及頦孔，直接針刺三叉神經(jīng)周圍支，待出現(xiàn)同側(cè)分支的分布區(qū)疼痛及麻脹反應(yīng)，而獲迅速的鎮(zhèn)痛效果。所持針刺手法，系提插捻轉(zhuǎn)強刺激，不論陰陽補瀉，對初針患者采用臥位，手法宜輕，以免引起暈針，或產(chǎn)生懼怕情緒。 ③神經(jīng)阻滯治療 一般用于服藥無效、不能耐受藥物的副作用或不適宜手術(shù)治療者。方法以消炎鎮(zhèn)痛液注射于疼痛的外周神經(jīng)支或其分支。操作簡易，安全度較高，但療效不持久。還可以用純酒精或20%酚甘油代替消炎鎮(zhèn)痛液進行三叉神經(jīng)外周支阻滯，提高鎮(zhèn)痛時間；也可以采用半月節(jié)的酒精或20%酚甘油注射，以達到較持久的效果，但可能引起出血、角膜炎、失明等嚴重并發(fā)癥。酒精阻滯前宜先用利多卡因阻滯以觀察效果。④手術(shù)治療 適用于服藥無效、不能耐受藥物的副作用、神經(jīng)阻滯治療無效或復(fù)發(fā)的病人，各種手術(shù)方式均有一定危險性及復(fù)發(fā)率。手術(shù)治療可分為兩大類：經(jīng)皮（通過皮膚）和開放。 一般情況下，經(jīng)皮的方法是首選。⑴經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)：可選擇性破壞三叉神經(jīng)的痛覺纖維，基本不損害觸覺纖維。方法簡便，療效高，適應(yīng)證廣，并發(fā)癥少。在X線屏幕下進行半月神經(jīng)節(jié)穿刺術(shù)，將有針芯的穿刺針經(jīng)面部皮膚穿刺，穿刺針停在卵圓孔，并拔出針芯，接上射頻刀頭后測試，確定治療范圍，然后利用射頻儀在組織內(nèi)產(chǎn)生電熱，根據(jù)不同神經(jīng)纖維耐受的溫度不同，有選擇地破壞傳導(dǎo)痛覺的纖維，從而達到止痛效果。由于操作方便，可重復(fù)實施，是目前運用最多的方法之一。但復(fù)發(fā)率稍高，但復(fù)發(fā)后可采用其它方法治療或再次行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)。其后遺癥為毀損神經(jīng)區(qū)域面部皮膚麻木，咀嚼肌無力，出血等。⑵半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫法：是國際上八十年年代開始用于治療三叉神經(jīng)痛的技術(shù)?；颊卟捎萌砺樽?、氣管插管和控制呼吸。在X線屏幕下進行半月神經(jīng)節(jié)穿刺術(shù)，將有針芯的穿刺針經(jīng)面部皮膚穿刺，穿刺針停在卵圓孔，并拔出針芯，經(jīng)穿刺針將Fogarty球囊放入半月神經(jīng)節(jié)。用注射器接球囊外的導(dǎo)管接頭，注入1～2ml液體，使球囊脹大，形成大約為1×1.5cm的梨形囊（X線屏幕下所見），并維持數(shù)分鐘。在壓迫結(jié)束后抽出液體，脹大的球囊復(fù)原。把球囊與穿刺針一起拔出，壓迫穿刺點止血。但復(fù)發(fā)率較高，其后遺癥為毀損神經(jīng)區(qū)域面部皮膚麻木，咀嚼肌無力等。⑶微血管減壓術(shù)：是1967年由Jannatta教授首次提出，以后Haines等對三叉神經(jīng)與微血管的關(guān)系進行了更深入的解剖學研究，發(fā)現(xiàn)存在橋腦旁微小血管壓迫三叉神經(jīng)根病例中92.5%出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛的癥狀。微血管減壓術(shù)的方法是：全麻下，于患側(cè)耳后、發(fā)際內(nèi)縱行4cm的直切口，顱骨開孔，于顯微鏡下進入橋小腦角區(qū)，對三叉神經(jīng)走行區(qū)進行探查，將所有可能產(chǎn)生壓迫的血管、蛛網(wǎng)膜條索都“松懈”開，并將這些血管以Tefflon墊片與神經(jīng)根隔離，一旦責任血管被隔離，產(chǎn)生刺激的根源就消失了，三叉神經(jīng)核的高興奮性就會隨之消失，恢復(fù)正常。絕大多數(shù)患者術(shù)后疼痛立即消失，并保留正常的面部感覺和功能，不影響生活質(zhì)量。微血管減壓術(shù)是唯一針對三叉神經(jīng)痛的“病因”進行治療的方法，并且能夠保留三叉神經(jīng)的解剖完整，因此三叉神經(jīng)的正常神經(jīng)功能可以保留。由于微血管減壓術(shù)具有止痛效果明顯、神經(jīng)非破壞性、較低的復(fù)發(fā)率等優(yōu)點，除不能耐受手術(shù)的患者外，其他所有MRI下發(fā)現(xiàn)有三叉神經(jīng)被血管壓迫的患者均適合微血管減壓手術(shù)，最常見的手術(shù)并發(fā)癥包括聽力下降，面部無力，面部麻木，復(fù)視和偏癱。相比其它療法，它能夠保留患者面部正常感覺，提高患者生活質(zhì)量。⑷伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛的原理是將伽瑪射線聚焦于預(yù)選的與疼痛有關(guān)的腦部神經(jīng)核團或痛覺傳導(dǎo)通路上，一次大劑量照射毀損痛覺的傳導(dǎo)通路、阻斷痛覺的傳導(dǎo)而達到鎮(zhèn)痛的效果。應(yīng)用伽瑪?shù)吨委熓窍韧ㄟ^影像學定位，計算出三叉神經(jīng)根的三維坐標，再將聚焦的伽瑪射線會聚在靶點，治療醫(yī)師通過對劑量大小的控制，可阻斷痛覺的傳導(dǎo)。治療過程簡單，患者痛苦小，易于接受。但一次治療費用較高。伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛對病人身體要求不高，特別適合高齡患者以及有全身系統(tǒng)疾病不適合手術(shù)的病人。但復(fù)發(fā)率稍高，可出現(xiàn)殘余痛，其后遺癥為毀損神經(jīng)區(qū)域面部皮膚麻木，咀嚼肌無力等。⑸神經(jīng)根切斷術(shù)：各項治療無效而病情嚴重者，可考慮三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)或三叉神經(jīng)脊束切斷術(shù)。需要在全麻下開顱，風險高，目前此類手術(shù)開展較少。7．預(yù)防和日常保養(yǎng)①飲食要有規(guī)律，宜選擇質(zhì)軟、易嚼食物。因咀嚼誘發(fā)疼痛的患者，則要進食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激性、過酸過甜食物以及熱性食物等；飲食要營養(yǎng)豐富，平時應(yīng)多吃些含維生素豐富的食品；多食新鮮水果，蔬菜及豆制類，少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡為宜。 ②吃飯漱口，說話，刷牙，洗臉動作宜輕柔。以免誘發(fā)板機點而引起三叉神經(jīng)痛。 ③注意頭、面部保暖，避免局部受凍、受潮，不用太冷、太熱的水洗面；平時應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，不宜激動，不宜疲勞熬夜、常聽柔和音樂，心情平和，保持充足睡眠。 ④保持精神愉快，避免精神刺激；盡量避免觸及“觸發(fā)點”；起居規(guī)律，室內(nèi)環(huán)境應(yīng)安靜，整潔，空氣新鮮。同時臥室不受風寒侵襲。適當參加體育運動，鍛煉身體，增強體質(zhì)。8．三叉神經(jīng)痛的社會后果長期的難以忍受的疼痛，可以導(dǎo)致高血壓、心臟病、中風、睡眠剝奪和營養(yǎng)不良等疾病，對患者的社會交往和日常生活造成不良影響。如同任何慢性疼痛綜合征，長期的疼痛和對疾病的治療失去信心，可導(dǎo)致精神抑郁，甚至出現(xiàn)自殺傾向，因此需要朋友和家人的關(guān)心和鼓勵，積極求醫(yī)。2012年03月16日3404
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宗強主任醫(yī)師 勝利油田中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、三叉神經(jīng)痛號稱“天下第一痛”三叉神經(jīng)痛一般40歲起病，多發(fā)生于中老年人，女性尤多，其發(fā)病右側(cè)多于左側(cè)，疼痛主要是發(fā)生在半側(cè)面部，下頜、牙齦牙齒及眼部周圍，呈發(fā)作性的燒灼樣、針刺樣疼痛，發(fā)作時僅為半側(cè)臉疼痛。不會越過中線到另一側(cè)臉，多數(shù)病人存在“扳機點”，發(fā)作初期可因說話、洗臉、進食、刷牙等動作觸動“扳機點”而引起疼痛發(fā)作，嚴重的使病人產(chǎn)生痛不欲生的感覺，甚至產(chǎn)生自殺的念頭，所以被稱為“天下第一痛”。病人因為懼怕疼痛，致使不敢刷牙、進食、吃飯等，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。勝利油田中心醫(yī)院神經(jīng)外科宗強2、患者為何誤以為牙痛到口腔科就診？患者在就診過程中，經(jīng)常誤以為自己是牙痛到口腔科就診，甚至很多患者被誤拔了正常牙齒后也并沒有緩解疼痛。曲陽醫(yī)院腦科宗強主任提醒市民，口腔科常見病如牙周炎、根尖炎等疾病會因接觸冷熱酸甜誘發(fā)疼痛，容易和三叉神經(jīng)的“扳機點”觸發(fā)疼痛混淆，但是牙痛時可以發(fā)現(xiàn)牙周圍有炎癥及牙周腫脹，應(yīng)用抗炎藥物或根尖治療后好轉(zhuǎn)，只要到正規(guī)醫(yī)院的口腔科就可以鑒別。3、如何緩解疼痛？三叉神經(jīng)痛能夠根治嗎？ 病人可以首選服用卡馬西平片，60%的人可以暫時緩解，但是長期服用可以產(chǎn)生毒副作用，并且療效降低。緩解不明顯可以配合物理治療，如針灸、射頻等方法可短期緩解疼痛，但終不能治愈疾病。該病發(fā)病原因為微血管壓迫了三叉神經(jīng)所致，只要患者可以耐受手術(shù)，顯微血管減壓術(shù)是三叉神經(jīng)痛的首選治療，手術(shù)將壓迫神經(jīng)的血管推理神經(jīng)，從而使神經(jīng)所受壓迫解除，治愈疾病，是從病因上來根治疾病的方法。4、那么什么是“鎖孔手術(shù)”呢？傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較高，鎖孔手術(shù)是上世紀90年代開始在國際上流行的微創(chuàng)手術(shù)技巧，鎖孔手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥小，但對術(shù)者有著很高的要求。我們創(chuàng)新性的將“鎖孔手術(shù)”技巧應(yīng)用于微血管減壓術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷小、療效高、并發(fā)癥少，是目前比較先進的手術(shù)治療方法，手術(shù)時間大約1—2小時，術(shù)后半小時病人即可清醒，面部疼痛完全消失，術(shù)后臥床3天，之后可以下床活動，術(shù)后7天拆線出院。因為手術(shù)對血管和神經(jīng)沒有任何損傷，所以術(shù)后不會出現(xiàn)面癱、面部感覺障礙等情況的發(fā)生。6、那么什么樣的病人適合手術(shù)？ 面肌痙攣病人，藥物不能控制的三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛病人，只要身體狀況能夠耐受手術(shù)，鎖孔手術(shù)是首選，這是國際上通行的治療方案。年齡過高不是手術(shù)禁忌，80歲以上高齡，只要身體狀況許可，仍可以安全的從手術(shù)中獲益。因嚴重的內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)三叉神經(jīng)痛病人，可以選擇射頻、針灸等治療方法，面肌痙攣病人可以試用肉毒素注射法來緩解癥狀。7、手術(shù)會營養(yǎng)美容嗎？ 我們采取微創(chuàng)手術(shù)，切口用耳后發(fā)際內(nèi)長約3.5cm橫切口，剃頭僅需要病側(cè)耳后拳頭大小一塊面積，女性病人和留長發(fā)的男性病人，手術(shù)切口被頭發(fā)所遮擋，幾乎看不出做過手術(shù)。8、患有三叉神經(jīng)痛這種病生活中應(yīng)該注意哪些，如何預(yù)防該病的發(fā)生？冬季氣候寒冷，很多病菌易趁虛而入導(dǎo)致該病發(fā)作，因此廣大市民因注意要防寒保暖，提高機體免疫力，尤其是中老年人最好不要用洗冷水臉，出門時要注意對頭部的保暖。飲食要清淡，禁忌辛辣、刺激性食物及調(diào)味品，膳食溫度要適宜，不要過冷或過熱，以避免化學和物理刺激，引起劇烈咳嗽，尤其是不要飲酒和抽煙，飲酒和抽煙會導(dǎo)致顱內(nèi)動脈硬化并且移位，從而壓迫三叉神經(jīng)，導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的發(fā)生。2011年06月15日3193
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