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陳健主任醫(yī)師 湖北省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 舌癌是指舌部的惡性腫瘤，是最常見的口腔癌，病理類型上最常見為鱗狀細胞癌，其次為涎腺來源惡性腫瘤如腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌等。大家都知道，手術(shù)是絕大多數(shù)舌癌的主要治療方法，但俗話說，“打仗親兄弟，上陣父子兵”，在對抗舌癌這個過程中，僅僅依賴手術(shù)，唯手術(shù)論常常并不能達到滿意的治療效果。那么下面我們來盤點下舌癌治療的常用方法，了解下手術(shù)治療和他的親兄弟們。1手術(shù)治療手術(shù)是早期舌癌和局部晚期舌癌的主要治療手段，但絕非唯一，常常也并非先行的治療手段。手術(shù)治療舌癌主要分為頸部淋巴結(jié)清掃、舌癌的擴大切除和舌缺損修復手術(shù)。（1）頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：早期舌癌并無臨床可見的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，常常需要行預防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，目的通過術(shù)后病理診斷，準確判定疾病分期和綜合治療方案，也便于阻斷淋巴轉(zhuǎn)移通道，預先治療隱匿的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。針對早期舌癌，目前也有采取前哨淋巴結(jié)活檢，避免盲目擴大手術(shù)，但由于舌癌淋巴結(jié)存在跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，目前還有許多爭議，未被廣泛采用。對于伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的舌癌病人，就需要行治療性頸部淋巴結(jié)清掃，具體方式包括擇區(qū)性、功能性和根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)，可根據(jù)腫瘤侵犯情況合理選用。（2）舌原發(fā)灶切除術(shù)：對于舌的原發(fā)病灶，以往常旁開腫瘤1-2厘米予以完整切除，術(shù)中送快速病理明確切緣情況，避免腫瘤殘留。但在臨床實踐中，我們?？梢姷角芯壐蓛舻幕颊撸谑中g(shù)后短期內(nèi)就在原切除部位附近和舌與頸部淋巴結(jié)之間腔隙內(nèi)出現(xiàn)病灶，而這些病灶位置深在，往往發(fā)現(xiàn)時即已出現(xiàn)廣泛侵犯，嚴重影響患者預后及生活質(zhì)量。借用骨腫瘤外科常用的間室外科理論，根據(jù)舌癌天然屏障結(jié)果如舌中隔、下頜骨內(nèi)側(cè)骨膜和舌骨等，行舌骨或舌骨上、下頜骨骨膜內(nèi)側(cè)的半舌、全舌或包含后的整體切除方式，極大降低了舌癌術(shù)后局部復發(fā)風險，大大提高了治療效果。相對于傳統(tǒng)的基于腫瘤切緣陰性的外科方式，間室外科手術(shù)范圍更廣，對功能影響可能較大，且對手術(shù)技術(shù)要求更高，同時對缺損的修復難度更大，所以該方式雖然在預后方面具有顯著的優(yōu)勢，臨床推廣仍然存在一定難度。當前，我們對腫瘤范圍較大或有潛在深部浸潤風險的舌癌患者，采用間室外科理論指導的徹底切除后，術(shù)后局部復發(fā)的概率已非常低；因此我們強烈建議，在技術(shù)條件允許情況下，對較高復發(fā)風險患者行舌癌間室外科手術(shù)，可降低復發(fā)率，提高生存率。除了舌癌，其他部位口腔癌如頰粘膜癌、牙齦癌、口底癌等也建議實行間室外科手術(shù)，以降低復發(fā)率，當然需要根據(jù)口腔癌部位、侵及范圍等綜合考慮，明確具體切除范圍。（3）舌缺損修復：舌切除后會出現(xiàn)大小不一的缺損，部分較小的缺損可以通過局部拉攏縫合或口腔內(nèi)局部組織瓣轉(zhuǎn)位等修復。較大的缺損就要考慮帶蒂或游離組織瓣修復?？梢圆捎玫慕M織瓣包括帶蒂組織瓣如頦下島狀皮瓣、鎖骨上動脈瓣、胸大肌皮瓣等，但當前最常用的是游離皮瓣，包括前臂皮瓣、股前外側(cè)穿支皮瓣或脛后動脈穿支皮瓣等。各中心可以根據(jù)患者情況、缺損范圍、本單位技術(shù)水平等靈活選擇，部分侵及下頜骨的患者，可能還需要同時修復下頜骨缺損，需要采用骨組織瓣如腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣修復或聯(lián)合游離軟組織瓣進行修復。近年來，隨著皮瓣修復技術(shù)的普及和推廣，采用該方法治療的患者越來越多，患者對修復外形、功能的要求不斷提高，帶感覺神經(jīng)的皮瓣移植、數(shù)字化外科或基于解剖學結(jié)構(gòu)的修復技巧也是外科醫(yī)師的不懈追求，進一步提升修復效果，改善了外形和功能，提高了生存質(zhì)量。2放射治療理論上，早期舌癌也可通過放射治療治愈，并有望保留舌形態(tài)和功能完整，但基于放療本身的副反應和不確定性，除非患者身體情況不可耐受手術(shù)，一般不作為首選。但作為綜合治療的一部分，放療可作為可切除局部晚期患者術(shù)后輔助治療手段或作為不可切除病變根治性治療手段。腫瘤分期較晚（T3/T4）、伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況時，建議術(shù)后部分放療，降低復發(fā)和轉(zhuǎn)移概率，對于伴有切緣陽性、淋巴結(jié)外侵犯等高危因素時，還建議術(shù)后聯(lián)用順鉑進行同步放化療進一步提高療效。此外，對于一些侵及頸部大血管等一些不可切除病變，采用同步放化療或單純放療也是治療手段。3化學治療早期患者一般不采用化療。對于局部晚期患者，可以在術(shù)前采用誘導化療（也稱為新輔助化療），有可能使腫瘤降期，將不可切除手術(shù)變?yōu)榭汕谐中g(shù)病變或使手術(shù)更容易。但對于可切除的舌癌患者，術(shù)前化療雖有一定降低復發(fā)和轉(zhuǎn)移的趨勢，但差異并不顯著。對于復發(fā)或轉(zhuǎn)移性舌癌，化療是常用的姑息治療手段，主要用于縮小腫瘤，減輕患者疼痛、盡量延長患者生命等。當前主要的化療藥物包括紫衫類藥物（包括紫杉醇、多西他賽或白蛋白紫杉醇等）、鉑類（以順鉑最為常用）、氟尿嘧啶類藥物，甲氨蝶呤、博來霉素等也可用于舌癌化療，現(xiàn)在已不常用。目前以鉑類為主的聯(lián)合化療方案（聯(lián)合紫衫類和/或氟尿嘧啶類）是最常用的聯(lián)合用藥方案。4靶向治療舌癌作為頭頸部鱗癌一員，腫瘤細胞表面常高表達表皮生子因子（EGFR），靶向EGFR的西妥昔單抗目前在國內(nèi)已獲批為治療復發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌及局晚期鱗癌的治療適應癥，靶向藥物與化療、放療等方案聯(lián)合可進一步提高療效。其他常用的靶向藥物包括抗血管生成靶向藥物如安羅替尼、阿帕替尼等。5免疫治療腫瘤免疫治療已有100余年歷史，但直到10年前通過對PD-1、PD-L1、CTLA-4等免疫檢測點抑制劑類藥物的問題，才讓免疫治療的療效被大家認可和接受。腫瘤免疫治療也在2013年被《science》雜志評為年度重大科學突破。當前應用PD-1抑制劑治療高表達PD-L1的復發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌已取代靶向治療和化療成為一線治療方案，顯示出療效好、緩解時間長等優(yōu)勢。近年來，隨著免疫治療單藥及聯(lián)合治療在局部晚期頭頸部鱗癌中應用以來，取得了良好的效果。其在舌癌等頭頸部鱗癌早期中的研究尚未見報道，但其在肺癌早中期患者中取得了良好的效果，其在早中期舌癌中療效值得期待。當前早中期舌癌通過手術(shù)治療可達到較為理想的效果，希望利用免疫等治療進一步提高療效尚存在一定難度，開展相關(guān)臨床研究也存在時效長、臨床獲益不確定等風險，僅可作為嘗試手段，而且免疫治療本身也存在一定副作用，還需謹慎實施。6營養(yǎng)治療舌作為吞咽重要器官，罹患舌癌可能對吞咽功能造成影響，同時可因腫瘤、炎癥等疼痛反應，而導致進食障礙，中晚期患者可能伴有營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，營養(yǎng)治療在舌癌尤其中晚期患者中具有非常重要的價值。對于部分轉(zhuǎn)移晚期患者，患者身體情況已比較差，營養(yǎng)支持療法可能是最合適的姑息治療手段。7其他療法中藥、康復訓練等也可能在舌癌治療中發(fā)揮一定作用。綜上，除了手術(shù)，對抗舌癌的利器還有放射治療、化學治療、靶向治療和免疫治療等，手術(shù)治療這一單一治療模式，可能對部分患者起到較為理想的效果，但對于進展快、中晚期患者來說，療效往往并不令人滿意。放射治療等親兄弟輪番上陣，就可能是更為理想的選擇。但親兄弟雖多，戰(zhàn)力也強，作為散兵游勇，也并不能很好發(fā)揮作用，很可能出現(xiàn)殺敵八百、自傷一千的潰敗局面，如何組合好這些親兄弟，排好兵布好陣就顯得尤為關(guān)鍵。多學科聯(lián)合診療模式（MDT）就可以通過各兄弟展示自身優(yōu)勢、優(yōu)化作戰(zhàn)模式等，起到1+1＞2的效果，當存在爭議時，MDT團隊的領(lǐng)袖人物也就是一家之主就要做出最好的決策，保證打勝仗、打漂亮仗。所謂“兄弟齊心，其利斷金”，手術(shù)、手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療、營養(yǎng)治療等需要優(yōu)化組合，針對不同病理類型、疾病特點、分期和治療目標等因時制宜、因地制宜，最終達到攻克舌癌、延長生命、提高生活質(zhì)量的最終目標。因此，對于舌癌的治療，有時需要手術(shù)沖鋒在前，有時就需要其他兄弟在前打頭陣，待舌癌這一敵人軟弱之時再拿出手術(shù)這一殺手锏，還有時在需要其他兄弟在手術(shù)后幫助打掃戰(zhàn)場、重建美好家園。所以，舌癌治療不是單靠手術(shù)治療，更不是一定先靠手術(shù)治療。P.S.與其他腫瘤一樣，最好抗擊腫瘤的模式并不是治療已經(jīng)發(fā)生的腫瘤，而是預防腫瘤的發(fā)生。舌癌發(fā)生有其特定因素，如吸煙酗酒、各類機械刺激和病毒感染等，最常見的機械刺激包括殘牙、斷牙和不舒適的假牙。此外，檳榔作為一級致癌物，其本身的機械損傷作用和含有的檳榔堿、次檳榔堿等成分可協(xié)同致癌，已成為我國部分地區(qū)舌癌等口腔癌高發(fā)的重要原因。預防舌癌，從良好生活方式做起。2022年11月23日
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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 舌頭上長一腫物，生長得比較快，有時伴有疼痛、出血。有時可表現(xiàn)為表面黏膜潰爛，起初舌頭上出現(xiàn)一個潰瘍，長期不愈，并且潰瘍越變越大。還有些舌癌是由黏膜白斑癌變而來?；颊哂锌谇火つぐ装?，白斑變得粗糙、出現(xiàn)疼痛時，需要注意可能發(fā)生癌變。當舌癌較大，影響舌的肌肉時，會有流涎、吞咽困難、發(fā)音困難等，侵犯神經(jīng)時，舌頭會有麻木感。早期可手術(shù)切除，局部擴大切除舌頭。但是舌癌容易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，可根據(jù)情況考慮進行早期頸部淋巴結(jié)清掃。如果腫瘤比較大，舌切除超過1/2，為了保存舌的功能，還需要同期進行舌重建，從身體其他部位取一塊組織（可以是前臂、大腿或胸部的組織）來代替一部分舌頭。有些舌癌對放療比較敏感，可以術(shù)前放療，縮小腫物大小，然后進行手術(shù)切除；也可根據(jù)手術(shù)情況，進行術(shù)后輔助放療。化療也是一種常用的治療方法，但不作為主要治療。有時出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，對轉(zhuǎn)移部位（如肺、骨、心臟等）進行化療，可能有緩解癥狀的作用。早期舌癌惡性程度比較低，手術(shù)可徹底切除，沒有累及淋巴結(jié)，5年生存率＞50%。通常對舌的功能也有一定保留，患者的生活質(zhì)量還是比較好的。但有可能復發(fā)。晚期舌癌的生存率明顯下降。如果腫瘤比較大、手術(shù)切的范圍大，會影響舌的功能，也更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。如果已經(jīng)發(fā)生遠處器官的轉(zhuǎn)移，患者的生存情況較差。有全身系統(tǒng)疾病、年紀大的患者，生存情況也會相應差一些?？谇话┗颊咴谥委熀?，約12%的患者出現(xiàn)復發(fā)。個體的遺傳易感性和放療都會增加腫瘤復發(fā)的幾率。如果口腔癌患者診斷后繼續(xù)吸煙和飲酒，再發(fā)生其他口腔癌的風險比正常人高出兩倍以上。多數(shù)復發(fā)發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)。一般建議治療結(jié)束后第1年內(nèi)，每1～3個月復查一次，第2年每2～4個月復查一次，第3～5年內(nèi)每4～6個月復查一次，5年后每6～12個月1次。每次檢查應包括病灶和頸部的體檢及B超，如有可疑，應進行CT、核磁共振甚至活檢以明確。2022年08月01日1900
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 口腔包括唇、舌、齒齦、頰黏膜、口底、磨牙后三角、硬腭和牙槽嵴。口腔癌是一種常見的黏膜上皮性腫瘤，發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的3.5%?？谇话?gòu)成中，鱗狀細胞癌（簡稱“鱗癌”）占90%以上。2005年，WHO在頭頸腫瘤病理學和遺傳學分類中將口腔鱗癌定義為：〝一種具有不同分化程度的侵襲性腫瘤，傾向于早期、廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要發(fā)生于40～70歲的煙酒嗜好者”。中國的發(fā)病情況，以2011年數(shù)據(jù)為例，來自28個省市177個癌癥注冊登記中心的數(shù)據(jù)顯示，2011全年新發(fā)口腔癌病例39450例，包括26160例男性患者和13290名的女性患者。估算的口腔癌粗略發(fā)病率為2.93/10萬，按中國人口年齡標準化后估算的發(fā)病率為2.22/10萬。登記報告的中國2011年的口腔癌死亡人數(shù)是16933例，整體粗略死亡率估算為1.26/10萬，占所有癌癥死亡的0.80%?？谇话┑陌l(fā)病率和病死率隨著年齡增加而增加，具有男性顯著高于女性、城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)的特點。口腔癌是惡性程度較高的腫瘤，雖然經(jīng)腫瘤學家、外科醫(yī)師的不斷努力，在過去20年中口腔癌的病死率略有下降，但其5年生存率（OS）仍只有41.0%～79.5%?？谇话┲委熤?，放療無論是單用或與外科手術(shù)綜合應用均起重要作用。對早期病變?nèi)缒懿捎猛庹丈渑浜祥g質(zhì)插植治療，在一些報道中可獲得與手術(shù)治療同樣的效果，并使患者保持美容與正常咀嚼、吞咽及發(fā)音功能，提高了生存質(zhì)量。鐳針組織間插植治療在20世紀前半個世紀中廣泛應用于臨床，并對舌癌、頰黏膜癌、口底癌等的治療取得了滿意的局部控制效果。隨著人工放射性核素192Ir、125I、198Au、137Cs等的出現(xiàn)及后裝技術(shù)的發(fā)展，鐳針治療已被192Ir后裝間質(zhì)治療所代替。后裝治療技術(shù)解決了醫(yī)務人員的防護問題，同時使用計算機計算放射源周圍的等量線，能清楚顯示靶區(qū)劑量，使放療計劃得到保證。由于該技術(shù)需要專門的設備和有經(jīng)驗的醫(yī)生和物理師，并需要放療科與口腔外科、麻醉科的緊密配合，目前全國范圍內(nèi)能開展此項技術(shù)的單位已經(jīng)幾乎沒有。僅僅依賴單純外照射治療早期口腔癌的療效遠不如手術(shù)治療，故不推薦作為治療選項?？谇击[癌早期容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響口腔鱗癌預后的重要因素之一。口腔癌患者初診時約60％為T1-2N0，其中有21％～39％存在隱匿轉(zhuǎn)移（occultmetastasis）。各種免疫組化檢測及分子檢測技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)在常規(guī)光學顯微鏡病理診斷為pN0的患者中，約有20%存在微轉(zhuǎn)移灶。N0淋巴分期的微轉(zhuǎn)移與腫瘤的原發(fā)部位及生物學行為有關(guān)，T1期的舌癌可達30%。一般口腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率從高至低依次為舌、口、下牙齦、頰黏膜、上牙齦、硬腭及唇。一旦出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移灶，患者的5年生存率將下降50%左右。由于目前缺乏特異有效的檢查方法能夠在術(shù)前檢測頸部淋巴結(jié)內(nèi)微小的隱匿性轉(zhuǎn)移灶，導致臨床診斷和病理診斷符合率較低。如果對所有cN0患者實施選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（electiveneckdissection，END）后，約有70%患者的手術(shù)是多余的，故部分學者認為無需為此切除患者大量功能組織，從而破壞了正常頸部淋巴組織的免疫防御功能，給患者帶來外形和功能性損傷，降低了術(shù)后的生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計，有45%的患者術(shù)后不能恢復工作或正常生活，手術(shù)側(cè)頸部留有相當?shù)暮筮z癥。但如果對cN0的患者采取觀察，當出現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)移征象時再行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)(therapeuticneckdissection，TND）的密切隨訪策略，其治愈率往往又低于同期行聯(lián)合根治術(shù)者。據(jù)薈萃分析，頸部復發(fā)是影響早期舌癌預后的最顯著因素。復發(fā)患者的3年及5年生存率為40.7%及25,9%，未復發(fā)者3年及5年生存率為87.3%及80.3%，兩者有顯著的統(tǒng)計學差異。因此，如何掌握cN0的患者行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征是臨床醫(yī)生面臨的難題。目前，尚無較好的方法能夠在術(shù)前準確地判斷臨床Ⅰ～Ⅱ期口腔癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，因此對于臨床頸部淋巴結(jié)陰性（cN0）的口腔鱗癌患者的預部處理一直是口腔頜面頭頸腫瘤界最具爭議的話題之一?？谇击[癌最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)群是Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ區(qū)。但這只是一般規(guī)律，在舌癌患者中時常會出現(xiàn)第Ⅱ和Ⅲ區(qū)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移情況，稱為“跳躍轉(zhuǎn)移”（skipmetastasis），Shah研究了192例口腔鱗癌的選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)標本，發(fā)現(xiàn)有4.6%病例在第1、II、Ⅲ區(qū)沒出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況下出現(xiàn)第Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該現(xiàn)象較多發(fā)生于舌癌，其發(fā)生率可高達15.8%。由于目前對口腔鱗癌的隱匿性轉(zhuǎn)移和跳躍性轉(zhuǎn)移缺乏特異性診斷方法，早期患者的頸部處理存在過度與不足的矛盾。對于這個爭論問題，目前仍沒有明確的治療指南。通?？梢圆捎门R床嚴密觀察隨訪，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（TND），或同期行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。美國的《NCCN指南》里同時采納了上述兩種頸部處理方式，但卻沒有具體指征，對于需要行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)者，術(shù)式的選擇也存在一定爭議。李思毅等通過對132例早期舌鱗癌患者的臨床回顧性研究認為，對于Ⅰ期及＜3cm的高分化Ⅱ期患者可采取隨訪觀察方案，而對于其余Ⅱ期患者均選擇同期選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。Song等認為，對于早期舌鱗癌患者需給予選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，只有當頸部淋巴轉(zhuǎn)移率低于＜17%或術(shù)后挽救率＞73%時，采用隨訪觀察的策略會更好。由于早期口腔鱗癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶主要形成于Ⅰ～Ⅲ區(qū)，約占92.6%；對于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的早期口腔癌患者，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)選擇為肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃，通常不支持行Ⅳ和Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃。發(fā)表在2015年新英格蘭醫(yī)學雜志的重磅研究，印度塔塔醫(yī)院的一項前瞻性Ⅲ期隨機臨床試驗（NCT00193765），分析了T1N0M0期或T2N0M0期口腔鱗癌患者初次手術(shù)時行經(jīng)口END對比TND（淋巴結(jié)復發(fā)時行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)）的優(yōu)勢，基于腫瘤大小、部位、性別及術(shù)前頸部超聲對患者進行分層。主要終點為總生存期（OS），次要終點為無病生存期（DFS）。該試驗計劃END比TND在OS上有10%的優(yōu)勢（單側(cè)a＝0.05，β＝0.2），假設TND組的5年OS為60%，計劃樣本為710例。2004年1月至2014年6月試驗最終隨機入組596例，有500例可分析患者（TND255例．END245例），兩組間的腫瘤部位與分期無差異；其中427例舌癌，68例頰黏膜癌，5例口底癌；T1期221例，T2期279例。中位隨訪時間為39個月，TND組與END組的復發(fā)例數(shù)分別為146例與81例；END組的3年OS及DFS顯著高于TND組，OS（80.0%對比67.5%，HR＝0.63，95%Cl0.44～0.89．P＝0.01），DFS（69.5%對比45.9%，HR＝0.44，95%Cl0.34～0.58，P＜0.001）。使用Cox回歸對分層因子進行校正后，END組在OS和DFS上仍較TND組有明顯優(yōu)勢。在TND組復發(fā)病例每增加15例，死亡病例將增加8例。早期口腔癌患者行選擇性頸部淋巴清掃術(shù)可以減少37%的死亡率，研究結(jié)論應考慮將END作為標準治療方案。即便支持END的證據(jù)多一些，由于不同醫(yī)生有自已不同的選擇標準，印度研究的結(jié)論仍很難改變目前的臨床實踐現(xiàn)狀。今后的研究重點將不再聚焦哪種頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)方式更好，而重點在于怎樣通過臨床、病理及分子生物標記物篩選適合END的患者，不同預后分層的患者如何采取不同的頸部處理策略。頸部淋巴引流區(qū)的預防性照射也是早期cN0口腔癌頸部處理的一個選項，手術(shù)相對放療的優(yōu)勢在于并發(fā)癥少（大多采用肩胛舌骨肌上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)），能提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理診斷，為進一步治療提供依據(jù)。相比單一的原發(fā)灶廣泛切除術(shù)和（或）單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，放療的優(yōu)勢在于可以遵循口腔癌隱匿性和跳躍性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點治療更廣泛的淋巴引流區(qū)，且臨床上易于操作。除了對原發(fā)灶的腫瘤床和手術(shù)床，預防照射范圍還可以方便地包括口底及雙側(cè)頸部淋巴引流區(qū)，并可將上述區(qū)域作為一個整體靶區(qū)進行照射。由于是預防性照射，放療劑量可以控制在50～54Gy，并不會增加患者過多的急性或晚期的毒性反應。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的主要不良反應是給患者帶來一定的臂叢神經(jīng)功能障礙和一些手術(shù)并發(fā)癥，放療的不良反應是口干和頸部軟組織的纖維化，兩者的不良反應譜并不相同。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)與放療的療效對比，尚無樣本量足夠大的隨機對照研究顯示兩者的優(yōu)劣?；仡櫺匝芯匡@示，兩者在控制亞臨床轉(zhuǎn)移灶方面是一致的。放療的局部失敗率為0%～8%，手術(shù)為0%～11.2%，兩者的生存率基本一致。Shim的回顧性研究了57例T1-2N0-1早期舌癌，44例未行術(shù)后放療的患者有13例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而13例行術(shù)后放療的患者僅有2例發(fā)生區(qū)域失敗。雖然這個結(jié)果無統(tǒng)計學意義，但行頸部照射的患者確實較少發(fā)生頸部淋巴結(jié)的復發(fā)，輔助放療在早期口腔癌局部區(qū)域控制方面的作用應得到重視。目前，大多數(shù)學者認為對于早期口腔癌放療并不增加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后的療效；但對部分有不良預后因素(如舌癌原發(fā)灶侵及深度＞4mm）而且未行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，放療可以達到類似頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的局部控制率。針這個觀點，并無前瞻性臨床資料能證實。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院于2015年開展了相關(guān)的臨床研究，旨在探索放療對早期舌癌（T1-2aN0M0）的療效，提倡根據(jù)患者的臨床病理特征選擇合適的頸部處理方式。具體臨床處置規(guī)范見圖-1。注：（1）病理不良預后因素包括病灶浸潤深度≥4mm、浸潤前緣、神經(jīng)/血管侵犯、切緣陽性。（2）虛線：對于選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)現(xiàn)有隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN＋）的處理，并不是所有病例都適合做術(shù)后補充放療。對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目＞2個或有包膜外浸潤的病例宜做術(shù)后補充放療。對中晚期口腔癌尤其是出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時單純放療療效較差，放療的主要作用是術(shù)后輔助治療。術(shù)后放療的目的在于控制或減少亞臨床灶的復發(fā)，降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)率，術(shù)后輔助放療通常根據(jù)手術(shù)切除的徹底程度（R0，R1，R2）、原發(fā)性腫瘤的體積范圍（＞T3）和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等術(shù)后病理檢查結(jié)果給予不同方案。如手術(shù)為根治性切除，對可能潛在病變區(qū)行預防性放療，劑量水平為54～60Gy/5～6周；對手術(shù)為姑息性切除者，對肉眼殘余病灶可通過縮野技術(shù)給病變區(qū)追加劑量，使總劑量達66～70Gy/6～7周。有學者報道口腔癌術(shù)后放療，療效除與病理分期、切緣陽性等有關(guān)外，還與治療總時間（從手術(shù)至完成放療）有關(guān)，≤100天者局部控制率較高。術(shù)后放療的主要不利因素是：①由于手術(shù)后局部瘢痕形成，導致局部組織乏氧細胞較多，對放療的敏感性有所降低；②由于患者大多數(shù)年齡較大，手術(shù)切除范圍廣并需要修復重建，使患者術(shù)后恢復較慢，容易延遲術(shù)后放療開始的時間。采用同期加量的調(diào)強放療技術(shù)，聯(lián)合同期化療可以在一定程度上減少上述原因帶來的不利影響。相比其他頭頸部腫瘤，以中、高分化鱗癌為主要病理類型的口腔癌對放療及放化療的敏感性和退縮效應相差較大。最近的關(guān)于頭頸鱗癌放化療聯(lián)合的薈萃分析顯示，包含口腔在內(nèi)的頭頸部鱗癌，無論是根治性放療還是術(shù)后放療，聯(lián)合同期全身化療均可以顯著改善總生存率（overallsurvival，OS）和無腫瘤相關(guān)事件的生存率（eventfreesurvival，EFS），單藥順鉑（DDP）同期化療可以取得與多藥聯(lián)合相當?shù)募s6.5％的5年生存獲益。在這種背景下，同期放化療是目前不能手術(shù)或術(shù)后伴有不良病理預后的特征（如R1或R0＜5mm切除，或淋巴結(jié)包膜外侵犯）患者的標準治療。當然，在臨床實踐中，這種聯(lián)合治療會產(chǎn)生一定的毒性反應，需根據(jù)患者個體差異，靈活地運用多學科治療策略。術(shù)后輔助治療的進展在于進一步改善具有高危因素患者的預后，RTOG-0234研究是一項Ⅱ期隨機臨床試驗，試驗設計為手術(shù)后順鉑聯(lián)合西妥昔單抗，或多西他賽聯(lián)合西妥昔單抗同期放療治療局部晚期頭頸部鱗癌。早期的試驗結(jié)果與EORTC22931/RTOG9501的術(shù)后同期放化療組的結(jié)果相比，西妥昔單抗聯(lián)合輔助放、化療是可行的，且耐受性良好。無論對DFS還是OS，兩個研究組均有改善，其中多西他賽聯(lián)合西妥昔單抗組生存獲益更為顯著。正在進行中的RTOG1216和RTOG0920臨床研究將進一步評估抗EGFR的靶向治療在術(shù)后中、高危頭頸部鱗癌輔助治療中的價值。相比同期放、化療，誘導/新輔助化療通過全身性、系統(tǒng)性的細胞毒性作用，可以降低腫瘤負荷，提高手術(shù)的可切除率及切緣陰性率，同時又可以及時治療亞臨床轉(zhuǎn)移病灶，降低轉(zhuǎn)移率。Patil等報道，不可切除的晚期口腔癌行TPF或PF誘導化療方案后，TPF方案的可切除率為68％，PF為37.89％。但是，手術(shù)切除率的提高并不一定能轉(zhuǎn)化為生存獲益。主要的爭議在誘導化療是否降低遠處轉(zhuǎn)移率，以及是否提高總生存率和無瘤生存率。但對口腔癌的誘導化療也有一些共識，如誘導化療可提高手術(shù)切除率，但未能降低局部區(qū)域的復發(fā)率，化療有效者的預后好于無效者，化療可提高無根治機會患者的生存率。值得提醒的是，在眾多有關(guān)頭頸部鱗癌誘導化療的研究報道中，口腔癌僅占很小的比例，而且大多數(shù)研究不涉及手術(shù)治療的作用，所以理解和運用誘導化療時需要謹慎。僅有的兩個關(guān)于口腔癌誘導化療的Ⅲ期隨機對照臨床研究。一個是195例局部晚期口腔癌術(shù)前隨機接受或不接受經(jīng)典的順鉑與氟尿嘧啶（5-Fu）雙藥聯(lián)合方案，術(shù)后有高危預后因素的患者（切緣陽性或淋巴結(jié)包膜外侵犯）補充術(shù)后放療，兩組長期隨訪的生存結(jié)果并沒有明顯不同，兩組的5年生存率均為55％，P＝0.767。另一個來自上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院鐘來平等人的研究，增加了紫杉類藥物的TPF術(shù)前誘導化療方案也未能顯示明確的生存獲益，盡管上述兩個臨床試驗在主要觀察終點總生存率沒取得進展，但亞組分析中均顯示對誘導化療應答好的患者，其預后較好。在其他腫瘤如乳腺癌和骨肉瘤的誘導化療中也觀察到此現(xiàn)象，這也提示誘導化療的應答在一定程度上是預后的預測指標。如何篩選對誘導化療敏感的患者，例如利用高通量分子基因檢測技術(shù)和選擇更好的化療藥物，應該是未來治療的發(fā)展方向。誘導化療階段加入抗EGFR的靶向治療能否增加應答率，進而進一步提高療效。筆者單位上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院正在進行的Ⅲ期隨機對照研究已完成243例的入組，包括Ⅲ/Ⅳa期口腔癌、口咽鱗癌（扁桃體癌除外）術(shù)前隨機接受或不接受西妥昔單抗、多西他賽及順鉑的誘導化療聯(lián)合手術(shù)和術(shù)后放、化療，期待其最終結(jié)果帶來的提示。非手術(shù)治療策略在需要器官保留的部分，局部晚期的喉癌和下咽癌的多學科治療中取得了成功，無論是同期放、化療還是根據(jù)誘導化療后的腫瘤退縮情況決定是手術(shù)還是放療，都是臨床實踐可取的保喉方式，但上述策略能否有效地運用在口腔癌治療中，還是個很大的挑戰(zhàn)。美國密執(zhí)根大學近期報道的一個Ⅱ期臨床試驗，針對局部晚期的口腔癌，PF方案誘導化療后，應答退縮良好的病例采用同期放、化療的非手術(shù)后續(xù)治療，應答退縮不佳的患者則行挽救性手術(shù)。試驗由于入組緩慢，且2組間療效相差過大，已提前終止。根據(jù)配對分析資料顯示，手術(shù)組療效明顯好于非手術(shù)組，2年局部控制率手術(shù)組72％，同步放、化療組26％，P＝0.001；疾病相關(guān)生存率（DSS）手術(shù)組65％，同步放、化療組32％，P＝0.03。化療敏感性并不能篩選適合非手術(shù)治療策略的患者。Gore等回顧性分析了局部晚期口腔癌采用非手術(shù)策略（包括同步放、化療或單純放療）的療效，結(jié)果顯示5年OS29％，5年DSS30％，放射性下頜骨壞死率36％，效果并不理想。另一些小樣本的研究同樣顯示，非手術(shù)治療的局部控制和生存預后仍不如多數(shù)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的結(jié)果。綜上所述，無論在同期放、化療階段還是在誘導化療階段，非手術(shù)治療策略（化療、靶向治療）仍不能取代手術(shù)和術(shù)后放療在口腔癌治療中的地位，手術(shù)仍是可切除口腔癌病例的首選治療。2022年03月10日972
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鄒枕瑋副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 1、什么是口腔癌？ ??口腔癌是一種發(fā)生于口腔內(nèi)部的惡性腫瘤，主要包括舌癌、頰癌、牙齦癌、腭癌、唇癌、上下頜骨癌、口底癌等。涉及到人體面頰、舌、唇、腭、口底和上下頜骨等重要器官，且極易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是頭頸部常見的惡性腫瘤之一?？谇话┑陌l(fā)病率占全身惡性腫瘤的1.45%～5.6%。相比其他部位的腫瘤，口腔癌更易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療后遺癥多、預后差，目前大約只有60%的口腔癌患者能活到5年，而且常常會造成病人面部畸形，進食、言語等功能障礙，甚至威脅生命。 口腔癌與哪些因素有關(guān)？ ??口腔癌是多種病因與多種發(fā)病條件相互作用的結(jié)果，目前已知與口腔癌發(fā)病相關(guān)的主要因素有： ①、煙酒幾乎是所有癌癥發(fā)病的危險因素，對于口腔癌來說，更是如此。無論是煙還是酒，都是通過口腔進入身體，尼古丁、酒精等元素也會直接刺激到口腔粘膜，可以說抽煙、喝酒是口腔癌發(fā)生的主要原因之一。 ②、人類乳頭狀瘤病毒(HPV)病毒感染，通過口交傳播HPV的感染，是近幾年國內(nèi)口腔癌病例激增的一個不容忽視的主要因素，而且隨著大眾生活方式的改變，HPV感染引起的口腔癌也越來越多見。研究證實70%新發(fā)現(xiàn)的口腔癌患者感染了HPV病毒，超過了煙草成為了首要致癌因素。 ③、咀嚼刺激性食品、喜吃燙食物等長期異物對口腔粘膜的刺激可誘發(fā)癌變。說到口腔癌，那就不能不提檳榔，檳榔憑借一己之力拉高了口腔癌的患病率。早在2004年，檳榔就已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織定為一級致癌物！ ④、牙殘根滯留或者智齒，牙齒殘根或者智齒如果經(jīng)常磨損到牙齦、面頰或舌頭表面。長此以往很容易導致局部潰瘍，反復無法愈合，最后也可癌變成為口腔癌。 如何早期發(fā)現(xiàn)口腔癌？ 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是根治口腔癌的根本途徑。如果您在生活中發(fā)現(xiàn)以下情況就應及早到醫(yī)院就診。 ①、口腔粘膜的正常顏色呈粉紅色，但如果長期受到外界刺激，口腔粘膜顏色也會發(fā)生改變，例如口腔黏膜白斑，這種白斑一般擦不掉，平時也不痛不癢，但它卻是一種癌前病變，一旦這種白斑伴有潰瘍、糜爛、疼痛等癥狀時，很可能就會發(fā)展為口腔癌。 ②嘴唇或口腔內(nèi)腫塊，口腔癌在早期僅表現(xiàn)為局部的小腫塊，常常沒有特別不適。如舌體的小腫塊逐漸增大，會影響舌的活動，出現(xiàn)活動不靈敏， 說話不清楚，并逐漸出現(xiàn)麻木感、疼痛感。 ③口腔潰瘍長期不愈。超過2周不愈合的口腔潰瘍需警惕口腔癌的可能。因為口腔癌常表現(xiàn)為潰瘍的形式，早期一般無癥狀或僅有局部異常摩擦感，隨著腫瘤進一步侵犯神經(jīng)及周圍組織，可引發(fā)局部疼痛、耳部、咽喉痛或牙痛。 ④頸部腫塊?？谇话┤菀壮霈F(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有時原發(fā)病灶可能很小，甚至沒有任何口腔癥狀，但腫瘤已轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)。因此，如果您發(fā)下頸部出現(xiàn)無痛性淋巴結(jié)腫大，需至醫(yī)院進一步檢查口腔。 口腔癌如何治療？ ??早期口腔癌可以通過手術(shù)達到根治效果。局部晚期口腔癌需要經(jīng)過頭頸部腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、頭頸部外科醫(yī)生、影像科醫(yī)生以及病理科等多個學科進行討論后制定最佳治療方案。晚期的口腔癌的治療則以化療、靶向治療以及免疫治療等全身治療為主。 如何避免口腔癌？ 根據(jù)前面提到的口腔癌的致病因素，我們在生活中需要注意一下方面來預防口腔癌： ①避免吸煙與喝酒。 ②平衡飲食，粗細結(jié)合，提高維生素A、B、E和微量元素鋅的攝入量。 ③少吃檳榔、避免食用過燙的水與食物，避免刺激口腔組織。 ④盡早拔除刺激周邊組織的殘根、殘冠(不能修復的牙)和智齒。配戴合適的假牙，如出現(xiàn)假牙下組織疼痛和發(fā)炎，及時就醫(yī)。 ⑤養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣。 ???????????????????? ????????????????2022年01月04日1823
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李思毅主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 目前口腔癌還是以外科為主的綜合治療，因此你的主刀醫(yī)生在整個治療過程中起主導作用，負責幫你制定總體治療計劃，協(xié)調(diào)各部門按計劃完成治療，并長期隨訪，監(jiān)控腫瘤是否復發(fā)，進行康復指導，提高生活質(zhì)量，回歸正常社會生活。主刀醫(yī)生制定治療計劃包括具體手術(shù)方案，必要的術(shù)前治療，比如誘導化療或放療，術(shù)后的預備輔助方案，手術(shù)時機選擇，圍術(shù)期管理等。 是否需要咨詢多名醫(yī)生獲得一致的治療意見？事實上，對于國內(nèi)外，醫(yī)療治療原則基本一樣，所有醫(yī)生的治療思路大體相同，但在細節(jié)方面則仁者見仁智者見智，因為醫(yī)療還是經(jīng)驗屬性很明顯的一門學問，個體千變?nèi)f化，很難設定一模一樣條件而獲得一致結(jié)果，醫(yī)療不是工廠生產(chǎn)工業(yè)品。在厚厚的專業(yè)外科教材里面，講解和討論的都是一些原則性知識。以口腔頜面外科學為例，具體描述手術(shù)怎么做也就一千多字左右，醫(yī)生在基本原則指導下，圍繞著那一千多字開展工作，每位醫(yī)生對腫瘤的認識和手術(shù)手法會略有不同。因此，是否要咨詢很多醫(yī)生是件仁者見仁智者見智事情，自己把握?？陀^上，病人是治療過程的主體，所有決定權(quán)在病人本人，醫(yī)生或家人是幫助他的第三方。 定好計劃后，后續(xù)的治療就是程序化過程。在等待治療期間，不要坐等而浪費寶貴時間，可以主動做好準備工作，比如有高血壓、糖尿病、心臟疾病者，應提前看內(nèi)科。高血壓病人舒張壓盡可能控制在90mmHg以下，血壓避免波動。如果服用利血平降壓藥，應及時停藥，請內(nèi)科醫(yī)生換藥?？崭寡亲詈每刂圃?mmol/L以內(nèi)，不出現(xiàn)低血糖。近期有心悶胸口疼者要及時看心內(nèi)科，預防心梗。如果心電圖發(fā)現(xiàn)心率異常，或之前有這樣病史，術(shù)前應做24小時動態(tài)心電圖，根據(jù)情況請心內(nèi)科醫(yī)生配藥控制。如果之前因心梗、腦梗、放置支架口服抗凝治療者，應告知主刀醫(yī)生，術(shù)前做好短效抗凝藥橋接?？傊?，盡可能告知主刀醫(yī)生你之前病史，做好調(diào)控，避免到時因為這樣那樣問題停手術(shù)，耽擱治療。術(shù)前的飲食沒什么特殊忌口，加強營養(yǎng)攝入，提高體能，增強耐受力，戒煙戒酒，保持口腔衛(wèi)生，用軟毛刷刷牙，不要只用漱口藥水。禁用參類補品，或少用各種補品。在西醫(yī)領(lǐng)域，沒有“發(fā)物”之說，正常食品無誘發(fā)或促進腫瘤生長的作用，健康飲食和生活方式是最佳選擇。 不管是手術(shù)還是放化療，任何治療對機體都是有傷害的。手術(shù)是以根治腫瘤為目的的外科治療，需切除腫瘤細胞侵犯的所有組織結(jié)構(gòu)，屬破壞性手術(shù)，會造成機體外形和功能障礙。化療多為細胞周期性藥物，雖然對腫瘤細胞有效，但同樣對正常組織細胞也會損傷，而且多數(shù)藥物的療效呈劑量依賴型，劑量越大效果越明顯?；熃Y(jié)束后，化療對機體的影響仍會繼續(xù)一段時間，因此做術(shù)前誘導化療病人需恢復2周后才能手術(shù)。此時切勿心急，需耐心調(diào)養(yǎng)身體，改善睡眠，糾正因化療引起的各項指標異常，等待手術(shù)。實踐證明，大劑量化療后接受手術(shù)治療，病人術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的風險明顯增加。有這么多問題，術(shù)前化療可能獲得哪些好處呢？首先化療有效的病人腫瘤縮小，手術(shù)切除范圍多少會減小，術(shù)后功能和生活質(zhì)量對應提高；其次，經(jīng)過化療可能達到腫瘤降級目的，由原來無法手術(shù)的病人獲得救治性手術(shù)的機會；再者，化療有效的病人可能生存期會略有延長，但益處主要是前兩項。放療同樣是把雙刃劍，對正常組織的影響也非常明顯?；煹挠绊懯嵌虝汉涂蓮偷?，但是，放療的影響是終身的。放療會破壞毛細血管，造成組織纖維化，修復和抗感染能力下降。如果導致咀嚼群纖維化，會出現(xiàn)張口受限、進食困難。同時放療后口腔唾液腺受到破壞，引起長期口干不適。由于唾液減少，口腔清潔性能下降，會導致牙齒廣泛蛀牙，蛀牙會引起牙根發(fā)炎，牙根發(fā)炎會導致頜骨骨髓炎，嚴重的骨髓炎會導致骨壞死，目前對骨壞死還沒有好的保守治療方法，一般要切除頜骨，并做骨移植。在放射區(qū)域做骨移植的難度和風險都會增加，而且效果還不是很理想。因此，必須盡量預防放射性骨髓炎。在放療開始之前要進行評估，拔除沒有治療或保留價值的牙齒，預防性拔除阻生智齒。放療后需長期做好口腔衛(wèi)生保健，預防蛀牙。每年看一到兩次牙醫(yī)，做到蛀牙早發(fā)現(xiàn)早治療。如果出現(xiàn)牙根反復感染，應及時找主刀醫(yī)生復診，抗炎治療或根據(jù)情況拔除患牙。放療后拔牙的時機和方法不同與一般病人，最好找有經(jīng)驗的醫(yī)生進行，如果拔牙創(chuàng)面沒長好，反而會直接導致骨髓炎或骨壞死?？赡軙嗅t(yī)生告誡你，放療區(qū)域的牙齒絕對不能拔。但是，如果牙根發(fā)炎無法保守治療并且反復感染，不處理的話會演變成放射性骨壞死，而且骨壞死范圍不小。放療除了可能造成骨壞死外，還會對組織細胞DNA造成損壞，造成基因突變，同時放療會改變口腔微環(huán)境，這些問題長期積累有可能造成新的腫瘤，稱為放射癌或放射肉瘤。因此，做過放療病人要長期的監(jiān)控。 進入手術(shù)環(huán)節(jié)，這時應該和主刀醫(yī)生溝通疾病診斷，初步臨床分期，總體治療計劃，溝通時建議抓重點，講核心問題。有些人會更關(guān)心外形和功能，提一些美觀上要求。其實，這不可取，要求腫瘤根治、避免復發(fā)才是最重要目標。根治與功能是矛盾的，一旦復發(fā)，可能還有機會治療，但治療難度加大、治愈概率下降。所以，機會是有限的，第一次手術(shù)至關(guān)重要，能一次性解決的問題最好毫不猶豫地干掉，不要優(yōu)柔寡斷拖泥帶水。 術(shù)前醫(yī)生會跟你討論一些手術(shù)相關(guān)問題和風險，有些事項容易理解，有些問題很難憑空想象，事先閱讀下面內(nèi)容有助于理解。口腔癌術(shù)后不可避免會帶來外形和功能問題，常見的表現(xiàn)為：面頸部手術(shù)疤痕、面部不對稱、舌體活動度下降、語音不清、吞咽困難、飲水嗆咳等。手術(shù)疤痕問題，只要不是疤痕體質(zhì)的人，通常經(jīng)過精心設計手術(shù)切口、精細縫合、應用新手術(shù)器械、加強術(shù)后疤痕管理等多種方法，手術(shù)疤痕不會很明顯，甚至1年后疤痕微乎其微。手術(shù)疤痕形成主要在術(shù)后半年，這段時間要做好疤痕管理，比如：傷口清潔，祛除痂皮，局部加壓包扎，使用祛疤軟膏和皮膚減張器，傷口低劑量放療，注射激素等。這些方法早期聯(lián)合應用可以有效減少疤痕形成，建議術(shù)后就做起來?？谇话┦中g(shù)時為了安全，氣管會暫時性切開，由于氣管切開，氣不經(jīng)過喉嚨而直接由氣切口出來，因此不能發(fā)音，但這是暫時的，期間可以用書寫交流。術(shù)后醫(yī)生會依據(jù)口腔通氣道情況擇期拔除氣套管，拔管后發(fā)音馬上恢復，而且氣切口通常1周之內(nèi)會愈合，無需擔心。為了確保氣切口及時愈合，病人在說話或咳嗽時應壓住氣切口，避免氣體漏出，這樣傷口長得快。口腔癌因為腫瘤切除，舌或頰或頜骨或咽部會有缺損，因此說話、吞咽困難，抬肩障礙，這是必須面臨的問題，但通過積極術(shù)后鍛煉，功能會得到改善，甚至恢復到術(shù)前水平。具體如何進行功能鍛煉？建議向主刀醫(yī)生或康復科醫(yī)生咨詢。如果術(shù)后不能順利進食怎么辦？簡單的辦法是放置胃管，通過胃管進食流質(zhì)，現(xiàn)在臨床上營養(yǎng)液產(chǎn)品種類繁多，能適合各類病人需要。各家醫(yī)院購進的胃管不同，選擇直徑小一點的硅膠胃管，舒適性耐受性會好得多。當然，胃管只是個臨時的權(quán)宜之計，不適合長期使用，術(shù)后1~2周鼓勵病人開始鍛煉吞咽功能，不要依賴胃管。如果需要長期用胃管，建議到消化科做胃造瘺，這樣進食的量和種類都會多得多，營養(yǎng)得到改善，促進體能恢復。關(guān)于術(shù)后口腔護理，建議術(shù)后就刷牙，非手術(shù)側(cè)可以放心刷，牙膏種類沒有特殊要求。多飲水有助于改善口腔衛(wèi)生狀況。有些病人術(shù)后進食流質(zhì)會出現(xiàn)嗆咳，建議嘗試稠狀不易流動的食物。術(shù)后病人還會出現(xiàn)面部腫脹，一般是術(shù)后淋巴回流障礙引起的，通常術(shù)后3個月后會自行緩解。手術(shù)后當日，主刀醫(yī)生會根據(jù)病情需要安排你進ICU觀察一兩天。如果做了組織瓣移植修補，需要一周左右時間觀察移植皮瓣是否存活，這期間醫(yī)生可能會要求你平臥，減少頭頸部轉(zhuǎn)動。在我國，普遍觀念會強調(diào)靜養(yǎng)不活動，但事實上，絕對臥床容易產(chǎn)生血栓，造成很大風險。血栓一旦脫落，可能造成心?；蚍喂?，這是會危及生命的嚴重并發(fā)癥。因此，即使相對臥床期間，建議主動進行肢體活動，只要頭頸部少動就是。平臥時每天都要做抬腿和手臂運動，即使在上下肢不能動情況下，也可以繃緊腿部肌肉，放松，再繃緊，再放松，如此反復，這樣可以大大減少肌間深靜脈血栓發(fā)生風險?？傊?，生命在于運動！ 術(shù)前談話簽字是必須的流程，會告知手術(shù)并發(fā)癥和存在的風險，嚴重的風險會危及生命安全，聽起來很嚇人，但發(fā)生率極低，不用過于恐懼。人體非常復雜，我們目前對人體機能和疾病的了解只是皮毛而已，還有大量未知和不可預測的東西。 術(shù)前有很多必要的檢查和準備事項，包括空腹抽血項目，包含血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、血栓風險評估、傳染性疾病篩查等等，肺CT、心電圖、心肺功能等，也許結(jié)果出來會發(fā)現(xiàn)特殊異常，這需要請相關(guān)科室會診。有時檢查項目多，不要認為這是醫(yī)院亂檢查，多收費，這里沒有半毛錢關(guān)系。一旦遺漏潛在風險，術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)危及情況，是得不償失的，要信任你的醫(yī)護人員，他們是專業(yè)的，他們辛辛苦苦工作是為了盡力把你的病看好。除了主刀團隊的談話外，還有護理部門的術(shù)前宣教，讓你和家人清楚注意事項。麻醉師也會在術(shù)前到病房訪視病人，做麻醉評估，為安全地進行手術(shù)做充分準備。如果談話后你有什么不清楚的地方，可以再次找醫(yī)生咨詢。外科醫(yī)生很忙，從早到晚開刀，找不到怎么辦？可以找床位責任護士詢問，護士能幫你解答的會跟你講，無法解答的可以請護士幫你轉(zhuǎn)告，約時間與醫(yī)生見面。 手術(shù)后除了傷口恢復，大家應該關(guān)注病理報告。通過病理報告，醫(yī)生可以知道腫瘤細胞生物學行為，侵襲性如何，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并結(jié)合手術(shù)情況，預判局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的風險，決定后續(xù)輔助治療，以及隨訪期間著重關(guān)注的點。每個病人病情各不相同，不能期望主刀醫(yī)生把這些信息死死記在腦子里，所以，像病理報告、出院小結(jié)、各種影像報告等重要臨床資料，一定收集好，并按時間先后和主次順序用文件夾保存好，每次復查時遞呈給主刀看，確保醫(yī)生迅速捕捉到關(guān)鍵信息，并有目的地進行檢查。醫(yī)生絕對喜歡把病例資料整理的井井有條的病人，并對你印象深刻，這對你最有利，何樂不為呢？ 腫瘤治療后定期隨訪很重要，任何病人都可能局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，雖然每個病人復發(fā)風險高低主刀心里會有個預期，但事實上誰會發(fā)生，沒人能算得準，最好的方法就是定期復查。腫瘤的基本原則就是早發(fā)現(xiàn)早治療，多數(shù)情況下剛出現(xiàn)的腫瘤非常容易控制，而且損傷小。建議終身隨訪，頭2年最好2月復查一次，除了基本臨床檢查，可以結(jié)合彩超，必要時拍增強CT或增強核磁，再次強調(diào)，一定是增強的！2年后復查間期可以適當逐年延長，臨床上經(jīng)過5年觀察，腫瘤沒復發(fā)的話可以認為臨床治愈。但為什么還要終身隨訪？有極少數(shù)病人術(shù)后5年甚至10年再發(fā)第二腫瘤，長期自我觀察或到醫(yī)院檢查是必要的。治療后需要長期吃藥嗎？不需要，術(shù)后短時間（3個月內(nèi)）用藥增強免疫力可以接受。長期用藥沒必要，首先，不能起到預防腫瘤或治療腫瘤的效果；其次，增加時間、經(jīng)濟和精神負擔。腫瘤治療后最好能回歸正常生活軌道，避免過多精神壓力。對于頸部淋巴結(jié)嚴密觀察病人，首選彩超，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移初期彩超比增強CT或MRI敏感，更容易發(fā)現(xiàn)異常。由于彩超評估淋巴結(jié)與B超醫(yī)生經(jīng)驗關(guān)系密切，因此建議找好的醫(yī)院固定醫(yī)生定期檢查。一旦臨床確認或高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議及時手術(shù)，預后不會有大問題。如果拖延導致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶明顯增大甚至出現(xiàn)包膜外轉(zhuǎn)移，預后則明顯下降。晚期口腔癌綜合治療后除了可出現(xiàn)局部復發(fā)或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還要留意全身轉(zhuǎn)移風險。常見轉(zhuǎn)移部位包括肺、肝、骨骼等，肺部可以每半年做次肺平掃CT，肝部可以做空腹B超，骨骼在有局部骨頭定點疼痛情況下做ECT。萬一確認遠處轉(zhuǎn)移，如果是孤立性轉(zhuǎn)移灶，外科能拿掉的話盡量拿掉再做化療或靶向或免疫治療，如果有多處遠轉(zhuǎn)，局部的外科或放療不考慮，側(cè)重全身藥物治療。再次強調(diào)，隨訪的原則是定期復查，早發(fā)現(xiàn)早治療。 關(guān)于口腔診治還有很多事項，不可能盡述，羅列以上常見問題，希望能幫助到大家。2022即將到來，預祝所有人新年健康平安，工作生活順利！2022年12月30日2864
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鐘外生副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 頭頸外科 目前針對舌癌的治療，主要以主手術(shù)切除，一般來說，手術(shù)切除超過一半舌的大小，就需要做皮瓣修復，常用的皮瓣是大腿皮瓣、上臂皮瓣、前臂皮瓣等，來修復舌缺損，以期恢復其形態(tài)及功能。 患者確診為舌癌后，常常因以下原因而拒絕手術(shù)治療:如擔心手術(shù)后無法說話、需要終生帶胃管吃東西、面部毀容等。 我科自2009年來，一直采取不裂開下唇、下頜骨的手術(shù)方式切除舌癌，術(shù)后面部（頦部）不會遺留疤痕，病人獲得了滿意的美容效果，為患者生活。并且術(shù)后患者言語、進食影響極小。 病例4 術(shù)前舌癌T2期 病例4 術(shù)后半年2021年05月09日9299
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2021年05月07日1966
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范松主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 先聽一個小故事。我和一個朋友去吃飯。到了地點，對著大眾點評上的門牌號，找了半天，也不見餐廳蹤影。轉(zhuǎn)到第3圈的時候，忍不住問了一個保安，對方指著前方高處說：不就在你們頭上么？是啊，就在一抬頭的近處——二層露天步行道上?？晌覀儩撘庾R里一直以為在沿街一層，思維局限于前后左右的二維空間，忘了高低維度的三維空間。如果繼續(xù)這么找下去，我一輩子也找不到這家餐廳，因為它根本不在我的平面上。這就是：思維的局限性。關(guān)于此類局限，在你的工作生活中頻頻出現(xiàn)，有些人能意識到，有些人毫無覺察。比較有代表性的關(guān)乎生命的事，是抗癌神藥PD-1的應用。很多人仍然認為：晚期了，沒藥可用了，無路可走了，試試PD-1吧。對于多種藥物治療失敗的患者，PD-1藥物可以有接近15-20%的客觀緩解率，近15%的肺癌患者可以活過5年，這是以前任何藥物都辦不到的。如果你的觀念還停留于此階段，那么你陷入了類似二維空間的局限?！澳X洞很大”的科學家們，早已打破固有局限，通過大量的臨床研究，得出讓你大吃一驚的結(jié)論：PD-1早用早好，越早越好，切莫僅當作“回魂藥”！圖片來源：《JAMA Oncology》官網(wǎng)免疫治療一線使用，死亡風險降低30%如果在癌癥早期干預治療的時候，將免疫治療應用于手術(shù)、放化療及靶向藥物之前，其抗腫瘤效果是否會更佳呢？答案顛覆你的以往認知！是的，效果更佳。發(fā)表于《JAMA Oncology》雜志上的一項關(guān)于25個臨床試驗共計20013名非小細胞肺癌患者的大數(shù)據(jù)給大家拋出了鐵證：研究發(fā)現(xiàn)，若是將免疫治療作為一線療法，再接受其他藥物治療的患者，其死亡風險竟比先接受其他藥物再接受免疫治療的患者降低超過30%！在免疫治療部分，試驗組（先用免疫藥物，失敗后再用其他藥物），總生存期顯著高于對照組（先用其他藥物，失敗后再用免疫藥物），HR為0.69，這代表著患者的整體死亡風險降低31%。在靶向治療部分，試驗組（先用靶向藥物，失敗后再用其他藥物）的生存曲線與對照組（先用其他藥物，失敗后再用靶向藥物）無差異，這說明靶向藥物無論是先用還是后用，對生存期的影響不大。再看一組最新數(shù)據(jù)。2020年5月29-31日的美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會，即全球腫瘤學領(lǐng)域的第一大盛會上，首次重磅公布了IMpower110研究的最新數(shù)據(jù)，讓我們看到免疫治療大放異彩。本次更新中，研究者對患者用問卷調(diào)查的方式進行了評估。接受免疫治療阿替利珠單抗比化療更有優(yōu)勢，它可適度改善患者的咳嗽和胸痛，且疲勞和惡心/嘔吐得分可立即得到改善。阿替利珠單抗組與化療組患者癥狀負擔對比結(jié)果去年的歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）會議上，IMpower110研究首次在III期研究中證實在PD-L1高表達人群中單藥阿替利珠單抗一線治療完勝化療，給未來一線非小細胞肺癌患者高表達人群提供了免疫單藥治療新的選擇。所以你還堅持將免疫治療的排序放在化療之后嗎？追根溯源：為何PD-1早用早好？在傳統(tǒng)的觀點里，癌癥晚期=死亡宣判，甚至有的患者直接放棄治療，聽天由命。但是，隨著新藥和新技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是以PD-1抗體藥物為代表的腫瘤免疫治療藥物的上市，一部分晚期癌癥患者可以長期生存，輕輕松松跨過5年考驗，達到臨床“治愈”。這在過去，是不敢想象的事情。更讓腫瘤患者覺得“石破天驚”的是：PD-1早用早好，可降低癌癥患者死亡率。它一旦起效，患者就有可能長期生存，甚至臨床“治愈”。這并非天方夜譚。要了解成因，得從免疫治療的原理談起。圖片來源：Pixabay官網(wǎng)與靶向治療和化療相比，免疫療法有著本質(zhì)區(qū)別，它不是直接殺死癌細胞，而是調(diào)動體內(nèi)能識別腫瘤的免疫細胞，靠它們來間接殺滅和控制癌癥。免疫療法還有個特點，就是拖尾效應，通俗點解釋，就是起效后患者可以長期存活，把癌癥變成慢性病，而且患者不需要終身服用藥物，多數(shù)患者使用一段時間后，即使停藥也不會復發(fā)，這點與靶向藥截然不同。所以免疫治療在治療過程中最重要的一點就是保護癌癥患者的免疫系統(tǒng)！通常情況下，手術(shù)、放化療等治療手段都會在一定程度上破壞免疫系統(tǒng)，尤其是大劑量的化療藥物，對包括免疫系統(tǒng)在內(nèi)的多種組織有抑制作用，屬于殺敵一千自損八百。很多患者的免疫細胞到治療后期狀態(tài)已經(jīng)很差，難以再被免疫藥物激活，致使效果不盡如人意。因此，免疫治療從原理上就決定了越早使用效果越好！國內(nèi)已上市的八款PD-1/PD-L1藥物、適應癥及價格匯總PD-1到底應該早早使用，還是應該作為最后的“救命稻草”呢？相信看完此篇，聰明的你已有答案。在我國，每分鐘有7人患癌，每天有1萬人確診癌癥。有多少癌癥患者和家屬，正陷入絕望和沮喪？也許TA們還未獲悉PD-1救命神藥早治早好，“贈人玫瑰，手有余香“，可以將此文章分享給你最重要的人。參考資料：1.Blumenthal G M , Zhang L , Zhang H , et al. Milestone Analyses of Immune Checkpoint Inhibitors, Targeted Therapy, and Conventional Therapy in Metastatic Non–Small Cell Lung Cancer Trials[J]. Jama Oncology, 2017:e171029.2.滋瀛, 關(guān)泉林. PD-1/PD-L1在腫瘤治療中的進展[J]. 世界華人消化雜志, 2017(14):20-28.[3]LBA78-IMpower110:Interim OS Analysis of a PhaseIII Study of Atezolizumab(atezo) vs Platinum-Based Chemotherapy(chemo) as 1LTreatment(tx) in PD-L1 selected NSCLC.2019 ESMO Congress.2021年02月08日4954
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范松主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 對于腫瘤患者來說，復發(fā)是一個相當可怕的詞匯，約80%的腫瘤患者都是死于癌癥復發(fā)。在大多數(shù)情況下，接受某種治療比如放化療或者靶向藥之后，如果腫瘤出現(xiàn)耐藥，再次復發(fā)，就意味著這個療法失敗了，患者需要接受別的治療方式。比如使用靶向藥治療，如果患者在治療一段時間后腫瘤復發(fā)，那么很大可能就是腫瘤又進展出新的方式來對抗靶向藥治療。而且，在最新《Cell》雜志上，還發(fā)現(xiàn)當進行化療的時候，腫瘤細胞可以像熊一樣進行“冬眠”，這樣在化療的時候中腫瘤確實檢測不到，但是化療結(jié)束，腫瘤又像春風吹不盡的野草一樣重新生長了起來。文章標題：Colorectal Cancer Cells Enter a Diapause-like DTP State to Survive Chemotherapy（圖片來源：《Cell》官網(wǎng)）無論是放化療還是靶向藥，腫瘤在治療后發(fā)生復發(fā)，大部分情況下都需要更換新的方法但是出人意外的就是：當腫瘤逃脫免疫治療后，似乎再次使用免疫治療依舊有效。這個現(xiàn)象在使用PD-1/PD-L1抑制劑患者群體中就已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)。有一部分患者在使用PD-1/PD-L1抑制劑之后，因為種種原因停藥，不幸的是，停藥之后，患者的腫瘤再次復發(fā)。然而神奇的事情發(fā)生了，當患者繼續(xù)使用PD-1/PD-L1抑制劑之后，腫瘤又得到了控制，而且這并不是個例。在此前CheckMate025的臨床試驗中，一共有406位腎癌患者接受了PD-1抗體O藥治療，有31位患者之前用藥后腫瘤明顯縮小或許消失(PR/CR)，但是后來又進展的患者在繼續(xù)使用O藥，結(jié)果依舊有28%的患者腫瘤得到控制；而在另一項PD-L1藥物T藥的研究中，PD-L1抗體耐藥之后，繼續(xù)用藥，結(jié)果有56%的患者腫瘤得到控制。圖片來源：上海細胞治療集團當然，除了PD-1/PD-L1抑制劑之外，其他的免疫療法治療后復發(fā)，繼續(xù)治療會有效嗎？CAR-T細胞療法在血液腫瘤中也有著很好的治療作用。接受CAR-T細胞療法的患者，往往都是晚期復發(fā)難治的血液腫瘤患者，但是CAR-T細胞療法依舊可以有很高的治療緩解率，整體的緩解率可以到80%~90%，在2020年的ASCO會議上，甚至有100%緩解的數(shù)據(jù)。T細胞攻擊癌細胞（圖片來源：上海細胞治療集團）但是初始的緩解率并不代表患者一定能夠長期生存，根據(jù)ASH會議上公布的最新的CAR-T細胞療法的長期跟蹤數(shù)據(jù)顯示：接受CAR-T細胞治療后，患者的4年總生存率為44%，這個數(shù)據(jù)雖然在原有的治療數(shù)據(jù)上有了很大的提高，但是，也意味著4年內(nèi)依舊有很多患者復發(fā)。那么，復發(fā)后，患者再接受CAR-T細胞治療，會起效嗎？這個答案，近期發(fā)表在ASH旗下《Blood》雜志上的最新的一篇名為“Factors associated with outcomes after a second CD19-targeted CAR T-cell infusion for refractory B-cell malignancies”的文章也給了我們一個答案。圖片來源：《Blood》官網(wǎng)研究人員對44位首次治療無效或者復發(fā)的血液腫瘤患者進行了二次治療，在CAR-T細胞療法輸注治療的時候，結(jié)果發(fā)現(xiàn)即使是復發(fā)的患者，在接受治療后依舊有效，并且完全緩解的患者占比可以達到20%，可以說效果也相當喜人。那么為什么和其他的療法不一樣，免疫療法耐受后，繼續(xù)接受免疫治療，依舊有可能會起效呢？這個問題或許就需要從免疫治療的原理中尋找答案。和其他的療法不一樣，免疫療法并不是直接針對于腫瘤細胞，而是通過解除免疫細胞受到的抑制或增強免疫細胞來對抗腫瘤，其本身是借助于人體自身的免疫能力，而這就意味著腫瘤對免疫療法的“耐藥”并不像其他療法一樣，可以“一勞永逸”，因為人體的免疫系統(tǒng)也在不斷地尋找消滅腫瘤的方法。圖片來源：Pixabay官網(wǎng)當我們進行免疫治療的時候，其實是在幫助免疫系統(tǒng)占據(jù)上風，消滅癌細胞。因此，在和腫瘤對抗的時候，我們給免疫細胞添加的助力或許就可以幫助免疫系統(tǒng)戰(zhàn)勝癌癥，而勝利占據(jù)開啟的鑰匙，或許就是再給免疫系統(tǒng)來一個助力。所以，不到最后不要輕易放棄，或許下一次的治療就可能重新點燃治愈的可能，希望免疫療法可以幫助更多的患者戰(zhàn)勝癌癥。2021年01月31日4708
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范松主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 免疫療法被認為是繼手術(shù)、放化療及靶向療法之后的第四大癌癥治療技術(shù)，也是被認為唯一可以攻克癌癥的新興療法，但目前，免疫療法依然是用在最晚期癌癥末線治療，大多數(shù)臨床試驗招募也都是在其他治療方式均無效后才選擇免疫療法。那么，免疫療法真的只能用于末線治療嗎？如果提早干預是否會有更好的預期？現(xiàn)已有研究證實，免疫治療，越早干預效果甚至會更好！基于免疫系統(tǒng)自身殺滅腫瘤細胞的功能，免疫療法被認為是人體活的藥物，它以靶向性強，殺瘤徹底，毒副作用少而廣泛被臨床患者所接受，無論是抗PD藥物還是CAR-T細胞藥物，都在臨床上展示了遠超其他療法的臨床療效。然而，出于臨床安全性及審批進程考慮，免疫療法常常只能用于手術(shù)、放化療后的選擇，此時的患者體內(nèi)免疫細胞本就受損或銳減，很多患者還未等到療法起作用，就在等待期中殞命。現(xiàn)在，種種臨床研究已表明，免疫療法也可以用于早期的癌癥干預治療，或配合手術(shù)、放化療等其他治療方式聯(lián)合治療，其抗腫瘤效果甚至會更好。01為什么免疫治療越早越好？免疫治療的原理決定了免疫治療越早越好！傳統(tǒng)的治療方式，通常是直接針對癌細胞，比如手術(shù)直接切除原發(fā)病灶，放化療直接殺死癌細胞，靶向藥阻斷癌細胞的基因突變通路等等。但免疫療法卻與它們都不同，免疫療法是通過解除免疫細胞的抑制或激活免疫細胞本身來間接殺死癌細胞，比如抗PD抑制藥物和過繼性細胞療法CAR-T，CAR-NK等，對人體副作用少，它利用的是我們?nèi)梭w自身的免疫系統(tǒng)。因此，在治療過程中非常重要的一點就是保護癌癥患者的免疫系統(tǒng)！而通常情況下的手術(shù)、放化療，都會一定程度上破壞免疫系統(tǒng)，大劑量的化療藥物在殺死癌細胞的同時也破壞了正常的免疫細胞，而接受過放化療后的患者，往往免疫系統(tǒng)很脆弱，這也使得接下來的免疫治療效果不理想。這就好比糖尿病患者越早使用胰島素其效果會可能越好的原理如出一轍。02糖尿病胰島素早期干預的啟示眾所周知，糖尿病患者的治療方式通常采用階梯式治療方案。初期飲食控制加運動，再進展則使用單一口服降糖藥控制，如果控制效果降低，則使用多種口服藥物聯(lián)合控制血糖，而當口服藥等均無效的情況下才會使出最終的殺手锏——胰島素進行治療和控制?！?糖尿病的階梯治療模式然而，這種階梯模式治療下，最后使用胰島素治療的患者往往是已經(jīng)發(fā)展到很嚴重的地步。隨著醫(yī)學的不斷進步，科學家們發(fā)現(xiàn)在最高發(fā)的2型糖尿病患者中，如果在初期就采用胰島素干預治療，其治療效果可能會更理想，患者生存期可能會更長。研究人員發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患病初期的胰島細胞功能良好，還可以分泌胰島素，但隨著階梯模式治療的發(fā)展，原本就不好的胰島細胞最后都被“累死”，導致糖尿病患者最后只能依靠胰島素來進行控制和治療。鑒于以上，在最新的2017版本《中國2型糖尿病防治指南》中，就對糖尿病的治療方案進行了整改，在糖尿病整個治療過程中都可靈活使用胰島素類似物。也就是說，如果在條件允許的情況下，可以更早的使用胰島素治療而非等到發(fā)展到不得已的情況下再接受胰島素治療。隨著醫(yī)療科技的進步，人們的醫(yī)療觀念也不斷革新，而免疫治療作為新興療法，本就可以在早期應用，并已取得一系列數(shù)據(jù)支持。03免疫治療作為一線治療，死亡風險降低30%面對癌癥，很多患者依舊在束手無策之下才會選擇免疫治療，如果將免疫治療應用在手術(shù)、放化療和靶向藥物之前，效果真的會更好嗎？答案是肯定的。一項發(fā)表于JAMA ONC雜志上的經(jīng)典文獻對非小細胞肺癌患者參與的25個臨床試驗共計超過2萬多患者大數(shù)據(jù)給出了鐵證：先接受免疫治療再接受其他藥治療的患者，比先接受其他藥再接受免疫治療的患者死亡風險竟降低超過30%！而靶向藥無論用在之前還是之后，效果都很不明顯?！?免疫治療（左）與靶向藥（右）數(shù)據(jù)對比這證明了，免疫藥和靶向藥很不一樣，先用還是后用效果是有差距的。早用免疫藥存活期會更好。而其實，早在2015年，K藥就依靠與伊匹單抗頭對頭臨床試驗的成功，獲批黑色素一線用藥；而后在2017年，K藥聯(lián)合培美曲塞+卡鉑，被FDA用于非鱗狀NSCLC一線用藥（不考慮PD-L1表達水平）；而到了2018年，F(xiàn)DA正式批準K藥聯(lián)合化療一線治療轉(zhuǎn)移性NSCLC（鱗狀）（不考慮PD-L1表達水平）。可以說，K藥憑借著能打的數(shù)據(jù)已經(jīng)進入了多項癌癥治療的一線用藥選擇中，這表明免疫治療的療效并不比目前的一線治療選擇差。在最新一期的JCO雜志上，從使用PD-1藥物作為一線治療同化療的一線數(shù)據(jù)對比中，也能看出抗PD治療可以使患者獲得更好的疾病控制，同時安全性也更高?！?接受PD-1一線治療的晚期默克爾細胞癌患者的持久腫瘤消退和總生存率免疫治療已經(jīng)越來越接近我們的生活，而出于臨床安全性考慮，目前大多數(shù)免疫療法還無法真正用于一線治療，但我們已然能夠看到它帶給腫瘤醫(yī)學領(lǐng)域的新曙光，相信隨著生物科學和臨床試驗的不斷推進，免疫治療也將獲批進入一線治療，為更多病患帶來希望。2021年01月24日2658
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