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李勇年主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 感染內(nèi)科 結(jié)核病是一大類由結(jié)核菌引起的慢性傳染病，其中，以肺結(jié)核最為常見，約占全部結(jié)核病的90%，除此之外，身體上的其他部位和器官也會出現(xiàn)結(jié)核，如出現(xiàn)在胸膜的叫結(jié)核性胸膜炎，出現(xiàn)在腹膜的叫結(jié)核性腹膜炎，出現(xiàn)在腦膜的叫結(jié)核性腦膜炎，出現(xiàn)在頸部淋巴結(jié)的叫頸淋巴結(jié)結(jié)核，出現(xiàn)在腎臟的叫腎結(jié)核，出現(xiàn)在腸道的叫腸結(jié)核，出現(xiàn)在腰椎的叫腰椎結(jié)核等等，這些除了肺結(jié)核的身體其他部位的結(jié)核統(tǒng)稱肺外結(jié)核。相對于肺結(jié)核，所有肺外結(jié)核的傳染性微乎其微，因此，不需要在專門的結(jié)核病醫(yī)院進行治療。2024年04月08日
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朱清毅主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科 一文讀懂腎結(jié)核（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科??楊?。┠I結(jié)核01腎結(jié)核是怎么來的呢？腎結(jié)核90%以上來源于肺結(jié)核，少數(shù)來源于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核。腎結(jié)核結(jié)核好發(fā)于20-40歲的青壯年，男多于女，90%為單側(cè)腎結(jié)核。因此，有腎結(jié)核的人通常患有肺結(jié)核，通過血液播散到腎臟，因此當(dāng)泌尿系結(jié)核發(fā)生時首發(fā)是腎結(jié)核，隨后累及輸尿管膀胱。若免疫力強，腎結(jié)核患者可自行愈合，不出現(xiàn)癥狀。若免疫力弱，腎結(jié)核病灶可累積全腎甚至波及生殖系統(tǒng)進而出現(xiàn)臨床癥狀。??02腎結(jié)核的常見的癥狀又有哪些呢？1.膀胱刺激癥：主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿急進行性加重，早期尿頻是由于結(jié)核桿菌和膿尿刺激膀胱黏膜或黏膜潰瘍所致，晚期尿頻由膀胱容量減少引起。2.血尿：鏡下血尿或肉眼血尿，有3%的患者血尿為首發(fā)癥狀。3.膿尿：尿中出現(xiàn)大量膿細(xì)胞，同時尿液中可混有干酪樣物質(zhì)，使尿液渾濁不清，嚴(yán)重者呈米湯樣膿尿。4.腰痛：腎結(jié)核一般無明顯疼痛，但晚期患者出現(xiàn)結(jié)核性膿腎，由于腎體積增大，可出現(xiàn)腰痛，若血塊和膿塊堵塞輸尿管則引起絞痛。5.全身癥狀：如貧血、消瘦、低熱、盜汗、食欲減退等，晚期患者可有雙腎積水，出現(xiàn)尿毒癥。03治療1.藥物治療：臨床腎結(jié)核是進行性破壞性病變，不經(jīng)治療不能自愈。①適應(yīng)證：主要用于早期腎結(jié)核。②藥物選擇：首選異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺等殺菌藥物。③化療方案：多采用三聯(lián)治療，至少用藥6-9個月。2.手術(shù)治療：嚴(yán)重的結(jié)核用手術(shù)，術(shù)前術(shù)后都要抗結(jié)核藥治療。（1）腎切除術(shù)：腎切除前抗結(jié)核治療應(yīng)至少2周。①一側(cè)嚴(yán)重腎結(jié)核，對側(cè)腎正?！寄I切除。②雙腎結(jié)核(一側(cè)重、另側(cè)輕)→先藥物治療，再切除病重側(cè)腎。③雙腎結(jié)核(一側(cè)重、另側(cè)腎積水或伴尿毒癥)→先造瘺引流腎積水，再切除病重側(cè)腎。（2）保留腎的手術(shù)：局限于腎實質(zhì)表面閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通者。上述病變經(jīng)藥物治療3-6個月無好轉(zhuǎn)，可考慮此類手術(shù)。①腎里有結(jié)核性膿腫，就用結(jié)核病灶清除術(shù)。②腎部分切除術(shù)，適用于病灶局限于腎的一極，現(xiàn)多首選化療治愈無需手術(shù)。（3）解除輸尿管狹窄的手術(shù)①狹窄位于中上段者：切除狹窄段，輸尿管對端吻合術(shù)。②狹窄靠近膀胱者：切除狹窄段，輸尿管膀胱吻合術(shù)。（4）膀胱攣縮的手術(shù)治療：腎結(jié)核并發(fā)膀胱攣縮，在患腎切除及抗結(jié)核治療3-6個月，待膀胱結(jié)核完全愈合后，對側(cè)腎正常、無結(jié)核性尿道狹窄的病人，可行腸膀胱擴大術(shù)。男性病人有前列腺、精囊結(jié)核引起后尿道狹窄者：不宜行腸膀胱擴大術(shù)，尤其并發(fā)對側(cè)輸尿管擴張腎積水明顯者，為改善和保護積水腎僅有的功能，應(yīng)施行輸尿管皮膚造口或回腸膀胱/腎造口等尿流改道術(shù)。04腎結(jié)核術(shù)后指導(dǎo)1.全麻清醒后給予去枕平臥頭偏向一側(cè)，術(shù)后血壓平穩(wěn)后給予半臥位，有利于傷口引流，減輕傷口張力，促進愈合。2.繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物，防止結(jié)核感染擴散，協(xié)助患者按時按量服藥。3.觀察健側(cè)腎功能，準(zhǔn)確記錄24小時尿量三天，觀察顏色、性質(zhì)和量。4.觀察術(shù)后出血情況，引流量每小時超過100ml提示有出血可能，通知醫(yī)生及時處理。5.給予靜脈營養(yǎng)，利于組織恢復(fù)，提高抗感染能力。6.預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素，協(xié)助患者早期床上活動，定時翻身，鼓勵咳痰，保持尿量通暢，外陰清潔，預(yù)防泌尿系感染7.滿足生活需求，增加營養(yǎng)，提高食欲，增強機體抵抗力。進食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，忌辛辣、生冷刺激性食物。05腎結(jié)核患者的健康宣教1.治療出院后應(yīng)繼續(xù)用抗結(jié)核藥物，至少服用3-6個月，腎部分切除后抗結(jié)核治療1年，治療時堅持早期、聯(lián)合、足量和規(guī)律用藥原則，才能收到最好的治療效果。2.女患者術(shù)后2年內(nèi)避免妊娠，凡是對腎臟有毒性作用的藥物，要禁用或慎用，因?qū)Ω闻K有一定毒性，故同時服用保肝藥物，減輕損傷。3.單獨使用洗刷用具、便具，避免感染他人。3.術(shù)后3個月復(fù)查，檢查生化指標(biāo)，按醫(yī)囑用藥，當(dāng)身體其他部位患有結(jié)核病灶時，應(yīng)積極徹底治療，以防蔓延至腎臟。4.加強身體鍛煉，增強體質(zhì)，提高身體抵抗力，但應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞。2023年04月03日292
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方海林副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 脊柱外科 結(jié)核病會導(dǎo)致不孕嗎？ 隨著二胎、三胎政策的開放，很多高齡的準(zhǔn)媽媽都在躍躍欲試，通過自然受孕，一到兩年沒有成功的就去嘗試人工輔助，結(jié)果呢，排查出來很多生殖系統(tǒng)的結(jié)合。 前一段時間，門診就有這樣一位病人，38歲。 所有的準(zhǔn)備工作都做完了，準(zhǔn)備做試管。 檢查發(fā)現(xiàn)呢，這個T細(xì)胞陽性，PPD也是個陽性。 醫(yī)生告訴他，去排查結(jié)核。 這些病人也是一頭霧水，自己從來沒有得過結(jié)核，家人也沒有。 怎么會出現(xiàn)這樣的情況呢？ 我們要說引起不孕癥的原因，其實有很多。 但是生殖系統(tǒng)的結(jié)合占了第一位。 這位病人也算是比較幸運，通過排查呢，確實發(fā)現(xiàn)是早期的肺結(jié)核和腎結(jié)核的改變。 我們給予了及時的治療。 有的時候也很難想象，這樣的疾病漏診以后呢，會對病人和周圍的人產(chǎn)生多大。2022年05月27日264
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邢寶春主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 人們一向是談結(jié)核色變，看到結(jié)核病人就避而遠(yuǎn)之，甚至不小心碰到結(jié)核病患者摸過的東西都要狠狠地洗手消毒，唯恐自己被傳染患病。 其實，結(jié)核病并沒有那么可怕。痰涂片、痰培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者具有傳染性，而痰涂片、痰培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核患者則不具有傳染性，我們稱之謂＂菌陰肺結(jié)核＂。其他如骨結(jié)核、腎臟結(jié)核等肺外結(jié)核病，也是不具有傳染性的。據(jù)統(tǒng)計：傳染的結(jié)核病人只占全部結(jié)核病人的30％左右，也就是說：大部分的結(jié)核病人是不具有傳染性的！ 健康人群既便感染上結(jié)核桿菌后多數(shù)可以不發(fā)病的，我們稱之謂＂潛伏感染＂，這樣的人群也可以稱作＂攜帶者＂。結(jié)核桿菌可以在人體內(nèi)長期潛伏，處于靜止不活動的狀態(tài)。發(fā)病的多為自身免疫力較差或極差的患者。 因此，在日常生活中，健康人群要重視提高自身免疫力。我們建議：加強營養(yǎng)：多吃奶制品、肉類、魚類、蛋類以及新鮮的蔬菜水果是增強自身免疫力的最好方法，同時加強體育鍛煉、增加自身體質(zhì)也是防止被感染后發(fā)病的有效手段。 本文系邢寶春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月02日13910
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周亮主治醫(yī)師 華西醫(yī)院 泌尿外科 泌尿生殖系結(jié)核各位患者大家好，我是來自四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科的周醫(yī)生。最近給我們醫(yī)學(xué)生講了一堂關(guān)于泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的課，鑒于最近有腎結(jié)核病人咨詢，而且病人結(jié)核病情也比較嚴(yán)重，在此對講課內(nèi)容作了一些刪減，專門給我們患者看一下。結(jié)核病曾經(jīng)在十八世紀(jì)的歐洲流行甚廣，導(dǎo)致了英格蘭死亡人數(shù)的四分之一。而今在全球范圍內(nèi)，結(jié)核病的發(fā)病率有明顯回升趨勢。目前全球有近1/3的人已感染結(jié)核桿菌，每年新發(fā)結(jié)核病人800-1000萬，其中60%在亞太地區(qū)，而100萬例在中國。根據(jù)WHO數(shù)據(jù)顯示，2015年中國結(jié)核病的發(fā)病率67/10萬人次。因此，結(jié)核的防治任重道遠(yuǎn)。我們今天所要講的，泌尿生殖系結(jié)核指結(jié)核桿菌侵犯泌尿、男性生殖器官所引起的慢性特異性感染；其中以腎結(jié)核最為多見。一般而言，肺結(jié)核發(fā)生或愈合后3～10年或更長時間才會出現(xiàn)泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核癥狀；那么我們來看看泌尿生殖系結(jié)核包括哪些呢？首先，腎結(jié)核是最多見的泌尿生殖系結(jié)核。隨著腎結(jié)核尿液中結(jié)核桿菌自上而下的蔓延，則可能出現(xiàn)輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核、尿道結(jié)核。附睪結(jié)核是最常見的男性生殖系統(tǒng)結(jié)核，主要由血行感染引起，可伴有或不伴有泌尿系結(jié)核。附睪結(jié)核可能繼發(fā)睪丸、輸精管、精囊及前列腺，引起相應(yīng)的結(jié)核感染；值得一提的是，前列腺結(jié)核更多的是血行感染引起。1882年3月24日德國微生物學(xué)家科霍從結(jié)核病患者中發(fā)現(xiàn)病原菌，第一次明確結(jié)核菌是結(jié)核病的唯一病原菌。結(jié)核菌的生長是很緩慢的，給結(jié)核的病原學(xué)診斷帶來一定困難。一般而言，泌尿生殖系結(jié)核常見于20-40歲的青壯年，男女比例為2：1；那么，這類患者有哪些臨床表現(xiàn)呢？首先我們先看看泌尿系結(jié)核。泌尿系結(jié)核早期沒有明顯臨床癥狀，所以極易漏診。等到病情進展，多數(shù)患者出現(xiàn)下尿路癥狀，其中最主要是尿頻，可伴有排尿灼熱感、尿急。尿頻早期是由于含有膿細(xì)胞及結(jié)核桿菌的尿液刺激膀胱引起，以后則由于結(jié)核性膀胱炎所致。晚期膀胱攣縮可出現(xiàn)嚴(yán)重尿頻尿急，充盈性尿失禁。血尿是泌尿系結(jié)核另一重要癥狀，以終末血尿多居多，排尿時膀胱收縮，導(dǎo)致結(jié)核性潰瘍出血；泌尿系結(jié)核患者一般有不同程度的膿尿，鏡下可見大量膿細(xì)胞；當(dāng)結(jié)核導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎積水或繼發(fā)感染時，則會出現(xiàn)明顯的腰痛；積水或積膿嚴(yán)重者可觸及腎區(qū)包塊。泌尿系結(jié)核的全身癥狀一般不太明顯，病情較重的患者可會有消瘦、乏力、發(fā)熱盜汗；另外，腎結(jié)核男性病人中約有50%～70%合并有生殖系結(jié)核。最明顯是附睪結(jié)核,附睪可觸及不規(guī)則硬塊，也可繼發(fā)感染出現(xiàn)紅腫熱痛，甚至膿腫破潰后可形成竇道。其他男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的臨床表現(xiàn)與受累部位有關(guān)，比如輸精管和精囊結(jié)核可出現(xiàn)射精痛、血精，精液減少、尿頻、尿急、尿痛、血尿等不適；前列腺結(jié)核可表現(xiàn)出慢性前列腺炎癥狀；由于泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核癥狀的非特異性，常常導(dǎo)致診斷困難。因此為了明診斷，我們必須綜合患者的既往病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，做好全面評估及鑒別診斷。對于泌尿系感染應(yīng)用抗生素治療效果不好或久治不愈者，無菌性膿尿，難以解釋的下尿路癥狀，尤其是青壯年，這些情況提示泌尿系統(tǒng)結(jié)核的可能。泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核的治療主要包括了藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療一般適用于男性生殖系統(tǒng)結(jié)核及早期腎結(jié)核或雖然已經(jīng)發(fā)生空洞破潰，但是病變不超過1-2個腎盞，沒有輸尿管梗阻的患者。此外，在泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核的圍手術(shù)期也需要藥物治療，一般在術(shù)前抗結(jié)核治療2-4周，術(shù)后繼續(xù)用抗結(jié)核藥物短程化療?？菇Y(jié)核藥物治療要遵從五項原則，分別是早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物。常規(guī)使用的五種一線抗結(jié)核藥物包括：異煙肼、利福平 、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素。便于治療方案的書寫記憶，每一種藥物用一個大寫英文字母代替。指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)化方案是6個月短程化療，也就是2月強化治療HRZE+4月鞏固治療HR/HRZ.(異煙肼/利福平/吡嗪酰胺/乙胺丁醇)。在藥物治療期間，要做好臨床監(jiān)測，便于評估治療反應(yīng)。如果藥物治療6-9個月發(fā)現(xiàn)效果好，則可嘗試停藥，但還需長期隨訪觀察；但是如果藥物治療后患者結(jié)核病情仍無變化甚至加重，我們該怎么辦？盡管藥物化療是泌尿生殖系結(jié)核目前主要的治療方法，手術(shù)治療有時仍然不可避免。對于出現(xiàn)以下情況的腎結(jié)核患者我們應(yīng)該考慮腎切除手術(shù)：1 無功能的結(jié)核腎；2 病變累及整個腎臟，腎實質(zhì)廣泛破壞，合并難以控制的高血壓或伴有腎盂輸尿管連接部狹窄者；3 結(jié)核合并腎細(xì)胞癌。出現(xiàn)這些情況，術(shù)前應(yīng)充分了解對側(cè)腎功能，術(shù)前抗結(jié)核治療至少2-4周，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6-9月。值得一提的是，結(jié)核腎往往與周圍組織粘連很緊密，應(yīng)盡量切除病變輸尿管及腎周脂肪，粘連嚴(yán)重時可行包膜下腎切除。早期局限性腎結(jié)核可考慮性腎部分切除術(shù)，但該部分病變在抗結(jié)核治療后一般能治愈，所以目前針對腎結(jié)核的腎部分切除術(shù)已很少應(yīng)用了。泌尿系結(jié)核在后期常會造成一些不可逆的并發(fā)癥，對患者健康造成較為嚴(yán)重的影響，比如腎結(jié)核對側(cè)腎積水、膀胱攣縮、輸尿管梗阻及尿道狹窄等等，處理起來相對棘手。對于一側(cè)腎結(jié)核，對側(cè)腎積水患者，應(yīng)在有效抗結(jié)核藥物治療下，根據(jù)積水程度及腎功能變化情況確定治療方式。如果對側(cè)腎積水較輕，腎功能基本正常，結(jié)核腎無功能時，則可在抗結(jié)核2-4周后切除結(jié)核腎，待膀胱結(jié)核好轉(zhuǎn)后再處理對側(cè)腎積水；如果對側(cè)腎積水較重，伴有腎功不全或繼發(fā)感染時，則應(yīng)先挽救腎功能，對積水腎進行造瘺引流，同時抗結(jié)核治療。待腎功能及一般情況好轉(zhuǎn)后切除結(jié)核腎。對于膀胱攣縮患者，在結(jié)核腎切除及抗結(jié)核治療后，沒有輸尿管開口狹窄及腎功能不全的情況，肌酐清除率不小于15ml/min，則可考慮膀胱擴大術(shù)，常用材料包括回盲腸或結(jié)腸。對于尿失禁及膀胱頸、尿道狹窄者不宜行膀胱擴大術(shù)，應(yīng)行尿流改道術(shù)。術(shù)前都應(yīng)該抗結(jié)核治療至少4周。腎盂輸尿管積水治療方式取決于梗阻原因，此類病人應(yīng)早期進行尿液分流，保護腎功能。尿道結(jié)核引起的尿道狹窄，在抗結(jié)核4-6周無效后，可采取手術(shù)治療，處理方式與傳統(tǒng)尿道狹窄的治療方式一樣。我們再來看看生殖系統(tǒng)結(jié)核的治療。前列腺、精囊結(jié)核一般采用抗結(jié)核藥物化療，不需要用手術(shù)治療。早期附睪結(jié)核應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，多數(shù)可以治愈。如果病變較重療效不好，已有膿腫或陰囊皮膚竇道形成，應(yīng)在藥物治療配合下作附睪及睪丸切除術(shù)。手術(shù)應(yīng)盡可能保留睪丸組織。本文系周亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年09月03日6148
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