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2024年06月24日
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱就是由控制膀胱的神經(jīng)出現(xiàn)損傷引起的膀胱功能障礙。要了解神經(jīng)源性膀胱，首先要清楚逼尿肌和內(nèi)括約肌之間的關(guān)系。逼尿肌上分布的為M受體，受S2-4發(fā)出的副交感神經(jīng)支配，副交感神經(jīng)興奮，逼尿肌收縮，產(chǎn)生排尿。內(nèi)括約肌上分布的是α受體，受T11-L2發(fā)出的交感神經(jīng)支配，交感神經(jīng)興奮，內(nèi)括約肌收縮，同時(shí)抑制副交感神經(jīng)效應(yīng)，達(dá)到儲(chǔ)尿的功能。逼尿肌和內(nèi)括約肌就像是球囊與龍頭，二者協(xié)調(diào)工作，友好共處，我收縮時(shí)你放松，我放松時(shí)你收縮，共同維持膀胱內(nèi)壓穩(wěn)定。然而，當(dāng)這些肌肉失去了上級(jí)中樞的支配，逼尿肌和內(nèi)括約肌之間的平衡就會(huì)被打破，出現(xiàn)膀胱功能失調(diào)的情況。當(dāng)逼尿肌張力過高，內(nèi)括約肌張力正常或低下時(shí)，尿就流出來了，稱為尿失禁；當(dāng)逼尿肌張力低下，內(nèi)括約肌張力正常或過高時(shí)，尿就流不出了，稱為尿潴留。當(dāng)逼尿肌和內(nèi)括約肌一起出現(xiàn)張力過高時(shí)，膀胱失去儲(chǔ)尿功能，尿液返流回腎，腎臟受累形成腎積水。所有可能影響儲(chǔ)尿和排尿神經(jīng)調(diào)控的疾病都有可能造成膀胱和尿道功能障礙。1、脊髓損傷（創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性）2、糖尿病3、腦外傷、腦腫瘤、腦卒中4、帕金森病、老年癡呆癥、多發(fā)性硬化病5、直腸癌根治切除術(shù)、根治性子宮切除術(shù)、前列腺癌根治術(shù)一般治療方法的選擇，首選保守，然后是手術(shù)。常見的方法有導(dǎo)尿、膀胱訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練，藥物M受體阻滯劑、α受體阻滯劑、去氨加壓素等藥物，需要根據(jù)每位患者的儲(chǔ)尿與排尿障礙的類型選擇用藥。手術(shù)有膀胱擴(kuò)大術(shù)、膀胱造瘺，骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)治療。2023年09月15日129
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晏美俊主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 脊柱外科 神經(jīng)源性膀胱(Neurogenicbladder,NB)是由于神經(jīng)調(diào)控機(jī)制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需要在有神經(jīng)病變的前提下，患者才能被診斷為神經(jīng)源性膀胱。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同,神經(jīng)源性膀胱通常有不同的臨床表現(xiàn)。脊髓相關(guān)疾病是導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的常見原因，常見的病因包括脊髓損傷、脊柱/脊髓腫瘤、椎管狹窄、椎間盤突出、脊髓血管畸形、脊髓栓系、脊柱隱裂以及部分脊柱手術(shù)等。在處理上述疾病的時(shí)候，大部分的脊柱外科醫(yī)生或者骨科醫(yī)生只關(guān)注運(yùn)動(dòng)與感覺功能，而忽視了對(duì)排便功能的精細(xì)管理，對(duì)于存在尿潴留或者尿失禁的情況，往往單一地選擇長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿，殊不知這樣反而會(huì)給患者增加生理與心理負(fù)擔(dān)，有時(shí)甚至?xí)胧┳罴训目祻?fù)時(shí)機(jī)。神經(jīng)源性膀胱一旦治療不當(dāng)，可引起多種長(zhǎng)期并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引起上尿路損害以及腎功能衰竭、尿路感染等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。但是病友們也不用過度恐慌，如果患者能夠?qū)Σ∏橛谐浞值牧私?，及時(shí)選擇正確的治療方法，是可以及時(shí)保護(hù)上尿路甚至恢復(fù)（或部分恢復(fù)）下尿路功能。本科普內(nèi)容將為您介紹有關(guān)神經(jīng)源性膀胱的基本知識(shí)、科學(xué)就醫(yī)、生活護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)。希望通過這些內(nèi)容，能夠解答您心中的疑惑，掌控自己的健康。1.神經(jīng)源性膀胱有哪些癥狀？首先我們來認(rèn)識(shí)一下正常的儲(chǔ)尿和排尿過程。排尿是一種反射，信號(hào)通過膀胱及下尿路（周圍神經(jīng)）-脊髓-腦干-脊髓-周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)來控制排尿，參與排尿過程的三種肌肉分別是逼尿肌、尿道內(nèi)括約肌和尿道外括約肌。在儲(chǔ)尿期，逼尿肌松弛，括約肌收縮，也就保證了膀胱可以穩(wěn)定儲(chǔ)存尿液不隨意排出；然而在排尿期，逼尿肌收縮，括約肌舒張，保證尿液可以排出體外。排尿反射通路的任何部位受損，或參與排尿的肌肉協(xié)同失調(diào)，都將導(dǎo)致儲(chǔ)尿和排尿功能障礙。儲(chǔ)尿期功能障礙會(huì)導(dǎo)致膀胱不能穩(wěn)定的儲(chǔ)存尿液，出現(xiàn)尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿等癥狀；而排尿期功能障礙會(huì)導(dǎo)致膀胱無法順利將尿液排出，包括排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等癥狀。此外還有排尿后癥狀如尿后滴瀝等。除此之外，神經(jīng)源性膀胱還可能合并其他癥狀，包括：排便功能障礙，便秘或者大便失禁，男性出現(xiàn)勃起功能障礙等。同時(shí)，神經(jīng)源性膀胱患者有較高風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)尿路感染、尿路結(jié)石以及因尿液倒流引起的腎臟問題。2.如何診斷神經(jīng)源性膀胱？神經(jīng)源性膀胱的診斷主要包括幾個(gè)方面：①查明原發(fā)疾病，即查明導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，需要通過神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和神經(jīng)電生理檢查等檢查手段查明。②下尿路功能障礙和泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的診斷，需要通過尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查、尿動(dòng)力學(xué)檢查和膀胱尿道鏡等檢查手段加以明確。其中，尿動(dòng)力學(xué)檢查能對(duì)下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評(píng)估，是評(píng)估神經(jīng)源性膀胱的“金標(biāo)準(zhǔn)”。常見的神經(jīng)源性膀胱的分類包括逼尿肌過度活動(dòng)，低順應(yīng)性膀胱，逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)等。3.神經(jīng)源性膀胱不及時(shí)處理會(huì)有哪些危害？神經(jīng)源性膀胱不及時(shí)處理，容易并發(fā)尿路感染，10%~15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率也達(dá)到10%~40%，同時(shí)還可并發(fā)腎盂腎炎、腎衰竭、腎積水等疾病，長(zhǎng)期插尿管給患者生活也會(huì)帶來諸多不便，并且會(huì)顯著增加膀胱和腎臟結(jié)石、狹窄和膀胱腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，確診為神經(jīng)源性膀胱后，需要做的第一件事就是保護(hù)腎臟。曾經(jīng)有一位患者張大爺發(fā)現(xiàn)自己長(zhǎng)期排尿困難，且膀胱無法排空尿液，經(jīng)診斷，確認(rèn)是神經(jīng)源性膀胱且膀胱內(nèi)具有很高的殘余尿（＞500ml），首先采取藥物治療和留置導(dǎo)尿的方式暫時(shí)穩(wěn)定了病情，然而后續(xù)張大爺?shù)粢暂p心拔掉尿管后覺得排尿尚可，沒有太過重視，后來再來復(fù)查發(fā)現(xiàn)殘余尿量更高了，尿液甚至反流至了腎臟，這無疑加大了后續(xù)治療的難度。4.為什么需要記錄排尿日記？排尿日記是患者在一定時(shí)期內(nèi)對(duì)排尿過程的完整記錄，通常需要連續(xù)記錄3天飲水和排尿的時(shí)間及尿量（無法自主排尿的可以記錄導(dǎo)尿量），以及伴隨的尿失禁次數(shù)、失禁量等其他指標(biāo)，令醫(yī)生可以客觀地了解患者排尿狀態(tài)、泌尿器官的功能狀態(tài)，從而分析病癥的根源、觀察治療效果。因此，排尿日記是醫(yī)生在診療過程中重要的參考，特別是對(duì)于神經(jīng)源性膀胱初診患者至關(guān)重要。5.神經(jīng)源性膀胱有哪些治療手段？間歇導(dǎo)尿：間歇性導(dǎo)尿能有效治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，幫助恢復(fù)膀胱感覺和功能，消除長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的痛苦，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。輔助治療及行為訓(xùn)練：包括手法排空膀胱、盆底肌肉訓(xùn)練、訓(xùn)練“扳機(jī)點(diǎn)”排尿、男性使用外部集尿裝置等。其中，盆底肌訓(xùn)練（也稱凱格爾運(yùn)動(dòng)）的方式是取雙膝彎曲平臥位，收縮臀部的肌肉向上提肛，保持收縮五秒鐘，然后慢慢地放松，休息五到十秒后，重復(fù)收縮運(yùn)動(dòng)。藥物治療：根據(jù)治療作用不同分為治療逼尿肌過度活動(dòng)、治療逼尿肌收縮無力、降低膀胱出口阻力、增加膀胱出口阻力和減少尿液產(chǎn)生。需根據(jù)神經(jīng)源性膀胱的評(píng)估與分類來進(jìn)行藥物種類的選擇與搭配。微創(chuàng)手術(shù)治療：一部分患者經(jīng)歷藥物治療或其他保守治療后無效，或出現(xiàn)藥物不耐受、不堪忍受間導(dǎo)的麻煩，可以積極尋求手術(shù)治療。骶神經(jīng)調(diào)控療法作為治療神經(jīng)源性膀胱的最先進(jìn)的微創(chuàng)療法，成為神經(jīng)源性膀胱患者的治療的“新希望”。該療法通過弱電脈沖影響骶神經(jīng)，調(diào)控膀胱、括約肌和盆底神經(jīng)反射，是一種植入體內(nèi)長(zhǎng)期使用的電調(diào)節(jié)治療。簡(jiǎn)言之，是讓膀胱和排尿的神經(jīng)淮確向大腦傳遞“開”、“關(guān)”信號(hào)，以解決神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的排尿障礙問題。在保護(hù)患者上尿路功能之余，還可以有效控制多種排尿障礙的癥狀：跑廁所的次數(shù)減少了，尿液漏出的事件減少或消失了，導(dǎo)尿次數(shù)減少或不再需要導(dǎo)尿?；颊呖啬?排尿能力得到提高，殘余尿量減少，從而提高患者生活質(zhì)量。骶神經(jīng)調(diào)控療法具有“微創(chuàng)、可逆、安全、有效”的特點(diǎn)，是一種可逆性治療，不損傷自身器官、創(chuàng)傷極小，且手術(shù)可在局麻下進(jìn)行。該療法的有效率約在70-80%，因此，該手術(shù)分為兩個(gè)階段，一期術(shù)后約有2-4周的測(cè)試時(shí)間，根據(jù)患者病情調(diào)整參數(shù)以選擇最適的刺激位點(diǎn)和強(qiáng)度，讓患者充分體驗(yàn)療法的獲益再?zèng)Q定是否進(jìn)行二期手術(shù)（植入永久刺激器）。該療法目前已造福全球37.5萬名病患，目前正在受到越來越多國(guó)內(nèi)的醫(yī)生和患者的認(rèn)可。6.脊髓損傷或脊柱相關(guān)疾病導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱有什么特點(diǎn)？應(yīng)該何時(shí)介入手術(shù)治療？根據(jù)過往的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，背部手術(shù)、脊柱隱裂、脊髓栓系等病因引發(fā)的神經(jīng)源性膀胱，因其一般不出現(xiàn)嚴(yán)重的腦損傷和完全性脊髓損傷，只要盆底神經(jīng)通路較為完整，這類型患者對(duì)骶神經(jīng)調(diào)控療法的有效率較高，很有希望從該療法中受益。當(dāng)原發(fā)病未在進(jìn)展期，病情穩(wěn)定后3-6個(gè)月內(nèi)下尿路功能障礙性疾病仍未改善的神經(jīng)源性膀胱患者，可以考慮行骶神經(jīng)調(diào)控治療。這一時(shí)間窗口對(duì)于骶神經(jīng)調(diào)控療法的有效率至關(guān)重要，如多年不進(jìn)行處理，多年的神經(jīng)源性膀胱患者很可能會(huì)造成膀胱功能的缺失及神經(jīng)反射的受損，此時(shí)再進(jìn)行手術(shù)介入已為時(shí)已晚，只能通過每日間歇導(dǎo)尿，行動(dòng)不便的患者甚至只能終日與尿袋為伴。40歲的吳先生因意外脊柱外傷，出現(xiàn)了下肢運(yùn)動(dòng)能力減退和無法自主排尿的癥狀。經(jīng)一段時(shí)間康復(fù)訓(xùn)練后，下肢運(yùn)動(dòng)能力部分恢復(fù)，但排尿功能依舊較差，只能每日采取間歇導(dǎo)尿的方式排空膀胱。在醫(yī)生的建議下，他嘗試了骶神經(jīng)調(diào)控療法，骶神經(jīng)調(diào)控療法使吳先生恢復(fù)了部分自主排尿功能，間歇導(dǎo)尿頻次下降、間隔拉長(zhǎng)，并且雙下肢的運(yùn)動(dòng)功能也得到了一定改善。然而，很多人認(rèn)為“還沒到最后一步”，“再忍忍，多吃會(huì)兒藥再考慮手術(shù)”，將手術(shù)介入的時(shí)間一再延后，等年紀(jì)大了實(shí)在不堪忍受排尿功能障礙的痛苦再來手術(shù)，這類型患者往往神經(jīng)反射較差，測(cè)試效果感受一般，錯(cuò)過了治療神經(jīng)源性膀胱的最好時(shí)機(jī)。因此對(duì)脊髓損傷類型的神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行一體化的診療和隨訪至關(guān)重要。7.專家介紹及門診時(shí)間目前，上海市第一人民醫(yī)院脊柱外科成立了以付強(qiáng)主任為核心的脊柱相關(guān)神經(jīng)源性膀胱診療團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)從評(píng)估和治療脊柱相關(guān)疾病的原發(fā)病出發(fā)、密切關(guān)注隨訪患者的運(yùn)動(dòng)與感覺障礙，進(jìn)一步對(duì)患者排尿功能障礙進(jìn)行精細(xì)管理，從而形成神經(jīng)源性膀胱的一體化診治流程，幫助這類患者在管理好脊柱疾病后及時(shí)對(duì)神經(jīng)源性膀胱進(jìn)行治療，更好的恢復(fù)生活質(zhì)量、重拾生活尊嚴(yán)。付強(qiáng)，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師脊柱外科主任，脊柱微創(chuàng)中心主任，骨質(zhì)疏松聯(lián)合診療中心執(zhí)行主任亞太脊柱外科人工智能臨床及轉(zhuǎn)化中心主任出診地點(diǎn)：上海市第一人民醫(yī)院（虹口院區(qū)）武進(jìn)路85號(hào)門診5號(hào)樓4樓診室出診時(shí)間：每周一全天社會(huì)兼職：脊柱外科專家，現(xiàn)任國(guó)際脊柱內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ISESS）委員（創(chuàng)始），國(guó)際SCICOT中國(guó)脊柱微創(chuàng)外科學(xué)會(huì)委員，國(guó)際脊柱骨科ISASS學(xué)會(huì)會(huì)員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脊柱微創(chuàng)專家委員會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)脊柱內(nèi)鏡學(xué)組副主任委員（創(chuàng)始委員），中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)脊柱內(nèi)鏡專家委員會(huì)委員，國(guó)家自然基金項(xiàng)目評(píng)委。學(xué)術(shù)方向：從事骨科臨床工作近三十年，擅長(zhǎng)頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、復(fù)雜腰椎翻修術(shù)、復(fù)雜脊柱脊髓損傷、脊柱側(cè)凸、脊柱腫瘤等疾病的手術(shù)治療。同時(shí)專注于脊柱脊髓損傷、椎間盤退變機(jī)制的基礎(chǔ)及臨床轉(zhuǎn)化研究；脊柱微創(chuàng)新技術(shù)、新設(shè)備的臨床應(yīng)用及創(chuàng)新研究。課題研究：在研課題經(jīng)費(fèi)數(shù)百萬元，其中主持國(guó)家自然基金面上項(xiàng)目?jī)身?xiàng)；上海申康三年行動(dòng)計(jì)劃重大臨床項(xiàng)目1項(xiàng)；上海市科委科技創(chuàng)新行動(dòng)計(jì)劃生物醫(yī)藥科技支撐專項(xiàng)1項(xiàng)成果獲獎(jiǎng)：在脊柱骨科領(lǐng)域獲得發(fā)明專利6項(xiàng)主編出版上海市科技圖書出版基金專著《脊柱骨科影像學(xué)圖譜》等專著十部主持完成國(guó)家自然科學(xué)基金、軍隊(duì)科研基金和上海市科委基金八項(xiàng)獲得軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)兩項(xiàng)，中華醫(yī)療一等獎(jiǎng)一項(xiàng)近五年作為通訊作者發(fā)表SCI10分以上1篇，5分以上5篇2023年05月15日836
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 泌尿外科 何為神經(jīng)源性膀胱？神經(jīng)源性膀胱即膀胱功能障礙，最常見于脊髓損傷者，多發(fā)性硬化、腦卒中等其他累及腦部或脊髓的疾病也可造成。有何癥狀？可能出現(xiàn)以下癥狀：●尿少尿頻●不能排尿或膀胱不能排空●尿失禁●膀胱充盈感受損（有尿但沒感覺）●反復(fù)發(fā)生泌尿系感染有針對(duì)性檢查嗎？有。醫(yī)護(hù)人員將詢問癥狀并進(jìn)行體格檢查，并可能要求堅(jiān)持記錄如排尿頻率的排尿日記。可能需要進(jìn)行的檢查包括：●尿液檢查●血液檢查●尿動(dòng)力檢查膀胱功能–通過插入尿道的導(dǎo)尿管向膀胱注入液體，以檢測(cè)膀胱的容量。隨后檢測(cè)膀胱能否自行排空這些液體?！裼跋駥W(xué)檢查–可對(duì)身體內(nèi)部成像，包括X線檢查、超聲、CT掃描和MRI。能否進(jìn)行自我改善？能。以下措施可能有助于更好地控制膀胱：●膀胱再訓(xùn)練–按計(jì)劃排尿。若決定每小時(shí)如廁一次，即使并無便意也需每小時(shí)去排尿。若需提前排尿，可嘗試延遲直到1個(gè)小時(shí)后。一旦適應(yīng)每小時(shí)排尿，則可延長(zhǎng)去排尿的間隔時(shí)間?？赡苤饾u“再訓(xùn)練”至間隔3或4小時(shí)再去排尿?！窆桥杓∪庥?xùn)練–可強(qiáng)化控制尿流的肌肉。骨盆肌肉訓(xùn)練有所幫助，可向醫(yī)護(hù)人員咨詢?nèi)绾握_訓(xùn)練，患者還可借助盆底治療儀等儀器幫助訓(xùn)練肌肉。怎樣鍛煉盆底?。吭鯓幼鰟P格爾運(yùn)動(dòng)？附視頻（男女均適用）怎樣鍛煉盆底?。吭鯓渝憻扨C??？附視頻（男）應(yīng)就診嗎？若出現(xiàn)以下情況，應(yīng)立即就診：●出現(xiàn)新的尿失禁癥狀，尤其是同時(shí)出現(xiàn)腰痛或腿部無力?！裆窠?jīng)源性膀胱合并泌尿系感染癥狀，包括：?尿痛或排尿燒灼感?尿頻?尿急?血尿?發(fā)熱如何治療？治療包括：●處方藥–某些藥物可使膀胱松弛，如奧昔布寧或丙胺太林。其他藥物可使某些神經(jīng)更為活躍，如烏拉膽堿。若患泌尿系感染可能還需使用抗菌藥物?！癜螂讓?dǎo)尿管–若無法完全排空膀胱，可能需要一日數(shù)次在尿道內(nèi)插入導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿有助于排空膀胱并避免感染和其他問題。有時(shí)需要長(zhǎng)期留置膀胱造瘺管或留置尿管。若情況較為嚴(yán)重且藥物和導(dǎo)尿管均無效，可能需要接受其他治療。這些治療包括使用神經(jīng)刺激器、注射肉毒桿菌毒素和手術(shù)。男性自我導(dǎo)尿步驟：●用肥皂和水洗手?！袢缥锤畎ぃ瑢⑵漭p輕后拉●用肥皂和水清潔陰莖的頂端?！裨趯?dǎo)尿管上涂潤(rùn)滑劑(如未預(yù)涂)●維持陰莖筆直(朝遠(yuǎn)離您的身體方向)?！駥?dǎo)管輕柔地插入尿道內(nèi)?！癞?dāng)插入的導(dǎo)管長(zhǎng)度等于您陰莖的長(zhǎng)度后，將難以推進(jìn)。請(qǐng)放松、深呼吸，并將導(dǎo)管再推入約2cm?！衲蛞簩㈤_始流出導(dǎo)管。保持導(dǎo)管穩(wěn)定，直到尿流停止?！窬徛瞥鰧?dǎo)管，以確保排凈尿液●用肥皂和水清潔導(dǎo)管，并將其儲(chǔ)放于清潔干燥處女性自我導(dǎo)尿步驟：●用肥皂和水洗手?！駟文_站立，另一只腳踏在坐便器上；或采取其他舒適的姿勢(shì)●用肥皂和水清潔尿道周圍區(qū)域?！裨趯?dǎo)尿管上涂潤(rùn)滑劑(如未預(yù)涂)●用一只手分開陰唇，用食指指尖找到尿道的開口?！裼昧硪恢皇謱?dǎo)管輕柔地插入尿道內(nèi)(一般用寫字的手較容易)?！駥?dǎo)管朝肚臍方向推進(jìn)●導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)約5-8cm后，尿液開始流出●尿液開始流出后，繼續(xù)將導(dǎo)管再推入約2cm。固定住導(dǎo)管，直到尿流停止、膀胱排空?！窬徛瞥鰧?dǎo)管，以確保排凈尿液●若導(dǎo)管為一次性，則丟棄；若為可重復(fù)利用的，用肥皂和水清洗干凈，并儲(chǔ)放于清潔干燥處。下面附了可重復(fù)使用間歇性導(dǎo)尿管（庫里艾特520＋/套或其他）及一次性使用間歇性導(dǎo)尿管（潤(rùn)捷18＋/根或其他）附1：間歇性導(dǎo)尿管間歇導(dǎo)尿術(shù)（間歇自我導(dǎo)尿）是國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦的神經(jīng)源性膀胱管理的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究稱：膀胱內(nèi)細(xì)菌繁殖在4h內(nèi)不會(huì)產(chǎn)生致病性病理改變，及時(shí)排空并不會(huì)增加尿路感染概率。特點(diǎn)1.可折疊的導(dǎo)管護(hù)套護(hù)套內(nèi)放消毒液，每天更換一次，消毒液推薦使用0.1%苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液。2.多目的使用的彎鉤裝在護(hù)套上部的彎鉤可用于護(hù)套折疊后的固定，也可用于使用導(dǎo)管時(shí)的掛鉤。3.保持清潔的特殊帽蓋特殊構(gòu)造的帽蓋，不僅用于護(hù)套與外部環(huán)境的隔離，還有利于消毒液自由地進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)。4.帶收納袋使導(dǎo)管護(hù)套的攜帶更加方便，保護(hù)患者的隱私。間歇自我導(dǎo)尿的優(yōu)點(diǎn)：1.維護(hù)自立、社會(huì)生活，維持自尊心2.減少并發(fā)癥：尿路感染、結(jié)石3.保護(hù)腎臟、膀胱，防止尿液返流4.輔助用具少，對(duì)皮膚的影響小5.自主排尿的幾率增加一、目的1.保持獨(dú)立生活2.減少尿路感染3.防止上尿路返流4.可以正常性生活5.減少依賴輔助設(shè)備或用具二、清潔間歇自我導(dǎo)尿的適應(yīng)證1.神經(jīng)源性膀胱不能完全排空膀胱或膀胱內(nèi)壓過高，例如脊柱裂，脊髓損傷，多發(fā)性硬化病及帕金森病等。2.低張力膀胱逼尿肌不能收縮，殘余尿量及尿路感染危險(xiǎn)性都有所増加。3.充盈性尿失禁由出口梗阻如前列腺增生及尿道狹窄，可造成此類尿失禁。在不適合手術(shù)的患者，可用間歇導(dǎo)尿治療，而非長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管，以避免尿路感染。4.膀胱全切術(shù)后可控儲(chǔ)尿囊成形術(shù)的患者。5．神經(jīng)源性或其他疾病導(dǎo)致的高順應(yīng)性膀胱患者。三、清潔間歇自我導(dǎo)尿的使用標(biāo)準(zhǔn)1.殘余尿量超過100ml2.視力及手活動(dòng)正常3.患者愿意完成此操作或有家人及志愿者可以協(xié)助其完成此操作者4.有一定的學(xué)習(xí)能力四、技巧1.基本解剖男性尿道口顯而易見。男性尿道長(zhǎng)16-22cm成S形，插管時(shí)應(yīng)向腹側(cè)（貼近肚皮）提拉陰莖以拉直尿道，提拉陰莖的正確角度為60度。男性患者導(dǎo)管要插入尿道約20-24cm。女性尿道長(zhǎng)3-5cm,開口位于陰蒂及陰道之間,初始用鏡子會(huì)有助于尋找，導(dǎo)管應(yīng)插入尿道約5.5-7.5cm。2.手部衛(wèi)生在自行導(dǎo)尿前雙手要清洗干凈3.生殖器衛(wèi)生生殖器要每天最少清洗兩次，在導(dǎo)尿前清洗更佳。4.清潔間歇自我導(dǎo)尿的舒適位置患者可取坐，站或蹲位，采用自己覺得最舒適的姿勢(shì)。尿液可直接引流到馬桶內(nèi)或適當(dāng)容器內(nèi)。當(dāng)尿流停止，在恥骨上用手掌輕按，有助于將余下尿液從膀胱擠出。五、具體方法：1、通常間隔4小時(shí)導(dǎo)尿一次，每次導(dǎo)尿量保持在300－500毫升之間，病人應(yīng)多飲水，保持一定的尿量有助于防止感染。每天晚上睡覺前可導(dǎo)尿一次，清晨醒后導(dǎo)尿一次。每天飲水量應(yīng)根據(jù)尿量，24小時(shí)均勻攝入，避免短時(shí)間內(nèi)攝入大量水分，需要額外導(dǎo)尿。2、具體方法為將所需的導(dǎo)尿用物品洗凈晾干即可，一般采用12F－14F尿管，導(dǎo)尿時(shí)尿管插入尿道直至尿液從尿管流出后再插入1－2厘米，放盡尿液后緩慢拔除尿管。可應(yīng)用專用的導(dǎo)尿管，每天更換套裝內(nèi)消毒液，兩根導(dǎo)管輪流使用，一周更換一根，另一根清洗后晾干，一月時(shí)可將兩套導(dǎo)管經(jīng)煮沸消毒一次，半年更換兩根導(dǎo)管。3、這種清潔導(dǎo)尿有可能導(dǎo)致菌尿，但在4小時(shí)導(dǎo)尿一次的前提下，膀胱內(nèi)細(xì)菌因不斷稀釋而不足以發(fā)生破壞粘膜的細(xì)菌感染，無癥狀菌尿的發(fā)生率大約為74%，而伴有高熱或腎盂腎炎者罕見。儲(chǔ)尿囊內(nèi)粘液較多，是導(dǎo)致泌尿系感染的重要因素，建議定期（1－3天）沖洗尿囊內(nèi)粘液一次，盡量將其沖出。4、自家清潔間歇導(dǎo)尿如發(fā)現(xiàn)有尿液惡臭，明顯渾濁，下腹墜痛，發(fā)熱腰痛和里急后重癥狀時(shí)，提示可能存在膀胱炎或泌尿系感染。輕者可縮短導(dǎo)尿時(shí)間和多飲水即可緩解，癥狀嚴(yán)重者應(yīng)口服3～5天抗菌藥物。如高熱者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，靜脈點(diǎn)滴抗菌藥物，同時(shí)經(jīng)尿道或造瘺口留置尿管直至癥狀消失或體溫正常3～5天后。5、采用自家清潔間歇導(dǎo)尿患者可每1～3個(gè)月查尿培養(yǎng)，一旦發(fā)生感染，可以根據(jù)上一次的尿培養(yǎng)結(jié)果先進(jìn)行抗菌藥物治療，同時(shí)再次行尿培養(yǎng)檢查。6、剛剛開始間歇導(dǎo)尿時(shí)很難估計(jì)膀胱儲(chǔ)尿量，因此對(duì)病人來說如何掌握導(dǎo)尿時(shí)間和導(dǎo)尿量是一個(gè)逐漸的訓(xùn)練過程，在一段時(shí)間訓(xùn)練后，患者一般即能掌握一定的導(dǎo)尿規(guī)律。7、自家清潔間歇導(dǎo)尿有一定的合并癥，如尿道損傷和泌尿系感染等，但與留置尿管相比更為安全和可靠。8、自家清潔導(dǎo)尿的意義在于患者掌握這種導(dǎo)尿技術(shù)后可以很好地回歸社會(huì)，自我護(hù)理，獨(dú)立生活。9、也可使用自制稀釋碘伏溶液進(jìn)行浸泡消毒（1份碘伏溶液＋10份生理鹽水）。六、常見問題1、每天做幾次清潔間歇自我導(dǎo)尿？插管的頻率取決于患者的需要及他們的膀胱功能。膀胱充盈的速度很重要，而這受是否多飲水或是否運(yùn)動(dòng)影響。建議患者24小時(shí)均勻多飲水，最好在醒來時(shí)及臨腄前自我導(dǎo)管，而在日間則盡可能每3-4小時(shí)導(dǎo)尿一次。2、是否需要限制飲料?應(yīng)每24小時(shí)飲水至少1.5至2升，有其它醫(yī)療狀況除外。亦應(yīng)保持規(guī)律的大便習(xí)慣，運(yùn)動(dòng)及攝取充足纖維。這可防止便秘影響膀胱排尿功能。3、女性誤將導(dǎo)管插入陰道如何處理？導(dǎo)管誤入陰道后，因?yàn)楦杏X不同且沒有尿液流出。移除導(dǎo)管沖洗并重新嘗試。4、男性未能將導(dǎo)管插入如何處理？不應(yīng)反復(fù)嘗試，以免損傷。可以遲些再嘗試。如仍插入困難，且不能自行排尿，馬上尋求醫(yī)師協(xié)助。附2：康樂保（Coloplast）潤(rùn)捷一次性使用導(dǎo)尿管無菌間歇式密封水溶性導(dǎo)尿管2023年05月09日513
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 2022年是一個(gè)不平凡的一年，在疫情籠罩讓人驚魂未定的365天里，大家艱難地度過，特別是外地患者就醫(yī)難。甘肅52歲的王女士，由于疫情受阻骶神經(jīng)調(diào)控二期手術(shù)無法來院如期進(jìn)行，2個(gè)月等待疫情穩(wěn)定后，11月住院進(jìn)行手術(shù)二期，術(shù)后效果太好，直言“兩月的等待值了?！鄙窠?jīng)源性膀胱、膀胱出口梗阻尿潴留，導(dǎo)致排尿難、腎臟積水2022年5月份，王女士體檢B超顯示殘余尿量1015ml，雙腎積水，膀胱壁不光滑。為了進(jìn)一步明確診斷，隨后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，進(jìn)行了尿動(dòng)力檢查，結(jié)果顯示充盈期逼尿肌壓力較穩(wěn)定，排尿期逼尿肌可見明顯收縮，膀胱順應(yīng)性大致正常，膀胱測(cè)壓容積增大，膀胱感覺遲緩，完全沒有排尿意識(shí)，也無法排尿，需腹壓協(xié)助排尿，醫(yī)生建議進(jìn)行留置尿管。1月后到當(dāng)?shù)貜?fù)查B超，結(jié)果顯示膀胱殘余尿量789ml,右側(cè)輸尿管擴(kuò)張，右腎積水，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生沒有太好辦法，隨后推薦到西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科進(jìn)一步治療。聽了醫(yī)生的建議，6月份王女士來到西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科李旭東教授門診就診，經(jīng)過評(píng)估后診斷為“神經(jīng)源性膀胱，膀胱出口梗阻尿潴留”。建議先進(jìn)行保守治療間歇性導(dǎo)尿。王女士回到家后聽從李教授的建議，一天間導(dǎo)4-6次，間導(dǎo)了2個(gè)月，自己還是無法排尿。聽說骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)治療，能夠改善排尿難的問題，王女士決定試一試。9月初再次來到門診，希望能進(jìn)行手術(shù)的詳細(xì)評(píng)估。9月7日局麻下李旭東教授為她進(jìn)行了骶神經(jīng)調(diào)控一期手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道狹窄（外口），術(shù)后患者體驗(yàn)2周，期間一天3次間導(dǎo)，每次終于能自己能尿一部分了，術(shù)后測(cè)試效果滿意，患者強(qiáng)烈要求進(jìn)行二期骶神經(jīng)調(diào)控!考慮到王女士有尿道狹窄，建議進(jìn)行擴(kuò)尿道手術(shù)后，觀察排尿改善情況，再考慮是否要進(jìn)行二期手術(shù)治療。9月20日全麻下進(jìn)行了經(jīng)尿道膀胱頸部電切+肉毒素注射術(shù)+尿道外口成形。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱壁小梁小室形成，將肉毒素2支在膀胱鏡下經(jīng)膀胱內(nèi)注射針向括約肌下注射，手術(shù)順利。2天后拔除了尿管，觀察排尿情況，必要時(shí)配合間歇性導(dǎo)尿。疫情受阻被迫一期體驗(yàn)兩月，二期植入后效果太好一般情況下一期手術(shù)后，體驗(yàn)期時(shí)間大概兩周時(shí)間，但是由于疫情影響，遠(yuǎn)在甘肅的王女士無法如期來院，在等待期間手術(shù)切口一直是李旭東教授關(guān)心的問題，拖得時(shí)間越長(zhǎng)，感染的風(fēng)險(xiǎn)就越高。李教授隨時(shí)與王女士進(jìn)行線上保持聯(lián)系，進(jìn)行觀察。兩個(gè)月的等待，疫情終于穩(wěn)定，可以來院就醫(yī)了，11月復(fù)查B超提示正常，無腎積水，自己能尿100-300ml,導(dǎo)尿50ml,手術(shù)治療效果顯著，隨后進(jìn)行二期骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)+經(jīng)尿道膀胱頸部電切+肉毒素注射術(shù)。術(shù)后10天拆線，1月后復(fù)查腎功能，記錄排尿日記。術(shù)后2個(gè)月，經(jīng)過隨訪，王女士對(duì)治療效果很滿意，從之前尿不出來到現(xiàn)在能尿出來，從之前一天導(dǎo)尿4-6次，到現(xiàn)在一周導(dǎo)尿一次，平均2小時(shí)去一次廁所，起夜1次，基本恢復(fù)正常生活狀態(tài)，讓她又再次燃起了對(duì)生活的信心。骶神經(jīng)調(diào)控對(duì)于排尿困難保守治療無效的患者，有很好的效果，目前西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科盆底疾病與神經(jīng)調(diào)控中心，我們尿控專家組，關(guān)于骶神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)取得全國(guó)前五的成績(jī)，手術(shù)效果也受到患者們的好評(píng)。病例解析2023年01月18日316
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 下尿路(膀胱和尿道)有兩個(gè)主要功能：在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行儲(chǔ)尿和排尿。為了調(diào)控這兩個(gè)生理過程，一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)膀胱的儲(chǔ)尿/排尿功能和尿道的括約功能進(jìn)行調(diào)控。腦橋排尿中樞對(duì)這個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行控制，同時(shí)又接收來自高級(jí)中樞的神經(jīng)輸入，尤其是來源于額葉內(nèi)側(cè)的神經(jīng)沖動(dòng)。因此，脊髓-腦干-脊髓排尿反射通路的任何部位受損，都將導(dǎo)致儲(chǔ)尿和排尿功能障礙。神經(jīng)源性下尿路功能障礙的類型及病理生理取決于神經(jīng)系統(tǒng)病變的部位、程度和演變。1.腦橋上病變腦橋上病變由于損傷了大腦的抑制中樞，無法抑制儲(chǔ)尿期的膀胱傳入信號(hào)，往往出現(xiàn)逼尿肌過度活動(dòng)(DO)，臨床上多表現(xiàn)為尿失禁；由于腦橋排尿中樞是完整的，逼尿肌-括約肌協(xié)同性通常正常，很少出現(xiàn)排尿困難，因此對(duì)上尿路的損害較小。常見的腦橋上病變的原因是腦卒中、帕金森病和癡呆等。2.腦橋病變腦橋被蓋背側(cè)是排尿中樞(PMC)的位置。發(fā)生在這個(gè)水平的病變比較罕見，可以導(dǎo)致DO和逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)(DSD)。多見于多系統(tǒng)萎縮(MSA)。3.骶上的脊髓病變(1)完全骶上脊髓損傷：完全骶上脊髓損傷患者，中樞調(diào)控排尿的下行通路被阻斷，這種協(xié)調(diào)膀胱、腸道、括約肌功能的反射通路被破壞。所導(dǎo)致下尿路功能障礙的典型模式是DO及DSD，產(chǎn)生逼尿肌高壓、殘余尿增加、尿失禁及泌尿系感染等表現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱輸尿管反流、輸尿管擴(kuò)張、腎積水及腎臟瘢痕化等上尿路損害，嚴(yán)重者導(dǎo)致腎功能不全，甚或尿毒癥。T6以上脊髓損傷的另一個(gè)特征是，會(huì)出現(xiàn)自主神經(jīng)反射障礙，這可能危及生命。來自膀胱的刺激可以誘發(fā)區(qū)域血管收縮、出汗甚至嚴(yán)重的高血壓。(2)不完全脊髓損傷：不完全骶上脊髓損傷可以導(dǎo)致不同的膀胱和括約肌功能形式。前索損傷的大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)DO，根據(jù)損傷的范圍和部位的不同也可以出現(xiàn)DSD。例如，協(xié)調(diào)膀胱和括約肌的傳導(dǎo)通路主要位于脊髓的側(cè)柱，如果這些部位受揭，就會(huì)發(fā)生DSD。傳遞膀胱感覺的通路位于脊髓背柱，如果背柱不受影響，膀胱感覺就不受影響。上尿路損傷的風(fēng)險(xiǎn)取決于個(gè)人的不同情況4.骶髓損傷骶髓損傷患者根據(jù)逼尿肌神經(jīng)核和陰部神經(jīng)核損傷情況不同，臨床表現(xiàn)也不同。如果逼尿肌神經(jīng)核損傷而陰部神經(jīng)核完整，表現(xiàn)為逼尿肌松弛或無反射、膀胱容量增大且壓力低。由于外括約肌痙攣，從而導(dǎo)致尿潴留，這類患者對(duì)上尿路損害相對(duì)較小，出現(xiàn)尿失禁情況也少。如果陰部神經(jīng)核損傷而逼尿肌神經(jīng)核完整，則表現(xiàn)為括約肌松弛、DO或者膀胱痙攣、膀胱容量降低，由于膀胱出口阻力較低，很少引起上尿路損害，但尿失禁癥狀比較嚴(yán)重如果逼尿肌神經(jīng)核和陰部神經(jīng)核同時(shí)損傷，則出現(xiàn)混合改變。骶髓病變多見于骶髓發(fā)育異常(如骶裂、骶脊膜膨出等)患者，其下尿路病理生理復(fù)雜、個(gè)體差異很大，除了上述典型改變以外，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)DO及DSD等骶髓上損害的特征，可能與神經(jīng)發(fā)育缺損水平及病變累及水平較高有關(guān)；由于病變的長(zhǎng)期性，這類患者上尿路損害程度不次于甚或超過骶上脊髓損傷患者。5.骶髓以下(馬尾神經(jīng)及周圍種經(jīng))病變排尿骶反射中樞受損、或者相關(guān)外周神經(jīng)受損，均可累及支配膀胱的交感和副交感神經(jīng)，或同時(shí)累及支配尿道括約肌的神經(jīng)，導(dǎo)致逼尿肌反射及收縮力減弱或消失和(或)尿道內(nèi)外括約肌控尿能力減低，出現(xiàn)排尿困難或尿失禁。由于交感下腹神經(jīng)是通過胸段神經(jīng)根進(jìn)入脊髓，所以一些疼痛和(或)膀胱充盈的感覺可以保留。另外，膀胱頸主要由交感神經(jīng)支配，因此在骶以下?lián)p傷中仍能保持一定的功能。如果有廣泛的自主神經(jīng)損傷，膀胱頸則保持開放。不同水平的神經(jīng)病變導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱病理生理改變具有一定規(guī)律性，但并非完全與病變水平相對(duì)應(yīng)。同一水平病變、不同病因、不同患者或同一患者的不同病程，其臨床表現(xiàn)和病理生理改變均可能有一定差異。另外，神經(jīng)源性膀胱患者儲(chǔ)尿障礙與排尿障礙常并存，必須從儲(chǔ)尿、排尿及其協(xié)同性多方面來分析病理生理改變。影像尿動(dòng)力學(xué)是指示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路及上尿路病理生理改變及其規(guī)律性的準(zhǔn)確方法、"金標(biāo)準(zhǔn)”，也是分類的基礎(chǔ)。2022年06月06日277
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱(neurogenicbladder，NB)是由于神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。神經(jīng)源性膀胱可引起多種長(zhǎng)期并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是上尿路損害、腎衰竭。但是神經(jīng)源性膀胱的臨床表現(xiàn)和長(zhǎng)期并發(fā)癥往往不相關(guān)，因此早期診斷，并對(duì)出現(xiàn)后續(xù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期評(píng)估與預(yù)防具有非常重要的意義。盡管目前國(guó)際上有關(guān)神經(jīng)源性膀胱的英文名詞尚未統(tǒng)一，但推薦使用“neurogeniclowerurinarytractdysfunction(神經(jīng)源性下尿路功能障礙)”來取代“neurogenicbladder(神經(jīng)源性膀胱)”。所有可能影響儲(chǔ)尿和(或)排尿神經(jīng)調(diào)控的疾病都有可能造成膀胱和(或)尿道功能障礙，神經(jīng)源性膀胱的臨床表現(xiàn)與神經(jīng)損傷/病變的位置和程度可能存在一定相關(guān)性，但無規(guī)律性，目前尚缺乏針對(duì)各病因的神經(jīng)源性膀胱的流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素(1)腦血管意外：腦血管意外可引起各種類型的下尿路功能障礙。尿失禁(urinaryincontinence，UI)是腦血管意外后的常見癥狀，多是短暫的，但尿失禁消失后可能會(huì)出現(xiàn)其他形式的排尿障礙。46.7%的患者存在膀胱儲(chǔ)尿功能障礙，23.3%的患者存在膀胱排尿功能障礙。持續(xù)性尿失禁與腦血管意外不良預(yù)后相關(guān)。(2)創(chuàng)傷性腦損傷：創(chuàng)傷性腦損傷患者中有44%表現(xiàn)為儲(chǔ)尿功能障礙，38%表現(xiàn)為排尿功能障礙，59%尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果異常。(3)顱腦腫瘤：額葉皮質(zhì)的腫瘤患者中有30%存在排尿困難?；加心X膠質(zhì)瘤的兒童尿潴留的發(fā)病率高達(dá)71%。顱底脊索瘤患者存在逼尿肌過度活動(dòng)(detrusoroveractivity，DO)、低順應(yīng)性膀胱、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)(detrusorsphincterdyssynergy，DSD)等一系列下尿路癥狀。背外側(cè)腦橋，包括腦橋網(wǎng)狀核和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及藍(lán)斑等被腫瘤組織壓迫或侵襲被認(rèn)為是造成顱底脊索瘤患者下尿路癥狀的主要原因。下丘腦病變?nèi)绱贵w腺瘤等可導(dǎo)致儲(chǔ)尿期和排尿期嚴(yán)重的下尿路功能障礙。這反映出下丘腦在調(diào)節(jié)人類排尿功能方面的關(guān)鍵作用。(4)壓力正常的腦積水：壓力正常的腦積水是指腦脊液壓力正常而腦室擴(kuò)張，患者有進(jìn)行性癡呆、步態(tài)不穩(wěn)等代表性癥狀的綜合征，約95.2%的患者有逼尿肌過度活動(dòng)表現(xiàn)。其中單患有逼尿肌過度活動(dòng)的患者(64%)比尿失禁患者(57%)更常見。(5)腦癱：腦癱患者中62%的女性和58%的男性患者表現(xiàn)為尿失禁。70%患者表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)，超過10%的患者存在反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染病史和尿路影像學(xué)異常。(6)智力障礙：智力障礙主要分為兩種類型：先天性精神發(fā)育遲滯和后天獲得性癡呆(如老年癡呆癥)。1)精神發(fā)育遲滯：精神發(fā)育遲滯的兒童，尿頻、尿失禁和排尿困難的發(fā)生率顯著增高。根據(jù)不同的障礙級(jí)別，有12%~65%的患者伴有下尿路功能障礙。超過1/4的精神發(fā)育遲滯患者有夜間遺尿，12%的患者白天及夜間都有尿失禁。2)老年癡呆癥：阿爾茨海默病、多發(fā)性腦梗死、路易體癡呆、Binswanger病、Nasu-Hakola病和Pick病是導(dǎo)致老年癡呆癥的主要原因。57.6%的阿爾茨海默病患者有逼尿肌過度活動(dòng)表現(xiàn)。23%~48%患者發(fā)生尿失禁。92%的路易體癡呆患者存在逼尿肌過度活動(dòng)。53%的患者會(huì)發(fā)生急迫性尿失禁。50%~84%的多發(fā)性腦梗死患者合并尿失禁，并且出現(xiàn)尿失禁的時(shí)間要早于阿爾茨海默病，但是這些患者并不總是伴有癡呆，而且在出現(xiàn)尿失禁之前常表現(xiàn)有尿頻、尿急。提示多發(fā)腦梗死患者與阿爾茨海默病患者的尿失禁發(fā)病機(jī)制有所不同。(7)基底節(jié)病變：帕金森病是最常見的基底節(jié)病變，是由中腦黑質(zhì)和紋狀體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺減少所致。帕金森病患者癥狀嚴(yán)重程度與下尿路功能障礙發(fā)生率呈正相關(guān)，儲(chǔ)尿障礙導(dǎo)致的尿路癥狀比排尿障礙更常見，夜尿癥最常見(77.5%)，其次是尿急(36.7%)、尿頻(32.6%)。(8)多系統(tǒng)萎縮：多系統(tǒng)萎縮患者下尿路癥狀初始階段主要表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)；隨著疾病進(jìn)展，表現(xiàn)為括約肌損傷和逼尿肌收縮功能受損。ShyDrager綜合征是一種較為罕見的綜合征，其排尿功能異常主要為膀胱排空障礙和尿失禁。(9)共濟(jì)失調(diào)：共濟(jì)失調(diào)患者常見尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)，伴逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)。Machado-Joseph病又稱Azorean病，屬遺傳性脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)中的一種類型(III型，SCA3)，13.9%的Machado-Joseph病患者存在膀胱功能障礙，以逼尿肌過度活動(dòng)最常見。(10)神經(jīng)脫髓鞘病變(多發(fā)性硬化癥，MS)：多發(fā)性硬化癥最常累及頸髓的后柱和側(cè)柱，也常累及腰髓、骶髓、視神經(jīng)、大腦、小腦和腦干。50%~90%的多發(fā)性硬化癥患者可伴有神經(jīng)源性膀胱。其臨床癥狀隨病變累及的神經(jīng)部位和病程改變而異。2%~12%的多發(fā)性硬化癥患者的早期就存在下尿路功能障礙，有些研究甚至高達(dá)34%。10年病程的多發(fā)性硬化癥患者排尿功能障礙的發(fā)生率升至75%；平均有65%的患者排尿功能障礙表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)，35%的患者表現(xiàn)為逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)。25%的患者表現(xiàn)為逼尿肌收縮力減弱。多發(fā)性硬化癥患者下尿路功能障礙的發(fā)病率與患者的殘疾狀態(tài)有關(guān)，出現(xiàn)行走困難的多發(fā)性硬化癥患者全部可有下尿路功能障礙。10%的多發(fā)性硬化癥患者排尿異常癥狀可以是疾病早期的唯一表現(xiàn)。由于多發(fā)性硬化癥的臨床特點(diǎn)是緩解與加重不斷相交替，因此其泌尿系癥狀也并非一成不變。尿頻和尿急是最常見的癥狀，占31%~85%；而尿失禁占37%~72%；伴或不伴有尿潴留的占2%~52%。常隨累及神經(jīng)部位的變化和病程的演變而發(fā)生相應(yīng)的變化，但這種排尿障礙變化很少向改善方向發(fā)展。(11)脊髓病變1)創(chuàng)傷性脊髓損傷：創(chuàng)傷性脊髓損傷引起的膀胱功能障礙以骶髓為界又可劃分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能障礙和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能障礙。脊髓損傷平面越高，逼尿肌過度活動(dòng)、逼尿肌-外括約肌協(xié)同失調(diào)(DESD)和逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)(DBND)的發(fā)生率越高。9%~16%的脊髓損傷患者為脊髓中央損傷綜合征(centralcordsyndrome，CCS)，是一種不完全脊髓損傷。老年人中CCS的比例更高，42%的CCS患者伴有神經(jīng)源性膀胱。臨床上SCI合并腦損傷的發(fā)病率在近50年來明顯增加，故需要特別注意是否脊髓和腦同時(shí)損傷，以便合理地對(duì)其導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱進(jìn)行診斷和治療。2)非外傷性脊髓損傷：約50%的脊髓發(fā)育不良患兒可存在逼尿肌過度活動(dòng)和逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)。逼尿肌過度活動(dòng)和逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)是脊髓發(fā)育不良患者產(chǎn)生上尿路嚴(yán)重?fù)p害的最主要原因。脊髓脊膜膨出引起的膀胱尿道功能障礙的發(fā)病率尚不清楚。臨床上應(yīng)尤其關(guān)注隱性骶裂引起的神經(jīng)源性膀胱。56%的脊髓栓系患者存在下尿路功能障礙，患者逼尿肌可以表現(xiàn)為收縮減弱，也可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)。脊髓栓系可導(dǎo)致尿動(dòng)力學(xué)發(fā)生不同類型的異常改變，脊髓栓系的位置與尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)的類型及上尿路損害不相關(guān)，上尿路損害與否及損害程度與逼尿肌過度活動(dòng)、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)、逼尿肌壓力以及患兒年齡密切相關(guān)。約20%脊柱轉(zhuǎn)移瘤的患者合并有脊髓損傷，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱。在一項(xiàng)大規(guī)模調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，22%的腎癌脊髓轉(zhuǎn)移的患者伴有神經(jīng)源性膀胱。遺傳性痙攣性截癱(hereditaryspastic?paraplegia，HSP)患者并發(fā)神經(jīng)源性下尿路癥狀主要表現(xiàn)為尿急和排尿困難，起始癥狀主要表現(xiàn)為尿失禁及尿潴留。約80.7%的患者有逼尿肌過度活動(dòng)表現(xiàn)。尾部退化綜合征患者中61%伴有神經(jīng)源性膀胱，20%患者只靠一個(gè)腎臟維持生命。(12)椎間盤疾?。鹤甸g盤突出癥可導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱。1%-15%腰椎間盤突出癥患者的骶神經(jīng)根會(huì)受到影響，最常見的癥狀為尿潴留。許多學(xué)者認(rèn)為即便實(shí)施了椎間盤手術(shù)，術(shù)后效果也并不理想。由中央型腰椎間盤突出癥引起的馬尾綜合征比較少見，僅占所有椎間盤突出患者的1%~5%。(13)椎管狹窄1)腰椎管狹窄：一般不會(huì)引起膀胱尿道功能障礙，可是一旦出現(xiàn)癥狀往往呈進(jìn)行性發(fā)展，且多與馬尾神經(jīng)受壓有關(guān)。伴有難治性下肢疼痛的腰椎管狹窄患者中約50%有可能發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。2)頸椎?。菏且环N退行性疾病，脊賄型頸椎病患者中約有64.7%可能發(fā)生神經(jīng)源性膀胱功能障礙。2.周圍神經(jīng)系統(tǒng)因素(1)糖尿?。?5%~85%糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)糖尿病膀胱，早期癥狀以尿頻、尿急、急迫性尿失禁等儲(chǔ)尿期癥狀為主，疾病晚期表現(xiàn)為膀胱感覺減退和逼尿肌收縮力低下，進(jìn)而引起排尿困難、殘余尿量增加、慢性尿潴留等，并繼發(fā)不同程度的上尿路損害。糖尿病病程在10年以上時(shí)，糖尿病膀胱的患病率會(huì)明顯增高。隨著2型糖尿病自主神經(jīng)病變嚴(yán)重程度的增加，發(fā)生糖尿病膀胱的概率也越來越高。(2)酗酒：5%~64%酗酒者可導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱。(3)藥物濫用：氯胺酮濫用可導(dǎo)致膀胱等泌尿系統(tǒng)損害，但具體機(jī)制尚不清楚。主要表現(xiàn)為下尿路刺激癥狀、急迫性尿失禁和血尿。其發(fā)病率尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。(4)其他周圍神經(jīng)病變1)卟啉癥：高達(dá)12%的卟啉癥患者可發(fā)生膀胱擴(kuò)張。2)結(jié)節(jié)?。阂卜Q肉樣瘤病，也可因周圍神經(jīng)疾變導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，但非常罕見。3)骶神經(jīng)根病變：可導(dǎo)致急/慢性尿潴留、難治性下尿路功能障礙、難治性慢性前列腺炎、盆腔疼痛綜合征，但發(fā)生率不詳。3.感染性疾病(1)獲得性免疫缺陷綜合征：感染HIV的單核細(xì)胞可通過血腦屏障進(jìn)人中樞神經(jīng)系統(tǒng)，直接損害大腦、脊髓和周圍神經(jīng)，當(dāng)神經(jīng)病變累及支配膀胱尿道的中樞和(或)周圍神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的排尿異常。受累神經(jīng)部位不同，排尿功能障礙的表現(xiàn)亦有所不同。經(jīng)過抗病毒、抗感染、抗膽堿藥物治療后，AIDS患者的排尿功能可有所改善。(2)急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎：又稱吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barresyndrome，GB)，一般神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較為嚴(yán)重，而下尿路癥狀相對(duì)較輕，排尿異常的患者多為運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱，此類患者均有大量的殘余尿，急性期患者通常需留置導(dǎo)尿管。GBS患者神經(jīng)源性膀胱的患病率從25%到80%以上不等。但在大多數(shù)情況下其發(fā)病是涕減的(3)帶狀皰疹：帶狀皰疹病毒可侵犯腰骶神經(jīng)，除可造成相應(yīng)神經(jīng)支配部位皮膚簇集水皰外，還可導(dǎo)致盆叢及陰部神經(jīng)受損，進(jìn)而影響膀胱及尿道功能。此癥導(dǎo)致的排尿異常多為暫時(shí)性。出現(xiàn)在腰骶部和生殖器的皰疹患者神經(jīng)源性下尿路功能隱礙的發(fā)生率高達(dá)28%，就帶狀皰疹患者整體而言，神經(jīng)源性膀胱的發(fā)病率是4%。(4)人T淋巴細(xì)胞病毒：患者尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)證實(shí)存在逼尿肌過度活動(dòng)及逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)。(5)萊姆?。菏怯沈鐐鞑ゲ┦鲜杪菪w感染引起的一種全身性疾病。下尿路功能障礙包括逼尿肌過度活動(dòng)、DU。(6)脊髓灰質(zhì)炎：患者多因逼尿肌不收縮而有尿潴留癥狀，通?？呻S疾病的恢復(fù)而恢復(fù)。脊髓灰質(zhì)炎患者中存在下尿路癥狀者高達(dá)93%，但只有很少的一部分患者因出現(xiàn)逼尿肌收縮力減弱或不收縮需要導(dǎo)尿治療。脊髓灰質(zhì)炎后的神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生率在女性和男性患者中分別高達(dá)87%和74%。在女性患者中尿失禁發(fā)生率大于70%；男性患者多表現(xiàn)為排尿后滴瀝或急迫性尿失禁。(7)梅毒：約有10%梅毒患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)梅毒(脊髓癆)，腰骶部的脊髓背側(cè)或脊髓根部受累導(dǎo)致的脊髓脊膜炎會(huì)導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙。III期梅毒患者存在膀胱順應(yīng)性降低、逼尿肌過度活動(dòng)、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)和殘余尿增加等病理生理改變。這也提示I期梅毒可能因上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷而產(chǎn)生相應(yīng)的下尿路功能障礙。(8)結(jié)核?。阂蚪Y(jié)核發(fā)生截癱的患者均有膀胱和腸道功能異常，無截癱的患者也部分存在膀胱和腸道功能異常。行手術(shù)治療的患者，術(shù)后膀胱和腸道的功能異常仍占較大比例。4.醫(yī)源性因素(1)脊柱手術(shù)：脊柱手術(shù)的患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱。因骶骨脊索瘤實(shí)施骶骨切除術(shù)后導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生率高達(dá)74%，一些術(shù)前因柱疾病導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的患者，術(shù)后有部分病例能恢復(fù)正常。(2)根治性盆腔手術(shù)1)直腸癌根治切除術(shù)：直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)(abdominal-perinealrectalresection，APR)后導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的概率很高，有研究顯示50%以上的經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)下尿路功能障礙。主要原因是手術(shù)過程中損傷了盆神經(jīng)支配逼尿肌的纖維、陰部神經(jīng)或直接損傷了尿道外括約肌。直腸保留括約肌的手術(shù)，如經(jīng)腹的低位直腸切除(lowabdominalrectalresection，LAR)比APR發(fā)生排尿功能障礙的概率要小，研究顯示保留自主神經(jīng)手術(shù)后，88%的患者于術(shù)后10天能自主排尿；行盆腔自主神經(jīng)完全切除術(shù)者，78%的患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，需要導(dǎo)尿處理。手術(shù)時(shí)神經(jīng)的保留對(duì)于預(yù)防神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生非常重要，行直腸癌根治性切除時(shí)，術(shù)中如能保留兩側(cè)神經(jīng)，術(shù)后幾乎100%都能獲得比較好的排尿功能，而僅保留單側(cè)神經(jīng)的患者則下降至90%左右。行雙側(cè)去神經(jīng)的根治性切除患者中，術(shù)后30%患者需要導(dǎo)尿處理，若不保留神經(jīng)則只有30%的患者能維持正常的排尿功能。有研究提示RCR術(shù)后，長(zhǎng)期存在神經(jīng)源性膀胱的患者只有10%，但該研究并未明確這是否緣于神經(jīng)損傷的治愈和成功的膀胱康復(fù)治療。近些年來腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)得到了越來越廣泛的運(yùn)用，腹腔鏡擁有創(chuàng)傷小和操作術(shù)野好的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中對(duì)盆腔自主神經(jīng)Denonvilliers筋膜等的保護(hù)都是減少直腸癌根治術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。2)根治性子宮全切除：子宮的支持韌帶中含有來源于下腹下神經(jīng)叢的自主神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)，其中子宮骶韌帶的神經(jīng)分布密度大于主韌帶。因此，根治性子宮切除術(shù)對(duì)下尿路功能的影響較單純性子宮切除更大。宮頸癌術(shù)后行放射治療可能降低膀胱順應(yīng)性和膀胱容量，增加術(shù)后下尿路功能障礙的發(fā)生率。研究表明，放療根治性子宮全切術(shù)后、盆腔放療后子宮全切并放療后和宮頸腫瘤術(shù)前患者的尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)比發(fā)現(xiàn)：膀胱順應(yīng)性降低或逼尿肌過度活動(dòng)發(fā)生率分別為57%、45%、80%和24%，各組的膀胱容量都有所減少。前三組術(shù)后患者100%存在腹壓協(xié)助排尿現(xiàn)象，而第四組則為0，殘余尿增多發(fā)生率分別為41%、27%、40%和24%。3)前列腺癌根治術(shù)：前列腺癌根治術(shù)后可導(dǎo)致下尿路功能障礙，尿失禁是前列腺癌根治術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥。前列腺癌根治切除術(shù)中，術(shù)后引起尿失禁并發(fā)癥的主要原因?yàn)橹苯拥睦s肌損傷而造成的控尿功能不全，其次是前列腺側(cè)旁神經(jīng)血管束的損傷導(dǎo)致的括約肌功能不全，以及逼尿肌過度活動(dòng)等膀胱功能障礙；保留神經(jīng)的前列腺根治切除術(shù)可以更好地保存外括約肌的功能，縮短術(shù)后達(dá)到控尿的時(shí)間。具有腦血管疾病、多發(fā)性硬化和帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的逼尿肌過度活動(dòng)患者，RP術(shù)后尿失禁的危險(xiǎn)性大為增高。膀胱頸狹窄是手術(shù)后充盈性尿失禁的原因。因此，也有人保留膀胱頸部以減少手術(shù)后膀胱頸狹窄的可能性明。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的回顧性臨床研究表明，開放、腹腔鏡及機(jī)器人(智能機(jī)械臂輔助腹腔鏡手術(shù))前列腺癌根治術(shù)后1年，中度至重度尿失禁發(fā)生率分別為16.5%，15.4%、15.7%。三組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在單變量和多變量分析中發(fā)現(xiàn)患者下尿路癥狀的發(fā)生概率與年齡和神經(jīng)血管束保存情況有關(guān)。Haglind等的研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)開放前列腺癌根治術(shù)(20.2%)相比，機(jī)器人手術(shù)(21.3%)，并不能提高患者術(shù)后的控尿率。此外，系統(tǒng)性回顧分析也顯示機(jī)器人和腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后12個(gè)月時(shí)的控尿率相比無明顯差異。(3)區(qū)域脊髓麻醉：區(qū)域脊髓麻醉可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，但其發(fā)病率尚無確切數(shù)據(jù)。有個(gè)案報(bào)道。影像引導(dǎo)下腰椎間孔硬膜外注射類固醇和鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤治療后可導(dǎo)致區(qū)域脊髓麻醉，進(jìn)而發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。臨床研究發(fā)現(xiàn)使用阿片類作為區(qū)域脊髓麻醉藥物是患者術(shù)后發(fā)生尿潴留的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素5.其他原因(1)Hinman綜合征：病因不明，發(fā)病率約為0.5%，患者多為成年人，是由于排尿時(shí)尿道外括約肌隨意性收縮引起的一種功能性膀胱出口梗阻。95%的患者有嚴(yán)重梗阻癥狀并有50%以上合并尿急、尿頻和夜尿癥。所有患者的排尿均為間斷、不連續(xù)狀。尿動(dòng)力還發(fā)現(xiàn)女性Hinman綜合征患者在排尿初感時(shí)膀胱容量明顯低于男性，在初次尿急與膀胱容量上也明顯低于男性。部分患者有逼尿肌過度活動(dòng)，男性在最大尿流率時(shí)的最大逼尿肌壓力明顯高于女性。由于目前尚未找到確切的神經(jīng)損害機(jī)制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病是由排尿不良習(xí)慣、心理或精神因素造成(2)Folwer綜合征：病因不明，多見于女性，多數(shù)存在尿潴留，體檢未發(fā)現(xiàn)解剖或神經(jīng)性異常，可合并多囊卵巢，患者有括約肌肌電圖異常、尿道閉合壓增高，括約肌體積增加。有學(xué)者推測(cè)與心理異常有關(guān)，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)此類患者具有隱匿性自主神經(jīng)功能低下證據(jù)，心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能試驗(yàn)陽性。該綜合征具體機(jī)制不清楚，但骶神經(jīng)調(diào)控治療有效提示其可能存在神經(jīng)系統(tǒng)病變。(3)重癥肌無力：是一種自身免疫性疾病，主要影響橫紋肌，發(fā)生神經(jīng)源性膀胱的較少。重癥肌無力患者的下尿路功能障礙主要表現(xiàn)為排尿困難，尿動(dòng)力學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)逼尿肌收縮減弱甚至無反射。(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡：約有50%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者存在神經(jīng)系統(tǒng)受累情況，因而也可導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱。系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致神經(jīng)源性膀胱的發(fā)病率為1.0%~2.2%，臨床研究發(fā)現(xiàn)狼瘡性膀胱炎的發(fā)病與狼瘡性腸系膜血管炎病史存在正相關(guān)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)有神經(jīng)源性膀胱提示預(yù)后不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。(5)家族性淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病變：此病是一種罕見的體染色體顯性遺傳性疾病。約50%的患者伴有神經(jīng)源性膀胱。2022年06月06日446
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江長(zhǎng)琴副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 一、病因（一）先天性疾病先天性脊髓脊膜膨出（尤其是骶前脊髓脊膜膨出）、骶前畸胎瘤、膀胱外翻、尿道上裂等先天性疾病，術(shù)后發(fā)生膀胱尿道功能障礙（術(shù)前可無膀胱尿道功能障礙癥狀）。（二）分娩或產(chǎn)傷因?yàn)槠矢巩a(chǎn)、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)（胎頭壓迫母親的尿道和膀胱頸于恥骨聯(lián)合，可造成局部組織缺血壞死和缺損）、會(huì)陰側(cè)切、真空吸引、會(huì)陰裂傷等因素導(dǎo)致盆腔器官（輸尿管、膀胱、尿道、腸道、子宮、陰道等）、盆腔神經(jīng)叢、盆底肌與尿道括約肌損傷導(dǎo)致排尿異常、尿潴溜、尿失禁及泌尿生殖瘺等膀胱尿道功能障礙癥狀的發(fā)生。（三）盆腔手術(shù)女性盆腔手術(shù)如子宮肌瘤切除術(shù)、根治性全子宮切除術(shù)、膀胱癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)等，可導(dǎo)致盆腔臟器、肌肉、筋膜、血管、神經(jīng)損傷而發(fā)生膀胱尿道功能障礙。（四）其它原因區(qū)域脊髓麻醉、脊柱手術(shù)、盆腔多次手術(shù)、后尿道手術(shù)、尿道纖維化等因素，因直接損傷中樞或周圍神經(jīng)、尿道括約肌，導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙。盆腔、泌尿道、肛腸或腰骶椎手術(shù)后，發(fā)生排尿功能障礙或排便功能紊亂（如便秘，大便失禁等），應(yīng)考慮神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的可能。2022年04月07日612
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呂堅(jiān)偉副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 泌尿外科 什么是神經(jīng)源性膀胱？神經(jīng)源性膀胱是指控制排尿功能的神經(jīng)系統(tǒng)受到損害引起的膀胱尿道功能障礙，通常需要在明確有神經(jīng)病變/損傷的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變/損害的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱可表現(xiàn)為不同的癥狀，如排尿不暢、尿潴留、尿頻、尿急、尿失禁、勃起功能障礙（男性）、便秘、便失禁等癥狀中的一種或幾種。神經(jīng)源性膀胱患者多發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，膀胱常處于高壓狀態(tài)，若不能及時(shí)治療和管理，可能會(huì)導(dǎo)致膀胱輸尿管反流，腎積水，導(dǎo)致腎功能衰竭，危及生命。神經(jīng)源性膀胱的病因所有可能累及儲(chǔ)尿和/或排尿生理調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)系統(tǒng)病變均有可能導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，常見病因如下：中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素：中風(fēng)、顱腦腫瘤、帕金森、脊髓病變、椎間盤病變及椎管狹窄等；外周神經(jīng)系統(tǒng)因素：糖尿病等；感染性疾?。韩@得性免疫缺陷綜合征、帶狀皰疹等；醫(yī)源性因素：脊柱手術(shù)、根治性盆腔手術(shù)如直腸癌根治術(shù)、子宮全切術(shù)等。神經(jīng)源性膀胱的診斷神經(jīng)源性膀胱的診斷主要包括三個(gè)方面：1.導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，需要通過神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和神經(jīng)電生理檢查等檢查手段明確。2.下尿路功能障礙和泌尿系并發(fā)癥的診斷，需要通過尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查、尿動(dòng)力學(xué)檢查和膀胱尿道鏡等檢查手段加以明確。其中尿動(dòng)力學(xué)檢查（影像尿動(dòng)力學(xué)檢查）能對(duì)下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評(píng)估，是評(píng)估神經(jīng)源性膀胱的“金標(biāo)準(zhǔn)”。3.其他器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷，確定是否存在合并性功能障礙、盆腔臟器脫垂等。神經(jīng)源性膀胱的治療神經(jīng)源性膀胱治療的首要目標(biāo)是把膀胱壓力控制在安全的范圍內(nèi)，降低上尿路損害的發(fā)生率（保護(hù)腎臟功能）。在對(duì)神經(jīng)源性膀胱的治療時(shí)，應(yīng)先治療原發(fā)病，即導(dǎo)致下尿路功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變，在原發(fā)病穩(wěn)定后，遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則進(jìn)行治療。骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)治療神經(jīng)源性膀胱骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)（SNM）是通過可逆的微創(chuàng)手段向控制膀胱、尿道、直腸、盆底肌的神經(jīng)發(fā)送電信號(hào)，使異常的神經(jīng)反射恢復(fù)正常，從而幫助膀胱/直腸功能恢復(fù)正常的一種神經(jīng)調(diào)控治療方法，臨床上又稱之為膀胱起搏器，已被廣泛應(yīng)用于下尿路功能障礙及與排尿和/或排便相關(guān)的盆底功能障礙性疾病的治療中。相對(duì)于其他療法，骶神經(jīng)調(diào)控具備可逆、微創(chuàng)、可調(diào)節(jié)、高度靶向性、可測(cè)試等特點(diǎn)，能有效改善便秘、大便失禁、尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難等癥狀，目前已有超過32萬名患者從骶神經(jīng)調(diào)控療法中獲益。長(zhǎng)期規(guī)律的隨訪神經(jīng)源性膀胱患者的排尿狀況常隨疾病進(jìn)展而不斷發(fā)展，因此高度推薦進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)律的隨訪，以便在病情進(jìn)展時(shí)及時(shí)調(diào)整治療及隨訪方案。特別提醒：無論何時(shí)，若是察覺有任何膀胱或尿道的癥狀以及盆底不適疼痛的情況，就應(yīng)該及時(shí)就診，尋求?？漆t(yī)師的診治。如果能在就診前便做好事前準(zhǔn)備工作，如提前記錄排尿情況：連續(xù)3-5天的排尿日記，就能讓診治的醫(yī)師更了解你的情況，縮短就醫(yī)時(shí)間，從而制定更好的治療方案。2022年03月30日1277
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