-
范松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 免疫療法被認(rèn)為是繼手術(shù)、放化療及靶向療法之后的第四大癌癥治療技術(shù)，也是被認(rèn)為唯一可以攻克癌癥的新興療法，但目前，免疫療法依然是用在最晚期癌癥末線治療，大多數(shù)臨床試驗(yàn)招募也都是在其他治療方式均無效后才選擇免疫療法。那么，免疫療法真的只能用于末線治療嗎？如果提早干預(yù)是否會有更好的預(yù)期？現(xiàn)已有研究證實(shí)，免疫治療，越早干預(yù)效果甚至?xí)?！基于免疫系統(tǒng)自身殺滅腫瘤細(xì)胞的功能，免疫療法被認(rèn)為是人體活的藥物，它以靶向性強(qiáng)，殺瘤徹底，毒副作用少而廣泛被臨床患者所接受，無論是抗PD藥物還是CAR-T細(xì)胞藥物，都在臨床上展示了遠(yuǎn)超其他療法的臨床療效。然而，出于臨床安全性及審批進(jìn)程考慮，免疫療法常常只能用于手術(shù)、放化療后的選擇，此時(shí)的患者體內(nèi)免疫細(xì)胞本就受損或銳減，很多患者還未等到療法起作用，就在等待期中殞命?，F(xiàn)在，種種臨床研究已表明，免疫療法也可以用于早期的癌癥干預(yù)治療，或配合手術(shù)、放化療等其他治療方式聯(lián)合治療，其抗腫瘤效果甚至?xí)谩?1為什么免疫治療越早越好？免疫治療的原理決定了免疫治療越早越好！傳統(tǒng)的治療方式，通常是直接針對癌細(xì)胞，比如手術(shù)直接切除原發(fā)病灶，放化療直接殺死癌細(xì)胞，靶向藥阻斷癌細(xì)胞的基因突變通路等等。但免疫療法卻與它們都不同，免疫療法是通過解除免疫細(xì)胞的抑制或激活免疫細(xì)胞本身來間接殺死癌細(xì)胞，比如抗PD抑制藥物和過繼性細(xì)胞療法CAR-T，CAR-NK等，對人體副作用少，它利用的是我們?nèi)梭w自身的免疫系統(tǒng)。因此，在治療過程中非常重要的一點(diǎn)就是保護(hù)癌癥患者的免疫系統(tǒng)！而通常情況下的手術(shù)、放化療，都會一定程度上破壞免疫系統(tǒng)，大劑量的化療藥物在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)也破壞了正常的免疫細(xì)胞，而接受過放化療后的患者，往往免疫系統(tǒng)很脆弱，這也使得接下來的免疫治療效果不理想。這就好比糖尿病患者越早使用胰島素其效果會可能越好的原理如出一轍。02糖尿病胰島素早期干預(yù)的啟示眾所周知，糖尿病患者的治療方式通常采用階梯式治療方案。初期飲食控制加運(yùn)動，再進(jìn)展則使用單一口服降糖藥控制，如果控制效果降低，則使用多種口服藥物聯(lián)合控制血糖，而當(dāng)口服藥等均無效的情況下才會使出最終的殺手锏——胰島素進(jìn)行治療和控制?！?糖尿病的階梯治療模式然而，這種階梯模式治療下，最后使用胰島素治療的患者往往是已經(jīng)發(fā)展到很嚴(yán)重的地步。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)在最高發(fā)的2型糖尿病患者中，如果在初期就采用胰島素干預(yù)治療，其治療效果可能會更理想，患者生存期可能會更長。研究人員發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患病初期的胰島細(xì)胞功能良好，還可以分泌胰島素，但隨著階梯模式治療的發(fā)展，原本就不好的胰島細(xì)胞最后都被“累死”，導(dǎo)致糖尿病患者最后只能依靠胰島素來進(jìn)行控制和治療。鑒于以上，在最新的2017版本《中國2型糖尿病防治指南》中，就對糖尿病的治療方案進(jìn)行了整改，在糖尿病整個(gè)治療過程中都可靈活使用胰島素類似物。也就是說，如果在條件允許的情況下，可以更早的使用胰島素治療而非等到發(fā)展到不得已的情況下再接受胰島素治療。隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，人們的醫(yī)療觀念也不斷革新，而免疫治療作為新興療法，本就可以在早期應(yīng)用，并已取得一系列數(shù)據(jù)支持。03免疫治療作為一線治療，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低30%面對癌癥，很多患者依舊在束手無策之下才會選擇免疫治療，如果將免疫治療應(yīng)用在手術(shù)、放化療和靶向藥物之前，效果真的會更好嗎？答案是肯定的。一項(xiàng)發(fā)表于JAMA ONC雜志上的經(jīng)典文獻(xiàn)對非小細(xì)胞肺癌患者參與的25個(gè)臨床試驗(yàn)共計(jì)超過2萬多患者大數(shù)據(jù)給出了鐵證：先接受免疫治療再接受其他藥治療的患者，比先接受其他藥再接受免疫治療的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)竟降低超過30%！而靶向藥無論用在之前還是之后，效果都很不明顯?！?免疫治療（左）與靶向藥（右）數(shù)據(jù)對比這證明了，免疫藥和靶向藥很不一樣，先用還是后用效果是有差距的。早用免疫藥存活期會更好。而其實(shí)，早在2015年，K藥就依靠與伊匹單抗頭對頭臨床試驗(yàn)的成功，獲批黑色素一線用藥；而后在2017年，K藥聯(lián)合培美曲塞+卡鉑，被FDA用于非鱗狀NSCLC一線用藥（不考慮PD-L1表達(dá)水平）；而到了2018年，F(xiàn)DA正式批準(zhǔn)K藥聯(lián)合化療一線治療轉(zhuǎn)移性NSCLC（鱗狀）（不考慮PD-L1表達(dá)水平）?？梢哉f，K藥憑借著能打的數(shù)據(jù)已經(jīng)進(jìn)入了多項(xiàng)癌癥治療的一線用藥選擇中，這表明免疫治療的療效并不比目前的一線治療選擇差。在最新一期的JCO雜志上，從使用PD-1藥物作為一線治療同化療的一線數(shù)據(jù)對比中，也能看出抗PD治療可以使患者獲得更好的疾病控制，同時(shí)安全性也更高。△ 接受PD-1一線治療的晚期默克爾細(xì)胞癌患者的持久腫瘤消退和總生存率免疫治療已經(jīng)越來越接近我們的生活，而出于臨床安全性考慮，目前大多數(shù)免疫療法還無法真正用于一線治療，但我們已然能夠看到它帶給腫瘤醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新曙光，相信隨著生物科學(xué)和臨床試驗(yàn)的不斷推進(jìn)，免疫治療也將獲批進(jìn)入一線治療，為更多病患帶來希望。2021年01月24日
2659
0
5
-
曹昊天主治醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔科 前階段，我對口腔癌術(shù)前化療進(jìn)行了初步的科普。至于具體的案例，我們需要知道，在化療后具體的反應(yīng)和注意事項(xiàng)進(jìn)行了解。（詳見：術(shù)前化療一二事）。我們組現(xiàn)在常用的化療方案是TP方案。也就是“紫杉醇+卡鉑”方案。 紫杉醇： 科學(xué)家們研發(fā)抗癌藥物幾十年，各種替尼、單抗、免疫療法層出不窮。但是，這些藥物很多都作用范圍不大，只適用于幾種類型的癌癥。而紫杉醇自1967年被發(fā)現(xiàn)以來，一直長盛不衰到今天，紫杉醇會讓細(xì)胞分裂停止于有絲分裂期，阻斷了細(xì)胞的正常分裂過程。從理論上說，這種獨(dú)特的作用機(jī)制使紫杉醇幾乎適應(yīng)于所有實(shí)體瘤，不僅對卵巢癌、子宮癌和乳腺癌等有特效，就連癌中之王胰腺癌都有一定療效。由于紫杉醇對多種晚期癌癥療效突出，被稱為“治療癌癥的最后一道防線”。當(dāng)然，有效的效果，也會使得紫杉醇具有很大的副作用。比如全身酸痛，四肢末端麻木，脫發(fā)等。全身酸痛：這個(gè)病人痛苦非常大，一般在紫杉醇用藥後2-3天出現(xiàn)，持續(xù)3-5天。一般，紫杉醇具有的副作用如下：一、過敏反應(yīng)。主要表現(xiàn)為支氣管痙攣性呼吸困難、低血壓、血管神經(jīng)性水腫、全身蕁麻疹、過敏反應(yīng)通常發(fā)生在用藥后最初的十分鐘內(nèi)，與用藥劑量的大小不相關(guān)，為劑量非依賴性毒性。 二、骨髓抑制，為主要的劑量限制性毒性，主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少，血小板減少不常見。 三、神經(jīng)毒性，為周圍神經(jīng)毒性，表現(xiàn)為指末端麻木，感覺異常。 四、骨關(guān)節(jié)和肌肉疼痛。 五、心血管毒性，主要表現(xiàn)為低血壓、心動過速、心電圖異常。 六、胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等。 七、肝臟毒性，表現(xiàn)為膽紅素氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶的升高。 八、脫發(fā)。 九、輸注藥物的血管周圍及藥物外滲可發(fā)生炎癥反應(yīng)?？ㄣK：卡鉑為廣譜抗腫瘤藥，與其他抗腫瘤藥無交叉耐藥性，與DDP有交叉耐藥性，該藥易于溶解，不需水化、利水化、利尿，使用方便。1）主要用于小細(xì)胞肺癌、卵巢癌、睪丸腫瘤、頭頸部鱗癌等。小細(xì)胞肺癌，單用本品緩解率為60%；與Vp-16、IFO合用治療的總緩解率為78%；卵巢上皮癌、頭頸產(chǎn)鱗癌單用緩解率分別為65%、29%。（2）可用于非小細(xì)胞肺癌、膀胱癌、子宮頸癌、胸膜間皮瘤、黑色素瘤及子宮內(nèi)膜癌等。（3）也可用于消化系統(tǒng)腫瘤、肝癌等及放射增效治療。 卡鉑的副作用有：（1）骨髓抑制：為劑量限制性毒性，長期大劑量給藥時(shí)，可使血小板、血紅蛋白、白細(xì)胞減少，一般發(fā)生在用藥后的14~21日，停藥后3~4周恢復(fù)?？ㄣK（2）胃腸道反應(yīng)：食欲減退、惡心、嘔吐，較DDP輕微。 （3）在常規(guī)劑量下，對肝、腎、心臟功能無明顯影響。 （4）神經(jīng)毒性、耳毒性、脫發(fā)及頭暈等不良反應(yīng)低于DDP，偶見變態(tài)反應(yīng)。神經(jīng)毒性是指或趾麻木或麻刺感，有蓄積作用；耳毒性首先發(fā)生高頻率的聽覺喪失，耳鳴偶見。 （5）過敏反應(yīng)（皮疹或瘙癢，偶見喘鳴），發(fā)生于使用后幾分鐘之內(nèi)。我們治療組，現(xiàn)在采用的術(shù)前TP化療方案，一般三周一次，三次一個(gè)療程。治療前后進(jìn)行MRI評估腫瘤范圍大小變化。以便于治療后的手術(shù)。期間，如出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，可以聯(lián)系醫(yī)生對癥進(jìn)行處理。另外，需要每周查血，向醫(yī)生匯報(bào)。以免出現(xiàn)化療后低白細(xì)胞癥等不良反應(yīng)。2021年12月31日1675
2
4
-
李勁松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 現(xiàn)在口腔癌國際公認(rèn)的都是以手術(shù)為主的綜合治療，當(dāng)然早期就是以手術(shù)切除，那么如果到中晚期的患者呢，那么可能要做綜合的治療，但是還是以手術(shù)為主的綜合治療。 那么當(dāng)然，我們?nèi)绻霈F(xiàn)口腔癌了，就像癌腫的治療原則都是一樣的，就擴(kuò)大切除。 首先要擴(kuò)大切除，但是頜面部是一個(gè)很很特殊的一個(gè)器官，舌也好，牙齦也好，顎部也好，那么它是一個(gè)很特殊的器官，這個(gè)時(shí)候如果切掉以后，往往要做修復(fù)重建，重建舌，重建牙槽，重建顎部啊，這往往需要重建，所以這個(gè)相對來說是一個(gè)比較復(fù)雜的一個(gè)工作，所以手術(shù)治療還是目前就是擴(kuò)大切除加修復(fù)重建。 還有頸部的淋巴的清掃。 那么一旦出現(xiàn)了頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者局部口腔癌的范圍比較大，侵肌范圍比較廣，那么這個(gè)時(shí)候手術(shù)后還要進(jìn)行綜合治療，包括放療、化療，還有現(xiàn)在還有靶向治療，那么現(xiàn)在還有更新的有免疫治療，都是一個(gè)綜合治療的一些手段。 口腔癌總體來說，它的五年生存率還是可以的，早期的口腔癌五年生存率可以達(dá)到60%-70%。 那么中晚期的口腔癌，大概是30%-40%左右的一個(gè)，現(xiàn)在國際上一個(gè)公認(rèn)的指標(biāo)是這樣子的一個(gè)情況。2020年11月23日2237
1
12
-
潘朝斌主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 潘朝斌中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科, 廣東 廣州（510000）【作者簡介】潘朝斌,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。主要從事頭頸腫瘤、頜面部損傷、頭頸部缺損修復(fù)重建的臨床研究。現(xiàn)任中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會口腔頜面頭頸腫瘤學(xué)組成員、中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會委員、中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會成員、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會修復(fù)重建外科顱頜面組委員、廣東省頭頸腫瘤外科專業(yè)委員會副主任委員、廣東省口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會副主任委員、廣東省口腔醫(yī)學(xué)會理事。美國M.D. Anderson Cancer Center（安德森癌癥中心）頭頸腫瘤科訪問學(xué)者,國內(nèi)外期刊發(fā)表及會議交流論文264篇,主持國家、省部級課題10項(xiàng)。在近30年的臨床一線工作中,得到大眾的廣泛認(rèn)可,連續(xù)入選嶺南名醫(yī)錄。【摘要】舌鱗癌是最常見的口腔癌,易發(fā)生早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,預(yù)后較差,目前治療方案是以手術(shù)為主的綜合序列治療。近年來舌鱗癌治療方式趨于規(guī)范化、個(gè)性化,本文從手術(shù)治療、輔助放療、化療、生物治療、功能康復(fù)和心理康復(fù)治療、影響舌鱗癌預(yù)后的因素和隨訪制度等方面,對目前國內(nèi)外舌鱗癌綜合治療方法和研究進(jìn)展作一述評,旨在幫助了解舌鱗癌的最新治療進(jìn)展,為臨床治療提供參考。【關(guān)鍵詞】舌鱗癌;手術(shù);頸淋巴結(jié)清掃術(shù);功能重建;放射治療;化療;生物治療;綜合序列治療;預(yù)后【Abstract】ongue squamous cell carcinoma (TSCC) is the most common oral cancer, with early lymph node metastasis and poor prognosis. Surgery is the primary treatment based on sequential therapy for TSCC. The treatment of TSCC has evolved gradually in the past few years and has exhibited a trend of standardization and personalization. Several aspects of TSCC treatment are discussed in this article, such as surgery, radiotherapy, chemotherapy, biotherapy, functional rehabilitation, psychological rehabilitative treatment, prognosis and follow-up systems. This article comments on the types of treatments and research progress for TSCC in China and abroad with the aim of providing a better understanding and references for clinical treatment.【Key words】Tongue squamous cell carcinoma;Surgery;Cervical lymph node dissection;Functional reconstruction;Radiotherapy;Chemotherapy;Biotherapy;Comprehensive and sequential treatment【基金項(xiàng)目】廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2016A030313196）;廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2017A020215037）;廣州市科技計(jì)劃（201704020130） 舌鱗癌（tongue squamous cell carcinoma, TSCC）是最常見的口腔癌, 約占口腔癌發(fā)病率的43.4%, 浸潤性強(qiáng), 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高[1]。流行病學(xué)研究顯示, 舌鱗癌的發(fā)病率與種族、年齡和性別有關(guān), 在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢[2], 且發(fā)病呈年輕化趨勢[3], 同時(shí), 不良口腔衛(wèi)生情況、酗酒與吸煙等也是舌鱗癌發(fā)病的促進(jìn)因素。舌的解剖部位特殊, 決定患者的美觀及語言、吞咽等重要生理功能, 因此舌鱗癌臨床治療方法的選擇及其結(jié)果對患者生理和心理的影響都不容小覷。舌鱗癌患者5年生存率一直徘徊在50%~60%[4], 生存率之所以有差異, 除了患者病情特點(diǎn)不盡相同, 也有治療方式的因素。目前臨床上常用的舌鱗癌的治療模式是以手術(shù)治療為主, 輔助放療、化療的綜合治療模式[5]。因此, 改進(jìn)手術(shù)治療方法, 在腫瘤根治的前提下保留健康解剖結(jié)構(gòu), 盡可能降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移, 修復(fù)重建舌缺損以提高患者的生存率和生活質(zhì)量, 是臨床醫(yī)生一直追求的目標(biāo)。目前口腔癌的治療規(guī)范大多參考《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)頭頸部癌臨床實(shí)踐指南》, 溫玉明等[6]也曾就舌鱗癌的規(guī)范化治療提出了治療規(guī)范, 都是遵循以手術(shù)+放化療或生物治療的綜合治療原則, 對具體患者執(zhí)行個(gè)體化方案?，F(xiàn)根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)以及國內(nèi)外文獻(xiàn)對舌鱗癌臨床綜合序列治療現(xiàn)狀及進(jìn)展做一述評。1 手術(shù)治療舌鱗癌手術(shù)的三大要素為：原發(fā)灶處理、頸淋巴清掃的選擇、舌缺損的修復(fù)重建, 針對患者個(gè)體特點(diǎn)個(gè)性化制定手術(shù)方式是規(guī)范化治療的重要內(nèi)容。1.1 原發(fā)灶及其周圍組織的處理手術(shù)切除的根本目標(biāo)是原發(fā)灶的徹底切除, 在此基礎(chǔ)上盡量保留正常舌體組織, 達(dá)到最大限度保留舌的功能。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為, 手術(shù)切緣在腫瘤三維邊界外1.0 cm的正常組織上是一個(gè)安全的切緣[7,8]。舌鱗癌是浸潤性和侵襲性較強(qiáng)的腫瘤, 舌體本身是肌肉器官, 有著其獨(dú)特的肌束走向和密集的神經(jīng)血管束, 舌部周圍有大量的淋巴系統(tǒng), 舌鱗癌細(xì)胞沿著肌束走向、神經(jīng)血管和淋巴系統(tǒng)浸潤生長, 單純沿安全邊界切除不一定能切除深部肌束浸潤前沿的腫瘤細(xì)胞, 加之電刀切除中的肌肉收縮, 很可能導(dǎo)致深面的腫瘤細(xì)胞殘留, 因此現(xiàn)在更加提倡的是一種間室外科理念, 如舌中隔、人字溝、旁中隔和舌部周圍附著肌群等相互構(gòu)成的各個(gè)間室[9,10]。1.1.1 早期舌鱗癌的原發(fā)灶處理 臨床診斷為cT1-2N0M0, 遵循間室原則行舌部分/半舌切除術(shù)（圖1）, 因舌中隔在解剖上起著屏障作用, 不超過中線的舌鱗癌可沿舌中隔為內(nèi)側(cè)切緣行半舌切除, 半舌切除的間室邊界定義為舌中隔、莖突舌骨肌、莖突舌骨肌韌帶及下頜舌骨肌[11], 術(shù)中根據(jù)病理檢測切緣組織的情況, 提高切除邊界的準(zhǔn)確性和正常組織保存量。舌體的靈活度, 特別是舌尖部分, 與語音清晰度關(guān)系密切, 所以當(dāng)舌癌發(fā)生于舌側(cè)緣且范圍較小時(shí), 術(shù)中可根據(jù)原發(fā)灶大小和范圍考慮保留部分舌尖、包括舌體前部的口底部分, 使術(shù)后舌體的靈活度高, 利于患者的語音功能恢復(fù)。早期舌鱗癌預(yù)后較好, 因此更應(yīng)重視功能的保存或修復(fù)。圖1口腔結(jié)構(gòu)冠狀面示意圖Figure 1Coronal image of oral structures1.1.2 晚期舌鱗癌的原發(fā)灶處理臨床診斷為T3及T4的舌鱗癌視癌灶大小行半舌切除、超半舌切除甚至全舌切除?，F(xiàn)有修復(fù)手段日漸成熟, 對于中晚期舌鱗癌以及內(nèi)生性、侵襲性較強(qiáng)的舌鱗癌, 同時(shí)還要考慮把口底（針對舌腹鱗癌）、咽旁（針對舌根鱗癌）等處的肌肉組織一并切除, 正如張陳平[12]提出的“ 舌下口底間隙清掃” , 在這類患者中是根治術(shù)的不可忽視的步驟, 更晚期的患者應(yīng)切除患側(cè)舌骨及相對應(yīng)的舌骨上肌群。關(guān)于晚期舌鱗癌與下頜骨關(guān)系的問題, 目前強(qiáng)調(diào)保留下頜骨的連續(xù)性, 因此除了腫瘤直接浸潤下頜骨骨膜時(shí)需要對下頜骨進(jìn)行節(jié)段性切除, 另外的情況視腫瘤邊緣與下頜骨表面的距離, 如有明顯組織間隔則可保留患側(cè)下頜骨, 切除原發(fā)灶連同口底區(qū)域時(shí)一并將腫瘤邊緣附近骨膜剝離; 如腫瘤貼近下頜骨但未侵犯骨膜, 可考慮保留下頜骨下緣連續(xù)性的下頜骨邊緣性切除[13]。而對于舌鱗癌侵犯了舌根區(qū), 術(shù)前根據(jù)核磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）影像評估判斷腫瘤后界是否侵犯會厭前間隙（圖2a）, 術(shù)中進(jìn)一步確認(rèn)腫瘤若未侵犯會厭前間隙, 可考慮保留會厭, 原發(fā)灶一并切除會厭前間隙組織（圖2b）; 若腫瘤進(jìn)入會厭前間隙內(nèi)結(jié)締組織或達(dá)會厭, 要根據(jù)具體情況考慮實(shí)施全舌切除（圖3）, 并且根據(jù)誤咽風(fēng)險(xiǎn)評估是否一并進(jìn)行全喉切除。a：會厭和會厭前間隙; b：舌全切后會厭保留的情況。圖2舌鱗癌侵犯舌根區(qū), 會厭保留Figure 2Preservation of the epiglottis when TSCC invades the tongue basea：MRI檢查示腫瘤組織侵犯舌根; b：術(shù)中切除全舌組織; c：選取股前外側(cè)皮瓣; d：術(shù)后復(fù)查, 全舌為轉(zhuǎn)移瓣修復(fù)。圖3舌鱗癌侵犯會厭前間隙結(jié)締組織后全舌切除Figure 3Total glossectomy when TSCC invades the connective tissue in the preepiglottic space1.2 頸淋巴清掃術(shù)式頸部轉(zhuǎn)移是影響舌鱗癌預(yù)后的一個(gè)主要因素, 因此頸淋巴清掃是舌鱗癌手術(shù)治療中非常重要的一部分。根據(jù)口腔頜面部淋巴回流分析, 舌尖和舌側(cè)緣前1/3分別引流至頦下、頜下淋巴結(jié)[14], 舌側(cè)緣中1/3引流至頸深上淋巴結(jié)（Ⅱ 區(qū)）, 該部位是舌鱗癌好發(fā)部位, 向Ⅱ 區(qū)轉(zhuǎn)移可能性高。頸淋巴清掃正是沿頸部淋巴回流路徑清除淋巴結(jié)群、肌肉、血管及神經(jīng), 最大限度減少腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移, 提高生存率。1.2.1 選擇性頸淋巴清掃術(shù)對臨床為T1-2N0M0的舌鱗癌患者, 建議行頭頸部正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography-computerized tomography, PET-CT）檢查, 若結(jié)果也為cN0的患者, 臨床上一種處理為嚴(yán)密隨訪觀察, 一旦出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移立即行頸淋巴清掃, 另一種為選擇性頸淋巴清掃術(shù), 是目前較主流的選擇。據(jù)大量文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)道, 在施行了選擇性頸淋巴清掃術(shù)的這部分患者中發(fā)現(xiàn), 頸部淋巴結(jié)的隱匿性轉(zhuǎn)移發(fā)生率從8.2%到46.3%不等, 平均為25.9%[15], 而另一項(xiàng)早期口腔癌前瞻性研究試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn), 選擇性頸淋巴清掃組較頸部觀察組的3年無病生存率及3年總生存率均顯著提高[16]。另外, 根據(jù)筆者臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn), 由于少部分患者的依從性差, 未能遵醫(yī)囑隨訪, 易延誤發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移灶, 因此, 對臨床檢查沒有發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的患者行選擇性頸淋巴清掃術(shù)是穩(wěn)妥選擇。選擇性頸淋巴清掃是指選擇性保留頸部一個(gè)或多個(gè)以上分區(qū)淋巴結(jié)。選擇性頸清掃的概念和應(yīng)用起源于19世紀(jì), 隨著頸清掃技術(shù)的發(fā)展, 20世紀(jì)來, 學(xué)者們將選擇性頸淋巴清掃中的肩胛舌骨上頸清掃應(yīng)用于口腔和口咽腫瘤, 對應(yīng)口腔癌中的具體清掃區(qū)域類型和適應(yīng)證見表1[17]。肩頸功能障礙、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及影響術(shù)區(qū)美觀是頸清掃術(shù)的并發(fā)癥, 為減少這些并發(fā)癥, 對術(shù)式的改良而同時(shí)不影響對腫瘤控制是臨床醫(yī)生一直努力的方向。近年來隨著前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)水平的提高, 以及對預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素研究的深入, 如腫瘤浸潤深度[16,18,19]、神經(jīng)侵犯[20,21]、血管-淋巴管侵犯[22,23], 使臨床醫(yī)生對病情及術(shù)式的選擇有了更好的判斷, 減少了部分患者不必要的創(chuàng)傷和肩頸功能障礙。但是這些手段在原發(fā)灶切除的同期實(shí)施檢測和判斷比較困難, 通常需要二次手術(shù), 因此臨床開展應(yīng)用也有一定的限制。1.2.2 根治性頸淋巴清掃術(shù)對于腫瘤范圍較大, 臨床未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可視原發(fā)灶腫瘤大小和位置采取選擇性頸清區(qū)域, 檢查已有或可疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的行全頸區(qū)域的根治性頸淋巴清掃, 當(dāng)原發(fā)灶腫瘤侵犯對側(cè)則采用患側(cè)根治性頸清掃+對側(cè)肩胛舌骨上頸清掃, 若對側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則行雙側(cè)根治性頸清掃。不管是哪種術(shù)式, 對患者外形和功能影響都較大, 可以在確保清掃徹底的前提下通過改良頸清切口來改善患者的外形; 基于傳統(tǒng)根治性頸清掃術(shù)的保留頸外靜脈、胸鎖乳突肌和（或）頸深神經(jīng)叢術(shù)式可以減輕頸淋巴清掃后導(dǎo)致的功能障礙。同時(shí)要特別注意Ⅳ 區(qū)清掃時(shí)避免損傷左側(cè)的胸導(dǎo)管或右頸淋巴導(dǎo)管而造成乳糜漏。對于晚期舌鱗癌特別是舌根鱗癌, 頸外側(cè)上深淋巴結(jié)的清掃顯得十分重要。這部分淋巴結(jié)靠近顱底, 包括頸內(nèi)靜脈前淋巴結(jié)和頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)（位于二腹肌后腹下方, 也叫角淋巴結(jié)）, 角淋巴結(jié)收納口咽部及舌根部的淋巴, 舌根鱗癌首先轉(zhuǎn)移至該淋巴結(jié)[13], 因此, 這部分淋巴結(jié)是不能遺漏的部位。1.3 舌鱗癌術(shù)后修復(fù)重建舌體在口腔中起著吞咽、輔助發(fā)音和美觀的功能, 對該器官的修復(fù)重建是臨床實(shí)踐中應(yīng)日益重視的問題。當(dāng)舌缺損較小, 不涉及舌尖、舌根、口底等功能區(qū)時(shí), 直接拉攏縫合后的舌體功能可以由剩余舌體補(bǔ)償, 當(dāng)舌缺損達(dá)1/3以上并且包括了前述的主要功能區(qū), 在患者全身情況允許的條件下應(yīng)該修復(fù)重建舌體, 重建的目的除了恢復(fù)形態(tài)和盡可能補(bǔ)償部分功能, 有時(shí)也是關(guān)閉創(chuàng)口的必須選擇。目前常用的修復(fù)方法大致分為帶蒂組織瓣和游離組織瓣兩種。在選用修復(fù)手段的時(shí)候主要考慮因素是缺損大小、供受區(qū)條件和技術(shù)條件等, 其中缺損大小是首要考慮因素, 半舌缺損通常選用薄型皮瓣修復(fù); 對于舌根缺損及超半舌缺損, 因?yàn)橐ＷC舌修復(fù)后的體積, 達(dá)到舌腭接觸, 通常選用復(fù)合肌皮瓣修復(fù)。供受區(qū)條件是指供受區(qū)血管情況（針對游離組織瓣）、供區(qū)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性、患者對術(shù)后造成的供區(qū)損傷的接受程度等。技術(shù)條件如顯微技術(shù)是決定能否選用游離組織瓣的基本保障。1.3.1 帶血管蒂島狀組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù) 帶血管蒂組織瓣不受顯微技術(shù)和器械的限制, 仍然是目前臨床應(yīng)用較廣的修復(fù)手段。①胸大肌皮／筋膜瓣（胸肩峰動脈供血為主）, 該組織瓣的特點(diǎn)是組織量大, 通常供區(qū)血管位置恒定變異少, 可修復(fù)大范圍的舌體及其周圍組織缺損, 適合動脈硬化、高齡及頸部術(shù)區(qū)血管條件差而不宜進(jìn)行血管吻合的患者。但女性患者應(yīng)用此皮瓣時(shí)因皮瓣脂肪含量大, 可導(dǎo)致修復(fù)后組織液化和術(shù)后患者雙側(cè)乳房不對稱, 此外血管蒂扭轉(zhuǎn)張力過大, 局部腫脹時(shí)易引起皮瓣供血障礙都是它的局限之處。②面動脈瓣, 面動脈瓣同期修復(fù)舌鱗癌缺損不需另行手術(shù)切口, 皮瓣制取處使用頸清掃切口, 供區(qū)與受區(qū)距離短, 皮瓣轉(zhuǎn)移方便而隱匿, 手術(shù)步驟簡便易行。但是要注意因?yàn)轭M下和頦下區(qū)是頜面部淋巴回流的主要區(qū)域, 因此是舌鱗癌淋巴轉(zhuǎn)移的高發(fā)位置。在病例中僅針對臨床檢查和超聲、PET-CT等輔助檢查提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者做此皮瓣修復(fù), 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的頦下及頜下淋巴結(jié)應(yīng)先行淋巴結(jié)冰凍活檢排除轉(zhuǎn)移, 一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則改用其他方案修復(fù); 皮瓣制備時(shí)要求術(shù)者熟悉解剖, 注意保護(hù)好面神經(jīng)下頜緣支和面動脈瓣的伴行靜脈[24]。除此之外還有舌骨下肌皮瓣、鎖骨上動脈島狀皮瓣等, 均為鄰近瓣, 臨床應(yīng)用可根據(jù)具體情況選擇。1.3.2 游離組織瓣修復(fù) 隨著顯微外科技術(shù)的日益成熟, 行游離血管吻合的組織瓣修復(fù)舌鱗癌術(shù)后缺損成為了術(shù)后舌體重建的主要方法?，F(xiàn)在臨床應(yīng)用中, 同期修復(fù)舌半側(cè)或大半缺損的游離皮瓣以前臂橈側(cè)皮瓣和股前外側(cè)皮瓣為臨床醫(yī)生首選。前臂皮瓣由橈動脈和頭靜脈/橈靜脈供血, 解剖恒定, 具有血管蒂長、血管管徑大、皮瓣輕薄等特點(diǎn)[25,26], 能最大限度模擬良好的舌體形態(tài), 尤其適合半舌缺損的修復(fù)。經(jīng)過游離前臂皮瓣同期修復(fù)和未行修復(fù)的舌鱗癌術(shù)后患者的語音清晰度對比研究, 發(fā)現(xiàn)大小合適的前臂皮瓣能充分保證舌體活動度, 雖然有少量輔音發(fā)音不清晰, 但與無修復(fù)手段的患者相比術(shù)后語音功能的恢復(fù)大大提高[27]。值得注意的是運(yùn)用此皮瓣, 供區(qū)需植皮, 影響外觀, 而且手術(shù)區(qū)域涉及橈神經(jīng), 要盡量避免神經(jīng)損傷影響手部運(yùn)動功能。股前外側(cè)皮瓣通常用于超半舌、半舌口底切除或全舌切除后的修復(fù)（圖3）, 由旋股外側(cè)動脈前降支供血。此游離皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是血管蒂長, 組織量大, 可以制備成肌皮復(fù)合瓣, 同時(shí)重建舌及口底缺損, 還可以使用多個(gè)穿支制備成“ 一蒂多島” 的瓦合皮瓣, 修復(fù)復(fù)雜的面部三維缺損。皮瓣供區(qū)隱蔽, 8 cm橫徑創(chuàng)面多可直接拉攏縫合。對此皮瓣的改良是僅制取股前外側(cè)肌筋膜瓣, 保留完整的皮膚不造成取瓣區(qū)缺損, 同時(shí)使皮瓣更薄更柔韌, 組織量更適合修復(fù)舌體。除此之外還有足背肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腓腸內(nèi)側(cè)動脈肌皮瓣等, 臨床應(yīng)用均不及上述兩種皮瓣廣。根據(jù)以上3個(gè)環(huán)節(jié), 術(shù)者在制定手術(shù)方案時(shí)需要從以下幾點(diǎn)考慮：①確定安全恰當(dāng)?shù)脑l(fā)灶手術(shù)切除邊界; ②臨床上無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0）的患者考慮選用肩胛舌骨上頸淋巴清掃, 臨床懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN+）的患者考慮選用改良根治性淋巴清掃, 而臨床有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者采用根治性頸淋巴清掃; ③根據(jù)患者原發(fā)灶缺損大小和區(qū)域、患者性別及年齡特點(diǎn)、患者生活習(xí)慣等考慮選用皮瓣修復(fù)的種類。由于患者的預(yù)后與腫瘤浸潤深度、腫瘤邊緣距中線的距離有密切關(guān)系, 而與腫瘤二維大小無明顯相關(guān)[28], 因此手術(shù)的效果顯然是患者療效的保障, 要保證手術(shù)效果需要臨床醫(yī)生從診斷到術(shù)式的選擇和實(shí)施都遵循個(gè)體化、規(guī)范化。2 輔助放療相比口咽等區(qū)域的其他口腔癌來說, 舌體結(jié)構(gòu)較為獨(dú)立, 腫瘤大多是局限在舌體的, 手術(shù)通常是最主要和有效的治療方式, 放療是術(shù)后輔助治療的關(guān)鍵步驟。一系列研究表明對于晚期及病理分型較差的舌鱗癌, 術(shù)后的輔助放療或輔助放療聯(lián)合化療可加強(qiáng)控制原發(fā)灶, 提高生存率[29,30]。通常來說, 術(shù)后輔助放療的適應(yīng)證為：T3及T4期腫瘤; 手術(shù)切緣距離腫瘤邊緣< 0.5 cm; 有淋巴-血管侵犯和（或）周圍神經(jīng)侵犯; 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性（含或不含淋巴結(jié)包膜侵犯）[29,31]。對于口腔癌患者, 術(shù)后放療目的是更大限度的根除殘存的腫瘤, 放療的時(shí)機(jī)以手術(shù)后6周內(nèi)開始效果最好, 手術(shù)后至放療結(jié)束的時(shí)間最好不超過100 d[32]。而目前的放療方法以調(diào)強(qiáng)放療（intensity-modulated radiation）副作用低且放療效果好[33]。另外, 溫玉明等[6]對術(shù)后放療采取高劑量率的近距離后裝放療, 是一種有效半徑小的、不均勻放射模式, 對組織損傷輕微, 并發(fā)癥少, 也能起到控制腫瘤的目的, 但對舌根癌需輔以外照射。3 化 療手術(shù)+輔助放療和/或化療的結(jié)合是目前最為有效而完整的治療方式, 旨在更大程度地保存器官完整度, 控制病灶, 改善生活質(zhì)量和提高生存率。近年來還倡導(dǎo)術(shù)前誘導(dǎo)化療, 又叫新輔助化療, 是指手術(shù)和放療前使用化療, 在短期內(nèi)減少腫瘤負(fù)荷并減輕腫瘤引起的各種臨床癥狀, 使與放療結(jié)合一起成為手術(shù)治療之外的輔助治療方式。據(jù)一項(xiàng)meta分析顯示, 在口腔鱗癌中相比單純的腫瘤局部治療, 術(shù)后增加輔助化療后其5年生存率提高了4%; 而相比手術(shù)+放療這種治療方法, 手術(shù)+放療、化療的手段使患者5年生存率提高了8%[34]。相比術(shù)后輔助化療, 術(shù)前誘導(dǎo)化療也有其不少優(yōu)點(diǎn)如可以在未受破壞的血管系統(tǒng)給藥; 一定程度上防止早期的微轉(zhuǎn)移; 最大限度保存健康器官組織等, 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道相比較單獨(dú)的根治手術(shù), 誘導(dǎo)放療+誘導(dǎo)化療+手術(shù)的方式獲得了明顯更高的生存率和較低的局部復(fù)發(fā)率[35]。我國的張志愿院士團(tuán)隊(duì)曾經(jīng)在數(shù)年前進(jìn)行的一項(xiàng)晚期口腔癌前瞻性臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn), 術(shù)前TPF（多西紫杉醇+順鉑+氟尿嘧啶）誘導(dǎo)化療在對化療敏感的患者中可以有顯著生存獲益[36]。根據(jù)最新的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）腫瘤臨床指南, 一致推薦口咽癌和有包膜外侵犯的頭頸鱗癌患者行輔助化療或放療[37]。因此, 化療手段的應(yīng)用在舌鱗癌手術(shù)治療之外也日漸顯得重要起來。4 生物治療早前主流的生物治療方法是各種單克隆抗體和腫瘤生長阻斷劑。單克隆抗體是通過阻斷腫瘤的表皮生長因子受體從而影響腫瘤生長的信號傳遞, 如西妥昔單抗就是這一類藥物[38]。而腫瘤生長阻斷劑則有酪氨酸激酶抑制劑如易瑞沙和利多卡因[38]。2016年的NCCN頭頸癌臨床指南更新內(nèi)容中推薦使用的兩種免疫制劑分別是納武單抗（nivolumab）和派姆單抗（pembrolizumab）。這兩種均是程序性死亡受體1 （programmed cell death protein 1, PD-1）抑制劑, 由于PD-1與配體PD-L1和細(xì)胞程序死亡-配體2（programmed cell death 1 ligand 2, PD-L2）結(jié)合后, 通過降低Th1細(xì)胞因子的分泌、抑制T細(xì)胞的增殖和阻止細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞凋亡來關(guān)閉免疫系統(tǒng)的激活。因此這類藥物的機(jī)制在于使PD-1的表達(dá)受到抑制, 讓細(xì)胞免疫系統(tǒng)繼續(xù)發(fā)揮殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。目前這種抗體阻斷作用已經(jīng)有了顯著的治療效果, 在一項(xiàng)361例復(fù)發(fā)性頭頸部鱗癌患者參與的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中研究得出與單一的標(biāo)準(zhǔn)二線化療藥物相比, 納武單抗能明顯提高患者的總生存數(shù)和1年生存率[39], 132例復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌患者的臨床試驗(yàn)顯示接受了一次或多次劑量的派姆單抗藥物治療的患者可獲得了有意義的總體反應(yīng)率[40]。因此美國食品及藥物管理局對這兩種藥物在包括頭頸部復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性鱗癌中批準(zhǔn)使用[41]。在頭頸鱗癌中, PD1抑制劑的效果是令人欣喜的, 不過仍然存在不少對這類藥物反應(yīng)不佳的患者[42], 要想獲得良好的預(yù)后, 需要更好的腫瘤治療靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)和多種治療手段的配合。5 功能康復(fù)和心理康復(fù)治療一項(xiàng)多中心的臨床研究表明, 語言功能和吞咽功能的恢復(fù)對提高舌鱗癌手術(shù)患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要, 而手術(shù)后恢復(fù)較差, 術(shù)后1年往往仍停留在基線水準(zhǔn)[43]。在研究人員和語言治療師指導(dǎo)下的術(shù)后吞咽功能障礙的早期干預(yù)治療, 包括心理干預(yù)、空吞咽和唾液吞咽訓(xùn)練、進(jìn)食習(xí)慣調(diào)整等, 證實(shí)有助于改善患者的吞咽功能, 提高生活質(zhì)量[44]。除了吞咽功能外, 舌體還是參與發(fā)音的重要器官, 特別是舌前1/3在各種發(fā)音動作中發(fā)揮重要作用。不管是哪種修復(fù)手段均會不同程度地影響舌體的上抬和前伸運(yùn)動, 加之手術(shù)使原本口底組織部分缺如, 更加限制舌體運(yùn)動, 因此舌鱗癌術(shù)后的語音訓(xùn)練主要是為了增強(qiáng)舌和口底部分的代償運(yùn)動, 恢復(fù)舌腭接觸, 然而目前規(guī)范的語音治療方法仍待進(jìn)一步研究確立[45]。隨著社會心理醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高, 醫(yī)生應(yīng)不只是關(guān)注如何延長生命, 還要重視術(shù)后的心理狀態(tài)康復(fù)。心理狀態(tài)的變化來自于患者術(shù)后生活質(zhì)量的改變, 舌鱗癌患者術(shù)后面臨的幾個(gè)主要負(fù)面因素是吞咽和語言功能限制、生理性疼痛、頜面部外形變化, 使生活質(zhì)量嚴(yán)重下降, 對患者的心理狀態(tài)和社會行為產(chǎn)生負(fù)面影響。肖燕等[46]對口腔癌患者術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查中發(fā)現(xiàn), 患者手術(shù)造成的面部外形巨大變化給患者帶來了很大心理壓力, 另外也發(fā)現(xiàn)前臂皮瓣術(shù)后供區(qū)留下的瘢痕給患者特別是女性患者的心理影響較大。因此在不宜更換修復(fù)手段的時(shí)候, 要注重對患者進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的心理評估和疏導(dǎo), 術(shù)后護(hù)理方面做好營養(yǎng)支持和功能鍛煉指導(dǎo), 加強(qiáng)心理護(hù)理, 調(diào)動家屬的積極性, 多與患者交流, 降低其焦慮程度和心理負(fù)擔(dān)。6 影響舌鱗癌預(yù)后的因素和隨訪制度國外一項(xiàng)資料分析顯示手術(shù)配合放療或化療后的患者約20%會在第一次治療后的2~3年內(nèi)復(fù)發(fā)[47], 因此患者經(jīng)過綜合治療后需要嚴(yán)密的隨訪, 這是保證良好預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。有資料顯示, 76%的復(fù)發(fā)口腔癌是在術(shù)后2年內(nèi)被診斷出的, 而這部分患者僅60%是有癥狀表現(xiàn)的[48,49], 也就是說如果沒有規(guī)律的術(shù)后隨訪, 那么近40%的復(fù)發(fā)口腔癌患者將被遺漏而錯過治療時(shí)機(jī)。結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn), 術(shù)后復(fù)診間隔第一年內(nèi)1~3個(gè)月, 第二年2~4個(gè)月, 第三年到第五年6~12個(gè)月[47]。主要以臨床檢查為主, 必要時(shí)輔助CT或MRI檢查。綜上所述, 舌鱗癌作為口腔癌中最常見的腫瘤, 其易復(fù)發(fā)和早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)值得臨床醫(yī)生重視, 治療中需要廣大臨床工作者根據(jù)患者腫瘤病理特點(diǎn)和臨床分期進(jìn)行個(gè)性化治療方案選擇, 既要確保腫瘤得到根治, 同時(shí)要將功能保留和修復(fù)重建放到重要考慮方面, 關(guān)注患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練, 達(dá)到盡可能降低舌鱗癌復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率, 提高生存率, 并最終提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)（略）（編輯 張琳 曾曙光）2020年08月29日6576
4
15
-
韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 舌癌是我們口腔頜面部常見的惡性腫瘤。手術(shù)治療是最主要和最根本的治療方式。手術(shù)治療過程中需不需要進(jìn)行頸部淋巴結(jié)的清掃，這可能是患者比較關(guān)心的問題。舌部腫瘤的手術(shù)在口內(nèi)進(jìn)行，對患者術(shù)后瘢痕和美觀影響較小，但是一旦進(jìn)行頸部淋巴結(jié)的清掃可能就在頸部留下較長的瘢痕。極少數(shù)患者認(rèn)為進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，就是癌細(xì)胞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移了，即使采取治療，后期效果欠佳；對后續(xù)的治療持有一個(gè)消極態(tài)度。 那么舌癌手術(shù)需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃嗎？2019年09月26日9547
3
4
-
韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 舌癌是口腔頜面部最常見的一種惡性腫瘤，其惡性度高，局部復(fù)發(fā)率高，頸部轉(zhuǎn)移率高，往往危及患者生命，故需手術(shù)徹底根治。舌癌根治術(shù)后往往造成患者面部組織缺損和功能喪失。那么舌癌手術(shù)需不需要做下頜骨的截骨呢？ 舌癌根治術(shù)中切除或截?cái)嘞骂M骨主要有三方面原因：一是為了達(dá)到根治目的；二是為了消滅手術(shù)創(chuàng)面，關(guān)閉創(chuàng)口；三是為了術(shù)野暴露，直視下徹底切除口底中間帶組織。舌癌根治術(shù)下頜骨中的處理方式主要有以下幾種。2019年09月26日4052
0
1
-
韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 舌癌的發(fā)病率在口腔惡性腫瘤中居首位。目前臨床上多采用手術(shù)為主的綜合療法。而手術(shù)切除不可避免地造成術(shù)后語音、咀嚼功能障礙，嚴(yán)重影響術(shù)后生存質(zhì)量。近年來隨著功能外科的發(fā)展，舌癌根治術(shù)后舌缺損的修復(fù)重建日益受到重視，各種帶蒂或游離組織瓣被應(yīng)用于重建舌的外形和功能，極大地提高了患者的生存質(zhì)量。由于舌體切除范圍、患者的全身和局部情況的差異，如何選擇合適的組織瓣恢復(fù)患者術(shù)后舌外形和功能，是舌癌手術(shù)治療中的關(guān)鍵問題。那么，舌癌手術(shù)需要做哪些皮瓣的修復(fù)呢？2019年09月26日8462
0
3
-
2019年09月23日4129
0
1
-
王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 一、概述舌癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤，男性多于女性，多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，特別是在舌前2/3部位，腺癌比較少見，多位于舌根部。 二、就診科室口腔科、腫瘤科 三、臨床癥狀多見于舌緣，常為潰瘍型或浸潤型。典型癥狀1.局部癥狀，初發(fā)局部可為無痛性，微隆起或無破潰之硬結(jié)，腫塊中心可出現(xiàn)邊緣微隆起之潰瘍。2.疼痛及運(yùn)動障礙，舌運(yùn)動障礙，影響說話與吞咽。其他癥狀1.繼發(fā)感染，晚期常并發(fā)感染，組織壞死、出血、營養(yǎng)障礙與吸入性肺炎等。2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約有1/3的舌癌患者有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 四、病因舌癌的病因目前尚不明確，可能與以下因素有關(guān)。1.慢性感染 舌體部炎癥或潰瘍長期不愈有癌變傾向。2.物理因素 如紫外線、X線及其他放射性物質(zhì)都可成為致癌因素。3.化學(xué)因素 煙草中芳香烴類物質(zhì)有致癌作用，長期飲烈性酒發(fā)生舌癌的機(jī)會多15倍，煙酒刺激是舌癌的致病因素之一。4.長期異物刺激 牙齒的殘根或殘冠、銳利的牙尖、不合適的假牙長期刺激，產(chǎn)生慢性炎癥乃至癌變。5.其他 如神經(jīng)精神因素、內(nèi)分泌因素、遺傳因素等。 五、診斷依據(jù)根據(jù)局部臨床癥狀和B超發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，可初步診斷。病理活檢是舌癌定性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 六、檢查X線拍片、CT、病理細(xì)胞學(xué)檢查、頸部淋巴結(jié)組織病理學(xué)檢查等。 七、治療方針以手術(shù)為主的綜合治療，一般應(yīng)行原發(fā)病切除及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)前或手術(shù)后配合放療或化療。1.手術(shù)治療 舌癌是口腔癌癥中最易轉(zhuǎn)移者，一般主張手術(shù)同期行選擇性（預(yù)防性）頸淋巴清掃術(shù)（即臨床上尚未發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥象即進(jìn)行患側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)）。2.藥物治療 化學(xué)藥物治療可于術(shù)前或術(shù)后配合應(yīng)用。術(shù)前化療可使腫瘤縮小，利于手術(shù)切除，而術(shù)后化療主要用于懷疑切除不徹底或有遠(yuǎn)處移的患者。3.其他治療 放射治療可以用作對晚期舌癌病例術(shù)前、術(shù)后的輔助治療；早期舌癌患者可考慮冷凍治療。 八、預(yù)后情況一般早期舌癌5年生存率可以達(dá)到80%～90%。如果在早期通過手術(shù)切除腫瘤，治愈的可能性就非常大。但是，一旦到了中、晚期，5年生存率就直線下降，在50%～60%以下。2019年09月20日4180
0
0
-
范松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 舌癌是口腔癌中最高發(fā)病的惡性腫瘤之一。舌癌的治療主要包括手術(shù)治療，放射治療和化療，以及目前比較熱門的生物治療。目前臨床上常用的舌鱗癌治療模式是以手術(shù)治療為主，輔助放療、化療的綜合治療。1、手術(shù)治療舌鱗癌的手術(shù)治療主要包括三大部分，分別是原發(fā)灶的處理、頸淋巴清掃、舌缺損的修復(fù)重建。在手術(shù)治療方案中，針對患者個(gè)性特點(diǎn)個(gè)性化制定手術(shù)方式是規(guī)范化治療的重要內(nèi)容。手術(shù)治療的根本目標(biāo)是原發(fā)灶的徹底切除，并在此基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)功能外科包括功能保存和功能的重建。（FIPELS技術(shù)用于半舌個(gè)性化精確修復(fù)所發(fā)表的論文；該研究已于近期發(fā)表在國際頭頸外科最主流的雜志）（FIPELS技術(shù)作為封面論文發(fā)表）（FIPELS技術(shù)研究論文；該研究已于近期發(fā)表在國際權(quán)威的口腔腫瘤臨床雜志《Oral Oncol》）手術(shù)治療是目前舌癌治療的最主要和有效的方法。手術(shù)治療的缺點(diǎn)在于手術(shù)創(chuàng)傷大，修復(fù)重建受缺損大小、供受區(qū)條件和技術(shù)條件限制。針對這些缺點(diǎn)，我們新創(chuàng)立的FIPELS（fie-points eight-linesegments)技術(shù)首次依據(jù)舌的解剖標(biāo)志以及數(shù)值化虛擬手術(shù)，第一次實(shí)現(xiàn)了人舌解剖的三維與二維的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而開發(fā)并命名了FIPELS技術(shù)，該技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)半舌缺損的個(gè)性化修復(fù)以及全舌或次全舌缺損的標(biāo)準(zhǔn)化修復(fù)。FIPELS技術(shù)的應(yīng)用和推廣可謂是真正意義上實(shí)現(xiàn)近乎天然的舌重建，改善口腔軟組織缺損患者術(shù)后的口腔功能恢復(fù)以及提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量；美國德州兒童醫(yī)院（Texas Children’s Hospital）整形外科主任Larry Hollier教授高度評價(jià)了FIPELS技術(shù)并主動要求為該研究撰寫評論，他認(rèn)為“I have not seen such an innovative idea in head and neck reconstruction in ages. The design is so elegant and the results are incredibly convincing.” (這些年在頭頸修復(fù)重建領(lǐng)域我未見過如此創(chuàng)新的觀點(diǎn),該皮瓣的設(shè)計(jì)是如此的高雅且研究結(jié)果如此讓人信服)。更詳細(xì)的技術(shù)介紹可以看我近期發(fā)表的文章或向我咨詢，我期望為每一位患者提供更好的診療服務(wù)。2、放療與口咽等區(qū)域的其他口腔癌相比，舌體結(jié)構(gòu)較為獨(dú)立，腫瘤大多是局限在舌體，手術(shù)通常是最主要和有效的治療手段，而放療則是部分高危患者術(shù)后輔助治療的關(guān)鍵步驟。放療的優(yōu)點(diǎn)在于，對于口腔癌患者，術(shù)后放療的目的是更大限度的根除殘存的腫瘤（如切緣陽性或頸淋巴轉(zhuǎn)移以及其他如脈管浸潤等高危因素），而對于晚期以及病理分型較差的舌鱗癌，術(shù)后的輔助放療或輔助放療聯(lián)合化療可加強(qiáng)控制原發(fā)灶，提高生存率。放療的缺點(diǎn)在于放療一般不作為獨(dú)立的療法治療舌癌，主要是聯(lián)合手術(shù)治療；此外，放療可能造成的組織損傷以及頜骨壞死等并發(fā)癥。3、化療手術(shù)+輔助放療和/或化療的結(jié)合是目前最主要的治療模式，旨在更大程度地保存器官的完整度，控制病灶，改善生活質(zhì)量和提高生存率。而新輔助化療，是指手術(shù)和放療前使用化療，在短期內(nèi)減少腫瘤負(fù)荷并減輕腫瘤引起的各種臨床癥狀，使之與放療結(jié)合一起成為手術(shù)治療之外的輔助治療方式?；煹膬?yōu)點(diǎn)在于術(shù)前誘導(dǎo)化療可以在未受破壞的血管系統(tǒng)給藥，一定程度上可防止早期的微轉(zhuǎn)移，最大限度保存健康器官組織，但多中心的前瞻研究表明新輔助化療并不能改善口腔癌患者的預(yù)后。而且患者可出現(xiàn)化療耐藥；骨髓抑制、消化道反應(yīng)等不良反應(yīng)，甚至?xí)e失手術(shù)時(shí)機(jī)。4、生物治療生物治療包括細(xì)胞治療和非細(xì)胞治療。早期主流的生物治療方法是各種單克隆抗體和腫瘤生長阻斷劑。單克隆抗體如通過阻斷腫瘤的表皮生長因子受體從而影響腫瘤生長的信號傳遞，如西妥昔單抗即屬于這一類藥物。而腫瘤生長阻斷劑則有酪氨酸激酶抑制劑如易瑞沙等。2016年的NCCN頭頸癌臨床指南更新內(nèi)容中推薦使用的兩種免疫制劑分別是納武單抗（nivolumab）和派姆單抗（pembrolizumab），這兩種均是PD-1抑制劑。由于PD-1和配體PD-L1結(jié)合后，通過降低Th1細(xì)胞因子的分泌、抑制T細(xì)胞的增殖和阻止細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞凋亡來關(guān)閉免疫系統(tǒng)的激活。因此這類藥物的機(jī)制在于阻斷PD-1/PD-L1通路，讓細(xì)胞免疫系統(tǒng)繼續(xù)發(fā)揮殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。在頭頸鱗癌中，PD-1抑制劑的效果是令人欣喜的，不過仍然存在不少對這類藥物反應(yīng)不佳的患者，想要獲得良好的預(yù)后，需要更好的腫瘤治療靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)和多種治療手段的配合，如需要基因檢測的配合，包括對TMB（腫瘤突變負(fù)荷）、MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定）、HLA分型（HLA-B44）等的檢測。生物治療中的細(xì)胞治療，目前主要是CAR-T治療。生物治療的優(yōu)點(diǎn)在于對晚期、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等非手術(shù)適應(yīng)癥的患者可選擇的一種治療手段。缺點(diǎn)在于實(shí)體瘤的有效率有限，有待提高。更多醫(yī)學(xué)科普文章，可以關(guān)注我的個(gè)人公眾號和頭條號“范松醫(yī)生”！相關(guān)疾病問題歡迎向我咨詢！2019年08月19日9248
0
6
舌癌相關(guān)科普號
李德志醫(yī)生的科普號
李德志 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
頭頸外科
3888粉絲20萬閱讀
劉朝閣醫(yī)生的科普號
劉朝閣
天津市口腔醫(yī)院
口腔頜面頭頸腫瘤科
773粉絲1萬閱讀
楊昆蓉醫(yī)生的科普號
楊昆蓉 副主任醫(yī)師
昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院
中醫(yī)科
30粉絲6.9萬閱讀