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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 什么是腎癌？它是指正常的腎臟細(xì)胞變?yōu)楫惓＜?xì)胞并生長失控。人體背部中段兩側(cè)各有1個腎臟。腎臟能濾過血液并清除廢物及多余的鹽和水，尿液便是由這些成分組成。腎癌有何癥狀？較小的腎臟腫瘤不一定引發(fā)癥狀。但較大的腫瘤以及擴散到腎臟外的腫瘤可引發(fā)癥狀，如：●尿血●腰部、身體側(cè)面或腹部疼痛●背部或腹部腫塊●不明原因體重減輕這些癥狀也可以是其他疾病所致。但只要有上述癥狀，都應(yīng)就診接受檢查。有針對腎癌的檢查嗎？有。若有腎癌癥狀，醫(yī)護(hù)人員可能會安排腎臟檢查。這些檢查可以成像腎臟，并顯示出腫瘤或異常生長情況，包括：●CT掃描(一種X線檢查)●MRI(利用磁體成像)●超聲(利用聲波成像)大多數(shù)患者是因不相關(guān)癥狀接受影像學(xué)檢查而發(fā)現(xiàn)腎癌。例如，患者有時會因腹痛接受CT掃描，然后檢出腎臟腫瘤。什么是腎癌分期？癌癥分期是醫(yī)生確定癌癥擴散程度的方法。癌癥分期是決定適宜治療的關(guān)鍵。如何治療腎癌？腎癌患者常會接受以下1種或2種治療：●手術(shù)–若癌癥局限于腎臟，常采用手術(shù)治療，目的是取出整個腫瘤。這可能需要切除全部或部分受累腎臟。具體去除多少取決于不同因素，包括腫瘤大小以及另一側(cè)腎臟功能。有時即使癌癥已擴散到其他部位，手術(shù)治療仍然有用。腎部分切除首選機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)根治性腎切除可選腹腔鏡腎根治或機器人腎根治或開放腎根治●藥物治療–多種藥物也可能治療腎癌，尤其是無法切除腎癌或證據(jù)表明腎癌已經(jīng)擴散時，包括：?靶向治療–這類藥物可阻斷體內(nèi)某些幫助癌癥生長的血管或蛋白質(zhì)。?免疫治療–這類藥物可作用于身體抗感染系統(tǒng)(即“免疫系統(tǒng)”)以阻斷癌癥生長。治療后有何注意事項？需時常監(jiān)測癌癥是否復(fù)發(fā)，檢查包括體格檢查、實驗室檢測和X線檢查。如何處理癌癥復(fù)發(fā)或擴散？若癌癥復(fù)發(fā)或擴散，可能需要手術(shù)或藥物治療。自己還應(yīng)做些什么？應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑復(fù)診和檢查，若治療期間出現(xiàn)任何副作用或問題，也應(yīng)告知醫(yī)生。治療腎癌會面臨許多選擇，例如接受哪種類型的手術(shù)或藥物。?2023年02月28日
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程小寶主任醫(yī)師 香港大學(xué)深圳醫(yī)院 泌尿外科 腎癌早期發(fā)現(xiàn)：腎癌早期通常無癥狀，要想早期發(fā)現(xiàn)，腎臟B超檢查是最簡單、有效的方法。尤其是有腎癌家族史、肥胖人士以及在工作中經(jīng)常接觸放射性物質(zhì)、化學(xué)有毒物質(zhì)的人群，至少需要每年進(jìn)行一次腎臟超聲檢查。早期腎癌的治療：?腎癌的早期治療效果很好，可以達(dá)到根治效果，五年生存率在90%以上。只要病情允許都盡可能保留正常腎臟，以減少腎功能的破壞。而且保留腎單位的切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)的復(fù)發(fā)率相當(dāng)。?在港大深圳醫(yī)院，超過90%的腎癌根治術(shù)和保腎手術(shù)可通過腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡完成；只要腫瘤在T1a期（≤4cm），腎癌的保腎手術(shù)率達(dá)90%以上；T1b期（4-7cm）腎癌的保腎率也超過60%。2023年02月27日176
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息金波主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 泌尿外科 嗯，這個網(wǎng)友想問一下主任，腎癌T2術(shù)后四個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)有呃，多發(fā)淋巴結(jié)腫大，醫(yī)生讓觀察兩個月復(fù)查，會不會有可能是術(shù)后炎癥呢？ 呃，這個呢，主要的問題呢，要取決于你這個腎癌切除以后啊，它這個腎腫瘤這個本身的病理這個情況，如果病理情況呢，呃，這個病理情況分化比較好，這個腫瘤呃惡性程度不高，那么這種情況也不也可能是炎癥造成的。 呃，如果是說呢。 這個癌細(xì)胞呢，比較a啊，分化比較差啊。 分級比較高，那這種情況有淋巴結(jié)腫大呢，不排除是不是這個腫瘤的這個。 淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。 那這個呢，得定期追蹤復(fù)查，第四個月現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)了，那我覺得再過兩個月呢，還可以呃。 再過兩個月或者半年一定要詳細(xì)查一下，那包括呢這個。 和磁力檢查，包括這個腫瘤抽血，查腫瘤標(biāo)記物等等，這些檢查也包括呢，尿液的檢查，這些都要做全面做，所以半年一定要是一個坎。 詳細(xì)做一下。2023年02月08日64
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周偉敏副主任醫(yī)師 柳州市人民醫(yī)院 泌尿外科 腎集合管癌，又稱Bellini管癌，是腎細(xì)胞癌的一種亞型，具有獨特的臨床和病理特征。該病罕見，僅占腎癌病例的0.4–2.0%。腎集合管癌起源于腎的遠(yuǎn)端曲小管，其特點是高侵襲率和早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。腎集合管癌早期無明顯癥狀，只能通過體檢發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀，例如腰痛、骨痛、血尿等，幾乎都為晚期。根據(jù)之前的一項研究，大于70%的腎集合管癌患者在最初診斷時就有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，他們的中位總生存期約為13個月，幾乎所有的患者在診斷后1–3年內(nèi)死亡。有學(xué)者認(rèn)為，腎集合管癌的生物學(xué)特征與尿路上皮癌相似。到目前為止，對于轉(zhuǎn)移性腎集合管癌尚缺乏有效的治療方案?；煼矫?，2007年的一項研究總結(jié)了吉西他濱聯(lián)合鉑類化療作為治療方案，用于23例轉(zhuǎn)移性腎集合管癌治療，結(jié)果顯示有一定的治療效果：有一個患者完全應(yīng)答和五個患者部分應(yīng)答（客觀應(yīng)答率：26%）；但是，整體而言，患者中位無進(jìn)展生存期和總生存時間分別只有7.1和10.5個月。另一項研究報告顯示，貝伐單抗、吉西他濱和鉑類的三聯(lián)療法延長了5例轉(zhuǎn)移性腎集合管癌患者的無進(jìn)展生存期（中位數(shù)：15.1個月）和總生存時間（中位數(shù)：27.8個月）。然而，在轉(zhuǎn)移性腎髓樣癌和轉(zhuǎn)移性的腎集合管癌的前瞻性II期試驗中，這種三聯(lián)策略效果很差，毒性嚴(yán)重。盡管如此，考慮到腎集合管癌沒有好的治療方法，國外NCCN指南仍然推薦基于鉑的化療作為集合管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。靶向藥物（如索拉非尼、替西羅莫司、舒尼替尼和卡博替尼）在一小部分轉(zhuǎn)移性腎集合管癌病例中顯示一定的療效。先前的一項回顧性研究分析了7名接受靶向藥物，結(jié)果顯示，兩例患者（OS分別為49和19個月）的病情得到了長期控制，其余5例患者的病情進(jìn)展較早，生存期極短，為4個月。在另一項研究中，卡博替尼用于四名患有轉(zhuǎn)移性腎集合管癌的患者，其中兩名患者獲得部分緩解，緩解時間分別為10個月和11個月?？傮w而言，與腎透明細(xì)胞癌相比，腎集合管癌對靶向藥物治療的應(yīng)答率很低。單一免疫藥物在腎集合管癌治療的益處是有限的。雙重免疫療法的效果令人鼓舞。在案例報道中，三例轉(zhuǎn)移性腎集合管癌患者接受了聯(lián)合免疫治療，即nivolumab（PD-1單抗）和ipilimumab（CTLA4單抗），均獲得了良好的疾病控制。上述三個患者中，一名患者病情穩(wěn)定23個月，一名患者在四個療程后獲得部分緩解，另一例患有多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腎集合管癌患者在用藥后獲得了完全的應(yīng)答。研究表明，腎集合管癌是一種免疫原性疾病，具有高水平的免疫淋巴細(xì)胞浸潤，特別是在轉(zhuǎn)移性病例中，這可能是為什么免疫療法可能適用于轉(zhuǎn)移性腎集合管癌的原因。免疫治療和靶向治療雙重聯(lián)合，在晚期腎透明細(xì)胞癌的治療中發(fā)揮重要作用，被推薦為一線治療。然而，這一組合方案對腎集合管癌的療效仍不清楚。我們報告的一個晚期多發(fā)轉(zhuǎn)移的腎集合管病例（見我的科普文章），使用了靶向聯(lián)合免疫治療（手術(shù)減瘤），幾乎痊愈（國內(nèi)一些醫(yī)院也在開展該種治療方式，有患者反饋腫瘤得到了很好的控制）。2022年9月，日本學(xué)者報道兩例晚期多發(fā)轉(zhuǎn)移腎集合管癌，均有明顯緩解，緩解持續(xù)時間分別大于7個月和9個月。這提示靶向藥物和PD-1單抗聯(lián)合治療對于腎集合管癌可能有很好的治療效果。?手術(shù)治療是否在晚期腎集合管癌中是否有效，尚有爭議。國外（SEER）數(shù)據(jù)庫（2001-2004年）回顧了手術(shù)治療在851名轉(zhuǎn)移性非透明細(xì)胞腎癌患者中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，在所有組織學(xué)亞型（包括腎集合管癌）中，接受減瘤性腎切除術(shù)的患者，癌癥特異性死亡率始終低于未接受手術(shù)的患者。Sui等人對577名腎集合管癌患者進(jìn)行了多變量分析，結(jié)果顯示，與單一療法相比，手術(shù)加化療和/或放療的多學(xué)科治療對患者具有益處。近期Andrea等的報道亦是如此。Watanabe等人報道的一例晚期腎集合管癌，在減瘤性腎切除術(shù)后，聯(lián)合雙重免疫治療，病情完全緩解。然而，對于晚期腎集合管癌，手術(shù)是否一定獲益，應(yīng)該結(jié)合患者的身體條件，局部腫瘤情況，再予以研判。對于腎集合管癌的治療總結(jié)如下：①以鉑類為主的化療，有一定的效果，但是患者生存時間依然短暫；②單一免疫治療效果不佳；③?雙重免疫治療：PD1/PDL1單抗，加上CTLA4抗體，有三例成功的案例，值得期待；④?靶向聯(lián)合免疫，即我們報道的第一例晚期腎集合管癌病例，幾乎痊愈，可作為參考；⑤減瘤性腎切除術(shù)在轉(zhuǎn)移性腎集合管癌中可能獲益，需要根據(jù)病情具體分析。參考文獻(xiàn)：1.?MayM,FicarraV,ShariatSF,ZigeunerR,ChromeckiT,CindoloL,etal..?ImpactofClinicalandHistopathologicalParametersonDiseaseSpecificSurvivalinPatientsWithCollectingDuctRenalCellCarcinoma:DevelopmentofaDiseaseSpecificRiskModel.?JUrol?(2013)?190(2):458–63.doi:?10.1016/j.juro.2013.02.035[PubMed][CrossRef]?[GoogleScholar]2.?GuptaR,BillisA,ShahRB,MochH,OsunkoyaAO,JochumW,etal..?CarcinomaoftheCollectingDuctsofBelliniandRenalMedullaryCarcinoma:ClinicopathologicAnalysisof52CasesofRareAggressiveSubtypesofRenalCellCarcinomaWithaFocusonTheirInterrelationship.?AmJSurgPathol?(2012)?36:1265–78.doi:?10.1097/PAS.0b013e3182635954[PubMed][CrossRef]?[GoogleScholar]3.?MaloufGG,ComperatE,YaoH,MouawadR,LindnerV,Rioux-LeclercqN,etal..?UniqueTranscriptomicProfileofCollectingDuctCarcinomasRelativetoUpperTractUrothelialCarcinomasandOtherKidneyCarcinomas.?SciRep?(2016)?6:30988.doi:?10.1038/srep30988?[PMCfreearticle]?[PubMed][CrossRef]?[GoogleScholar]4.?SuiW,MatulayJT,RobinsDJ,JamesMB,OnyejiIC,RoyChoudhuryA,etal..?CollectingDuctCarcinomaoftheKidney:DiseaseCharacteristicsandTreatmentOutcomesFromtheNationalCancerDatabase.?UrolOncol(2017)?35(9):540e13–8.doi:?10.1016/j.urolonc.2017.04.010[PubMed][CrossRef]?[GoogleScholar]5.?KafeH,VerbavatzJM,Cochand-PriolletB,CastagnetP,VieillefondA.?CollectingDuctCarcinoma:AnEntitytobeRedefined??VirchowsArch?(2004)?445(6):637–40.doi:?10.1007/s00428-004-1124-z[PubMed][CrossRef]?[GoogleScholar]6.?PaganiF,ColecchiaM,SepeP,ApollonioG,ClapsM,VerzoniE,etal..?CollectingDuctsCarcinoma:AnOrphanDisease.LiteratureOverviewandFuturePerspectives.?CancerTreatRev?(2019)?79:101891.doi:?10.1016/j.ctrv.2019.101891[PubMed][CrossRef]?[GoogleScholar]7.?OudardS,BanuE,VieillefondA,FournierL,PriouF,MedioniJ,etal..?ProspectiveMulticenterPhaseIIStudyofGemcitabinePlusPlatinumSaltforMetastaticCollectingDuctCarcinoma:ResultsofaGETUG(Grouped'EtudesDesTumeursUro-Genitales)Study.?JUrol?(2007)?177(5):1698–702.doi:?10.1016/j.juro.2007.01.063[PubMed][CrossRef]?[GoogleScholar]8.?ProcopioG,VerzoniE,IacovelliR,ColecchiaM,TorelliT,MarianiL.?IsThereaRoleforTargetedTherapiesintheCollectingDuctsofBelliniCarcinoma?EfficacyDataFromaRetrospectiveAnalysisof7Cases.?ClinExpNephrol?(2012)?16(3):464–7.doi:?10.1007/s10157-012-0589-3[PubMed][CrossRef]?[GoogleScholar]9.?MegoM,Sycova-MilaZ,RejlekovaK,RychlyB,ObertovaJ,RajecJ,etal..?SunitinibintheTreatmentofTubulocysticCarcinomaoftheKidney.ACaseReport.?AnnOncol?(2008)?19(9):1655–6.doi:?10.1093/annonc/mdn408[PubMed][CrossRef]?[GoogleScholar]10.?KoshkinVS,BarataPC,ZhangT,GeorgeDJ,AtkinsMB,KellyWJ,etal..?ClinicalActivityofNivolumabinPatientsWithNon-ClearCellRenalCellCarcinoma.?JImmunotherCancer?(2018)?6(1):9.doi:?10.1186/s40425-018-0319-9?[PMCfreearticle]?[PubMed][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江春主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 泌尿外科 我來這里回答一下啊首先呢。 呃，這個腫瘤已經(jīng)切除完了啊，那么我想告訴你的是呢，機器人手術(shù)呢，它相對來說操作比較方便，但從目前的這個研究正確，我們統(tǒng)計證據(jù)來看呢，機器人手術(shù)切除，腹腔鏡手術(shù)切除，它對于腫瘤的根治效果呢，應(yīng)該是一樣的啊，第二個問題就是說有希望治愈嗎？那么我想告訴你，三公分的腫瘤呢，如果說。 確實是三公分的，它應(yīng)該相對來說是一個比較早期的腎腫瘤，那么術(shù)后完全治愈的機會呢，是非常大的啊，那么這個呢，要給你信心，第三個病理報告能不能查詢，我必須得說，因為我現(xiàn)在在直播啊，我們在院外是沒辦法，我們我現(xiàn)在是沒辦法幫你查詢的啊，那么你可以在以后找一些適當(dāng)?shù)耐緩?，比如說在這個平臺上來進(jìn)行問答，那么我們可以幫你查詢啊，謝謝。 我們現(xiàn)在。 看另外一個問題啊那么。2022年12月03日63
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原小斌副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科 癥狀概述????本例患者為51歲中年男性，今年11月例行體檢接受超聲檢查時無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎臟上極不規(guī)則富血供腫物，遂來院門診就診，收住入院。進(jìn)一步行泌尿系平掃+增強CT結(jié)果回報示左腎上極大小約3.8×2.9cm不規(guī)則腫物，考慮左腎透明細(xì)胞癌可能。行雙腎平掃+增強核磁檢查結(jié)果回報示左腎上極大小約4.0×2.8cm分葉狀不規(guī)則腫物，考慮左腎透明細(xì)胞癌可能。腎動態(tài)掃描結(jié)果提示左腎功能輕度受損，右腎功能基本正常。經(jīng)術(shù)前評估，患者臨床分期為T1aN0M0，具備接受保腎手術(shù)的條件。與患者及家屬充分溝通后，決定為患者于全麻下運用達(dá)芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)行機器人輔助后腹腔鏡下左腎部分切除術(shù)。手術(shù)過程????手術(shù)首先運用經(jīng)典的機器人后腹腔鏡手術(shù)建腔方法置入各穿刺套管（肋緣與髂嵴連線中點線與腋后線交點處為機器人操作臂2臂位置，彎鉗擴開腰背筋膜，手指推開脂肪，置入擴張器，充氣800mL左右擴張腹膜外空間；于腋中線髂嵴上2cm作一12mm橫行切口為鏡頭通道，在手指引導(dǎo)下置入機器人30°向上鏡頭直視下于2臂套管置入吸引器，鈍性推開腹膜，2臂水平，腋前線外1-2cm處為機器人操作臂1臂套管位置；1臂套管與鏡頭套管連線中點下6-8cm處直視下置入12mm套管作為一助輔助通道），之后對接鏡頭臂及1號、2號機械臂。對接完成后常規(guī)清除腹膜后脂肪，打開側(cè)錐筋膜，充分?jǐn)U展腎臟背側(cè)層面。由于腫瘤位于左腎上極，故不必過于游離腎臟下極部位。游離并充分暴露左腎動脈后以藍(lán)色血管阻斷帶標(biāo)記之。打開腎臟腹側(cè)層面進(jìn)一步擴大腹膜后空間。以機械2臂單極電剪刀銳性加鈍性打開腎周脂肪囊，充分游離腎臟中上極部分，暴露瘤體。用單極電剪刀標(biāo)記瘤體擬切除邊界線，瘤體后方襯墊紗條保護(hù)腎門部位并墊高瘤體，以Bulldog血管鉗暫時夾閉阻斷左腎動脈后，用機械1臂雙極鉗配合機械2臂單極電剪刀銳性鈍性相結(jié)合沿標(biāo)記線完整切除腫瘤，助手以吸引器從旁協(xié)助吸引及暴露。電凝止血并清理腫瘤切除后基底創(chuàng)面，機械2臂將單極電剪刀更換為持針器，用3-0及2-0V-LOCK倒刺線仔細(xì)確切雙層縫合腎臟創(chuàng)面。解除左腎動脈阻斷，恢復(fù)左腎血供。腫瘤切除+創(chuàng)面縫合時間合計29分鐘。調(diào)低氣腹壓觀察腎臟創(chuàng)面縫合處片刻，切口縫合處未見繼發(fā)活動性出血，遂將切除之腫瘤完整取出體外，取出紗條及血管阻斷帶，撤離機械臂，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)順利，出血極少。術(shù)后病理????切除之術(shù)后大體標(biāo)本見下圖。術(shù)后病理結(jié)果回報為：左側(cè)腎透明細(xì)胞癌。手術(shù)效果????術(shù)后按照腎部分切除術(shù)后護(hù)理原則氣墊床平臥位48小時，期間手術(shù)局部無繼發(fā)性出血表現(xiàn)，術(shù)后第二日排氣進(jìn)食，第三日拔除尿管，第四日拔除后腹腔引流管下地活動，恢復(fù)良好，辦理出院。知識貼士????達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)（DaVinciRoboticAssistedLaparoscopicSystem,RALS）是21世紀(jì)國際微創(chuàng)外科學(xué)界最重要的劃時代進(jìn)展之一，是微創(chuàng)外科學(xué)、器械工業(yè)學(xué)和信息技術(shù)學(xué)完美結(jié)合的產(chǎn)物，其主要技術(shù)優(yōu)勢在于超越人手之所及的靈巧運動和超越人眼之所能的立體視覺，使手術(shù)操作“更精細(xì)、更精準(zhǔn)、更精確”。???????截至2020年，全球運用機器人腹腔鏡系統(tǒng)共完成各類微創(chuàng)手術(shù)超過850萬例，其中歐美發(fā)達(dá)地區(qū)占據(jù)主流，已成為外科領(lǐng)域普及設(shè)備，80%的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)均使用機器人輔助系統(tǒng)實施。中國的機器人輔助腹腔鏡手術(shù)技術(shù)起步較晚，但卻呈現(xiàn)出爆發(fā)式快速增長態(tài)勢。到2021年3月，我國機器人微創(chuàng)手術(shù)量已突破20萬臺。???機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)（RoboticAssistedLaparoscopicNephron-sparingSurgery,RAL-NSS）融合滿足了最大限度保留腎臟功能與最精準(zhǔn)切除最牢靠縫合兩方面的高標(biāo)準(zhǔn)要求，代表了腎臟手術(shù)領(lǐng)域最佳術(shù)式與最先進(jìn)設(shè)備的完美結(jié)合。????我院自2017年5月引入了當(dāng)時晉冀蒙三省地區(qū)第一臺達(dá)芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)，至今已完成泌尿外科各類機器人腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)逾千例。這一系統(tǒng)的引進(jìn)與使用已將我省微創(chuàng)泌尿外科事業(yè)由傳統(tǒng)腹腔鏡時代跨越性地帶入了機器人精準(zhǔn)微創(chuàng)時代。隨著我國和我省健康事業(yè)的不斷發(fā)展進(jìn)步，機器人手術(shù)在腎臟及腎上腺外科領(lǐng)域的推廣和應(yīng)用必將不斷提速，也必將造福更多的患者朋友。2022年11月26日1084
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葉雄俊主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 第25屆全國臨床腫瘤學(xué)大會暨2022年CSCO學(xué)術(shù)年會于11月5-12日在北京、濟(jì)南、哈爾濱以線下、線上相結(jié)合的形式隆重召開。今年大會的主題是精準(zhǔn)創(chuàng)新、智慧人文，攜手全國各腫瘤領(lǐng)域的專家學(xué)者，進(jìn)行深入的學(xué)術(shù)交流和科技合作，分享臨床研究和創(chuàng)新成果，深入研討多學(xué)科規(guī)范化綜合治療基礎(chǔ)上的精準(zhǔn)腫瘤學(xué)，積極推動學(xué)科發(fā)展。與會期間，有幸邀請到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院葉雄俊教授，為我們分享腎癌的診療概況及發(fā)展前景。問：我國的自有國情使得國內(nèi)患者人群的特征與國外有著較大差異，請您聊聊現(xiàn)階段我國腎癌患者的診治概況，和國外的差異體現(xiàn)在哪些方面，有沒有合適的解決方案？近十年來，我國腎癌的診治已經(jīng)取得長足的進(jìn)步，特別是新的治療方案及國產(chǎn)藥物的出現(xiàn)，使得腎癌的診治基本跟上了國際步伐。但我認(rèn)為與國外相比，我們還存在兩個方面的不足。首先，我國腎癌的早診早治工作尚顯不足。我認(rèn)為主要原因是我國幅員遼闊、人口眾多，全國各地在腫瘤的早診早治方面存在較大差距，尤其是廣大的農(nóng)村地區(qū)對于腎癌的早期診斷工作還做得不夠。腫瘤篩查是早期發(fā)現(xiàn)癌癥和癌前病變的重要途徑，因此我呼吁，生活在我國經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的群眾應(yīng)每年參加一次常規(guī)的體檢！實際上，簡易方便的B超檢查就能早期發(fā)現(xiàn)腎癌，提高早診早治的比例。落實腎癌的早診早治工作，可進(jìn)一步提升后期的治愈率和治療效果，其重要性不言而喻。其次，我國創(chuàng)新藥物的發(fā)展使得腎癌的治療方興未艾，但國內(nèi)創(chuàng)新藥物的研發(fā)水平與世界發(fā)達(dá)國家之間還存在一定差距。但我個人堅信，通過我們醫(yī)療工作者、科研工作者和廣大的藥物研發(fā)機構(gòu)的共同努力，我國創(chuàng)新藥物的研發(fā)水平未來能夠趕上國際步伐，使我國更多的腎癌患者得到更好的藥物治療。我們需要在長期工作中不斷努力，彌補這兩方面的不足，使我國腎癌的診治邁向新高度。問：我國的自有國情使得國內(nèi)患者人群的特征與國外有著較大差異，請您聊聊現(xiàn)階段我國腎癌患者的診治概況，和國外的差異體現(xiàn)在哪些方面，有沒有合適的解決方案？在臨床上，醫(yī)生首先通過風(fēng)險分層（例如MSKCC評分、IMDC評分）將低危轉(zhuǎn)移性腎癌與中、高危轉(zhuǎn)移性腎癌進(jìn)行區(qū)別，同時風(fēng)險分層的結(jié)果也為后續(xù)治療方案的制定提供依據(jù)。根據(jù)現(xiàn)有的臨床研究（例如CheckMate214研究、KEYNOTE426等研究）的結(jié)果和CSCO腎癌指南的推薦（低危人群更適合靶向治療），對于低危轉(zhuǎn)移性腎癌后續(xù)的治療方案，我個人更加傾向于選擇單用靶向藥物進(jìn)行治療。主要基于兩方面的考慮，一是單用靶向藥物能取得與靶免聯(lián)合治療方案類似的療效。所以對于這種低危轉(zhuǎn)移性腎癌患者，單用靶向藥物就可獲得較好的長期生存獲益。第二，免疫藥物或靶免聯(lián)合方案的治療相關(guān)不良反應(yīng)（AEs）處理較為繁瑣，并且會增加患者的醫(yī)療支出。既然通過單靶藥物就能達(dá)到不錯的療效，從減少AEs與醫(yī)療支出的角度來說，對于低危轉(zhuǎn)移性腎癌患者，我個人支持并且傾向于應(yīng)用單靶藥物。問：目前學(xué)術(shù)界對腎癌輔助治療進(jìn)行了多種探索，但I(xiàn)Mmotion010、PROSPER、CheckMate914等研究的結(jié)果均不盡如人意，想請您談?wù)勀壳澳I癌輔助治療的情況以及后續(xù)可能的發(fā)展方向。腎癌輔助治療是我們外科醫(yī)生需要經(jīng)常面對和思考的問題。落實到具體臨床工作中，即需要評估術(shù)后的患者是否需要進(jìn)行靶向或免疫治療，實際上患者對此也非常關(guān)心。在靶向治療和免疫治療時代，新型藥物的臨床試驗取得諸多進(jìn)展突破，盡管有些試驗的結(jié)果不盡如人意，但我們應(yīng)注意到，仍有研究取得不錯的陽性結(jié)果。例如針對術(shù)后腎癌患者的S-TRAC研究，舒尼替尼對比安慰劑改善了患者的無疾病生存期（DFS），取得臨床獲益。同樣，KEYNOTE564研究的結(jié)果也表明，接受帕博利珠單抗輔助治療的高危腎癌患者可以獲得持續(xù)臨床獲益。我認(rèn)為腎癌術(shù)后輔助治療的發(fā)展值得期待，但需強調(diào)的是，臨床中我們一定要把握好治療適應(yīng)證的選擇。高危、分期為T3、T4期、局部晚期或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腎細(xì)胞癌患者，通過術(shù)后的免疫治療有望在達(dá)到DFS獲益的基礎(chǔ)上取得長期的生存獲益。除此之外，我們還需在用藥方案規(guī)范、療效評價以及相關(guān)不良反應(yīng)的管理等方面進(jìn)行更加充分和深入的了解，以保障患者的獲益最大化。https://mp.weixin.qq.com/s/XKjHjkW3Nd2nqNbuZJGdXQ2022年11月18日847
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2022年11月04日261
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 導(dǎo)讀腎細(xì)胞癌（RCC）患者的風(fēng)險評估對于臨床決策和最終的患者結(jié)局至關(guān)重要，而分期是進(jìn)行風(fēng)險評估最有用的信息。目前，國際抗癌聯(lián)盟（UICC）/美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）的TNM系統(tǒng)是最普遍接受的分期系統(tǒng)。然而RCC管理取得了許多里程碑式的進(jìn)展，特別是對局部晚期和轉(zhuǎn)移性RCC患者，這降低了目前TNM系統(tǒng)在日常臨床實踐中的適用性。UmbertoCapitanio等人在EuropeanUrology上發(fā)表了一篇文章[1]，討論了歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）指南小組對TNM的更新建議[2]，一起來看。更新腎癌患者的TNM分期系統(tǒng)，以適用于當(dāng)前的決策過程：歐洲泌尿外科學(xué)會指南小組的建議腎細(xì)胞癌（RCC）患者的風(fēng)險分類對于臨床決策和最終的患者結(jié)局至關(guān)重要。分期是對癌癥患者進(jìn)行風(fēng)險評估最有用的信息。目前，國際抗癌聯(lián)盟（UICC）/美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）的TNM系統(tǒng)是最普遍接受的分期系統(tǒng)。自1977年首次公布以來，UICC/AJCC的TNM分期系統(tǒng)發(fā)生了一些變化，但仍然較為簡單，可重復(fù)性較高，使用者的體驗感較佳（表1）。在過去的十年中，RCC的TNM分期系統(tǒng)僅有微小的改變，特別是關(guān)于局部RCC腫瘤大小的界定（T1avsT1bvsT2avsT2b）。然而，RCC管理取得了許多里程碑式的進(jìn)展，特別是對局部晚期和轉(zhuǎn)移性RCC患者，這降低了目前TNM系統(tǒng)在日常臨床實踐中的適用性[2]。例如，該系統(tǒng)將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和系統(tǒng)性轉(zhuǎn)移的RCC患者分為一組，但這些患者的疾病負(fù)荷可能大不相同，需要完全不同的管理方法（觀察vs局灶治療vs藥物治療vs多模式治療）[2]。因此，更新目前的TNM分期系統(tǒng)對于滿足對RCC患者正確分層的臨床需要和改善其在日常臨床實踐中的應(yīng)用至關(guān)重要。對于器官局限性RCC患者，主動監(jiān)測（AS）和局灶治療可能也是手術(shù)的替代方案。由于以前的手術(shù)系列研究顯示腫瘤大小對預(yù)測腎切除后的疾病進(jìn)展有直接影響，TNM系統(tǒng)仍然根據(jù)腫瘤大小對患者進(jìn)行分層，即T1a（＜4cm）vsT1b（4-7cm）vsT2a（7-10cm）vsT2b（＞10cm）。然而，隨著AS和局灶療法的出現(xiàn)，小體積腎占位（SRM）的病變大小現(xiàn)在變得至關(guān)重要，因為并不是所有的患者都會接受手術(shù)治療：許多報告證實，如果對腫瘤很小的患者只是進(jìn)行觀察，癌癥特異性死亡率幾乎可以忽略不計，DISSRM登記處的數(shù)據(jù)顯示了這一點，這是最大的AS患者系列研究之一（平均腫瘤大小為1.9cm）。然而，最近一項基于監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫的研究表明，當(dāng)對腫瘤較大的患者進(jìn)行AS時，癌癥的控制效果會受到影響。在基于人口的隊列中，腫瘤＞3cm的AS隊列的10年癌癥特異性死亡率明顯高于腫瘤＜3cm的隊列（31.3%vs13.6%）。然而，有人認(rèn)為，對＜3cm的SRM進(jìn)行外科手術(shù)可能是過度治療，因為這種病變要么是良性的，要么快速進(jìn)展的風(fēng)險很小。最后，＜3cm的腫瘤患者最適合接受局灶治療，因為對于更大的病變，局灶治療的疾病進(jìn)展風(fēng)險要高于外科手術(shù)。因此，從臨床角度來看，應(yīng)該考慮將3cm和7cm作為新的界限來進(jìn)行分層（表1）。對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，目前的TNM系統(tǒng)簡單地將患者分為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N0）和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）。然而，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是一種極具異質(zhì)性的臨床情況。單發(fā)局限性區(qū)域淋巴疾病患者在最終的病理檢查中，有10.3-54.5%的患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這是因為假陰性發(fā)生率非常高。然而，有≥1個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者往往同時有隱蔽的微轉(zhuǎn)移性疾病，經(jīng)常表現(xiàn)為早期進(jìn)展，預(yù)后較差，甚至比已知有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者更差。目前，TNM系統(tǒng)將有轉(zhuǎn)移性疾病的患者分為M0和M1期，沒有根據(jù)轉(zhuǎn)移的數(shù)量或受累器官進(jìn)行進(jìn)一步區(qū)分。然而，隨著最近CARMENA和SURTIME隨機臨床試驗結(jié)果的發(fā)表，早期轉(zhuǎn)移性疾病患者的管理從減瘤性腎切除術(shù)轉(zhuǎn)向藥物治療+選擇性延遲手術(shù)。臨床決策主要是基于疾病的轉(zhuǎn)移負(fù)荷。對于只有一個轉(zhuǎn)移灶（或有限的轉(zhuǎn)移負(fù)荷）的患者，目前的管理方法仍然包括手術(shù)切除和局部治療轉(zhuǎn)移灶，可以對患者進(jìn)行觀察，直到發(fā)生進(jìn)一步的系統(tǒng)性進(jìn)展（M1a，表1）[2]。對于只在一個遠(yuǎn)處器官（如肺）有多處轉(zhuǎn)移的患者，進(jìn)行多學(xué)科腫瘤委員會討論是非常重要的，因為根據(jù)臨床和生物學(xué)特征，管理方式可能截然不同（M1b，表1）[2]。最后，對于轉(zhuǎn)移負(fù)荷較高的患者（多個遠(yuǎn)處器官有多處轉(zhuǎn)移），外科手術(shù)不是治愈性療法，但對部分患者可以考慮，以緩解病情；系統(tǒng)性治療通常是標(biāo)準(zhǔn)療法（M1c，表1）[2]。總的來說，TNM系統(tǒng)仍然是對RCC患者進(jìn)行風(fēng)險分類的一個關(guān)鍵工具。然而，過去5年我們觀察到SRM、局部晚期RCC、甚至更重要的轉(zhuǎn)移性RCC患者的管理方式發(fā)生了很多重要變化，從臨床角度來看，更新TNM分期類別以反映這些變化顯得極為重要。一個對臨床更具有指導(dǎo)意義的TNM分期系統(tǒng)理想上可以減少目前的過度治療和治療不足發(fā)生率，特別是對于SRM、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移性RCC患者。最后，歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）RCC指南小組再次強調(diào)，不應(yīng)該將TNM系統(tǒng)作為臨床決策的唯一標(biāo)準(zhǔn)：在為每例患者選擇最佳療法時，考慮患者的情況、合并癥和意愿仍然是至關(guān)重要的?？傊?，我們提出了一個新的EAURCC分期分類系統(tǒng)（表1）。這反映了我們在過去十年中觀察到的突破性臨床改進(jìn)，并可能有助于推動進(jìn)一步的觀察、研究和驗證。Reference:1.?CapitanioU,BedkeJ,AlbigesL,VolpeA,GilesRH,HoraM,MarconiL,KlatteT,Abu-GhanemY,DabestaniS,FernándezPelloS,HofmannF,KuuskT,TahbazR,PowlesT,LjungbergB,BexA.ARenewaloftheTNMStagingSystemforPatientswithRenalCancerToComplywithCurrentDecision-making:ProposalfromtheEuropeanAssociationofUrologyGuidelinesPanel.EurUrol.2022Oct14:S0302-2838(22)02703-8.doi:10.1016/j.eururo.2022.09.026.Epubaheadofprint.PMID:36253306.2.?LjungbergB,AlbigesL,Abu-GhanemY,etal.EuropeanAssociation?ofUrologyguidelinesonrenalcellcarcinoma:the2022update.Eur?Urol2022;82:399–410.轉(zhuǎn)發(fā)自：柳葉新潮2022年11月03日181
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