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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 少精子癥是指射出體外的精液中雖然有精子，但精子總數(shù)（或精子濃度）低于正常生育力男性精液檢查參考值下限。根據(jù)《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊（第5版）》的參考值：禁欲2~7天（復(fù)查時每次禁欲的時間盡量恒定），如果第一次精液分析提示精液中雖有精子，但一次射精的精子總數(shù)<39×106（或精子濃度<15×106/mL），而其他精液參數(shù)參考值（精液體積、精子活力、精子正常形態(tài)率等）在正常范圍，需要1周后再復(fù)查1次精液常規(guī)，如復(fù)查仍提示同樣結(jié)果，則診斷為少精子癥，如復(fù)查結(jié)果在正常范圍，不診斷為少精子癥，建議門診隨訪。大數(shù)據(jù)分析：研究報道，過去20年里，歐美發(fā)達(dá)國家男性的精子濃度以平均每年2.6%的速度下降。一項印度的研究統(tǒng)計了17979例人群的精液檢查結(jié)果，顯示少精子癥的發(fā)生率為22%；另一項在瑞士進(jìn)行的一項全國性橫斷面調(diào)查表明，17%的男性精子濃度低于15×106/mL。一、少精子癥嚴(yán)重程度分度一般認(rèn)為精液中雖有精子，但精子濃度<5×106/mL為嚴(yán)重少精子癥，嚴(yán)重少精子癥根據(jù)精子濃度進(jìn)一步區(qū)分，見圖。二、少精子癥病因篩查2.1相關(guān)檢查詢問病史與體格檢查，由醫(yī)師完成；生殖內(nèi)分泌激素檢測：一般適用于0<精子濃度<10×106/mL或伴發(fā)性功能障礙/可疑內(nèi)分泌疾病的少精子癥患者；陰囊B超，生殖道病原體檢查，精漿生化，抗精子抗體（ASAs）；核型分析、Y染色體微缺失：對精子濃度<5×106/mL的嚴(yán)重少精子癥需進(jìn)行；鄰甲苯胺染細(xì)胞內(nèi)過氧化物酶檢測：精液中白細(xì)胞數(shù)目，白細(xì)胞精液癥是指精液中過氧化物酶陽性細(xì)胞濃度超過1×106/mL；白細(xì)胞精液癥可能伴有感染和弱精子癥，建議進(jìn)一步檢測生殖道病原體。2.2常見病因少精子癥病因復(fù)雜，可由單個因素或同時多個因素引起，部分病因不明，臨床常見病因如下：1）內(nèi)分泌疾?。海ㄏ虑鹉X疾病）原發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退、選擇性黃體生成素缺乏癥、卵泡刺激素缺乏癥；（垂體疾病）垂體功能減退、高泌乳素血癥、內(nèi)源性或外源性性激素異常、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、腎上腺功能異常；2）生殖系統(tǒng)疾?。荷诚到y(tǒng)感染性疾病；精索靜脈曲張；隱睪；單側(cè)生殖道梗阻或生殖道不全梗阻（如射精管不全梗阻）；3）遺傳因素：染色體異常；Y染色體微缺失；基因突變；4）放化療后及生殖毒性藥物：放療、化療及生殖毒性藥物；5）免疫因素：抗精子抗體；6）環(huán)境因素：高溫、射線、微波、噪聲、重金屬等；長期暴露在溴氯丙烷、有機磷、甲丙氨酯等化學(xué)制劑；7）生活習(xí)慣、營養(yǎng)因素等其他因素：吸煙、酗酒、肥胖、其他不良生活習(xí)慣如緊身褲、桑拿浴、久坐等；三、少精子癥評估與治療通過上述相關(guān)病因的詢問、檢查，對于明確病因，且可糾正的我們給予對因治療；對于明確病因，不可糾正的，或者病因無法明確，考慮特發(fā)性少精子癥，或者無條件進(jìn)一步明確病因檢查的，我們可給予經(jīng)驗性藥物治療，詳細(xì)內(nèi)容如下：3.1明確病因，且可糾正：對因治療3.1.1臨床型精索靜脈曲張（VC）VC引起精液參數(shù)異常的具體機制并不十分明確，可能是睪丸局部溫度增高、缺氧、活性氧損傷、微循環(huán)障礙、一氧化氮機制等多種因素共同影響的結(jié)果。目前對臨床型VC合并少精子癥，除外其他原因的患者，建議手術(shù)治療，有助于達(dá)到自然受孕或者降低術(shù)后實施輔助生殖等級的目的。3.1.2隱睪癥隱睪癥是泌尿生殖系統(tǒng)常見的先天性發(fā)育畸形，是由于睪丸未能按正常發(fā)育過程自腰部腹膜后下降至正常陰囊位置。由于睪丸所處高溫環(huán)境，影響精子發(fā)生導(dǎo)致少精子癥。建議所有男孩出生后均應(yīng)檢查睪丸發(fā)育情況，確診的睪丸未降患兒的決定性治療應(yīng)在出生后6～12個月，最晚不宜超過18月齡。獲得性隱睪癥一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即手術(shù)，盡可能在學(xué)齡前接受手術(shù)。不同類型隱睪癥有各自適合的手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)麻醉后檢查或術(shù)中所見，結(jié)合不同手術(shù)醫(yī)師的特長，選擇最適合的手術(shù)方式，包括睪丸固定術(shù)、精索動靜脈切斷睪丸固定術(shù)、睪丸自體移植術(shù)或睪丸切除術(shù)等。3.1.3梗阻性因素各種原因如創(chuàng)傷、先天發(fā)育異?；蜥t(yī)源性因素導(dǎo)致的單側(cè)生殖道梗阻或生殖道不全梗阻（如射精管不全梗阻），因精子排出障礙導(dǎo)致少精子癥。例如輸精管道不完全性梗阻導(dǎo)致的少精子癥，如果女方卵巢儲備功能良好，可以根據(jù)具體情況考慮實施顯微鏡下輸精管吻合術(shù)、輸精管附睪吻合術(shù)或者精道內(nèi)鏡手術(shù)等，根據(jù)術(shù)后精液質(zhì)量和精子濃度恢復(fù)狀況嘗試自然妊娠或者實施ART助孕。3.1.4繼發(fā)性性腺功能減退癥下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖分泌異常，導(dǎo)致男性下丘腦-垂體-睪丸軸受損，可引起不同程度的少精子癥甚至無精子癥。治療上首先單獨使用人絨毛膜促性腺激素（hCG）250IU、每周2次，為了達(dá)到正常血清睪酮水平，可以高達(dá)2000IU、每周2次；如果刺激精子發(fā)生失敗，可以聯(lián)用FSH（75~150IU，每周3次）。3.1.5高泌乳素血癥是繼發(fā)性男性性腺功能減退的重要病因，可引起FSH、LH和睪酮降低，進(jìn)而引發(fā)生精功能障礙。不受病因影響（包括垂體腺瘤）的治療方法包括多巴胺激動劑治療（溴隱亭、卡麥角林、喹高利特）或者停用致病藥物。常用藥物為溴隱亭，2.5~7.5mg/次，2~4次/d。進(jìn)行MRI檢查明確垂體腺瘤者，予以手術(shù)或藥物治療。3.1.6藥物（含放化療）放療、化療及生殖毒性藥物可以干擾精原干細(xì)胞的增殖和分化，從而阻礙精子發(fā)生，造成少精子癥。生精功能受損害的程度取決于放射劑量、藥物類型及總劑量。治療上主要是停用生殖毒性藥物（治療），或治療前予以生育力保存（MFP）。3.1.7環(huán)境因素不良環(huán)境因素包括：1）物理因素：高溫可能會誘導(dǎo)生精細(xì)胞凋亡，造成精子生成減少，射線、微波、噪聲、重金屬等可能會影響雄性睪丸的生精功能，對精子濃度和活力有負(fù)面影響；2）化學(xué)因素：部分流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，長期暴露在溴氯丙烷、有機磷、甲丙氨酯等化學(xué)制劑的人群中少精子癥和無精子癥的發(fā)生率顯著升高。治療上主要是減少暴露，離這些物理、化學(xué)因素遠(yuǎn)點。3.1.8不良生活習(xí)慣吸煙、酗酒可以干擾下丘腦-垂體-睪丸軸功能，從而導(dǎo)致少精子癥。治療上主要是進(jìn)行生活方式調(diào)整。3.1.9肥胖及代謝性疾病肥胖患者因體內(nèi)雌激素水平升高、雌/雄激素比例失衡，抑制內(nèi)源性睪酮產(chǎn)生，進(jìn)而影響精子生成。治療上主要是體重控制及代謝性疾病治療。3.1.10生殖道感染生殖系統(tǒng)的特異性和非特異性感染（如大腸埃希菌、結(jié)核菌、支原體、衣原體、淋病奈瑟菌感染等）均可影響精子發(fā)生和精子輸出，從而引起少精子癥。治療上主要是根據(jù)檢查結(jié)果予以抗病原體治療。3.1.11免疫因素抗精子抗體（ASA）是一個復(fù)雜的病理產(chǎn)物，男女均可罹患，其確切原因尚未完全明了。男性的精子、精漿，對女性來說皆屬特異性抗原，接觸到血液后，男女均可引起免疫反應(yīng)，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，阻礙精子與卵子結(jié)合，而致不孕。治療方法是使用避孕套，使精子與女方脫離接觸，不會產(chǎn)生新的抗精子抗體，原有抗體可逐漸消失，這一過程較為漫長，至少約需半年。另外可配合口服小劑量糖皮質(zhì)激素，抑制免疫反應(yīng)，如強的松、地塞米松、甲基強的松龍等，一般需連服3個月以上。3.1.12其他可糾正因素根據(jù)患者具體的可糾正因素予以對癥治療。3.2明確病因，不可糾正經(jīng)驗性藥物治療，詳見圖4。3.3病因無法明確，考慮特發(fā)性少精子癥經(jīng)驗性藥物治療，詳見圖4。3.4無條件或不愿意進(jìn)一步檢查明確病因考慮經(jīng)驗性藥物治療，詳見圖4。四、少精子癥的經(jīng)驗性藥物治療4.1抗氧化劑治療能夠改善精液參數(shù)、降低精子DNA碎片率，對于實施ART周期、生育力低下夫婦的活產(chǎn)率和妊娠率均具有正性影響。4.2芳香化酶抑制劑（AIs）甾體類（睪內(nèi)酯）或非甾體類（阿那曲唑、來曲唑）AIs能夠增加內(nèi)源性睪酮的水平、改善精子發(fā)生，顯著改善睪丸功能障礙以及血清睪酮水平或睪酮/雌二醇比值降低的不育癥男性的激素和精液參數(shù)。4.3選擇性雌二醇受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）推薦SERMs作為少精子癥的一種經(jīng)驗性治療方式，部分患者可以增加精子總數(shù)和精子濃度。常用藥物包括氯米芬（25~50mg/d，口服）和他莫昔芬（10~30mg/d，口服）。4.4中西醫(yī)結(jié)合治療中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，主藏精和生殖發(fā)育，因此補腎益精是中醫(yī)辨證論治此類患者的基本治法。同時結(jié)合臟腑辨證、陰陽辨證及氣血津液辨證等綜合分析，探本求源，可以取得改善精液質(zhì)量的臨床效果。此外，根據(jù)中醫(yī)“異病同治”的原則，患者可選擇中藥、中成藥、針灸等合適的方法針對性治療，而正確的辨證是選取合適治療方法的前提。五、少精子癥復(fù)診上述治療3~6個月后復(fù)查精液常規(guī)，根據(jù)結(jié)果選擇治療方案。5.1結(jié)果：恢復(fù)正常患者可開始自然備育，門診隨訪。5.2無法糾正：考慮輔助生殖技術(shù)（ART）少精子癥患者經(jīng)上述治療方法無效時，推薦采用ART助孕。具體選擇ART方式時需要綜合考慮患者少精子癥的程度、有無合并精子其他異常，如弱精子癥、畸形精子癥等，同時還需要綜合考慮女方因素，推薦最合適的ART方案。對于非嚴(yán)重少精子癥患者可結(jié)合女方情況選擇宮腔內(nèi)人工授精（IUI）或者體外受精（IVF），而對于嚴(yán)重少精子癥患者建議行卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）。對于嚴(yán)重少精子癥以及隱匿精子癥患者考慮到ICSI時新鮮精液中的精子數(shù)量可能不夠，建議可以進(jìn)行生育力保存，需要根據(jù)精子質(zhì)量選擇合適的凍存方案。5.2.1嚴(yán)重少精子癥進(jìn)一步行染色體/基因檢測，根據(jù)是否異常結(jié)果選擇治療方法：5.2.1.1正常：可以予以生育力保存；卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）治療。5.2.1.2異常：考慮胚胎植入前遺傳學(xué)檢測（PGT）治療。5.2.2輕中度少精子癥選擇人工授精（AIH）或體外受精（IVF）治療。六、少精子癥的健康管理總結(jié)（1）少精子癥是不育癥的原因之一，不育夫妻雙方都需要配合檢查；（2）精液常規(guī)2次檢查初步篩查后再行針對性的病因檢查；（3）精液分析結(jié)果解讀：精液檢查對生育能力評估有局限性，少精子癥患者并非絕對不育；并非所有患者都能查出病因，特發(fā)性少精子癥較常見。（4）需結(jié)合夫妻雙方情況選擇更合理的方案，而不是僅僅治療男方。（5）有明確的病因針對病因治療，通常療效較明確；無明確病因的采用經(jīng)驗性治療，療效差異較大，一般不明確。（6）生殖道感染應(yīng)注意夫妻同治，炎癥急性期避免性生活，一般抗生素需用1~2周以上；特發(fā)性少精子癥一般藥物治療3個月以上，方能判斷療效。（7）指導(dǎo)不育癥夫婦選擇易孕期同房，部分患者的少精子癥呈現(xiàn)進(jìn)行性加重甚至無精子，盡早就醫(yī)并采取相應(yīng)的治療手段，可增加生育機會。（8）改善生活方式，規(guī)律性生活，戒煙、酒，合理體育鍛煉，合理膳食。盡量減少放射線、高溫及有害化學(xué)物質(zhì)的環(huán)境暴露。（9）控制原發(fā)疾病，如控制肥胖、甲狀腺疾病、腎上腺疾病、糖尿病以及內(nèi)分泌異常等疾病。結(jié)合上述要點，總結(jié)了少精子癥患者的診療流程，從少精子癥的診斷、病因篩查、診斷流程以及個體化治療方案等方面進(jìn)行了總結(jié)和梳理，為需要的患者提供參考。2024年04月30日
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 呃，精子總數(shù)300濃度，我覺得有點問題啊，因為。 如果濃度值寫五，那就意味著是500萬。 500萬的濃度，當(dāng)然我沒有看到你后面的單位啊，我只能根據(jù)我們的常規(guī)的報告來判斷。 呃，或者說你說的精子總數(shù)300。 是指被檢精子總數(shù)是300條，而不是說300萬。 調(diào)，所以你沒有單位沒有給我看的報告，我也不好說啊，所以這個醫(yī)生說是不是少精，這個我不好判斷，所以如果說按照常理來講，你說的精子總數(shù)是，精子總數(shù)是300，呃，300。 300就是相當(dāng)于我們平時說的三千萬條嘛，對吧，那么呃，如果濃度寫的是五，就是500萬嘛，那你的精液量要到60，那基本上是達(dá)不到這樣一個狀態(tài)的呀，60毫升怎么可能正常的六毫升以上就算偏多了。2022年12月11日84
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 男人最幸福的是什么？三十而立，事業(yè)有成，完美的社交，完整的家庭——這幾乎是所有男人的夢想。事業(yè)有成、社交完美的男人不少，但是家庭“完整”的就不見得有那么多了。結(jié)婚四五年，還沒有孩子，過了三十，男人就會特別向往做父親的感覺。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WorldHealth Organization，WHO）報告，約15% 的育齡夫婦患有不育癥，而發(fā)展中國家的某些地區(qū)甚至高達(dá)30%。過去20年里，歐美發(fā)達(dá)國家男性的精子濃度以平均每年2.6%的速度下降。一項印度的研究統(tǒng)計了17 979例人群的精液檢查結(jié)果，顯示少精子癥的發(fā)生率為22%；另一項在瑞士進(jìn)行的一項全國性橫斷面調(diào)查表明，17% 的男性精子濃度低于15×106/mL。少精子癥是指射出體外的精液中雖然有精子，但精子總數(shù)（或精子濃度）低于正常生育力男性精液檢查參考值下限。根據(jù)《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊（第5版）》的參考值，禁欲2~7 d，至少2 次精液常規(guī)分析提示精液中雖然有精子，但1次射精的精子總數(shù)<39×106（或精子濃度<15×106/mL），而精液體積、精子活力、精子正常形態(tài)率等正常即可診斷為少精子癥。如合并精子前向運動（progressive motility，PR）精子百分率或正常形態(tài)精子百分率低于參考值下限，診斷為少弱精子癥或少畸精子癥。大家都知道，精子的數(shù)量會直接影響到“造人”。離開男性身體后的精子，在精液液化前，活動是受到限制的，但一旦精液液化，精子就會表現(xiàn)出“好動”的本性，具備良好的運動能力。但是如果由于某些因素影響其運動，特別是最活躍的前方精子，這些精子無法在最佳時間游走到卵子的位置，那么女性就不太可能懷孕，最后造成不孕不育。少精子癥并不表示你就沒有生孩子的可能，準(zhǔn)確的說他只是表示，與正常人相比你生孩子的幾率可能會下降。弱精子癥患者的不育風(fēng)險較精液參數(shù)正常者增加2~3倍。少弱精子癥患者的不育風(fēng)險較精液參數(shù)正常者增加5~7倍，少弱畸精子癥最高，約增加16倍。一．少精子癥的病因少精子癥病因復(fù)雜，可由單個因素或同時多個因素引起，部分病因不明，臨床常見病因如下：1.內(nèi)分泌疾病睪丸要產(chǎn)生精子，需要大腦這個指揮官下達(dá)“指令”-分泌促性腺激素。如果這些激素分泌不足，睪丸就缺乏產(chǎn)生精子的“動力”。這一類病因的病人在臨床上有遇到，但不多見。 （1）下丘腦疾?、俅傩韵偌に厝狈Γ嚎柭C合征（Kallmann’s syndrome）；卡爾曼氏綜合癥為低促性腺激素型性腺機能低下的一種綜合征，本病于1944年由Kallmann報告。病變部位在下丘腦，由于下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRh）分泌障礙，導(dǎo)致促性腺激素分泌減少而繼發(fā)性腺機能減退。②選擇性黃體生成素（luteinizing hormone，LH）缺乏癥；該病又稱生殖性無睪癥，罕見，臨床表現(xiàn)為不同程度的雄性化和男乳女化的類無睪體征，患者睪丸大小正?；蚵源?，精液量少，偶見少許精子。鏡下可見成熟的生精上皮，但間質(zhì)細(xì)胞（Leydig cell）少見。③選擇性卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）缺乏癥；該病極為罕見，垂體FSH分泌不足，而LH正常，患者臨床表現(xiàn)為有正常的男子性征和睪丸體積，無精子癥或極度少弱精精子癥。④先天性低促性腺激素綜合征：繼發(fā)于數(shù)種綜合癥的性腺功能低下，如Prader-Willi綜合癥和Laurence-Moon-Bardet-Biedl綜合癥。（2）垂體疾?、俅贵w功能減退：由于腫瘤、感染、梗死、手術(shù)、放射、浸潤和肉芽腫性病變等影響垂體功能所致。實驗室檢查提示：血睪酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低，全垂體功能障礙者，血清皮質(zhì)類固醇將下降，血FSH和生長素水平下降。分泌FSH和LH不足時可引起嚴(yán)重少精子癥甚至無精子癥。②高泌乳素血癥：原發(fā)性高催乳素血癥常見于垂體腺瘤。催乳素過高會引起FSH、LH和睪酮降低，導(dǎo)致性欲喪失、ED、溢乳、男子乳腺增生和生精障礙，有時還伴有其他激素代謝紊亂。③內(nèi)源性或外源性性激素異常：各種原因引起的體內(nèi)雄激素或雌激素過高，均可通過負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-睪丸軸或影響甾體激素的合成代謝，抑制垂體分泌LH和FSH，影響精子發(fā)生。④甲狀腺功能亢進(jìn)或減退：甲狀腺功能的平衡通過垂體和睪丸兩個層面來影響生精，甲亢或甲減可改變下丘腦激素的分泌和雌/雄激素比值，甲狀腺功能異常約占男性不育原因的0.5%。甲狀腺功能低下時，睪酮合成減少，精子生成受到抑制，并發(fā)生生理功能紊亂。甲狀腺功能亢進(jìn)時常伴有男性乳房發(fā)育、性欲減退、陽痿等。⑤腎上腺功能異常：腎上腺過量分泌的激素抑制了對精子生成有促進(jìn)作用的性激素的分泌，造成包括雄激素在內(nèi)的性激素降低。如先天性腎上腺皮質(zhì)增生等，可能會導(dǎo)致下丘腦-垂體-睪丸軸的紊亂，從而導(dǎo)致精子發(fā)生異常，出現(xiàn)少精子癥等。2.生殖系統(tǒng)疾病 （1）生殖系統(tǒng)感染性疾?。褐饕歉綄傩韵俑腥?，前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎以及各種生殖道病毒感染等，可影響男性的生育能力。生殖系統(tǒng)的特異性和非特異性感染均可影響精子發(fā)生和精子輸出，從而引起少精子癥。（2）精索靜脈曲張：引起精液參數(shù)異常的具體機制并不十分明確，可能是睪丸局部溫度增高、缺氧、活性氧損傷、微循環(huán)障礙、一氧化氮機制等多種因素共同影響的結(jié)果。精索靜脈曲張是其中最常見的一種，在原發(fā)性不育患者中發(fā)病率為35%，繼發(fā)性不育患者中發(fā)病率為75%。這個疾病治療方案非常成熟，效果也不錯，主要通過手術(shù)治療?，F(xiàn)在我們開展的精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)和介入治療，與國際最先進(jìn)接軌，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。部分患者害怕手術(shù)，其實大可不必。（3）隱睪：由于睪丸所處高溫環(huán)境，影響精子發(fā)生導(dǎo)致少精子癥。睪丸不在陰囊內(nèi)，而位于腹股溝或腹腔。由于睪丸喜歡“涼快”的環(huán)境，而體內(nèi)溫度高于陰囊，所以睪丸產(chǎn)生精子就出現(xiàn)了障礙。這類因素，沒說的，盡快手術(shù)。（4）梗阻性因素：各種原因如創(chuàng)傷、先天發(fā)育異?；蜥t(yī)源性因素導(dǎo)致的單側(cè)生殖道梗阻或生殖道不全梗阻（如射精管不全梗阻），因精子排出障礙導(dǎo)致少精子癥。3.遺傳因素 不育男子中約6%存在遺傳物質(zhì)異常，隨著精子計數(shù)的降低該比例逐漸增高，精子計數(shù)正常者中為1%，少弱精子癥4%~5%，無精子中該比例最高達(dá)到10%~15%。（1）染色體異常：包括數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常，部分可影響精子發(fā)生，表現(xiàn)為少精子癥。（2）Y染色體微缺失：約15%無精子癥或重度少精子癥患者存在Y染色體微缺失，用PCR分析可以檢測到。Y染色體長臂上存在控制精子發(fā)生的AZF區(qū)域，AZFc區(qū)缺失是嚴(yán)重少精子癥的常見原因。（3）基因突變：某些基因突變可能會造成精子發(fā)生功能障礙，導(dǎo)致少精子癥，如KLHL10、TAF4B、SPINK2等。4.放化療后及生殖毒性藥物：醫(yī)學(xué)在飛速發(fā)展，各種藥物層出不窮，這也是一把雙刃劍，一方面，藥物的臨床應(yīng)用為我們提供了有效的武器，另一方面，藥物的副作用又對我們有傷害作用。放療、化療及生殖毒性藥物可以干擾精原干細(xì)胞的增殖和分化，從而阻礙精子發(fā)生，造成少精子癥。生精功能受損害的程度取決于放射劑量、藥物類型及總劑量。5.免疫因素：正常情況下，機體不會對精子產(chǎn)生免疫反應(yīng)，因為機體有多重局部免疫防御機制，避免了精子抗原刺激免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致引起針對精子的免疫應(yīng)答。當(dāng)睪丸多重局部免疫防御機制受到破壞或失去平衡時，減數(shù)分裂后期的生精細(xì)胞及精子細(xì)胞會受到自身免疫系統(tǒng)攻擊，引起生精細(xì)胞脫落，導(dǎo)致精子發(fā)生異常。6.環(huán)境因素 （1）物理因素：高溫可能會誘導(dǎo)生精細(xì)胞凋亡，造成精子生成減少。射線、微波、噪聲、重金屬等可能會影響雄性睪丸的生精功能，對精子濃度和活力有負(fù)面影響。（2）化學(xué)因素：部分流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，長期暴露在溴氯丙烷、有機磷、甲丙氨酯等化學(xué)制劑的人群中少精子癥和無精子癥的發(fā)生率顯著升高。7.生活習(xí)慣、營養(yǎng)因素等其他因素：吸煙、酗酒可以干擾下丘腦-垂體-睪丸軸功能，從而導(dǎo)致少精子癥。肥胖患者因體內(nèi)雌激素水平升高、雌/雄激素比例失衡，抑制內(nèi)源性睪酮產(chǎn)生，進(jìn)而影響精子生成。其他不良生活習(xí)慣如緊身褲、桑拿浴、久坐等可使陰囊溫度升高，導(dǎo)致精子發(fā)生減少。二．少精子癥的檢查及診斷1.詢問病史與體格檢查 （1）詢問病史：包括不育年限、既往生育史以及性生活情況，泌尿生殖系統(tǒng)的創(chuàng)傷史、感染史和手術(shù)史，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史以及腫瘤病史等，以及是否存在影響男性生育力的用藥史、毒物暴露史和不良生活習(xí)慣等。（2）體格檢查：全身檢查應(yīng)注意身高、體質(zhì)量、第二性征、體毛分布及男性乳房發(fā)育等。生殖系統(tǒng)?？茩z查應(yīng)檢查陰莖是否正常，睪丸的位置、大小、質(zhì)地，附睪、輸精管有無缺如、結(jié)節(jié)和觸痛，精索靜脈曲張及其嚴(yán)重程度等。2.精液分析：規(guī)范的精液分析對于少精子癥的診斷至關(guān)重要。樣本采集時間應(yīng)排精后2~7 d，復(fù)查時每次禁欲的時間盡量恒定。待精液完全液化后，充分混勻標(biāo)本進(jìn)行精子濃度計數(shù)?？墒褂糜嬎銠C輔助精子分析儀進(jìn)行分析，至少檢測200個精子。對于嚴(yán)重少精子癥，尤其是當(dāng)精子濃度<2×106/mL時，推薦使用手工方法操作進(jìn)行準(zhǔn)確測量。3.少精子癥診斷及分級：如果第一次精液分析提示精液中雖有精子，但一次射精的精子總數(shù)<39×106（或精子濃度<15×106/mL），需要1周后復(fù)查1次精液常規(guī)，如復(fù)查仍提示同樣結(jié)果，則診斷為少精子癥，如復(fù)查結(jié)果在正常范圍，不建議診斷為少精子癥。一般認(rèn)為精液中雖有精子，但精子濃度<5×106/mL為嚴(yán)重少精子癥，嚴(yán)重少精子癥根據(jù)精子濃度進(jìn)一步分為隱匿精子癥：新鮮精液制備的玻片中沒有精子，但在離心沉淀團中可觀察到精子；極度少精子癥：0<精子濃度<1×106/mL；重度少精子癥：1×106/mL≤精子濃度<5×106/mL。中度少精子癥：5×106/mL ≤精子濃度<10×106/mL。輕度少精子癥：10×106/mL≤精子濃度<15×106/mL。4.生殖內(nèi)分泌激素檢查：一般適用于0<精子濃度<10×106/mL或伴發(fā)性功能障礙/可疑內(nèi)分泌疾病的少精子癥患者。通常檢測的生殖內(nèi)分泌激素包括FSH、LH、總睪酮、游離睪酮、雌二醇、泌乳素，建議早晨空腹抽血，采用生物化學(xué)發(fā)光法檢測。5.影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查作為一種無創(chuàng)的檢查手段，對于少精子癥病因的評估具有重要意義，包括超聲檢查以及磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）檢查等。（1）超聲檢查：陰囊彩超多普勒檢查（精索靜脈曲張。睪丸腫瘤，隱睪、睪丸微鈣化、前列腺病變）。陰囊超聲檢查可以評估睪丸體積和血流、附睪梗阻情況以及精索靜脈內(nèi)徑等，尤其適用于精索靜脈返流的評估。疑似精道遠(yuǎn)端不完全梗阻推薦行經(jīng)直腸超聲檢查（transrectal ultrasonography， TRUS），評估有無精囊擴張、射精管囊腫以及射精管擴張等異常征象。（2）MRI檢查：一般不推薦用于少精子癥評估，除非對于高度懷疑有精道遠(yuǎn)端不全梗阻導(dǎo)致的重度少精子癥，可進(jìn)行MRI檢查明確梗阻因素。（3）X線檢查：為確定輸精管道的梗阻部位，可采用輸精管、附睪造影，輸精管、精囊造影或尿道造影等。6.遺傳學(xué)檢查：不育(孕)約占育齡夫婦的15％，其中男性因素約占50％，且許多患者的病因尚不清楚，其中，約有30%的患者由遺傳學(xué)因素導(dǎo)致。目前認(rèn)為遺傳學(xué)因素是嚴(yán)重少精子癥的重要病因之一。故對精子濃度<5×106/mL的嚴(yán)重少精子癥需進(jìn)行染色體核型分析和Y染色體微缺失檢測。部分常染色體顯性多囊腎?。╝utosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）患者由于合并生殖道囊腫，常伴有少弱精子癥，對于該類患者建議進(jìn)行ADPKD相關(guān)致病基因檢測。此外，對于來自近親家系的特發(fā)性少精子癥患者，可考慮行全外顯子測序或男性不育致病基因芯片等方法檢測精子發(fā)生相關(guān)基因以明確遺傳學(xué)病因。7.免疫學(xué)檢查：抗精子抗體（anti-sperm antibodies，ASAs）在少精子癥中并不常見，但對疑似有免疫學(xué)病因的患者可考慮進(jìn)行ASAs檢測，《世界衛(wèi)生組織人類精液檢驗與處理實驗室手冊（第5版）》推薦混合抗球蛋白反應(yīng)試驗和免疫珠試驗對精子表面結(jié)合的ASAs進(jìn)行檢測。8.精漿生化檢測：對于疑似附屬性腺分泌功能障礙或者射精管不完全梗阻的弱精子癥患者，可行精漿生化檢測。精漿生化主要包括中性α-糖苷酶和果糖、肉毒堿、酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶。精子如魚,精漿像水,水質(zhì)的好壞會嚴(yán)重影響精子的質(zhì)量。所以，對于不能生育和男性生殖功能有影響的男性檢查不僅僅關(guān)注精子，還有精漿生化。精漿生化有助于對附睪、前列腺、精囊腺功能的了解。中性α-糖苷酶和果糖分別反映附睪和精囊的分泌功能及其通暢情況，適用于懷疑有輸精管道梗阻的無精子癥或重度少精子癥患者；精漿酸性磷酸酶是前列腺功能的標(biāo)志物，對精液液化不良的患者該項檢查有重要意義；精漿乳酸脫氫酶檢查是精子運動獲能的關(guān)鍵酶，該酶檢測可輔助判斷精子質(zhì)量以及預(yù)測精子受精能力。9.睪丸抑制素—B測定：抑制素Ｂ（INHB）在男性體內(nèi)主要由睪丸支持細(xì)胞（Ｓertoli細(xì)胞）分泌，是由α和β兩個亞基構(gòu)成的一種糖蛋白激素，是睪丸曲細(xì)精管的直接產(chǎn)物，是性激素的重要組成成員之一。因可抑制FSH分泌而得名。抑制素Ｂ具有生物活性，INHB分泌的調(diào)節(jié)具有個體發(fā)生與發(fā)育階段的差異。睪丸抑制素—B是判斷睪丸生精功能最常用的指標(biāo)。10.生殖道感染：主要是附屬性腺感染，前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎以及各種生殖道病毒感染等，可影響男性的生育能力。常見病原體有大腸埃希菌、沙眼衣原體、解脲支原體等。白細(xì)胞是精液中活性氧的主要來源，活性氧達(dá)到病理水平時，對精子產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，影響精子。感染會損害附屬性腺分泌功能，進(jìn)而影響精子，造成不育。生殖道感染應(yīng)注意夫妻同治，炎癥急性期避免性生活，一般抗生素需用1~2周以上。特發(fā)性少精子癥一般藥物治療3個月以上，方能判斷療效。三．少精子癥的治療治療的前提是首先排除遺傳學(xué)的異常，如果存在染色體或Y染色體微缺失異常的患者，在進(jìn)行遺傳學(xué)評估及遺傳咨詢后，建議直接行試管嬰兒助孕治療，藥物治療、手術(shù)治療都不可能解決遺傳學(xué)上的問題！1.一般治療：減肥、戒煙、戒酒、體育鍛煉能夠改善異常的精子參數(shù)、激素水平以及肥胖相關(guān)的繼發(fā)性性腺功能減退癥（secondary hypogonadism，SH），有利于不育癥和實施輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）治療的結(jié)局。避免長期環(huán)境暴露因素和停用影響生精功能的藥物。2.藥物治療 （1）激素治療①繼發(fā)性性腺功能減退癥：如果是生殖內(nèi)分泌因素所導(dǎo)致的少精子癥，根據(jù)內(nèi)分泌的結(jié)果分為 2 類：第一類：正?；虻痛傩韵偌に匦陨倬影Y；此類患者的治療方案比較容易，一般需要 3 個月的藥物治療，目的是調(diào)節(jié)“下丘腦-垂體-睪丸軸”的功能促進(jìn)生精，使得精液指標(biāo)能夠達(dá)到正常水平后，可嘗試自然受孕。治療期間需要每月檢測內(nèi)分泌以及精液指標(biāo)的變化，調(diào)整用藥方案。首先單獨使用人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin， hCG）250 IU、每周2次啟動，為了達(dá)到正常血清睪酮水平，可以高達(dá)2000 IU、每周2次；如果刺激精子發(fā)生失敗，可以聯(lián)用FSH（75~150 IU，每周3次）。SH患者較大的基線睪丸體積與睪丸體積增加值是評價促性腺激素（gonadotrophin， Gn）治療反應(yīng)、誘導(dǎo)精子發(fā)生的最好預(yù)后指標(biāo)。第二類：高促性腺激素性少精子癥。促性腺激素的升高提示生精功能的受損。產(chǎn)生精子的細(xì)胞屬于干細(xì)胞，一旦減少就不可再生，因此此類患者不推薦藥物治療，盡快根據(jù)精液特征選擇合適的助孕方式生育。②同化類固醇激素濫用：首先停用該類藥物，一般6~12個月可以改善精子數(shù)量和質(zhì)量；如果沒有改善，嘗試使用hCG，或者聯(lián)合FSH和氯米芬的其中一種藥物刺激精子發(fā)生。 ③生長激素治療： 生長激素在生精方面的機制：生長激素與促性腺協(xié)同作用促進(jìn)睪酮合成與精子生成：在睪丸間質(zhì)細(xì)胞GH協(xié)同LH受體介導(dǎo)的信號通路調(diào)控睪酮合成，在精子生成的支持細(xì)胞，GH與FSH協(xié)同作用，促進(jìn)精子生成；胰島素樣生長因子抑制芳香化酶活性，提升局部睪酮活性：胰島素樣生長因子是生長激素下游產(chǎn)物，GH促進(jìn)IGF－１（胰島素樣生長因子）的生產(chǎn)，IGF－１抑制芳香化酶的活性，抑制間質(zhì)細(xì)胞的睪酮轉(zhuǎn)化為雌二醇，從而維持睪酮局部高濃度，促進(jìn)精子的生成和分化；生長激素提升雄激素受體表達(dá)，促進(jìn)陰莖，睪丸發(fā)育：一項動物試驗中，研究者將亮丙瑞林誘導(dǎo)的性腺功能減退大鼠分為四組：無處理組、GH治療組、T治療組及聯(lián)合治療組，并與正常大鼠對照，治療時長：１４周；研究GH、T治療對小陰莖的改善作用及雄激素受體表達(dá)的影響；研究發(fā)現(xiàn)GH顯著增加睪丸體積、削弱睪酮對睪丸體積的縮減作用；生長激素減少ROS產(chǎn)生，減少線粒體DNA損傷：氧化應(yīng)激會影響線粒體膜上呼吸鏈和產(chǎn)生腺苷三磷酶系的正常功能，而線粒體損傷影響精子質(zhì)量，是造成男性不孕的一大因素，而生長激素可減少氧化應(yīng)激對男性精子的影響；抗氧化應(yīng)激－GH促進(jìn)ROS的代謝清除：過氧化氫酶與谷胱甘肽過氧化酶在骨骼肌細(xì)胞自由基（ROS）的代謝清除過程中具有重要的作用，衰老過程伴隨ROS積聚和抗氧化酶表達(dá)減少，過剩的ROS攻擊細(xì)胞，使細(xì)胞功能受損和突變，加速衰老。GH治療可恢復(fù)抗氧化酶系統(tǒng)，從而減少氧化損傷，同時GH修復(fù)DNA、蛋白質(zhì)的氧化損傷。 有一項觀察研究：按WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷為特發(fā)性弱精子癥４０例，隨機分為應(yīng)用組和對照組，應(yīng)用組應(yīng)用重組人生長激素每次４IU隔日晚上皮下注射，對照組不加用重組人生長激素，療程３個月；治療前后按WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精液分析，同時監(jiān)測性激素、甲狀腺功能、肝腎功能、血脂、血糖等指標(biāo)。結(jié)果顯示；精子存活率應(yīng)用組提高提高了（２８.６０±３２.８９）％，對照組提高了（８.４２±２５.８７）％，差異有顯著性(P＜０．０１）；（ａ＋ｂ）級精子，應(yīng)用組提高了（１８.５６±２１.１９）％，對照組提高了（８.１２±２４.３４）％，差異有顯著性（P<０．０５）；精子密度、精子總量的改善應(yīng)用組較對照組差異性（P<０．０５）。結(jié)論表明重組人生長激素對特發(fā)性弱精子癥有輔助治療效果、安全性高、能提高精子密度和精子總數(shù)。重組人生長激素通過刺激，可釋放類似于胰島素樣生長因子IGF-１，以作為精子生長過程中的旁分泌、自分泌生長因子，增強生理作用。 目前生長激素已經(jīng)臨床應(yīng)用超三十多年，藥品安全是有一定保證，目前市場已出現(xiàn)長效生長激素，一周一次用藥，大大方便了部分經(jīng)常出差以及忙碌的上班族人群，生育及男性性功能常規(guī)推薦１.５ｍｇ每周；另外目前市場還有短效生長激素，每天都需要進(jìn)行注射用藥，但可以配備智能電子筆，常規(guī)推薦用藥劑量２IU每天。（2）其他藥物治療：藥物治療仍然是治療不育癥的常用手段，最好在啟動治療前找到準(zhǔn)確病因并針對病因用藥，適用于少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥或者同時并存前述幾種異常類型的患者。如果準(zhǔn)備進(jìn)行經(jīng)驗性藥物治療，則藥物使用時間不應(yīng)少于3~6個月，覆蓋1~2個精子發(fā)生周期。①抗氧化劑治療：造成人體氧自由基（ROS）過高的原因較多集中于生殖系統(tǒng)疾病、精索靜脈曲張，激素、吸煙、酗酒及環(huán)境毒素等因素的影響?？寡趸瘎┠軌蚋纳凭簠?shù)、降低精子DNA碎片率，對于實施ART周期、生育力低下夫婦的活產(chǎn)率和妊娠率均具有正性影響。少精子癥是抗氧化劑治療的適應(yīng)證之一，常用藥物包括維生素E （100 mg bid/tid，口服）、維生素C （200~300 mg bid/tid，口服）、（乙酰）左旋肉堿（1 g bid/tid，口服）、輔酶Q10 （30~100 mg qd，口服）以及葉酸、鋅、硒微量元素等。維生素E也稱為生育酚。自然界中廣泛存在于動植物油脂、蛋黃、牛奶、水果等食物中。其在人體內(nèi)無法合成，需從食物中攝取。天然的維生素E對于人類的生殖能力有提高作用。被認(rèn)為是生殖系統(tǒng)最基本的抗氧化物質(zhì)，是一個生育過程中必須的營養(yǎng)物質(zhì)。維生素E是一種脂溶性維生素，是一種重要的抗氧化劑。它具有延緩衰老、保護(hù)機體細(xì)胞免受氧自由基的傷害，改善脂質(zhì)代謝，預(yù)防冠心病、動脈粥樣硬化，預(yù)防惡性腫瘤等作用。在生育方面，它可以使女性雌激素濃度增高，提高生育能力，預(yù)防流產(chǎn)發(fā)生。臨床上，常用維生素E治療先兆流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)。維生素E不僅對女性生殖方面有改善，對男性生殖也同樣有幫助。精子對于氧化應(yīng)激反應(yīng)敏感，抗氧化能力低。過多的活性氧損傷精子細(xì)胞，影響精液質(zhì)量，破壞精子DNA的完整性，造成男性不育。維生素E對抗精子上的活性氧，起到保護(hù)精子結(jié)構(gòu)和功能的作用。臨床多項研究發(fā)現(xiàn)使用維生素E或聯(lián)合使用維生素E能夠提高精子活動力，增加精子濃度，從而增加女方受孕幾率。臨床上，用維生素E結(jié)合微量元素硒使用，可以減少畸形精子的比例。輔酶Q10是一種脂溶性抗氧化劑，能激活人體細(xì)胞和細(xì)胞能量的營養(yǎng)，具有提高人體免疫力、增強抗氧化、延緩衰老和增強人體活力等功能，醫(yī)學(xué)上廣泛用于心血管系統(tǒng)疾病，國內(nèi)外廣泛將其用于營養(yǎng)保健品及食品添加劑。過量的活性氧族損害精子功能而對男性生育不利。氧化應(yīng)激與多種男性不育癥的發(fā)生有關(guān)，如特發(fā)性不育癥、精索靜脈曲張、脊髓損傷、前列腺炎、白細(xì)胞精子癥等。氧化應(yīng)激引起男性不育癥的機制是影響精液質(zhì)量及功能，造成精子DNA損傷。近年研究認(rèn)為，不明原因的男性不育癥患者精液中存在高水平的活性氧和較低的抗氧化水平。Safarinejad將212例特發(fā)性少弱精子癥不育患者分為輔酶Q10治療組和安慰劑治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輔酶Q10治療組不育患者精子濃度、活力以及正常形態(tài)精子百分率有顯著改變。輔酶Q10運用于不育癥治療就是抗氧化治療，改善過量的活性氧對精子的損傷，從而提高精子質(zhì)量！維生素C:缺乏導(dǎo)致曲細(xì)精管與間質(zhì)細(xì)胞變性；防止精液凝固、保持精子正?；盍哂兄匾饔茫豢寡趸饔妹黠@。對有生殖道感染又合并精液不液化者尤為適合，推薦劑量1000-1200毫克/每天。②選擇性雌二醇受體調(diào)節(jié)劑（selective estrogen receptor modulators，SERMs）：推薦SERMs作為少精子癥的一種經(jīng)驗性治療方式，部分患者可以增加精子總數(shù)和精子濃度。常用藥物包括氯米芬（25~50 mg/d，口服）和他莫昔芬（10~30 mg/d，口服）?？肆_米芬（Clomiphene）是合成的非甾體類雌激素，表現(xiàn)出較顯著的雌激素效應(yīng)。常用50mg/d，口服。劑量過大易抑制精子生成。必須監(jiān)測血促性腺激素和血睪酮以保證睪酮在正常范圍。與雌激素競爭性結(jié)合下丘腦和垂體的雌激素受體。它可阻斷正常低水平雌激素對下丘腦和垂體的抑制作用，增加GnRH、LH和FSH的釋放，最終使睪酮合成和精子生成功能增強?？肆_米酚治療主要針對特發(fā)性少精子癥，對精子活動力低下者效果欠佳。劑量是連續(xù)服用（12.5mg-50mg/d）或每月停5天。在治療中，每4周復(fù)查一次血促性腺激素和睪酮水平，以調(diào)整藥物劑量，控制睪酮在正常水平內(nèi)。睪酮水平高于正常，會影響精液質(zhì)量。如果精液質(zhì)量在6個月的治療觀察期內(nèi)無改善，則應(yīng)終止治療。他莫西芬（Tamoxifen三苯氧胺）的雌激素效應(yīng)較克羅米芬弱，劑量范圍10-30mg/d。用藥方法：每次口服10mg，每日2次。連續(xù)服藥2～24個月，服藥期間，一般用藥后，精子的密度和射精量都較基礎(chǔ)水平提高20％～30％，可持續(xù)至用藥后6～9個月。注意三苯氧胺和來曲唑不能同時服用！一定要遵醫(yī)囑哦！他莫昔芬是一種抗雌激素類藥物。在男性，這一抗雌激素活性的生物效應(yīng)在下丘腦水平表現(xiàn)特別明顯，可大大削弱促性腺激素釋放激素分泌的負(fù)反饋抑制作用，同時可能也占據(jù)了睪丸間質(zhì)細(xì)胞的雌激素受體。如果此時下丘腦功能是正常的，則下丘腦-垂體-睪丸軸就會活躍起來，從而增強睪丸的功能，使精子產(chǎn)生增多以達(dá)到治療男性不育的目的。他莫昔芬一般無任何副作用，只有少數(shù)患者出現(xiàn)性欲和情欲高潮增加現(xiàn)象，還有少數(shù)患者出現(xiàn)睪丸增大。有人對生下的子女進(jìn)行長期隨訪，未發(fā)現(xiàn)先天異常。他莫昔芬的適應(yīng)證（1）至少1年以上沒有生育力的男性；（2）至少3次以上精液檢查異常者；（3）精液質(zhì)量異常，但原因不明者；（4）患有生殖道炎癥或精索靜脈曲張，精液在1年以上無明顯改善者；（5）患者配偶婦科檢查無異常者；（6）促性腺功能及外周血睪酮水平正常者。③芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitors，AIs）：甾體類（睪內(nèi)酯）或非甾體類（阿那曲唑、來曲唑）AIs能夠增加內(nèi)源性睪酮的水平、改善精子發(fā)生，顯著改善睪丸功能障礙以及血清睪酮水平或睪酮/雌二醇比值降低的不育癥男性的激素和精液參數(shù)。適應(yīng)證：理論上講，芳香化酶抑制劑治療適用于體內(nèi)芳香化酶活性過高者，但在臨床上治療男性不育選擇藥物主要依據(jù)精液質(zhì)量分析、內(nèi)分泌實驗診斷和體格檢查結(jié)果，一般選擇的適應(yīng)證包括：特發(fā)性男性不育癥和非梗阻性無精子癥患者；Ｅ２水平增高（＞30pg/ml）、Ｔ水平低下<300ng/dl）、低Ｔ／Ｅ２比值者；T/E2小于10選擇AIs（T：ng/dl,E2:pg/ml）；Pavlovich等提出AIs治療T /E 2比值低于10(即T值低、E2值高，低雄高雌)的不育患者，更能顯示出AIs改善精子生成的效果。體重指數(shù)（ＢＭＩ）異常的肥胖且不育男性。芳香化酶主要在脂肪組織中表達(dá)，因此肥胖患者體內(nèi)芳香化酶表達(dá)明顯過多。它能把睪酮轉(zhuǎn)變成雌二醇，導(dǎo)致底物(睪酮)減少和雌二醇水平增加。 過高濃度的雌二醇，負(fù)反饋抑制下丘腦GnRH分泌 和垂體FSH和LH的分泌，導(dǎo)致睪丸產(chǎn)生的雄激素減少。肥胖患者應(yīng)用藥物后，雌二醇水平降低，雌二醇對下丘腦GnRH分泌的負(fù)反饋抑制作用減少，促進(jìn)垂體分泌更多FSH和LH，進(jìn)而促進(jìn)睪丸產(chǎn)生更多的雄激素和精子。Roth曾對一例嚴(yán)重肥胖相關(guān)性腺功能減退癥、不育癥患者(BMI 54.5kg/m2，LH<1IU/L，F(xiàn)T 2.9pg/mL，精子密度<1×106 /mL)應(yīng)用阿那曲唑，治療后患者血性激素水平及精子密度均恢復(fù)正常，治療6個月時其妻子妊娠。藥物劑量和療程：來曲唑的推薦藥物劑量為２.５mg／d，連續(xù)服用，但可以根據(jù)患者的病情及合并用藥情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)卦鰷p。根據(jù)精子生成周期，多數(shù)學(xué)者將療程確定為２～３個月，如果獲得了預(yù)期的治療效果，則可以繼續(xù)治療；反之則建議根據(jù)精液質(zhì)量復(fù)查結(jié)果來調(diào)整治療藥物或重新選擇治療方案。如果合理治療＞６個月仍然無效，則需選擇進(jìn)一步的治療措施，ＥＭＴ一般不應(yīng)該超過６個月。如果阿那曲唑用藥后睪酮未增加至250ng/dl，改為阿那曲唑和hcg聯(lián)合應(yīng)用。其他相關(guān)問題：藥物治療目前尚屬于經(jīng)驗性治療，療效難以確定，不同的研究結(jié)果彼此間差異較大。為了證實芳香化酶抑制劑的療效，需要開展進(jìn)一步的隨機對照試驗。由于男性不育具有多病因、多因素的特點，而精子發(fā)生、成熟和獲能具有多個環(huán)節(jié)，單一用藥往往難以達(dá)到理想效果，循證醫(yī)學(xué)的初步經(jīng)驗亦提示單獨使用藥物的治療效果不佳而合理選擇藥物組合的綜合治療，多選擇３～４種藥物聯(lián)合應(yīng)用，芳香化酶抑制劑可以作為這種聯(lián)合治療的選擇之一。（3）高泌乳素血癥：不受病因影響（包括垂體腺瘤）的治療方法包括多巴胺激動劑治療（溴隱亭、卡麥角林、喹高利特）或者停用致病藥物。常用藥物為溴隱亭，2.5~7.5 mg/次，2~4次/d。3.外科干預(yù)（1）精索靜脈曲張①手術(shù)適應(yīng)證：目前對臨床型精索靜脈曲張合并少精子癥，除外其他原因的患者，建議手術(shù)治療，有助于達(dá)到自然受孕或者降低術(shù)后實施輔助生殖等級的目的。②手術(shù)方式：包括開放手術(shù)、顯微鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和精索靜脈介入栓塞術(shù)。其中顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)和精索靜脈曲張的介入治療是兩個最有效的方法，且術(shù)后并發(fā)癥更少。精索靜脈曲張的介入治療優(yōu)點：介入手術(shù)只需要局部麻醉下即可完成，介入手術(shù)較其他有創(chuàng)性治療更具微創(chuàng)性，只需針眼大小的創(chuàng)口，無術(shù)后瘢痕，術(shù)后半小時即可下床活動，利于術(shù)后快速康復(fù)，一般術(shù)后1~2天即可出院。介入手術(shù)經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在外科手術(shù)誤傷輸精管等重要器官風(fēng)險，手術(shù)風(fēng)險性較小。可避免陰囊水腫和血腫等并發(fā)癥。介入手術(shù)重復(fù)性良好，可行血管造影評估精索靜脈側(cè)枝循環(huán)情況，必要時可再次栓堵閉塞曲張側(cè)枝靜脈。另適用于外科手術(shù)后復(fù)發(fā)患者，可減少手術(shù)創(chuàng)傷?？闪私饷坷颊咔鷱堨o脈的個體差異情況，如范圍、程度、交通支情況等，可在影像設(shè)備精確定位下栓塞精索靜脈的主干及側(cè)枝，療效可靠。留有治療前后影像資料，患者對疾病診治有更為直觀的認(rèn)識和體會。③療效評估：精索靜脈曲張的修復(fù)對于男性少精子癥的療效仍具有較大爭議。多項薈萃分析報道精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以改善少精子癥患者后續(xù)ART的治療效果，對于臨床型精索靜脈曲張的男性進(jìn)行精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以顯著改善精液參數(shù)，包括精子濃度、精子總數(shù)等。（2）其他：例如輸精管道不完全性梗阻導(dǎo)致的少精子癥，如果女方卵巢儲備功能良好，可以根據(jù)具體情況考慮實施顯微鏡下輸精管吻合術(shù)、輸精管附睪吻合術(shù)或者精道內(nèi)鏡手術(shù)等，根據(jù)術(shù)后精液質(zhì)量和精子濃度恢復(fù)狀況嘗試自然妊娠或者實施ART助孕。4. ART治療：少精子癥患者經(jīng)上述治療方法無效時，推薦采用ART助孕。具體選擇ART方式時需要綜合考慮患者少精子癥的程度、有無合并精子其他異常，如弱精子癥、畸形精子癥等，同時還需要綜合考慮女方因素，推薦最合適的ART方案。對于非嚴(yán)重少精子癥患者可結(jié)合女方情況選擇宮腔內(nèi)人工授精（intrauterine insemination，IUI）或者體外受精（in vitro fertilization，IVF），而對于嚴(yán)重少精子癥患者建議行卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）。宮腔內(nèi)人工授精男方條件：能在體外收集到有一定數(shù)目精子的精液。一般認(rèn)為，一次射出的精液量≥0.5ml，精液密度≥5* 106/ml ,前向運動≥20%，精液的常規(guī)檢查指標(biāo)越趨正常，人工授精成功率越高。對于嚴(yán)重少精子癥以及隱匿精子癥患者考慮到ICSI時新鮮精液中的精子數(shù)量可能不夠，建議可以進(jìn)行生育力保存。需要根據(jù)精子質(zhì)量選擇合適的凍存方案。2021年08月21日3955
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白泉主治醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 男科 那么我們不孕不育門診經(jīng)常就診的患者呢，首先就是男方要做***檢查***檢查了之后呢，往往有的病人醫(yī)生給的報告，就是說你這個屬于少精子癥或者是弱精子癥，那么精子的數(shù)量多少才叫正常呢，活力多少才達(dá)標(biāo)呢啊，首先精子的數(shù)量啊，通常我們是以精子的濃度來計算。 也就是說，精子的濃度不低于每毫升1500萬個精子就叫正常。 那么，除了濃度正常之外呢，其實還要求***的量要正常，也就是說濃度呈上***的量才等于這個總的精子數(shù)，那么精液量的標(biāo)準(zhǔn)是多少呢，精液量是不能少于1.5毫升。 那么，這是精子的數(shù)量。 另外一個呢，就是精子的活力。 精子的活力，要求總的精子活率不能低于40%。 另外呢前向運動精子，也就是說往前跑的精子不能低于32%。 這個前向運動精子呢，是who第五版的這個要求，那么第四版的要求，他把前向運動精子分為快速前向運動叫a級和慢速前向運動叫B級。 其實呢，這個前向運動就是包括以前的那種a級和B級加起來的總和。 那么如如果前向運動精子不夠32%呢，我們就稱其為弱精子癥。2019年12月20日2576
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王佩玉主治醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 當(dāng)精液報告單中出現(xiàn)“離心無精”一詞時，對于拿到這樣檢查結(jié)果的患者來說無疑是晴天霹靂。然而，無精子癥在臨床上并不少見，是造成男性不育諸多因素中比較嚴(yán)重的一種類型。所謂“無精子癥”即精液中無精子，且所有精液標(biāo)本經(jīng)一定的時間（15分鐘）和速度（一般為3000轉(zhuǎn)）離心后，離心沉淀物經(jīng)鏡檢也未能找到精子(需經(jīng)過3次以上鏡檢復(fù)查)。無精子癥按有無輸精管道梗阻可分為梗阻性和非梗阻性，梗阻性無精子癥是睪丸有正常的生精功能,而輸精管道阻塞,使得精子無法進(jìn)入精液（這類型約占42.4%~48%）。非梗阻性無精子癥通常是指睪丸生精功能障礙,不能產(chǎn)生或只能產(chǎn)生極少量精子，導(dǎo)致精液中沒有精子或極偶見精子。上期《睪丸活檢知多少》一文中已對無精子癥睪丸活檢做詳細(xì)介紹，其中提到睪丸活檢是目前對無精子癥不育男性的一項重要的診斷操作，是鑒別診斷梗阻性和非梗阻性無精子癥的主要手段。當(dāng)一些患者看到精液常規(guī)報告單提示“離心無精”時，醫(yī)生會讓患者進(jìn)一步再做精液檢查，此時很多患者疑惑，我剛查過精液不是說沒有精子嗎？醫(yī)生為什么還要我再查精液呢？精子都沒有那拿什么檢查呢？其實精漿主要由睪丸液、附睪液、精囊液、前列腺液及尿道球腺分泌物等組成，一些精漿生化指標(biāo)(如精漿果糖、精漿中性α-葡萄糖苷酶等)的測定可為無精子癥鑒別診斷和輸精管道梗阻定位有重要的參考依據(jù)。下面我們來簡單介紹臨床上最常檢查的幾種精漿生化指標(biāo)：1.精漿中性α-葡萄糖苷酶精漿中性α-葡萄糖苷酶是附睪分泌功能的指標(biāo)，在某些異常情況下，如附睪炎、輸精管道阻塞時該酶分泌減少,精漿中酶活力降低，此外，精囊腺缺如，精囊腺以下射精管阻塞，也可導(dǎo)致精漿中性α-葡萄糖苷酶活性降低?！庾x參考范圍：≥20mU/一次射精正常生育男性一次射精的精漿中性α-葡萄糖苷酶應(yīng)大于20mU，當(dāng)輸精管道阻塞時，中性α-葡萄糖苷酶的分泌就會減少,使精漿中酶活力降低。如果無精子癥患者檢測精漿中性α-葡萄糖苷酶發(fā)現(xiàn)低于正常值，則提示可能是精囊腺以下輸精管阻塞而導(dǎo)致精液中未見精子或極偶見。2.精漿果糖如果先天性精囊缺如，果糖測定為陰性；精囊炎時，果糖含量降低；不完全射精或射精過頻，果糖含量也降低。所以精漿果糖的檢測對鑒別單純性輸精管堵塞所致的無精子癥（果糖含量正常）和輸精管、精囊發(fā)育不良引起的無精子癥具有重要的臨床價值和意義?！庾x參考范圍：一次射精≥13μmol非梗阻的無精癥中，由于輸精管道未受影響，精囊分泌果糖正常;而梗阻型的無精子癥，由于輸精管道發(fā)生堵塞造成精漿果糖低于正常值。精漿果糖聯(lián)合精漿中性α-葡糖苷酶的檢測,可大大提高無創(chuàng)傷性鑒別診斷無精子癥的價值，對于無精子癥病因的快速診斷具有較好的指導(dǎo)性作用。但是，目前臨床上睪丸活檢檢查還是睪丸生精功能的金標(biāo)準(zhǔn)。特別提醒：由于精漿果糖及精漿中性α-葡糖苷酶檢測的是一次射精的總含量，精液標(biāo)本的完整性非常重要，因此要求患者在留取標(biāo)本時切記要將所有的精液標(biāo)本都收集到指定的容器中，以免因標(biāo)本收集誤差引起結(jié)果的差異。2019年08月29日2872
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蔣滿波主治醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 張先生拿到自己的精液報告單，當(dāng)時就傻了眼。這精液量怎么才二點幾，總活力二十幾，正常形態(tài)竟然才個位數(shù)，還有個果糖陽性更是嚇人。心理暗想，這還讓不讓人愉快的“造人”了。報告內(nèi)容顏色：灰白，精液量：2.6ml，pH值：7.5，完全液化時間：30min，精子濃度：50.3×106，精子總活力：43.5%，前向運動精子百分率：26.2%，白細(xì)胞：0.1×106，果糖：陽性，精子存活率：60%，正常形態(tài)精子（N）：9%。那么張先生這份報告到底正不正常呢？精液報告的各項參數(shù)到底怎么解讀？下面就讓我們一起來看一下吧。1、精液外觀：灰白。對應(yīng)的參考范圍是：呈透明灰白、淡黃或乳黃白色。由此，我們可以知道，這份精液的顏色是正常的。當(dāng)精液顏色為淺棕色甚至紅色時，要警惕有出血的可能。黃疸、服用某些維生素、禁欲時間過長等，精液可能呈黃色。2、 精液量：2.6ml。對應(yīng)的參考范圍是：排精量≥1.5ml。由此，我們可以知道，這份精液的量是正常的。精液量＜1ml，稱為少精液癥，但必須得排除取精時損失部分精液、逆行射精等情況；少精液量可能與生殖道梗阻、先天性雙側(cè)輸精管缺如、精囊發(fā)育不良等有關(guān)。但是，我們要注意的是，精液量并不是越多越好，過高的精液量，往往造成精子稀釋；高精液量可以反映附屬性腺分泌旺盛，可能存在活動炎癥的情況。3、pH值：7.5。對應(yīng)的參考范圍是：pH值≥7.2。由此，我們可以知道，這份精液的PH值是正常的。如精液量少、精子總數(shù)少、且pH低于7.0，警惕生殖道梗阻或先天性雙側(cè)輸精管缺如，梗阻性無精子癥患者精液pH值常為6.0左右。但是，pH值隨精液在體外放置時間的推移而升高，pH值超過7.8時不能提供有價值的臨床信息。4、完全液化時間（分鐘）：30。對應(yīng)的參考范圍是：液化時間＜60分鐘。由此，我們可以知道，這份精液的液化時間是正常的。剛射出的精液呈典型的半透明凝塊，逐漸液化成均勻的水樣物，一般15~30min可完全液化液化，時間＞1h，認(rèn)為是異常的。單純的精液液化異常可以行精液優(yōu)化。5、 精子總活力：43.5%，對應(yīng)的參考范圍是：PR+NP≥40%。前向百分率：26.2%，對應(yīng)的參考范圍是：PR≥32%。由此，我們可以知道，這份精液的總活力和前向百分率是異常的。這也就是我們通俗說的，精子的運動能力。該患者存在弱精癥（前向運動精子百分率＜32%）。6、精子濃度（百萬/ml）:50.3, 對應(yīng)的參考范圍是：精子濃度≥15百萬/ml, 由此，我們可以知道，這份精液的濃度是正常的。精子濃度低于15百萬/ml時，則為少精子癥。7、 白細(xì)胞（百萬/ml）：0.1。白細(xì)胞一般要求在1.0以內(nèi)，結(jié)果異常，可能存在感染；可結(jié)合精漿彈性蛋白酶活性定量進(jìn)行診斷。8、果糖：陽性。果糖是由精囊腺分泌的，為精子的運動提供能量因此，果糖陽性是正常的。不要一看到陽性的結(jié)果就緊張。果糖陰性，可能存在射精管的阻塞和精囊的缺如，梗阻性無精癥患者精液果糖為陰性。9、精子存活率：60。對應(yīng)的參考范圍是：＞58, 由此，我們可以知道，這份精液的存活率正常。精子存活率是指精子的存活情況，就是死的還是活的。要與精子活動力區(qū)分開來哦。10、正常形態(tài)精子（N）：9%。對應(yīng)的參考范圍是：＞4.0, 由此，我們可以知道，這份精液的正常形態(tài)精子正常，正常情況下大部分精子都是畸形的，只有正常的精子會優(yōu)先去結(jié)合，所以不用擔(dān)心這么高的畸形率，這個和胎兒畸形不是一回事。精液質(zhì)量存在波動性，一次精液檢查不一定能反映真實情況，一般需要檢查2次以上。禁欲時間、射精不完全、勞累、熬夜、酗酒、藥物、輻射、過度緊張等因素均可能影響精液質(zhì)量，檢查前盡量保證身體處于較好的狀態(tài)。最后要提醒各位的是，即便精液質(zhì)量真的存在問題也不代表失去了生育能力，只是受孕的概率相對減少，最終的生育力情況還需要臨床醫(yī)生的綜合判斷。了解更多生殖健康知識請關(guān)注我的頭條號，定期更新科普知識，也可留言咨詢我2019年05月16日5759
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2018年03月13日9104
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土銳主治醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 1、什么是少弱精癥？ 少弱精癥是指精子濃度或/和精子活率低于標(biāo)準(zhǔn)值。由于目前國內(nèi)各實驗室檢測精液方法的差別和參考標(biāo)準(zhǔn)的不一致，導(dǎo)致少弱精癥在診斷上存在一定的差異。雖然有些實驗室已參照了WHO最新的第五版標(biāo)準(zhǔn)，即精子濃度＜15×106/ml，總活率（快速向前運動+非快速向前運動）＜40%。但考慮到目前國內(nèi)實驗室檢查現(xiàn)狀，多數(shù)人仍建議采用WHO第四版的標(biāo)準(zhǔn)，即精子濃度＜20×106/ml，總活率＜70%，a＜25%或a+b＜50%。2、如何來確定少弱精癥？ 要確定少弱精癥，精液濃度與活率是重要的參考指標(biāo)，但前提是精液檢查要符合一定的要求。禁欲時間：禁欲時間長短可影響對少弱精癥的判斷。一般來說，檢查精子前2-7天（建議5天）不排精（包括射精和遺精），時間過長可能影響到精子的活力，時間過短則可能影響到精子的濃度。檢查次數(shù)：由于精子濃度和活率本身存在波動性，因此一次檢查并不能完整反映總體情況，建議按標(biāo)準(zhǔn)檢查2-3次才可客觀評判精子的質(zhì)量。取精注意事項：檢查精液前應(yīng)盡量避免以下情況的發(fā)生：①感冒、發(fā)燒；②尿路或生殖道感染；③蒸桑拿或泡溫泉；④大量吸煙和酗酒；⑤近期服用大量的藥物；⑥近期接觸了毒物質(zhì)或射線。.3、確診少弱精癥后一般需要做哪些檢查明確病因？ （1）激素水平檢查：不育患者比普通人更容易出現(xiàn)內(nèi)分泌異常，但是這類患者比較罕見。當(dāng)精液指標(biāo)存在異常時，我們需要進(jìn)行的激素檢查僅僅局限于促卵泡生成激素（FSH）、黃體生成素（LH）和睪酮（T）這三種激素水平的檢測，鑒別是由梗阻還是非梗阻因素引起的無精子癥與極度的OAT綜合征(即同時患有少精子癥、弱精子癥和畸形精子癥)是十分必要的。反映梗阻的合理的預(yù)測值標(biāo)準(zhǔn)是FSH正常伴雙側(cè)睪丸體積正常，否則表明是非梗阻因素；然而仍然有約29％的FSH水平正常的男性有精子發(fā)生障礙，即有非梗阻因素存在。對不明原因的低促性腺激素性腺功能低下患者，進(jìn)一步的檢查還應(yīng)該包括垂體的MRI/CT檢查。 （2）微生物學(xué)檢查：微生物學(xué)評價的適應(yīng)癥是合并有：尿液異常，尿路感染，男性附屬性腺感染及性傳播疾病。盡管精液標(biāo)本里面白細(xì)胞的臨床意義至今還不確定。然而結(jié)合射精量少，可能原因是由于前列腺或精囊的慢性炎癥導(dǎo)致射精管道不完全梗阻。生殖道感染可以引起具有精子毒性的氧自由基的產(chǎn)生，淋球菌和沙眼衣原體也可以引起生殖道的梗阻，雖然抗生素治療男性附屬性腺感染可以改善精子質(zhì)量，但并不一定能改善懷孕率。 （3）遺傳學(xué)評價：有相當(dāng)數(shù)量的男性生育異常，以前常被當(dāng)成特發(fā)性男性不育，事實上有遺傳學(xué)的緣由。通過采集廣泛的家族史和進(jìn)行染色體核型分析，可以檢測出許多這樣的患者，這不僅可以做出診斷而且可以做出恰當(dāng)?shù)倪z傳學(xué)咨詢，尤其是后者。隨著ICSI（精子卵細(xì)胞漿內(nèi)注射）的出現(xiàn)，遺傳學(xué)檢測與咨詢變得很重要，因為生育異常和可能相關(guān)的遺傳學(xué)缺陷可以遺傳給后代。染色體異常在同時患有少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥與無精癥患者中非常常見，最常見的性染色體異常是Klinefelter綜合癥（克氏征），表現(xiàn)為47XXY,約占無精癥患者的10％。克氏征的特征是高促性腺激素性腺功能低下。克氏征患者的兩個睪丸都很小，病理表現(xiàn)為生精小管硬化癥。在約60％的患者中，睪酮水平會隨年齡的增長而降低，因此需要雄激素來補充。對于那些要行精子卵細(xì)胞漿內(nèi)注射的同時患有少精子癥、弱精子癥和畸形精子癥患者建議進(jìn)行核型分析。 （4）超聲檢查：超聲已成為發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)病變的主要檢查手段。陰囊彩超多普勒檢查可以檢查出30％的不育患者有精索靜脈曲張。0.5％的不育患者有睪丸腫瘤，2-5％的不育患者，特別是合并有隱睪病史的不育患者。經(jīng)直腸超聲檢查可以排除那些由于前列腺中線囊腫或射精管狹窄引起射精管阻塞,從而造成射精量少（<1.5ml）的不育患者。 （5）睪丸活檢：行診斷性睪丸活檢術(shù)的適應(yīng)證是睪丸體積及血清FSH水平正常的無精癥或極度的少弱畸形精子綜合癥患者?；顧z的目的就是區(qū)分睪丸功能不足還是男性生殖道梗阻。非梗阻性無精子癥患者行睪丸活檢術(shù)的目的是作為一種治療的手段，僅在ICSI獲取精子時進(jìn)行。通過睪丸活檢術(shù)獲取的包含有足夠精子的睪丸組織應(yīng)當(dāng)冷凍保存以備ICSI使用。 （6）其他：有些生活習(xí)慣也可能導(dǎo)致精液質(zhì)量下降，如：嗜煙、酗酒、代謝性類固醇的應(yīng)用、過度運動（耐力訓(xùn)練、過度的力量訓(xùn)練）、穿保溫內(nèi)褲導(dǎo)致陰囊內(nèi)溫度過高、桑拿浴或熱浴盆的使用或從事高熱暴露的職業(yè)、服用影響精子質(zhì)量藥物等，這些因素都可以導(dǎo)致精液質(zhì)量的下降?？梢栽卺t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行改變調(diào)整，從而改善精液質(zhì)量。4、少弱精癥等于男性不育嗎？ 少弱精癥并不能直接與男性不育劃等號，只不過患有少弱精癥的男性在授孕的概率方面會明顯降低。事實上，部分已生育的男性也是存在少弱精癥的。如果男女雙方規(guī)律性生活1年或以上仍未使生育力正常的女方懷孕，則要考慮男性不育的可能。5、哪些泌尿生殖系統(tǒng)疾病會導(dǎo)致少弱精癥？ 先天性性腺發(fā)育不全、隱睪癥、小睪丸是導(dǎo)致先天性睪丸生精障礙主要病因。睪丸結(jié)核、睪丸萎縮（病毒性腮腺炎引起）、睪丸腫瘤及精索靜脈曲張等可造成繼發(fā)性睪丸生精障礙。嚴(yán)重的細(xì)菌性前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎以及各種生殖道病毒感染等，可影響男性的生育能力。以上這些泌尿生殖系統(tǒng)疾病均可導(dǎo)致少弱精癥的發(fā)生。需要注意的是，慢性前列腺炎通常不是少弱精癥的直接病因，除非重度細(xì)菌性前列腺炎已導(dǎo)致白細(xì)胞精液癥的發(fā)生。6、哪些內(nèi)分泌疾病會導(dǎo)致少弱精，糖尿病和甲亢會嗎？ 促性腺激素釋放激素（GnRH）缺乏（如Kallmann綜合征）、選擇性黃體生成素(LH)缺陷癥和促卵泡素(FSH)缺陷癥（如垂體功能障礙）、高泌乳素血癥（泌乳素瘤）等均可導(dǎo)致精子生成減少。此外，腎上腺皮質(zhì)增生癥可抑制垂體分泌FSH、LH，也可導(dǎo)致精子生成減少。 長期糖尿病會損傷睪丸血管和生精細(xì)胞，可出現(xiàn)精子生成減少和活力降低；嚴(yán)重甲亢或甲低也可能會影響精子生成導(dǎo)致少弱精癥。7、性功能對少弱精癥有多大影響？ 性功能狀況與少弱精癥之間沒有直接的關(guān)聯(lián)，陽痿屬于陰莖海綿體充血功能障礙，早泄屬于射精控制能力差的問題，而少弱精癥則屬于精子的問題。性功能障礙與少弱精癥兩者的關(guān)系就好比槍與子彈，槍（陰莖）的問題與子彈（精子）的問題是相互獨立的。當(dāng)然，性功能障礙與少弱精癥亦可同時出現(xiàn)，比如在患者出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂時。8、手淫、性生活過頻或是過少會造成少弱精么？ 手淫和性生活頻次不會導(dǎo)致少弱精癥的發(fā)生。睪丸產(chǎn)生精子是源源不斷的，手淫和頻繁的性生活不會導(dǎo)致精子的枯竭，也不會使精子生產(chǎn)過程停滯，更不會損傷睪丸本身的造精功能。如果長時間不過性生活，可能會導(dǎo)致附睪中精子貯存過多、過久而影響到精子的活力，但如果恢復(fù)規(guī)律排精后，精子活力問題可獲得改善。9、哪些職業(yè)暴露因素容易造成少弱精，是否停止職業(yè)暴露后就能好轉(zhuǎn)？ 吸煙、酗酒、精神緊張、頻繁的熱水浴、經(jīng)常熬夜和過度勞累會造成精子活力不強，存在這些影響因素的職場人士需要特別注意。如果從業(yè)環(huán)境得到改善精子的質(zhì)量亦可獲得改善。一些特殊的行業(yè)，如接觸輻射（電焊、雷達(dá)、放射科等）、化學(xué)或工業(yè)試劑（油漆、染料、農(nóng)藥、重金屬等）將對生殖功能影響較大，可能導(dǎo)致永久的或不可逆的精子損傷。10、哪些藥物會造成少弱精，是否停藥后精子質(zhì)量會很快恢復(fù)？ 許多化學(xué)藥物對精子質(zhì)量的影響仍然不確定，建議有生育要求的男性在生育時期最好少用或不用化學(xué)藥物，比較明確對精子有影響的藥物包括化療藥物、部分激素類藥物和部分抗抑郁藥等，停藥后精子質(zhì)量恢復(fù)情況取決于所用藥物、使用時間等因素。11、少弱精癥一定能找到病因？一定要明確病因之后才能進(jìn)行治療？ 約70%的男性不育是不明原因的，同樣相當(dāng)一部分的少弱精癥也是找不到病因的，臨床上稱之為特發(fā)性少弱精癥。找不到病因的少弱精癥并不意味著無法治療，一些促生精、改善生精微環(huán)境以及抗氧化的藥物在改善少弱精癥方面還是發(fā)揮著一定的積極作用。僅有少部分精索靜脈曲張患者可以通過手術(shù)治療。不過患者可通過Y染色體微缺失，性激素等方面的檢測來排除先天性缺陷以及評估患者的生精功能，從而減少患者的治療周期和治療費用。12、如果需要治療少弱精癥，應(yīng)該如何用藥和復(fù)查？ 首先應(yīng)明確少弱精癥病因，（1）若是炎癥引起的少弱精癥藥物治療，一般是1-2個療程后進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查項目根據(jù)病因有所不同，常見的有前列腺液、精液的涂片檢查，細(xì)菌培養(yǎng)等；（2）若是激素代謝異常的藥物治療或是原發(fā)性少弱精癥的藥物治療，都是因人、因藥物而異的，具體應(yīng)詳細(xì)詢問診治大夫服藥期間注意事項，復(fù)查間隔時間等；（3）若是藥物治療后了解精液質(zhì)量改善情況需要3月左右。人的生精周期為16天,精子發(fā)生的過程大約需要4個周期,所以人的精子發(fā)生一般需要64天。精子在附睪內(nèi)精子的成熟，獲得了前向運動的能力,黏附于透明帶的能力和受精能力約為12天左右。所以精子的發(fā)生到成熟需要76天以上，精液質(zhì)量的復(fù)查一般需要3月左右。13、為何有的患者服用藥物之后精子活力反而下降了呢？ 首先，要考慮原發(fā)病情況。比如，患者屬于先天性睪丸生精低下，有精子，但是量少，活力差，配合藥物調(diào)理的治療目的是盡快懷孕。這樣的患者，隨著年齡的增大，精子質(zhì)量只能會越來越差，就像那類AZF缺失的患者，在某些時間節(jié)點，精子突然就沒有了。因此，這樣的睪丸生精功能先天不足的患者，一定叮囑患者用藥的同時，規(guī)律同房，盡快懷孕，必要時可以同時采取輔助生殖技術(shù)，因為隨著時間的延長，什么藥物都不能逆轉(zhuǎn)或者阻止精子發(fā)生和成熟過程的病理進(jìn)程，精子質(zhì)量必然會越來越差。 其次，影響精液常規(guī)各參數(shù)波動的因素是多因素，而不是單因素；并且，有很多因素目前尚不清楚，總的可以分為有利因素和不利因素，精液常規(guī)各參數(shù)的變化取決于這兩股勢力的對比。藥物的作用是輔助調(diào)理，在多因素背景下，加入一個有利因素，精液各參數(shù)有可能上升、不變和下降。所以藥物調(diào)理的同時，盡量減少影響精子生成的不利因素也很關(guān)鍵。比方說，你在服用藥物的時候，不能做到戒煙戒酒等，藥物治療的效果就大打折扣。 另外，還要考慮用藥方案是否得當(dāng)。精子的活力的調(diào)理方案還是很有講究的，個體化治療非常重要，不能到了某些醫(yī)院的門診看著精子的活動力不好，就開些生精藥物吃，這個不具備個體化及針對性，關(guān)于這一點，我的建議是，生精的藥物治療不能千篇一律，要講究個體化治療。所以，還是建議患者還是到生殖中心?？凭驮\，詳細(xì)查明原因后，按照生殖醫(yī)學(xué)的專家的建議用藥。取精時的狀態(tài)也很重要，如果勞累，熬夜，勃起不充分，注意力不集中等都可能影響精子的排出乃至精子活力。禁欲天數(shù)，取精標(biāo)本是否完整等也是影響因素。還有，近期疾病，壓力大，出差加班等也是不利因素。因此，要把這些綜合的因素一起來考慮，來解讀精液化驗結(jié)果出現(xiàn)異常的原因。 此外，還有很重要的一點要注意，不同醫(yī)院實驗室的檢驗人員的技術(shù)水平可能存在差異，建議調(diào)理精子治療后在同一家醫(yī)院的實驗室進(jìn)行復(fù)查，這樣的結(jié)果才具有可比性。最后，每次取精結(jié)果都是不可能完全一樣的，只要從檢查單能分析出治療效果，對后續(xù)治療提供參考，進(jìn)而提高自然受孕率，也就達(dá)到目的。14、少弱精癥應(yīng)用的藥物越多越好嗎？ 治療少弱精癥的藥物主要分為三種：第一，治療原發(fā)疾病藥：如抗生素治療細(xì)菌性前列腺炎、支原體、衣原體感染，邁之靈片改善精索靜脈曲張等。有些患者是由于原發(fā)性性腺功能不足、激素水平不足，需要補充雄激素、HCG等，促進(jìn)患者精子生成。第二，促進(jìn)精子生成藥：生精片、鋅制劑等。第三，抗精子凋亡藥：維生素E、左卡尼汀、葉酸等。有些藥是同一類的，就沒必要重復(fù)用藥，應(yīng)用越多，藥物相互之間的作用就越難解釋清楚，因此，建議對癥就好，聯(lián)合用藥一般多是互補，但不是數(shù)量越多越好。15、弱精癥患者需要一直藥物調(diào)理嗎？ 不孕不育是兩人的事情，特別是男性不育，檢查起來很簡單，有的人認(rèn)為查查精液質(zhì)量即可，然后就是對癥下藥就可以了，其實，男性不育的原因非常復(fù)雜，生精障礙的原因至今沒有搞明白，精液質(zhì)量或者說精子的活動力的調(diào)理并不是吃吃藥就可以改善的。首先要把握大局，要關(guān)注女方卵巢的功能。如果女方卵巢儲備功能低下或女方的年齡已經(jīng)不容許拖延了。對于這樣的患者，即使男方再年輕，也要大局為重，及早生育，必要時，在男方調(diào)理精子的同時，直接進(jìn)入試管嬰兒周期，因為這個時候避免對男方精子的過度調(diào)理，尤其是治療療程不能太長。其次，要關(guān)注男方取精的狀態(tài)。因為男方的勃起射精反射非常復(fù)雜。所以一兩次精液質(zhì)量不好，不代表患者一定不能懷孕。所以治療前病史的詢問和記錄非常重要，通過有效的咨詢和疏導(dǎo)，改善患者的取精狀態(tài)，配合藥物，指導(dǎo)同房，很多患者可以自然懷孕。精子由發(fā)生到成熟的自然周期大約3個月，因此評估藥效的最佳時期亦為3個月。沒有特效藥能改變生精周期，僅僅用藥1-2周就急于復(fù)查的結(jié)果可能不是很準(zhǔn)確。但在臨床上用藥1-2個月進(jìn)行初次復(fù)查評估，對于調(diào)整后續(xù)治療方案很有必要。如用藥3-6個月后，精子質(zhì)量仍無顯著的提升，就需要調(diào)整治療方案或者采取輔助生殖技術(shù)。2018年01月30日6220
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