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2019年12月12日
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2019年09月13日11585
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王景副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 功能神經外科 一、如何確定得了三叉神經痛？1.三叉神經痛的癥狀三叉神經痛絕大部分是單發(fā)，表現為一側面部發(fā)作性劇烈疼痛，疼痛范圍可向同側額、耳郭、耳后部放射，但不會越過中線。有少部分三叉神經痛病人會發(fā)生在雙側，其發(fā)病率國內外報道占三叉神經痛病的1.4%～5%。雙側三叉神經痛與單側相比，在病因及處理原則上有一些不同點。2.三叉神經痛輔助檢查通常采用的CT和MRI檢查，可對顱內占位性病變引起的繼發(fā)性三叉神經痛診斷提供幫助，而對原發(fā)性三叉神經痛的診斷意義不大。近年來通過MRI的一些特定檢查序列，觀察和確認三叉神經REZ相關血管的位置關系以明確三叉神經痛的微血管壓迫病因，為微血管減壓術提供了可靠的治療依據。3.三叉神經痛鑒別診斷因面部疼痛來醫(yī)院就診的患者中，約60%是三叉神經痛。根據病史、發(fā)作部位、性質及觸發(fā)點，檢查有無神經系統(tǒng)異常，一般易于確診，但需與其他面部疼痛相鑒別。①舌咽神經痛：疼痛性質與三叉神經痛相同，易與三叉神經第III支痛相混。舌咽神經痛部位在一側舌根、軟腭、扁桃體和咽部，少數表現為耳部疼痛，但多在耳深部或耳后。如以4%可卡因噴涂于咽部，疼痛消失即可診斷。此外，部分舌咽神經痛可伴發(fā)三叉神經痛，需正確辨認。②中間神經痛：表現為一側外耳道，乳突部灼痛，局部可有帶狀皰疹，此外，還可見到周圍性面癱，味覺及聽力下降。本病疼痛發(fā)作時間較長，重者可向面部、舌外緣、咽部及頸部放射。③蝶腭神經痛：疼痛發(fā)作時鼻粘膜充血、阻塞，流淚，疼痛限于顏面下部，可向頸、肩、上肢放射。做蝶腭神經節(jié)麻醉（用4%可卡因棉片填入中鼻甲后端上方）即可制止疼痛。④叢集性疼痛：本病亦表現為一側面部疼痛，主要位于眼、顳部。該病發(fā)作時間長，可伴有顏面潮紅、結膜充血、流淚、局部多汗及脈緩等，而且顳淺動脈搏動明顯。用抗組織胺藥物有效。⑤繼發(fā)性三叉神經痛A.橋小腦角腫瘤：以膽脂瘤、聽神經瘤、腦膜瘤多見。這些腫瘤早期可能僅出現三叉神經痛，隨腫瘤增大，可出現V、VII、VIII、IX等顱神經受損的表現。對于三叉神經痛伴有以上顱神經損害的患者，應高度懷疑橋小腦角區(qū)腫瘤，及時行CT或MRI等檢查，以便早日確診或治療。B.腦蛛網膜炎：顱底局限性蛛網膜炎可以侵犯三叉神經引起面部疼痛，多為持續(xù)性鈍痛，伴有疼痛部位感覺障礙。C. 顱底惡性腫瘤：多見口腔癌及鼻咽癌，偶見顱底轉移癌或肉瘤等。面部疼痛范圍廣，常超過三叉神經分布區(qū)。疼痛為持續(xù)性，并可見廣泛的顱神經損害表現，常伴有鼻衄、鼻塞。D. 三叉神經半月節(jié)區(qū)腫瘤：可見神經節(jié)細胞瘤、脊索瘤等。三叉神經感覺及運動障礙明顯，X線檢查可能有顱底骨質破壞。E.多發(fā)性硬化：1%的多發(fā)性硬化患者可出現三叉神經痛。對于雙側三叉神經痛患者應警惕多發(fā)性硬化的可能。F.帶狀皰疹后神經痛：好發(fā)于三叉神經第I支區(qū)域，呈持續(xù)性灼痛，可在皰疹消退后數日、數月乃至數年后發(fā)生。疼痛區(qū)皮膚可有白斑、感覺障礙。對此類患者應詳細詢問病史，做出明確診斷，否則，如誤診為原發(fā)性三叉神經痛，用顯微血管減壓術或神經切斷術治療均無效。G. 神經損傷、手術后三叉神經痛：半月節(jié)破壞術及三叉神經根切斷術后，少數患者可發(fā)生麻木性疼痛，三叉神經脊髓束切斷術后發(fā)生率更高，疼痛區(qū)感覺障礙，疼痛轉為持續(xù)性。此外三叉神經痛尚需與牙痛以及青光眼、偏頭痛、顳頜關節(jié)炎等面部疼痛相鑒別。二、三叉神經痛如何治？三叉神經痛嚴重傷害患者的身心健康，影響正常生活當我們的身體出現疼痛的時候，最先想到的就是吃什么藥能控制疼痛，尤其是像三叉神經痛這樣可怕的疾病。三叉神經痛多發(fā)生于中老年時期，發(fā)作時表現為一側面部三叉神經分布區(qū)內反復發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛，且女性較為容易患此病。疼痛形容為劇烈，一點也不夸張。三叉神經痛就是因為發(fā)作時猶如閃電般、刀割樣、灼燒般、頑固性，令人難以忍受的疼痛而出名，被世人稱為“天下第一痛”。疼痛使患者身心備受煎熬。洗臉、刷牙、吃飯甚至微風拂面都可觸發(fā)疼痛，嚴重影響患者的日常生活。1.什么藥可以治療三叉神經痛?藥物作為常規(guī)治療方法，普遍被大眾所接受，可以說幾乎任何疾病都離不了藥物治療，即便使有些疾病采用藥物治療有一定的局限性，但是早期的藥物治療也延緩了疾病的發(fā)展，也取得了很大的治療效果。唐都醫(yī)院的專家王景博士介紹，目前治療三叉神經痛效果最好的藥物是卡馬西平，大約70%的患者服用卡馬西平藥物有顯著效果，但也約有1/3的患者不能耐受嗜睡、眩暈、消化道不適等副作用。2.藥物治療三叉神經痛的效果如何?王景博士介紹：三叉神經痛要早發(fā)現早治療，早期藥物治療能起到很好的治療效果，也能延緩疾病的發(fā)展的時間。而對于那些病情嚴重，藥物過敏或是藥物副作用耐受力差的，可以采用手術治療方法。3.藥物治療無效應盡早考慮手術目前治療三叉神經痛的最好手術是微血管減壓術。因為三叉神經痛患者中有大約80%的患者是因為三叉神經根部受到顱內迂曲的動脈壓迫，導致其傳入沖動增加造成的異常疼痛。而微血管減壓術治療的原理就是將顱內迂曲的壓迫血管從三叉神經根部分離，并用某種特質材料將血管與神經分開，達到徹底治愈的目的。2019年08月27日1097
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王景副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 功能神經外科 每個“面部疼痛”的病例都應該進行影像學檢查。以頭顱磁共振檢查為第一選擇。頭顱磁共振檢查宜包括常規(guī)磁共振檢查和顱底簿層TOF增強掃描。常規(guī)磁共振檢查可明確有無橋腦小腦角腫瘤等引起繼發(fā)三叉神經痛的疾患。顱底簿層TOF增強掃描可提示痛側三叉神經根部有無血管緊密接觸，為治療的選擇(是否行顯微血管減壓術)提供有價值的信息。三叉神經痛治療原發(fā)性三叉神經痛治療原則一般先選擇藥物治療。藥物治療效果變差后或出現嚴重并發(fā)癥不能繼續(xù)藥物治療的情況下：若心肺功能可、預期壽命尚較長的，一般選擇手術;若有重大疾患不能耐受全身麻醉或高齡(預期壽命不長)的，可選擇經皮三叉神經根毀損方法或伽瑪刀治療。藥物治療(主要為卡馬西平)：卡馬西平是治療三叉神經痛的首選藥物。普通成人初始劑量為200mg/天，每日增加200-300mg直到疼痛緩解(每日極量1200mg)?？刂铺弁吹慕浀鋭┝繛槊咳?00-1200mg。通過逐漸增加到治療劑量，可以盡可能減少早期劑量相關性副作用。由于卡馬西平會誘導肝酶對其分解，治療數周后可能需要增加卡馬西平的劑量。卡馬西平治療的副作用：早期劑量相關性副作用包括嗜睡、頭暈、惡心和眼球震顫等。5-10%的患者會出現皮疹、多形紅斑甚至罕見的剝脫性皮炎。其它副作用包括再生障礙性貧血、肝毒性、低鈉血癥、充血性心力衰竭等。所以要定期(每隔2-3個月)行血常規(guī)和肝腎功能檢查。2019年05月21日806
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蘇少波主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 神經外科 三叉神經痛是一種極其痛苦的疾病，隨著病程的延長，發(fā)作頻率逐漸增加，最終將難以忍受，乃至于被稱為“疼痛之王”、“自殺性疾病”。很多病人長期生活于痛苦和恐懼之中。事實上，三叉神經痛是一種治療效果很好的疾病，只要選對治療方案，絕大多數患者可以得到根治。下面根據我在長期的三叉神經痛診療工作中經常遇到的患者所關心的問題，以問答的形式，做一科普性的解答，希望能對廣大患者有所幫助。 一、如何確定是不是三叉神經痛三叉神經痛可以表現為牙疼、臉疼、舌疼、額眶部疼等多種不同形式頭面部疼痛。對于經驗豐富的醫(yī)生來講，三叉神經痛的診斷并不困難。按疼痛的特點可分為典型三叉神經痛和非典型三叉神經痛。 1、對于典型的三叉神經痛的特點，我總結為以下四條： （1）、突發(fā)突停：典型三叉神經痛不管發(fā)作多頻發(fā)，哪怕是隔很短時間就發(fā)作一次，但每次發(fā)作持續(xù)時間不會太長，一般數秒到幾分鐘。 （2）、有“扳機點”：不是每個人都有，但非常常見，也很有代表性。在頭面口腔等部位常有的地方不敢碰，一碰就誘發(fā)疼痛，就像槍的扳機一樣。輕微的觸碰、刷牙、吃飯、甚至微風拂面都會引起疼痛。 （3）、疼在一側：疼痛限于一側。雖然雙側的三叉神經痛并不少見，但即使是雙側三叉神經痛，也是兩側各疼各的。不會同一次發(fā)作從一側竄到另一側。 (4)、大多數開始的時候口服卡馬西平有效：盡管隨著時間延長療效逐漸減弱，但大多數病人剛開始的時候有效，可作為實驗性治療。 2、少見的情況下為非典型三叉神經痛，除具有上面的部分表現外，有以下特點： （1）、在疼痛發(fā)作間期仍有輕度的疼痛、燒灼感、麻木不適等異常感覺，即所謂的背景痛。 (2)、疼痛時間延長甚至為持續(xù)性疼痛，但可有陣發(fā)性加重 (3)、無"扳機點"現象； (4)、出現了三叉神經功能減退的表現，如面部麻木、感覺減退、角膜反射遲鈍、咀嚼肌無力和萎縮。 非典型三叉神經痛應高度警惕顱內腫瘤、血管畸形等導致的繼發(fā)性三叉神經痛。 二、三叉神經痛需要做那些檢查三叉神經痛的診斷主要靠有經驗的醫(yī)生通過詳細的問診和體檢，根據特征性的臨床表現來確定診斷。但患者仍需要進行頭磁共振檢查。有條件的醫(yī)療單位有專門針對三叉神經痛的磁共振檢查方法（3D—TOF和FIESTA檢查序列）。如果沒有這方面的條件，也應該行頭磁共振平掃檢查，其目的在于：（1）了解有無導致繼發(fā)性三叉神經痛的顱內病變，如腫瘤、腦血管畸形(AVM)、顱底畸形等；（2）明確有無與三叉神經存在解剖接觸的血管，顯示出血管的類別、粗細以及對三叉神經的壓迫程度。 三、三叉神經痛怎么治，能根治嗎？三叉神經痛的治療有賴于有經驗的醫(yī)生根據病情制定個體化的治療方案。總體來說，三叉神經痛是一種治療效果很好的疾病，對絕大多數病人來講，也是一種可以根治的疾病。 1、藥物治療 一線治療藥物包括卡馬西平和奧卡西平，其中以卡馬西平效果最為確切。 三叉神經痛的自然恢復幾乎是不可能的，藥物治療并不能徹底根治，隨時間延長會逐漸出現耐藥需要不斷加大藥量。因此，可根據發(fā)作的頻率來調整藥物劑量，還需注意藥物的副作用，特別是皮疹、肝功能和血細胞等方面的影響。 2、外科手術治療 由于藥物治療無法根治，療效會逐漸減退或者出現患者無法耐受的副作用，因此三叉神經痛可以盡早考慮外科手術治療。 外科手術方式有多種，其中根治率最高、病人術后舒適性最好的是三叉神經顯微血管減壓術。球囊壓迫術是近幾年來發(fā)展較快的一種治療方法。此外還包括射頻溫控熱凝術、甘油注射等不同方法。 （1）顯微血管減壓術 三叉神經顯微血管加壓術是根治率最高，也是正常的神經功能保留率最高的治療方法，是目前各種治療指南首先推薦的方案。三叉神經痛的病因為三叉神經根受到血管的異常壓迫所致，所以顯微血管減壓術也是各種治療方法中唯一針對病因的治療方案，同時也是神經外科手術中非常具有代表性的一種微創(chuàng)手術。手術需要在全麻下完成，在耳后做一約3-4cm的頭皮切口，顱骨打開約1元錢硬幣大小骨窗（手術結束后骨瓣原位放回），在顯微鏡或內窺鏡下將壓迫神經的血管分離，用特殊的隔離材料（Teflon）將血管推移離開神經而達到根治目的。 （2）、球囊壓迫術 球囊壓迫術是近10余年來在國內得到快速發(fā)展的一種微創(chuàng)技術，雖然其根治率較顯微血管減壓術稍低，容易出現面部感覺麻木等的副作用，但近些年隨著技術的進步，療效越來越好，因其更加微創(chuàng)，通過面部穿刺即可完成手術，住院時間短，對于身體條件無法接受或不愿接受顯微血管減壓術的患者是個很好的選擇，另外球囊壓迫術也適用其他治療方法無效的三叉神經痛，以及腫瘤相關性三叉神經痛。 四、三叉神經痛患者就醫(yī)時的一些注意事項：三叉神經痛是一種可以根治的疾病，同時也不是能自行緩解的疾病，隨著年齡的增長，身體條件的減弱，治療會越發(fā)困難，因此建議盡早治療。就醫(yī)時務必選擇正規(guī)的醫(yī)療機構。醫(yī)療機構要能提供不同的治療方案，以便根據患者的實際情況提供個體化的治療方案，同時三叉神經痛患者年齡大的多見，且因為神經反射等原因，在手術過程中容易出現血壓、心率的波動，因此必須要有心血管、內分泌等科室的保駕護航。 蘇少波主任專家門診時間：每周五下午，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經外科專家門診。2019年03月31日3377
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