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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 有患者疑問，神經(jīng)源性膀胱肉毒素注射后更加尿不出來、有時又漏尿，到底是什么原因？西安交大一附院泌尿外科李旭東教授介紹：如果患者是高壓小膀胱，肉毒素打到膀胱里面，目的就是讓尿不出來，為什么呢？這是因為膀胱壓力過高，不僅把尿擠出來，同時也擠到腎臟里面去了，肉毒素治療希望膀胱的壓力變低，這個時候尿不出來是正常的，然后再配合間歇性導尿進行治療。有時候還有漏尿的問題，原因有兩種，第一，膀胱壓力過高，膀胱安全容量不夠大。可以進行用膀胱擴大的辦法，再注射肉毒素，M受體阻斷劑等辦法治療，來治療漏尿。第二，膀胱括約肌過于松弛，DLPP膀胱漏點壓力過于低，就會有漏尿現(xiàn)象，這種情況就需要服用藥物。如果膀胱的壓力很安全，可以吃膀胱收縮的藥物，例如度洛西丁，鹽酸米多君。每位患者的原因是不同的，需要進行嚴格的評估，判斷病人屬于哪種類型的膀胱，選擇個體化的治療方案。2022年10月11日
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 泌尿系感染是泌尿外科的常見病和多發(fā)病，有研究顯示全球每年1.5億人罹患尿路感染，光美國每年就有超過800萬人就診（多為膀胱炎），超過10萬人住院（多為腎盂腎炎），女性發(fā)病率明顯高于男性，每個女性一生中平均會患有癥狀性泌尿系感染1～3次，男性則在50歲以后由于前列腺增生高發(fā)此病。而神經(jīng)源性膀胱患者的尿路感染率更是不容小覷，基本上所有的神經(jīng)源性膀胱患者都有尿路感染問題。泌尿系感染可分為上尿路感染和下尿路感染，前者為腎盂腎炎，后者主要為膀胱炎。腎盂腎炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。根據(jù)有無基礎疾病，還可分為復雜性和非復雜性尿路感染，還有一種無癥狀性菌尿。泌尿系感染病原菌絕大多數(shù)為大腸埃希菌；治療宜選用毒性低、口服方便、價格低廉的藥物；3日療法：選用阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、口服頭孢菌素、氟喹諾酮類、多西環(huán)素等；7日療法：呋喃妥因；單劑療法：磷霉素氨丁三醇3g；對于一些復雜性的尿路感染，首要治療在于盡可能去除復雜因素，需根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結果選用抗菌藥物；口服頭孢菌素類、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氟喹諾酮類，SMZco適用于敏感菌所致感染，療程一般10－14天；孕婦：青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素；對于反復發(fā)作性尿路感染應做到長期預防：非育齡婦女尿路感染半年發(fā)作≥2次或每年發(fā)作≥3次、5歲以下兒童3－4度返流，療程至少半年，絕經(jīng)后婦女陰道局部應用雌激素軟膏，可降低尿路感染的發(fā)生率。除了藥物治療，間歇導尿被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法，間歇導尿可使膀胱間歇性擴張，有利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能，還有助于減少神經(jīng)源性膀胱患者的尿路感染幾率。2022年10月05日197
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 1.概述小兒神經(jīng)源性膀胱可因神經(jīng)系統(tǒng)任何水平的損害而產(chǎn)生。包括大腦皮質(zhì)、脊髓或周圍神經(jīng)系統(tǒng)。導致小兒神經(jīng)源性膀胱的神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要是先天性神經(jīng)管缺陷，包括脊髓脊膜膨出、脂肪脊膜膨出、骶部發(fā)育不全和引起脊髓栓系的隱匿性病變。另外，腦癱和腦膜炎、中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及盆腔手術(如巨結腸、高位肛門直腸畸形和盆腔巨大腫瘤等)損害支配膀胱和尿道的神經(jīng)，也可引起神經(jīng)源性膀胱。然而無論潛在的原因是什么，治療的原則往往是相似的。絕大多數(shù)對于小兒神經(jīng)源性膀胱治療原則的理解來自于脊髓脊膜膨出的長期治療經(jīng)驗，這也是最常見的小兒神經(jīng)管缺陷。隨著過去幾十年神經(jīng)外科、骨科和泌尿外科取得進展，制定了一系列綜合治療策略和管理措施，對于改善神經(jīng)管缺陷兒童的生活質(zhì)量和預期壽命起到了至關重要的作用。在神經(jīng)源性膀胱患兒出現(xiàn)尿失禁之前，就可能存在不可逆的上尿路損害。因此，及早認識那些對上尿路造成損害的危險因素，并積極開始正確的治療十分重要。2.病理生理有多個因素造成神經(jīng)源性膀胱（NB）患兒上尿路損害。根據(jù)膀胱內(nèi)壓力判別NB引起上尿路損害的危險因素已成為共識。膀胱充盈過程中當逼尿肌壓力超過40cmH2O時，腎臟和輸尿管內(nèi)尿液無法順利進入膀胱，導致梗阻性腎輸尿管積水并可引起膀胱輸尿管反流。任何導致膀胱壓力間歇性或持續(xù)升高至40cmH2O以上的病理生理過程都會使患兒面臨上尿路功能受損、尿路感染和最終腎衰竭的風險。間歇性膀胱壓力升高可能是由于逼尿肌高張力和逼尿肌過度活動(DO)，或兩者兼而有之。過度活動可能導致膀胱壓力間歇性升高，尤其是當外括約肌反射性地收縮而不是放松，這就是逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)(DSD)。經(jīng)過一段時間，壓力大于40cmH2O的DO可能導致逼尿肌失代償，出現(xiàn)肌源性衰竭、逼尿肌無反射或逼尿肌肥厚伴憩室形成。這些病理生理變化影響膀胱的彈性。并導致機械性輸尿管膀胱連接部梗阻。膀胱出口梗阻導致逼尿肌高張力或肥厚性小容量的膀胱，進一步造成膀胱壓力持續(xù)升高至40cmH2O以上。膀胱出口梗阻可由DSD或繼發(fā)于部分或完全去神經(jīng)支配后尿道外括約肌纖維化引起。膀胱出口梗阻還可導致排尿壓力升高，將加重逼尿肌失代償或肥厚的程度。最后，膀胱尿液潴留引起的反復UTI可通過膀胱炎癥和纖維化過程加重膀胱的損害。UTI合并膀胱內(nèi)高壓和(或)膀胱輸尿管反流，可導致腎盂腎炎和不可逆的腎損害。3.診斷兒童神經(jīng)源性膀胱診斷同成人，但尿流動力學檢查具有一些特殊性。如果處理得當，尿流動力學檢查可以直接判別出新生兒和嬰兒神經(jīng)源性膀胱功能障礙的亞型。功能分類有利于對具有危險因素的膀胱進行早期處理，理解新生兒、嬰兒和兒童不同時期尿流動力學檢查的復雜性是很重要的。尿流動力學評估可以在新生兒和嬰兒中提供可重復的結果，但需要注意機械因素和膀胱灌注速度對檢查結果的影響。兒童年齡越小，機械因素(如用于檢查的測壓管阻塞膀胱出口)可能產(chǎn)生人為的逼尿肌漏尿點壓力升高或膀胱無法排空的風險就越大。研究還表明，膀胱灌注速度越接近膀胱自然充盈速度越好。這對于正確評估逼尿肌的功能非常重要?？焖俟嘧⑺俣葘沽税螂妆颇蚣〉膹椥?，錯誤地顯示逼尿肌高張力。另一方面，在有明顯的低順應性膀胱測壓的過程中，由于括約肌活動低下而在充盈過程中漏尿，逼尿肌反射亢進可能無法被識別。在這些兒童中，用氣囊導管阻擋膀胱出口部位，以確定膀胱頸部手術治療尿失禁前未被識別的逼尿肌亢進。尿道外括約肌肌電圖評估和識別DSD，使用針式電極會比貼片電極得到更可靠的信息。影像尿流動力學檢查可以準確評估膀胱內(nèi)壓力和膀胱輸尿管反流之間的關系，并提供逼尿肌和括約肌之間協(xié)同作用(或失調(diào))的直接視覺信息。4.治療治療原則：①保護腎功能，避免上尿路功能損害。②防止尿路感染。③改善異常的膀胱尿道功能，達到低壓、高容量及可控的要求，避免長期留置導尿管，提高患兒的生活質(zhì)量，從而融人正常的社會生活。小兒神經(jīng)源性膀胱的處理原則其實與成人患者相同，對于NB的病理生理、診斷與治療措施可以參考成人。同時鑒于兒童的特點，治療上又與成人有一定的差異性。小兒的神經(jīng)源性膀胱的治療原則并不與成人治療方案相抵觸，而是重點突出兒童的特殊性以及某此治療措施在兒童患者的應用特點和適應證。需要強調(diào)的是對于小兒神經(jīng)源性膀胱的處理，應當采取多學科聯(lián)合協(xié)作的模式。(1)非手術治療1)排尿日記：排尿日記往往被大多數(shù)家長和臨床醫(yī)師忽視。排尿日記是有效記錄了一名患兒日常的液體量攝入、排尿量及排尿規(guī)律的重要文件。家長或醫(yī)師可以通過記錄準確的排尿日記，了解患兒具體的排尿規(guī)律，發(fā)現(xiàn)其儲尿和排尿過程當中的具體問題制訂和調(diào)整個性化的治療方案。更為重要的是，排尿日記作為無創(chuàng)的監(jiān)測手段，應該被家長和醫(yī)師充分利用。2)清潔間歇導尿(CIC)：對于NB患兒，CIC是充分排空膀胱、安全的首選治療方法，是一種非常有價值的控尿手段。CIC使用的材料和技術種類繁多，只要應用一些基本原則，如適當?shù)慕逃团嘤?、清潔和非?chuàng)傷性應用以及長期良好的患者依從性，似乎就不會影響療效和安全性。對于教育、培訓和隨訪期間的進一步指導，專業(yè)尿控醫(yī)務人員是無價的。在開始CIC之前，患者和護理人員必須了解膀胱和括約肌出了什么問題，以及為什么建議使用CIC治療，他們必須學會如何正確導尿。即使對于新生兒和嬰兒期的惠兒，父母也能熟練掌握CIC為其導尿，使這項工作成為他們?nèi)粘Ｉ钪械囊徊糠郑恍W者更傾向于所有神經(jīng)源性膀胱患兒在出生時即開始CIC，這種CIC的早期引入可以提高患兒家長的依從性，以及他們幫助孩子應對疾病和掌握CIC的能力。CIC可以成功地教會已熟悉導尿的孩子們，一般6歲左右孩子就能熟練地自行導尿。所需的導尿頻率取決于以下幾個因素：液體攝入量、膀胱容量和膀胱充盈/排尿壓力。在實踐中，建議嬰兒每天導尿6次(與喂食時間有關)，學齡兒童每天導尿5次。雖然報道的與CIC感染風險的發(fā)生率是可變的，但一般認為，只要實現(xiàn)膀胱完全排空，感染風險是很低的。此外，重復使用的導尿管與頻發(fā)尿路感染無關。如果出現(xiàn)癥狀性感染，主要是膀胱排空不完全所致，需要對兒童或護理人員使用的CIC器具進行優(yōu)化。為了防止男童尿道狹窄和假道形成，提侶導尿管事先潤滑和插入時避免用力操作。為了保持青少年對CIC治療的依從性常需要心理輔導支持。3)抗膽堿能藥物：抗膽堿能藥物適于合并低順應性膀胱、反射亢進性膀胱和(或)VUR的神經(jīng)源性膀胱患兒。在這些患兒中，VUR是繼發(fā)于神經(jīng)源性膀胱高膀胱內(nèi)壓所致。繼發(fā)性VUR的處理不同于原發(fā)性VUR，后者發(fā)生在非神經(jīng)源性膀胱的患者中。繼發(fā)性VUR患者的治療措施包括采用抗膽堿能藥物降低患者的膀胱充盈壓，使用CIC預防膀胱過度充盈，對于某些病例，還需要使用預防性抗生素以預防感染。值得注意的是，在嬰兒期較晚開始治療和越高的腎瘢痕形成率有關。在現(xiàn)有的抗膽堿能藥物中，鹽酸奧昔布寧是最常用的，長期經(jīng)驗也支持其在新生兒和嬰兒中的安全性。奧昔布寧是一種叔胺類M受體阻滯劑，對逼尿肌亢進有很好的治療作用，其有效作用是結合了抗膽堿能、抗疼攣和鈣通道阻斷活性等多種機制。到目前為止，絕大多數(shù)神經(jīng)源性膀胱患兒可以用奧昔布寧(口服或膀胱內(nèi)灌注)+CIC的金標準組合來實現(xiàn)成功治療。按照以下劑量使用奧昔布寧：對于年齡小于12個月的嬰兒，口服，每次0.1mg/kg，每日3次(如奧昔布寧口服液)；對于1歲以上的兒童，口服，每次0.1~0.2mg/kg，每日3次；對于年齡大于5歲的兒童，可以采用奧昔布寧緩釋片，起始劑量為5mg/d，然后逐漸加量到有治療效果(最大劑量20mg/d)。對于口服奧昔布寧副作用明顯或口服給藥困難的患兒。還可以采用與口服相同劑量奧昔布寧膀胱灌注的方法，療效與口服給藥方式相同。其他可供選擇的抗膽堿能藥物是托特羅定，口服。每次0.25~1mg，每日2次。在臨床實踐中，利用尿流動力學檢查分類的4個主要亞型可以用來描述神經(jīng)源性膀胱：括約肌過度活動伴逼尿肌活動低下(A型)或過度活動(B型)和括約肌活動低下伴逼尿肌活動低下(C型)或逼尿肌過度活動(D型)。治療最簡單的類型是A型。這種類型需要早期治療，僅憑借CIC是有效和安全的，良好的排空膀胱可避免膀胱殘余尿量增加。B型膀胱功能障礙將有高充盈和高排尿壓力，是非常不安全的，即DSD。必須防止患兒自主排尿行為。使用奧昔布寧將過度活動的逼尿肌“藥物轉化”為一個不活躍的蓄水池(類似于A型)，聯(lián)合CIC排空膀胱。在C型中CIC可減少尿失禁的程度，并能更好地控制尿路感染。為了達到控尿。這種類型患者在年齡大時可考慮膀胱頸部手術，增加出口阻力以減少尿失禁。應當重視這類患者在膀胱出口阻力增加之后逼尿肌不穩(wěn)定的情況。如果逼尿肌不穩(wěn)定性不被識別和治療，膀胱出口手術將把“失禁但安全”的膀胱變成“控尿但不安全”的膀胱。D型亞型中，因逼尿肌不穩(wěn)定而漏尿。隨著逼尿肌肥厚和膀胱順應性減退，繼發(fā)性膀胱壁改變而膀胱逐漸變得不安全。因此，治療方法包括CIC聯(lián)合奧昔布寧治療，將來行膀胱出口手術。4)其他藥物治療：α受體阻滯劑可以降低膀胱出口阻力，改善排尿困難癥狀，減少膀胱殘余尿量，在部分NB患兒中可以使用。臨床常用的α受體阻滯劑如坦索羅辛擬膽堿類藥物治療逼尿肌活動低下，以及作用于外括約肌的肌松藥等可以對兒童產(chǎn)生較嚴重的副作用，且效果差，不推薦使用。5)抗生素在小兒神經(jīng)源性膀胱中的使用：是否在神經(jīng)源性膀胱患兒出生時應用預防性抗生素，仍存在爭議。這對于合并VUR的神經(jīng)源性膀胱患兒來說也同樣存在爭議。目前缺乏支持或反對在合并VUR的神經(jīng)源性膀胱患兒中應用預防性抗生素的證據(jù)。治療的重點應在于通過間斷性導尿確保膀胱有效排空，以及聯(lián)合抗膽堿能藥物確保膀胱內(nèi)壓力處于安全范圍。僅對于存在VUR，且應用CIC和抗膽堿能藥物后，膀胱功能達到了安全穩(wěn)定狀態(tài)，但仍出現(xiàn)有癥狀UTI的患兒，應采用預防性抗生素治療。對于進行CIC的患者，UTI是一個常見問題，尿液分析和尿培養(yǎng)常有異常結果。應只對有癥狀的患兒進行尿液分析和尿培養(yǎng)，如果結果陽性則進行相應治療。約70%接受CIC的患兒會有菌尿，但沒有癥狀也無須治療。如果只是單純尿液渾濁或者尿液異味，通常采用的治療方法是增加液體攝入，1小時進行1次CIC，連續(xù)進行3~4小時，治療感染后，應全面了解病史以評估UTI的原因。如果病史提示有必要，應行超聲和(或)尿流動力學評估。UTI的可能誘發(fā)因素包括對治療方案不依從便秘、尿流動力學參數(shù)變化，有可能需要調(diào)整治療方案。部分患兒即便接受了的CIC方案和抗膽堿能藥物治療，其尿路功能仍持續(xù)惡化。這種情況下，夜間排空膀胱可能有一定幫助?？梢栽谒咂陂g持續(xù)保留導尿管，或者夜間定時行CIC以達到夜間膀胱排空的目的。如果夜間膀胱排空不成功，為達到控尿和保護腎功能，可能需要行膀胱擴大術。6)A型肉毒毒素(BTX-A)：肉毒毒素膀胱壁內(nèi)注射治療，已被證明可以減少逼尿肌過度活動、緩解逼尿肌高張力、提高膀胱順應性，降低膀胱內(nèi)壓力等作用。然而，并非所有神經(jīng)源性膀胱患兒對肉毒毒素治療都有顯著的臨床效果。對于那些有治療效果的患兒，有時作用也是不持久的，必須重復治療才能保持。肉毒毒素治療的另一個不便之處是它需要對兒童患者進行全身麻醉。對于清潔間歇導尿聯(lián)合抗膽堿能藥物治療不滿意的患兒，肉毒毒素治療可能是一個合理的替代膀胱擴大術的治療手段。它也可以用于年齡較小或虛弱的患兒，其膀胱內(nèi)壓力高，但又不能耐受膀胱擴大手術的情況下，肉毒毒素治療可以用來推遲這種手術進行的時間。兒童使用肉毒毒素劑量本指南推薦，從5U/kg到12U/kg，最大劑量為300U。7)盆底肌訓練和生物反饋治療：盆底肌訓練通過反復主動收縮和松弛包括尿道括約肌在內(nèi)的泌尿生殖器周圍的骨盆橫紋肌以增強盆底肌的收縮能力，主要用于較大兒童的壓力性尿失禁治療。生物反饋治療（Biofeedback）通過特定的儀器將患兒不能直接感知的生物信號轉化成能感知的視覺或聽覺信號，以幫助患兒建立相應的反應，從而達到治療目的。它包括盆底肌肉生物反饋治療和膀胱生物反饋治療。膀胱生物反饋治療是通過向患兒發(fā)出反映膀胱內(nèi)壓力變化情況的信號，提示患兒何時進行盆底肌收縮，通過強化訓練，建立起條件反射以治療急迫性尿失禁。通過記錄盆底肌肌電圖并采用圖像和聲音信號形式指導患兒達行正確收縮和松弛盆底肌的生物反饋療法能有效治療DSD。治療方案可采用每日2~3次，每次20分鐘，共3~6個月。8)輔助排尿：Crede手法排尿和Valsalva動作排尿，這兩種輔助排尿措施均會導致膀胱內(nèi)壓升高，通常也會引起尿道括約肌反射性收縮。因此，除非尿流動力學檢查證實排尿期間膀胱內(nèi)壓均處于安全限制范圍內(nèi)，否則不提倡Credé手法排尿和Valsalva動作排尿。扳機反射排尿其并存的高壓排尿的風險可以加重上尿路損害。因此，所有排空膀胱的輔助方式均要來降低膀胱出口阻力。扳機反射排尿可能會誘發(fā)自主神經(jīng)反射異常，尤其是高平面脊髓損傷患者(T6及以上)。9)腸道處理：大多數(shù)神經(jīng)源性膀胱患兒同時有在神經(jīng)源性腸道功能障礙，引起肛門括約肌運動緩慢和(或)松弛。造成便秘和(或)大便失禁，可影響CIC治療的成功實施。貯留的大便可能機械地損害膀胱充盈，增加對逼尿肌的刺激，也可加重尿潴留。大便失禁還增加UTI的風險。因此需要一個有效的腸道管理措施。神經(jīng)源性腸道功能障礙的控便治療目標是要通過口服輕瀉藥、栓劑及灌腸來預防便秘并及時清除大便，這些措施可以單獨使用也可以聯(lián)合應用。(2)手術治療1)輸尿管膀胱再植術：其實對于合并有VUR的神經(jīng)源性膀胱患兒，單純做輸尿管抗反流手術在絕大多數(shù)情況下是徒勞的，可在膀胱擴大術的同時行輸尿管膀胱再植術。輸尿管膀胱再植術應用于神經(jīng)源性腦胱患兒時需要慎重考慮。這些患兒的VUR通常是中膀胱壓力增高引起，而不是因為輸尿管膀胱連接部閉合不全或不充分所造成。在考慮輸尿管再植術前重要的是需要認真評估患兒的膀胱功能，制定或退整CIC、抗膽堿能藥物和預防性抗生素等保守性治療方案。2)膀胱造瘺術：神經(jīng)源性膀胱患兒很少需要長期帶膀胱造瘺管。對于膀胱壓力過高，嚴重VUR并合并反復UTI，CIC聯(lián)合抗膽堿類藥物方案治療失敗的嬰幼兒，此手術可暫時性改善患兒的癥狀和緩解上尿路損害。利用膀胱造瘺術后爭取的時間，調(diào)整CIC頻率、抗膽堿類藥物用量及預防性抗生素等非手術治療措施，直到患者及其家屬能夠依從非手術治療方案，或患兒可以適合施行膀胱擴大手術。3)膀胱擴大術：腸膀胱擴大術一般用于即便接受CIC和抗膽堿藥物治療后，膀胱壓力仍然過高的患兒。這類患兒需要增加膀胱容量以降低膀胱壓力，從而保護腎功能。膀胱擴大術可能對非手術治療無效的嚴重尿失禁患者也有益處。在此手術中，通常用回腸或乙狀結腸去管型的腸段，并添加到膀胱上以增加膀胱容量并降低膀胱壓力。膀胱擴大術似乎并不影響患者的身高和骨密度。接受回腸代膀胱擴大術的兒童其血清碳酸氫鹽水平較低而氯化物水平較高。其他并發(fā)癥包括：膀胱結石、膀胱破裂、尿液中黏液過多及反復性UTI。有實施膀胱擴大術后發(fā)生惡性腫瘤的報道。目前推薦腫瘤監(jiān)測應在膀胱擴大術后10年開始，檢查的項目應包括每年腹部超聲檢查、腎臟及血液的實驗室檢查，而無須常規(guī)行膀胱鏡檢查。另一種方式的膀胱擴大術，即膀胱自體擴大術，是將膀胱壁的部分肌肉組織移除。對于此類應用膀胱自體擴大術的病例系列研究得出不一致的結果?；純旱膫€體差異，如較高的膀胱基礎容量，可能預示更好的結果，可以將腸膀胱擴大術推遲數(shù)年，從而預防腸膀胱擴大術所帶來的短期并發(fā)癥。4)可控性尿流改道手術：無法將導管插人自己尿道的患兒需要一個可控性腹部導尿通道，如闌尾膀胱造口術(Mitrofanoff法)或回腸膀胱造口術(Monti術式)。使用闌尾或腸段在膀胱和皮膚之間建一瘺管，并在臍部或下腹部造口，這個位置比尿道口導尿更方便。最常見的并發(fā)癥是皮膚造口處狹窄或造口滲尿。5)膀胱頸部/出口手術：適用于尿道括約肌功能不全或功能完全喪失的患兒，表現(xiàn)為壓力性尿失禁或完全性尿失禁，經(jīng)藥物治療無效或不能有效地提高尿道阻力面控尿。如同時有逼尿肌反射充進，膀胱安全容量小及低順應性膀胱，則應同時行膀胱擴大術。此類手術包括：單純性膀胱頸懸吊術；②尿道延長、膀胱頸緊縮及膀胱頸懸吊術，如Young-DeesLeadbetter手術；③人工尿道括約肌植入術。6)胎兒期干預：神經(jīng)管缺陷胎兒的宮內(nèi)修復已在國外數(shù)個?？漆t(yī)療中心開展。小型病例系列研究的結果并未顯示胎兒干預對膀胱功能有任何改善。5.預后雖然大多數(shù)神經(jīng)源性膀胱患兒將無法正常排尿，需要終身接受CIC治療、藥物治療和(或)手術治療。但在正確的治療方案的干預下，患兒達到保護腎功能和控尿的目標是有可能的，從而實現(xiàn)其融入正常社會生活的愿望。2022年06月06日642
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 1.膀胱榆尿管反流的處理繼發(fā)于神經(jīng)源性膀胱的膀胱輸尿管反流(VUR)，是常見的并發(fā)癥之一如不及時干預治療，會引起上尿路積水和感染，最終導致腎衰竭。膀胱高壓是造成神經(jīng)源性膀胱繼發(fā)VUR的主要因素。在治療繼發(fā)性VUR之前，要評估是否存在膀胱高壓(DSD低順應性膀胱等)、泌尿系統(tǒng)感染等導致VUR的誘發(fā)因素。一些繼發(fā)性VUR隨著膀胱高用的改善可以緩解甚至消失。糾正了誘發(fā)因素后仍然存在的VUR，若危及腎功能可以考慮外科手術治療。(1)診斷：影像學檢查是診斷VUR的主要依據(jù)常用方法包括膀胱尿道造影、泌尿系統(tǒng)超聲等。高度推薦影像尿流動力學檢查，既可明確有無反流、判斷反流程度，又可了解膀胱功能障礙類型與反流時的膀胱壓力。國際反流協(xié)會對VUR程度進行了分級，為反流的治療和療效評估提供了標準。(2)治療1)非手術治療：對于輕度反流沒有腎臟損害者，可以采用非手術治療，包括觀察隨訪、間斷或連續(xù)的抗生素預防應用、排尿訓練等。若殘余尿量過多和膀胱高壓，在膀胱安全容量范圍內(nèi)通過間歇導尿(IC)和抗膽堿能藥物來降低膀胱壓、改善膀胱容量和順應性。一旦出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀性泌尿系統(tǒng)感染或腎功能受損，則應考慮終止原定的保守方案，進一步評估病情，調(diào)整治療方案。2)降低膀胱壓力的手術：合并VUR的低順應性膀胱患者需進行膀胱擴大術，對于程度嚴重的VUR[高等級和(或)低壓反流應在膀胱擴大術同期行輸尿管抗反流再植術，但不推薦在未行膀胱擴大術的情況下單獨行輸尿管抗反流再植術。3)輸尿管膀胱再植術：經(jīng)典輸尿管膀胱抗反流再植術是將輸尿管末段從膀胱黏膜下層穿行，以延長膀胱壁內(nèi)段輸尿管的長度。手術成功率高達92%~98%。輸尿管膀胱再植術可分為經(jīng)膀胱外、經(jīng)膀胱內(nèi)和膀胱內(nèi)外聯(lián)合途徑。目前術式有Cohen術、乳頭成形術等，輸尿管擴張顯著者應做裁剪或折疊，以縮小輸尿管的口徑。腹腔鏡微創(chuàng)手術也可進行輸尿管再植取術，但對于腹腔鏡技術未熟練者，尚不推薦作為首選的手術方式。術后最常見的并發(fā)癥是VUR未能消除，其次是術后輸尿管膀胱連接部梗阻，也有術后反流和梗阻并存的情況。術后4~8周可應用B超復查腎輸尿管積水程度，術后2~4個月可行影像尿流動力學檢查或膀胱尿道造影來評估VUR療效，隨后參照神經(jīng)源性膀胱的隨訪原則定期復查。2.泌尿系統(tǒng)感染的處理泌尿系統(tǒng)感染或尿路感染(urinarytractinfection，UTI)包括癥狀性UTI及無癥狀性菌尿，前者是指有相關臨床癥狀或體征、同時具有實驗室檢查證實的菌尿、白細胞膿尿和尿培養(yǎng)陽性結果。UTI是神經(jīng)源性膀胱最常見并發(fā)癥之一，超過1/3的脊髓損傷患者長期處于無癥狀菌尿狀態(tài)，國內(nèi)近年統(tǒng)計表明其UTI發(fā)病率為8.9%，居各類并發(fā)癥之首。神經(jīng)源性膀胱UTI的具體發(fā)病機制尚未明確，目前認為主要誘因為對神經(jīng)源性膀胱管理不當，如殘余尿增加、膀胱高壓、膀胱結石、膀胱輸尿管反流、尿道器械檢查和治療(導尿等)；其他主要誘發(fā)因素可歸納為宿主固有防御機制改變，包括營養(yǎng)及衛(wèi)生狀況不佳、會陰部細菌定植改變、壓瘡和慢性疾病(如糖尿病)控制不良等另外，男性性別因素可能是復發(fā)性UTI的獨立危險因素。反復發(fā)作的UTI可導致腎功能進一步損害生活質(zhì)量下降、預期壽命縮短、患者死亡率升高等危害。(1)診斷：神經(jīng)源性膀胱患者發(fā)生UTI相關的臨床癥狀或體征，結合實驗室證據(jù)可確立診斷。由于神經(jīng)源性膀胱患者尿液中菌株種類和耐藥情況與普通患者UTI有偏差，推薦確立診斷的“金標準”。應包括尿培養(yǎng)和尿液分析結果，但癥狀、體征和實驗室結果量化閾值目前尚無確切循證學依據(jù)。CUA指南推薦主要診斷依據(jù)如下。1)臨床診斷：神經(jīng)源性膀胱患者UTI可表現(xiàn)為無癥狀菌尿、癥狀性感染及細菌定植狀態(tài)，大部分患者的UTI為無癥狀菌尿。因為相關感覺缺失，患者臨慶江特異性癥狀很少，如尿頻，尿急、尿痛等典型主觀癥狀；而往往主要臨床表現(xiàn)為非特異性的，如發(fā)熱、腰背部或腹部不適、高血壓、出汗、嗜睡和(或)煩躁、自主神經(jīng)反射異常、痙攣狀態(tài)增加等，這些癥狀主要依賴于患者潛在神經(jīng)系統(tǒng)疾病狀態(tài)。有時候患者會出現(xiàn)排尿困難或加重、突發(fā)尿失禁或尿失林彎頻發(fā)(加導尿間期溢尿或留置導尿期尿液在原管與尿道之間溢出)、尿液變紅或渾濁惡臭等，而且尿液渾濁或惡臭是非常敏感的表征；這些表現(xiàn)中發(fā)熱和自主神經(jīng)反射異常被認為是神經(jīng)源性膀胱UTI最特異的征象，但敏感性較低。在臨床癥狀基礎上，常規(guī)尿檢白細胞超過正常范圍上限，可初步做出臨床診斷，如要確認病原菌或使用導尿管的患者，應當結合尿培養(yǎng)。2)病原學診斷：在上述臨床診斷基礎上，符合下述實驗室檢查的4個條件之一即可確認診斷。單獨的定量菌尿或白細胞尿癥不是UTI的陽性標準。但缺乏膿尿具有很高的陰性預測價值。①清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml，革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml。②新鮮尿標本經(jīng)離心，應用相差顯微鏡檢查(400x)在每30個視野中有半數(shù)視野觀察到細菌。③無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀，但在近期(通常為1周內(nèi))有內(nèi)鏡檢查或留置導尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml，革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml應視為尿路感染。④恥骨上穿刺抽吸尿液細菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)細菌可診斷尿路感染，細菌數(shù)≥105CFU/ml則更確認診斷。(2)治療：首先多數(shù)神經(jīng)源性膀胱患者菌尿，無臨床癥狀時一般不考慮藥物治療?？咕幬餆o法改善臨床結局，還會導致耐藥菌株顯著性增加。其次在治療前應先積極解除神經(jīng)源性膀胱導致UTI的解剖和功能上的危險因素與誘發(fā)因素，如良好的排尿方式、降低膀胱壓，減少殘余尿、處理輸尿管膀胱反流等。再次，經(jīng)確診的神經(jīng)源性膀胱者UTI屬于復雜性感染，一般應使用特異性強或窄譜的抗菌藥物。同時盡可能使用對正常菌群影響較小的抗菌藥物，抗菌藥物多以72小時為療效評估周期，一般建議5~7天，依據(jù)感染嚴重程度或復發(fā)感染，可以延長至14天，不建議長期應用，以避免多重耐藥菌群產(chǎn)生，還要加強針對膀胱病理生理改變的處理措施。對于非發(fā)熱性UTI不需要急需處理的，建議等尿分析和藥敏結果后使用合適抗菌藥物。研究表明，改變尿液相關成分(如維生素C等酸化尿液等)、某些天然攝取物或中草藥制劑(如寧泌泰等)可提高抗菌藥物效感性和生物利用度，對縮短UTI治療時間和緩解嚴重膀胱尿路刺激癥狀等方面有獲益；這些治療手段目前仍需要更多的循證醫(yī)學證據(jù)支持。神經(jīng)源性膀胱患者UTI和普通UTI類似，微生物常見以大腸埃希菌居首位，其次銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬，部分為金色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，腸球菌也常見；但神經(jīng)源性膀胱患者UTI的銀綠假單胞菌、不動桿菌屬和腸球菌屬的發(fā)病率較普通UTI偏高，這些通常是醫(yī)院內(nèi)感染相關細菌。另外，神經(jīng)源性膀胱患者UTI的混合微生物感染更常見，同時也不應忽視衣原體、支原體及真菌等非典型菌感染。因為菌群種類繁多，細菌耐藥可能性也比較大，所以必須在經(jīng)驗性治療前進行尿培養(yǎng)。根據(jù)藥敏結果選用合適的抗菌藥物。對發(fā)熱患者(尤其寒戰(zhàn)時)需及時留取血培養(yǎng)標本。癥狀輕者選擇口服給藥，發(fā)熱患者(尤其血培養(yǎng)陽性)應靜脈用藥。如癥狀上需要立即經(jīng)驗性用藥時(如發(fā)熱等系統(tǒng)性癥狀表現(xiàn)或局部進展快有高風險因素時)，治療原則應該遵循當時地域和個人的菌群狀態(tài)及耐藥狀態(tài)而適當選擇，一般首選以革蘭陰性菌為主的抗菌藥物，及時根據(jù)藥敏結果調(diào)整。但對重癥感染(尿膿毒血癥)患者。病原菌以革蘭陽性菌為主者為多重感染可能性大，經(jīng)驗性使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素，必要時聯(lián)合氨基糖苷類或碳青霉烯類抗菌藥物。對神經(jīng)源性膀胱患者反復發(fā)生的UTI，首先應考慮膀胱管理不善的可能性(如持續(xù)或間斷膀胱高壓及反流、膀胱排空不佳、膀胱結石等)。留置導尿管可成為細菌繁殖與隱藏區(qū)域，導管內(nèi)外表面形成生物膜甚至結殼，推薦必須盡快移除留置導尿管狀態(tài)，暫時不能移除時必須定期更換。間歇導尿?qū)Ρ乳L期留置導尿管狀態(tài)，可明顯降低UTI發(fā)生率。間歇導尿時選用親水性、低摩擦性導尿管，以免尿道損傷或插管時加重感染；如無逼尿肌過度活動，每次間導時膀胱容量不要超過安全膀胱容積(即尿流動力檢查時逼尿肌壓達40cmH2O時膀胱容積，通常不超過400ml)；反之則需逼尿肌松弛劑抑制逼尿肌過度活動，增大膀胱安全容積，否則會因為膀胱膨脹過度或高壓狀態(tài)加重感染。對感染較重者，建議暫時留置導尿管持續(xù)引流，以消除殘余尿，加快UTI控制。對復發(fā)性UTI，要警惕膀胱壓過高、殘余尿過多、膀胱輸尿管反流等膀胱功能病變存在，推薦擇期行影像尿流動力檢查根據(jù)結果調(diào)整排尿方式。(3)預防：預防神經(jīng)源性膀胱UTI首要措施是正確處理膀胱功能障礙(包括降低膀胱內(nèi)壓、排空膀胱等)、處理反流、避免長期留置導尿管、選擇正確排尿方法、去除泌尿系統(tǒng)結石等。合理降低膀胱壓力、減少殘余尿，可顯著降低復發(fā)性UTI發(fā)生率。有研究表明逼尿肌注射A型肉毒毒素可減少脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者UTI發(fā)生率，推測與降低膀胱壓有關。正確間歇導尿，尤其是無菌狀態(tài)、采用消毒潤滑劑或親水導管可減少UTI發(fā)生，盡管也有研究提示親水涂層導管沒有比未涂覆導管有更多益處。每日適量飲水有利于預防UTI，在留置導尿管期間，如無特殊禁忌，建議日飲水量至少1500ml；在間歇導尿期間，推薦每日定時和定量飲水1500~2000ml；同時配合定時翻身和主動鍛煉，有利于排空膀胱、預防結石與感染。雖然飲水有幫助，但局部膀胱沖洗對預防UTI無效，且不推薦抗菌藥物鹽水常規(guī)膀胱沖洗。最后，大多數(shù)神經(jīng)源性膀胱患者，即便是留置導尿管患者也不需預防性應用抗菌藥物。預防用藥僅限于復發(fā)性UTI及存在膀胱輸尿管反流的部分病例。預防性抗菌治療不能量著降低癥狀性尿路感染，反而使耐藥菌成倍增加，必須嚴格限制。3.合并排便功能障礙的處理神經(jīng)源性膀胱患者常合并排便功能障礙，是由于腸道失去神經(jīng)支配造成感覺運動障礙，使結腸活動和肛門直腸功能發(fā)生紊亂，進而引起儲便和(或)排便功能障礙，產(chǎn)生一系列癥狀[便秘和(或)便失禁]的疾病總稱。神經(jīng)系統(tǒng)病變包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，在排便中樞(脊髓骶段)之上的上運動神經(jīng)元病變引起痙攣性腸功能異常，以及位于脊髓骶段排便中樞以下的下運動神經(jīng)元病變，引起弛緩性腸功能失調(diào)。神經(jīng)系統(tǒng)病變在導致膀胱功能障礙的同時，常導致腸蠕動功能、肛門括約肌功能及反射、直腸感覺、排便協(xié)調(diào)性等發(fā)生改變產(chǎn)生神經(jīng)源性腸道功能障礙。(1)診斷1)病史：詳盡的病史詢問，包括排便的頻率和性狀(干硬還是松軟、成形還是不成形、腹瀉還是便秘)、便失禁的程度。癥狀的持續(xù)時間、嚴重程度以及加重的因素。詢問患者的全身情況有助于發(fā)現(xiàn)全身性疾病或功能性病因。2)體格檢查：肛門直腸功能紊亂的診斷要求全身檢查以及腹部和盆腔為重點的局部檢查。可評估低位腰神經(jīng)根、骶神經(jīng)根的功能及肛門靜息和主動收縮時的肌肉力量、持續(xù)時間和向前的提升力。評估糞便性狀、里急后重、腹痛、排便次數(shù)、排便量、排便時間等，可采用排便日記、神經(jīng)源性排便功能障礙積分評估。3)肛管內(nèi)超聲：肛管內(nèi)超聲可以得到肛門內(nèi)外括約肌準確的圖像?？梢栽u估肌肉的連續(xù)性和厚度，被認為是目前檢測肛門括約肌缺陷評價大便失禁的有效方法。4)神經(jīng)生理學檢查：對疑有中樞或神經(jīng)損傷導致的肛門直腸疾病患者需要進行相關檢查，包括不同盆底肌肉的同心針肌電圖、電刺激誘導的骶神經(jīng)反射(陰部肛門反射和球海綿體反射)電刺激肛管后陰部體感誘發(fā)電位、經(jīng)顱和經(jīng)腰部磁刺激外括約肌運動話發(fā)電位。可以深入了解排便功能障礙神經(jīng)源性病理生理機制。5)肛管直腸測壓：評價肛門直腸生理反射、感覺功能和內(nèi)外括約肌的功能狀態(tài)，同時可以指導康復治療。獲取參數(shù)：肛管靜息壓、肛管收縮壓、直腸排便壓、直腸肛管抑制反射、括約肌功能長度、直腸感覺閾值及最大耐受量，直腸順應性等。6)直腸鏡檢查：作為常規(guī)檢查，用于檢查肛門直腸病變，排除結腸炎和腫瘤。7)排糞造影：肛門直腸乙狀結腸連接部聯(lián)合其他盆腔臟器在咳嗽、收縮、用力和排空期間斷行X線透視和錄像，對直腸和肛門部功能性和器質(zhì)性病變做出鑒別診斷，特別對功能性排出困難的動態(tài)觀察。8)其他檢查：三維超聲、鋇劑灌腸、結腸鏡消化道激素測定、組織學病理檢查等。(2)治療：對于神經(jīng)源性膀胱合并排便功能障礙的治療應首先強調(diào)非手術治療，要仔細分析患者的需求、康復目標和預期生活方式，全面考慮、選擇合適的排便管理方案，并定期評價。具體分為便秘和便失禁。針對便秘的治療如下。1）非手術治療①排便訓練：建立規(guī)律的作息或管理方案是控制排便和避免腸道中糞便潴留的基礎。建立合理健康教育，患者養(yǎng)成良好的排便習慣。避免長期使用刺激性瀉藥；養(yǎng)成飯后或飲水后15~30分鐘的規(guī)律性排便習慣。可配合手指刺激直腸，刺激糞便排人直腸，引發(fā)排便行為，適用于腸道反射功能障礙的患者；也可行Valsalva動作，閉口深呼氣。②飲食管理：通過調(diào)整飲食結構控制大便的性狀。下運動神經(jīng)源性排便障礙的患者，需進食高纖維索、高容積和高營養(yǎng)食物，每日攝入適量的水。而上運動神經(jīng)元性排便障礙的患者，高纖維飲食往往會引起腹脹和胃腸脹氣，應盡量減少食用。③生物反饋和盆底肌訓練：訓練可分為3個階段。第一階段提高肌肉張力，采用Kegel法訓練；第二階段訓練患者肛門自主收縮時括約肌與直腸的協(xié)調(diào)性，電刺激強度以患者能耐受為限度，通常刺激強度為8~20mA，刺激時間為20分鐘，頻率為5~10Hz；第三階段以引起直腸擴張感的容量閾值。2)藥物治療①合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：停止服用可能影響胃腸動力的藥物，減少腹脹、便秘發(fā)生的機會。②緩瀉藥口服，改善糞便性狀：主要包括容積性瀉藥(膳食纖維)滲透性瀉藥(聚乙二醇4000散、乳果糖)、刺激性瀉藥(番瀉葉、酚酞、蓖麻油)等?？诜a藥通常伴有便失禁，對于神經(jīng)源性排便功能障礙患者需要個體化治療評估后方可給予。3)直腸功能訓練：模擬排便法、腹部按摩術、肛門括約肌訓練術、肛門牽張技術、盆底肌力訓練術、低橋式運動。4)電刺激治療：肛門內(nèi)置入電極，幫助排便感覺功能恢復。主要對Bristol4分的患者最為理想，對軟化糞便效果較差，適用于骶髓上損傷患者5)磁刺激治療：目前尚無確鑿的證據(jù)證明其長期效果。6)外科治療①A型肉毒毒素恥骨直腸肌注射術：適應證為非手術治療無效伴神經(jīng)源性排尿困難的排便功能障礙患者。②神經(jīng)刺激技術A.骶神經(jīng)前根刺激器(SARS)：通常用于脊髓損傷后膀胱功能障礙的治療，對一些排便功能障礙患者也有效。由于該術式創(chuàng)傷較大，臨床應用較少。B.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)(SNM)：采用低頻、低電壓電流，慢性刺激骶神經(jīng)叢。SNM對于脊髓完全損傷患者無效，對于神經(jīng)通路存在或完整的神經(jīng)源性排便功能障礙患者有一定療效③開放手術A.結腸造瘺：是各種措施的最后選擇，可以提高部分患者的生命質(zhì)量。B.Malone順行灌腸治療(MACE)：采用闌尾作為輸入道，通過闌尾將灌洗液沖洗灌腸治療。主要應用于神經(jīng)源性大便失禁合并便秘的患者，特別是脊髓脊膜膨出術后患者，研究提示長期隨訪患者滿意率達80%。C.肛管括約肌修補術：適用于外傷所致的肛管括約肌損傷的患者。一股在損傷后3~12個月修補如時間過長，括約肌可產(chǎn)生失用性萎縮。D.肛管前方括約肌折疊術：適用于括約肌松弛的患者。E.經(jīng)陰道括約肌折疊術：適用于括約肌松弛的患者。F.Parks肛管后方盆底修補術：適用于嚴重的神經(jīng)性肛門失禁及直腸脫垂固定術后仍有較重的肛門失禁者。4.性功能和生育問題神經(jīng)源性膀胱患者的性功能問題可從3個層面加以識別：首要問題是直接的神經(jīng)性損傷，其次是全身性疾病、第三是心理和情感問題。神經(jīng)病變或損傷會影響性健康，神經(jīng)源性膀胱患者通常伴隨性功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)病變主要包括脊髓損傷(SCI)、腦卒中、多發(fā)性硬化癥、帕金森病等，其中SCI患者超過80%處于生育年齡。神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，男性患者存在勃起功能障礙(ED)、射精障礙和精液質(zhì)量下降；神經(jīng)系統(tǒng)損傷對女性患者影響較小，但也會存在性交困難及藥物影響受孕等問題。對于脊髓損傷的男性患者，ED是其性生活滿意度的重要影響因素同?；颊咝怨δ苷系K與脊髓損傷平面有關，T12以上損傷可阻斷來自大腦的沖動，失去精神性勃起功能；S2以下?lián)p傷會影響反射性勃起；T12至S2之間損傷，會出現(xiàn)混合型勃起功能障礙。射精中樞位于T11~L3，此范圍病變的患者不能射精(5腦卒中患者最常出現(xiàn)的癥狀是性欲減退，多發(fā)性硬化癥患者較常見的并發(fā)癥有性欲下降、ED、陰莖感覺功能下降和早泄。50%以上帕金森病患者存在ED，但無明顯射精障礙。神經(jīng)病變導致的性功能障礙與生育問題的處理需要特殊手段和方法。(1)男性勃起功能障礙1)藥物治療：磷酸二酯酶V型抑制劑(PDE5I)，脊髓損傷合并ED的患者使用PDE5抑制劑是安全有效的，可以長期使用，推薦PDE5抑制劑作為一線用藥。近年來，PDE5抑制劑相關的藥物都是安全和有效的，依據(jù)國際勃起功能指數(shù)-15(IIEF-15)量表評估發(fā)現(xiàn)，他達拉非、伐地那非、西地那非均能改善脊髓損傷患者逆行性射精和陰莖勃起功能，提高患者的性生活滿意度。但沒有研究證據(jù)證明在泌尿系統(tǒng)神經(jīng)源性病變的患者中不同的PDE5抑制劑，它們的劑量、劑型與有效性和副作用之間的相關關系。此類藥物在SCI患者中使用的主要副作用是頭痛和面部潮紅、消化不良和鼻塞。對于四肢癱瘓、高位截癱或多系統(tǒng)萎縮的患者，使用PDE5抑制劑可能會導致數(shù)小時的直立性低血壓。對于患有其他神經(jīng)病變的患者，其作用尚缺乏數(shù)據(jù)。文獻報道長期使用他達拉非或西地那非治療多發(fā)性硬化癥和帕金森病患者的ED是安全有效的。并且一項關于混合型ED患者人群的meta分析顯示他達拉非是最有效的藥物。包括一些隨機對照試驗在內(nèi)的研究顯示，脊髓損傷、多發(fā)性硬化癥、帕金森病、糖尿病、脊柱裂和根治性前列腺切除術后的ED患者，用PDE5抑制劑治療同樣安全有效。絕大多數(shù)神經(jīng)源性ED患者應長期接受PDE5抑制劑治療，但有患者因依從性差、副作用等原因停藥，也有一些嚴重神經(jīng)受損的患者抵制使用PDE5抑制劑。PDE5抑制劑成功治療的前提是必須有一些殘存的、有功能的神經(jīng)來誘發(fā)勃起。由于許多SCI患者使用硝酸酯類藥物治療自主神經(jīng)功能紊亂，必須告知他們在使用硝酸酯類藥物時禁忌使用PDE5抑制劑。2)設備治療：負壓吸引裝置和陰莖環(huán)對于治療脊髓損傷患者ED有效，但并不普及。3)海綿體注射療法：脊髓損傷ED患者對口服藥物無效者，海綿體注射血管活性藥物(前列地爾、器粟堿和酚妥拉明)通常有較好的療效，多發(fā)性硬化和糖尿病等ED患者采用此法也有較好的療效。使用海綿體注射藥物，需要謹慎調(diào)整藥物劑量和實施一定的預防措施；該方法的并發(fā)癥包括疼痛、陰莖異常勃起和陰莖海綿體纖維化。尿道內(nèi)推注前列腺素E的療法對脊髓損傷ED患者效果不佳?？梢赃x擇尿道內(nèi)應用前列地爾，但是效果也不佳。服用硝酸酯類藥物的ED患者首選海綿體注射療法，它同樣適用于擔心PDE5抑制劑與其他藥物存在相互作用的患者和對PDE5抑制劑不敏感的患者。海綿體注射療法對射精和性高潮功能的影響以及早期應用此法對提高自發(fā)勃起率及長期有效性和耐受性尚不清楚。4)陰莖假體植入術：脊髓損傷ED患者在其他非手術治療失敗后，可選擇陰莖假體植入術。該療法的并發(fā)癥包括感染和假體穿孔，陰莖穿孔發(fā)生率約為10%，發(fā)生率與使用的假體類型有關心。陰莖假體植入術也可幫助使用外部接尿器的男性患者固定接尿器。5)骶神經(jīng)前根刺激器：對S前根刺激有可能幫助脊髓損傷患者重建勃起功能。(2)男性生育：導致神經(jīng)源性不育的主要病因包括骨盆及腹膜后手術、糖尿病、脊柱裂、多發(fā)性硬化癥和脊髓損傷。脊髓損傷患者常伴發(fā)不育癥，發(fā)病率高于普通人，但原因不清，可能與ED、射精功能障礙、精子質(zhì)量受損或3種問題的組合有關，但多數(shù)患者有較強的生育欲望。輔助生殖的出現(xiàn)，尤其是胞質(zhì)內(nèi)精子注射技術的開展，使SCI患者有更多的機會成為生物學父親。有逆射精的患者可以使用球囊尿管阻塞膀胱頸口而達到順行射精的目的。利用丙米嗪、麻黃堿、偽麻黃堿和去甲麻黃堿等交感神經(jīng)作用劑收縮膀胱頸也可能逆轉逆行性射精，如果無法達到順行射精者，則要慎重考慮從尿道途徑來獲得精子。對于T10，以上損傷患者，前列腺按摩是獲得精子簡單安全的方法。采集精子最常用的兩種方法是震動刺激(VS)和經(jīng)直腸電刺激。對于T10以上損傷SCI患者，通常采用VS方法采精。如果患者對單獨使用VS無反應者，可以同時口服多米君。如果反復采用VS無效者，可以采用經(jīng)直腸電刺激。T6或T6以上損傷SCI患者，在性生活和射精時可能會發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂，必須告知患者這個潛在威脅生命的可能。當VS或經(jīng)直腸電刺激均無效時，可以采用手術方式，從附睪或睪丸獲取精子。手術方式包括顯微外科附睪穿刺取精技術(MESA)或睪丸穿刺取精技術(TESE)。精液質(zhì)量與精子活力：通過VS獲取的精子活力好于經(jīng)直腸電刺激獲得的精子；順行射精比逆射精獲得的精子活力好；經(jīng)直腸申刺激采用斷續(xù)電流好于持續(xù)電流；間歇性導尿患者的精液質(zhì)量好于留置壓管患者；SCI患者的精液可以通過適當處理增加精子活力；對于SCI的男性患者，凍存精子并不能提高生育率，其他神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)狈ο嚓P報道。(3)女性性功能：女性神經(jīng)源性性功能障礙最常見的是脊髓損傷或者多發(fā)性硬化癥的患者，65%~80%的SCI女性患者在受傷后仍然有性生活，但頻率較損傷前減少，另據(jù)報道，25%的SCI女性患者性生活滿意度下降，但總體生活質(zhì)量高于男性，多發(fā)硬化癥患者的性功能障礙很常見，但常被醫(yī)師所忽略。性活動境碰最大原因是尿失禁，另外，還有肢體麻木后本體感覺下降及肌肉痙攣。多發(fā)硬化癥患者性功能障礙與尿流動力學異常結果相關，例如，低膀胱容量、低膀胱順應性、過高的最大逼尿肌壓力，性伙伴可以協(xié)助SCI女性患者獲得自信，增加患者自我魅力和吸引力。藥物可以改善陰道干澀，西地那非可以部分逆轉性喚起困難，另外，手動或振動刺激陰蒂可以增加性敏感性。盡管一些研究顯示在治療女性性欲減退和性高潮障礙方面，心理干預是有效的，但缺乏高等級的研究證據(jù)。神經(jīng)生理學研究顯示：對T11~L2，感覺范圍有針刺感覺的患者，可以獲得心理性生殖器充血。另外骶反射弧(S2~S5)存在的SCI女性患者陰道可以分泌黏液并可以獲得性高潮。女性患者不會因特定損傷而導致特定的性功能障礙。即使骶反射弧完全損傷。在損傷部位以上區(qū)域的刺激，仍可喚起性高潮。與男性相比，女性對性欲相關的康復訓練的數(shù)量和質(zhì)量更不滿意，她們更少關注性方面的信息。(4)女性生殖：關于神經(jīng)源性損傷女性患者生育能力的研究較少，超過1/3(38%)的女性癲癇患者存在不孕，服用多種(3種或更多)抗癲癇藥物、高齡，低教育水平的患者更易發(fā)生不孕。脊髓損傷后6個月左右，女性患者會出現(xiàn)停經(jīng)，生育受到暫時影響。女性患者在受傷后，70%的會采取避孕措施，這一比例遠高于受傷前，與受傷前相比，更少的女性采取服用避孕藥的方式進行避孕。雖然脊髓損傷的女性患者可以妊娠，但其在妊娠期。分娩過程中發(fā)生并發(fā)癥的概率要高于正常女性。并發(fā)癥主要包括膀胱問題，痙攣、壓瘡、貧血和自主神經(jīng)功能紊亂等。這類女性患者剖宮產(chǎn)率較高，出生嬰兒低體重的比例也增多。分娩過程中可以采用硬膜外麻醉緩解自主神經(jīng)功能紊亂，脊髓損傷后女性生者更年期情況幾乎沒有相關報道。對于其他原因神經(jīng)系統(tǒng)病變的女性患者，其性功能和生殖能力未見相關報道。2022年06月06日418
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱分類標準應包含以下內(nèi)容；①以尿流動力學結果作為分類基礎；②反映臨床癥狀；③反映相應的神經(jīng)系統(tǒng)病變；④全面反映下尿路及上尿路的功能狀態(tài)。目前尚無理想統(tǒng)一的神經(jīng)源性膀胱分類方法。國際尿控協(xié)會(ICS)將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述，并基于尿流動力學檢查結果針對患者儲尿期和排尿期的功能提出一個分類系統(tǒng)，該分類可以較好地反映下尿路功能(膀胱/尿道)功能及臨床癥狀。?Madersbacher根據(jù)神經(jīng)損傷部位、充盈及排尿階段膀胱逼尿肌和尿道外括約肌的功能狀態(tài)，提出了一個分類圖，描述了多種神經(jīng)源性膀胱的類型。是對下尿路病理生理改變的直觀描述與總結。?但是，上述兩種分類都沒有反映上尿路狀態(tài)，廖利民在既往下尿路功能障礙分類方法的基礎上，提出了一種包含上尿路功能狀態(tài)的神經(jīng)源性膀胱患者全尿路功能障礙的新分類方法，其中對腎盂輸尿管積水擴張?zhí)岢隽诵碌姆侄葮藴?。此分類方法被推薦用來評估、描述、記錄上尿路及下尿路的病理生理變化四為制訂治療方案提供更全面、科學及客觀的基礎。2022年06月06日501
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陳琦副主任醫(yī)師 西安交大二附院 泌尿外科 39歲的楊先生，一年前，在干活中不小心從高空墜落摔傷，外傷治好后，一直存在排尿困難、尿不盡的問題。在西安交大二附院泌尿外科陳琦教授的指導下，楊先生完成了尿動力等檢查，顯示膀胱殘余尿達到300ml，被診斷為神經(jīng)源性膀胱。陳琦教授建議楊先生回家后通過間歇導尿的方式輔助排尿，但楊先生認為那樣太麻煩了，因此拒絕了陳教授的建議。幾個月后，楊先生因為反復尿路感染、尿痛，再次找到陳琦教授，經(jīng)過復查發(fā)現(xiàn)除了存在殘余尿量之外，楊先生已經(jīng)出現(xiàn)了雙腎積水。這一次陳琦教授告訴他，再不采取措施，就會損傷到腎臟。神經(jīng)源性膀胱是由于神經(jīng)病變、外傷、先天因素等引起的神經(jīng)損害，造成膀胱逼尿肌、尿道括約肌功能障礙，進一步引起儲尿和排尿異常。而泌尿系統(tǒng)的癥狀只是表現(xiàn)，其病因在中樞以及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。其治療原則除了積極治療原發(fā)病之外，最重要的目標就是，保護上尿路功能。神經(jīng)源性膀胱危及生命的原因1、當膀胱功能不好時，尿液不能很好地排出，這時就有可能出現(xiàn)膀胱壓力過大，尿液反流到腎臟，導致腎臟積水，造成腎功能的一系列損傷或腎功能衰竭、尿毒癥等，會危及生命。研究表明膀胱輸尿管反流后易引起腎功能惡化，患者死亡率高達60%，神經(jīng)源性膀胱患者首要致死的原因是腎衰竭。2、導致嚴重的泌尿系統(tǒng)感染，這些感染可以導致膿血癥，毒血癥，膿毒血癥，甚至敗血癥，最終危及生命。3、神經(jīng)性膀胱的病人，生活質(zhì)量比較差，病人會產(chǎn)生一系列的心理問題，比如抑郁這些也都間接地導致了生命的危險。神經(jīng)源性膀胱的治療原則和治療目標包括:神經(jīng)源性膀胱的治療原則:1、應遵守先保守后外科，逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的循序漸進原則；2、影像尿動力學檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義；3、制定治療方案時要綜合考慮；4、病情具有臨床進展性，應定期隨訪。神經(jīng)源性膀胱的治療目標：1、保護上尿路功能；2、恢復（或部分恢復）下尿路功能；3、改善尿失禁、提高患者生活質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱的治療方法1、藥物治療：多數(shù)神經(jīng)源性膀胱經(jīng)藥物治療后效果非常不錯。2、生物反饋和電刺激治療：用弱電刺激，影響盆底神經(jīng)排尿和儲尿中樞，以達到治療神經(jīng)源性膀胱的目的。部分患者治療電刺激方法，效果也很不錯，但需要堅持一段時間后才有效果；3、藥物注射療法：最常用的是肉毒素注射。4、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，利用膀胱起搏器治療神經(jīng)源性膀胱，目前在全國取得近70%的療效。它是利用介入手段將短脈沖刺激電流，連續(xù)施加于特定的骶神經(jīng)(S2-S4)，以此剝奪神經(jīng)細胞原有電生理狀態(tài)，人為激活(興奮或抑制)神經(jīng)通路、干擾異常的骶神經(jīng)反射弧，進而調(diào)節(jié)膀胱、尿道、結直腸、括約肌及盆底肌群等“骶神經(jīng)功能靶器官”，起到“神經(jīng)調(diào)控”的作用，緩解一系列排尿功能障礙癥狀，如尿頻、尿急、尿失禁、性生活不和排尿困難，具有微創(chuàng)、可逆尿、可調(diào)節(jié)的優(yōu)勢。陳琦教授提示：讓膀胱具有一定的安全容量，無返流，間歇導尿是協(xié)助膀胱排空的金標準。長期留置導尿或膀胱造瘺都會產(chǎn)生較多的并發(fā)癥。神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生重點源自于控制膀胱正常功能的相應神經(jīng)的病變，從而引發(fā)了相應的尿路障礙問題，如不能及時采取相關的措施，很有可能會造成腎積水、腎衰竭等問題，對患者的生命健康有極大的威脅。2022年05月27日918
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陳姍副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 針灸科 呃，這位網(wǎng)友的問題是膀胱過度活動癥和神經(jīng)源性膀胱怎么區(qū)分，這個很好區(qū)分，就是說神經(jīng)元性膀胱的定義，它是說一定要存在著一個，嗯。 神經(jīng)通路上的一個病變，才，才能夠明確診斷的，就是像我剛才一開始說到的，呃，這個。 定義里面我們，嗯。 我們可以翻到這個最開始的這個。 這個PPT啊。 就是由于神，就是說通常需要存在明確的神經(jīng)病變啊，那么這個神經(jīng)病變包括中樞性的，比如說我剛才講到中風啊，嗯，帕金森啊，啊，這多發(fā)硬化這些等等，還有就是周圍性的糖尿病引起的周圍性的病變啊，脊髓先天性的脊髓發(fā)育不良，脊髓損傷這些感染性因素的啊，脊髓炎是感染性因素，那么比如說脊髓損傷，從高處墜落這些就是有明確神經(jīng)病的才可以診斷，而膀胱過度活動癥，它是。 嗯，從尿動力學這個角度，就是當你做尿動力學的時候，發(fā)現(xiàn)你在儲尿的時候存在著一個膀胱的一個不抑制性收縮，這個時候就是可以診斷為膀胱過度活動癥，這個是很好，這個還是比較好區(qū)分的。 嗯，好，我看好像沒有什么問題了。 嗯。 好，那如果說您后續(xù)還有什么問題想問我的話，就可以掃描，嗯，我的工作室的這樣一個二維碼，然后可以給我留言，是免費的，嗯。2022年05月25日343
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱治療原則及間歇導尿優(yōu)勢神經(jīng)源性膀胱的治療，應從整體上考慮患者的膀胱管理，采取個體化的治療方案，神經(jīng)源性膀胱總體原則是降低上尿路損害的風險，減少膀胱輸尿管反流；保護上尿路，恢復膀胱的正常容量，恢復低壓儲尿功能，保護腎臟功能，改善排尿障礙癥狀以減輕患者生活上的痛苦。西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科盆底疾病與神經(jīng)調(diào)控專家組李旭東教授將在好大夫在線進行“低壓儲尿、低壓排尿、間歇性導尿?qū)τ谏窠?jīng)源性膀胱患者的重要性”專題講座及義診。同時為正在受神經(jīng)源性膀胱困擾的患者進行疾病篩查、診療評估、治療指導。間歇導尿有利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能，避免膀胱過度充盈導致膀胱和腎臟功能損害，在神經(jīng)源性膀胱管理中占有重要地位。1、間歇導尿可使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)；2、防止膀胱過度充盈，規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的感染。3、膀胱間歇性充盈與排空，有利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能。4、早期進行間歇導尿是膀胱訓練的一種重要方式，是協(xié)調(diào)膀胱排空的“金標準”。神經(jīng)源性膀胱治療原則及間歇導尿優(yōu)勢間歇導尿如何正確進行？間歇導尿的常見誤區(qū)神經(jīng)源性膀胱患者義診，詳細內(nèi)容可視頻觀看患者在線問診解答李旭東教授每月都會進行關于女性尿失禁、膀胱過度活動癥、間質(zhì)性膀胱炎、神經(jīng)源性膀胱專題講座及義診，為無法來院就診的患者開通遠程問診，給予個體化治療建議。2022年05月18日520
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李巖副主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 泌尿外科 泌尿系感染是泌尿外科的常見病和多發(fā)病，有研究顯示全球每年1.5億人罹患尿路感染，光美國每年就有超過800萬人就診（多為膀胱炎），超過10萬人住院（多為腎盂腎炎），女性發(fā)病率明顯高于男性，每個女性一生中平均會患有癥狀性泌尿系感染1～3次，男性則在50歲以后由于前列腺增生高發(fā)此病。而神經(jīng)源性膀胱患者的尿路感染率更是不容小覷，基本上所有的神經(jīng)源性膀胱患者都有尿路感染問題。泌尿系感染可分為上尿路感染和下尿路感染，前者為腎盂腎炎，后者主要為膀胱炎。腎盂腎炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。根據(jù)有無基礎疾病，還可分為復雜性和非復雜性尿路感染，還有一種無癥狀性菌尿。常見尿路感染分類，臨床表現(xiàn)及實驗室檢查診斷標準泌尿系感染病原菌絕大多數(shù)為大腸埃希菌治療宜選用毒性低、口服方便、價格低廉的藥物3日療法：選用阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、口服頭孢菌素、氟喹諾酮類、多西環(huán)素等。7日療法：呋喃妥因。單劑療法：磷霉素氨丁三醇3g。對于一些復雜性的尿路感染，首要治療在于盡可能去除復雜因素，需根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結果選用抗菌藥物?？诜^孢菌素類、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氟喹諾酮類，SMZco適用于敏感菌所致感染，療程一般10－14天。孕婦：青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素對于反復發(fā)作性尿路感染應做到長期預防：非育齡婦女尿路感染半年發(fā)作≥2次或每年發(fā)作≥3次、5歲以下兒童3－4度返流，療程至少半年，絕經(jīng)后婦女陰道局部應用雌激素軟膏，可降低尿路感染的發(fā)生率。以下是各種常見尿路感染菌群和藥物治療除了以上用藥，間歇導尿被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法，間歇導尿可使膀胱間歇性擴張，有利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能，還有助于減少神經(jīng)源性膀胱患者的尿路感染幾率，再次必須強烈推薦一下！間歇導尿注意事項（1）切忌待患者尿急時才排放尿液。（2）如在導尿過程中遇到障礙，應先暫停5～10s并把導尿管拔出3cm，然后再緩慢插入。（3）在拔出導尿管時若遇到阻力，可能是尿道痙攣所致，應等待5～10min再拔管。（4）陰道填塞會影響導尿管的插入，因此，女性在導尿前應將陰道填塞物除去。（5）插尿管時宜動作輕柔，特別是男性患者，注意當尿管通過尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合前下方、下方的彎曲部和尿道內(nèi)口時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管，切忌用力過快過猛致尿道黏膜損傷。（6）如遇下列情況應及時報告處理：出現(xiàn)血尿；尿管插入或拔出失??；插入導尿管時出現(xiàn)痛苦加重并難以忍受；泌尿道感染、尿痛；尿液混濁、有沉淀物、有異味；下腹或背部疼痛，有燒灼感等。（7）每次導尿情況需記錄在專用的排尿日記上，（8）膀胱容量足夠、膀胱內(nèi)低壓力及尿道有足夠的阻力是間歇導尿的前提。膀胱內(nèi)壓應低于40cmH2O。無論是無菌性間歇導尿還是清潔間歇導尿，在進行導尿前1～2d，教會患者按計劃飲水，24h內(nèi)均衡地攝入水分，每日飲水量控制在1500～2000ml。間歇導尿間隔時間取決于殘余尿量，一般為4～6h。?根據(jù)簡易膀胱容量及壓力測定評估，每次導尿量以不超過患者的最大安全容量為宜，一般每日導尿次數(shù)不超過6次；隨著殘余尿量的減少可逐步延長導尿間隔時間。?當每次殘余尿量＜100ml時，可停止間歇導尿。?神經(jīng)源性膀胱患者人群龐大，此病引起的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥是導致患者死亡的首要原因，其中最重要的就是腎功能衰竭和尿路感染。齊魯醫(yī)院泌尿外科史本康教授團隊一直專注于神經(jīng)源性膀胱的臨床與基礎研究，通過大量臨床研究，探索出以骶神經(jīng)調(diào)控術為主的復雜性排尿功能障礙的綜合治療策略，并對該技術進行了標準化，診治水平達到國內(nèi)領先水平，目前已成功治療該類患者100余例，在國內(nèi)具有重要影響力！神經(jīng)源性膀胱專病門診門診時間：（每周二下午），現(xiàn)已開診。門診地點：齊魯醫(yī)院醫(yī)院華美樓二樓泌尿外科?2-4診室2022年05月12日754
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李巖副主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 泌尿外科 ?神經(jīng)源性膀胱是指控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙，脊髓損傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病等多種原因均可導致該病的發(fā)生，排尿不暢、尿潴留、尿失禁是其最常見的癥狀，患者常伴有便秘、反復泌尿系感染、性功能障礙等問題，生活質(zhì)量極差，而且如果排尿管理不合理極易引發(fā)腎積水，導致腎衰竭，進而威脅生命。目前該類疾病目前沒有專門的門診進行診治，患者常常輾轉于泌尿外科、康復科、腎內(nèi)科等多個科室。?針對這類患者的復雜情況，山東大學齊魯醫(yī)院泌尿外科在每周二下午專門開設排尿功能障礙性疾病專病門診，專門為神經(jīng)源性膀胱患者提供方便、精準的診療服務，更具針對性和專業(yè)性。該門診為排尿功能障礙患者個性化定制“一站式”檢查治療方案，避免奔波于多個科室之間，極大方便患者就醫(yī)。????????????門診時間：（每周二下午），現(xiàn)已開診。門診地點：齊魯醫(yī)院醫(yī)院華美樓二樓泌尿外科?2-4診室2022年04月18日514
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