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黎崇裕主治醫(yī)師 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 治未病科 《傷寒論》關(guān)于“屬陽(yáng)明”的含義原創(chuàng)?李國(guó)棟?《傷寒論》關(guān)于“屬陽(yáng)明”的說(shuō)法，有四個(gè)含義：一、屬陽(yáng)明病證候。如48條：“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，續(xù)自微汗出，不惡寒?！?7條：“血弱、氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽(yáng)明，以法治之?！边@兩條關(guān)于屬陽(yáng)明，是說(shuō)屬于陽(yáng)明病證候。二、屬陽(yáng)明病部位。如243條：“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。”食谷欲嘔屬陽(yáng)明，是說(shuō)屬于中焦陽(yáng)明病部位。得吳茱萸湯，病情反而加劇，由“欲嘔”變成“嘔”了，就是屬上焦了。如230條：“陽(yáng)明病，脅下硬滿(mǎn)，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！眹I吐屬于上焦者，則為外邪所迫，法當(dāng)解外。如231條：“陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大，而短氣（注：短氣則為胸滿(mǎn)，屬上焦），腹都滿(mǎn)，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦（注：噦就是吐），耳前后腫，刺之小瘥，外不解。病過(guò)十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。”小柴胡湯的功能為解外，又如104條：“傷寒十三日不解，胸脅滿(mǎn)而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利；今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之?！比?、屬陽(yáng)明病時(shí)辰。如240條：“病人煩熱，汗出則解；又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。”日晡所發(fā)熱者，屬于陽(yáng)明病時(shí)辰發(fā)熱。如193條：“陽(yáng)明病，欲解時(shí)，從申至戌上?！比贞螢樯?，日晡發(fā)熱，就是申時(shí)發(fā)熱，申時(shí)屬陽(yáng)明病時(shí)辰。酉戌時(shí)在夏至?xí)r節(jié)屬陽(yáng)明病時(shí)辰，在冬至?xí)r節(jié)不屬陽(yáng)明病時(shí)辰。四、屬陽(yáng)明胃氣自和。如384條：“傷寒，其脈微澀者，本是霍亂，今是傷寒，卻四五日，至陰經(jīng)上，轉(zhuǎn)入陰必利。本嘔下利者，不可治也；欲似大便，而反失氣，仍不利者，此屬陽(yáng)明也，便必硬，十三日愈，所以然者，經(jīng)盡故也。下利后，當(dāng)便硬，硬則能食者愈。今反不能食，到后經(jīng)中，頗能食，復(fù)過(guò)一經(jīng)能食，過(guò)之一日當(dāng)愈；不愈者，不屬陽(yáng)明也。”此條曰，下利后，應(yīng)當(dāng)大便硬，硬則能食者愈。此屬陽(yáng)明也，是說(shuō)此屬陽(yáng)明胃氣自和也；不愈者，不屬陽(yáng)明胃氣自和。綜上四點(diǎn)，《傷寒論》關(guān)于“屬陽(yáng)明”之說(shuō)，不是僅僅局限在屬于陽(yáng)明病證候，還有屬于中焦之陽(yáng)明病部位和日晡所之陽(yáng)明病時(shí)辰，以及陽(yáng)明胃氣自和等。需要重點(diǎn)提出的是，“屬陽(yáng)明”包含了屬于陽(yáng)明病時(shí)辰，即“陽(yáng)明病”不等同于“陽(yáng)明證”。如229條：“陽(yáng)明病，發(fā)潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿(mǎn)不去者，與小柴胡湯。”此條大便溏、小便自可，不是陽(yáng)明證。陽(yáng)明證的表現(xiàn)是小便數(shù)，大便硬。230條：“陽(yáng)明病，脅下硬滿(mǎn)，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯?！贝藯l脅下硬滿(mǎn)，不是陽(yáng)明證。陽(yáng)明證的表現(xiàn)是腹脹滿(mǎn)。234條：“陽(yáng)明病，脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！贝藯l微惡寒，口不渴，不是陽(yáng)明證。陽(yáng)明證的表現(xiàn)是不惡寒、口渴。宜桂枝湯發(fā)汗，法當(dāng)口不渴，口渴者不宜桂枝湯發(fā)汗。235條：“陽(yáng)明病，脈浮、無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。”此條無(wú)汗而喘，不是陽(yáng)明證。陽(yáng)明證法當(dāng)汗出濈濈然。以上諸條都不是陽(yáng)明證，而都冠名為陽(yáng)明病，其實(shí)都是在陽(yáng)明病時(shí)辰上發(fā)病，所以冠名為陽(yáng)明病。類(lèi)似這樣的條文太多了。假如陽(yáng)明病等同于陽(yáng)明證，那么237條也應(yīng)該冠名為陽(yáng)明病，不用冠名為陽(yáng)明證。如237條原文：“陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之。”204條：“傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之?！贝藯l為什么不說(shuō)“雖有陽(yáng)明病，不可攻之”？5條：“傷寒二三日，陽(yáng)明、少陽(yáng)證不見(jiàn)者，為不傳也。”此條為什么不說(shuō)“陽(yáng)明、少陽(yáng)病不見(jiàn)者，為不傳也”？這就是因?yàn)椤瓣?yáng)明病”不等同于“陽(yáng)明證”。《傷寒論》條文，凡冠名為陽(yáng)明病，就是在陽(yáng)明病時(shí)辰上發(fā)病。凡冠名為少陰病，就是在少陰病時(shí)辰上發(fā)病。如301條：“少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！?03條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩、不得臥，黃連阿膠湯主之。”309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！?10條：“少陰病，下利、咽痛、胸滿(mǎn)、心煩，豬膚湯主之?！?21條：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯?！碧嘏e一例少陰病大承氣湯病案?；颊咄跄衬?，2008年4月23日來(lái)診時(shí)自述：“2008年3月中旬某日下午發(fā)燒39℃多，即去某醫(yī)院打針(用藥不明)?；丶液蟪龊苟啵r衣濕透，熱退。半夜突然拉肚子，水瀉，急去某醫(yī)院再診，即住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）輸液治療（用藥情況不明），治療三日腹瀉不止，晝夜腹瀉十?dāng)?shù)次，口干，胸悶，做心臟彩超發(fā)現(xiàn)心肌擴(kuò)大，轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科治療三日，胸悶癥狀緩解（用藥情況不明），服蒙脫石散（思密達(dá)），腹瀉仍不止，日數(shù)次便稀水。轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科治療一周，服用黃連素片、固腸止瀉丸，腹瀉仍不止?！笨淘\，腹不脹不痛，無(wú)汗，能食，舌質(zhì)暗紫舌尖稍絳紅，舌苔白厚干，舌根部微黃厚膩，脈兩尺弦緊有力。處方：大承氣湯方藥：大黃15g厚樸30g枳實(shí)12g芒硝6g，二副水煎服。2008年4月25日再診，患者述，23日下午4點(diǎn)半服藥，晚10點(diǎn)多腸鳴腹瀉，稀便，量不多，至次日早晨共瀉五次，均是稀便，每次都是放屁多，屙屎量不多。24日上午8點(diǎn)半服第二副藥，中午12點(diǎn)多，腹瀉一次，量多，臭穢，都是稠屎，這一次比夜晚五次屙屎的總量還要多，晚8點(diǎn)多第二次腹瀉，量多，臭穢，稀水便，稀便中有干屎蛋兒。今晨8點(diǎn)多第三次便下少許稀屎。查舌態(tài)厚干，舌根部微黃，舌質(zhì)暗紅，脈兩尺弦緊，口不渴，有點(diǎn)打嗝。處方：大柴胡湯方藥：柴胡25g黃芩10g半夏6g白芍20g當(dāng)歸10g枳實(shí)10g大黃6g生姜10g大棗4枚，二副水煎服。囑其二日后復(fù)診。患者過(guò)了二十天后打電話(huà)告知，上藥服后大便成型，沒(méi)有再拉稀。此案與大承氣湯，就是根據(jù)半夜發(fā)病（少陰病）腹瀉，以六病時(shí)位辯證，斷為少陰病大承氣湯證。《傷寒論》六病時(shí)位辯證方法，是三部六病學(xué)者臧東來(lái)先生對(duì)《傷寒論》的重大發(fā)現(xiàn)。臧先生在“試論‘六病時(shí)位’是《傷寒論》的證治程序”（《中醫(yī)藥研究》雜志2001年6月第十七卷第3期）一文中，提出了“六病”欲解時(shí)是“六病”發(fā)病時(shí)的論點(diǎn)。認(rèn)為：“傷寒”病發(fā)時(shí)辰是具體的，而病愈時(shí)辰則是不具體的；“六病欲解時(shí)”是要了解“六病”含有的病時(shí)概念；第3條中的“已”字當(dāng)為“巳”字，“或巳發(fā)熱，或未發(fā)熱”都是發(fā)熱開(kāi)始的時(shí)辰。臧先生的這一論點(diǎn)，有《傷寒論》原文支持。如240條曰：“日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗?！薄傲 庇鈺r(shí)是“六病”發(fā)病時(shí)，這一論點(diǎn)，揭開(kāi)了千百年來(lái)罩在《傷寒論》上的神秘面紗，還原了《傷寒論》樸實(shí)的面貌。六病時(shí)位辯證，以外感傷寒的發(fā)病時(shí)辰作為辯證的特別依據(jù)，為六病辯證的準(zhǔn)確性，提供了又一重要條件。學(xué)習(xí)《傷寒論》，需要逐字、逐句領(lǐng)會(huì)。正如《傷寒論》序言所說(shuō)：“若能尋余所集，思過(guò)半矣?！睂び嗨?，是尋《傷寒論》十六卷所集，前后互參，才能思過(guò)半矣。思過(guò)半矣，就是明白一大半的問(wèn)題。2022年06月17日
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2020年02月20日1874
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 糞口傳播途徑指的是傳染病的傳播方式，也叫做經(jīng)消化道傳播。一些傳染性疾病的病原體能夠在大便之中存活，所以可以通過(guò)消化道排出的糞便進(jìn)行傳播，如果這些帶病原體的大便污染了手或者食物，那么就會(huì)病從口入，導(dǎo)致傳染給其他人。 比如，農(nóng)民用病毒污染的糞便給蔬菜施肥，如果沒(méi)有將這些食物充分洗凈燒熟，吃了這些食物的人就可能被感染；再如，被病毒感染的人排便后沒(méi)有洗手，又直接用手接觸了別人的食物或餐具，那一起用餐的小伙伴們就會(huì)被感染。 比較常見(jiàn)的通過(guò)糞口途徑傳播的疾病有甲肝、戊肝、傷寒、霍亂、手足口病，還包括一些寄生蟲(chóng)疾病，比如絳蟲(chóng)病、蟯蟲(chóng)病、蛔蟲(chóng)病。 切斷糞口傳播，是預(yù)防病毒感染的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。除了將食物洗凈煮熟，“飯前便后”洗手是切斷消化道傳播最簡(jiǎn)單易行的方法。 洗手時(shí)應(yīng)注意使用肥皂、香皂、洗手液等清潔用品，并用流動(dòng)水沖洗，時(shí)長(zhǎng)不少于 20 秒。2020年02月02日2823
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湯衛(wèi)紅主任醫(yī)師 杭州市兒童醫(yī)院 兒內(nèi)科 兒童是感染性疾病比較多發(fā)，出疹性疾病兒童也非常多見(jiàn)，通常老百姓把這一類(lèi)疾病叫“出疹”，其實(shí)這里也有很多的學(xué)問(wèn)，感染性出疹性疾病一般指病毒及細(xì)菌感染，因此這里給大家科普一下。 首先談?wù)劜《靖腥疽鸬某稣钚约膊。?1.麻疹 麻疹病毒感染所致，其典型特點(diǎn)為發(fā)熱4天出疹，典型斑丘疹，出疹3-4天，然后退疹，并留有色素沉著，出疹前1-2天可見(jiàn)麻疹粘膜斑，注意麻疹可以引起肺炎、喉炎，甚至腦炎，尤其是麻疹合并肺炎會(huì)繼發(fā)細(xì)菌感染，因此細(xì)菌和病毒感染都不是絕對(duì)的，是否需要抗感染治療需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)師判斷。 2.風(fēng)疹 風(fēng)疹病毒感染所致，發(fā)熱當(dāng)日出疹，第一天為麻疹樣斑丘疹，第二天皮疹融合呈片與猩紅熱相似，第3天開(kāi)始退疹，病程3日左右，又稱(chēng)三日麻疹，風(fēng)疹有些會(huì)合并淋巴結(jié)腫大，孕婦早期合并風(fēng)疹感染容易影響小孩宮內(nèi)的發(fā)育。 3.幼兒急診 這個(gè)病是一歲以?xún)?nèi)小孩最高發(fā)的疾病，是由人皰疹病毒6型引起，潛伏期10天，高熱起病，連續(xù)發(fā)熱4-5天，突然退熱，熱退疹出，1-2天消退，不留色素沉著。但是注意此病早期會(huì)誘發(fā)小孩熱性抽搐，另外也有并發(fā)肺炎，家長(zhǎng)也不能太大意。 3.水痘 水痘帶狀皰疹病毒感染引起，初發(fā)為水痘，潛伏再發(fā)為帶狀皰疹。潛伏期14-17天，發(fā)熱當(dāng)日出疹，斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂四種形態(tài)均存在，俗稱(chēng)“四世同堂”。也有并發(fā)肺炎和腦炎可能，越小的孩子并發(fā)癥可能越嚴(yán)重。 4.單純皰疹 單純皰疹病毒感染所致，I型主要在身體上部和唇部，II型在身體下部如會(huì)陰部，也稱(chēng)為生殖器皰疹，屬于性傳播疾病。單純皰疹多成堆出現(xiàn)，破潰后可形成潰瘍。如果一旦并發(fā)腦炎后果非常嚴(yán)重，如果單皰病毒感染一定關(guān)注小孩有沒(méi)有頭痛，嘔吐和精神狀態(tài)。 5.手足口病 腸道病毒柯薩奇16型引起，少數(shù)為柯薩奇5、10型引起。重癥往是EV71感染引起的，3歲以下兒童多見(jiàn)，在手足口部位及臀部可見(jiàn)紅斑和斑丘疹，次日形成皰疹，單房，直徑2-5 mm，一般不破潰，2-4天吸收，干燥、結(jié)痂，不留皰疹，病程5-7天。手足口病一定要關(guān)注寶寶是否反復(fù)發(fā)熱，抽搐，嘔吐和肢體抖動(dòng)，嚴(yán)重會(huì)引起腦干腦炎和肺水腫隨時(shí)危及生命。 6.傳染性單核細(xì)胞增生癥 EB病毒感染所致。10-15%出現(xiàn)皮疹，斑丘疹多見(jiàn)，在病程4-10天出現(xiàn)，少數(shù)可呈猩紅熱樣皮疹，麻疹樣皮疹，發(fā)熱全身淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，異性淋巴細(xì)胞增多，特異型抗體陽(yáng)性。這個(gè)病又叫接吻病，注意避免消化到傳播，嚴(yán)重會(huì)損傷到肝臟和血液系統(tǒng)，尤其是影響到白細(xì)胞和血小板會(huì)危及生命，不過(guò)這種情況非常罕見(jiàn)。 常見(jiàn)細(xì)菌感染相關(guān)發(fā)疹性疾病 1.猩紅熱 乙型溶血性鏈球菌感染，潛伏期2-5天，發(fā)熱第2天發(fā)疹，呈彌漫性雞皮樣紅斑疹，疹間無(wú)正常皮膚，有草莓舌、帕壓紙、口周蒼白圈、皮疹退后脫皮、伴有扁桃體炎等特點(diǎn)，會(huì)并發(fā)急性腎小球腎炎，注意要及早抗生素治療。 2.流行性腦脊髓膜炎 腦膜炎雙球菌感染所致，皮疹為出血炎、斑疹、紫癜、爆發(fā)性流腦可出現(xiàn)DIC。這樣一種非常嚴(yán)重的特殊的細(xì)菌性化膿性腦膜炎，目前由于疫苗的普及，這種病也比較少見(jiàn)。 3.傷寒、副傷寒 由傷寒、副傷寒桿菌感染引起，傷寒第6天出疹，在胸腹部，為玫瑰疹，數(shù)日不超過(guò)10個(gè)，3-5天消退。副傷寒分甲乙丙型，皮疹較傷寒略多。這種胃腸道癥狀多見(jiàn)。需要及早足療程的抗生素治療。 4.敗血癥 如果金黃色葡萄球菌感染引起敗血癥可出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，也可出現(xiàn)瘀斑，斑丘疹及蕁麻疹，注意嬰幼兒敗血癥容易并發(fā)化膿性腦膜炎的發(fā)生。 5.支原體感染 支原體介于細(xì)菌和病感染的微生物，支原體感染容易引起肺炎，但是少數(shù)引起腦炎，皮疹也不少見(jiàn)，可以是風(fēng)團(tuán)塊樣皮疹和粟粒樣紅色皮疹。 本文系湯衛(wèi)紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月07日10773
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