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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 假日旅游期間，除了腿腫的問(wèn)題，有的時(shí)候還會(huì)有更嚴(yán)重的問(wèn)題發(fā)生，那就是下肢靜脈的血栓，就是因?yàn)橄轮旱酿鰷?，有的時(shí)候甚至在我們的旅游過(guò)程中崴了腳了，有一些小的外傷，這些都會(huì)促進(jìn)血栓的發(fā)生，嚴(yán)重的時(shí)候甚至血栓會(huì)發(fā)生脫落，導(dǎo)致致命性的肺栓塞。那么如何預(yù)防血栓呢？4點(diǎn)，第一，只要休息下來(lái)，把我們的下肢抬高，第二，必要的話(huà)，我們可以給自己準(zhǔn)備一雙彈力襪，避免血液這樣一個(gè)下肢瘀滯，第三，適當(dāng)?shù)南轮倪\(yùn)動(dòng)，肌肉在不斷的收縮，就可以促進(jìn)血液的循環(huán)，避免這個(gè)凝固成血栓，第4，及時(shí)補(bǔ)充水分，降低血液的凝固性，如果有靜脈血栓的高危因素的率甚至。 還可以準(zhǔn)備一些他們的藥，關(guān)注我，關(guān)注血管健康。01月08日40
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2024年04月17日265
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 臨床上，腦出血后發(fā)生下肢深靜脈血栓很常見(jiàn)，深靜脈血栓又會(huì)增加肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)……下肢深靜脈血栓后的標(biāo)準(zhǔn)治療是抗凝；但是，抗凝治療又怕加重腦出血。治療自相矛盾，那么當(dāng)腦出血遇到下肢深靜脈血栓，應(yīng)該如何處理呢？預(yù)防腦出血患者推薦從診斷后當(dāng)天使用間歇充氣加壓裝置，而彈力襪對(duì)預(yù)防血栓栓塞無(wú)益腦出血發(fā)生后24～48小時(shí)開(kāi)始低劑量的普通肝素或低分子肝素可能是合理的，這使預(yù)防血栓形成的獲益最大（相對(duì)于血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)），但一定要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)（需要密切的病情監(jiān)測(cè)及影像學(xué)隨訪(fǎng)情況下）?治療對(duì)于合并近端深靜脈血栓的急性自發(fā)性腦出血患者，如果不適合抗凝治療，采用暫時(shí)性植入可回收濾網(wǎng)作為過(guò)渡，直到可以開(kāi)始抗凝治療可以考慮在腦出血后1～2周延遲開(kāi)始普通肝素或低分子肝素治療。?已經(jīng)有多項(xiàng)研究表明，小劑量的預(yù)防性抗凝不增加腦出血血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。但是治療劑量的抗凝似乎出血風(fēng)險(xiǎn)較大，所以指南推薦治療劑量的抗凝在腦出血后1～2周開(kāi)始。?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整2024年03月02日170
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秦金保副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 當(dāng)身體出現(xiàn)下肢疼痛、下肢皮膚溫度升高、下肢腫脹等異樣癥狀時(shí)，氣物大意，你有可能患上深靜脈血栓了，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。深靜脈血栓常發(fā)生于下肢深靜脈處，是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，引起靜脈回流障礙形成的。它比較常見(jiàn)于骨折、外科手術(shù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱損傷、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、有靜脈血栓栓塞癥病史或家族史、癌癥、化療、產(chǎn)褥期使用雌激素藥物、新冠后遺癥、臥床大于三天、長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)、妊娠、肥胖、高齡等情況下，如果不引起重視，不僅會(huì)危害身體健康，更可能在短時(shí)間內(nèi)奪走我們的性命。當(dāng)血栓發(fā)生在下肢深靜脈時(shí)，一旦深靜脈的栓子脫落，血栓隨著血液流動(dòng)堵塞肺動(dòng)脈，引起肺栓塞時(shí)，如不及時(shí)治療，可能在短時(shí)間。 秘，警惕深靜脈血栓，您可以通過(guò)血液檢查，血管超聲檢查血流、血管通暢，有沒(méi)有血栓，保持健康血液狀況，預(yù)防是關(guān)鍵。日?？梢远囡嬎】瞪?，勤活動(dòng)，還可以借助梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置、足底靜脈泵，保持血液暢通，科學(xué)防治，健康相伴。2024年01月13日83
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萬(wàn)方主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 下肢深靜脈血栓（DeepVeinThrombosis，DVT）是指在下肢深靜脈形成血栓，深靜脈是位于肌肉深層的靜脈，負(fù)責(zé)將血液從肢體組織運(yùn)回心臟。當(dāng)深靜脈內(nèi)發(fā)生血栓形成時(shí)，稱(chēng)為深靜脈血栓。深靜脈血栓可以發(fā)生在腿部的任何部位，最常見(jiàn)的是下肢的小腿肌間靜脈和腘靜脈。這種血栓形成的主要原因是血液在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，通常與以下因素有關(guān)：靜脈壁受損、血液凝固功能異常或減慢、靜脈血流緩慢或停滯等。常見(jiàn)癥狀包括腫脹、疼痛、局部發(fā)熱、發(fā)紺以及下肢的壓痛等。研究報(bào)道膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后深靜脈血栓發(fā)病率在2.1%-9.9%。雖然膝關(guān)節(jié)鏡是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)。然而，術(shù)后靜臥較長(zhǎng)時(shí)間和限制活動(dòng)可能導(dǎo)致下肢血液循環(huán)減慢，進(jìn)而增加發(fā)生深靜脈血栓的可能性。如果發(fā)生下肢深靜脈血栓脫落可能會(huì)導(dǎo)致一系列危險(xiǎn)并發(fā)癥，包括肺栓塞和慢性靜脈血栓栓塞癥（Post-ThromboticSyndrome，PTS）。肺栓塞指當(dāng)下肢深靜脈中的血栓脫落并通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)肺動(dòng)脈時(shí)，阻塞了肺動(dòng)脈或其分支的情況。肺栓塞是一種嚴(yán)重、潛在危及生命的并發(fā)癥，可以導(dǎo)致呼吸困難、胸痛、心悸、咳嗽、咳血甚至猝死。根據(jù)血栓大小和位置的不同，肺栓塞的嚴(yán)重程度也會(huì)有所不同。大的肺栓塞可能會(huì)導(dǎo)致急性肺源性心臟病，對(duì)心臟功能造成重大負(fù)荷，嚴(yán)重影響體內(nèi)氧氣的供應(yīng)。我們偶爾看到的病人手術(shù)很成功，回到家用力上了下廁所，突然人就不行了，只能送ICU，這種情況很有可能就是手術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，產(chǎn)生急性缺氧所致。住院手術(shù)患者或長(zhǎng)期臥床患者，在無(wú)預(yù)防措施的情況下非常容易發(fā)生下肢深靜脈血栓。深靜脈血栓是全球第三常見(jiàn)的心血管“殺手”，然而由于80%的深靜脈血栓無(wú)臨床表現(xiàn)，發(fā)生肺栓塞若不及時(shí)搶救，大部分患者在30分鐘內(nèi)死亡,70%的致死性肺栓塞，死后才能被發(fā)現(xiàn)，故其也被稱(chēng)為“沉默的殺手”。另一個(gè)重要的并發(fā)癥是慢性靜脈血栓栓塞癥（PTS），也稱(chēng)為后靜脈血栓性綜合征。當(dāng)下肢深靜脈遭受血栓堵塞，血栓會(huì)引起靜脈內(nèi)部瓣膜的損害，阻礙靜脈的正常回流功能。這導(dǎo)致靜脈內(nèi)的壓力升高，并導(dǎo)致血液在下肢淤積?；颊呖赡軙?huì)感到下肢疼痛、腫脹、沉重、瘙癢以及水腫。在一些情況下，PTS可能會(huì)導(dǎo)致皮膚潰瘍的形成，瘡口難以治愈，并可能引起繼發(fā)感染。其實(shí)不然，我中心每年都有幾位倒霉蛋發(fā)生了深靜脈血栓，您可以在網(wǎng)上搜搜，有一些病人會(huì)在網(wǎng)上維權(quán)。下面這個(gè)視頻就舉了一些現(xiàn)實(shí)生活中的例子。預(yù)防優(yōu)先，等發(fā)生了，再治療的話(huà)，時(shí)間、金錢(qián)和健康成本呈指數(shù)級(jí)上升。1.進(jìn)行血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)于患有特定疾病、手術(shù)后或長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者，進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以確定其是否需要預(yù)防性治療。這些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包括Wells評(píng)分和Caprini評(píng)分等，可以評(píng)估患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)水平。2.保持積極活動(dòng)：盡早下地活動(dòng)，活動(dòng)肌肉有助于促進(jìn)血液循環(huán)，減少血液淤積的機(jī)會(huì)。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間坐著的人，建議每隔一段時(shí)間起立走動(dòng)或做一些簡(jiǎn)單的肌肉鍛煉，比如踮腳、踏步和屈伸膝關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)。3.使用抗血栓襪：穿著專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的梯度壓力襪可以幫助增加下肢的血液循環(huán)，并減輕靜脈壓力。這些襪子可以提供適度的壓力，促進(jìn)血液回流，減少靜脈內(nèi)血液淤積的風(fēng)險(xiǎn)。在選擇彈力襪時(shí)，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的建議選擇合適的壓力等級(jí)和尺寸。4.藥物預(yù)防：根據(jù)患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，醫(yī)生可能會(huì)建議使用抗凝血藥物或其他藥物來(lái)預(yù)防血栓形成。這些藥物可以減少血液凝結(jié)的傾向，從而降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。常用的藥物包括肝素、低分子肝素、華法林和新型口服抗凝藥物等，具體的藥物選擇和使用方式需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。5.遵循醫(yī)生建議：如果您處于高血栓風(fēng)險(xiǎn)人群或存在其他相關(guān)疾病，例如癌癥、嚴(yán)重肥胖或炎癥性腸病等，建議咨詢(xún)醫(yī)生并按照其建議進(jìn)行預(yù)防措施的指導(dǎo)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的具體情況評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，并制定個(gè)性化的預(yù)防計(jì)劃?？偨Y(jié)起來(lái)，預(yù)防下肢深靜脈血栓對(duì)于降低患者的風(fēng)險(xiǎn)非常重要。通過(guò)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，積極活動(dòng)，穿戴抗血栓襪，使用藥物預(yù)防，并遵循醫(yī)生的建議，可以有效減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，每個(gè)人的情況都不同，具體的預(yù)防方法應(yīng)該根據(jù)個(gè)體情況和醫(yī)生建議進(jìn)行實(shí)施。如有任何疑問(wèn)或癥狀，請(qǐng)及時(shí)咨詢(xún)醫(yī)生。抗血栓襪亦常被稱(chēng)為壓力襪、彈力襪，它是一種具有促進(jìn)靜脈血液回流心臟功能的醫(yī)療輔具，根據(jù)其材質(zhì)工藝不同可用于防治靜脈曲張、深靜脈血栓，改善下肢沉重、疲勞等癥狀。梯度壓力指的是其在踝部周長(zhǎng)最小處壓力最大，腿部向上壓力循序遞減。壓力與壓力分布是壓力襪最重要的性能指示。如果壓力襪的壓力與壓力分布不符合人體需求，則人體穿著壓力襪不僅可能起不到保健及輔助治療作用，而且可能會(huì)引起多方面的不良反應(yīng)。在臨床應(yīng)用中，適當(dāng)?shù)膲毫χ狄约捌交B續(xù)的壓力梯度是保證其療效的關(guān)鍵?？寡ㄒm是臨床中預(yù)防手術(shù)后發(fā)生DVT的重要手段之一。其原理是在腳踝部位建立最高壓力，順著腿部向上逐漸遞減，改善靜脈瓣膜功能，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減少血流淤滯造成的血栓形成。首先，兩者的用途完全不同，因此兩者的設(shè)計(jì)完全不一樣?？寡ㄒm專(zhuān)用于預(yù)防手術(shù)及長(zhǎng)期住院的患者發(fā)生的血栓形成及改善血栓進(jìn)展，而使用醫(yī)用壓力襪是下肢靜脈和淋巴疾病治療方案的基本組成部分。從踝部周長(zhǎng)最小處壓力值來(lái)看，對(duì)于住院臥床不動(dòng)的靜脈血栓栓塞癥（VTE）高風(fēng)險(xiǎn)患者，常采用13-18mmHG的抗血栓襪來(lái)預(yù)防血栓形成；對(duì)于已經(jīng)有血栓形成的急慢性患者，應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)生推薦，選擇更高壓力的抗血栓襪。而醫(yī)用壓力襪則需要根據(jù)患者的病情、身體情況、治療需要等因素，從CCL1到CCL4這四個(gè)壓力等級(jí)范圍內(nèi)，醫(yī)生專(zhuān)業(yè)的評(píng)估后選擇適配。對(duì)于有血栓風(fēng)險(xiǎn)的外科手術(shù)患者、ICU患者，自入院起即應(yīng)考慮穿著抗血栓襪，除非存在禁忌證。如果抗血栓襪作為術(shù)后治療的一部分，術(shù)前就應(yīng)盡可能讓患者穿著。同時(shí)，鼓勵(lì)孕期婦女穿著抗血栓襪預(yù)防DVT的發(fā)生。在無(wú)使用禁忌的情況下，患者術(shù)中也應(yīng)采用抗血栓襪預(yù)防DVT。國(guó)內(nèi)外指南均指出，抗血栓襪已成為物理預(yù)防血栓的重要組成部分，推薦白天和夜間均穿著，直至患者活動(dòng)量不再減少或恢復(fù)至疾病前活動(dòng)水平。對(duì)于我們膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)而已，術(shù)后穿抗血栓襪除了能夠預(yù)防DVT外，還能夠消腫止血，一般建議術(shù)后穿1個(gè)月，每天至少穿18小時(shí)，每天也要脫下來(lái)觀(guān)察下皮膚有無(wú)過(guò)敏、壓瘡、皮疹等情況，此外，貼身的抗血栓襪建議勤換洗。2023年12月28日1702
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郭杏子主治醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 血栓，顧名思義，就是血管堵塞了。堵塞原因常見(jiàn)于：血栓按發(fā)生部位可分為動(dòng)脈血栓和靜脈血栓，接種疫苗后部分患者確診的血栓屬于腦靜脈竇血栓（CVST），是靜脈血栓的一種。血栓的形成：靜脈血栓的形成，是由于靜脈管內(nèi)流速慢，當(dāng)血液變得粘稠時(shí)，以纖維蛋白為主的各種物質(zhì)在凝血因子的作用下紛紛抱團(tuán)。這時(shí)管壁空間變得狹窄，引起血液回流障礙、淤血。身體感到疼痛，或引起淤積性皮炎、潰瘍。危害：大多數(shù)人對(duì)靜脈血栓沒(méi)有引起足夠的重視，但近年來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)識(shí)到靜脈血栓是具有高發(fā)病率和高死亡率的疾病。靜脈血栓主要包括深靜脈血栓形成（DVT）及肺動(dòng)脈栓塞癥（PE）兩個(gè)階段。而PE已成為繼腫瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因，30天內(nèi)死亡率高達(dá)10%~30%。如中風(fēng)、手術(shù)后臥床，肥胖，使用口服避孕藥，有心血管疾病、惡性腫瘤、血液疾病、外傷等，都是造成深靜脈血栓栓塞癥的原因?！肮强拼笫中g(shù)”后的患者極易出現(xiàn)深靜脈血栓和肺栓塞。ICU的重癥患者深靜脈血栓發(fā)病率較高。普外科患者在術(shù)中受到創(chuàng)傷、麻醉、術(shù)中出血等因素影響，發(fā)生下肢深靜脈血栓術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率較高、致殘率較高。預(yù)防：早起活動(dòng)、糾正易患因素。避免久站、久坐的姿勢(shì)，若不得已也應(yīng)該盡量避免同一姿勢(shì)。改善生活方式，如減肥、戒煙、降壓、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等。機(jī)械預(yù)防/物理預(yù)防：對(duì)于術(shù)后、長(zhǎng)期臥床病人，除了抗栓彈力襪、足底靜脈泵，間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)是更有效的預(yù)防深靜脈血栓栓塞癥的好幫手。2023年10月13日129
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2023年10月06日113
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 開(kāi)顱術(shù)后最早何時(shí)能夠開(kāi)始抗凝治療？一、靜脈血栓栓塞事件(VTE)，包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的并發(fā)癥。開(kāi)顱術(shù)或顱骨切除術(shù)后的VTE發(fā)生率約為3%，但文獻(xiàn)中有一些差異。如果不及時(shí)治療，術(shù)后肺栓塞的死亡率約為30%。鑒于術(shù)后VTE的發(fā)病率和病死率，早期干預(yù)是必要的。根據(jù)米國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofChestPhysicians)的建議，對(duì)于術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，初始胃腸外抗凝(ACT)或口服抗凝劑(口服直接抗凝劑)是主要治療方法。然而，這些指南是泛化的，包括所有外科手術(shù)，因此沒(méi)有解決接受顱內(nèi)手術(shù)的患者面臨的獨(dú)特挑戰(zhàn)和較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，神經(jīng)外科領(lǐng)域的抗凝治療提出了一個(gè)獨(dú)特的挑戰(zhàn)：VTE患者必須接受抗凝治療，以避免其血栓栓塞狀態(tài)導(dǎo)致的致死性結(jié)局，但人們認(rèn)為VTE患者在術(shù)后即刻發(fā)生災(zāi)難性顱內(nèi)出血(ICH)的風(fēng)險(xiǎn)較高。關(guān)于VTE患者開(kāi)顱術(shù)后何時(shí)立即開(kāi)始治療性ACT，目前尚無(wú)循證指南，也沒(méi)有關(guān)于這一做法安全性的報(bào)告。有專(zhuān)家推測(cè)，即將發(fā)生可能危及生命的PE的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)了理論上發(fā)生毀滅性的術(shù)后ICH的風(fēng)險(xiǎn)，因此在這種情況下，抗凝治療是普遍必要的，因此正式的指南已過(guò)時(shí)。盡管如此，一些作者提出了VTE高?；颊?例如在心房顫動(dòng)的情況下)開(kāi)顱手術(shù)或開(kāi)顱切除術(shù)后預(yù)防性重啟抗凝治療的最佳時(shí)間。對(duì)于VTE高?；颊?，關(guān)于擇期開(kāi)顱術(shù)后何時(shí)重啟ACT，文獻(xiàn)中提出的最早建議是術(shù)后第7日，但這只有在外科醫(yī)生確定術(shù)中已達(dá)到充分止血的情況下。其他研究建議在術(shù)后10~14日甚至更晚重啟ACT治療。少數(shù)研究報(bào)道了開(kāi)顱術(shù)后VTE患者接受ACT治療的結(jié)局，其中包括最遲在術(shù)后30天，甚至60天開(kāi)始接受ACT治療的患者，因此很難鑒別術(shù)后即刻開(kāi)始接受ACT治療的患者與術(shù)后幾周后開(kāi)始接受ACT治療的患者的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于文獻(xiàn)中缺乏安全性和療效數(shù)據(jù)，來(lái)自米國(guó)明尼蘇達(dá)州羅切斯特市梅奧診所的團(tuán)隊(duì)報(bào)告了他們?cè)陂_(kāi)顱/開(kāi)顱術(shù)后VTE患者中，在術(shù)后第7日或之前開(kāi)始抗凝治療的經(jīng)驗(yàn)。在這個(gè)報(bào)告中，梅奧診所的團(tuán)隊(duì)報(bào)告了他們?cè)陂_(kāi)顱術(shù)或顱骨切除術(shù)后7日或之前應(yīng)用超早期抗凝治療治療有癥狀的VTE的經(jīng)驗(yàn)。二、根據(jù)對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的回顧，目前還沒(méi)有研究試圖量化啟動(dòng)超早期治療性ACT的風(fēng)險(xiǎn)。超早期A(yíng)CT的定義是基于最近一份提倡在開(kāi)顱術(shù)后第7~10天開(kāi)始治療性ACT的出版物。上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)神經(jīng)外科和血管醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的共同決策，在術(shù)后短期內(nèi)，只有18例接受開(kāi)顱手術(shù)的患者發(fā)生了導(dǎo)致超早期抗凝治療啟動(dòng)的VTE。其中大多數(shù)為PE(38.9%合并DVT,16.7%為孤立性)。ACT治療開(kāi)始時(shí)間多為術(shù)后第5天(1~7d)，其中14例(77.8%)靜脈滴注肝素，3例(16.7%)靜脈滴注依諾肝素，1例(5.6%)靜脈滴注阿哌沙班。在這18例患者中，1例在開(kāi)始治療性ACT后發(fā)生了顱內(nèi)出血。在開(kāi)顱/顱骨切除術(shù)后超早期A(yíng)CT的情況下，ICH的風(fēng)險(xiǎn)為5.6%。該患者需要緊急血腫清除術(shù)，并成功恢復(fù)，沒(méi)有明顯的神經(jīng)功能缺損。沒(méi)有患者在術(shù)后90天內(nèi)因可歸因于治療性ACT的原因再次入院。90d存活率為100%(n=15)。既往資料提示約3%的開(kāi)顱術(shù)后會(huì)發(fā)生VTE，但一些研究發(fā)現(xiàn)，在無(wú)癥狀患者中，VTE的發(fā)生率高達(dá)近50%，在有臨床癥狀的VTE中，VTE的發(fā)生率高達(dá)9.5%。在一項(xiàng)關(guān)于原發(fā)性腦腫瘤切除術(shù)的研究中，米國(guó)國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃(NationalSurgeryQualityImprovementProgram,NSQIP)發(fā)現(xiàn)，VTE是第二大最常見(jiàn)的主要并發(fā)癥，也是再次入院的第三大最常見(jiàn)原因。術(shù)后ICH比VTE少見(jiàn)，多項(xiàng)研究顯示其發(fā)生率約為1.9%。然而，ICH的潛在并發(fā)癥(包括永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡)是災(zāi)難性的，因此對(duì)于開(kāi)顱術(shù)后何時(shí)開(kāi)始治療性抗凝治療存在很大猶豫。相比之下，雖然VTE在開(kāi)顱手術(shù)后廣泛流行，但其中許多是可以簡(jiǎn)單監(jiān)測(cè)的DVT，很少會(huì)發(fā)展為危及生命的PE，因此不需要任何治療性ACT。因此，由于嚴(yán)重到需要充分藥物干預(yù)的VTE的患病率有限，很少有論文報(bào)道開(kāi)顱術(shù)后的治療性ACT的結(jié)局。此外，許多關(guān)于治療性ACT的研究報(bào)告的結(jié)局晚至術(shù)后30日，而不是在開(kāi)顱術(shù)后即刻。與此相一致的是，上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，盡管ICH風(fēng)險(xiǎn)增加，但很少有接受開(kāi)顱手術(shù)的患者面臨術(shù)后立即需要ACT治療的困境。此外，在他們的隊(duì)列中，很少有患者發(fā)生需要抗凝治療的上肢DVT。上肢DVT遠(yuǎn)比下肢DVT少見(jiàn)，極少進(jìn)展至肺循環(huán)。與許多下肢DVT一樣，這些DVT通?？赏ㄟ^(guò)超聲進(jìn)行連續(xù)隨訪(fǎng)，并在門(mén)診接受抗凝治療。在梅奧診所機(jī)構(gòu)內(nèi)和現(xiàn)有文獻(xiàn)中，開(kāi)顱手術(shù)后開(kāi)始預(yù)防性的ACT有相當(dāng)大的差異。梅奧診所機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，雖然開(kāi)顱術(shù)后預(yù)防性使用ACT的情況并不一致，但這并未導(dǎo)致VTE發(fā)生率增加。在這些高危病例中，啟動(dòng)預(yù)防性ACT的決定通常由外科醫(yī)生決定，這導(dǎo)致了選擇偏倚和缺乏預(yù)防性ACT的常規(guī)給藥。同樣，在梅奧診所報(bào)告的該隊(duì)列中，18例患者中有7例接受了預(yù)防性抗凝治療，對(duì)于接受預(yù)防性ACT的患者，中位開(kāi)始時(shí)間為術(shù)后第3日。雖然一項(xiàng)針對(duì)米國(guó)全國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生的調(diào)查報(bào)告顯示，許多人對(duì)術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始ACT預(yù)防性治療感到放心，但由于顱內(nèi)手術(shù)后ICH的風(fēng)險(xiǎn)較大，ACT的治療劑量是一個(gè)更微妙和復(fù)雜的問(wèn)題。然而，研究也注意到開(kāi)顱術(shù)后必要時(shí)未重啟ACT可能導(dǎo)致死亡。其中一項(xiàng)研究報(bào)告了3例開(kāi)顱術(shù)后患者從DVT進(jìn)展為PE，當(dāng)時(shí)因擔(dān)心ICH而停止了術(shù)后第8天開(kāi)始的ACT，導(dǎo)致1例死亡。對(duì)RIETE登記系統(tǒng)進(jìn)行的一篇綜述發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)第1周期間，VTE的風(fēng)險(xiǎn)高于ICH，并指出在這一人群中，患者發(fā)生致死性PE的可能性高于發(fā)生致死性ICH的可能性。盡管如此，關(guān)于開(kāi)顱手術(shù)后可開(kāi)始或恢復(fù)治療性ACT的最早時(shí)間，目前仍缺乏文獻(xiàn)。根據(jù)目前的文獻(xiàn)，大多數(shù)外科醫(yī)生最早要到術(shù)后10~14d才重新開(kāi)始ACT治療，盡管一些研究包括了術(shù)后30d甚至60d才開(kāi)始ACT治療的患者。一個(gè)研究小組創(chuàng)建了在有心房顫動(dòng)的開(kāi)顱術(shù)后患者背景下重新啟動(dòng)ACT的算法，發(fā)現(xiàn)如果外科醫(yī)生對(duì)他們的術(shù)中止血有信心，則可以在術(shù)后7~10天恢復(fù)ACT；否則，根據(jù)患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分，應(yīng)最早在術(shù)后10~12d恢復(fù)抗凝治療。有趣的是，在梅奧診所機(jī)構(gòu)內(nèi)，根據(jù)會(huì)診醫(yī)師的判斷、血管藥物建議和實(shí)施的手術(shù)(病理程度、手術(shù)難度、觀(guān)察到的止血情況和其他因素)，術(shù)后重新開(kāi)始ACT的時(shí)間有很大差異。此外，大多數(shù)DVT患者未接受抗凝治療。梅奧診所在預(yù)防性抗凝治療的情況下，采用連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)DVT，以評(píng)估DVT的穩(wěn)定性和/或消退情況。值得注意的是，某些患者在住院期間置入了IVC濾器，以防止血栓栓塞進(jìn)入肺循環(huán)。與治療性抗凝決策一樣，上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)考慮了每例患者的IVC濾器的療效和風(fēng)險(xiǎn)，并與血管內(nèi)科討論，以確定每例患者的最佳治療方案。在他們的研究中，這18例患者有11位不同的主治醫(yī)師；對(duì)于每名主治醫(yī)師，每例患者都是在個(gè)案的基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)估，關(guān)于抗凝治療的決策在很大程度上取決于神經(jīng)外科和血管內(nèi)科主治醫(yī)師的評(píng)估和偏好。三、多項(xiàng)研究評(píng)估了接受開(kāi)顱手術(shù)的患者接受抗凝治療后發(fā)生ICH的風(fēng)險(xiǎn)，但并不僅限于術(shù)后超早期。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在接受新型口服抗凝劑(NOACs)治療的21例患者中，無(wú)一例發(fā)生顱內(nèi)出血。然而，與NOACs相比，華法林與顯著較高的ICH發(fā)生率(13.8%)相關(guān)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在中位POD12時(shí)間接受治療性分級(jí)肝素或LMWH治療的開(kāi)顱術(shù)后患者未發(fā)生繼發(fā)性ICH。與華法林相比，NOACs和肝素的相對(duì)安全性一致，他們隊(duì)列中的大多數(shù)患者接受了治療性肝素或依諾肝素治療(分別為14例(77.8%)和3例(16.7%))。值得注意的是，只有1例患者接受了阿哌沙班的超早期抗凝治療。獨(dú)特的是，該患者在有明顯血栓形成傾向病史的情況下發(fā)生了廣泛的上肢DVT。雖然該患者的情況不是他們的標(biāo)準(zhǔn)做法，但神經(jīng)外科和血管醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，在該患者過(guò)渡到華法林之前的早期階段，DOAC是最安全的決定。上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)所報(bào)告的樣本量小，且缺乏匹配的對(duì)照隊(duì)列，因此無(wú)法就治療性抗凝開(kāi)始使用哪種抗凝劑安全得出任何明確結(jié)論。鑒于這一局限性，他們的大多數(shù)患者開(kāi)始時(shí)均接受基于體重的肝素靜脈給藥。在梅奧診所機(jī)構(gòu)，神經(jīng)外科和血管內(nèi)科主治醫(yī)師最常推薦使用肝素，因?yàn)樵诎l(fā)生不良事件(如顱內(nèi)出血加重)時(shí)，肝素最容易被魚(yú)精蛋白逆轉(zhuǎn)。此外，他們隊(duì)列中唯一發(fā)生不良事件的患者是在顱內(nèi)血腫發(fā)生時(shí)使用依諾肝素(1mg/kg,BID)。雖然超出了該研究的范圍，但在超早期抗凝治療中啟動(dòng)哪種抗凝劑最安全這一問(wèn)題值得在有匹配對(duì)照的更大規(guī)模隊(duì)列中進(jìn)一步評(píng)估。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)后30天內(nèi)開(kāi)始ACT治療，平均開(kāi)始時(shí)間為術(shù)后14天，顱內(nèi)和腹膜后出血并發(fā)癥發(fā)生率為9.25%。同樣，上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)報(bào)告了超早期A(yíng)CT治療后的ICH風(fēng)險(xiǎn)為5.6%，但獨(dú)特的是，這是在較早且可能更不穩(wěn)定的時(shí)間范圍內(nèi)。此外，即使持續(xù)接受長(zhǎng)期抗凝治療，也沒(méi)有患者在術(shù)后90天內(nèi)因ACT相關(guān)原因再次入院，也沒(méi)有患者因出血死亡。這表明，開(kāi)顱術(shù)后超早期啟動(dòng)ACT是安全的，但這并不能降低顱內(nèi)出血的固有風(fēng)險(xiǎn)，顱內(nèi)出血可能需要緊急血腫清除，并導(dǎo)致顯著的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡。上述梅奧診所報(bào)告的這個(gè)研究存在著局限性，包括其單中心、回顧性研究。單中心回顧性研究有多個(gè)缺陷，包括選擇偏倚、不同機(jī)構(gòu)間資源和實(shí)踐的差異導(dǎo)致的外部效度有限、效應(yīng)量較小以及審核時(shí)未設(shè)盲。同樣，該研究的另一個(gè)局限性是由于缺乏關(guān)于術(shù)后抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)指南，因此決策具有固有的主觀(guān)性。這類(lèi)決策將基于醫(yī)師過(guò)去的抗凝實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以及基于患者健康的ICH與致死性VTE的感知風(fēng)險(xiǎn)。這在不同醫(yī)生和不同機(jī)構(gòu)之間有很大差異?；颊呷巳旱漠愘|(zhì)性，特別是合并癥和病理類(lèi)型的異質(zhì)性，是該研究的另一個(gè)顯著局限性。這些可能在決定ACT治療的結(jié)局和進(jìn)展方面發(fā)揮重要作用。與此密切相關(guān)的另一個(gè)局限性是缺乏匹配對(duì)照，他們無(wú)法對(duì)他們的隊(duì)列進(jìn)行比較。因此，他們無(wú)法考慮可能影響術(shù)后VTE患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和ACT治療結(jié)局的混雜變量，這些混雜變量包括但不限于年齡、既往出血史、卒中等。他們也無(wú)法將這些情況下每例患者接受的治療類(lèi)型和劑量標(biāo)準(zhǔn)化。未來(lái)應(yīng)在其他機(jī)構(gòu)或更大的數(shù)據(jù)庫(kù)中對(duì)超早期治療性ACT的患病率和安全性進(jìn)行進(jìn)一步研究，以獲得更普遍的結(jié)果。根據(jù)上述梅奧診所發(fā)表的報(bào)告，在顱內(nèi)手術(shù)后VTE的情況下，超早期A(yíng)CT(術(shù)后第7日或之前)對(duì)大多數(shù)患者可能是安全的，但這確實(shí)有出血的固有風(fēng)險(xiǎn)，必須與VTE相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。這些結(jié)果值得在更大的隊(duì)列中進(jìn)一步驗(yàn)證。專(zhuān)家建議與血管內(nèi)科的同事合作，除了密切監(jiān)測(cè)患者的任何ICH的放射學(xué)或臨床體征之外，確定超早期A(yíng)CT的益處是否大于此類(lèi)罕見(jiàn)病例的風(fēng)險(xiǎn)。四、關(guān)于顱內(nèi)出血（ICH）后重啟抗凝治療的時(shí)間問(wèn)題。在一項(xiàng)觀(guān)察性研究中，來(lái)自米國(guó)威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院（WeillCornellMedicine）、貝勒醫(yī)學(xué)院（BaylorCollegeofMedicine）、耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院（YaleUniversitySchoolofMedicine）和約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院（JohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine）的研究者指出：ICH發(fā)病前最常見(jiàn)的抗凝治療適應(yīng)證為心房顫動(dòng)(34.7%~77.8%)，其次為人工心臟瓣膜(2.6%~27.8%)、靜脈血栓栓塞(7.9%~20.8%)和既往缺血性卒中(3.7%~71.8%)。ICH后重新開(kāi)始抗凝治療的中位時(shí)間為第10~39天，ICH后重新開(kāi)始抗凝治療與較低的血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和相似的ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。米國(guó)威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院（WeillCornellMedicine）另外，米國(guó)和加拿大有關(guān)單位在發(fā)表的一篇文章中指出，關(guān)于創(chuàng)傷性ICH后重新開(kāi)始口服抗凝藥似乎獲得了廣泛的臨床共識(shí)，但在時(shí)間上仍存在臨床均勢(shì)，但大多數(shù)接受調(diào)查的臨床醫(yī)師和專(zhuān)家表示，他們更傾向于在傷后1個(gè)月內(nèi)重新開(kāi)始口服抗凝藥。已證實(shí)存在出血和血栓形成的競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)，這提示臨床醫(yī)師可以在目前共識(shí)提供的時(shí)間窗內(nèi)確定最佳時(shí)間。這一時(shí)間也可能因個(gè)別病例的表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素而異。2023年09月20日162
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王莉副主任醫(yī)師 大慶市第五醫(yī)院 心血管內(nèi)科 ?1.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)避免久坐、久站，如需要長(zhǎng)期臥床，要注意多活動(dòng)下肢，可以多做勾腳、踩剎車(chē)、踮腳尖的動(dòng)作。??2.合理飲食多喝水，低鹽、低糖、低脂飲食，多吃富含纖維素的食物；保持大便通暢，盡量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響肢靜脈回流。??3.健康生活保持心情愉悅、控制體重、戒煙、不要穿過(guò)緊的鞋襪、不要長(zhǎng)期口服避孕藥。??4.保護(hù)靜脈有基礎(chǔ)疾病的患者，一定要科學(xué)做好護(hù)理工作。長(zhǎng)期靜脈輸液者應(yīng)盡量可能保護(hù)血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺。必要時(shí)還可以使用合適的彈力襪預(yù)防下肢深靜脈血栓。??5.預(yù)防用藥血液處于高凝狀態(tài)的患者，在醫(yī)生的指導(dǎo)下可預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。??6.穩(wěn)住血壓高血壓患者是血栓發(fā)生的高危人群，血壓控制得越早，就能越早地保護(hù)血管。??7.緩解壓力加班、熬夜，壓力巨增，會(huì)使動(dòng)脈應(yīng)急性堵塞，甚至?xí)?dǎo)致閉塞，引發(fā)心梗。2023年09月20日105
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