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朱清毅主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科 一文讀懂腎結(jié)核（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科??楊?。┠I結(jié)核01腎結(jié)核是怎么來的呢？腎結(jié)核90%以上來源于肺結(jié)核，少數(shù)來源于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核。腎結(jié)核結(jié)核好發(fā)于20-40歲的青壯年，男多于女，90%為單側(cè)腎結(jié)核。因此，有腎結(jié)核的人通?；加蟹谓Y(jié)核，通過血液播散到腎臟，因此當(dāng)泌尿系結(jié)核發(fā)生時首發(fā)是腎結(jié)核，隨后累及輸尿管膀胱。若免疫力強(qiáng)，腎結(jié)核患者可自行愈合，不出現(xiàn)癥狀。若免疫力弱，腎結(jié)核病灶可累積全腎甚至波及生殖系統(tǒng)進(jìn)而出現(xiàn)臨床癥狀。??02腎結(jié)核的常見的癥狀又有哪些呢？1.膀胱刺激癥：主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿急進(jìn)行性加重，早期尿頻是由于結(jié)核桿菌和膿尿刺激膀胱黏膜或黏膜潰瘍所致，晚期尿頻由膀胱容量減少引起。2.血尿：鏡下血尿或肉眼血尿，有3%的患者血尿為首發(fā)癥狀。3.膿尿：尿中出現(xiàn)大量膿細(xì)胞，同時尿液中可混有干酪樣物質(zhì)，使尿液渾濁不清，嚴(yán)重者呈米湯樣膿尿。4.腰痛：腎結(jié)核一般無明顯疼痛，但晚期患者出現(xiàn)結(jié)核性膿腎，由于腎體積增大，可出現(xiàn)腰痛，若血塊和膿塊堵塞輸尿管則引起絞痛。5.全身癥狀：如貧血、消瘦、低熱、盜汗、食欲減退等，晚期患者可有雙腎積水，出現(xiàn)尿毒癥。03治療1.藥物治療：臨床腎結(jié)核是進(jìn)行性破壞性病變，不經(jīng)治療不能自愈。①適應(yīng)證：主要用于早期腎結(jié)核。②藥物選擇：首選異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺等殺菌藥物。③化療方案：多采用三聯(lián)治療，至少用藥6-9個月。2.手術(shù)治療：嚴(yán)重的結(jié)核用手術(shù)，術(shù)前術(shù)后都要抗結(jié)核藥治療。（1）腎切除術(shù)：腎切除前抗結(jié)核治療應(yīng)至少2周。①一側(cè)嚴(yán)重腎結(jié)核，對側(cè)腎正?！寄I切除。②雙腎結(jié)核(一側(cè)重、另側(cè)輕)→先藥物治療，再切除病重側(cè)腎。③雙腎結(jié)核(一側(cè)重、另側(cè)腎積水或伴尿毒癥)→先造瘺引流腎積水，再切除病重側(cè)腎。（2）保留腎的手術(shù)：局限于腎實質(zhì)表面閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通者。上述病變經(jīng)藥物治療3-6個月無好轉(zhuǎn)，可考慮此類手術(shù)。①腎里有結(jié)核性膿腫，就用結(jié)核病灶清除術(shù)。②腎部分切除術(shù)，適用于病灶局限于腎的一極，現(xiàn)多首選化療治愈無需手術(shù)。（3）解除輸尿管狹窄的手術(shù)①狹窄位于中上段者：切除狹窄段，輸尿管對端吻合術(shù)。②狹窄靠近膀胱者：切除狹窄段，輸尿管膀胱吻合術(shù)。（4）膀胱攣縮的手術(shù)治療：腎結(jié)核并發(fā)膀胱攣縮，在患腎切除及抗結(jié)核治療3-6個月，待膀胱結(jié)核完全愈合后，對側(cè)腎正常、無結(jié)核性尿道狹窄的病人，可行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。男性病人有前列腺、精囊結(jié)核引起后尿道狹窄者：不宜行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，尤其并發(fā)對側(cè)輸尿管擴(kuò)張腎積水明顯者，為改善和保護(hù)積水腎僅有的功能，應(yīng)施行輸尿管皮膚造口或回腸膀胱/腎造口等尿流改道術(shù)。04腎結(jié)核術(shù)后指導(dǎo)1.全麻清醒后給予去枕平臥頭偏向一側(cè)，術(shù)后血壓平穩(wěn)后給予半臥位，有利于傷口引流，減輕傷口張力，促進(jìn)愈合。2.繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物，防止結(jié)核感染擴(kuò)散，協(xié)助患者按時按量服藥。3.觀察健側(cè)腎功能，準(zhǔn)確記錄24小時尿量三天，觀察顏色、性質(zhì)和量。4.觀察術(shù)后出血情況，引流量每小時超過100ml提示有出血可能，通知醫(yī)生及時處理。5.給予靜脈營養(yǎng)，利于組織恢復(fù)，提高抗感染能力。6.預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素，協(xié)助患者早期床上活動，定時翻身，鼓勵咳痰，保持尿量通暢，外陰清潔，預(yù)防泌尿系感染7.滿足生活需求，增加營養(yǎng)，提高食欲，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，忌辛辣、生冷刺激性食物。05腎結(jié)核患者的健康宣教1.治療出院后應(yīng)繼續(xù)用抗結(jié)核藥物，至少服用3-6個月，腎部分切除后抗結(jié)核治療1年，治療時堅持早期、聯(lián)合、足量和規(guī)律用藥原則，才能收到最好的治療效果。2.女患者術(shù)后2年內(nèi)避免妊娠，凡是對腎臟有毒性作用的藥物，要禁用或慎用，因?qū)Ω闻K有一定毒性，故同時服用保肝藥物，減輕損傷。3.單獨(dú)使用洗刷用具、便具，避免感染他人。3.術(shù)后3個月復(fù)查，檢查生化指標(biāo)，按醫(yī)囑用藥，當(dāng)身體其他部位患有結(jié)核病灶時，應(yīng)積極徹底治療，以防蔓延至腎臟。4.加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高身體抵抗力，但應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞。2023年04月03日
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楊歡副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 腎結(jié)核行腎切除術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)原則：1、腎切除術(shù)的適應(yīng)證①無功能的結(jié)核腎，伴或不伴有鈣化；②腎實質(zhì)廣泛破壞；③結(jié)核性膿腎或反復(fù)繼發(fā)感染；④合并難以控制的高血壓；⑤結(jié)核合并腎細(xì)胞癌者。2、選擇腎切除術(shù)的手術(shù)原則①一側(cè)患腎破壞嚴(yán)重，對側(cè)正常；則抗結(jié)核藥物至少2周后切除患側(cè)；②雙側(cè)腎臟功能破壞，對側(cè)病變較輕時切除病變嚴(yán)重側(cè)；③一側(cè)腎結(jié)核伴對側(cè)腎積水，先引流腎積水，待腎功能好轉(zhuǎn)后切除無功能患腎。腎切除前應(yīng)行CT或核素檢查了解對側(cè)腎功能，應(yīng)在抗結(jié)核藥物治療至少2~4周后擇期手術(shù)。如同時存在其他器官結(jié)核，術(shù)前更應(yīng)行充分的藥物治療。如腎結(jié)核病變廣泛或結(jié)核性膿腎導(dǎo)致患者高熱而藥物不能控制時應(yīng)盡早手術(shù)。2022年02月28日931
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王建松主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 泌尿外科 說到腎結(jié)核，就要提到肺結(jié)核，一般都是先有肺結(jié)核，后有腎結(jié)核。肺結(jié)核就是常說的肺癆或癆病， 比如《紅樓夢》中的林黛玉，就有人推測可能是肺結(jié)核。當(dāng)然，也許大多數(shù)人可能更熟悉《慶余年》中那個吐啊吐啊就習(xí)慣的梗。 腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)很有趣，有句話醫(yī)學(xué)生很熟悉，“腎臟是啞巴，膀胱是喇叭”。意思是說，雖然病變在腎，首先表現(xiàn)出來的卻是膀胱刺激征，就是尿頻尿急尿痛那些。 由于目前腎結(jié)核很少了，導(dǎo)致許多醫(yī)生對它不熟悉，可能就會出現(xiàn)漏診。如果一個人，表現(xiàn)為膀胱炎，消炎治療一直不好，就要警惕腎結(jié)核的可能。 腎結(jié)核的治療，首先肯定是全身抗結(jié)核治療，就是利福平那些。但大多數(shù)腎結(jié)核，單純的藥物治療不夠，需要行腎臟切除術(shù)。 腎結(jié)核如果延誤治療，就會發(fā)展為輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核、前列腺結(jié)核、附睪結(jié)核，簡直是泌尿系統(tǒng)和男生殖系統(tǒng)無處不可結(jié)核。 說到這里，就繞不開吳階平院士。吳老最有名的論斷就是一側(cè)腎結(jié)核，對側(cè)腎積水。也就是說，有部分人根本不是雙腎結(jié)核。我們呢有例患者，就大概是這種情況?；颊?0歲男同志，左側(cè)陰囊爛了兩個洞，到我們這里看，這種情況必須考慮附睪結(jié)核啊，一做檢查，活動性肺結(jié)核，左腎結(jié)核，右腎積水，膀胱攣縮，腎功能不全。 怎么治療？先抗結(jié)核，同時右腎造瘺挽救腎功能，雖然腎結(jié)核抗結(jié)核治療2周就可手術(shù)，但患者有肺結(jié)核啊，服藥1月后行一體位腹腔鏡下左腎輸尿管切除術(shù)。行右側(cè)腎造瘺處造影，發(fā)現(xiàn)輸尿管下段狹窄，那就回去休息一下，繼續(xù)抗結(jié)核，等膀胱結(jié)核穩(wěn)定，取腸子擴(kuò)大膀胱，同時行輸尿管膀胱再植吧。所以，患者癥狀越典型，受的痛苦越多。 下圖是腎造瘺順行造影，可見輸尿管狹窄和膀胱攣縮（變?。?。2021年05月10日1707
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秦超主任醫(yī)師 天津市海河醫(yī)院 結(jié)核病科 以下情況適于腎切除術(shù)： (1)單側(cè)腎結(jié)核廣泛破壞或已喪失功能，而對側(cè)正常時， 作病側(cè)腎切除術(shù)。 (2)雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞，而另一側(cè)病變輕微，足以 代償時，先行抗結(jié)核藥物治療，再將重病側(cè)腎切除。 (3)單側(cè)腎結(jié)核，功能喪失，對側(cè)嚴(yán)重腎積水，應(yīng)根據(jù)積水 腎的功能情況，如腎功能代償良好，先切除無功能腎，再作對 側(cè)輸尿管狹窄術(shù)；如腎功能代償不良，則先引流積水腎，再切 除無功能腎。無功能腎應(yīng)切除，如無癥狀，也可在嚴(yán)密觀察下 在必要時切除。2020年04月22日4640
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方勇副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結(jié)核科 肺外結(jié)核病是指發(fā)生于肺部以外的全身其他臟器結(jié)核病，僅占到了結(jié)核病的一小部分。其化學(xué)藥物治療的原則和肺結(jié)核是一致的。臨床上針對肺結(jié)核，抗結(jié)核化學(xué)藥物治療的療程通常為6個月以上，之所以要有這么長的療程，是由于雖然絕大部分結(jié)核分枝桿菌在化學(xué)藥物治療兩到三周后就被殺滅，菌量明顯減少，痰菌開始轉(zhuǎn)陰，但病灶中仍然殘有“持留菌”，即部分對抗結(jié)核藥物非敏感菌及細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌。這些“持留菌”往往是日后結(jié)核病復(fù)發(fā)的根源所在。足夠長的療程，是治療成功的關(guān)鍵。只有堅持用藥，療程達(dá)到足夠的時間才能最終較徹底地殺滅結(jié)核菌，從而達(dá)到最大程度上減少復(fù)發(fā)的可能性。 但是，大多數(shù)肺外結(jié)核的治療療程推薦為1年至1年半。甚至有一些情況下醫(yī)生會根據(jù)患者的病情和療效，靈活制定個體化的方案，療程或許會更長。那么，我們不禁要問“同樣是結(jié)核病，為什么肺外結(jié)核病需要更長的治療時間呢2020年04月13日5806
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朱照偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 腎結(jié)核是由其他部位的結(jié)核病灶播散而繼發(fā)的腎結(jié)核病變，約9%為單側(cè)性病變，10%為雙側(cè)性病變。腎結(jié)核根據(jù)病變可分以下類型：①結(jié)節(jié)型腎結(jié)核；②潰瘍空洞型腎結(jié)核；③纖維鈣化型腎結(jié)核。結(jié)核分枝桿菌主要經(jīng)血液播散到達(dá)腎，經(jīng)淋巴管和鄰近器官的直接蔓延很少，然后再由腎蔓延到輸尿管、膀胱、尿道及生殖系統(tǒng)。因此，患者幾乎同時患有腎、輸尿管及膀胱結(jié)核。如全腎鈣化，輸尿管完全閉合，膀胱的繼發(fā)結(jié)核亦自行愈合，稱為“腎自截”。腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)：（1）膀胱刺激癥狀尿頻、尿急、尿痛等。（2）血尿和/或膿尿多為終末血尿，50%的患者為鏡下血尿，可見大量的膿細(xì)胞，嚴(yán)重者尿呈米湯樣，尿液呈酸性，蛋白陽性。（3）局部癥狀少數(shù)患者當(dāng)腎破壞嚴(yán)重引起結(jié)核性腎積膿或腎周圍炎時，可岀現(xiàn)腰酸、腰痛，腎區(qū)可觸及腫大的腎并有壓痛。（4）全身癥狀 多不明顯,只有當(dāng)腎結(jié)核破壞嚴(yán)重、腎積膿或合并其他器官結(jié)核時方出現(xiàn)低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀。部分腎結(jié)核患者可有高血壓。（5）雙側(cè)病變晚期，可影響腎功能而出現(xiàn)尿毒癥癥狀。（6）腎結(jié)核患者可合并有肺結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、淋巴結(jié)核、腹膜結(jié)核等，男性患者常合并附睪結(jié)核、陰囊寒性膿腫竇道等。（7）腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥 對側(cè)腎積水、膀胱攣縮、結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂、結(jié)核性膀胱陰道瘺和直腸瘺。腎結(jié)核的手術(shù)治療手術(shù)前后均需配合抗結(jié)核藥物治療，腎切除前需用藥物治療1個月，至少2周以上；保留腎組織的手術(shù)，術(shù)前需三聯(lián)藥物治療3-6個月。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)先三聯(lián)數(shù)月后改兩聯(lián)藥物治療1年以上。（1）一側(cè)腎功能由于結(jié)核病變而嚴(yán)重破壞或大部分功能喪失，而對側(cè)腎功能良好可做病腎切除。（2）局限性結(jié)核鈣化病灶，抗結(jié)核治療無效或鈣化病灶擴(kuò)大者可做腎部分切除術(shù)。這種手術(shù)復(fù)雜、易發(fā)生并發(fā)癥，近年已很少應(yīng)用。（3）對于個別范圍不大的閉合性腎結(jié)核空洞而長期不愈者,可做腎結(jié)核病灶清除術(shù)。近年來，可在X線或B超指導(dǎo)下穿刺排膿，代替病灶清除術(shù)。（4）結(jié)核病變有狹窄，致引流不暢，可在狹窄部位行整形手術(shù)，如腎孟輸尿管狹窄整形術(shù)。腎結(jié)核晚期并發(fā)癥的手術(shù)治療（1）腎結(jié)核繼發(fā)對側(cè)腎積水。 如無膀胱攣縮，輕者可經(jīng)膀胱鏡行輸尿管擴(kuò)張術(shù)；狹窄重時可作輸尿管口切開或輸尿管再植術(shù)。（2）膀胱攣縮，行回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。 尿道狹窄則尿流改道術(shù)（如輸尿管造口術(shù)或膀胱造口術(shù)）（3）結(jié)核灶膀胱自發(fā)性破裂。修補(bǔ)膀胱穿孔，并行膀胱造瘺術(shù)。2019年10月24日3445
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林建群主任醫(yī)師 汕頭市第二人民醫(yī)院 泌尿科 1，腎結(jié)核切除需要注意堅持抗結(jié)核治療，一定要定期去醫(yī)院復(fù)查了解腎功能的情況，患者還需要多注意休息，一定要避免總是過度勞累，每天都應(yīng)該有一個足夠的休息時間，睡眠質(zhì)量一定要保持良好，患者還需要有一個良好的心情，保持樂觀向上的心態(tài)對患者的病情恢復(fù)也會有一些好處和幫助，患者平時還需要盡量的多喝點(diǎn)水，保證有多一點(diǎn)的尿量，這樣也會有助于毒素的排出。 2，腎結(jié)核切除之后需要定期做b超，還需要多吃一些有營養(yǎng)的食物，適當(dāng)?shù)亩喑砸恍└缓鞍踪|(zhì)的東西比較有好處，比如：蛋類、瘦肉、魚肉、豆制品、奶制品等，患者避免吃一些生冷辛辣的東西，一些有刺激性的東西都不可以吃，患者也不可以總是吃一些熱性的東西，一些辛辣油膩的食物，也不可以吃，比如：芥末、胡椒、辣椒、麻椒、肥肉等，患者保持飲食清淡一些比較好。 3，腎結(jié)核患者在做了切除手術(shù)之后，一定要限制高膽固醇性食物的攝入，如：動物內(nèi)臟、蛋黃、蟹黃、魚籽、豬蹄、肉皮、雞皮等，這類的東西都不可以多吃，患者在飲食方面也需要有一個良好的習(xí)慣，一定要避免暴飲暴食，患者平時盡量少吃多餐比較好，平時適當(dāng)?shù)亩喑砸恍┦卟撕退麜泻芏嗟暮锰?，一定要避免吃海鮮類的發(fā)物，還有一些紅肉類也應(yīng)該少吃。 最后，腎結(jié)核切除之后要注意好好的調(diào)理身體，身體強(qiáng)壯了，患者恢復(fù)也會比較快，而且還需要長期用藥進(jìn)行治療，盡量避免總是吃一些有刺激性的東西，日常多攝入一些營養(yǎng)豐富的東西，避免總是過于勞累，也不可以總是亂發(fā)脾氣，保持良好的心態(tài)很重要。2019年06月15日3008
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張保主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 泌尿外科 結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官，泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核病之一。且近幾年來結(jié)核病的發(fā)病率有明顯的回升趨勢。其發(fā)作過程為：腎感染結(jié)核桿菌后在機(jī)體抵抗力好的情況下，多數(shù)結(jié)核桿菌被殺死，病灶相繼被吸收愈合，不伴有臨床癥狀，臨床稱為“病理性結(jié)核腎”；但當(dāng)身體抵抗力低下時結(jié)核桿菌可能會繁殖直至破壞整個腎臟系統(tǒng)。其癥狀沒有特異性，當(dāng)患者出現(xiàn)反復(fù)的泌尿系感染，尿培養(yǎng)陰性，找不出病因時就需要警惕結(jié)核的存在。其常用的檢查手段為：尿常規(guī)、尿沉渣抗酸染色、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)等等；其主要的影像學(xué)檢查泌尿系CT，其病變?yōu)椋耗I盞破壞，邊緣不整如蟲蝕樣，腎盞變形，嚴(yán)重者形成空洞，腎盞完全消失。中晚期可能出現(xiàn)：1、腎盞變形消失甚至形成膿腫空腔；2、腎盂纖維化，腎門狹窄、腎積水形成；3、輸尿管僵直狹窄；4、腎功能受損；當(dāng)腎臟輪廓出現(xiàn)改變、腎積水、輸尿管僵直等情況出現(xiàn)時，其治療就是以手術(shù)為主，術(shù)前一般需要口服抗結(jié)核藥物2-4周，手術(shù)的主要還是以切除患側(cè)腎臟為主。術(shù)后還需要口服結(jié)核藥物6-9月。本文系張保醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月09日3679
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腎結(jié)核相關(guān)科普號
趙進(jìn)喜醫(yī)生的科普號
趙進(jìn)喜 主任醫(yī)師
北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院
腎病內(nèi)分泌科
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張麗醫(yī)生的科普號
張麗 主任醫(yī)師
武漢市金銀潭醫(yī)院
結(jié)核病科
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邢寶春醫(yī)生的科普號
邢寶春 主任醫(yī)師
河南省胸科醫(yī)院
結(jié)核內(nèi)科
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