隨著近期新冠疫情的快速擴散，越來越多的患者及家屬開始詢問與新冠相關(guān)的各種問題，在此就詢問頻率最高的幾個熱點問題給大家進行統(tǒng)一回答：1.????神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者能夠接種新冠疫苗嗎？對于新冠疫苗種類是否有要求？疫苗接種是目前預(yù)防新冠病毒感染及重癥的主要有效手段。研究顯示腫瘤患者接種新冠疫苗常見不良反應(yīng)的類型和程度與非腫瘤人群相似。因此，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者可以通過接種新冠疫苗來預(yù)防感染及重癥。建議沒有疫苗接種禁忌癥（例如嚴(yán)重過敏體質(zhì)、處于發(fā)熱期間、患有未控制的癲癇或嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者）的患者足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成新冠疫苗接種。目前國內(nèi)接種的疫苗種類包括滅活疫苗、腺病毒載體疫苗以及重組蛋白疫苗，由于惡性腫瘤患者大部分屬于免疫功能受損人群，因此建議接種滅活疫苗或重組蛋白疫苗。2.????神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者該什么時候接種新冠疫苗？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療藥物是否影響新冠疫苗接種？采用不同治療手段的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者接種新冠疫苗的時間有所區(qū)別。對于擬進行手術(shù)治療的患者，建議手術(shù)1周前或術(shù)后恢復(fù)至少一個月后接種新冠疫苗。短程放療的患者可待療程結(jié)束后再行接種疫苗，考慮到新冠病毒感染的風(fēng)險并結(jié)合患者的接種意愿，也可在放療的任何階段進行疫苗接種。藥物治療則視不同的藥物進行相應(yīng)的接種時間安排。采用生長抑素類似物（長效奧曲肽、蘭瑞肽水凝膠）、靶向治療（依維莫司、舒尼替尼、索凡替尼）以及免疫檢查點抑制劑（各種PD-1/PD-L1抗體）治療的患者任何時期均可接種新冠疫苗，需注意的是靶向藥物依維莫司本身具有免疫抑制作用，應(yīng)避免接種腺病毒載體疫苗。如果由于化療后會出現(xiàn)不同程度的免疫功能受損，導(dǎo)致新冠疫苗接種后機體可能難以正常免疫應(yīng)答而產(chǎn)生足夠的保護性抗體，因此建議化療患者在化療前2周或化療結(jié)束后1-2周進行疫苗接種。對于功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，抗激素分泌藥物或者針對特定激素相關(guān)綜合征治療藥物如生長抑素類似物、質(zhì)子泵抑制劑、二氮嗪、美替拉酮及米托坦等，原則上不影響疫苗接種。3.????神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者藥物治療期間如果感染新冠病毒該怎麼辦？ASCO和NCCN均已發(fā)布了合并新冠腫瘤患者的總體處理方法推薦，建議確診新冠后暫?？鼓[瘤治療，從出現(xiàn)癥狀之日或首次核酸檢測陽性之日起，至少延遲抗腫瘤治療10天，在癥狀完全緩解，新冠病毒核酸檢測連續(xù)兩次（間隔24小時）檢測陰性后可考慮重啟抗腫瘤治療。臨床上需要根據(jù)病人的輕重緩急、新冠變異株的毒性、患者的身體狀況權(quán)衡抗腫瘤治療的利弊并確定治療時機。目前流行的Omicron變異株毒性相對低，輕癥或無癥狀的患者居多，對該類患者的抗腫瘤治療可適當(dāng)放寬。生長抑素類似物：在使用生長抑素類似物治療期間，患者若感染新冠病毒，無需停藥，可繼續(xù)治療。依維莫司：鑒于依維莫司免疫抑制及間質(zhì)性肺炎的不良反應(yīng)可能會加重新冠感染的癥狀，建議在新冠感染期間停止依維莫司治療。由于腫瘤患者通常存在免疫功能受損，盡管新冠感染癥狀消失，患者仍需要較長時間完全清除病毒，且存在一定比例病毒檢測復(fù)陽情況。因此，對于感染新冠的依維莫司治療患者，即使兩次核酸陰性以后，再次采用依維莫司治療仍需慎重?？寡苌砂邢蛩幬铮ㄊ婺崽婺峒八鞣蔡婺幔?在抗血管靶向藥物治療期間若感染新冠，無癥狀或輕癥患者若可耐受，無需停藥，可考慮減量治療。但白細胞減少是該類藥物的不良反應(yīng)之一，治療期間需密切監(jiān)測患者的血常規(guī)，必要時需停止治療?；煟簩Ω腥拘鹿诘膼盒阅[瘤患者，接受化療可增加藥物不良反應(yīng)和死亡率。因此，原則上分化好生長緩慢的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤可暫時延緩化療，癥狀重或發(fā)展快的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，可在充分知情的情況下，謹(jǐn)慎給予化療。免疫治療：免疫檢查點抑制劑目前未被證明是新冠重癥的危險因素。與化療聯(lián)合免疫治療相比，單純免疫治療似乎并不會顯著增加不良反應(yīng)的風(fēng)險。因此在具有明確適應(yīng)癥、有明確臨床獲益的情況下，不應(yīng)終止或長時間推遲免疫治療。4.????神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者圍手術(shù)期如果感染新冠病毒該怎么辦？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者若術(shù)前感染新冠，根據(jù)患者的具體疾病情況，可采取隨訪觀察或抗腫瘤藥物橋接治療。待相關(guān)癥狀完全緩解、新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)2次，間隔24h），再考慮手術(shù)治療。對于擬行根治性手術(shù)切除的高級別神經(jīng)內(nèi)分泌瘤或神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，建議在核酸轉(zhuǎn)陰后盡早手術(shù)治療。

（姜毓，金佳斌，瑞金pNETMDT團隊）患者青年男性，2022年5月20日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT提示胰頭部腫大，局部可見團塊低密度灶，大小約6551mm，病灶局部包繞、推移鄰近腹腔干、脾動脈及肝總動脈，脾動脈局部稍毛糙變窄。穿刺病理報告提示胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2（ki6715%）。生長抑素受體顯像提示胰腺頭頸部團塊，生長抑素受體表達不均勻增高。2022年6月至我院胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專病門診就診，診斷無功能胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NF-pNET），分級G2（ki6715%），雙顯像提示NETPET評分P2可能，分期T4N0M0-III期。這是一例典型的局部進展期pNET（可參考我之前寫的《局部進展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的外科治療——瑞金經(jīng)驗》，臨床上并不少見，根治性手術(shù)切除是最重要的治療手段。對于這類患者一般有兩種處理方式：直接手術(shù)or轉(zhuǎn)化治療后再手術(shù)。孰優(yōu)孰劣并無定論。本例患者如選擇直接手術(shù)，技術(shù)上可行，但因為腫瘤侵犯范圍較大，腹腔干、肝動脈、肝十二指腸韌帶侵犯，腫瘤浸潤胰腺范圍也很大，很有可能需行全胰腺切除，手術(shù)創(chuàng)傷巨大，對患者生活質(zhì)量及后續(xù)可能需要的治療（如TAE等介入治療）影響較大，因此經(jīng)過MDT討論后決定先行新輔助治療后再手術(shù)。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤新輔助治療目前也有很多探索，比較常用的方案包括抗血管生成靶向藥、化療、PRRT等。綜合本例患者的病理、影像等資料，MDT討論后決定行卡培他濱+替莫唑胺（CapTem）的經(jīng)典口服化療方案。經(jīng)過4個療程的新輔助化療，患者的腫瘤顯著縮小，達到預(yù)期效果，MDT決定手術(shù)。2022年10月入院評估，CT提示胰腺腫瘤較前顯著縮?。?5cm縮小至3.53.5cm）。雖然腫瘤仍然侵犯腹腔干、肝動脈等大血管，但驚喜的是胰腺頸部似乎是正常的，原定的全胰切除方案修正為胰體尾聯(lián)合脾臟切除+肝動脈及腹腔干外鞘剝離。為何一定要保留腹腔干？如果聯(lián)合腹腔干切除，其實手術(shù)技術(shù)上更容易，風(fēng)險也相對更可控。但切除腹腔干會對患者后續(xù)可能需要的治療（如肝臟局部介入治療）產(chǎn)生影響，因此在技術(shù)可行的前提下我們會盡最大努力保留腹腔干動脈。由于保留了胰頭和消化道的連續(xù)性，患者術(shù)后的生活質(zhì)量會好非常多！2022年10月20日患者成功進行了胰體尾聯(lián)合脾臟切除+膽囊切除。術(shù)中通過鞘內(nèi)解剖完整剝離了肝動脈及腹腔干外鞘，因腫瘤侵犯嚴(yán)重，通過部分腹腔干重建成功保留了腹腔干-肝總動脈，為了保護血管，術(shù)中我們重建了肝動脈及腹腔干外鞘。術(shù)后病理神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）:G2，腫瘤大小:4.0×3.5×3.0cm；SSTR2A（+），Ki67（約3%+），無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹腔干外鞘及肝總動脈外鞘見腫瘤累及（幸好做了剝離）。術(shù)后患者恢復(fù)順利，無胰瘺等并發(fā)癥，術(shù)后10天拔除引流管出院。因為本例患者屬于局部晚期，可以看到我們的治療策略和局部晚期的胰腺癌類似，但因為動脈外鞘有腫瘤累及，因此隨訪策略還是采取比較積極的方案，術(shù)后第一年每三個月隨訪一次。輔助治療盡管目前仍有爭議，我們還是推薦患者進行為期12個月的SSA輔助治療方案。

177Lu-DOTATATE治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤問題與解答第一部分?病種介紹1、什么是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NEN）是起源于分布全身的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的少見腫瘤；起源于干細胞,具有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物的、產(chǎn)生生物活性胺和(或)多肽激素的腫瘤。其發(fā)病率不斷升高，人體的各器官和組織都可能出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，內(nèi)分泌器官如胸腺、垂體、腎上腺等，非內(nèi)分泌器官如肺、胃腸道和胰腺。其中以胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（GEP-NEN）最常見，約占所有NEN的2/3。中國人GEP-NEN的好發(fā)部位依次為胰腺、直腸和胃，小腸非常少見。2、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病因？大部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為散發(fā)，其確切病因目前尚不清楚。但有一小部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)，涉及一些基因的缺失與突變，例如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEN）、林道綜合征。3、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類有哪些?按照腫瘤的增殖活性將GEP-NEN分級為：G1（低級別，核分裂象數(shù)1/10高倍視野（Highpowerfield，HPF）或Ki～67指數(shù)≤2%）、G2（中級別，核分裂象數(shù)2～20/10HPF或Ki-67指數(shù)3%～20%）、G3（高級別，核分裂象數(shù)>20/10HPF或Ki-67指數(shù)>20%）在上述基礎(chǔ)上，GEP-NEN病理分類如下：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）是高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分級為G1和G2。高增殖活性的NET，G3級NET：Ki-67指數(shù)通常在20%到55%之間。神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）是低分化高度惡性腫瘤，分級為G3。Ki-67指數(shù)通常在大于55%?；旌闲韵偕窠?jīng)內(nèi)分泌癌（mixedadenoendocrinecarcinoma，MANEC）是一種特殊類型的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，形態(tài)學(xué)上包括腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌兩種成分，兩種成分的任何一種至少占30%。肺和胸腺類癌病理分類如下：高分化的肺和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可分為典型（低級別，核分裂象＜2/10HPF，無壞死）和非典型（核分裂象2-10/10HPF，伴或不伴局灶壞死）兩種。低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌從細胞學(xué)上可分為小細胞或大細胞型，其核分裂象＞10/10HPF。臨床癥狀分類：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤根據(jù)臨床表現(xiàn)有無分泌激素引起相應(yīng)的癥狀，而分為：功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤無功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床上功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者因為激素分泌引起癥狀而身體不適，往往更容易被早發(fā)現(xiàn)早治療。4、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)有哪些？非功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要表現(xiàn)為非特異性的消化道癥狀或腫瘤局部占位癥狀，如進行性吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉、腹部包塊、黃疸或黑便等；功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要表現(xiàn)為腫瘤分泌有生物學(xué)活性的激素引起的相關(guān)臨床癥狀，如皮膚潮紅、出汗、哮喘、腹瀉、低血糖、難治性消化道潰瘍、糖尿病等。功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要以胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤居多，包括胰島素瘤、生長抑素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤等。第二部分?診療方法5、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤腫瘤標(biāo)志物有哪些？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有一種非常重要的腫瘤標(biāo)志物，叫做嗜鉻素A（CgA），它是目前最有價值的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的通用標(biāo)志物（無論是功能性還是非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）。通過檢測血清或血漿嗜鉻素A水平可以提示患者是否罹患神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，或者跟蹤患者的治療反應(yīng)，甚至評估患者的預(yù)后。血清或血漿嗜鉻素A檢測的診斷敏感性和特異性在60%～90%之間。除了嗜鉻素A這種通用腫瘤標(biāo)志物，功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤還可以通過檢測其分泌的特殊激素來提示診斷，例如胃泌素瘤可以檢測血清胃泌素水平，胰島素瘤可以檢測血清胰島素水平。6、什么是PET/CT？PET/CT正電子發(fā)射計算機斷層掃描是當(dāng)今最完美的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，是近20年來在腫瘤診斷領(lǐng)域中最重要的發(fā)明。該技術(shù)將PET(功能代謝顯像)、CT(解剖結(jié)構(gòu)顯像)兩個融合，使PET的功能顯像與螺旋CT的精細結(jié)構(gòu)顯像兩種顯像技術(shù)的優(yōu)點合而為一。利用這種技術(shù)進行掃描的儀器就如開頭的圖片所示，不管是普通PET/CT，還是68GaPET/CT都使用同一款儀器進行掃描。當(dāng)然還有很多不同的正電子放射性核素用于其他各種各樣的疾病檢測。7、常常聽說的普通PET/CT是什么？PET的各種功能顯像主要依靠放射性顯影劑來實行，基本上各大醫(yī)院所使用的普通PET/CT，它的正電子放射性核素是18F-FDGPET/CT。這是目前臨床上腫瘤診斷中最常用的放射性顯影劑。惡性腫瘤糖代謝明顯高于正常細胞，基于這個特性，一般情況下，如果FDGPET顯示局部病灶攝取異常，則提示惡性腫瘤的存在，并且SUV這個攝取值越高，提示惡性程度越高。8、什么是檢測神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的68GaPET/CT？68Ga-dotatate（或dotanoc、dotatoc），是另一種正電子放射性核素。Dotatate（DOTA-octreotate）中的octreotate（奧曲肽）就是生長抑素類似物，它能與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表面的生長抑素受體結(jié)合。同時Dota是鎵的容器，它攜帶的是起到“燈泡”顯像作用的68-Gallium，一種鎵的同位素。這種作用原理與奧曲肽掃描類似，然而它結(jié)合了先進的PET/CT技術(shù)，它的特異性和敏感性分別達到了100%和96%，相比CT和奧曲肽掃描，對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷，分期以及治療后再分期方面有極大的優(yōu)勢。68GaPET/CT還能檢測嗜鉻細胞瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤，神經(jīng)母細胞瘤。一般情況下，F(xiàn)DGPET的攝取值高而68GaPET的攝取值低的患者做PRRT預(yù)測效果不佳，使用化療更適合。9、68GaPET/CT陽性腫瘤病灶是指什么？陽性病灶被定義為超出正常肝臟的疾病部位的顯像劑攝取強度，這個閾值最初是由111in-penttreotide平面閃爍顯像定義的。10、68GaPET/CT陰性和陽性哪個好？和正常人相比，68GaPET/CT陽性當(dāng)然不好，因為陽性代表著有病灶，有一定的攝取，相反陰性代表著無病灶或者不攝取。腫瘤雖然發(fā)展緩慢，但畢竟是有腫瘤的存在。而在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤領(lǐng)域里，對比其他情況，68GaPET/CT陽性反而能獲得更多的治療方案。如果只是68GaPET/CT陽性的患者，可以僅靠善龍控制很長時間；而有很大一部分患者68GaPET/CT和FDGPET/CT都顯示陽性，且影像上顯示兩種性質(zhì)的腫瘤重疊，則可能利用PRRT。11、做68GaPET/CT前需要禁食嗎？不需要。由于這個掃描不是檢測腫瘤的糖代謝功能掃描，攝入的飲食不會影響腫瘤的功能顯像，所以無需禁食。糖代謝功能掃描FDGPET/CT需要禁食。12、做68GaPET/CT前能打善龍（蘭瑞肽）嗎？不能。在人工生長抑素發(fā)揮作用結(jié)束前不能做68GaPET/CT掃描。比如注射善龍后28天內(nèi)不能做68GaPET/CT掃描。如果兩者計劃在同一天進行，則可以先做掃描，再行注射，順序不能顛倒。13、做68GaPET/CT安全嗎？相對安全，該掃描使人體受輻射的風(fēng)險小于X光和CT。68Ga的半衰期甚至比奧曲肽掃描所使用的111In半衰期還短。建議檢查后大量喝水。14、做了68GaPET/CT還需要做奧曲肽掃描嗎？或者做了后者需要再做前者嗎？如果已經(jīng)做了68GaPET/CT，那么不必再浪費錢做奧曲肽掃描，因為前者更先進。如果做了奧曲肽掃描已經(jīng)達到了醫(yī)生的目的，那么也不必再做68GaPET/CT，只要醫(yī)生肯定即可。但確實有一定數(shù)量的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者因為做了更先進的68GaPET/CT而改變了治療方案。如果經(jīng)濟條件允許，建議直接做68GaPET/CT掃描。15、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療手段有哪些？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療手段包括內(nèi)鏡手術(shù)和外科手術(shù)治療、放射介入治療、放射性核素治療、化學(xué)治療、生物治療、分子靶向治療等，選擇何種治療手段，取決于腫瘤的分級、分期、發(fā)生部位以及是否具有分泌激素的功能。16、什么是PRRT療法？PRRT療法是肽受體放射性核素療法（PeptideReceptorRadionuclideTherapy）的縮寫，這是一種基于生長抑素受體的治療方法。PRRT便是利用生長抑素類似物對生長抑素受體的特異性結(jié)合，將標(biāo)記的放射性同位素導(dǎo)向生長抑素受體高表達的腫瘤，然后生長抑素類似物和放射性同位素被轉(zhuǎn)運到腫瘤細胞內(nèi)，在腫瘤病灶發(fā)揮生物治療和腫瘤內(nèi)照射的雙重作用，進而達到殺傷腫瘤的效果。第三部分?177Lu-DOTATATEPRRT的注意事項17、PRRT的適應(yīng)癥？PRRT適用于sstr2陽性表達，轉(zhuǎn)移性或不能手術(shù)的患者的治療。使用放射性標(biāo)記的生長抑素類似物進行PRRT的候選患者主要是胃腸胰NET和支氣管肺類癌中表達sstr2-NET的患者，也包括嗜鉻細胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)母細胞瘤或甲狀腺髓樣癌的患者。PRRT的理想候選人是那些根據(jù)世衛(wèi)組織2010年最新分類定義為G1級或G2級的高分化和中分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。18、PRRT的禁忌癥？絕對禁忌癥：懷孕。嚴(yán)重的急性伴隨疾病。嚴(yán)重的難以控制的精神病。相對禁忌癥：母乳喂養(yǎng)（如果不間斷的話）。腎功能嚴(yán)重受損：對于腎功能受損的患者仍可考慮使用?177Lu標(biāo)記的肽治療。對于177Lu標(biāo)記的肽，可耐受輕度至中度的腎功能不全（例如肌酐≤1.7mg/dl）。腎小球濾過率（GFR）和腎小管抽出率（TER）至少應(yīng)為平均年齡校正后正常值的60％。嚴(yán)重的骨髓抑制：在PRRT之前應(yīng)具備良好血液儲備能力。建議參考值為：WBC<3,000/μl，絕對中性粒細胞計數(shù)<1,000/μl，PLT<75,000/μl，紅細胞<3,000,000/μl。肝衰患者行PRTT應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。19、哪些NET患者可以接受PRRT治療？在考慮患者接受PRRT時，患者必須具備以下條件的：（1）NET已通過組織病理學(xué)（免疫組織化學(xué)）證實。（2）通68Ga-DOTATATEPET/CT全身成像或免疫組化確定了sstr高表達。在決定是否執(zhí)行PRRNT時，應(yīng)考慮以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）KPS評分大于60或ECOG性能狀態(tài)低于2。（2）腫瘤分化良好，最好是1/2級。（3）腫瘤增殖率，優(yōu)選Ki-67/有絲分裂指數(shù)≤20％。20、PRRT的治療準(zhǔn)備工作有哪些？PRRT治療前一個月不能注射善龍、蘭瑞肽，或24小時內(nèi)不能注射短效的奧曲肽；PRRT治療24小時過后可以恢復(fù)注射善龍等生長抑素類似物；其他每日服用的藥物需與醫(yī)生協(xié)商決定。治療當(dāng)天早餐飲食清淡即可。21、PRRT的治療大致過程是什么？左右手臂均有留置針為靜脈注射做準(zhǔn)備，其中一只手給氨基酸溶液，另一只手給核素針；服用防止惡心和過敏藥片；大約30分鐘后，一只手臂開始注射氨基酸溶液，大約需要4小時開始注射氨基酸溶液的30分鐘后，另一只手開始注射核素針，大約需要20分鐘后結(jié)束；第3步的氨基酸溶液還有大概3小時，結(jié)束后，PRRT治療就算全部結(jié)束；在PRRT治療當(dāng)天及隨后幾天內(nèi)都需要進行幾次后續(xù)的跟蹤掃描，來檢查核素藥水是否在體內(nèi)運轉(zhuǎn)正常；一些國家需要住院兩天，一些國家當(dāng)天做完就可回家，只要注意少與人接觸即可。22、PRRT的治療反應(yīng)持續(xù)時間有多長？一旦接收PRRT治療后，腫瘤細胞死亡的進程會持續(xù)很長一段時間，在超過兩年的時間里，PRRT的效果會持續(xù)造成腫瘤細胞的衰退和死亡。23、PRRT的副作用是什么？治療期間以及治療后短期內(nèi)的副作用：疲勞；電解質(zhì)紊亂；惡心（大約25%發(fā)生率）；嘔吐（大約10%發(fā)生率，輕度）；胃不適（大約10%發(fā)生率）；掉發(fā)（大約65%發(fā)生率）；激素紊亂（大約1%發(fā)生率），產(chǎn)生大量激素的功能性患者會暫時出現(xiàn)更嚴(yán)重的癥狀，但治療結(jié)束后會迅速恢復(fù)；短暫的血細胞數(shù)量輕微下降，約5%的患者會出現(xiàn)血細胞（多數(shù)是血小板）程度較大的下降，從而需要推遲其他新的治療。長期副作用：嚴(yán)重的腎功能衰竭（小于1%的患者）；嚴(yán)重的骨髓抑制/白血?。ㄐ∮?%的患者）一般情況下，患者在計劃做PRRT治療前，都會接受嚴(yán)格的篩選，包括腎臟掃描，血液檢測，肝功檢測等，確保患者有足夠身體的功能應(yīng)付PRRT帶來的副作用。如果檢測不合格，患者會被拒絕或推遲做PRRT治療。24、PRRT治療后的輻射安全指導(dǎo)？在PRRT后的兩天內(nèi)，必須注意患者尿液中高水平的放射活性。建議患者注意觀察嚴(yán)格的衛(wèi)生習(xí)慣，以免污染使用同一廁所設(shè)施的人員。排尿后建議進行大量的馬桶沖洗，排尿后患者應(yīng)洗手，如果被尿液污染，患者應(yīng)使用大量冷水洗手而不要擦洗。出院后，應(yīng)提醒患者在PRRT后1周內(nèi)避免弄臟內(nèi)衣或馬桶周圍區(qū)域。受污染的衣服應(yīng)單獨清洗。失禁患者應(yīng)在PRRT之前插入導(dǎo)管，此后2天應(yīng)保留導(dǎo)管以備不時之需，尿液應(yīng)經(jīng)常排空。照顧有導(dǎo)管的患者的工作人員（或提供任何涉及緊密接觸的護理）應(yīng)穿戴手套和防護服。有生育能力的婦女在接受治療后應(yīng)采取有效的避孕措施，至少應(yīng)避免懷孕此后6個月。男性患者應(yīng)在治療前考慮精子保存。25、每個神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者都適合PRRT療法嗎？醫(yī)生如何篩選合格的患者？這是全身性的治療，核素藥水通過靜脈注射進入身體，流遍全身，只要神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細胞表達有生長抑素受體（陽性），就會吸收核素，未吸收的核素會通過尿液排出，骨轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移等都可以做。理論上生長抑素受體顯像陽性表達越高，吸收核素越多，做PRRT前一定會先通過68GaPET/CT來篩選，一般情況下SUV值越大，PRRT效果預(yù)測越好，另外還要結(jié)合病人當(dāng)時的身體情況，比如腎功能和其他血象功能是否適合等，具體一定要請專業(yè)醫(yī)生判斷。26、PRRT療法是我的最佳選擇嗎？能否治愈？不一定。PRRT療法雖然是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特有的治療手段，但也不能保證一定會消滅所有的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。PRRT療法如其他的治療方法一樣，能起一定的緩解作用，能爭取合適的手術(shù)機會。如果68GaPET/CT掃描顯示強陽性，則優(yōu)先選擇PRRT治療，將會極大提升生活質(zhì)量，且同時不耽誤治療疾病。27、療程間隨訪的時間間隔？隨訪項目？每2-4周應(yīng)進行一次血常規(guī)檢查。如有臨床需要可以增加檢查頻率。在確認隨后的周期之前，應(yīng)進行腎和肝功能檢查。經(jīng)過仔細的臨床評估，血液學(xué)指標(biāo)低于第一個PRRT周期指示值的患者應(yīng)減小劑量和/或延長下一個PRRT周期的間隔。在嚴(yán)重的情況下，可以考慮中斷PRRT。28、中長期隨訪的時間間隔？隨訪項目？在最初的12個月中，應(yīng)每8-12周進行一次血常規(guī)以及腎和肝功能檢查，此后，每年兩次。對治療反應(yīng)的評估應(yīng)考慮包括臨床，生化，形態(tài)學(xué)和PET/SPECT功能狀態(tài)以及患者的健康狀況。根據(jù)疾病的持續(xù)時間和腫瘤生物學(xué)的不同，這些檢查每3-6個月重復(fù)一次，但是對于長期應(yīng)答的患者，在長期隨訪中可能會延長至每12個月一次。功能成像是評估疾病進程的有價值的工具，并且已被證明能夠預(yù)測病灶形態(tài)學(xué)治療反應(yīng)。在許多情況下，結(jié)合功能和形態(tài)學(xué)成像可能會更好地反映PRRT后腫瘤的真實行為。此類成像例如68Ga-DOTATATEPET/CT。

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）以前被稱為直腸類癌，這兩個術(shù)語仍然可以互換使用。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是結(jié)直腸最高發(fā)部位，現(xiàn)在腸鏡體檢患者增多，平時經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)直徑在5mm-10mm以下的小直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，也可以見到大于50mm的直腸NETs。小的直腸NETs通常是圓的，顏色發(fā)黃、無蒂；也可以是小的扁平隆起樣外觀，質(zhì)地較硬，表面黏膜完整光滑。直腸NETs的惡性潛能與大小和組織病理學(xué)密切相關(guān)。當(dāng)腫瘤直徑小于10mm時，轉(zhuǎn)移的風(fēng)險很小。但是，10mm-20mm大小的直腸NETs有10-15%的轉(zhuǎn)移風(fēng)險，大于20mm直腸NETs轉(zhuǎn)移的風(fēng)險可達到60-80%。所以1cm以內(nèi)的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤往往可以在內(nèi)鏡下切除，1-2cm之間需要仔細評估，＞2cm的往往都需要外科手術(shù)切除。切除術(shù)后需要根據(jù)病理情況，嚴(yán)格隨訪，檢測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。根據(jù)腫瘤大小和Ki67情況把分為G1.G2.G3，級別越高惡性程度越高，越容易轉(zhuǎn)移，G3相等于就是神經(jīng)內(nèi)分泌癌。結(jié)合我們既往的幾個典型病例治療圖片，這些病歷都是體檢腸鏡無意中發(fā)現(xiàn)，小到腫瘤只有3-4mm，大者有2cm左右。年齡最輕的2000年出生的，當(dāng)然患者年齡是40-75歲為主。治療上目前一般小的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以在內(nèi)鏡下做ESD，或者局部全層切除，達到切緣陰性目的。不建議普通的息肉電切容易達到切緣陽性可能。對于＞1cm的腫瘤一定要仔細評估有沒有存在轉(zhuǎn)移風(fēng)險，如果存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的需要外科淋巴結(jié)清掃+切除。