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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學二附院 血管外科 下肢深靜脈血栓形成（DVT，DeepVenousThrombosis）,顧名思義就是深靜脈內的血液凝結成血栓，堵塞血管，影響下肢的血液回流；繼而造成堵塞遠處血液淤積、肢體腫脹。危害主要在兩個方面，1.急性期血栓有一定的概率會脫落，它會順著血流方向進入心臟和肺動脈，最終導致肺動脈堵住，叫做肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）。肺栓塞是一種非?？膳碌募膊?，死亡率很高。2.慢性期可發(fā)展為深靜脈血栓后綜合癥(PostthromboticSyndrome,PTS)，—般是指急性下肢DVT6個月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經久不愈的潰瘍，從而嚴重影響患者的生活質量。病因引起VTE有三大原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。任何危險因素涉及以上三點均可能導致VTE的形成。原發(fā)性因素：包括凝血相關酶功能缺失及部分凝血因子增多等多種因素，遺傳所致，與生俱來，改變相對困難。繼發(fā)性因素：靜脈壁損傷相關-骨折、手術、醫(yī)源性置管等靜脈血流淤滯-各種原因引起的長期臥床（腦卒中、癱瘓、下肢手術后等）、高齡、肥胖、長時間乘坐交通工具、久坐、心肺功能不佳、下肢靜脈功能不全等血液高凝狀態(tài)-妊娠/產后、惡性腫瘤及化療患者、長時間使用雌激素、口服避孕藥、真性紅細胞增多癥等血液相關疾病、腎病綜合癥、重癥感染等現(xiàn)實中其實很多危險因素都是并存的。例如骨科手術病人，手術加上長期臥床，同時存在靜脈壁損傷及血流緩慢兩種病因，DVT發(fā)病率就很高。臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為單側肢體的腫脹疼痛，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側和/或大腿內側、股三角區(qū)及患側髂窩有壓痛。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，足部背屈可以引發(fā)小腿后側疼痛（Homan’s征），壓迫小腿后方疼痛（Neuhorf征）。嚴重DVT可以出現(xiàn)股青腫，容易發(fā)生靜脈性肢體壞疽。分期根據(jù)發(fā)病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14天以內；亞急性期是指發(fā)病15～30天；發(fā)病30天以后進人慢件期；早期DVT包括急性期和亞急性期。分型根據(jù)DVT發(fā)生的部位分為近段和遠段，血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，均稱之為近段DVT，進一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠段DVT。檢查實驗室檢查：D-二聚體檢測。常用于急性DVT的篩查、DVT的診斷、療效評估和DVT復發(fā)的危險程度評估。特殊檢查：下肢靜脈彩超，首選,敏感性及準確性均較高。下肢靜脈造影，金標準，準確率高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環(huán)情況；缺點是該檢查為有創(chuàng)操作。CT靜脈成像：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準確性高。治療目前治療下肢深靜脈血栓的方法主要包括：單純抗凝藥物治療、濾網置入手術和血栓清除手術。1.抗凝治療作為基本治療必不可少，其可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通，降低肺栓塞的發(fā)生率和致死率，遠端DVT單純抗凝即可。2.如果急性期近端DVT,肺栓塞風險較大時，可考慮下腔靜脈濾器置入術。下腔靜脈濾器形同一個保護傘，將下肢脫落的血栓攔截于肺動脈之前，降低致死性肺動脈栓塞發(fā)生機率。3.如果血栓處于早期，近端DVT且腫脹明顯時，建議行機械性血栓清除術（PMT），可以有效清除血栓、再通血管，降低PTS的發(fā)生率。預防日常保健：規(guī)律運動，均衡飲食，吸煙者應戒煙，避免久站久坐。手術患者：術后應在床上進行踝泵運動，允許的情況下盡早下地活動，必要時使用藥物預防DVT。長途旅行時：注意不能長期保持一個姿勢，伸展雙腿，多飲水，常起身走動并活動下肢。血栓高危病人：可穿醫(yī)用彈力襪等預防深靜脈血栓形成。參考：《深靜脈血栓診斷和治療指南（第三版）》《常見靜脈疾病診治規(guī)范（2022年版）》文章僅供參考,具體診療方案應根據(jù)患者情況進行調整2024年06月17日
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侯雙興主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院 神經內科 D-二聚體升高的臨床意義有哪些？原創(chuàng)?專注呼吸疾病的?CCMTV呼吸頻道?2024-05-0817:32?四川?263人聽過D-二聚體（D-dimer）是纖維蛋白單體經活化因子XIII交聯(lián)后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物。通俗來說，D-二聚體就是纖維蛋白（俗稱血凝塊）降解的產物，主要反映纖維蛋白溶解功能，是反映血栓形成與溶栓活性，最重要的實驗室指標。近年來它已成為多種其他疾病診斷與臨床監(jiān)測的必需指標。D-二聚體升高的臨床意義常用的D-二聚體（D-D）檢測方法有酶聯(lián)免疫吸附法、乳膠顆粒凝集法、與膠體金免疫過濾檢測法。正常人血漿D-D水平<500μg/L。VTE、PE、腫瘤、感染、自身免疫性疾病、彌散性血管內凝血（DIC）、燒傷、創(chuàng)傷、心腦血管疾?。ㄐ募」Ｋ?、主動脈夾層、心房顫動、缺血性腦卒中）、溶血、輸血反應、溶栓治療等均可導致D-二聚體升高，需要辯證看待D-二聚體的臨床意義。靜脈血栓栓塞癥（VTE）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）是包括深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonaryembolism,PE）在內的一組血栓栓塞性疾病。D-二聚體在VTE的診斷中發(fā)揮著重要作用。升高的D-二聚體數(shù)值提示發(fā)生VTE風險增加。但由于很多疾病或某些病理因素(手術、腫瘤、心血管疾病等)會影響D-二聚體升高。因此，對于血流動力學不穩(wěn)定的PE疑診患者，D-二聚體的檢測結果可能不具備明確的指導意義，應該優(yōu)先考慮進行CT肺動脈造影或超聲心動圖檢查。D-二聚體檢測的實際意義是陰性結果可排除VTE診斷。彌散性血管內凝血彌散性血管內凝血(disseminatedinravascularcoagulation,DIC)是凝血酶生成增加和纖溶增強導致的消耗性凝血病。D-二聚體血漿含量升高對?DIC早期診斷有較高臨床參考價值。?DIC的診斷是通過凝血系統(tǒng)的各項評分確定，單純D-二聚體水平升高并不足以診斷DIC，血小板計數(shù)、纖維蛋白原水平和凝血酶原時間測定也是診斷DIC的重要指標。D-二聚體水平是診斷和監(jiān)測DIC病情進展的主要實驗室指標之一。DIC的診斷可參考國際血栓與止血協(xié)會發(fā)布的評分準則（見下表），該準則評分范圍為0-8分，得分≥5分的患者有DIC的可能。急性主動脈夾層急性主動脈夾層（acuteaorticdissection，AAD）患者的血液可在夾層中凝固形成假腔內血栓，引起D-二聚體升高。D-二聚體診斷AAD的靈敏度高，研究表明，發(fā)病24小時內D-二聚體達到0.5mg/L時，其診斷急性主動脈夾層（AAD）的敏感性高達100%，尤其對于AAD的排除診斷有重要意義。急性腦梗塞急性腦梗塞時，自發(fā)性血栓溶解和繼發(fā)性纖溶活性增高，表現(xiàn)為血漿D-二聚體水平升高。急性腦梗塞早期D-二聚體水平明顯增高。急性缺血性卒中患者血漿D-二聚體水平在發(fā)病后第1周輕度增高，2～4周顯著增高，恢復期（>3月）則與正常水平無差異。心梗在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的D-二聚體可能預示著更高的AMI風險。D-二聚體并非AMI的獨立預測因子，在AMI診斷中的敏感性與特異性尚不滿意。所以，D-二聚體雖然在心梗中有所升高，但在AMI的預后判斷中仍需謹慎。溶栓治療溶栓治療是血栓性疾病的一項根本治療措施，D-二聚體測定可用于監(jiān)測溶栓藥物的療效，動態(tài)觀察D-二聚體值變化可以指導溶栓給藥并評價治療效果。在溶栓治療后，D-二聚體短期內明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效。若D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，可能提示新發(fā)血栓存在，或溶栓藥物用量不足。這一特性在急性心梗和腦梗溶栓后尤為明顯。D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機化的血栓。糖尿病、糖尿病腎病糖尿病、糖尿病腎病患者的D-二聚體水平都顯著升高。糖尿病患者體內存在凝血和纖溶系統(tǒng)活化，會導致血漿D-D含量增高。糖尿病患者血漿D-D水平較無糖尿病的正常對照組明顯增高，且合并有微血管并發(fā)癥的糖尿病患者較無微血管并發(fā)癥的糖尿病患者血漿D-D增高顯著。妊娠正常妊娠期間D-二聚體會呈現(xiàn)生理性的升高。妊娠期受激素水平等影響，血液中纖維蛋白原、FⅦ等凝血因子水平增加，抗凝蛋白活性降低，使機體呈現(xiàn)出高凝傾向以減少母體分娩時的出血，因此，妊娠期健康女性D-二聚體可生理性增高，且水平隨孕周的增加而逐漸上升。但與健康孕婦相比，妊娠期高血壓疾病、子癇前期、妊娠期糖尿病患者的D-二聚體水平升高，提示D-二聚體檢測可作為妊娠結局的預測指標。正常產婦分娩后D-二聚體很快降低，在先兆子癇產婦反而上升，直至4～6周才恢復正常。全程動態(tài)性檢測妊娠女性D-二聚體的變化對妊娠期可能的并發(fā)癥有重要的臨床價值。肝臟疾?。?二聚體是反映肝臟疾病嚴重程度的標志物之一,肝臟疾病越嚴重，血漿Ｄ-二聚體含量越高。D-D水平與肝病的嚴重程度呈正相關；重型肝炎時最高，其次為肝硬化、急性肝炎、慢性肝炎。肝癌時，通過分泌促凝因子，導致纖溶亢進和D-二聚體升高。腎功能不全?腎功能異?；颊叨喟橛蠨-二聚體水平的升高，且隨eGFR的下降，升高明顯。D-二聚體的異常升高可作為腎臟受損程度的標志，為醫(yī)生提供重要的參考信息。腫瘤腫瘤患者血栓形成風險增加，VTE是腫瘤患者第二大死因。腫瘤的侵襲生長可刺激凝血級聯(lián)反應，導致纖維蛋白的生成及后續(xù)被纖溶酶分解，進而血液高凝、D-二聚體數(shù)值飆升，這不僅可以作為腫瘤分期和預后的判斷標準，同時也提醒醫(yī)生對腫瘤患者進行更加細致的評估和監(jiān)測。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者具有D-D、FIB水平升高，APTT、PT、TT水平下降特點，且在急性加重期COPD患者中，隨肺功能分級增加，上述指標變化更顯著，可將其用于?COPD急性加重期患者病情評估。系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者體內存在凝血-纖溶系統(tǒng)異常，且疾病活動期凝血-纖溶系統(tǒng)異常更加顯著，血栓形成的傾向較明顯。隨著病情的好轉和穩(wěn)定逐漸呈下降趨勢。???所以系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者活動期與非活動期的D-二聚體水平都會顯著升高，并且活動期時患者的血漿中D-二聚體水平明顯高于非活動期。D-二聚體可反映纖維蛋白溶解處于亢進狀態(tài)，并且在多種疾病中D-二聚體會表現(xiàn)出不同程度水平的升高，進一步反映血液狀態(tài)。D-二聚體對診斷血栓性疾病、腫瘤性疾病、肝臟疾病、免疫性疾病等具有明顯參考價值，但因其特異性低，可受到多個因素的干擾，比如高齡、妊娠、溶栓史、手術史等均可導致D-二聚體濃度升高，在臨床上需根據(jù)不同臨床表現(xiàn)及實驗室檢查鑒別其實際意義2024年06月07日44
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曹昊天主治醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 口腔科 這又是一篇整理性學習。定義：D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子XIII交聯(lián)后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。D-二聚體升高，說明機體具有高凝狀態(tài)，容易導致血栓事件。但是，并非D-二聚體升高就表明形成血栓，需要抗凝。是否需要抗凝，還需要動態(tài)監(jiān)測D-二聚體，同時結合出血時間、國際標準化率（INR）等進行判斷。D-二聚體的半衰期為7-8h，并且在血栓形成后2h即可被檢測到。該特點能很好的能與臨床實踐相匹配，不會因為半衰期過短而很難被監(jiān)測到，也不會因為半衰期過長失去監(jiān)測的意義。D-二聚體病理性升高時候，表明體內存在頻繁的纖維蛋白降解過程。常見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內凝血(DIC)、腎臟疾病、器官移植排斥反應、溶栓治療等。同時，一些非血栓性疾病，如動脈夾層、嚴重感染、惡性腫瘤、心衰、房顫、先兆子癇、嚴重肝病和腎功能不全都會表現(xiàn)D-二聚體升高。D-二聚體的臨床意義排除肺栓塞D-dimer檢測在PE的排除診斷中發(fā)揮著比較重要的作用，有文獻報道D二聚體檢測總體敏感性為90%-95%。相關研究表明將D二聚體值500ng/mI作為排除PE診斷的臨床界值，對于PE的診斷和安全排除臨床評估有中、低可能者，有較高的陰性預測值。彌漫性血管內凝血(DIC)彌漫性血管內凝血(DIC)是一種由多種病因導致的出血性病理過程。D二聚體在DIC早期就會升高，隨著病程的發(fā)展，D-dimer可升高到10倍或100倍以上。根據(jù)有關文獻報道，D-Dimer在DIC診斷中陽性診斷率是100%，預測值為91%，特異性為97%，被認為是目前診斷DIC最有價值的指標之一。深靜脈血栓(DVT)的篩查對于臨床評估高度可能的DVT患者，D-dimer的檢測結果不影響臨床診斷。專家推薦在診斷DVT時，聯(lián)合采用D二聚體和臨床預測患病率作為篩選指標，不僅提高了敏感性，也使整個診斷程序更安全有效。腦梗死診斷及預后判斷中的價值對于腦梗死患者的診斷和療效觀察，頭顱CT是重要手段，但多數(shù)腦梗死患者于發(fā)病24h內CT不顯示密度變化，加重患者負擔，延誤時間。而D-二聚體填補了這一缺憾。腦梗死急性期血漿D-Dimer水平與正常對照組差異有統(tǒng)計學意義，恢復期其水平較急性期下降者，預后良好，較急性期上升者，預后不良。肝硬化和肝癌肝病患者在發(fā)病過程中，肝細胞不斷發(fā)生壞死和再生，體內存在病毒和抗體復合物易導致血管內皮受損，造成纖溶抑制活性過低及對纖溶酶類激活物清除障礙，多種凝血因子減少及D二聚體增高。惡性腫瘤細胞具有高水平的纖維蛋白溶酶激酶的特征，此酶可誘發(fā)局部纖維蛋白溶解，使血漿D二聚體增高。因此，血漿D-二聚體測定對肝臟疾病的診斷、預后判斷具有一定價值。抗凝治療的監(jiān)測研究表明，D-二聚體水平可用以調整低分子質量肝素(LMWH)的用量，是檢測術后凝血激活情況以及LMWH抗凝預防治療的良好指標。因此，D-二聚體檢測，具有敏感性高和特異性低的特征。當出現(xiàn)其升高時候，應當先排查非血栓性疾病。如果結合臨床和輔助檢查分析，排查了其他疾病。那么，要對VTE發(fā)生引起足夠重視。2023年12月03日602
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 摘要靜脈血栓栓塞癥（VTE）是住院患者非預期死亡的重要原因，已構成醫(yī)療質量和患者安全的潛在風險。質量評價與管理是VTE防治中的重要環(huán)節(jié)，是推動VTE防治形成長效機制的關鍵，也是促進臨床醫(yī)務人員規(guī)范合理地進行動態(tài)評估與落實防治措施的重要途徑。目前，我國尚缺乏系統(tǒng)評價VTE防治質量的指標?；诖?，全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目辦公室組織專家委員會，在回顧國內外已發(fā)布指南、政策和標準的基礎上，經過德爾菲專家咨詢和多學科專家研討，以“重要性、特異性、代表性、敏感性、可獲得性”為標準，制定了評估質量、預防質量、結局質量三大類核心指標，明確了各項質量指標的名稱、定義、計算公式、意義、數(shù)據(jù)來源、評價方法、相關解釋和推薦意見，以期強化臨床醫(yī)務人員對VTE風險、出血風險動態(tài)評估以及規(guī)范化預防和治療的關注與執(zhí)行，縮小臨床實踐與循證指南間的差距。第一部分?概述靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE），其中急性PTE是肺栓塞最常見的臨床類型，一旦發(fā)生有致死可能［1］。近20年的循證醫(yī)學證據(jù)表明，通過實施規(guī)范合理的預防措施，可以有效降低醫(yī)院相關性VTE事件的發(fā)生［2-4］。一、我國VTE防治現(xiàn)狀醫(yī)院相關性VTE是住院患者非預期死亡的重要原因，已構成醫(yī)療質量和患者安全的潛在風險，成為臨床醫(yī)務人員和醫(yī)院管理者面臨的嚴峻問題［5］。?對2007至2016年我國90家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)［6］，10年來我國VTE的住院率從3.2/10萬人上升到17.5/10萬人；同時，DissolVE-2研究表明，我國的外科住院患者VTE中、高風險比例分別為32.7%和53.4%，內科患者VTE高風險比例為36.6%，而采取了合理預防措施的比例在外科僅為9.3%，內科為6.0%［7］；這一結果遠低于2008年ENDORSE研究在全球多中心調研報告的39.5%~58.5%的VTE預防率［8］。我國近10年來逐漸增加的VTE疾病負擔與嚴重不足的預防現(xiàn)狀愈發(fā)凸顯了VTE防控的必要性。?近年來，為進一步規(guī)范VTE的防治和管理，我國進行了積極的探索。2018年10月13日，由國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局批準的“全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目”正式啟動。截至2022年6月，全國共有1500余家醫(yī)院參照項目要求開展醫(yī)院VTE防治體系建設。初步調查數(shù)據(jù)顯示，通過項目評審認證的中心，其VTE風險評估率、預防措施實施率顯著提高，醫(yī)院相關性VTE的發(fā)生率，尤其是致死性肺栓塞的發(fā)生率呈下降趨勢，全國VTE防治取得了顯著成效。盡管如此，我國的VTE防治形勢依然嚴峻：臨床醫(yī)務人員對VTE的風險認識不足，不同級別的醫(yī)院VTE規(guī)范化防治水平存在較大差距，VTE防治的質量評價與控制存在困難。二、本指南制定的目的質量評價與控制是推動VTE防治形成長效機制的關鍵，也是促進臨床醫(yī)務人員規(guī)范合理地進行動態(tài)評估與落實防治措施的重要途徑。目前，我國尚缺乏系統(tǒng)評價VTE防治質量的指標。基于此，全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目辦公室組織專家委員會，結合項目近4年的具體實踐制定了本指南，以期為科學、系統(tǒng)地評價VTE防治效果提供依據(jù)。作為VTE防治質量評價與管理指南，其重要意義是強化臨床醫(yī)務人員對VTE風險、出血風險動態(tài)評估以及規(guī)范化預防和治療的關注與執(zhí)行，縮小臨床實踐與循證指南間的差距。三、本指南的編寫方法近10年來，國際、國內各類學術機構相繼出臺了多部VTE防治指南或管理建議［1，5，9-20］。最近兩年，歐美的主要學術組織在前期基礎上又對VTE防治相關指南進行了更新［21-25］。美國、英國、澳大利亞和新西蘭等國的管理機構多年來將VTE防治作為醫(yī)療質量管理的關鍵要素，并制定了相關質量改進指南和質量標準［26-32］。在我國，國家衛(wèi)生健康委員會和中國醫(yī)院協(xié)會也相繼發(fā)布了VTE防治相關的質量安全改進政策和團體標準［33-37］。?本指南在回顧上述國內外已發(fā)布指南、政策和標準的基礎上，系統(tǒng)地檢索和評估了相關文獻，并在國際實踐指南注冊與透明化平臺（http：//www.guidelines-registry.org）進行注冊，注冊號為：IPGRP-2022CN069。本指南具體的編寫方法如下：（一）國內外文獻評閱（1）以中文關鍵詞“靜脈血栓栓塞癥/肺血栓栓塞癥/深靜脈血栓形成，質量/質量評價/質量管理，指標”檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）等中文數(shù)據(jù)庫；（2）以英文關鍵詞“VTE/PTE/DVT，Quality/Qualityofcare/Qualitymanagement，Measure/Evaluation/Assessment，Indicators/Index”計算機檢索美國國立醫(yī)學圖書館數(shù)據(jù)庫（Medline）、荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫（Embase）、考克蘭圖書館（Cochranelibrary）、澳大利亞循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館（JBI）、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫（NICE）、蘇格蘭校際指南協(xié)作網（SIGN）、美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）官網、國際血管聯(lián)盟（IUA）官網等英文數(shù)據(jù)庫/平臺；（3）檢索國內外相關政策法規(guī)、評審標準、相關書籍，以及英國、美國、加拿大、澳大利亞、新西蘭等十余個質量相關網站。對檢索到的文獻內容進行系統(tǒng)查詢和評閱，獲取反映VTE防治質量的評價指標；遵循“飽和”原則，以繼續(xù)評閱文獻不再能增加新的評價指標為終止點。（二）理論分析和篩選由全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目辦公室組織成立編寫專家組，以“重要性、特異性、代表性、敏感性、可獲得性”為標準，對質量評價指標進行深入的理論分析和篩選，重點圍繞以下五項原則進行本指南的撰寫：（1）鎖定三類核心指標：評估質量、預防質量、結局質量；（2）細化評估和預防質量指標的三個關鍵時間節(jié)點；（3）重點關注七類人群的預防質量；（4）關注所有確診VTE病例；（5）明確各項質量指標的名稱、定義、計算公式、意義、數(shù)據(jù)來源、評價方法、相關解釋和推薦意見。（三）德爾菲專家咨詢基于國內外相關研究證據(jù)的評價與分級，初步形成針對VTE防治質量評價與管理的推薦意見。經過一輪德爾菲法專家咨詢和一輪專題討論，重點關注推薦意見的方向、強度和證據(jù)質量分級，最終形成本指南的推薦意見。（四）多學科專家討論由全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目辦公室牽頭組織全國多學科、多領域專家成立專家委員會，其中涵蓋了血管外科、呼吸科、骨科、婦產科、胸外科、心內科、血液科等臨床專業(yè)，以及醫(yī)療管理、護理管理、信息管理、循證醫(yī)學等專業(yè)的50余名專家，于2021年9月至2022年6月通過三次多學科專家研討會對本指南進行仔細討論和反復修訂。第二部分?醫(yī)院內VTE防治質量評價與管理要點一、醫(yī)院內VTE防治的重點人群本指南適用于年齡≥13歲的住院患者［38］，特別是入住VTE高風險科室的患者（如骨科、重癥醫(yī)學科、神經科、婦科、產科、腫瘤科）以及其他手術科室的患者。不適用于年齡<13歲的患兒、住院時間≤24h的患者以及正在接受抗凝治療的患者：如已確診VTE、房顫、急性心肌梗死、缺血性腦卒中、正在接受連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、體外膜肺氧合（ECMO）、血液透析以及機械瓣膜植入狀態(tài)等人群。推薦意見1基于已掌握的循證醫(yī)學證據(jù)［3，9-13，15-16，18，20-25］，以下七類人群多為VTE高風險，應重點關注評估和預防的質量。?（1）重癥患者：包括但不限于入住外科重癥監(jiān)護病房（SICU）、內科ICU（MICU）、冠脈監(jiān)護病房（CCU）、急診ICU（EICU）、腎臟ICU（KICU）等所有重癥科室的患者。?（2）骨科手術患者：包括但不限于髖/膝關節(jié)置換術患者、創(chuàng)傷外科手術患者、脊柱外科手術患者、骨折手術患者等。?（3）腫瘤手術患者：因惡性腫瘤行外科手術的患者，包括但不限于因惡性腫瘤入住普外科、胸外科、泌尿外科、神經外科等的手術患者。?（4）因急性內科疾病而住院的患者：≥40歲合并充血性心力衰竭、急性呼吸系統(tǒng)疾病、腦卒中、風濕性疾病、合并感染（如膿毒血癥、腹腔感染等）的患者。?（5）易栓癥患者：包括但不限于入住呼吸科、心內科、血液科（如明確的遺傳性易栓癥、骨髓增殖性疾病或淋巴瘤）、消化科（如炎癥性腸?。?、腎內科（如腎病綜合征）、風濕科（如原發(fā)性或繼發(fā)性抗磷脂綜合征）等遺傳性或獲得性的易栓癥患者。?（6）婦科和產科患者：婦科患者，及妊娠和產褥期患者等。?（7）住院時間較長或年齡較大患者：入住眼科、耳鼻喉科、口腔科等住院時間≥14d，或年齡≥70?歲的患者等。二、醫(yī)院內VTE防治的關鍵動態(tài)時點患者住院期間的VTE風險和出血風險是不斷變化的。手術、麻醉等有創(chuàng)操作會增加VTE風險和出血風險，而急性病情緩解也可能會使VTE風險或出血風險降低，因此，整個住院期間需要對患者進行動態(tài)評估和預防。推薦意見2建議重點關注患者住院期間三個關鍵動態(tài)時點的評估和預防質量。?（1）入院后24h內。?（2）病情或治療變化時：如進行手術或介入操作（術前24h內、術中、術后24h內）、轉科（轉科后24h內）、護理級別發(fā)生變化、報/停病危（病重）等特殊情況。（3）出院前24h內。三、醫(yī)院內VTE防治質量評價核心指標醫(yī)院內VTE防治的質量評價與管理，重點關注三大類核心指標：評估質量指標，預防質量指標，結局質量指標。（一）評估質量指標評估質量指標，主要包括VTE風險評估率、VTE中高風險比例；出血風險評估率、出血高風險比例。?1.VTE風險評估率?（1）定義：住院期間接受VTE風險評估的出院患者例數(shù)之和與同期出院患者例數(shù)之和的比值。?（2）計算公式：VTE風險評估率=住院期間接受VTE風險評估的出院患者總例數(shù)/同期出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：準確識別VTE風險并進行合理預防可有效降低住院患者VTE發(fā)生率和相關病死率。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內的出院患者中，分別采集住院期間于關鍵動態(tài)時點完成《VTE風險評估量表》、接受VTE風險評估的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。推薦意見3建議對住院患者選擇合適的評估量表進行VTE風險評估。?（1）手術患者建議采用2005年版的Caprini評分量表，按照不同Caprini評估分值，將VTE風險分為：低危（0~2分）、中危（3~4分）、高危（≥5分）［39］。?（2）非手術患者建議采用Padua評分量表，按照不同Padua評估分值，將VTE風險分為：低危（0~3分）、高危（≥4分）［40］。?（3）腫瘤患者主要采用Caprini和Khorana評估量表，Caprini評估量表傾向適用于需外科手術治療的腫瘤患者，Khorana評估量表傾向適用于進行放化療的內科和門診腫瘤患者［41］。有條件的情況下，可以同時給患者采用兩種量表評分，以危險分層高者為指導后續(xù)處置措施依據(jù)。?（4）關于妊娠期和產褥期患者的VTE風險評估，中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組于2021年4月發(fā)布的《妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥預防和診治專家共識》［42］中，參考了近幾年國際各類權威婦產科學術機構更新的相關指南，制定了“妊娠期和產褥期VTE的風險因素及其相應的預防措施”，建議以此為指導，規(guī)范臨床實踐對產科VTE的防治［43］。?（5）其他?？频淖≡夯颊撸ㄈ鐑嚎?、精神科等），目前暫無成熟適用的?？圃u估量表，可以考慮采用Caprini和Padua評估量表。隨著國際、國內相關指南的更新進展，再適時選擇相應的專科評估量表。?2.VTE中高風險比例?（1）定義：關鍵動態(tài)時點接受VTE風險評估的出院患者中，任何一次VTE風險評估結果為中、高風險的出院患者例數(shù)之和與同期進行了VTE風險評估的出院患者例數(shù)之和的比值。?（2）計算公式：VTE中高風險比例=住院期間VTE風險評估結果為中、高風險的出院患者例數(shù)/同期進行了VTE風險評估的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：關注“VTE中高風險比例”對于判斷VTE評估的內涵質量具有重要意義。DissolVE-2研究［7］調研了我國60家大型醫(yī)院的12000多例住院患者，結果表明，接受調查的外科患者VTE中、高風險比例分別為32.7%和53.4%，內科患者VTE高風險比例為36.6%。ENDORSE研究共調查了32個國家358家醫(yī)院的68000多例患者，外科和內科患者中有VTE風險的比例分別為64.4%和41.5%［8］。因此，若七類重點人群的VTE中高風險比例與此數(shù)值差別過大，則可初步判定VTE評估的內涵質量欠佳。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內的出院患者中，采集住院期間于關鍵動態(tài)時點完成《VTE風險評估量表》、接受VTE風險評估且任何一次評估結果為中、高風險的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。?3.出血風險評估率?（1）定義：關鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結果為中、高風險的出院患者，分別在相應動態(tài)時點內接受了出血風險評估的比例。?（2）計算公式：出血風險評估率=接受出血風險評估的出院患者總例數(shù)/VTE風險評估為中、高風險的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：醫(yī)護早期識別出血高風險患者，結合VTE風險評估，可指導選用合理預防措施，協(xié)同降低住院患者VTE發(fā)生的同時避免出血事件的發(fā)生。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內的出院患者中，分別采集關鍵動態(tài)時點VTE風險評估結果為中、高風險的出院患者，并采集這部分患者中，在相應動態(tài)時點內完成了《出血風險評估量表》、接受出血風險評估的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。?推薦意見4建議對VTE風險評估結果為中、高風險的患者，同步完善出血風險評估。按照手術患者和非手術患者的出血危險因素分別進行，如：一般狀況、年齡、體重、肝腎功能、凝血功能等；原發(fā)疾病情況；合并疾病情況（未控制的高血壓、活動性出血等）；合并用藥情況（抗血小板藥物、抗凝藥物、止血藥物、激素等）以及是否有侵入性操作或者手術等［2，11，15-16，44］。?4.出血高風險比例?（1）定義：在住院期間任何一次出血風險評估結果為高風險的出院患者例數(shù)之和與同期進行了出血風險評估的出院患者例數(shù)之和的比值。?（2）計算公式：出血高風險比例=住院期間出血風險評估結果為高風險的出院患者例數(shù)/同期進行了出血風險評估的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：關注“出血高風險比例”對于判斷藥物預防和機械預防的合理實施情況具有重要意義。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內的出院患者中，分別采集住院期間完成《出血風險評估量表》、接受出血風險評估，且任何一次出血評估結果為高風險的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。（二）預防質量指標預防質量指標，主要包括藥物預防實施率、機械預防實施率、聯(lián)合預防實施率。?1.藥物預防實施率?（1）定義：在關鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結果為中、高風險的，且相應動態(tài)時點出血風險評估為低風險的出院患者，在相應動態(tài)時點內實施藥物預防的比例。?（2）計算公式：藥物預防實施率=開立藥物預防醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)/VTE中、高風險且低出血風險的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：為低出血風險的VTE中、高風險患者實施藥物預防，可以有效降低VTE事件的發(fā)生。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)。通過醫(yī)囑系統(tǒng)調取藥物預防相關醫(yī)囑，包括抗凝藥物名稱、劑量、療程及出院帶藥醫(yī)囑。通過醫(yī)囑劑量來甄別預防用抗凝藥，并排除治療劑量和封管劑量的抗凝藥物使用。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內的出院患者中，分別采集關鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結果為中、高風險，且相應動態(tài)時點出血風險評估為低風險的出院患者，并采集這部分患者中，在相應動態(tài)時點內開立了藥物預防相關醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。?推薦意見5（1）在準確評估VTE風險和出血風險的基礎上，推薦進行VTE足量、足療程預防，并做到動態(tài)評估，及時調整預防策略。?（2）對具有VTE中、高風險且出血風險低的患者，推薦首選藥物預防［9］，或藥物預防聯(lián)合機械預防。?（3）根據(jù)患者VTE風險分級、病因、體重、腎功能狀況選擇藥物，包括普通肝素、低分子量肝素、磺達肝癸鈉、直接口服抗凝藥等。需針對患者具體情況確定藥物劑量、預防開始時間和持續(xù)時間［8，44-45］。?（4）多數(shù)VTE高風險的手術患者，建議藥物和（或）機械預防至術后7~14d；對于合并惡性腫瘤的外科手術和骨科大手術患者，建議預防至術后28~35d。多數(shù)VTE高風險的非手術患者，建議藥物和（或）機械預防7~14d［1］。?2.機械預防實施率?（1）定義：在關鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結果為中、高風險的出院患者，分別在相應動態(tài)時點內實施機械預防的比例。?（2）計算公式：機械預防實施率=開立機械預防醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)/VTE風險評估結果為中、高風險的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：①無論是否存在出血風險，無機械預防禁忌證的VTE中、高風險患者均應實施機械預防，可以有效降低VTE事件的發(fā)生。②“術中機械預防”的實施，對于預防手術麻醉過程中VTE的發(fā)生具有重要意義。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)。①通過醫(yī)囑系統(tǒng)調取機械預防相關醫(yī)囑，需重點關注機械預防的使用時長、療程；②機械預防中逐級加壓襪的使用，多為描述醫(yī)囑，應重點監(jiān)控是否依從執(zhí)行。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內的出院患者中，分別采集關鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結果為中、高風險的出院患者，并采集這部分患者中，在相應動態(tài)時點內開立了機械預防相關醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。?推薦意見6（1）對具有VTE中、高風險伴高出血風險的患者，推薦使用機械預防措施，包括間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵、逐級加壓襪等。建議實施預防措施前，完成機械預防禁忌證評估。?（2）機械預防應當持續(xù)應用，直到患者可以正?；顒踊虺鲈?。?（3）術中是否會發(fā)生血栓形成，與患者術前的狀況、手術體位、手術時長、術中是否輸血、使用止血藥物等密切相關，而抗凝藥物在術中應用會增加出血風險，因此術中應選擇機械預防［46］。在不影響手術區(qū)域的情況下，首選間歇充氣加壓裝置［47］，也可以考慮使用足底靜脈泵，其應用價值還需要更多的循證醫(yī)學證據(jù)。不同的手術類型和術中體位可能會影響到機械預防的實施，應該根據(jù)具體情況調整。機械預防可以在麻醉開始前應用，直至手術后患者可以下地正?；顒樱?8］。?（4）對于因手術或其他原因持續(xù)臥床的患者，在臥床期間，如果使用間歇充氣加壓裝置進行機械預防，應注意適應證，并建議每天使用時間≥18h［16］。?（5）以下患者不推薦機械預防［46］：①充血性心力衰竭、肺水腫；②下肢局部情況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術等；③新發(fā)的DVT、血栓性靜脈炎；④下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等；⑤嚴重的下肢水腫慎用，應查明病因后權衡利弊應用。?3.聯(lián)合預防實施率?（1）定義：關鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結果為高風險的，且相應動態(tài)時點出血風險評估為低風險的出院患者，分別在相應動態(tài)時點內實施聯(lián)合預防的比例。?（2）計算公式：聯(lián)合預防實施率=開立聯(lián)合預防醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)/VTE高風險且低出血風險的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：為低出血風險、且無機械預防禁忌證的VTE高風險患者實施聯(lián)合預防，比單獨使用藥物預防或機械預防，更有效地降低VTE事件的發(fā)生。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)。①通過醫(yī)囑系統(tǒng)調取機械預防相關醫(yī)囑，需重點關注機械預防的使用時長、療程；②通過醫(yī)囑系統(tǒng)調取藥物預防相關醫(yī)囑，包括抗凝藥物名稱、劑量、療程；通過醫(yī)囑劑量甄別預防用抗凝藥，并排除治療劑量和封管劑量的抗凝藥物使用；③基礎預防及機械預防中逐級加壓襪的使用，多為描述醫(yī)囑，應重點監(jiān)控是否依從執(zhí)行。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內的出院患者中，分別采集關鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結果為高風險，且相應動態(tài)時點出血風險評估為低風險的出院患者，并采集這部分患者中，在相應動態(tài)時點內開立了聯(lián)合預防相關醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。?推薦意見7（1）對低出血風險、且無機械預防禁忌證的VTE高風險患者，建議機械預防聯(lián)合藥物預防。?（2）無論選用間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵，還是選用逐級加壓襪，機械預防聯(lián)合藥物預防較單純藥物預防都有著更低的發(fā)病率［2，12-13］。（三）結局質量指標結局質量指標，主要包括醫(yī)院相關性VTE的檢出率、規(guī)范治療率、出血事件發(fā)生率和死亡率。?醫(yī)院相關性VTE是指既往無VTE病史或者曾有VTE病史，已經治愈且已經停用抗凝治療，在本次住院期間或出院后明確診斷出新發(fā)PTE和DVT的病例，其中包括住院期間新發(fā)生、出院后90d內新發(fā)或此次發(fā)生VTE之前90d內有住院病史的患者［26］。歐美研究證據(jù)表明，通過恰當預防措施的實施，可以將醫(yī)院相關性VTE事件的發(fā)生率降低30%~65%，但并不能完全消除醫(yī)院相關性VTE［2-4，26，49-51］。?1.醫(yī)院相關性VTE檢出率?（1）定義：本次住院期間首次明確為醫(yī)院相關性VTE的出院患者例數(shù)之和與同期出院患者總例數(shù)之和的比值。?（2）計算公式：醫(yī)院相關性VTE檢出率=首次明確為醫(yī)院相關性VTE的出院患者例數(shù)/同期出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：考量住院患者醫(yī)院相關性VTE的發(fā)生概率，對促進風險評估和預防措施的正確實施具有重要意義，是評價VTE預防效果和能力的重要結局指標。?（4）數(shù)據(jù)來源：電子病歷首頁診斷編碼、具體病歷、人工核查。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內的電子病歷首頁出院診斷包含VTE的病例中，由專業(yè)人員逐例重點篩查，判斷其是否為醫(yī)院相關性VTE，通過公式計算得出醫(yī)院相關性VTE檢出率。?推薦意見8醫(yī)院相關性VTE事件的判斷方法：建議對所有出院診斷包含VTE的病例，均由專業(yè)人員逐例重點篩查。在本次住院期間或出院后明確診斷出新發(fā)的PTE和DVT的病例，其中包括本次住院期間新發(fā)的病例、出院后90d內新發(fā)的病例。如果本次因新發(fā)VTE住院，應該追溯本次住院之前90d內是否有住院病史，是否存在增加VTE風險的因素［5］。?推薦意見9（1）以下三類確診病例，在排除既往VTE病史后，多為本次住院期間新發(fā)的醫(yī)院相關性VTE，建議重點關注：出院診斷包含VTE的外科手術患者，出院診斷包含VTE的婦科和產科患者，出院診斷包含VTE的惡性腫瘤患者。?（2）以下三類確診病例有可能是從急診或門診收入，或者從其他科室轉入，根據(jù)情況較易鑒別，前者多為社區(qū)獲得，后者多為本次住院期間新發(fā)的醫(yī)院相關性VTE事件，建議仔細甄別：①重癥醫(yī)學科的VTE確診病例（收住外科ICU應除外醫(yī)院相關性VTE）；②血管外科或放射介入科等收住的DVT確診病例，呼吸科、心內科的VTE確診病例（從其他科室轉入的病例應除外醫(yī)院相關性VTE）；③血液科（遺傳性易栓癥、骨髓增殖性疾病或淋巴瘤容易合并）、消化科（炎癥性腸病容易合并）、腎內科（腎病綜合征容易合并）、風濕科（原發(fā)性或繼發(fā)性抗磷脂綜合征容易合并）的VTE確診病例（在住院期間容易并發(fā)VTE，應高度警惕）。?推薦意見10（1）對于本次住院期間新發(fā)的醫(yī)院相關性VTE事件，建議納入質量管理的重點。?（2）對于既往發(fā)生的醫(yī)院相關性VTE事件，建議作為強化治療、隨訪和預防復發(fā)的重點，同時也應區(qū)分其來源與歸屬問題。如為本院住院病史相關（本次住院之前90d內）的病例，應強化本院的質量管理與反饋；如為外院住院病史相關（本次住院之前90d內）的病例，應盡可能與外院進行質量反饋。?2.醫(yī)院相關性VTE規(guī)范治療率?（1）定義：本次住院期間首次明確為醫(yī)院相關性VTE的病例按照指南要求分別實施了規(guī)范的抗凝治療、溶栓治療、介入治療或手術治療的出院患者總例數(shù)與同期首次明確為醫(yī)院相關性VTE的出院患者總例數(shù)的比值。?（2）計算公式：醫(yī)院相關性VTE規(guī)范治療率=按照相關指南進行了規(guī)范治療的出院患者總例數(shù)/首次明確為醫(yī)院相關性VTE的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：結合相關指南要求，根據(jù)適應證并排除禁忌證，為醫(yī)院相關性VTE病例實施規(guī)范合理的抗凝治療、溶栓治療、介入治療或手術治療，可有效抑制血栓蔓延和復發(fā)，利于血栓自溶和管腔再通，降低VTE的復發(fā)率和病死率。?（4）數(shù)據(jù)來源：醫(yī)囑系統(tǒng)、具體病例、人工核查。①通過醫(yī)囑系統(tǒng)調取抗凝藥物治療相關醫(yī)囑，包括抗凝藥物名稱、劑量、療程及出院帶藥醫(yī)囑；通過醫(yī)囑劑量來甄別治療用抗凝藥，并排除預防劑量和封管劑量的抗凝藥物使用。②通過醫(yī)囑系統(tǒng)調取溶栓藥物治療、介入治療、手術治療相關醫(yī)囑，并結合病歷人工核查相關治療措施實施的規(guī)范性與合理性。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，采集所有于本次住院期間首次明確為醫(yī)院相關性VTE病例，并通過醫(yī)囑系統(tǒng)調取其開立了抗凝治療、溶栓治療、介入治療或手術治療相關醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。?推薦意見11（1）建議對住院期間新發(fā)生的醫(yī)院相關性VTE病例及時請相關專業(yè)科室進行會診，以確保救治的及時性和有效性。?（2）結合最新的指南要求，根據(jù)適應證并排除禁忌證，為醫(yī)院相關性VTE病例實施規(guī)范合理的抗凝、溶栓、介入或手術治療。?（3）一旦明確為VTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動抗凝治療。?（4）抗凝治療的標準療程為至少3個月，危險因素持續(xù)存在的VTE，在3個月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療［9，15-16］。?3.出血事件發(fā)生率?（1）定義：使用抗凝藥物預防VTE、或使用抗凝/溶栓藥物治療醫(yī)院相關性VTE的出院患者中，在住院期間發(fā)生大出血或臨床相關非大出血的出院患者比例。?（2）計算公式：出血事件發(fā)生率=住院期間發(fā)生大出血或臨床相關非大出血的出院患者總例數(shù)/使用抗凝/溶栓藥物預防或治療醫(yī)院相關性VTE的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：出血事件的發(fā)生，特別是大出血，是影響患者預后的重要因素，也是評價抗凝預防或抗凝/溶栓治療安全性的重要指標，對于判斷是否為患者實施了“過度預防”或“過度治療”具有重要意義［52］。?（4）數(shù)據(jù)來源：醫(yī)囑系統(tǒng)、具體病例、人工核查。通過醫(yī)囑系統(tǒng)調取抗凝/溶栓藥物相關醫(yī)囑，包括抗凝/溶栓藥物名稱、劑量、療程；通過醫(yī)囑劑量來甄別治療用抗凝藥，或預防用抗凝藥，排除封管劑量的抗凝藥物使用。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，采集所有出院患者中，開立了抗凝藥物預防VTE醫(yī)囑的病例，及開立了抗凝/溶栓藥物治療醫(yī)院相關性VTE醫(yī)囑的病例，逐份病歷人工核查其住院期間是否發(fā)生活動性出血，判斷活動性出血與藥物預防或藥物治療間是否存在關系，并評估出血的嚴重程度，通過公式計算得出本指標。?（6）解釋：活動性出血的分類及定義［53］：①大出血是指：a.致死性出血；b.某些重要部位或器官的出血，如顱內、脊柱內、腹膜后、關節(jié)內、心包等，及因出血引起的骨筋膜室綜合征；c.出血導致血流動力學不穩(wěn)定，和（或）在24~48h內引起血紅蛋白水平下降20g/L以上，或需要輸至少2個單位全血或紅細胞；d.手術部位出血需要再次進行切開，關節(jié)鏡或血管內介入等，或關節(jié)腔內出血致活動或傷口恢復推遲，使住院時間延長或傷口加深。②臨床相關非大出血是指：a.自發(fā)性皮膚出血面積>25?cm2；b.自發(fā)性鼻出血時間>5min；c.持續(xù)24h肉眼血尿；d.便血（廁紙可見出血點）；e.牙齦出血時間>5min；f.因出血住院治療；g.出血需要輸血但少于2個單位；h.觀察者認為影響臨床治療。③小出血是指：其他類型的出血。?推薦意見12（1）若抗凝/溶栓藥物預防或治療的過程中出現(xiàn)活動性出血，建議評估出血嚴重程度，并采取不同處理策略。對于考慮為手術或介入操作相關術后出血，仍按照既定外科干預策略予以處理。?（2）活動性出血評估為小出血，可暫時不停用藥物預防或治療，同時積極進行局部處理。?（3）活動性出血評估為大出血或臨床相關非大出血，建議暫停藥物預防或治療，并積極尋找出血原因，同時對出血原因進行治療。?4.醫(yī)院相關性VTE死亡率?（1）定義：本次住院期間明確為因醫(yī)院相關性VTE而死亡的患者例數(shù)之和與同期出院患者總例數(shù)之和的比值。?（2）計算公式：醫(yī)院相關性VTE死亡率=因醫(yī)院相關性VTE而死亡的患者總例數(shù)/同期出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：考量住院患者醫(yī)院相關性VTE嚴重程度，對促進風險評估和預防措施的正確實施具有重要意義，是評價VTE預防效果和能力的重要結局指標。?（3）數(shù)據(jù)來源：電子病歷首頁診斷編碼、具體病歷、人工核查。?（4）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內的電子病歷首頁信息中，疾病轉歸為“死亡”的患者中，篩選電子病歷首頁出院診斷包含VTE的病例，并由專業(yè)人員逐例重點篩查，確定因醫(yī)院相關性VTE而死亡的患者總例數(shù)，通過公式計算得醫(yī)院相關性VTE病死率。第三部分?前景與展望?近幾年，經過多學科同道的極力推動，加強VTE防治已經成為政府部門、醫(yī)院管理者、臨床專家和公眾的共同意志。在多學科、多領域專家的共同努力下，全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目辦公室已經發(fā)布了一系列關于VTE風險評估、預防控制、診斷治療、教育培訓的指南和工作手冊。國家衛(wèi)生健康委員會對VTE防治從政策層面給予了充分的重視和體現(xiàn)。今后，系統(tǒng)地貫徹落實國家政策和學術指南，成為VTE防治領域的迫切任務。VTE防治能否真正落地生根，需要每位同道認真付諸篤實行動，做實做細，從而切實推動肺栓塞與DVT的防治與管理。2023年07月22日1168
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內科 人體內出凝血系統(tǒng)是一個非常龐大且繁雜的系統(tǒng)，機體通過凝血、纖溶、血小板、內皮四個系統(tǒng)的參與時刻維持著動態(tài)平衡。促凝與抗凝活性的失衡將直接導致血栓性疾病與出血性疾病的發(fā)生，且血栓性疾病更常見。血栓是一種起病隱匿、發(fā)病突然、致死致殘率較高的疾病。血常規(guī)檢測項目包括如PT、APTT、TT、Fbg、D-二聚體、FDP、抗凝血酶、凝血因子等已涵蓋凝固、纖溶等系統(tǒng)，都屬于血栓形成后的被動檢測、晚期篩查項目；對血栓前狀態(tài)、Pre-DIC等不敏感，同時對溶栓治療監(jiān)測未能第一時間反饋效果。目前，常規(guī)檢查無法滿足臨床血栓早期診斷的需求。一、新血栓四項及臨床意義D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，能夠特異性地反映交聯(lián)纖維蛋白的纖溶情況，更可靠地提示血栓形成風險。FDP是纖溶酶作用于纖維蛋白原或纖維蛋白后生成的降解產物，其水平反映纖溶系統(tǒng)功能狀態(tài)。研究已經證實機體處于血栓前狀態(tài)時，血管內皮、凝血和纖溶系統(tǒng)已發(fā)生改變，新的血栓分子標志物（TAT、PIC、TM和t-PAI-C）是反應機體血管內皮、凝血和纖溶系統(tǒng)早期改變的有效指標。⒈TAT凝血酶抗凝血酶復合物體內凝血酶形成后，凝血酶在血液中半衰期僅數(shù)秒，直接測定困難。凝血酶部分迅速與抗凝血酶(antithrombin,AT)結合形成凝血酶抗凝血酶復合物(thrombin-antithrombincomplex,TAT)，該指標是反映凝血酶生成的分子標志物，可靈敏地反映凝血系統(tǒng)的激活程度，直接反映凝血系統(tǒng)啟動。TAT的血漿半衰期為3～15min，可以直接測定，TAT血漿正常值為＜4ng/mL，TAT＞4ng/mL提示凝血酶合成增多。TAT升高可早期預測血栓形成和復發(fā)風險、早期預測DIC風險。⒉TM血栓調節(jié)蛋白血栓調節(jié)蛋白(Thrombomodulin,TM)為內皮細胞表面的凝血酶受體，抑制凝血酶的活性，增強蛋白C活化性能，血漿TM正常值為3.8～13.3TU/mL。當內皮細胞受損或功能障礙時，TM表達降低，部分TM被蛋白酶水解至血漿中。因此，TM是內皮細胞受損的標志物。TM升高提示血管內皮損傷，可見于膿毒癥、腎功能受損、急性肺損傷等。⒊t-PAI-C組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制物-1復合物血管內皮細胞損傷時，組織型纖溶酶原激活物及纖溶酶原激活抑制物-1同時釋放到血液中，1:1結合形成組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制物-1復合物(tissueplasminogenactivator-plasminogenactivatorinhibitor-1complex,tPAIC)，tPAI-C能夠反映內皮細胞的損傷，是纖溶系統(tǒng)激活的分子標志物，男性血漿正常值＜17.0ng/mL，女性＜10.5ng/mL。tPAI-C對DIC、動靜脈血栓均有提示作用，是靜脈血栓栓塞癥(veinthromboembolism,VTE)及心梗的風險指標，此外該指標對DIC診斷具有重要價值，血漿水平升高提示DIC可能、血管內皮細胞損傷、血栓形成。⒋PIC纖溶酶抗纖溶酶復合物纖溶酶抗纖溶酶復合物(plasminantiplasmincomplex,PIC)是纖溶酶與抑制因子α2抗纖溶酶以1:1結合形成的復合物，是直接反映纖溶系統(tǒng)激活程度的生物標志物。PIC血漿半衰期約6h，可直接測定，血漿正常值為＜0.8μg/mL，PIC＞0.8μg/mL常提示纖溶系統(tǒng)激活。纖溶激活程度因DIC基礎疾病不同而有所差異，且與DIC分型密切相關，可用于早期預測高凝狀態(tài)，也可用于溶栓治療監(jiān)測。二、臨床應用⒈卒中推薦項目:TAT、PIC、DD、FDP，監(jiān)測溶栓治療，評估患者凝血變化、溶栓療效及出血或再栓風險，調整藥物劑量。建議溶栓前檢測一次作為基線，溶栓后24h監(jiān)測1次，連續(xù)監(jiān)測2-3日。⒉DIC新血栓四項檢測（特別是TAT和PIC）有助于DIC的分型。對于DIC的早期診斷，D-二聚體升高監(jiān)測DIC往往已經到了DIC病程的中后期。2014年新血栓四項寫入日本DIC評分標準，中國2014年制訂DIC評分系統(tǒng)CDSS，中國專家對于CDSS評分系統(tǒng)的解讀中指出，將部分新型分子標志物補充于量化系統(tǒng)中，未來新血栓四項即將納入新一版本的DIC評分系統(tǒng)。⒊VTETAT能及時靈敏的反應深靜脈血栓形成。對于術后、產后、骨折患者，長期臥床，密切關注深靜脈血栓形成。建議ICU或住院期間，10日測3次，推薦TAT、PIC、TM、t-PAI-C、DD、FDP項目2023年06月16日775
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 介入血管外科 呃，彩超檢查顯示呢，頸后和肌間靜脈血栓。 腿腳腫脹疼痛。 首先這應該是一個急性的血栓啊，因為這個頸后和肌腱呢，都是一個標準的深靜脈，小腿深靜脈血栓同時有癥狀啊，癥狀呢就是非常典型的兩個癥狀，一個是腫，一個是疼啊，說明是一個血栓的急性期，這種呢要到醫(yī)院來看啊，因為這個病是有一定的危險的，首先呢，就是醫(yī)生會給你做一個叫第二具體檢查判斷一下。 這個血栓是一個急性期還是兩性期，還是慢性期，一般來講短期之內出現(xiàn)的伴有腫脹疼痛的血栓呢，往往是在急性期，通過這個第二具體呢，也能夠跟后續(xù)復診呢做對比，看你這個藥物治療有沒有效果，學生有沒有控制住啊，一般來講呢，就是要詢問病史，有沒有一些基礎疾病，活動性的出血啊，胃潰瘍啊，肝腎不好啊，這種高危出血的風險，我們。 在排除了這些風險之后，會給一個抗凝治療，抗凝是什么意思呢？就是專門治療靜脈血栓的藥物，像華法林地苯的肝素，立法沙巴、埃多沙班這種，另外呢，就是這個會建議穿一個短筒的二加列的塔力襪來促進血栓的康復，同時也會給一些消炎消腫的藥物。2023年05月18日45
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2023年05月10日16
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2023年04月02日82
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張婉主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 血管外科 1、體位動作消腫。這個是我經常跟患者強調的。對于絕大多數(shù)下肢腫脹病人適用，首先教會大家一個體位動作，就是臥床，下肢抬高，高于心臟平面，因為這個動作更有利于靜脈回流，有利于消腫。對于一般腫脹，都有一定效果。還有一個動作，就是踝泵，就是通過踝關節(jié)的屈伸動作，達到肌肉的緊張和放松，從而有利于血液循環(huán)，促進消腫，還可預防下肢靜脈血栓。如果下肢靜脈血栓已經發(fā)生，建議制動，盡快去醫(yī)院就診。2、對于不同疾病引起的水腫，需要在消腫的同時，積極治療原發(fā)病變。既往有腫瘤、肝硬化、營養(yǎng)不良或消化不良等病史，由于白蛋白攝入減少或代謝異常時出現(xiàn)低蛋白血癥，也會引起下肢水腫。不過，這樣的水腫多為凹陷性水腫，進一步查血清中白蛋白并予以糾正。甲狀腺手術或甲狀腺結節(jié)的病人，需要定期監(jiān)測甲狀腺功能，甲狀腺機能減退或亢進時也會出現(xiàn)粘液性水腫，顏面部多見，也可見脛前水腫，適量甲狀腺激素補充或甲亢的治療后即會消失。3、短期突然出現(xiàn)的下肢水腫，多見單側下肢水腫，如小腿部皮膚繃緊水腫并伴有紅腫熱痛的表現(xiàn)時，多考慮為丹毒或急性蜂窩組織炎。進一步查血象，了解細菌感染嚴重程度，積極予以抗感染的治療。4、下肢骨科術后，腫脹是正?，F(xiàn)象。一般我的患者術前術后常規(guī)查下肢血管B超，如果術前就有下肢深靜脈血栓，那先治療血栓，再手術。術后也需要排除下肢深靜脈血栓。一般術后建議采用體位動作消腫。結合口服消腫藥物。隨著時間的推移，腫脹會慢慢消失。5、如果單側水腫，伴腫脹的下肢脹痛明顯，皮膚溫度升高，但皮膚顏色無發(fā)紅而多顯蒼白，行走時疼痛加重時，需考慮有下肢深靜脈血栓形成。進一步查下肢血管超聲，明確血栓后，可行靜脈溶栓治療。超聲檢查未見深靜脈血栓形成，若同時伴有乏力、消瘦、腹脹等，需考慮有下腔靜脈阻塞可能，查腫瘤指標、腹部CT、必要時行下腔靜脈造影。6、如果緩慢逐漸出現(xiàn)或加重的下肢水腫，多為雙下肢水腫，需詳細詢問患者既往病史、伴隨癥狀和服藥情況。有心臟疾病患者在心衰加重時會出現(xiàn)下肢水腫，多見于踝部，同時伴有氣急、胸悶、乏力和活動耐力減弱，進一步查心臟超聲、BNP等，積極地給予心臟疾病和改善心功能的治療。7、如果下肢水腫伴有顏面浮腫，同時有高血壓、尿液改變（血尿、蛋白尿與管型尿），說明水腫與腎臟疾病有關，進一步查腎功能、血糖、血脂、尿微量及尿蛋白測定等，及時腎臟?？浦委煛！旧鲜鰞热轂樽髡哂^點，僅供參考，非醫(yī)療人員建議至血管外科就診獲取專業(yè)診療的建議】2023年03月26日579
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徐偉副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經外科 各家報道不同，歐美29%-43%的神經外科手術患者在術后短期內發(fā)生深靜脈血栓，其中有15%可并發(fā)肺栓塞。我國深靜脈血栓發(fā)生率似較國外的少，但對此不可掉以輕心。在40歲以上的擇期手術患者中，術前術后不給予預防性措施，可有約1/3患者發(fā)生深靜脈血栓，而約7%的手術患者出現(xiàn)近端靜脈血栓形成，易造成肺栓塞。神經外科手術患者肺栓塞的發(fā)生率不清，但有報道幕上腫瘤手術后肺栓塞的發(fā)生率為4%左右。與其他?？剖中g相比，神經外科手術后深靜脈血栓的發(fā)生率無明顯差別。但手術時間長、激素治療、長期臥床、并發(fā)下肢癱瘓、惡性腫瘤、脫水治療和腦內致血栓形成物質釋放等因素可增加靜脈血栓發(fā)生的機會。臨床表現(xiàn)一；一般表現(xiàn)：多數(shù)深靜脈血栓患者可無臨床癥狀和體征，有10%-17%的患者可有以下臨床表現(xiàn)：（1）起病急驟，主要癥狀為患肢腫脹、腫痛。（2）患肢呈指陷性，張力高，周徑明顯大于對側。（3）皮膚暗紅，皮溫較對側略高。患肢淺靜脈擴張，在下肢可波及下腹壁，上肢波及肩部及鎖骨上下區(qū)。上述癥狀并非特異性表現(xiàn)，無癥狀，并不表示無血栓形成。二；肺栓塞臨床特征：肺栓塞是術后患者猝死的常見原因，文獻報道37%發(fā)生肺栓塞的患者最終死亡。臨床上可出現(xiàn)1；術后呼吸驟停，見于80%肺栓塞患者。2；胸膜炎性胸痛，見于3/4患者中，不常伴咯血，如出現(xiàn)，提示已有梗死。3；其他癥狀：干咳、出汗、暈厥等。4；體檢：發(fā)熱、煩躁、頸靜脈怒張、呼吸急促，心動過速，血壓增高、肺部啰音；廣泛栓塞時，心臟聽診可聞及奔馬律。發(fā)紺不常見，僅見于廣泛栓塞引起嚴重缺氧時。5；血氣分析可發(fā)現(xiàn)85%的患者氧分壓小于80毫米汞柱，肺泡與動脈血氧濃度差增大。Ｄ－二聚體明顯上升。6；肺血管造影為診斷金標準。輔助檢查1；超聲多普勒血流檢查：對懷疑深靜脈血栓形成的患者可作為首選檢查方法?；贾o脈回流量明顯低于對側，準確率在90%以上。2；體積描記法：也有診斷參考價值，敏感性高特異性差故可出現(xiàn)陰性結果。對排除診斷價值更大。3；靜脈造影可明確顯示血栓累積范圍、側支開放狀態(tài)，明確近心端有無外來壓迫而致主干靜脈移位或狹窄等改變，是深靜脈血栓的確診手段。處理1；一般處理：可抬高患肢，促進靜脈回流，必要時可給予利尿劑，以減輕肢體水腫。2；藥物治療：抗凝治療是主要的治療方法，術后深靜脈血栓的抗凝治療可能引起術區(qū)出血及消化道出血，導致嚴重后果，故應慎重權衡手術后出血與抗凝治療的利弊。（1）肝素及香豆素類藥物，對已形成血栓無消融作用，但可起防止血栓進一步蔓延作用，并且不增加顱內出血機會。（2）溶纖治療：效果優(yōu)于肝素和華法林適用于發(fā)病后兩到三天內的早期患者常用藥物為尿劑、酶鏈劑、酶等。對處于活動性顱內出血或近兩個月內因腦血管病而引起顱內出血的患者，禁止使用溶纖藥物。（3）其他，右旋糖苷40、阿司匹林等對預防血栓形成有幫助。3；手術治療：A；下腔靜脈阻斷術，術后早期或超早期經靜脈放置過濾器，以防血栓脫落擴散。B；直接清除靜脈腔內血栓，最佳時機為發(fā)病后兩到三天。預防1；物理方法：以往防止深靜脈血栓的物理方法主要采用早期活動肢體抬高彈力襪。但研究發(fā)現(xiàn)，上述方法對深靜脈血栓無預防作用。近年來，在神經外科手術患者中開始使用漸進性充氣壓力襪，主張對于高?；颊?，術前就開始使用，持續(xù)至術后完全自主活動，能增加75%的靜脈回流量，并使腎靜脈血栓發(fā)生率至20%，降至10%。2；藥物方法A.包括能阻止血塊形成的藥物，如阿司匹林、潘生丁，但預防效果不肯定。B.小劑量肝素（5000IU，每日二次）：在過去25年的研究中起預防血栓形成的作用得到肯定，可能通過抑制Ｘ因子打斷內源性和外源性凝血途徑發(fā)揮作用。血清中33到50IU/L濃度的肝素濃度能阻止促凝血酶原的形成，而250到500IU/Ｌ的肝素濃度還能破壞已形成的促凝血酶，但可能增加出血機會。C.低分子肝素：半衰性更長，出血機會減少、生物利用度更高，注意動態(tài)隨訪D-二聚體的變化。D.右旋糖苷40:可減少紅細胞聚集，可與術前靜脈100毫升，術中使用400毫升，術后當晚靜脈500毫升，術后第二天再靜脈500毫升，主要不良反應為過敏反應，但顱腦病變伴有血腦屏障破壞時使用右旋血糖可加重高顱壓和腦水腫，因此對顱腦外傷和顱內腫瘤的患者應慎用。2022年12月29日821
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