大家在平時會經常聽說心臟支架，也知道是用來治療冠心病的；但對腎動脈支架可能知之甚少，那么腎動脈支架是干什么的？或者說哪些患者可能從腎動脈支架置入中取得最大獲益呢？ 潘某，76歲，因活動后氣促1年入院。有高血壓病史10多年，血壓控制不好。入院前5天出現(xiàn)腎功能異常、尿量減少行血液透析治療。入院后根據(jù)臨床表現(xiàn)、肌鈣蛋白升高，考慮急性冠脈綜合征，冠脈造影提示右冠狀動脈中段狹窄90%，給予心臟支架植入；術后氣促改善；但腎功能未見改善，尿量每日200ml左右，仍需透析治療；血壓控制不佳（口服4種降壓藥）。腎動脈CT提示雙腎動脈狹窄，右側明顯且?guī)缀蹰]塞（圖片1右），那么潘某適合行腎動脈支架植入術嗎？ 腎動脈支架植入的適應癥如下： 1、心功能障礙綜合征（急性肺水腫或急性冠脈綜合征），伴重度高血壓； 2、難治性高血壓（至少使用3種降壓藥物[至少包括1個利尿劑]的最大耐受劑量也無法控制的高血壓，或者無法耐受降壓藥物）； 3、慢性腎臟病伴缺血性腎病，eGFR＜45 cc/min，或是無法解釋的全腎缺血（孤立腎伴單側重度腎動脈狹窄或雙側重度腎動脈狹窄）。 根據(jù)上述適應癥，潘某全符合，故決定行腎動脈支架植入術。術中造影見腎動脈近開口處狹窄近乎閉塞（圖片1左），支架植入前先球囊擴張，擴張后植入支架（圖片2），造影腎動脈血流回復通暢。術后第二天尿量恢復到1000ml，為將造影劑清除術后僅透析兩次，到最近一次隨訪時（術后50天）未再透析，隨訪期間尿量1000~1300ml、血壓在減少兩種降壓藥的基礎上控制正常。 腎動脈狹窄常由動脈粥樣硬化、纖維肌性育不良及大動脈炎引起。青年患者多見后兩種疾病，而老年患者以動脈粥樣硬化為主；西方國家常見前兩種疾病，而中國大動脈炎發(fā)病率高。腎動脈狹窄引起的腎性高血壓約占高血壓病人的5％－10％，在臨床上還是較常見，那么哪些線索提示有腎動脈狹窄？ 提示腎動脈狹窄的線索如下： 1、包括30歲之前發(fā)生高血壓或55歲之后發(fā)生重度高血壓； 2、難治性惡性高血壓； 3、原因不明的腎萎縮或雙腎大小相差1.5cm以上； 4、突發(fā)的、原因不明的肺水腫； 5、原因不明的腎功能不全，包括開始行腎臟替代治療； 6、冠狀動脈多支病變或外周動脈疾??； 7、原因不明的充血性心衰或難治性心絞痛。 圖片1 左造影圖片；右CT圖片 圖片2右腎動脈支架植入

我們在臨床工作當中經常發(fā)現(xiàn)有高血壓患者同時伴有腎動脈的狹窄。那么，這種腎動脈狹窄是不是高血壓的原因？還是高血壓的后果，還是二者之間沒有特別的關系？我們如何來進行判斷呢？主要的方法就是使用卡托普利腎核素動態(tài)顯像。 這種方法主要是利用狹窄的腎動脈這一側的腎臟攝取放射性同位素減少。利用卡托普利可以選擇性的擴張腎出球小動脈，使注入的放射性同位素快速的從本側腎臟排出。從而使腎核素掃描的時候，有病的這一側腎臟對核素的攝取減少和攝取的高峰時間推遲。利用這種原理來判定的。 那么這項檢查，如何進行呢？ 第一步，進行基礎的腎核素顯像檢查。也就是患者躺在機器下面，通過靜脈注射藥物之后進行顯像檢查，拍片檢查。第二步?？诜ㄍ衅绽?5毫克到50毫克，也就是一片到兩片。在服藥之前和服藥后20分鐘、40分鐘、60分鐘測定三次血壓。 第三步。在服藥60分鐘再進行一次腎臟核素顯像檢查，仍然注射藥物，拍片檢查。 那么，如何進行結果判斷？什么樣的情況才算是有問題的呢？ 第一個。打進去的藥清除的速度減慢。到20分鐘的時候清除率降低10%以上。一般來講，我們用的這種藥，在20分鐘的時候應該清除百分之50或60%以上（兩種不同的藥，分別是50%和60%），如果比這個標準低10%就算是陽性指標之一。 第二個，兩側腎臟進行對比。如果一側的腎臟與另外側的腎臟相對比，他們在最高峰的時候兩側的攝取量相比，這個比值小于0.8。一般來講，小的這一側腎臟動脈是有問題的。 第三個標準。在使用卡托普利以后，達到攝取最大值的時間延長了兩分鐘以上。比如說某一個人的右腎，在使用卡托普利之前，他攝取的達峰時間是五分鐘，在使用卡托普利以后他攝取的峰值時間延長到八分鐘，延長了三分鐘。這種情況他的右腎攝取的能力降低了，是有問題的。 一般來講，上面的三個標準里面如果有兩個標準或三個標準是陽性的，我們就判斷為整體結果陽性。表明腎動脈狹窄是造成腎臟攝取功能減退的原因，這一側的腎動脈狹窄是造成高血壓的原因。該患者存在腎血管性高血壓或腎血管性高血壓的成分。 那么這種檢查到底有什么樣的臨床意義呢？能給患者帶來什么樣的益處呢？ 第一個。這種檢查可以診斷腎血管性高血壓。診斷的價值，敏感性可以達到93%，特異性可以達到95%。也就是說凡是腎動脈高血的患者做這種檢查93%的人會出現(xiàn)陽性結果。而沒有腎血管性高血壓的患者做檢查的時候95%的患者不會出現(xiàn)陽性結果。所以它的診斷和排除的價值還是比較高的。 第二，可以監(jiān)測相關治療的效果。如果某一位患者有腎動脈狹窄，也有高血壓?？ㄍ衅绽I核素檢查是陽性的表示，這位患者如果接受腎動脈狹窄的血管重建手術，之后他的血壓可以得到控制，或減少藥物。而如果這位患者卡托普利腎核素顯像檢查如果是陰性的，表明這位患者即使做了腎動脈狹窄的血管重建手術，對高血壓方面可能沒有療效。

高血壓患者合并腎動脈狹窄的并不少見。是不是都需要做手術治療呢？遠遠不是。只有具備下面的這些指征，才有必要做手術治療。 第一，有高血壓病。處于難治性高血壓狀態(tài)效果更佳。 第二，存在單側或雙側腎動脈狹窄。狹窄率在70%以上。 第三。腎動脈狹窄處的遠端與近端的動脈壓力差別大于20毫米汞柱。 第四。腎動脈患病側的腎臟功能還殘存一部分功能。具體是這一側的腎臟上極與下極之間的長度大于七厘米，而且eGFR大于每分鐘10毫升。 而且不存在下面的任何一項禁忌癥。 一。預計患者壽命有限，低于一年。 二，有嚴重的造影劑過敏歷史，包括喉頭水腫，休克等等情況。 第三，臨床情況不穩(wěn)定，不能耐受介入性手術。 第四，如果是大動脈炎引起的腎動脈狹窄，炎癥的活動期一般不考慮手術。要將血沉和C-反應蛋白降到正常以后才可以考慮。 第五，一個月之內有嚴重的腦卒中病史。 第五。預計不能耐受手術后的抗血小板藥物治療。 第六，腎臟嚴重萎縮，功能很差。具體是腎臟的上級到下級的長度小于七厘米，eGFR（這是腎臟具體功能的一個重要指標）小于每分鐘10毫升。

腎動脈狹窄主要靠影像學檢查，包括超聲、ct、核磁和介入性腎動脈造影。無論是高血壓患者還是非高血壓，診斷腎動脈狹窄方面，方法和標準是一致的。 診斷的時候主要靠ct、核磁和介入性腎動脈造影。如果發(fā)現(xiàn)腎動脈血管的管腔狹窄大于等于50%就可以診斷腎動脈狹窄?；蛘咴诔暽峡吹绞湛s期血流的峰值速度大于每秒兩米提示腎動脈狹窄，正方面還有一些其他的弱一點的指標。 從功能學的標準上來看。如果我們用介入性腎動脈造影或者是。核磁腎動脈造影的方法發(fā)現(xiàn)。在靜息狀態(tài)下。病變前和病變后的平均壓力。壓力。差別大于十毫米汞柱?；蛘呤?。病變前后的壓力階差在收縮期大于20毫米廣柱。

我在出專家和專病門診時經常會有人問我：“醫(yī)生，我血壓高為什么讓我檢查腎動脈呢？”現(xiàn)在我就和大家聊聊腎動脈的問題。腎動脈狹窄是引起高血壓和腎功能不全的重要原因之一。腎動脈狹窄會使腎臟的血流量減少，刺激腎臟內存在的腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，使血壓升高，導致患者出現(xiàn)頑固性高血壓，而且難以用藥物控制；腎臟也會因為缺血導致腎萎縮。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院超聲醫(yī)學科吉日據(jù)估計，腎動脈狹窄的患病率在高血壓人群約占1％～3％，而在繼發(fā)性高血壓人群可達20％。這些患者只要及時解除腎動脈狹窄，病變血管重新通暢后，高血壓可被治愈，腎功能減退可以逆轉。腎動脈為什么會狹窄呢？腎動脈狹窄常由動脈粥樣硬化斑塊引起，約占腎動脈狹窄患者的80%，主要見于中老年人，高血壓、糖尿病、吸煙等等危險因素除了會導致冠心病和腦卒中，也會導致腎動脈狹窄；其他病因還有大動脈炎及纖維肌性發(fā)育不良等等，主要見于年輕人。腎動脈狹窄應該做什么檢查呢？腎動脈狹窄的檢查方法主要有超聲、CTA、MRA和腎動脈造影（DSA）等。其中腎動脈超聲檢查安全、方便，有經驗的超聲醫(yī)生能夠比較精確地判斷腎動脈的狹窄程度、狹窄的部位、腎臟有無萎縮等，是腎動脈狹窄的首選篩查方法。做腎動脈超聲檢查有什么注意事項嗎？做腎動脈超聲檢查前須禁食4小時以上，如果安排在上午檢查請不要吃早飯，如果安排在下午檢查請不要吃中飯；可以飲用少量白開水，正常服用藥物。1例左腎動脈重度狹窄患者超聲檢查圖像：左腎縮小，左腎內動脈小慢波改變（供血不足）如果超聲診斷出腎動脈狹窄該怎么辦呢？如果在瑞金醫(yī)院就診，可以至高血壓科、介入腎臟病多學科聯(lián)合門診就診，醫(yī)生會根據(jù)患者具體情況通過進一步檢查決定是否需要在腎動脈內植入支架；如果患者同時合并冠心病，可以就診于心內科，同時進行冠狀動脈和腎動脈造影檢查及治療。

腎動脈狹窄（RAS）是繼發(fā)性高血壓的常見原因。腎動脈狹窄病因多樣，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。腎動脈狹窄（RAS）一般定義為腎動脈主干及（或）其分支直徑減少≥ 50%，狹窄兩端收縮壓差≥ 20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均壓差≥ 10 mmHg。是引起高血壓 和（或）腎功能不全的重要原因之一，如未適當治療，病情呈進行性加重，腎功能逐漸惡化，可進展至終末期腎病，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓和缺血性腎病。 RAS 的血管重建治療 治療方面首選經皮介入治療，目前尚無一致意見RAS 到何種程度必須進行血管重建，推薦血管重建最小閾值為直徑狹窄50%。但對于腎動脈直徑狹窄50%-70%的患者，要有明確的血流動力學依據(jù)，一般以跨病變收縮壓差>20 mmHg 或平均壓差>10 mmHg 為準。直徑狹窄>70%是比較有力的解剖學指征。 術前MR提示左腎動脈嚴重狹窄，狹窄程度約80～90% 術中DSA造影 左腎動脈球囊擴張及支架術后植入效果，可見狹窄部位已經得到完全糾正。腎臟血流動力學恢復良好

腎性高血壓 一、什么是腎性高血壓？ 1、腎性高血壓的定義 腎血管性高血壓（renal vascular hypertension）是單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄而引起的高血壓。該病是一種常見的繼發(fā)性高血壓，早期解除狹窄，血壓可能恢復正常。如長期腎動脈狹窄未及時治療，解除狹窄后血壓一般也不能完全恢復。持久而嚴重的腎動脈狹窄除會引起高血壓外，還會導致腎功能的損害。 2、當出現(xiàn)以下情況應及時就診： （1）、頭痛、頭暈、視物模糊、惡心嘔吐等高血壓常見的表現(xiàn)或體檢發(fā)現(xiàn)有腎功能受損征象； （2）、暈厥、心絞痛、偏癱、視力障礙等高血壓急癥的表現(xiàn)應立即至急診科就診； （3）、自行監(jiān)測血壓時發(fā)現(xiàn)突發(fā)迅速進展的高血壓，或有效控制的高血壓突然加重難以控制時，需高度懷疑腎血管性高血壓的可能。 3、腎性高血壓的診斷方法 A.病史與體格檢查 F. 腎靜脈腎素測定 B.排泄尿路造影（靜脈尿路造影） G.核磁共振血管成像 C.多普勒超聲 H.腎動脈斷層成像（CTA） D.外周腎素性（PRA）測定 I. 腎動脈造影 E.甲流丙脯酸試驗 J.甲流丙脯酸腎圖 二、腎性高血壓的防治？ 1、腎性高血壓的預防 健康的生活方式: 合理膳食；控制體重；適量運動； 健康睡眠；心理平衡；戒除不良嗜好； 2、腎性高血壓的治療 腎血管性高血壓治療以藥物治療、介入手術、外科手術為主。藥物治療用于術前、術后的血壓控制及不適合手術治療的患者。介入手術為目前主要治療方法，主要包括經皮腔內腎動脈成形術（PTRA）、經皮血管內支架植入術。 （1）、藥物治療:合理使用降壓藥是降壓達標的關鍵 降壓藥物主要用于手術前后的血壓控制，以及不接受、不耐受手術和術后治療血壓控制不理想的患者。治療目標在于有效降低血壓和穩(wěn)定腎功能上，一般血壓控制的目標為140/90mmHg，而出現(xiàn)腎功能損害的患者，血壓控制的目標為130/80mmHg。 【1】常用降壓藥: A.血管緊張素受體拮抗劑（ARB、“沙坦”類） B.β受體阻滯劑 C.利尿劑 D.血管緊張素轉化酶抑制劑（利普類） E. 鈣拮抗劑（地平類藥物） 【2】降壓藥用藥原則: 降壓與保護:優(yōu)先使用具有降壓療效及心腦保護的藥物 優(yōu)先應用長效機制:盡量使用一天一次全天平穩(wěn)降壓藥物 聯(lián)合用藥:大約有70％的患者需要聯(lián)合用藥才能達到降壓目標 個體化:應由醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況制定降壓方案 （2）、手術治療 A.腎切除術 D.靶器官針對性治療 B.腎血管重建術 E.皮腔內腎動脈成形術 C.動脈血栓內膜剝除術 F.經皮血管內支架植入術（PTRA） 【1】經皮腔內腎動脈成形術（PTRA） 對于纖維肌性發(fā)育不良、大動脈炎所致的腎血管性高血壓，腎動脈狹窄超過70%~80%時，一般建議盡早積極介入治療。動脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓，建議除經皮腔內腎動脈成形術外，加做經皮血管內支架植入術，同時積極控制血脂、抗血小板治療，防止動脈粥樣硬化繼續(xù)發(fā)展而造成腎動脈的再狹窄。 【2】經皮血管內支架植入術 動脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓可行經皮血管內支架植入術。纖維肌性發(fā)育不良、大動脈炎等所致的腎血管性高血壓，一般不必置入支架。 （3）、腎血管性高血壓若行介入或外科手術治療，預后較好。 采用降壓藥物治療的患者，血壓若控制良好，則可以長期生存。藥物無法控制的患者，盡可能進行介入或外科手術治療，否則長期高血壓將引起各種不良影響。 并發(fā)癥 1、腦血管病 長期高血壓使腦血管發(fā)生缺血、變性、粥樣硬化等，導致腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管病的發(fā)生。 2、腎衰竭 長期高血壓使腎動脈硬化，引起腎實質缺血和腎單位的不斷減少，最終可導致慢性腎衰竭。腎動脈的狹窄則可能引起腎臟的急性缺血而導致急性腎衰竭。 3、心力衰竭和冠心病 心臟長期壓力負荷過高，引起左心室肥厚、冠狀動脈血流儲備下降等，導致冠心病以及心力衰竭的發(fā)生。 左腎動脈重度狹窄病例造影提示 左腎動脈起始部重度狹窄，頑固性高血壓 支架植入術后，原狹窄部位血管梗阻解除

今天我們來聊一聊腎動脈狹窄的治療。 我們知道，腎動脈狹窄的主要病因是動脈硬化，動脈硬化斑塊逐漸加重，造成腎動脈開口處管腔狹窄，進而引發(fā)腎性高血壓。 在腔內技術發(fā)展之前，腎動脈狹窄的外科治療通常通過傳統(tǒng)的開放手術治療也就是開腹下切開腎動脈進行腎動脈內膜剝脫以及搭橋手術。 近些年來，隨著微創(chuàng)腔內介入技術的迅猛發(fā)展。目前90%以上的腎動脈狹窄均可通過微創(chuàng)的腔內治療來完成。很多讀者已經基本了解腔內治療的方法，簡而言之就是使用導絲導管通過腎動脈的狹窄部分，然后進行球囊擴張或者是腎動脈支架植入術。 下圖是近期我們完成了一例腎動脈狹窄腔內治療的患者，這位患者發(fā)現(xiàn)高血壓有5年，血壓最高達到180/110mmHg，口服三種降壓藥才能降到收縮壓150-160mmHg。之前患者不曉得高血壓的原因，直到來我門診做CTA檢查才發(fā)現(xiàn)左腎動脈存在大于90%以上的重度狹窄，管腔幾乎閉塞，因此診斷為腎性高血壓。我們通過植入腎動脈支架后，術后第1天，在沒有吃降壓藥的情況下，收縮壓能降到130-140mmHg，效果立竿見影！術后第二天滿意而歸！

那么導致腎動脈狹窄的原因有很多，主要包括： 1. 動脈粥樣硬化：動脈粥樣硬化是腎動脈狹窄的最主要也是最常見的病因，多見于中老年人。動脈硬化是一種全身性的疾病，如果動脈硬化累及到腎動脈，早期會造成腎動脈內膜增厚，動脈硬化繼續(xù)發(fā)展可以造成腎動脈的粥樣硬化改變，如血管變硬，鈣化，繼而引發(fā)動脈狹窄，甚至閉塞。 2.多發(fā)性大動脈炎：多發(fā)性大動脈炎多見于年輕的女性患者，我們也俗稱這種病叫做東方美女病。有興趣的患者可以瀏覽我之前發(fā)過的科普文章，關于東方美女病的介紹，大動脈炎可以累及多血管病變，其中包括頭頸部的血管，主動脈的血管，腎動脈的血管，甚至冠狀動脈的血管，如果炎癥累及到腎動脈，那就會造成腎動脈的炎性狹窄，甚至閉塞。 3. 肌纖維發(fā)育不良，肌纖維發(fā)育不良也多發(fā)生于年輕患者，是一種血管先天發(fā)育的問題。腎血管表現(xiàn)為局部血管狹窄以及局部的擴張，CT上多表現(xiàn)為血管呈串珠樣改變。 4. 中弓韌帶綜合癥，這是一種解剖學上的變異，中弓韌帶可以壓迫腎動脈造成腎動脈外壓性狹窄，也會造成腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，從而引發(fā)高血壓。

初始降壓治療應包括一種血管緊張素轉化酶抑制劑ACEI或血管緊張素受體拮抗劑ARB，不建議ACEI和ARB兩藥聯(lián)合應用。 高血壓和腎臟病密切相關，互為病因和加重因素。ACEI/ARB不但具有降壓作用，還能降低蛋白尿、延緩腎功能的減退，改善CKD患者的腎臟預后。 二氫吡啶類CCB的腎臟保護能力主要依賴其降壓作用。雙側腎動脈狹窄或者單側腎動脈嚴重狹窄的患者禁用ACEI和ARB。