這個小腎癌，為什么不適合做保腎手術(shù)？?今天上午，幫一位59歲的中學(xué)老師做了經(jīng)后腹腔鏡右腎癌根治切除術(shù)，術(shù)前CT顯示右腎腫瘤大小約4.3x2.7cm，為什么這個不是特別大的“小腎癌”不適合做保腎手術(shù)（腎部分切）呢？?首先，什么是“小腎癌”呢？臨床上一般把直徑4cm左右，尤其是小于4cm的腎癌稱作“小腎癌”，小于4cm的臨床分期是T1a期，4-7cm是T1b期，是相對早期的腎癌。一般對于T1期，尤其是T1a期的腎癌首選做保腎手術(shù)（即腎部分切除術(shù)），?但是，對于這位患者，從CT影像上看，腫瘤浸潤腎臟較深，瘤體大部分位于腎內(nèi)，距離腎臟大血管較近；其次，腫瘤形狀不規(guī)則，略呈多中心生長，與周圍正常腎組織邊界不清，包膜不明顯；最后，腫瘤中心有可疑液化壞死灶，表明腫瘤中心癌細(xì)胞生長速度過快，營養(yǎng)供應(yīng)不及導(dǎo)致細(xì)胞壞死，說明細(xì)胞惡性程度可能偏高。?這種小腎癌如果勉強做保腎手術(shù)（腎部分切除術(shù)），極容易造成腫瘤切緣陽性，術(shù)中腫瘤破裂等，造成災(zāi)難性后果。?完整切除腎臟（根治性腎切除）后，剖開腎臟和腫瘤，驗證了手術(shù)前的判斷！腫瘤幾乎沒有包膜，呈多葉狀多中心生長，腫瘤中心有液化壞死的癌細(xì)胞，腫瘤邊界不清，靠近邊界處還有數(shù)個5mm的衛(wèi)星病灶！?所以，對于這樣的“小腎癌”，最佳治療方式是根治性腎切除，而不能勉強做“保腎”手術(shù)。

45歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)右腎下級腎癌，4.6公分，絕大部分內(nèi)生。腫瘤位置刁鉆，位于腎背側(cè)靠近腎門處，與腎盂、腎動脈分支緊貼。機器人腎部分切除。三月后復(fù)查，患者恢復(fù)良好，無瘤生存，右腎保留約75.8%!

上周，幫一位剛剛退休的同行，一家婦幼醫(yī)院的婦科主任做了經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治切除術(shù)，術(shù)后病理為腎透明細(xì)胞癌，因為是單位年度體檢發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)較早，沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，所以預(yù)后較好，復(fù)發(fā)幾率低，基本可以達(dá)到臨床治愈。?與早期腎癌不同，局部進(jìn)展期甚至晚期腎癌的治療效果就差了很多。所以，早期發(fā)現(xiàn)腎癌就顯得非常重要。?那么如何能早期發(fā)現(xiàn)腎癌呢？?其實，早期發(fā)現(xiàn)腎癌的方法非常簡單，那就是每年常規(guī)體檢。?體檢中的雙腎彩色B超就可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)5-10毫米以上的可疑腫物，如果不確定，可進(jìn)一步進(jìn)行CT增強掃描，基本可以確定95%以上的腫瘤。?如果尿液檢查發(fā)現(xiàn)血尿，也要積極排查腫瘤的可能性。?由于腎臟的位置比較隱蔽，早期腎癌多數(shù)沒有任何癥狀，如果等到出現(xiàn)血尿、疼痛、腰部腫塊再去就醫(yī)，多數(shù)已到晚期，失去了最佳治療機會。?所以，每年定期體檢非常重要，腎臟彩超、CT檢查是發(fā)現(xiàn)早期腎癌的最常用方法。

往往還會復(fù)發(fā)的。任何腫瘤在切除的時候往往就已經(jīng)發(fā)生了遠(yuǎn)處微小的轉(zhuǎn)移，只是目前的醫(yī)學(xué)水平還檢測不出來，手術(shù)當(dāng)中醫(yī)生的肉眼也看不出來轉(zhuǎn)移的地方?，F(xiàn)在有一種技術(shù)叫循環(huán)腫瘤細(xì)胞技術(shù)是可以檢測的，也就是說腫瘤細(xì)胞脫離了它原來生長的位置，進(jìn)入了血液循環(huán)。發(fā)現(xiàn)腫瘤循環(huán)細(xì)胞計數(shù)明顯升高，是可以使用一些化療藥或者靶向藥的治療的。腎癌也是同樣的道理。手術(shù)基本上分為根治性全切和腎部分切，原則都是把腫瘤全部切除干凈。從長期隨訪來看腎部分切和根治性全切的生存率差不多，這就說明在手術(shù)的時候，將位于腎臟里面腫瘤的腫瘤全部切除干凈了，為了監(jiān)測以后有沒有等其它部位的轉(zhuǎn)移灶，所以就規(guī)定了要定期復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)的小轉(zhuǎn)移灶是可以再次手術(shù)切掉的。

1腹部檢查:手術(shù)后3~6個月應(yīng)該做CT或磁共振平掃，如果是陰性的話，在后面的三年內(nèi)每半年都要做一次B超或CT或磁共振檢查，必要的時候可以延長到術(shù)后5年。5年之后是否需要檢查由當(dāng)時的主刀醫(yī)生決定。2胸部檢查:術(shù)后三個月內(nèi)做胸部CT檢查，之后每半年做一次胸部的胸片或者是CT，至少持續(xù)三年到5年。5年以上需要由主管醫(yī)生根據(jù)患者的情況決定是否繼續(xù)檢查。

1腹部檢查:早期腎癌腎部分切除術(shù)，在術(shù)后3~12個月時應(yīng)該復(fù)查一下腹部CT平掃或磁共振。如果第1次CT平掃是陰性的，那么在隨后的三年內(nèi)可以每年做一次CT。根治性腎切除術(shù)后的患者應(yīng)該在術(shù)后3~12個月時，查B超或CT或磁共振，如果第1次檢查是陰性的，那么以后什么時候需要查有當(dāng)初的手術(shù)醫(yī)生根據(jù)情況來決定。2.不管是腎部分切除還是根治手術(shù)。在術(shù)后三年內(nèi)，每年都應(yīng)該做胸部x線檢查。

有救的可能性就比較小了。這是因為只要能看到的復(fù)發(fā)都是比較大的了。體內(nèi)還有很多微小的腫瘤細(xì)胞在血液中循環(huán)，遇到抵抗力差的時候就在某個地方停下來，形成轉(zhuǎn)移灶。轉(zhuǎn)移灶在開始的時候是看不到的，CT、磁共振很難發(fā)現(xiàn)。只有大到一定程度才能看到。反復(fù)復(fù)發(fā)說明體內(nèi)多處都有腫瘤轉(zhuǎn)移灶了，即使把能看到的切掉，那些微小的逐漸逐漸還會長大。也不是完全沒有希望了?，F(xiàn)在一些靶向藥對于這種微小腫瘤的殺傷作用還是很強的。而且隨著上市的時間越來越長，這些藥也會逐漸降價的。

腎癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計我國每年新發(fā)腎癌約7萬例左右[1]。根據(jù)流行病學(xué)資料和我院資料顯示，腎癌患者大部分是早期小腎癌，中晚期腎癌僅占少部分。鑒于此，腎癌的治療效果較好。腎癌的主要治療手段是手術(shù)切除，包括了根治性腎切除（又稱腎全切）和腎部分切除（又稱保腎手術(shù)）。對于早期小腎癌，保腎手術(shù)可以達(dá)到腎全切同樣的控瘤效果，且能夠更好地保留腎功能，所以成為小腎癌的首選治療手段。保腎手術(shù)可以通過微創(chuàng)和開放兩種方式實施，兩種方式的控瘤效果沒有差異，但微創(chuàng)手術(shù)有著切口小、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，是保腎手術(shù)的主流術(shù)式。手術(shù)機器人的出現(xiàn)，讓保腎手術(shù)更加精準(zhǔn)，讓一些原來只能通過開放手術(shù)保腎或需要切腎的患者能夠通過微創(chuàng)手術(shù)保腎。小腎癌僅需要手術(shù)治療就能獲得很好的療效。根據(jù)中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科近20年腎癌患者長期生存數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)小腎癌保腎手術(shù)后5年生存率約97%，這與國際頂尖醫(yī)療機構(gòu)報道的數(shù)據(jù)相當(dāng)[2]。保腎手術(shù)步驟如圖1所示。對于中期腎癌（局部侵犯，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），大部分患者腫瘤較大，無法做保腎手術(shù)，所以腎全切一般是首選。中期腎癌的患者在腎全切后還需要通過免疫治療鞏固療效，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。但隨著藥物治療的進(jìn)步，很多大腎癌的患者在手術(shù)前接受藥物治療（新輔助治療），能有效實現(xiàn)腫瘤縮小，甚至可以保腎。見圖2典型病例，新輔助藥物治療后由“切腎”變“保腎”。對于晚期腎癌（轉(zhuǎn)移性腎癌），單純手術(shù)治療效果不佳。但通過手術(shù)、放療、靶向、免疫多學(xué)科聯(lián)合治療，部分患者也能獲得長期生存。根據(jù)中山大學(xué)腫瘤防治中心經(jīng)驗，在本中心經(jīng)過多學(xué)科綜合治療的晚期腎癌5年生存率達(dá)到57%[3]?？傊I癌早期發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療效果極佳；中期腎癌在新輔助藥物治療后可能由“切腎”轉(zhuǎn)化為“保腎”；晚期腎癌雖然無法治愈，但經(jīng)過多學(xué)科綜合治療部分患者也能獲得長期生存。中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科實施單病種管理，更有利于經(jīng)驗的積累和技術(shù)的創(chuàng)新。腎癌單病種每年實施腎腫瘤手術(shù)約1000臺，積累了豐富的手術(shù)治療和系統(tǒng)治療的經(jīng)驗，取得了極佳的瘤控和功能保留效果，服務(wù)患者遍布全國。5年生存率：“5年生存率不是指只能生存5年”，而是指惡性腫瘤患者接受治療后5年的生存比例。臨床上一般用5年生存率來評估惡性腫瘤的治療效果、預(yù)后等。單病種管理：指一個醫(yī)生只治療某一類疾病，如筆者是腎癌單病種專家，只做腎癌和腹膜后腫瘤手術(shù)。?參考文獻(xiàn)：1.SUNGH，F(xiàn)ERLAYJ，SIEGELRL，etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2021,71(3):209-249.2.鄒湘鵬,寧康,張志凌,等.腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌患者遠(yuǎn)期生存結(jié)果：單中心20年2046例總結(jié)[J].中華外科雜志,2023,61(5)：395-402.3.何立儒,劉卓煒,劉洋,等.靶向治療時代轉(zhuǎn)移性腎癌多學(xué)科綜合治療的單中心經(jīng)驗總結(jié)[J].中華泌尿外科雜志,2020,41(1):7.

腎癌的惡性程度往往與細(xì)胞核關(guān)系密切，F(xiàn)uhrman從病理學(xué)角度將細(xì)胞核的腫瘤變化分為四級。一級:細(xì)胞核10微米，輪廓圓形，無核仁或者是不明顯。二級:細(xì)胞核15微米，細(xì)胞核輪廓不規(guī)則，400倍顯微鏡下可以看到小的核仁。三級:細(xì)胞核20厘米，形態(tài)不規(guī)則，核仁明顯。四級:細(xì)胞核大于20微米，明顯不規(guī)則或者是呈多分葉狀，嚴(yán)重染色質(zhì)結(jié)塊。