胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNEN）是一組相對(duì)少見(jiàn)且異質(zhì)性顯著的惡性腫瘤，占所有胰腺腫瘤的2%～5%。疾病確診時(shí)，60%以上的患者已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中多數(shù)首先轉(zhuǎn)移至肝臟。我們門診時(shí)常碰到的也是發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的pNEN患者。很多患者朋友一聽說(shuō)腫瘤轉(zhuǎn)移了，人立時(shí)萎靡下來(lái)。我很理解這些患者的心情，在大家的認(rèn)知里，腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，說(shuō)明已經(jīng)進(jìn)入晚期，再?zèng)]有治愈的機(jī)會(huì)。然而，不同于其他惡性腫瘤，pNEN肝轉(zhuǎn)移后仍能手術(shù)，有治愈的可能。手術(shù)是治療pNEN肝轉(zhuǎn)移的有效手段，能有效改善pNEN肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后。針對(duì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的pNEN病人，可能的手術(shù)方式包括根治性切除術(shù)、減瘤手術(shù)和肝移植。今天就讓我們一起來(lái)了解一下這三類手術(shù)。一、pNEN肝轉(zhuǎn)移的根治性切除手術(shù)pNEN肝轉(zhuǎn)移的根治性切除手術(shù)包括原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶的一并徹底切除。根治術(shù)后患者5年生存率可達(dá)60%-80%，未經(jīng)治療者5年生存率僅20%-30%。無(wú)論醫(yī)生還是病人都希望能進(jìn)行根治性手術(shù)，然而并非所有pNEN肝轉(zhuǎn)移患者均適合根治性治療。首先，根治性切除術(shù)僅適用于G1、G2級(jí)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）肝轉(zhuǎn)移患者。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（pNEC）惡性程度高、預(yù)后差，手術(shù)并不能改善患者預(yù)后，因此發(fā)生肝轉(zhuǎn)移后不推薦手術(shù)。對(duì)于G3級(jí)pNET，相關(guān)研究報(bào)道較少，手術(shù)的價(jià)值存在爭(zhēng)議。其次，若患者肝轉(zhuǎn)移灶體積較大或數(shù)量過(guò)多，根治性切除后殘余肝體積不足，極易發(fā)生肝衰竭，危及患者生命。因此，對(duì)于彌漫性肝轉(zhuǎn)移的pNEN不推薦根治性切除。臨床上將pNEN肝轉(zhuǎn)移分為3種類型，Ⅰ型肝轉(zhuǎn)移灶局限于一葉肝臟，可安全手術(shù)切除;Ⅱ型轉(zhuǎn)移灶分布于兩葉肝臟，手術(shù)切除的可能性較大;Ⅲ型轉(zhuǎn)移灶彌漫分布于兩葉肝臟，不可切除。根治性手術(shù)僅推薦在I、II型肝轉(zhuǎn)移患者中實(shí)施。最后，患者需要有良好的身體條件，能夠耐受手術(shù)，平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期，否則就失去了手術(shù)的意義。簡(jiǎn)單來(lái)講，能行根治性手術(shù)的pNEN肝轉(zhuǎn)移患者主要是G1、G2級(jí)的pNET患者，且肝轉(zhuǎn)移灶范圍較小，患者一般情況良好，能耐受手術(shù)。二、pNEN肝轉(zhuǎn)移的減瘤手術(shù)部分患者在確診pNEN時(shí)已經(jīng)發(fā)生了彌漫性肝轉(zhuǎn)移，無(wú)法行根治性手術(shù)。對(duì)于這種情況，我們也不能完全喪失信心。通過(guò)對(duì)原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行減瘤手術(shù)，將腫瘤切除90%以上，術(shù)后輔以生物治療、靶向治療、系統(tǒng)性化療，仍能顯著延長(zhǎng)患者生存期。減瘤手術(shù)是一種姑息性的手術(shù)，一方面可以降低腫瘤負(fù)荷，有利于患者生存，另一方面可以減少激素分泌，控制激素相關(guān)癥狀，減少相關(guān)藥物的使用。在一項(xiàng)涉及170名病人的研究中，NEN肝轉(zhuǎn)移患者減瘤術(shù)后5年生存率達(dá)61%，明顯高于不行減瘤術(shù)的患者。部分患者基礎(chǔ)情況較差，無(wú)法承受減瘤手術(shù)的打擊，可輔以射頻消融治療或動(dòng)脈栓塞治療，仍能使患者獲益。三、pNEN肝轉(zhuǎn)移的肝移植肝移植手術(shù)對(duì)于多種終末期肝病具有良好的效用，部分患者及家屬因此認(rèn)為無(wú)論什么類型的肝臟轉(zhuǎn)移灶，只要將肝臟全部置換，pNEN腫瘤將得到治愈且不再會(huì)復(fù)發(fā)。遺憾的是，肝移植治療后多數(shù)病人仍舊會(huì)復(fù)發(fā)，且存在多種移植相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。肝移植并不是萬(wàn)能的，若患者出現(xiàn)一般情況較差、肝轉(zhuǎn)移灶負(fù)荷在50%以上、病理分級(jí)高等情況，均不能行肝移植術(shù)。在我國(guó)pNEN治療指南中，并不推薦將肝移植作為常規(guī)治療手段，僅當(dāng)患者滿足一系列嚴(yán)格條件，才有實(shí)施肝移植的可能。四、結(jié)語(yǔ)pNEN發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時(shí)已屬晚期腫瘤，然而部分患者仍有治愈可能。以病人為中心實(shí)施個(gè)體化診療，綜合患者一般情況、腫瘤病理類型、肝轉(zhuǎn)移灶負(fù)荷情況，實(shí)施以手術(shù)為中心的綜合治療，能有效提高治愈率。部分患者雖然不能治愈，積極的減瘤手術(shù)也能延長(zhǎng)患者的生存期，提高患者生活質(zhì)量。我們團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期從事pNEN病人的外科治療及綜合治療，擁有豐富的pNEN臨床診療經(jīng)驗(yàn)。團(tuán)隊(duì)目前已開展了大量、多類型的pNEN手術(shù)方式，包括各類型肝轉(zhuǎn)移患者的根治性手術(shù)和減瘤手術(shù)。希望通過(guò)我們的努力，能幫助患者得到有效治療，使患者獲益。[1]TouziosJG,KielyJM,PittSC,etal.Neuroendocrinehepaticmetastases:doesaggressivemanagementimprovesurvival?[J].AnnSurg,2005,241(5):776-783;discussion783-775.[2]MayoSC,deJongMC,BloomstonM,etal.Surgeryversusintra-arterialtherapyforneuroendocrinelivermetastasis:amulticenterinternationalanalysis[J].AnnSurgOncol,2011,18(13):3657-3665.[3]SarmientoJM,HeywoodG,RubinJ,etal.SurgicalTreatmentofNeuroendocrineMetastasestotheLiver[J].JAmCollSurg,2003,197(1):29-37.[4]SinghS,ChanDL,MoodyL,etal.RecurrenceinResectedGastroenteropancreaticNeuroendocrineTumors[J].JAMAOncol,2018,4(4):583-585.[5]吳文銘,陳潔,白春梅,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.中國(guó)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診療指南(2020)[J].中華外科雜志,2021,59(06):401-421.圖源：網(wǎng)絡(luò)

自身免疫性胃炎萎縮前的胃黏膜內(nèi)鏡下無(wú)明顯的改變。隨著疾病的進(jìn)展，自身免疫性胃炎可經(jīng)歷3個(gè)形態(tài)學(xué)階段：早期表現(xiàn)為胃底體泌酸腺灶性萎縮；其后為旺熾期，表現(xiàn)為胃底體腺?gòu)V泛萎縮；三期為并發(fā)癥期，繼發(fā)胃神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和/或增生性息肉，甚至腺癌。自身免疫性胃炎患者的壁細(xì)胞受損導(dǎo)致的胃酸降低負(fù)反饋引起胃竇黏膜G細(xì)胞反應(yīng)性增生釋放更多的胃泌素，胃泌素入血后到達(dá)胃體，與胃體黏膜內(nèi)的腸嗜鉻細(xì)胞壁的胃泌素受體結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞增生。腸嗜鉻細(xì)胞的增生分為線狀增生、微結(jié)節(jié)狀增生、腺瘤樣增生、異型增生和微小類癌（病灶最大徑為500μm-0.5cm）。當(dāng)細(xì)胞增生灶大于0.5cm或侵犯至黏膜下層才可以診斷為胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。目前美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(AGAClinicalPracticeUpdate)推薦自身免疫性胃炎行胃鏡篩查胃I型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

親愛(ài)的患者：您好！中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃外科正在開展一項(xiàng)臨床研究“評(píng)價(jià)索凡替尼聯(lián)合CAPTEM（卡培他濱+替莫唑胺）方案治療局部進(jìn)展期不可切除/轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的療效和安全性的單臂、II期臨床研究”。本研究由胃外科王瑋教授牽頭，且已獲得中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，計(jì)劃招募50例局部進(jìn)展期不可切除/轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者。研究藥物索凡替尼是和記黃埔醫(yī)藥（上海）有限公司研發(fā)的一種具有抗血管生成和免疫調(diào)節(jié)雙重機(jī)制的小分子激酶抑制劑。獲批適應(yīng)癥為無(wú)法手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性、進(jìn)展期非功能性、分化良好（G1、G2）的胰腺和非胰腺來(lái)源的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。如果您符合以下所有條件，將有可能入選本研究：患者入組須滿足以下所有條件：1.對(duì)本研究已充分了解并自愿簽署知情同意書；2.年齡18-80歲；3.經(jīng)組織病理確診的分化良好的(G2或G3級(jí))晚期胃腸胰NET患者以及肺和胸腺來(lái)源的典型類癌和非典型類癌患者，并應(yīng)符合以下要求：分化良好，核分裂象數(shù)≥2高倍視野［HPF］和/或Ki-67分化指數(shù)≥3%，若同一腫瘤組織的核分裂象和Ki-67指標(biāo)對(duì)應(yīng)不同的級(jí)別，依從較高的級(jí)別；4.既往接受≤3種系統(tǒng)抗腫瘤藥物治療(SystemicAnti-tumorTherapy)，可以是長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物、干擾素、PRRT(肽受體放射性核素治療)、舒尼替尼、mTOR抑制劑或化療；不能接受或拒絕接受上述治療的晚期初治患者也可以入組；5.患者有可測(cè)量病灶(根據(jù)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn))；6.ECOG體力狀況0或1分；7.預(yù)期生存超過(guò)24周；8.有生育能力的男性或女性患者自愿在研究期間和末次研究用藥90天內(nèi)使用有效的避孕方法，例如雙重屏障式避孕方法，避孕套，口服或注射避孕藥物，宮內(nèi)節(jié)育器等。所有女性患者將被認(rèn)為具有生育能力，除非該女性患者已自然絕經(jīng)、已行人工絕經(jīng)或絕育術(shù)(如子宮切除、雙側(cè)附件切除或放射性卵巢照射等)。注：以上為主要標(biāo)準(zhǔn)，最終入組標(biāo)準(zhǔn)由研究醫(yī)生判斷。研究醫(yī)生將會(huì)對(duì)您進(jìn)行詳細(xì)檢查，并解釋藥物治療的過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)和獲益。如果您符合本研究的所有要求并自愿參加，您將獲得：1.?索凡替尼的全部贈(zèng)藥；2.?治療過(guò)程中及結(jié)束治療后進(jìn)行安全性訪視、生存隨訪以及腫瘤進(jìn)展隨訪。如果您滿足以上條件并自愿參加或者想進(jìn)一步了解研究詳情，請(qǐng)?jiān)斣冄芯酷t(yī)生，為您介紹研究的目的、內(nèi)容、程序、風(fēng)險(xiǎn)、收益等具體內(nèi)容，以及不適宜參加研究的情況。聯(lián)系人：鐘詠鈴聯(lián)系電話：13723584073版本號(hào)：3.0版本日期：2022年1月7日

1?感恩市一?病患之福我是小萌，41歲，來(lái)自洛陽(yáng)市，是一名患病八年的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者。因腫瘤復(fù)發(fā)，于2022年2月在上海市第一人民醫(yī)院胰腺外科龍江主任處就診。2月23日，龍江主任主刀手術(shù)，團(tuán)隊(duì)共同努力，在保全周圍重要臟器的前提下，切除腹膜后巨大腫瘤一個(gè)，直徑達(dá)20公分和肝臟巨大轉(zhuǎn)移瘤直徑達(dá)8公分多，以及數(shù)個(gè)較小轉(zhuǎn)移瘤。術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院回家休養(yǎng)，期待和龍江主任團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步請(qǐng)教后續(xù)治療方案。上海市第一人民醫(yī)院不愧是百年名院，管理規(guī)范，科學(xué)高效。更令人感動(dòng)和感恩的是，有胰腺外科龍江主任這樣醫(yī)德高尚醫(yī)術(shù)高超，年輕有為的好醫(yī)生，真乃病患之福。2?諱疾忌醫(yī)?病情加重2013年7月單位體檢，我查出罹患十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。2013年7月22日，在北大醫(yī)院做了whipple手術(shù)。術(shù)后多年，一直服用生長(zhǎng)抑制劑、靶向藥物進(jìn)行治療，但是病情依然在進(jìn)展。2019年至今，因?yàn)橹M疾忌醫(yī)，疫情爆發(fā)等原因，病情迅速發(fā)展。3?幸遇龍江團(tuán)隊(duì)?喜獲重生這個(gè)結(jié)果讓我徹底慌了神，輾轉(zhuǎn)很多醫(yī)院，很多名醫(yī)，大家均表示無(wú)計(jì)可施，不敢接收我這個(gè)病人。在病友群里，很多病友一致推薦我去上海第一人民醫(yī)院龍江主任處，他醫(yī)術(shù)高超，仁心仁術(shù)。2021年底，我拿著本地做的ct片子來(lái)龍江主任的門診，不巧的是，他正好去杭州義診。武春濤醫(yī)生和董漢光主任看了我的片子，很是重視，表示可以等龍江主任回來(lái)以后，一起研判一下，讓我安心回去，不必焦慮。雖然沒(méi)有見(jiàn)到龍主任，但這個(gè)團(tuán)隊(duì)給與的重視和專業(yè)態(tài)度，讓我不知何去何從的心有了一絲安寧。回到老家之后，沒(méi)出一周的時(shí)間，竟然收到龍江主任親自給我回復(fù)，“片子已經(jīng)看過(guò)，有手術(shù)可能！在家安心過(guò)年，年后過(guò)來(lái)手術(shù)！”短短兩句話，讓我看到了重生的希望！2022年2月10日，和家人一起趕到上海第一人民醫(yī)院，見(jiàn)到剛下手術(shù)的龍江主任，身材挺拔，聲音洪亮，自信陽(yáng)光，就像一束溫暖的光。他說(shuō)，病情復(fù)雜，手術(shù)難度大，一是患者本人已經(jīng)進(jìn)行過(guò)一次whipple大手術(shù)；二是右側(cè)復(fù)發(fā)腫瘤在原發(fā)部位，特別巨大，實(shí)際大小可能超過(guò)影像顯示，而且嚴(yán)重?cái)D壓肝腎脾胃等周邊器官；三是肝臟轉(zhuǎn)移瘤也特別巨大，而且數(shù)量很多，與右側(cè)腫瘤對(duì)峙，就像兩枚巨型炸彈。對(duì)團(tuán)隊(duì)來(lái)說(shuō)這是很大挑戰(zhàn)，但是患者畢竟還年輕，要對(duì)醫(yī)生和自己有信心。被各大醫(yī)院拒收，被很多名醫(yī)判刑，已經(jīng)心灰意冷的我們，聽了龍江主任的話，心情又有些安寧。隨后，經(jīng)過(guò)為期一周多嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，2月23日上午十點(diǎn)鐘，手術(shù)如期進(jìn)行。歷時(shí)六個(gè)小時(shí)，龍江主任及團(tuán)隊(duì)共取出腹膜后巨大腫瘤20公分，肝臟巨大轉(zhuǎn)移瘤8公分，和其他大大小小轉(zhuǎn)移瘤共計(jì)8枚，而且保留了被擠壓臟器不受損傷，不被切除。這個(gè)結(jié)果，簡(jiǎn)直可以說(shuō)是奇跡。但是手術(shù)成功后，龍江主任只是舉重若輕地寬慰家屬，“我們攻下來(lái)了！”很難想象，為了讓患者最大程度受益，龍江主任和他的團(tuán)隊(duì)經(jīng)歷了怎樣艱苦卓絕地戰(zhàn)斗？經(jīng)過(guò)怎么盡心盡力地努力？4?醫(yī)患和諧?其樂(lè)融融術(shù)后每一天，即使手術(shù)再忙，都能看到龍江主任查房。病房里每一位患者的病情和個(gè)人基本情況龍江主任都能熟記在心，并且用輕松幽默的話語(yǔ)化解患者的焦慮。病房里幾個(gè)患者有的正經(jīng)歷術(shù)后恢復(fù)的痛苦，有的在焦急等待手術(shù)。好巧，大家都是教師出身。龍江主任查房時(shí)，建議大家出院后開個(gè)全科輔導(dǎo)班，齊活兒！瞬間病房里洋溢著歡聲笑語(yǔ)，病患之間距離拉近了，焦慮煙消云散了，痛苦似乎也減輕了不少！據(jù)悉，這是龍江主一貫的工作風(fēng)格。很多病友評(píng)價(jià)龍江主任，明明可以靠顏值，卻偏要靠才華出道。而我想說(shuō)的是，他更難能可貴的是那股子昂揚(yáng)向上、銳意進(jìn)取的勁頭，大仁大愛(ài)的醫(yī)者之心，高潔樸實(shí)的大醫(yī)高德。罹患惡性腫瘤，是人生的一大不幸，然而能在危難之時(shí)遇到龍江主任這樣的圣心國(guó)手，又是不幸中的大幸。感恩龍江主任，感恩上海市第一人民醫(yī)院胰腺外科團(tuán)隊(duì)。5?寄語(yǔ)這封簡(jiǎn)單粗暴的感謝信，雖幾易其稿，仍不足以表達(dá)我內(nèi)心的感激之情。但是我還是想把我的故事傳播出去，讓更多不幸的人在龍江主任團(tuán)隊(duì)那里發(fā)生更多的轉(zhuǎn)機(jī)和美好！

樓文暉教授談胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤圍術(shù)期治療策略，個(gè)體化診療方能破局！醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道?2022-03-2720:28僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NEN）是一類相對(duì)罕見(jiàn)的腫瘤，但近年來(lái)我國(guó)NEN的發(fā)病率一直呈上升趨勢(shì)。NEN患者的癥狀和體征各異，臨床容易誤診，多數(shù)患者確診時(shí)已到晚期，只有少數(shù)患者有機(jī)會(huì)接受根治性手術(shù)切除。同時(shí)，由于NEN的異質(zhì)性以及患者的個(gè)體差異，導(dǎo)致臨床診療行為與結(jié)局之間多有不確定性。分級(jí)、分期以及轉(zhuǎn)移類型的不同的NEN患者，臨床上術(shù)前新輔助治療以及術(shù)后輔助治療策略都不盡相同。為了闡明NEN患者的外科干預(yù)手段以及NEN患者的個(gè)體化治療以及隨訪策略，醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道邀請(qǐng)到了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科樓文暉教授就以上問(wèn)題進(jìn)行全面分析與討論。不同分級(jí)的轉(zhuǎn)移性NEN患者，外科干預(yù)手段差異較大NEN是一類比較罕見(jiàn)的腫瘤，近些年逐漸被更多的醫(yī)務(wù)工作者與患者所熟知。NEN起源于人體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，可生長(zhǎng)于人體內(nèi)的任何部位，其中主要的原發(fā)部位為胃腸道和胰腺。臨床上多數(shù)NEN患者確診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了局部擴(kuò)散，甚至是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去了根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。樓文暉教授指出，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前大概有40%～50%的NEN患者在初診時(shí)存在肝臟轉(zhuǎn)移。針對(duì)這類初診時(shí)存在轉(zhuǎn)移的患者，進(jìn)行外科干預(yù)時(shí)需要醫(yī)生制定合理的治療策略。首先，醫(yī)生需要根據(jù)患者的組織分化程度和細(xì)胞增殖活性進(jìn)行分級(jí)和分類，細(xì)胞增殖活性采用有絲分裂計(jì)數(shù)和Ki-67指數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)來(lái)評(píng)估。2019年世界衛(wèi)生組織（WHO）NEN分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)分化分級(jí)情況，將NEN分為高分化NET和低分化NEC，其中NET根據(jù)增殖程度又分為G1級(jí)NET、G2級(jí)NET和G3級(jí)NET。NEC又稱為G3級(jí)NEC，與G3級(jí)NET的關(guān)鍵區(qū)別在于后者分化較好。對(duì)于難以區(qū)分的G3級(jí)NET和NEC，需要進(jìn)行TP53、RB1、DAXX和ATRX染色體協(xié)助鑒別診斷。確定NEN的分級(jí)后，需要根據(jù)不同分級(jí)的患者采取不同的外科干預(yù)手段。理論上，G1/G2級(jí)NEN發(fā)展較慢，預(yù)后較好，在臨床上這類患者可以采取較為積極的治療策略，如原發(fā)灶切除、肝轉(zhuǎn)移灶切除等，此外，還可以采取手術(shù)聯(lián)合射頻消融、介入等手段治療。經(jīng)過(guò)積極治療后，多數(shù)患者可以取得相對(duì)較長(zhǎng)的生存期。若患者存在較多肝臟轉(zhuǎn)移灶，且患者年齡較輕、分級(jí)較低，此時(shí)肝移植也是有效的策略之一；若患者無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除，臨床上會(huì)采取血管栓塞或介入等手段，達(dá)到縮瘤目的后，再進(jìn)行手術(shù)切除。對(duì)于G3級(jí)NEC肝轉(zhuǎn)移或者存在其他部位轉(zhuǎn)移的患者，除了局部治療外，還需要接受全身系統(tǒng)治療。此時(shí)，臨床醫(yī)生根據(jù)患者腫瘤的分期和分級(jí)來(lái)個(gè)體化地選擇治療策略。pNEN患者需進(jìn)行分級(jí)、分期，以選擇合適的術(shù)前新輔助治療策略新輔助治療的主要目的在于實(shí)現(xiàn)腫瘤降期、提高手術(shù)切除率以及R0切除率，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。由于多數(shù)NEN患者初診時(shí)即存在肝臟轉(zhuǎn)移或明顯的局部腫瘤侵犯，因此新輔助治療可能具有一定的臨床意義。進(jìn)行新輔助治療前，首先需要綜合評(píng)估腫瘤的分級(jí)、分期、功能狀態(tài)及轉(zhuǎn)移類型，確定患者是否可通過(guò)術(shù)前新輔助治療獲益。腫瘤體積較大，分布較為分散，且分級(jí)和分期較差的患者，可能是臨床需要考慮新輔助治療的類型。其次，醫(yī)生需要個(gè)體化為患者選擇新輔助治療策略，目前NEN領(lǐng)域的新輔助治療研究相對(duì)比較有限，因此最適合的新輔助治療藥物目前仍沒(méi)有定論，在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的NEN多學(xué)科門診中，一般會(huì)對(duì)這類患者采取個(gè)體化的討論和治療。針對(duì)惡性程度較高的NEC患者，臨床上多選擇化療，針對(duì)NET患者，則優(yōu)選長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物聯(lián)合靶向治療或者聯(lián)合介入、射頻消融治療。針對(duì)NEN新輔助治療，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有相關(guān)臨床研究正在開展，其中包括對(duì)靶向治療藥物的探索，相信隨著時(shí)間的推移，未來(lái)會(huì)有更多藥物或治療手段應(yīng)用于NEN新輔助治療，造福國(guó)內(nèi)的NEN患者。胰腺癌與pNEN為兩類不同的腫瘤，需分而治之胰腺癌和pNEN在細(xì)胞起源、生物學(xué)特點(diǎn)和預(yù)后等多個(gè)方面均具有顯著差異，針對(duì)胰腺癌與pNEN的關(guān)系，樓文暉教授指出：首先，二者的病理來(lái)源不同，胰腺癌來(lái)源于外分泌功能的細(xì)胞，包括導(dǎo)管腺癌、囊腺癌、腺泡細(xì)胞癌等，pNEN來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。其次，二者的起源不同導(dǎo)致臨床表現(xiàn)也不盡相同，胰腺癌是一類高度惡性的腫瘤，大部分患者確診時(shí)已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，即便是接受手術(shù)，預(yù)后也不盡如人意，兩三年后便可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響患者的生存期。胰腺癌患者往往伴隨著消瘦、梗阻性黃疸、疼痛和乏力，而pNEN生長(zhǎng)緩慢，屬于低度惡性腫瘤，大多數(shù)患者不會(huì)出現(xiàn)明顯的癥狀。最后，二者的治療策略選擇完全不同，臨床上對(duì)于胰腺癌患者大多首選手術(shù)切除，無(wú)法接受手術(shù)切除的患者臨床上也大多選擇較為激進(jìn)的治療策略，如同步放化療等，以期在短時(shí)間內(nèi)控制腫瘤。而針對(duì)NEN這類發(fā)展相對(duì)緩慢的腫瘤，臨床上往往具備充分的時(shí)間調(diào)整患者的治療方案，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。此外，與胰腺癌相比，pNEN的治療手段較為豐富，在藥物方面有長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物、靶向藥物、化療藥物、免疫治療，以及放射性同位素等治療方法的應(yīng)用目前也在探索中。針對(duì)性選擇術(shù)后輔助治療策略，可有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)《中國(guó)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診療指南（2020）》中指出，多數(shù)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）的生物學(xué)行為相對(duì)惰性，但部分研究結(jié)果顯示，pNET術(shù)后的總體復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)13.7%~36.2%。目前認(rèn)為，較高的腫瘤負(fù)荷、較高的腫瘤分期或分級(jí)（特別是較高的Ki-67指數(shù)）、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血管侵犯等，均是患者術(shù)后復(fù)發(fā)和不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。目前雖無(wú)統(tǒng)一的術(shù)后輔助治療標(biāo)準(zhǔn)和方案，但鑒于單獨(dú)根治性切除術(shù)無(wú)法在高級(jí)別pNET和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（pNEC）患者中取得滿意的療效，故原則上仍推薦此類患者接受術(shù)后輔助治療[1]。樓文暉教授重點(diǎn)提到，根治性手術(shù)對(duì)G1、G2級(jí)pNET患者治療效果通常較好，目前不常規(guī)推薦此類患者接受術(shù)后輔助治療，但是存在術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，尤其是G2級(jí)pNET患者建議進(jìn)行輔助治療。若患者為G3級(jí)p-NET，國(guó)內(nèi)專家共識(shí)中建議這類患者可經(jīng)驗(yàn)性地采用卡培他濱聯(lián)合替莫唑胺（CAPTEM）方案進(jìn)行治療，對(duì)于pNEC患者，目前多采用卡鉑/順鉑聯(lián)合依托泊苷（EP/EC）方案輔助治療[1]。G1或G2級(jí)合并肝臟轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的pNEN患者，在保證手術(shù)安全的前提下，如果原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶都能獲得根治性切除，則行手術(shù)切除，行根治術(shù)后，臨床上也會(huì)進(jìn)行高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，若患者存在高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素，則根據(jù)患者具體情況選用長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物或者靶向藥物治療。樓文暉教授強(qiáng)調(diào)，臨床上用以預(yù)防pNEN復(fù)發(fā)的藥物首先需要不良反應(yīng)可控，其次要具備確切的療效。目前臨床上長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物是首選藥物，未來(lái)也可能考慮靶向治療藥物，其在其他實(shí)體瘤輔助治療中的應(yīng)用也為pNEN的輔助治療模式的探索起到了較好的提示作用。術(shù)后需要個(gè)體化調(diào)整隨訪策略，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪惡性腫瘤在術(shù)后需要進(jìn)行規(guī)律的隨訪，pNEN進(jìn)展較緩慢，術(shù)后復(fù)發(fā)的間隔時(shí)間大多較長(zhǎng)，因此需要根據(jù)不同患者的情況個(gè)體化地制定隨訪策略。pNEN患者的隨訪內(nèi)容主要以影像學(xué)檢查為主，包括腹部增強(qiáng)CT或磁共振，胸部的影像學(xué)檢查不作為常規(guī)推薦。對(duì)于非功能性的pNEN患者，在腫瘤標(biāo)志物中嗜鉻素A（CgA）具有重要的價(jià)值，但因目前國(guó)內(nèi)臨床對(duì)于該標(biāo)志物的檢測(cè)還未規(guī)范化，因此不作為常規(guī)推薦。對(duì)于功能性腫瘤，胰島素、胰高血糖素等激素可以作為隨訪檢測(cè)指標(biāo)。針對(duì)pNEN患者的建議隨訪時(shí)間，樓文暉教授建議所有pNEN患者的隨訪時(shí)間不低于10年，若患者存在高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素，或正在接受術(shù)后輔助治療，建議每6個(gè)月隨訪1次，至少隨訪3年。若3年后患者無(wú)復(fù)發(fā)跡象，則調(diào)整為每年隨訪1次，直至10年。部分患者在接受手術(shù)15年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，因此將隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至15-20年也可以有效預(yù)防復(fù)發(fā)。此外，建議G1級(jí)pNEN患者1年進(jìn)行1次復(fù)查，最長(zhǎng)時(shí)間間隔不超過(guò)2年。較多患者隨訪5年或10年后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移便忽視了隨訪的重要性，出現(xiàn)癥狀后往往腫瘤已經(jīng)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，失去了早期處理的機(jī)會(huì)。參考文獻(xiàn)：[1]中國(guó)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診療指南（2020）MCC號(hào)SAN22031818有效期2023-03-16，資料過(guò)期，視同作廢。此文僅用于向醫(yī)學(xué)人士提供科學(xué)信息，不代表本平臺(tái)觀點(diǎn)

臨床上碰到過(guò)一些胰腺腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者，穿刺病理提示為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）?；颊唠y以理解，自己得的既然是“瘤”不是“癌”，為什么會(huì)轉(zhuǎn)移？還有部分G3級(jí)pNET患者對(duì)于自己術(shù)后要化療不理解，病理既然是“瘤”，為什么要化療？要解決這兩個(gè)問(wèn)題，需要我們更加了解胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。1.什么是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNEN）是一組起源于胰腺肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的罕見(jiàn)腫瘤，占所有胰腺腫瘤的2-5%。根據(jù)組織分化程度，pNEN又可進(jìn)一步細(xì)分為分化好的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）和分化差的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（pNEC）。上文提到的患者所患疾病即pNET，我們可以理解患者的困惑，畢竟pNET名字中是瘤。然而需要指出的是，所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均是惡性腫瘤，只是pNET和pNEC惡性程度不同。2.pNEC和pNET病人預(yù)后如何？pNEC惡性程度較高，患者總體生存期通常＜1年，轉(zhuǎn)移性的pNEC中位生存時(shí)間僅為8~12個(gè)月。然而，早發(fā)現(xiàn)、早治療仍可顯著延長(zhǎng)患者生存期。pNET預(yù)后常常好于pNEC，患者5年總體生存率約為54%，局限性、局部進(jìn)展性、轉(zhuǎn)移性pNET的5年生存率分別為93%、77%、27%。pNET名字中雖然是瘤，但其仍屬于低度惡性腫瘤，一部分pNET具有較高的惡性生物學(xué)行為，會(huì)發(fā)生局部進(jìn)展甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移后腫瘤惡性程度明顯升高。pNET依據(jù)腫瘤增殖活性進(jìn)一步分級(jí)為G1、G2和G3。G1到G3級(jí)腫瘤增殖活性逐漸升高，惡性潛能逐漸增大。即便行根治性切除，術(shù)后總體復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率仍高達(dá)13.7%～36.2%。因此，對(duì)于G3級(jí)pNET患者，根治術(shù)后仍需進(jìn)一步的輔助化療（卡培他濱聯(lián)合替莫唑胺），若腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，還需聯(lián)合靶向、生物治療等多種方式綜合治療。這也是“瘤”手術(shù)了還要化療的原因。手術(shù)能顯著改善pNET患者預(yù)后。無(wú)功能性pNET患者的術(shù)后5年生存率為65%~86%；功能性pNET中，胰島素瘤的外科治愈率可達(dá)93%，局限性胃泌素瘤患者的10年生存率亦在90%以上。因此建議符合手術(shù)適應(yīng)征患者盡早行術(shù)。3.總結(jié)總的來(lái)說(shuō)，pNEN主要包含pNET和pNEC兩種。所有pPEN均是惡性腫瘤。pNET名字中雖然是瘤，仍屬低度惡性腫瘤，可以發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，部分pNET即便行根治性手術(shù)，仍需進(jìn)一步輔助治療。pNEN種類繁多，各種類型對(duì)應(yīng)的治療策略不盡相同，對(duì)就診醫(yī)院的病理檢查水平、手術(shù)技巧要求較高，建議到大型專科醫(yī)院就診。圖源：網(wǎng)絡(luò)參考文獻(xiàn)：[1]吳文銘,陳潔,白春梅,etal.中國(guó)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診療指南（2020）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2021,41(06):601-617.[2].中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識(shí)(2020版)[J].中華病理學(xué)雜志,2021,50(01):14-20.

胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是胃部腫瘤中的一種特殊類型，起源于胃神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，具有較強(qiáng)的異質(zhì)性，其根據(jù)組織學(xué)形態(tài)、病理學(xué)可分為四個(gè)類型，不同類型治療方法不同。具體如下：1、對(duì)于比較早期的胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，特別是G1期＜1cm的腫瘤，通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行治療；2、對(duì)于＞2cm侵犯肌層或侵犯脈管神經(jīng)的胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，需通過(guò)手術(shù)治療；3、胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌屬于胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特殊亞型，初期可能出現(xiàn)胃脹、腹痛等癥狀，隨著病灶進(jìn)展病人可能出現(xiàn)全身癥狀，如乏力、消瘦等，且預(yù)后較差、惡性程度較高。治療方式與胃腺癌相似，通過(guò)外科治療可達(dá)到較好的療效；4、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤還有一種特殊亞型，即分泌激素類生物活性物質(zhì)，此時(shí)病人會(huì)出現(xiàn)特殊癥狀，如腹瀉、血糖過(guò)低、血糖過(guò)高等，根據(jù)分泌激素的類型不同，病人會(huì)有不同癥狀。

腎臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類較為少見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤。由于正常腎臟組織中無(wú)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，關(guān)于細(xì)胞來(lái)源存在4種假說(shuō)：1.胚胎期誤入腎臟的神經(jīng)嵴或胰腺組織；2.原始全能干細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌分化；3.腎外腫瘤轉(zhuǎn)移；4.慢性炎性誘導(dǎo)尿路上皮腸上皮化生。大多數(shù)患者無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，多由體檢發(fā)現(xiàn)，以右腎多見(jiàn)，發(fā)病率無(wú)明顯性別差異，40-60歲為發(fā)病高峰。高分化腎臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤惡性程度較低，進(jìn)展緩慢，常見(jiàn)有血尿、腰痛、便秘、腹部包塊等，偶有患者出現(xiàn)類癌綜合征，如腹瀉、面色潮紅、呼吸困難等。高級(jí)別腎臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤惡性程度較高，可表現(xiàn)為腰背部疼痛及消化道癥狀，類癌綜合征表現(xiàn)較少，也可無(wú)明顯臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，預(yù)后較差。影像診斷：靜脈腎盂造影、B超及CT等影像學(xué)檢查能了解瘤體大小、部位、浸潤(rùn)深度和轉(zhuǎn)移情況。病理診斷：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤免疫組織化學(xué)檢查CgA、NSE通常呈陽(yáng)性反應(yīng)。手術(shù)治療：治療以手術(shù)切除為主，手術(shù)范圍取決于腫瘤的大小、部位，浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。放療和化療：殘留病灶放療，鉑類為主的全身及局部動(dòng)脈化療在晚期腫瘤治療中有一定意義。祝您健康！

說(shuō)起胰腺部位的腫瘤，大多數(shù)人第一時(shí)間想到的便是“癌中之王”---胰腺癌。由于早期診斷困難、手術(shù)切除率低、預(yù)后極差、術(shù)后易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等，胰腺癌的名聲可謂“如雷貫耳”。然而，位于胰腺的腫瘤并不都是胰腺癌。在人們?cè)絹?lái)越關(guān)注、越熟悉的“胰腺”中，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNEN）相較于胰腺癌卻顯得極具“陌生”感。l?什么是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤?胰腺內(nèi)分泌腫瘤是源于胰腺多能神經(jīng)內(nèi)分泌干細(xì)胞的一類腫瘤，臨床少見(jiàn)，僅占胰腺腫瘤的1%～2%，可發(fā)生于任何年齡，癥狀復(fù)雜多樣，是一種惡性程度較低的腫瘤，病程緩慢，易與內(nèi)分泌原發(fā)疾病相混淆。l?“看我七十二變”---復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的癥狀復(fù)雜多樣。根據(jù)患者是否出現(xiàn)因腫瘤分泌激素所導(dǎo)致的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為功能性、非功能性兩種。非功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤起病隱匿，一般在瘤體過(guò)大對(duì)周圍組織形成壓迫時(shí)才具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，因而不易早期發(fā)現(xiàn)。而功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分泌超生理水平的激素，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：如低血糖、高血糖、皮膚壞死游走性紅斑、多發(fā)性消化性潰瘍、腹瀉等。由于有較為明顯的臨床表現(xiàn)，功能性pNEN在臨床上能夠被較早發(fā)現(xiàn)；但由于其臨床癥狀通常是非特異性的，比如腹瀉、頭面部和軀干部皮膚潮紅、腹部絞痛等，這也導(dǎo)致經(jīng)常被誤認(rèn)為是其他內(nèi)分泌疾病，造成誤診、漏診。且部分功能性pNENs亦可同時(shí)或先后分泌多種激素，從而導(dǎo)致臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜。胰島素瘤是最常見(jiàn)的功能性pNEN，以分泌大量胰島素，進(jìn)而引起發(fā)作性低血糖癥候群為特征；胃泌素瘤居第二位，腹瀉是其特征性表現(xiàn)，其常見(jiàn)表現(xiàn)包括反酸、燒心、惡心、嘔吐、體重下降。其他功能性pNEN如生長(zhǎng)抑素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性腸肽瘤、異位促腎上腺皮質(zhì)激素瘤等，常被統(tǒng)稱為罕見(jiàn)功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。而無(wú)功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者初診時(shí)多表現(xiàn)為腫瘤壓迫胰膽管、甚至侵犯胰周臟器所導(dǎo)致的非特異癥狀，如腹脹、腹痛、消化道梗阻、消化道出血等。l?如何治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？以手術(shù)為主的綜合治療是治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的首選方法。功能性pNEN患者，在完善的術(shù)前評(píng)估后，推薦積極進(jìn)行手術(shù)治療，以改善激素相關(guān)癥狀。例如惡性程度普遍較低的胰島素瘤，可在評(píng)估后考慮腫瘤剜除術(shù)，來(lái)充分保留胰腺實(shí)質(zhì)及其內(nèi)、外分泌功能。且相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡或機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)可減少術(shù)中出血，縮短術(shù)后住院時(shí)間且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。如果是具有較高的惡性潛能的功能性pNEN，可在保證腫瘤切緣陰性的前提下選擇合適的手術(shù)方式，并常規(guī)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。無(wú)功能性pNEN患者的手術(shù)策略通常取決于腫瘤的大小及病理分級(jí)。而對(duì)于低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC），一般采用胰腺癌的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)治療。除手術(shù)治療外，藥物治療（化療藥物、生物治療、靶向藥物）、放療、肽受體放射性同位素治療（PRRT）、放射介入治療等都是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可選的治療方案。雖然胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤起病隱匿、臨床表現(xiàn)迷惑性強(qiáng)，但隨著近年來(lái)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤研究的發(fā)展、檢查技術(shù)的進(jìn)步、健康體檢的普及，曾經(jīng)神秘的“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”已不再神秘，越來(lái)越多的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤也得以在早期被發(fā)現(xiàn)和診治，取得了良好的治療效果。