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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞?鐘山?一.什么是神經(jīng)源性膀胱？神經(jīng)源性膀胱指的是控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害之后，引起的膀胱、尿道功能障礙（即儲尿和/或排尿功能障礙）。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難，膀胱殘余尿較多形成慢性尿潴留，以及泌尿系感染而形成的尿痛、發(fā)熱等癥狀，可能會形成泌尿系結石及感染，嚴重者會導致腎功能衰竭，主要的檢測方法包括神經(jīng)系統(tǒng)的檢測、尿常規(guī)、腎功能以及尿動力學檢測等等。?盡管神經(jīng)源性膀胱病因復雜，主要分為兩種類型：逼尿肌反射亢進型（overactivedetrusor）和逼尿肌反射低下型（underactivedetrusor）。二.什么原因導致神經(jīng)源性膀胱？1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素包括腦血管意外、顱腦腫瘤、壓力正常的腦積水、腦癱、智力障礙、基底節(jié)病變、多系統(tǒng)萎縮、多發(fā)性硬化、脊髓病變、椎間盤病變及椎管狹窄等。2.外周神經(jīng)系統(tǒng)因素最常見的是糖尿病，糖尿病對周圍神經(jīng)是有一定的影響，會影響患者的膀胱逼尿肌的收縮，從而產(chǎn)生神經(jīng)源性膀胱的一個癥狀；其他不常見的神經(jīng)病變：酗酒、藥物濫用，卟啉病，結節(jié)病。3.感染性疾病獲得性免疫缺陷綜合征、機型感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、帶狀皰疹、人T淋巴細胞病毒感染、萊姆病、脊髓灰質炎、梅毒及結核病等。4.醫(yī)源性因素醫(yī)源性損傷也是比較常見的，比如患者做過脊柱手術、根治性盆腔手術如直腸癌手術、子宮癌手術等等，這些經(jīng)過盆腔的手術容易對膀胱和尿道的控尿神經(jīng)產(chǎn)生一定的損傷跟影響，從而產(chǎn)生神經(jīng)源性膀胱的癥狀。5.其他因素Hinman綜合征、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及家族性淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病變等。?三.神經(jīng)源性膀胱有哪些表現(xiàn)？1.下尿路癥狀：儲尿期癥狀（尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿等)；排尿期癥狀（排尿困難、膀胱排空不全、尿渚留、尿痛等）；排尿后癥狀含尿后滴瀝等。2.膀胱感覺異常：如有無昇常的膀胱充盈感及尿意等。3.腸道癥狀：肛門直腸癥狀如直腸感覺異常、里急后重感等；排便癥狀如便秘、大便失禁等。四.神經(jīng)源性膀胱的危害？1.尿路感染是神經(jīng)源性膀胱最常見的并發(fā)癥;43天感染率達100%;還可出現(xiàn)全身性嚴重并發(fā)癥，如膿血癥（3.7%）;2.尿路結石:10%～15%的患者可發(fā)生尿路結石;2年后膀胱結石發(fā)生率6.6%;3.膀胱輸尿管反流在神經(jīng)源性膀胱中發(fā)生率為10%～40%，通常為可逆性，當排尿情況改善，剩余尿減少，膀胱壓力減低時有自行好轉的可能;4.腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等。中國神經(jīng)源性膀胱患者首要致死原因是腎衰。五.神經(jīng)源性膀胱的治療？神經(jīng)源性膀胱至今仍是泌尿外科最為困惑的疑難疾病之一。(一)神經(jīng)源性膀胱的治療目標：神經(jīng)源性膀胱的診斷并不困難，其精華就在于評估，評估做好了，接下來治療也就順理成章了。治療首要目標為保護上尿路功能（保護腎臟功能)；2.次要目標為恢復部分恢復下尿路功能，提高控尿排尿能力，減少殘余尿量，預防泌尿系感染，提高患者生活質量。(二)神經(jīng)源性膀胱的治療原則：1.首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應以保守治療為主。2.選擇治療方式應遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則。3.單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動力學檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。制定治療方案時還要綜合考慮患者的性別、年齡、身體狀況、社會經(jīng)濟條件、生活環(huán)境、文化習俗、宗教習慣、潛在的治療風險與收益比，結合患者個體情況制定治療方案。4.神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進展性，因此對神經(jīng)源性膀胱患者治療后應定期隨訪，隨訪應伴隨終生，病情進展時應及時調整治療及隨訪方案。(三)?治療方法1.逼尿肌反射亢進型a藥物：M受體阻滯劑（如衛(wèi)喜康、舍尼亭）、α受體阻滯劑（如哈樂、馬沙尼、桑塔、高特靈）；b藥物效果不滿意，可用（截癱患者，劑量較大）或試用（神經(jīng)系統(tǒng)不完全病變、尚能自主排尿患者，劑量稍?。┌螂诅R下A型肉毒毒素膀胱壁注射，療效一般持續(xù)6-9個月，需反復注射，次均費用不高，多數(shù)患者可接受；c骶神經(jīng)電剌激（膀胱起搏器）：如果心臟搏動功能出了問題，可能需要安裝心臟起搏器；如果膀胱的排尿功能出了問題，則可選擇安裝一個膀胱起搏器（骶神經(jīng)調控）。膀胱起搏器尤其適用于神經(jīng)系統(tǒng)不完全病變、尚能自主排尿患者，部分患者排尿功能可恢復正常，費用昂貴，通常使用5-8年需更換電池，但現(xiàn)在科技進步，將來可能會使用無線充電電池，不用更換。膀胱起搏器類似于腦起搏器、心臟起搏器，是一種植入體內長期使用的神經(jīng)調節(jié)治療手段，通過弱電脈沖持續(xù)刺激骶神經(jīng)，調控膀胱、直腸、括約肌和盆底神經(jīng)反射。使異常的神經(jīng)反射重新到達平衡，安全有效地控制排尿功能障礙的癥狀。簡而言之，就是能讓主管膀胱直腸和排尿排大便的神經(jīng)向大腦送達“開”、“關”信號,喚醒沉睡的膀胱。目前全世界已經(jīng)有超過30萬人經(jīng)過膀胱起搏器治療相關疾病并取得很好的療效。膀胱起博器具有微創(chuàng)（局麻)、可逆、體驗治療等優(yōu)點，不破壞膀胱，是可選擇的微創(chuàng)治療方法之一希望能使那些神經(jīng)源性膀胱患者早日擺脫插尿管的痛苦。手術通常分兩個階段，第一階段為測試期，一般為2-3周，費用相對低；若測試有效，行第二階段手術，費用較高；d腸道膀胱擴大術：適用于膀胱明顯攣縮、腎積水患者，截一段15-20cm的回腸或乙狀結腸，剖開后補到切成兩半的膀胱上，部分患者尚需輸尿管再植。手術較大，恢復期長，但遠期效果不錯，患者生活質量明顯提高。術后患者需終生間歇清潔自家導尿，不能自主排尿；e訓練反射性排尿，適用完全性骶上脊髓損傷患者，叩擊小腹部或搔抓大腿根部誘發(fā)排尿，有少數(shù)患者能夠成功；f針灸；g不能完全排空膀胱患者，可行間歇清潔自家導尿、保留導尿或膀胱造瘺。03逼尿肌反射低下型a藥物：α受體阻滯劑（如哈樂、馬沙尼、桑塔、高特靈），松弛尿道括約肌，目前臨床尚無增強膀胱逼尿肌收縮的藥物；b骶神經(jīng)電調節(jié)：尤其適用于神經(jīng)系統(tǒng)不完全病變、尚能自主排尿患者；c針灸；d不能完全排空膀胱患者，可行間歇清潔自家導尿、保留導尿或膀胱造瘺。2022年02月07日
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。此外，神經(jīng)源性膀胱可引起多種長期并發(fā)癥，最嚴重的是上尿路損害、腎功能衰竭。 導致神經(jīng)源性膀胱的病因： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素；外周神經(jīng)系統(tǒng)因素；感染性疾??；醫(yī)源性因素及其他原因。神經(jīng)源性膀胱的診斷鑒別主要包括3個方面： 1、導致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷； 2、下尿路和上尿路功能障礙以及泌尿系并發(fā)癥的診斷（包括影像尿動力學檢查和盆底電生理檢查）； 3、其他相關器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷。 神經(jīng)源性膀胱的診斷——病史 1、詳盡的病史采集是神經(jīng)源性膀胱的診斷首要步驟。大多數(shù)患者在就診時已經(jīng)知道自己患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，除此之外還應詢問患者的生活方式、生活質量等內容。 2、遺傳性及先天性疾病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等發(fā)育異常疾病。 3、代謝性疾病史：如糖尿病史，注意詢問血糖治療及控制情況，是否合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。 4、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：如帶狀皰疹、格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化癥、老年性癡呆、帕金森病、腦血管意外、顱內腫瘤、脊柱脊髓腫瘤、腰椎間盤突出癥等病史。 5、外傷史：應詳細詢問自出生至就診時外傷（尤其是脊髓損傷）的時間、部位、方式，傷后排尿情況及處理方式等。 6、既往治療史：特別是用藥史、相關手術史，如神經(jīng)系統(tǒng)手術史、泌尿系統(tǒng)手術史、盆腔及盆底手術史、抗尿失禁手術史等。 7、生活方式及生活質量的調查：了解吸煙、飲酒、藥物成癮等情況，評估下尿路功能障礙對生活質量的干擾程度等。 8、尿路感染史：應詢問感染發(fā)生的頻率、治療方法及療效。 9、女性還應詢問月經(jīng)及婚育史：初潮年齡可能提示代謝相關疾病。 神經(jīng)源性膀胱要如何治療？ 1、保護上尿路功能；2、恢復（或部分恢復）下尿路功能；3、改善尿失禁、提高患者生活質量。 神經(jīng)源性膀胱的非手術治療 （1）導尿：無論是以促進儲尿還是排尿為目的，間歇性導尿都能有效地治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，免除了長期帶導尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦，并為進一步治療（膀胱擴大術、可控性尿流改道術）創(chuàng)造了條件。 （2）輔助治療①定時排空膀胱；②盆底肌肉訓練；③訓練“扳機點”排尿； （3）藥物治療①治療逼尿肌過度活動的藥物，如M受體阻滯劑。②治療逼尿肌收縮無力的藥物，M受體激動劑。③降低膀胱出口阻力的藥物，如α受體阻滯劑。④增加膀胱出口阻力的藥物：α受體激動劑。⑤減少尿液產(chǎn)生的藥物，如去氨加壓素等。⑥其他藥物。 （4）膀胱訓練和擴張：對尿頻、尿急癥狀嚴重，無殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。囑患者白天定時飲水，每小時飲200mL。將排尿間隔時間盡力延長，使膀胱容易逐步擴大。 神經(jīng)源性膀胱手術治療： A型肉毒毒素膀胱壁注射術；膀胱擴大術；骶神經(jīng)調節(jié)術；（大部分患者術后需輔助間歇導尿解決膀胱排空問題）。2021年11月03日500
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夏盛強主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 在門診工作中，我們經(jīng)常會遇到一些良性前列腺增生患者，他們在接受前列腺切除手術治療以后，排尿的癥狀并沒有得到明顯的好轉。于是，患者對醫(yī)生的治療方法產(chǎn)生懷疑,認為可能是手術沒有做好。真的是這樣嗎？事實上，這都是因為沒有正確地理解整個排尿的過程。排尿是一個非常復雜的生理過程，涉及到許多環(huán)節(jié)，所以影響因素很多。簡單地講,膀胱是一個容器，用來儲存小便。當膀胱里面儲存的小便達到一定的容量后，會通過神經(jīng)向大腦發(fā)出信號，人們就意識到需要解小便了。然后大腦發(fā)出排尿指令，通過傳出神經(jīng)把 指令傳達到膀胱，膀胱就開始收縮。膀胱就像一個房間，通過一條長長的走廊（尿道）與外面相通，而走廊的兩側有兩扇自動開關的門（前列腺和括約?。?。平時不排尿時，膀胱不會收縮，這兩扇門也不會打開，這樣尿液就不會自己流出來。當大腦發(fā)出指令要開始排尿時，膀胱收縮，而這兩扇門就會自動打開，尿液通過走廊順利排到體外。所以，要想正常地排尿,各個環(huán)節(jié)都要運轉正常:（1） 神經(jīng)系統(tǒng)功能要正常，這樣可以準確地發(fā)出或接受指令。（2） 膀胱的感覺和收縮功能要正常。（3） 尿道內外括約?。▋缮乳T）的開關要正常。（4） “走廊”要寬敞、通暢。前列腺增生使走廊變狹窄，影響尿液通過。而前列腺增生的手術就是要把狹窄的走廊重新整理通暢。但是，即使手術成功了，術后排尿的情況還要來自膀胱的正常感覺和收縮功能。以下介紹的幾種情況就屬于雖然尿道這條走廊通暢了，而膀胱功能不佳引起的排尿異常。一、第一種情況就是膀胱的感覚功能不好如果膀胱不能很好地感覺到里面儲存尿液的量，不向大腦發(fā)出信號，當儲存的尿量已經(jīng)超出正常范圍，還沒有要排尿的意識,這樣必然會影響排尿，有時還會引起尿潴留，小便根本不能排出。二、第二種情況屬于膀胱收縮能力不佳當大腦發(fā)出排尿指令后,膀胱不能進行有力的收縮。在這種情況下，即使走廊再通暢，膀胱內的尿液也很難順暢地排出體外，患者就會感到排尿費力，這種情況多出現(xiàn) 在糖尿病時間較長或重度前列腺增生時。出現(xiàn)慢性尿潴留時，膀胱功能受到了不同程度的損害。對這樣的患者，手術以后短期內排尿仍然會感到費力，但是部分患者可能 隨著前列腺部位梗阻的解除，膀胱收縮功能會慢慢地恢復,排尿癥狀也會慢慢地減輕。三、第三種情況屬于膀胱過度收縮在大腦沒有發(fā)出排尿指令的時候,一些患者的膀胱也會不自主地收縮，就像小腿肌肉抽筋一樣。膀胱收縮的同時，患者常會感到難以抑制的尿意，其實此時膀胱內并沒有多少尿液，因此也就解不出多少小便。這種尿頻、尿急的情況可能因為患者的膀胱功能原來就有問題，也可能由于前列腺手術后創(chuàng)面的刺激而產(chǎn)生，臨床上醫(yī)生往往可以根據(jù)不同的情況加以處理，部分患者會隨著時間的延長而得到好轉，但也有的患者膀胱功能本已受到嚴重損害，即使手術以后也很難恢復。2021年09月14日1933
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)系統(tǒng)在大腦、脊柱和膀胱之間傳遞信息，告訴膀胱肌肉在某個時間該憋尿還是排尿。而當控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害，不能承擔“信息傳遞員”的工作時，引起的膀胱尿道功能障礙，就是神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic Bladder Dysfunction）。 什么會引起神經(jīng)源性膀胱？ 可能引起神經(jīng)源性膀胱的原因包括： 腦部受傷或先天性的受損：中風、腦部腫瘤等。 脊髓病變：脊髓炎、多發(fā)性硬化癥、脊髓損傷等。 周邊神經(jīng)病變：帶狀皰疹、馬尾神經(jīng)損傷、糖尿病等。 神經(jīng)源性膀胱有哪些臨床表現(xiàn)？ 神經(jīng)源性膀胱患者的臨床表現(xiàn)因人而異，一般分為兩類： 一是逼尿肌反射亢進（因無抑制性收縮引起），主要表現(xiàn)為患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁，部分患者表現(xiàn)為壓力性尿失禁或遺尿。 二是逼尿肌無反射（患者排尿時膀胱頸部不能或不充分張開），常表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留、充盈性尿失禁等癥狀。 除排尿癥狀外，還伴有便秘、大便失禁、會陰部感覺減退或喪失、肢體癱瘓等癥狀。 神經(jīng)源性膀胱治療要遵循原則 治療神經(jīng)源性膀胱主要為了保護患者腎臟功能，防止腎盂腎炎、腎積水導致慢性腎功能衰竭；其次能幫助患者改善排尿癥狀以減輕生活痛苦。 手術治療，以降低或增強膀胱出口阻力、提高膀胱順應性及平衡性。 非手術治療，其中包括導尿、藥物治療、針灸、膀胱訓練等。 如何進行膀胱訓練？ 膀胱訓練是利用時間控制、飲水、誘尿與間歇導尿法來幫助患者增強對排尿的控制能力；訓練需在專業(yè)醫(yī)師指導下，按計劃堅持。 記錄每天排尿量、飲水量。 多吃富含維生素C的水果。 基于一般人排尿時間（4小時為一個單元），有效的膀胱訓練容量是350-400ml，建議平均每小時進水量（包括各類食物的含水量）100-150ml。 瓦氏動作（Valsalva’s maneuver）：聲門緊閉，用力呼氣以增加胸內壓；注意有心臟病及顱內壓增高的患者，要避免此誘尿方法。 若突然發(fā)燒或下腹疼痛，有可能為尿路感染，請立刻尋求醫(yī)生的幫助。2021年08月31日719
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 對于神經(jīng)源性膀胱的患者來講，通常臨床上講的是優(yōu)質的膀胱管理，而不是治療，在儲尿期，膀胱松弛尿道收縮，當膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會有通常的尿流，這一過程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調控的，錯綜復雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會影響我們下尿路功能。什么是神經(jīng)源性膀胱？一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。導致神經(jīng)源性膀胱的病因1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素，如腦部、脊髓疾病后遺癥出現(xiàn)排尿異常2.外周神經(jīng)系統(tǒng)因素；如糖尿病、酗酒、濫用藥物、結核病等疾病導致的是排尿異常。3.脊柱、盆腔（子宮、直腸）術后排尿異常。4.其他因素；如系統(tǒng)性紅斑狼瘡及重癥肌無力等診斷鑒別：臨床特點1.下尿路癥狀：尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、排尿費力、尿不盡或完全喪失自主排尿功能、反復泌尿系感染、泌尿系結石等。2.上尿路癥狀：從腎積水到腎功能減退進展至尿毒癥的動態(tài)過程。3.性功能障礙4.其他癥狀：肢體感覺運動障礙，便秘、大便失禁、語言認知障礙等。首次就診：1.病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。2.血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超3.影像學：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動力、腎動態(tài)顯像4.盆底電生理檢查。提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療復診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復診一次1.排尿日記2.之前檢查病例及資料（影像尿動力學、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學檢查）3.治療后情況及用藥情況4.準備咨詢醫(yī)生相關問題等。2021年08月18日597
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 對于神經(jīng)源性膀胱的患者來講，通常臨床講的是優(yōu)質的膀胱管理，而不是治療，在儲尿期，膀胱松弛尿道收縮，當膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會有通常的尿流，這一過程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調控的，錯綜復雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會影響我們下尿路功能。 腦血管意外、小腦性共濟失調、大腦腫瘤、正常壓力腦積水、腦癱、智力低下、帕金森病、SHY-DRAGER綜合征、多發(fā)性硬化、脊髓發(fā)育不良、骶骨發(fā)育不全、脊髓損傷、椎間盤病變、感染性疾?。还桥韪涡允中g、椎管狹窄、脊柱手術、HINMAN綜合征（非神經(jīng)源性的神經(jīng)源性膀胱）、重癥肌無力等疾病可能出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱，其中脊髓發(fā)育不良，骶骨發(fā)育不全、脊髓損傷、椎間盤病變、椎管狹窄及脊柱手術發(fā)生率較高。 脊髓發(fā)育不良 1、又稱“脊柱裂”，常合并“脊膜膨出”多見于兒童。 2、尿流動力學檢查最為重要。 3、最危險因素：括約肌和逼尿肌協(xié)同失調（DSD）造成高壓膀胱。 骶骨發(fā)育不全 1、又稱“脊柱裂”，常合并“脊膜膨出”多見于兒童。 2、尿流動力學檢查最為重要，高壓膀胱35%，低壓膀胱40%，正常25%。 3、最危險因素：高壓膀胱。 脊髓損傷 1、癥狀與損傷部位相關，但不絕對。 2、骶上損傷，大多數(shù)（95%）為高壓膀胱（上運動神經(jīng)元）---危險！骶髓損傷，大多數(shù)（86%）為低壓膀胱（下運動神經(jīng)元）---相對安全---間歇導尿。 3、應用尿流動力學了解膀胱處于什么狀態(tài)至關重要 脊柱手術 1、脊柱手術后排尿障礙發(fā)生率高達60%。 2、術后尿潴留的發(fā)生率較高，年齡越大發(fā)生率越高，恢復時間與手術和原發(fā)病有關； 3、檢測膀胱狀態(tài)。 腦血管意外 1、顯著影響泌尿生殖系統(tǒng)，從尿潴留到尿失禁都有可能發(fā)生。 2、腦卒中后早起尿失禁發(fā)生是未來失能的最佳陽性指標之一（639例患者數(shù)據(jù)）； 3、一周內出現(xiàn)尿失禁，半數(shù)在6個月內死亡（532例患者數(shù)據(jù)）； 4、尿失禁80%可在卒中后6個月恢復。 帕金森病 1、37-71%會出現(xiàn)膀胱功能障礙。 2、其中60-93%會出現(xiàn)逼尿肌發(fā)生亢進。 3、7-35%逼尿肌無反射。 4、50-75%逼尿肌-括約肌協(xié)同失調。 對于神經(jīng)源性膀胱的患者來講，通常臨床講的是優(yōu)質的膀胱管理，而不是治療，治療策略：在保護上尿路功能（保護腎臟功能）的同時，確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內。其次，恢復∕部分恢復下尿路功能，提高控尿/排尿能力，減少殘余尿量，預防泌尿系感染，提高患者生活質量。2021年07月24日934
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 所有可能累及儲尿和∕或排尿生理調節(jié)過程的神經(jīng)系統(tǒng)病變，都有可能影響膀胱和∕或尿道功能。診斷神經(jīng)源性膀胱必須有明確的相關神經(jīng)系統(tǒng)病史。常見的病因有外周神經(jīng)病變、神經(jīng)脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）、老年性癡呆、基底節(jié)病變、腦血管病變、額葉腦腫瘤、脊髓損傷、椎間盤疾病、醫(yī)源性因素等。神經(jīng)源性膀胱臨床癥狀及嚴重程度的差異，并不總是與神經(jīng)系統(tǒng)病變的嚴重程度相一致，因此不能單純根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病變的類型和程度來臆斷膀胱尿道功能障礙的類型。神經(jīng)源性膀胱的診斷神經(jīng)源性膀胱的診斷主要包括三個方面：①導致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷；②下尿路功能障礙和泌尿系并發(fā)癥的診斷；③其它相關器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷。神經(jīng)源性膀胱的治療神經(jīng)源性膀胱治療目標包括首要和次要目標：（1）首要目標為保護上尿路功能（保護腎臟功能），確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內。（2）次要目標為恢復∕部分恢復下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，預防泌尿系感染，提高患者生活質量。治療后繼發(fā)的殘余尿量增多問題可以由間歇導尿解決。神經(jīng)源性膀胱的治療原則包括：（1）首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應以保守治療為主。（2）選擇治療方式應遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則。（3）單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動力學檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。制定治療方案時應結合患者個體情況制定治療方案。（4）神經(jīng)源性膀胱的病情具有臨床進展性，因此治療后的定期隨訪。2021年06月11日1063
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱不及時處理，容易并發(fā)尿路感染，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結石，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率也達到10%～40%，同時還可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等疾病，長期插尿管給生活也帶來諸多不便，并且會顯著增加膀胱和腎臟結石、狹窄和膀胱腫瘤的發(fā)生風險。 上尿路與下尿路 人的泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道四個部分。其中腎臟、輸尿管為上尿路，膀胱、尿道為下尿路。 儲尿與排尿 膀胱是儲存尿液器官，尿液從腎臟產(chǎn)生后，經(jīng)輸尿管排到膀胱儲存起來從，一般可儲存400~600毫升尿液，這個過程叫儲尿。當膀胱尿液滿后，通過神經(jīng)作用于括約肌和逼尿肌協(xié)調運動，將小便排出，這個過程叫排尿。 逼尿肌與括約肌 膀胱周圍有肌肉包著，這肌肉叫逼尿肌；在尿道口又有肌肉包著，這肌肉叫括約肌。這兩個肌肉必須協(xié)調運動，一個開，一個關；一個緊，一個松。排尿時逼尿肌收縮，括約肌打開，尿就順利排出。儲尿時，逼尿肌停止工作，括約肌把門關牢，尿就不出來。逼尿肌與括約肌都受神經(jīng)控制，脊髓傷病者，神經(jīng)不聽話，逼尿肌與括約肌不協(xié)調了，就會出現(xiàn)種種排尿障礙。 潴留與失禁 逼尿肌不工作，或排尿時括約肌打不開，小便排不出，或排不凈，就是尿潴留。反之，括約肌一直松弛關不牢，或逼尿肌亂活動，就是失禁。脊髓傷病友有許多同時存在潴留和失禁情況，即又排出困難，又漏尿。 尿失禁給生活帶來不便，而潴留會對腎臟造成危害。必須重視尿潴留、尿不盡、殘余尿。 必須重視對上尿路保護 上尿路的腎臟是產(chǎn)生尿液的，出了毛病會造成腎功能衰竭，成為尿毒癥，危及生命，必須保護好。有腎積水或有腎盂腎炎必須重視。腎盂腎炎時會發(fā)高燒、寒戰(zhàn)、腰酸。輸尿管是起著輸送尿液，保護腎臟的作用。當發(fā)生尿液返流、腎積水時輸尿管會擴張，必須引起高度重視。 下尿路膀胱是儲尿排尿的器官，我們發(fā)生排尿障礙都是因為膀胱失去神經(jīng)控制（也就是膀胱不聽大腦話了），所以會失禁或潴留。下尿路還會感染，膀胱炎、尿道炎。慢性感染久了膀胱壁會變厚，產(chǎn)生小梁、憩室。膀胱失去收縮功能久了，會發(fā)生萎縮。下尿路問題一般不會直接影響身體，但有膀胱尿液返流會影響腎臟，也必須重視。 下尿路感染沒發(fā)燒的話，稱為“無癥狀菌尿”，可不用抗生素，允許與少量白細胞共存，只要多飲水，勤排尿，避免殘余尿存在就行。2021年02月26日1454
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 尿失禁與尿潴留，這兩個“尿與不尿，都是問題”的“糖尿病神經(jīng)源性膀胱”，在糖尿病患者中是怎么造成的呢?什么是神經(jīng)源性膀胱？由于神經(jīng)性病變導致膀胱、尿道的儲尿、排尿功能失常，進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱，即為神經(jīng)源性膀胱。為什么會引起神經(jīng)源性膀胱？糖尿病神經(jīng)源性膀胱是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，可見于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有約25%的發(fā)病率。糖尿病周圍神經(jīng)受損，均可導致支配膀胱的交感和副交感神經(jīng)，并累及支配尿道括約肌的神經(jīng)，導致逼尿肌反射及收縮力減弱或消失、尿道內外括約肌控尿能力減低，造成排尿困難或尿失禁。神經(jīng)源性膀胱有哪些臨床表現(xiàn)？神經(jīng)源性膀胱患者的臨床表現(xiàn)因人而異，一般分為兩類：一是逼尿肌反射亢進（因無抑制性收縮引起），主要表現(xiàn)為患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁，異常的膀胱充盈感及尿意，部分患者表現(xiàn)為壓力性尿失禁。壓力性尿失禁的分類：Ⅰ度：咳嗽、打噴嚏、大笑時漏尿；Ⅱ度：在行走，上樓梯出現(xiàn)漏尿；Ⅲ度：站立時或由躺著改為站立時出現(xiàn)漏尿。二是逼尿肌無反射（患者排尿時膀胱頸部不能或不充分張開），常表現(xiàn)為排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留，常見的就是感覺到膀胱墜脹感，想尿的時候尿不出，嚴重時充溢性尿失禁，膀胱就像一個壇子，尿液滿了就溢出，再嚴重者出現(xiàn)腎積水等。除排尿癥狀外，還伴有便秘、大便失禁、會陰部感覺減退或喪失。2020年11月24日1316
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。 對于神經(jīng)源性膀胱的患者來講，通常臨床講的是優(yōu)質的膀胱管理，而不是治療，在儲尿期，膀胱松弛尿道收縮，當膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會有通常的尿流，這一過程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調控的，錯綜復雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會影響我們下尿路功能。 腦血管意外、小腦性共濟失調、大腦腫瘤、正常壓力腦積水、腦癱、智力低下、帕金森病、SHY-DRAGER綜合征、多發(fā)性硬化、脊髓發(fā)育不良、骶骨發(fā)育不全、脊髓損傷、椎間盤病變、感染性疾?。还桥韪涡允中g、椎管狹窄、脊柱手術、HINMAN綜合征（非神經(jīng)源性的神經(jīng)源性膀胱）、重癥肌無力等疾病可能出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱，其中脊髓發(fā)育不良 骶骨發(fā)育不全、脊髓損傷、椎間盤病變、椎管狹窄及脊柱手術發(fā)生率較高。 脊髓發(fā)育不良 1、又稱“脊柱裂”，常合并“脊膜膨出”多見于兒童。 2、尿流動力學檢查最為重要。 3、最危險因素：括約肌和逼尿肌協(xié)同失調（DSD）造成高壓膀胱。 骶骨發(fā)育不全 1、又稱“脊柱裂”，常合并“脊膜膨出”多見于兒童。 2、尿流動力學檢查最為重要，高壓膀胱35% 低壓膀胱40%，正常25%。 3、最危險因素：高壓膀胱。 脊髓損傷 1、癥狀與損傷部位相關，但不絕對。 2、骶上損傷，大多數(shù)（95%）為高壓膀胱（上運動神經(jīng)元）---危險！骶髓損傷，大多數(shù)（86%）為低壓膀胱（下運動神經(jīng)元）---相對安全---間歇導尿。 3、應用尿流動力學了解膀胱處于什么狀態(tài)至關重要 脊柱手術 1、脊柱手術后排尿障礙發(fā)生率高達60%。 2、術后尿潴留的發(fā)生率較高，年齡越大發(fā)生率越高， 恢復時間與手術和原發(fā)病有關； 3、檢測膀胱狀態(tài)。 腦血管意外 1、顯著影響泌尿生殖系統(tǒng)，從尿潴留到尿失禁都有可能發(fā)生。 2、腦卒中后早起尿失禁發(fā)生是未來失能的最佳陽性指標之一（639例患者數(shù)據(jù)）； 3、一周內出現(xiàn)尿失禁，半數(shù)在6個月內死亡（532例患者數(shù)據(jù)）； 4、尿失禁80%可在卒中后6個月恢復。 帕金森病 1、37-71%會出現(xiàn)膀胱功能障礙。 2、其中60-93%會出現(xiàn)逼尿肌發(fā)生亢進。 3、7-35%逼尿肌無反射。 4、50-75%逼尿肌-括約肌協(xié)同失調。2020年09月28日2145
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