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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 腎動(dòng)脈狹窄大都由動(dòng)脈硬化引起，腎功能顯像是判定腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)，可以分開(kāi)測(cè)定兩個(gè)腎的腎功能，每個(gè)正常腎臟的腎功能是45-55ml/min，兩個(gè)腎的總腎功能為90ml/min以上。診斷糖尿病腎病、高血壓性腎病，以及慢性腎小球腎炎等疾病導(dǎo)致的腎功能下降，雙腎功能應(yīng)該是對(duì)稱性下降。如果一個(gè)腎功能正常，一個(gè)腎功能不正常，不考慮糖尿病腎病和高血壓性腎臟病，最大的可能是腎動(dòng)脈出現(xiàn)了問(wèn)題，可以完善CTA檢查。危害第一個(gè)危害就是腎臟逐漸缺血萎縮，腎功能下降。但這個(gè)過(guò)程是悄然發(fā)生的，沒(méi)有任何癥狀，所以很難被發(fā)現(xiàn)。腎動(dòng)脈狹窄的第二個(gè)危害就是引起腎血管性高血壓。腎動(dòng)脈狹窄后，腎臟缺血。在缺血的刺激下，腎臟分泌腎素，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)而導(dǎo)致高血壓。這種由腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的高血壓稱腎血管性高血壓。腎血管性高血壓比普通高血壓更高、更容易波動(dòng)、更難控制，而且反過(guò)來(lái)又進(jìn)一步加重其他器官損害，形成一個(gè)惡性循環(huán)。大多數(shù)腎動(dòng)脈狹窄發(fā)生在一側(cè)而不是兩側(cè)，同樣的條件為什么單側(cè)發(fā)生，目前還沒(méi)有很好的解釋。但是，如果不及時(shí)治療，居高不下的高血壓會(huì)逐漸損害對(duì)側(cè)的腎臟，導(dǎo)致腎功能整體下降。治療輕度腎動(dòng)脈狹窄，可選擇藥物治療，如動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重（狹窄程度達(dá)到70%以上），可以考慮支架治療。支架后雖然腎功能不可逆，但能延緩腎功能進(jìn)一步下降。關(guān)鍵是，支架后對(duì)腎血管性高血壓的控制效果非常好。如果腎臟萎縮小于8cm（正常為10cm），或者單側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率小于10ml/min，支架就沒(méi)有意義了。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整2024年03月10日
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 腎動(dòng)脈狹窄。 這些患者什么情況下應(yīng)該考慮手術(shù)？如果不手術(shù)，這些患者有可能會(huì)出現(xiàn)腎功能不全，不容易控制的。 嚴(yán)重的高血壓會(huì)出現(xiàn)反復(fù)的心衰，反復(fù)的肺水腫或者心絞痛，那么什么情況下我們應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療呢？ 說(shuō)的標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？ 第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。 腎動(dòng)脈狹窄。從直徑上來(lái)看。 大于70%。 這種情況下可以手術(shù)。 第二種就是腎動(dòng)脈狹窄的程度是50%~70%，沒(méi)有那么嚴(yán)重。 但是狹窄處的遠(yuǎn)端和近端壓力極差，峰值壓力極差超過(guò)了20mmHg，平均壓力極差超過(guò)了10mmHg，這是醫(yī)生經(jīng)過(guò)圖像計(jì)算出來(lái)的。超過(guò)10個(gè)毫米汞柱，這是第二類(lèi)的指征，在上兩類(lèi)指征的病人，我們要考慮。 手術(shù)治療。手術(shù)治療方法目前主要是腎動(dòng)脈的。 介入擴(kuò)張手術(shù)和支架植入手術(shù)。2024年02月05日59
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孫鵬副主任醫(yī)師 長(zhǎng)春市中心醫(yī)院 介入科 患者男，69歲，既往心血管疾病病史，房顫多年，一直未予系統(tǒng)治療。此次突發(fā)腰腹痛在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院診斷為左腎動(dòng)脈血栓形成并腎梗死，為求系統(tǒng)治療急來(lái)我科，經(jīng)過(guò)微創(chuàng)介入治療，該患腎功恢復(fù)正常，沒(méi)有出現(xiàn)腎臟壞死，也沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重感染！急性腎動(dòng)脈栓塞（RAE）是腎動(dòng)脈主干和/或其分支內(nèi)血栓形成、管腔被血栓或血液中凝固物堵塞導(dǎo)致腎組織缺血壞死、腎功能急性受損的一種疾??；臨床相對(duì)少見(jiàn)，且癥狀缺乏特異性，常延遲診斷或誤診漏診，給治療帶來(lái)困難。急性腎動(dòng)脈栓塞病因：腎動(dòng)脈栓塞的栓子90%來(lái)源于心臟，主要發(fā)生于心律失常、房顫、心室壁瘤或附壁血栓或心肌梗死等，也有心臟以外來(lái)源如心外腫瘤、脂肪等，其中長(zhǎng)期存在房顫、動(dòng)脈硬化是引起腎動(dòng)脈栓塞的主要原因。臨床數(shù)據(jù)表明，急診患者中左腎動(dòng)脈栓塞約占70%，右腎動(dòng)脈栓塞約占18%，1個(gè)月和1年的死亡率分別為9%和15%。急性腎動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)：1.急性腎絞痛表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)劇烈的腰痛。疼痛呈持續(xù)性、伴有低熱、惡心、嘔吐及全身不適。2.血尿可為肉眼血尿，也可為鏡下血尿。這是由于腎梗死時(shí)紅細(xì)胞進(jìn)入集合系統(tǒng)所致。3.高血壓發(fā)病后數(shù)天內(nèi)發(fā)生，數(shù)周后可恢復(fù)正常。急性腎動(dòng)脈血栓腎梗死的介入治療：腎動(dòng)脈血栓腎栓塞治療的關(guān)鍵是盡早恢復(fù)腎臟血流，一般治療包括抗凝及溶栓治療。溶栓治療包括全身性溶栓和腎動(dòng)脈內(nèi)溶栓，全身性溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，通過(guò)介入直接選擇腎動(dòng)脈腔內(nèi)藥物及介入治療為目前臨床主要治療手段。溫馨提示：突發(fā)性劇烈腹痛腰痛，請(qǐng)立即排查內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞。2023年05月12日115
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郭宏杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 腎動(dòng)脈狹窄最常見(jiàn)的原因是動(dòng)脈硬化，主要見(jiàn)于老年病人，約占腎動(dòng)脈狹窄患者的80%，另外20%腎動(dòng)脈狹窄的病因常見(jiàn)于大動(dòng)脈炎及腎動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良，主要是年輕女性病人居多。腎動(dòng)脈狹窄會(huì)引起的難以控制高血壓，其病人特點(diǎn)是發(fā)病年齡偏輕，40歲以下，病情發(fā)展較快，55歲以上者原有長(zhǎng)期的高血壓突然加重，原有的降壓藥物難以控制血壓，需要增加降壓藥物的劑量及種類(lèi)。這種腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓早期表現(xiàn)就是高血壓難以控制，由于腎臟對(duì)缺血敏感，所以很快就表現(xiàn)為腎功能減退，出現(xiàn)夜尿多，尿比重及滲透壓減低，進(jìn)一步腎小球功能受損硬化萎縮，表現(xiàn)為血肌酐增高，腎臟萎縮。隨著時(shí)間的推移還會(huì)引起頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、心臟冠狀動(dòng)脈以及下肢動(dòng)脈硬化閉塞，只有盡早解除腎動(dòng)脈狹窄或阻塞，病變血管重新通暢后，高血壓才可被控制，腎功能減退才可以好轉(zhuǎn)。腎動(dòng)脈狹窄性高血壓需要做哪些檢查來(lái)診斷病情？首先需要完善彩色多普勒超聲，可以早期發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄并測(cè)定腎臟血流速度，簡(jiǎn)單易行又無(wú)創(chuàng)，同時(shí)還能觀察到腎臟有無(wú)萎縮。其次，如果彩超發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄或腎臟萎縮了，可以繼續(xù)完善腎動(dòng)脈CTA或MRA檢查，也就是增強(qiáng)CT或MRI。增強(qiáng)CT掃描比核磁共振快速，其敏感性和特異性分別可達(dá)98%和94%，在門(mén)診即可完成然后，需要做核素腎血流圖檢查，用于檢測(cè)腎臟分腎功能，評(píng)估腎功能受損情況，為治療腎動(dòng)脈狹窄提供依據(jù)。最后，入院進(jìn)一步做腎動(dòng)脈造影術(shù)。腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可反映腎動(dòng)脈狹窄的部位、范圍、程度、病變性質(zhì)、遠(yuǎn)端分支及側(cè)支循環(huán)情況，并可以通過(guò)測(cè)壓導(dǎo)絲測(cè)量狹窄近端及遠(yuǎn)端動(dòng)脈壓力變化，可觀查腎臟形態(tài)和功能改變，可以決定是否需要做腎動(dòng)脈成形術(shù)（球囊擴(kuò)張或者支架）。腎動(dòng)脈狹窄引起的難以控制高血壓需要介入支架治療，內(nèi)科藥物治療能幫助控制高血壓，改善癥狀，同時(shí)也是維護(hù)支架后長(zhǎng)期通暢率必要保障。腸溶阿司匹林、氯吡格雷、他汀類(lèi)降脂藥物都是延緩全身動(dòng)脈硬化進(jìn)展的常用藥物，降壓藥物種類(lèi)很多，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄呈高腎素者，現(xiàn)常首選ACEI或ARB類(lèi)降壓藥物，但是必須從小量開(kāi)始，逐漸加量，以免血壓下降過(guò)快過(guò)低。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者腎功能不全者應(yīng)禁服上述藥物。為有效控制血壓，常需內(nèi)科多種降壓藥物配伍應(yīng)用。持續(xù)高壓吃藥后降不下來(lái)？不妨聽(tīng)聽(tīng)兩位教授在養(yǎng)生堂節(jié)目中是怎么說(shuō)，什么樣的高血壓跟腎動(dòng)脈狹窄有關(guān)？2023年02月28日300
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馬文超主治醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 血管外科 日前，哈醫(yī)大四院血管外科黃任平主任團(tuán)隊(duì)為一名頑固性高血壓數(shù)十年的患者完成腎動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后患者血壓下降明顯，目前患者已經(jīng)康復(fù)，順利出院。64歲的李大爺患有高血壓40年多年，血壓常年在200/110mmhg以上，多年來(lái)一直苦于尋找病因，曾走訪北京多家醫(yī)院就診，尊醫(yī)囑一直服用多種降壓藥物治療，血壓卻控制不佳。曾因應(yīng)用降壓藥過(guò)多導(dǎo)致血壓降至過(guò)低造成急性腦梗死，而在應(yīng)用藥物治療腦梗死時(shí)又誘發(fā)了腦出血，險(xiǎn)些丟掉生命。病情穩(wěn)定后，患者及家屬繼續(xù)尋找病因，聽(tīng)說(shuō)頑固性高血壓可能跟血管外科疾病有關(guān)，于是家屬帶領(lǐng)患者找到了哈醫(yī)大四院血管外科黃任平主任。入院后測(cè)得患者血壓262/111mmHg，考慮到患者高血壓數(shù)十年，多次就診，服用多種降壓藥但血壓仍然控制不佳，彩超回報(bào)雙腎動(dòng)脈重度狹窄，化驗(yàn)結(jié)果示肌酐297.1umol/L，已經(jīng)伴有嚴(yán)重腎功能不全。黃任平主任認(rèn)為如不馬上解決雙腎動(dòng)脈狹窄的問(wèn)題，患者的腎功能可能進(jìn)一步惡化導(dǎo)致腎衰竭，頑固性高血壓可隨時(shí)再次誘發(fā)心腦血管意外的發(fā)生。黃任平主任決定帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)實(shí)施腎動(dòng)脈造影球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)。黃任平主任首先為患者行腎動(dòng)脈造影術(shù)，造影示雙腎動(dòng)脈重度狹窄近閉塞，于是行介入治療，分別于左右兩側(cè)腎動(dòng)脈狹窄處各置入6mm15mm的球囊擴(kuò)張支架各1枚，狹窄即刻解除，血流恢復(fù)正常，手術(shù)用時(shí)30分鐘，術(shù)后返回病房后復(fù)測(cè)血壓為146/88mmhg，效果明顯。黃任平主任介紹，腎動(dòng)脈狹窄人群約占高血壓人群的1-3%,而在繼發(fā)性高血壓人群中可達(dá)20%，輕度腎動(dòng)脈狹窄不至于造成腎臟功能危害,狹窄嚴(yán)重到一定程度，如大于70%的程度，會(huì)造成腎臟血流減少，腎臟功能減退。腎臟缺血會(huì)導(dǎo)致腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)過(guò)度激活，造成藥物難以控制的高血壓。血管狹窄越重，腎臟發(fā)生萎縮，腎功能不全以至尿毒癥。所以廣大高血壓患者在治療時(shí)不要忽視腎動(dòng)脈狹窄可能，就診時(shí)應(yīng)行雙腎血管彩超檢查，一旦發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療，不要延誤治療時(shí)機(jī)。專家簡(jiǎn)介黃任平醫(yī)學(xué)博士、博士后，碩士生導(dǎo)師哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院血管外科主任專業(yè)方向：擅長(zhǎng)血管外科的常見(jiàn)病多發(fā)病的診治，從事微創(chuàng)血管病治療與創(chuàng)面治療10余年，治愈各種靜脈曲張、糖尿病足、下肢靜脈血栓、脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥、胸腹主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈栓塞、肺栓塞、鎖骨下動(dòng)脈閉塞、腎動(dòng)脈狹窄、嬰幼兒血管瘤、血管畸形等近20000例。血管外科門(mén)診出診醫(yī)生一覽表出診醫(yī)生出診時(shí)間黃任平周一、周二上午8:00-11:30李佳樂(lè)周一、周二下午13:00-16:30謝春楊周三、周四上午8:00-11:30馬文超周五上午8:00-11:30出診地點(diǎn)：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院門(mén)診三樓C區(qū)外科3診室咨詢電話：0451-825768692022年09月29日76
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賈楠主任醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 21歲男性患者高血壓多年，服用3種降壓藥，血壓不達(dá)標(biāo)。入院后進(jìn)行了規(guī)范的高血壓查因，排除其它繼發(fā)性病因，CTA檢查發(fā)現(xiàn)左腎動(dòng)脈狹窄，并存在左側(cè)副腎動(dòng)脈。經(jīng)患者和家屬同意，擬行左腎動(dòng)脈血管成型術(shù)的微創(chuàng)介入治療。局部麻醉后，穿刺右股動(dòng)脈，置入鞘管。沿導(dǎo)絲送入指引導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端超選左腎動(dòng)脈開(kāi)口后造影，可見(jiàn)左腎動(dòng)脈開(kāi)口重度狹窄，在左腎動(dòng)脈上方可見(jiàn)副腎動(dòng)脈。腎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄嚴(yán)重，導(dǎo)絲進(jìn)入困難，更換導(dǎo)管，反復(fù)調(diào)整35導(dǎo)絲，最終導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段進(jìn)入腎動(dòng)脈。為了使指引導(dǎo)管頭端可以穩(wěn)定超選腎動(dòng)脈開(kāi)口，14導(dǎo)絲可以順利通過(guò)開(kāi)口的狹窄段。沿35導(dǎo)絲送入3毫米直徑球囊，進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。球囊預(yù)擴(kuò)張后，交換送入14導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入血管內(nèi)超聲，進(jìn)行掃描。掃描后，根據(jù)圖像分析，考慮病變?yōu)槔w維肌性發(fā)育不良而不是動(dòng)脈炎，更不是粥樣硬化。沿導(dǎo)絲送入4毫米直徑球囊，進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)張。再交換5毫米直徑球囊，進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)張。反復(fù)球囊擴(kuò)張后，送入血管內(nèi)超聲再次進(jìn)行掃描，觀察擴(kuò)張效果。分析圖像，確定了擴(kuò)張效果良好。最后再次造影，腎動(dòng)脈開(kāi)口的重度狹窄解除，血流通暢，腎動(dòng)脈血管成型術(shù)順利完成。先后兩次血管內(nèi)超聲掃描的圖像如下：1、第一次3毫米直徑球囊預(yù)擴(kuò)張后的腎動(dòng)脈開(kāi)口還是重度狹窄，開(kāi)口橫截面積只有6.42平方毫米。2、經(jīng)過(guò)4毫米和5毫米直徑球囊反復(fù)擴(kuò)張后，腎動(dòng)脈開(kāi)口橫截面積擴(kuò)大為21.97平方毫米。腎動(dòng)脈的狹窄明顯改善。撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲，大腿根部1-2毫米的穿刺點(diǎn)用血管閉合器縫合，壓迫包扎?；颊咂脚P6-8小時(shí)后即可下地活動(dòng)。手術(shù)采用局麻而不是全麻，盡量降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)中清醒，沒(méi)有明顯不舒服。術(shù)后患者血壓明顯下降，逐漸停服降壓藥，血壓恢復(fù)正常。微創(chuàng)介入治療解決了困擾年輕患者全家多年的痛苦擔(dān)憂，不僅避免了終生服藥，也降低了發(fā)生心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)。東院血管微創(chuàng)介入科介紹：?在血管病?？平ㄔO(shè)方面，賈楠主任團(tuán)隊(duì)充分運(yùn)用心血管內(nèi)科的診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于血管病患者伴有的多器官疾病及時(shí)給予全面治療，使患者的圍手術(shù)期更安全，顯著提升了血管病患者微創(chuàng)介入治療的效果。同時(shí)開(kāi)展精細(xì)化微創(chuàng)介入手術(shù)，成功完成了山東省首例血管內(nèi)超聲輔助下肢動(dòng)脈微創(chuàng)介入手術(shù)，以及山東省首例血管內(nèi)超聲輔助靜脈微創(chuàng)介入手術(shù)；成功完成了青島市首例下肢靜脈曲張微波腔內(nèi)閉合術(shù)，以及市立醫(yī)院首例下肢靜脈曲張高頻射頻腔內(nèi)閉合術(shù)。為了實(shí)現(xiàn)最小創(chuàng)傷、最少痛苦、最大療效的目標(biāo)，賈楠主任團(tuán)隊(duì)不斷開(kāi)展國(guó)際國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的微創(chuàng)介入新技術(shù)，讓更多的患者實(shí)現(xiàn)了不開(kāi)刀就能治好血管病的愿望。?？铺亻L(zhǎng)：外周血管病精細(xì)微創(chuàng)介入治療人體除了心臟和顱內(nèi)之外的血管稱作外周血管。外周動(dòng)靜脈血管都可能出現(xiàn)病變，最常見(jiàn)的就是下肢動(dòng)靜脈疾病，包括下肢動(dòng)脈閉塞、下肢靜脈曲張等。中老年人一旦出現(xiàn)足部冰冷麻木或是行走困難，需要走走歇歇，就要高度懷疑出現(xiàn)了下肢動(dòng)脈狹窄和閉塞，要及時(shí)進(jìn)行下肢動(dòng)脈檢查，不要誤以為是正常衰老表現(xiàn)或是關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松等病耽誤了及時(shí)治療。還有長(zhǎng)期腿腫、皮膚變色或者小腿血管隆起都要及時(shí)就診，這些都是下肢靜脈功能障礙的表現(xiàn)。與外科手術(shù)相比，微創(chuàng)介入治療創(chuàng)傷小效果好，已經(jīng)成為現(xiàn)代治療外周血管疾病的首選方式。賈楠主任當(dāng)年在已經(jīng)從事5年冠脈介入工作的基礎(chǔ)上，受上海瑞金醫(yī)院派遣到北京阜外醫(yī)院參加外周血管介入高級(jí)培訓(xùn)，將阜外醫(yī)院醫(yī)院的先進(jìn)技術(shù)帶回瑞金醫(yī)院開(kāi)展。在之后的工作中，同時(shí)開(kāi)展冠脈介入與外周血管介入，將冠脈介入精細(xì)操作的理念和技術(shù)運(yùn)用到外周血管介入手術(shù)，顯著提高了治療效果和手術(shù)安全。并且，充分發(fā)揮心血管內(nèi)科主任醫(yī)師的診療經(jīng)驗(yàn)，不僅把外周血管病介入治療做精做細(xì)，更能全面治療外周血管病患者經(jīng)常伴發(fā)的心腦血管疾病及多器官疾病，使高齡危重外周血管病患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期。賈楠主任參加編寫(xiě)了外周血管介入中國(guó)專家共識(shí)3部，擔(dān)任多個(gè)國(guó)家級(jí)學(xué)會(huì)委員。賈楠主任研究生團(tuán)隊(duì)與國(guó)家最高科技獎(jiǎng)獲得者王振義院士在瑞金醫(yī)院合影賈楠主任受邀到中山大學(xué)附屬一院進(jìn)行介入手術(shù)演示賈楠主任在中山大學(xué)附屬八院心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室大查房賈楠主任受邀主持中國(guó)血管大會(huì)外周血管介入手術(shù)直播賈楠主任專家門(mén)診：青島市市立醫(yī)院東院、每周三上午，?外周血管病與難治性高血壓門(mén)診?？剖业耐庵苎懿￠T(mén)診：周一、四上午，周二下午。2022年08月01日284
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賈楠主任醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 老年女性服用三種降壓藥物，血壓不達(dá)標(biāo)，伴有活動(dòng)時(shí)右下肢酸痛，跛行癥狀典型。CTA檢查顯示患者左腎動(dòng)脈開(kāi)口重度狹窄、右髂動(dòng)脈動(dòng)脈近段重度狹窄。經(jīng)患者和家屬同意后，擬行腎動(dòng)脈與髂動(dòng)脈血管成型術(shù)，兩個(gè)部位的微創(chuàng)介入治療在一次介入手術(shù)中同期完成。局部麻醉后，穿刺左股動(dòng)脈，送入指引導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端超選左腎動(dòng)脈開(kāi)口后造影，見(jiàn)左腎動(dòng)脈開(kāi)口重度狹窄。送入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段血管。沿導(dǎo)絲送入球囊，進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。球囊預(yù)擴(kuò)張后，沿導(dǎo)絲送入支架，在左腎動(dòng)脈開(kāi)口處精確定位，要求釋放后的支架突出腎動(dòng)脈開(kāi)口不超過(guò)2毫米，才是最佳位置。精確定位后，釋放支架。支架釋放后，再次造影可見(jiàn)腎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄消失，血流通暢，腎動(dòng)脈血管成型術(shù)順利完成。調(diào)整指引導(dǎo)管頭端，超選右腎動(dòng)脈開(kāi)口，造影確認(rèn)右腎動(dòng)脈無(wú)狹窄。再調(diào)整導(dǎo)管頭端進(jìn)行髂動(dòng)脈造影，可見(jiàn)右髂動(dòng)脈開(kāi)口和近段重度狹窄。導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段血管后，局部再次造影，確認(rèn)病變段位置。沿導(dǎo)絲送入球囊，對(duì)狹窄段血管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。球囊預(yù)擴(kuò)張后，先在左髂動(dòng)脈近段血管狹窄段植入支架。再送入第二枚支架，在開(kāi)口狹窄段血管進(jìn)行精確定位。第一枚長(zhǎng)支架是自膨式支架，無(wú)法進(jìn)行精確定位釋放，第二枚送入球囊擴(kuò)張支架可以進(jìn)行精確定位釋放。第二枚支架精確定位后，釋放支架。第二枚支架釋放后，再次進(jìn)行造影，可見(jiàn)兩枚支架成型良好，血流通暢。髂動(dòng)脈血管成型術(shù)順利完成。撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲，大腿根部1-2毫米的穿刺點(diǎn)用血管閉合器縫合，壓迫包扎。患者平臥6-8小時(shí)后即可下地活動(dòng)。手術(shù)采用局麻而不是全麻，盡量降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)中清醒，沒(méi)有明顯不舒服。術(shù)后患者血壓明顯下降，單藥就可以控壓達(dá)標(biāo)?；颊呋謴?fù)活動(dòng)自如，即使長(zhǎng)時(shí)間行走，下肢也再無(wú)酸痛發(fā)作。微創(chuàng)介入治療解決了降壓的難題，還提高了患者的生活質(zhì)量，更為關(guān)鍵的是恢復(fù)自如活動(dòng)，對(duì)于保持心肺功能正常都有重要意義。東院血管微創(chuàng)介入科介紹：?????在血管病專科建設(shè)方面，賈楠主任團(tuán)隊(duì)充分運(yùn)用心血管內(nèi)科的診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于血管病患者伴有的多器官疾病及時(shí)給予全面治療，使患者的圍手術(shù)期更安全，顯著提升了血管病患者微創(chuàng)介入治療的效果。同時(shí)開(kāi)展精細(xì)化微創(chuàng)介入手術(shù)，成功完成了山東省首例血管內(nèi)超聲輔助下肢動(dòng)脈微創(chuàng)介入手術(shù)，以及山東省首例血管內(nèi)超聲輔助靜脈微創(chuàng)介入手術(shù)；成功完成了青島市首例下肢靜脈曲張微波腔內(nèi)閉合術(shù)，以及市立醫(yī)院首例下肢靜脈曲張高頻射頻腔內(nèi)閉合術(shù)。為了實(shí)現(xiàn)最小創(chuàng)傷、最少痛苦、最大療效的目標(biāo)，賈楠主任團(tuán)隊(duì)不斷開(kāi)展國(guó)際國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的微創(chuàng)介入新技術(shù)，讓更多的患者實(shí)現(xiàn)了不開(kāi)刀就能治好血管病的愿望。專科特長(zhǎng)：外周血管病精細(xì)微創(chuàng)介入治療????人體除了心臟和顱內(nèi)之外的血管稱作外周血管。外周動(dòng)靜脈血管都可能出現(xiàn)病變，最常見(jiàn)的就是下肢動(dòng)靜脈疾病，包括下肢動(dòng)脈閉塞、下肢靜脈曲張等。中老年人一旦出現(xiàn)足部冰冷麻木或是行走困難，需要走走歇歇，就要高度懷疑出現(xiàn)了下肢動(dòng)脈狹窄和閉塞，要及時(shí)進(jìn)行下肢動(dòng)脈檢查，不要誤以為是正常衰老表現(xiàn)或是關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松等病耽誤了及時(shí)治療。還有長(zhǎng)期腿腫、皮膚變色或者小腿血管隆起都要及時(shí)就診，這些都是下肢靜脈功能障礙的表現(xiàn)。????與外科手術(shù)相比，微創(chuàng)介入治療創(chuàng)傷小效果好，已經(jīng)成為現(xiàn)代治療外周血管疾病的首選方式。賈楠主任當(dāng)年在已經(jīng)從事5年冠脈介入工作的基礎(chǔ)上，受上海瑞金醫(yī)院派遣到北京阜外醫(yī)院參加外周血管介入高級(jí)培訓(xùn)，將阜外醫(yī)院醫(yī)院的先進(jìn)技術(shù)帶回瑞金醫(yī)院開(kāi)展。在之后的工作中，同時(shí)開(kāi)展冠脈介入與外周血管介入，將冠脈介入精細(xì)操作的理念和技術(shù)運(yùn)用到外周血管介入手術(shù)，顯著提高了治療效果和手術(shù)安全。并且，充分發(fā)揮心血管內(nèi)科主任醫(yī)師的診療經(jīng)驗(yàn)，不僅把外周血管病介入治療做精做細(xì)，更能全面治療外周血管病患者經(jīng)常伴發(fā)的心腦血管疾病及多器官疾病，使高齡危重外周血管病患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期。賈楠主任參加編寫(xiě)了外周血管介入中國(guó)專家共識(shí)3部，擔(dān)任多個(gè)國(guó)家級(jí)學(xué)會(huì)委員。賈楠主任研究生團(tuán)隊(duì)與國(guó)家最高科技獎(jiǎng)獲得者王振義院士在瑞金醫(yī)院合影賈楠主任受邀到中山大學(xué)附屬一院進(jìn)行介入手術(shù)演示賈楠主任在中山大學(xué)附屬八院心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室大查房賈楠主任受邀主持中國(guó)血管大會(huì)外周血管介入手術(shù)直播賈楠主任受邀擔(dān)任國(guó)家心血管病中心外周血管病與難治性高血壓介入手術(shù)全國(guó)直播的學(xué)術(shù)主持賈楠主任專家門(mén)診：青島市市立醫(yī)院東院、每周三上午，?外周血管病與難治性高血壓門(mén)診?？剖业耐庵苎懿￠T(mén)診：周一、四上午，周二下午。2022年07月30日67
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張景嵐醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)&血管瘤科 洛陽(yáng)4歲女孩畔畔已經(jīng)3天沒(méi)有小便了，還出現(xiàn)了胸悶氣短、煩躁不安、頭痛等癥狀，畔畔的父母急忙撥打了120急救電話。經(jīng)過(guò)檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒已經(jīng)出現(xiàn)急性腎功能衰竭。才4歲的孩子怎么就得了腎衰竭？4歲女孩3天沒(méi)有小便檢查發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭醫(yī)生詢問(wèn)病史了解到，畔畔前段時(shí)間出現(xiàn)了肺部感染，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療肺炎時(shí)查出孩子的血壓有些高。不過(guò)當(dāng)時(shí)畔畔的父母一心想著把孩子的肺炎治好，就沒(méi)有過(guò)多關(guān)注孩子高血壓的問(wèn)題。為了查明原因，醫(yī)生建議畔畔做腎臟的增強(qiáng)CT掃描。掃描結(jié)果發(fā)現(xiàn)，畔畔雙側(cè)腎動(dòng)脈起始處的血管有些狹窄。原本直徑5毫米的血管，現(xiàn)在最窄的地方僅1.4毫米，而這正是導(dǎo)致畔畔血壓升高出現(xiàn)腎衰竭的罪魁禍?zhǔn)住ＤI動(dòng)脈狹窄是指腎動(dòng)脈的主干或分支狹窄，它是由多種病因引起的一種腎血管疾病，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓或缺血性腎病。兒童腎動(dòng)脈狹窄通常是由肌纖維發(fā)育不良或多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致，其中女孩居多。只要及時(shí)解除腎動(dòng)脈狹窄或阻塞，病變血管重新通暢后，高血壓即可被治愈，腎功能減退可逆轉(zhuǎn)。手術(shù)“撐開(kāi)”狹窄的動(dòng)脈血管病因找到了，接下來(lái)就是治療。河南省兒童醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)＆血管腫瘤科的醫(yī)生王菲和胡靖為畔畔實(shí)施了腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)，將她狹窄的動(dòng)脈血管“撐開(kāi)”。由于發(fā)現(xiàn)得及時(shí)，并且內(nèi)科重癥室第一時(shí)間給畔畔進(jìn)行了透析，患兒手術(shù)非常順利，術(shù)后恢復(fù)也比較快。沒(méi)過(guò)幾天，畔畔的尿量就由原來(lái)的幾乎無(wú)尿（10毫升）變?yōu)楝F(xiàn)在的200毫升，再到1000毫升。術(shù)后第3天，孩子轉(zhuǎn)入普通病房，一周后順利出院。有研究表明，血管介入治療腎動(dòng)脈狹窄比開(kāi)放手術(shù)具有更高的疾病緩解率及更低的并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的腎功能改變，血管介入治療的安全性高、創(chuàng)傷小，可有效控制血壓，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療可完全恢復(fù)腎功能。如今血管介入治療也被當(dāng)作治療兒童腎血管性高血壓的首選治療。2022年06月21日199
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趙東鋒主治醫(yī)師 慶陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 普外科 腎動(dòng)脈狹窄（RAS）病因多樣，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，治療策略上仍有較大爭(zhēng)議，已有的相關(guān)指南和共識(shí)對(duì)RAS的處理意見(jiàn)也不一致。定義腎動(dòng)脈狹窄（RAS）一般定義為腎動(dòng)脈主干及（或）其分支直徑減少≥50%，狹窄兩端收縮壓差≥20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均壓差≥10mmHg。是引起高血壓和（或）腎功能不全的重要原因之一，如未適當(dāng)治療，病情呈進(jìn)行性加重，腎功能逐漸惡化，可進(jìn)展至終末期腎病，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓和缺血性腎病。病因根據(jù)病因的不同，RAS可分為兩類(lèi):動(dòng)脈粥樣硬化性和非動(dòng)脈粥樣硬化性。大多數(shù)RAS由動(dòng)脈粥樣硬化所致，多見(jiàn)于有多種心血管危險(xiǎn)因素的老年人。非動(dòng)脈粥樣硬化性RAS包括：大動(dòng)脈炎、纖維肌性發(fā)育不良（FMD）、血栓、栓塞、主動(dòng)脈夾層累及、外傷、先天性腎動(dòng)脈發(fā)育異常、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、白塞氏病、放射治療后疤痕、周?chē)M織腫瘤以及束帶壓迫等，以大動(dòng)脈炎和FMD最為常見(jiàn)。診斷動(dòng)脈粥樣硬化性RAS診斷標(biāo)準(zhǔn)◆至少具有1個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素（肥胖、糖尿病、高脂血癥、年齡＞40歲、長(zhǎng)期吸煙）；◆至少具有2項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化的影像學(xué)表現(xiàn)（腎動(dòng)脈錐形狹窄或閉塞，偏心性狹窄，不規(guī)則斑塊，鈣化，主要累及腎動(dòng)脈近段及開(kāi)口；腹部其他血管動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)）。大動(dòng)脈炎性RAS診斷標(biāo)準(zhǔn)◆發(fā)病年齡＜40歲，女性多見(jiàn)；◆具有血管受累部位的癥狀和（或）體征（受累器官供血不足、病變血管狹窄相關(guān)體征、急性期可出現(xiàn)受累血管疼痛和炎癥指標(biāo)明顯升高）；◆雙功能超聲檢查（DUS）、計(jì)算機(jī)斷層血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或者腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)特征性的病變影像。這種病變影像綜合分型（下表）包括病變部位和病變性質(zhì)的組合，即任何一型或多型的病變部位加任何一型或多型的病變性質(zhì)組合，排除動(dòng)脈粥樣硬化、FMD、先天性動(dòng)脈血管畸形、結(jié)締組織病或其他血管炎等。該標(biāo)準(zhǔn)需要滿足以上三項(xiàng)，每項(xiàng)須符合其中至少一條。超聲診斷RAS的標(biāo)準(zhǔn)◆狹窄處收縮期峰值流速＞180cm/s，腎動(dòng)脈與腎動(dòng)脈水平處腹主動(dòng)脈收縮期峰值流速比值≥3.5；◆狹窄后加速時(shí)間＞0.07s和收縮早期加速度＜300cm/s，腎動(dòng)脈主干與段動(dòng)脈阻力指數(shù)之差＞0.15。治療RAS的治療目標(biāo)是中斷病因的作用，顯著降低高血壓程度及其并發(fā)癥，防止或延緩進(jìn)入缺血性腎病，避免演變?yōu)榻K末期腎病?；趪?guó)際上已有的推薦和我國(guó)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本共識(shí)推薦RAS處理流程如下（圖1）。動(dòng)脈粥樣硬化的病因治療主要針對(duì)危險(xiǎn)因素，包括戒煙、降脂、控制血壓，抗血小板和降糖治療等，重點(diǎn)是降脂治療。腎血管性高血壓的藥物降壓治療藥物降壓是腎高血壓性高血壓的基礎(chǔ)治療，可選用的藥物有ACEI/ARB、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等。已往的研究表明，鈣拮抗劑是治療腎血管性高血壓的安全有效藥物。ACEI/ARB是最有針對(duì)性的降壓藥物，對(duì)大部分患者推薦使用，但這類(lèi)藥物有可能使單功能腎或雙側(cè)RAS患者的腎功能惡化，因此ACEI/ARB可用于單側(cè)RAS，而單功能腎或雙側(cè)RAS慎用，開(kāi)始使用時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)尿量和腎功能，如服藥后尿量銳減或血清肌酐快速上升超過(guò)0.5mg/dl，表明已發(fā)生急性腎功能不全，應(yīng)立刻減量或停藥，一般腎功能均能恢復(fù)；β受體阻滯劑能抑制腎素釋放，有一定的降壓作用，可以選用；利尿劑激活腎素釋放，一般不主張用于腎血管性高血壓，但患者如合并原發(fā)性高血壓、肺水腫或心力衰竭，仍可選用。RAS的血管重建治療首選經(jīng)皮介入治療，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)RAS到何種程度必須進(jìn)行血管重建，推薦血管重建最小閾值為直徑狹窄50%。但對(duì)于腎動(dòng)脈直徑狹窄50%-70%的患者，要有明確的血流動(dòng)力學(xué)依據(jù)，一般以跨病變收縮壓差＞20mmHg或平均壓差＞10mmHg為準(zhǔn)。直徑狹窄＞70%是比較有力的解剖學(xué)指征。相對(duì)禁忌證：（1）患腎長(zhǎng)徑≤7cm；（2）尿液分析發(fā)現(xiàn)大量蛋白（≥2+）；（3）血肌酐≥3.0mg/dl；（4）患腎GFR≤10ml/min/1.73m2；（5）腎內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)≥0.8；（6）超聲、CTA或MRA顯示腎實(shí)質(zhì)有大片無(wú)灌注區(qū)。腎血管重建療效判斷◆解剖成功：PTA后病變腎動(dòng)脈直徑殘余狹窄＜50%，或支架術(shù)后殘余狹窄＜30%；◆血流動(dòng)力學(xué)成功：狹窄前后跨病變壓差收縮壓＜20mmHg，平均壓＜10mmHg；◆臨床成功（療效至少維持6個(gè)月后才能作出臨床評(píng)估）：A.血壓標(biāo)準(zhǔn)：治愈：不用降壓藥，血壓＜140/90mmHg；改善：需保持手術(shù)前的降壓藥，或減少降壓藥種類(lèi)和劑量后，血壓較術(shù)前下降＞10%；無(wú)效：血壓無(wú)變化或下降但未達(dá)到上述目標(biāo)；B.腎功能標(biāo)準(zhǔn)：GFR提高、穩(wěn)定或下降速度明顯減慢，其他參考指標(biāo)包括血清肌酐、胱抑素、24h尿蛋白改善；C.心血管結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降。來(lái)源：腎動(dòng)脈狹窄的診斷和處理中國(guó)專家共識(shí).中國(guó)循環(huán)雜志.2017年9月第32卷第9期2022年05月25日590
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