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凌青副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 有排尿不盡感的患者產(chǎn)生原因可能是以下幾種情況: 第一、最常見的就是炎癥刺激，急性膀胱炎，結(jié)核性膀胱炎，尿道炎，急慢性腎盂腎炎，外陰炎等都可以出現(xiàn)尿不盡，在炎癥刺激下可以出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，同時(shí)出現(xiàn)稱為是尿路刺激癥狀。 第二、非炎癥刺激，比如說如果尿路中存在結(jié)石或者異物等，也有尿不盡的感覺。 第三、生理情況下大量飲水，尿量也會(huì)增多，排尿次數(shù)增多，也就感覺尿不盡，在病理情況下，像糖尿病，尿崩癥的患者飲水多尿多，也會(huì)有尿不盡的感覺。 第四、膀胱容量減少，比如膀胱內(nèi)有占位性病變，像腫瘤或者結(jié)核性膀胱攣縮，或膀胱內(nèi)有較大結(jié)石等，也會(huì)有尿不盡感。 第五、神經(jīng)源性的膀胱，也是會(huì)有此癥狀。2021年06月04日
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凌青副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 女性突然排不出尿，首先需要考慮是尿道出現(xiàn)了機(jī)械性梗阻的情況，比如尿路結(jié)石，尿道的炎癥等引起的尿道口狹窄，或者是尿道本身出現(xiàn)狹窄等問題誘發(fā)排不出尿等情況發(fā)生。 除了機(jī)械性梗阻之外，還需要考慮是膀胱的功能問題；如果是膀胱的收縮功能下降，就會(huì)出現(xiàn)排尿的動(dòng)力障礙，比如神經(jīng)源性膀胱。還有可能是神經(jīng)方面的疾病，如神經(jīng)性的疾病、腦血管疾病、脊柱疾病或內(nèi)科病，如糖尿病損害膀胱功能等，也會(huì)造成尿不出來情況發(fā)生。2021年05月31日1645
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷，神經(jīng)源性膀胱可引起多種長(zhǎng)期并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是上尿路損害、腎功能衰竭。神經(jīng)源性膀胱的診斷——病史1、詳盡的病史采集是神經(jīng)源性膀胱的診斷首要步驟。大多數(shù)患者在就診時(shí)已經(jīng)知道自己患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，除此之外還應(yīng)詢問患者的生活方式、生活質(zhì)量等內(nèi)容。2、遺傳性及先天性疾病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等發(fā)育異常疾病。3、代謝性疾病史：如糖尿病史，注意詢問血糖治療及控制情況，是否合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。4、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：如帶狀皰疹、格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化癥、老年性癡呆、帕金森病、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、脊柱脊髓腫瘤、腰椎間盤突出癥等病史。5、外傷史：應(yīng)詳細(xì)詢問自出生至就診時(shí)外傷（尤其是脊髓損傷）的時(shí)間、部位、方式，傷后排尿情況及處理方式等。6、既往治療史：特別是用藥史、相關(guān)手術(shù)史，如神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、盆腔及盆底手術(shù)史、抗尿失禁手術(shù)史等。7、生活方式及生活質(zhì)量的調(diào)查：了解吸煙、飲酒、藥物成癮等情況，評(píng)估下尿路功能障礙對(duì)生活質(zhì)量的干擾程度等。8、尿路感染史：應(yīng)詢問感染發(fā)生的頻率、治療方法及療效。9、女性還應(yīng)詢問月經(jīng)及婚育史：初潮年齡可能提示代謝相關(guān)疾病。神經(jīng)源性膀胱的診斷——癥狀1、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀尿路癥狀（LUTS）：癥狀開始出現(xiàn)的時(shí)間非常重要，可為分析與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的因果關(guān)系提供依據(jù)。LUTS包括儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀。上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。泌尿系管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導(dǎo)尿、長(zhǎng)期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。性功能障礙癥狀：生殖器有無缺損；生殖器區(qū)域敏感性；男性注意是否存在勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常等，女性注意是否存在性欲減退、性交困難等。其他：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。2、腸道癥狀頻繁排便、便秘或大便失禁；直腸感覺異常、里急后重感；排便習(xí)慣改變等。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病起始期、進(jìn)展期及治療后的癥狀，包括肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)、精神癥狀及理解力等。4、其他癥狀如發(fā)熱，以及血壓增高等自主神經(jīng)功能障礙癥狀。神經(jīng)源性膀胱的診斷——體格檢查1、一般體格檢查注意患者精神狀態(tài)、意識(shí)、認(rèn)知、步態(tài)、生命體征等。2、泌尿及生殖系統(tǒng)檢查所有懷疑神經(jīng)源性膀胱的患者均應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的、完整的泌尿系統(tǒng)體格檢查，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常規(guī)體檢，還要注意腰腹部情況。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛門直腸指診，了解肛門括約肌張力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。男性還要檢查前列腺，了解軟硬程度和是否有波動(dòng)。3、感覺和運(yùn)動(dòng)功能檢查。4、神經(jīng)反射檢查。神經(jīng)源性膀胱的診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿常規(guī)：可了解尿比重、尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。2、腎功能檢查：通過血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，反應(yīng)上尿路功能受損程度,為進(jìn)一步擬定治療方案和合理選擇影像學(xué)檢查提供依據(jù)。腎功能異常時(shí)患者用藥應(yīng)相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。3、尿細(xì)菌學(xué)檢查：通過檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物。神經(jīng)源性膀胱的診斷——影像學(xué)檢查1、泌尿系超聲：此檢查無創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行，通過檢查重點(diǎn)了解腎、輸尿管、膀胱的形態(tài)及殘余尿量。2、泌尿系平片：可了解有無隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。3、靜脈尿路造影2、泌尿系泌尿系MR水成像（magneticresonanceurography,MRU）：MRU對(duì)上尿路的評(píng)估與CT相似，該檢查無需使用造影劑即在冠狀面等多個(gè)層面非常清晰地完整顯示腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴(kuò)張、壁段輸尿管狹窄、膀胱形態(tài)等尿路形態(tài)變化，并對(duì)上尿路積水?dāng)U張程度進(jìn)行分度，且不受腎功能影響。3、核素檢查：包括腎圖、利尿腎圖或腎動(dòng)態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)。利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻（如壁段輸尿管梗阻）的性質(zhì)是機(jī)械性或動(dòng)力性梗阻。4、膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形態(tài)。神經(jīng)源性膀胱的診斷——尿動(dòng)力學(xué)檢查1、尿動(dòng)力學(xué)檢查能對(duì)下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評(píng)估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置。2、患者病史、癥狀及體檢結(jié)果是選擇尿動(dòng)力檢查項(xiàng)目的主要依據(jù)3、影像尿動(dòng)力學(xué)是證實(shí)神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。4、常用尿動(dòng)力學(xué)檢查項(xiàng)目排尿日記：建議記錄2～3天以上以得到可靠的結(jié)果。自由尿流率：該檢查項(xiàng)目的結(jié)果是對(duì)下尿路排尿功能狀態(tài)的客觀和綜合反映，但不能反映病因和病變部位。殘余尿測(cè)定充盈期膀胱壓力-容積測(cè)定（cystometrogram,CMG）：漏尿點(diǎn)壓測(cè)定壓力-流率測(cè)定(pressureflowstudy)：肌電圖（EMG）檢查影像尿動(dòng)力學(xué)檢查（videourodynamics,VUDS）：神經(jīng)源性膀胱的診斷——神經(jīng)電生理檢查1、神經(jīng)電生理檢查是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查的延伸，目前已有專門針對(duì)下尿路和盆底感覺和運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)通路的電生理學(xué)檢查，對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障礙進(jìn)行評(píng)估，為治療方案的制訂和患者的預(yù)后判斷提供參考。2、下尿路及盆底神經(jīng)電生理檢查項(xiàng)目有尿道括約肌或肛門括約肌肌電圖、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速率、球海綿體反射潛伏期、陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等。2021年05月25日1877
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的患者來講，通常臨床上講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，而不是治療，在儲(chǔ)尿期，膀胱松弛尿道收縮，當(dāng)膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會(huì)有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當(dāng)膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會(huì)有通常的尿流，這一過程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會(huì)影響我們下尿路功能。 神經(jīng)源性膀胱有哪些表現(xiàn)？ ?。?）下尿路癥狀：儲(chǔ)尿期癥狀（尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿等）；排尿期癥狀（排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等）；排尿后癥狀含尿后滴瀝等。 ?。?）膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。 （3）腸道癥狀：肛門直腸癥狀如直腸感覺異常、里急后重感等；排便癥狀如便秘、大便失禁等。 神經(jīng)源性膀胱對(duì)身體有哪些危害？ 神經(jīng)源性膀胱患者診斷1年后并發(fā)癥的研究表明，尿路并發(fā)癥以下尿路感染、尿潴留和尿路梗阻最為多見（分別為31.3%、14.0%和10.7%），還可出現(xiàn)全身性嚴(yán)重并發(fā)癥，如膿血癥（3.7%）和急性腎衰（2.1%）等。尿路感染：43天感染率達(dá)100%，尿路結(jié)石：2年后膀胱結(jié)石發(fā)生率6.6%，上尿路損害：10年腎積水和腎萎縮超過10%。并發(fā)癥未經(jīng)有效處理發(fā)生腎病后的死亡率高達(dá)60%，中國神經(jīng)源性膀胱患者首要致死原因是腎衰。 神經(jīng)源性膀胱的治療方法都有哪些？ 治療神經(jīng)源性膀胱主要是保護(hù)上尿路功能，防止發(fā)生腎盂腎炎、腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭；其次是改善排尿障礙癥狀以減輕患者生活上的痛苦。治療的具體措施是采用各種非手術(shù)或手術(shù)方法減少殘余尿量，殘余尿量被消除或減至很少（＜50mL）之后可減少尿路并發(fā)癥。 1、非手術(shù)治療 （1）導(dǎo)尿：無論是以促進(jìn)儲(chǔ)尿還是排尿?yàn)槟康?，間歇性導(dǎo)尿都能有效地治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，免除了長(zhǎng)期帶導(dǎo)尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦，并為進(jìn)一步治療（膀胱擴(kuò)大術(shù)、可控性尿流改道術(shù)）創(chuàng)造了條件。 ?。?）輔助治療①定時(shí)排空膀胱；②盆底肌肉訓(xùn)練；③訓(xùn)練“扳機(jī)點(diǎn)”排尿；④男性使用外部集尿裝置。 ?。?）藥物治療①治療逼尿肌過度活動(dòng)的藥物，如M受體阻滯劑。②治療逼尿肌收縮無力的藥物，M受體激動(dòng)劑。③降低膀胱出口阻力的藥物，如α受體阻滯劑。④增加膀胱出口阻力的藥物：α受體激動(dòng)劑。⑤減少尿液產(chǎn)生的藥物，如去氨加壓素等。⑥其他藥物。 ?。?）膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張：對(duì)尿頻、尿急癥狀嚴(yán)重，無殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。囑患者白天定時(shí)飲水，每小時(shí)飲200mL。將排尿間隔時(shí)間盡力延長(zhǎng)，使膀胱容易逐步擴(kuò)大。 2、手術(shù)治療（膀胱起搏器） 由于主管膀胱和排尿的神經(jīng)功能紊亂，無法準(zhǔn)確向大腦傳送“開”“關(guān)”信號(hào)，大腦也就不能發(fā)出準(zhǔn)確的指令，導(dǎo)致膀胱失控，出現(xiàn)排尿無力等一系列排尿障礙的癥狀。而膀胱起搏器正是解決了這一難題，電極裝置通過局麻下微創(chuàng)手術(shù)植入到患者的骶神經(jīng)，通過持續(xù)、微弱的電流刺激調(diào)節(jié)骶神經(jīng)功能，從而抑制異常信號(hào)，協(xié)調(diào)膀胱與括約肌功能，促進(jìn)膀胱排空，提高患者生活質(zhì)量。 目前的醫(yī)療技術(shù)通過膀胱起搏器是治療排尿障礙的最新微創(chuàng)治療手段，調(diào)控排尿神經(jīng)反射，恢復(fù)膀胱尿道的儲(chǔ)尿和排尿功能。在排尿控制方面，治療或緩解尿頻、尿急，急迫性尿失禁，非梗阻性尿潴溜，此外對(duì)大便失禁也有很好的效果。其可體驗(yàn)、微創(chuàng)、可調(diào)控等治療特點(diǎn)，被越來越多的患者所接受。2021年02月19日979
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 尿失禁與尿潴留，這兩個(gè)“尿與不尿，都是問題”的“糖尿病神經(jīng)源性膀胱”，在糖尿病患者中是怎么造成的呢?什么是神經(jīng)源性膀胱？由于神經(jīng)性病變導(dǎo)致膀胱、尿道的儲(chǔ)尿、排尿功能失常，進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱，即為神經(jīng)源性膀胱。為什么會(huì)引起神經(jīng)源性膀胱？糖尿病神經(jīng)源性膀胱是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，可見于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有約25%的發(fā)病率。糖尿病周圍神經(jīng)受損，均可導(dǎo)致支配膀胱的交感和副交感神經(jīng)，并累及支配尿道括約肌的神經(jīng)，導(dǎo)致逼尿肌反射及收縮力減弱或消失、尿道內(nèi)外括約肌控尿能力減低，造成排尿困難或尿失禁。神經(jīng)源性膀胱有哪些臨床表現(xiàn)？神經(jīng)源性膀胱患者的臨床表現(xiàn)因人而異，一般分為兩類：一是逼尿肌反射亢進(jìn)（因無抑制性收縮引起），主要表現(xiàn)為患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁，異常的膀胱充盈感及尿意，部分患者表現(xiàn)為壓力性尿失禁。壓力性尿失禁的分類：Ⅰ度：咳嗽、打噴嚏、大笑時(shí)漏尿；Ⅱ度：在行走，上樓梯出現(xiàn)漏尿；Ⅲ度：站立時(shí)或由躺著改為站立時(shí)出現(xiàn)漏尿。二是逼尿肌無反射（患者排尿時(shí)膀胱頸部不能或不充分張開），常表現(xiàn)為排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留，常見的就是感覺到膀胱墜脹感，想尿的時(shí)候尿不出，嚴(yán)重時(shí)充溢性尿失禁，膀胱就像一個(gè)壇子，尿液滿了就溢出，再嚴(yán)重者出現(xiàn)腎積水等。除排尿癥狀外，還伴有便秘、大便失禁、會(huì)陰部感覺減退或喪失。2020年11月24日1316
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)原性膀胱。尿不暢或尿潴留是其最常見的癥狀之一，由此誘發(fā)的泌尿系并發(fā)癥，如上尿路損害及腎衰竭等是患者死亡的主要原因。泌尿生殖系統(tǒng)癥狀有：①下尿路癥狀（LUTS）：癥狀開始出現(xiàn)的時(shí)間非常重要，可為分析與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的因果關(guān)系提供依據(jù)，LUTS包括儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀，上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。②膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。③泌尿系管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導(dǎo)尿、長(zhǎng)期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。④性功能障礙癥狀：生殖器有無缺損；生殖器區(qū)域敏感性；男性注意是否存在勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常等，女性注意是否存在性欲減退、性交困難等。⑤其他：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。（2）腸道癥狀頻繁排便、便秘或大便失禁，直腸感覺異常、里急后重感，排便習(xí)慣改變等。（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病起始期、進(jìn)展期及治療后的癥狀，包括肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)、精神癥狀及理解力等。（4）其他癥狀如發(fā)熱，以及血壓增高等自主神經(jīng)功能障礙癥狀。2020年10月28日1426
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 脊髓醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ConsortiumforSpinalCordMedicine，CSCM）建議脊髓損傷患者每年進(jìn)行一次泌尿系統(tǒng)的評(píng)估。上尿路功能評(píng)估包括：血清肌酐、超聲、CT、核磁等。下尿路功能評(píng)估包括：尿動(dòng)力學(xué)（urodynamics,UDS）、膀胱造影、膀胱鏡檢查、腹部平片、腎臟和膀胱超聲等。此外，NB完整評(píng)估還應(yīng)包括基礎(chǔ)評(píng)估?；A(chǔ)評(píng)估基礎(chǔ)評(píng)估包括病史采集、體格檢查和膀胱日志。病史采集診斷NB須有明確的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病史。病史采集是NB評(píng)估第一步。需要了解患者既往是否有遺傳性和先天性疾病史，是否有糖尿病、感染性疾病、多發(fā)性硬化癥、腦血管疾病、顱腦腫瘤等；有無外傷及手術(shù)史；有無不良生活方式如吸煙、飲酒、吸毒等；是否有便秘，大便失禁等；有無性功能障礙；檢查受損區(qū)域的感覺和神經(jīng)反射，以及是否伴隨其它癥狀如腰痛、盆底疼痛、血尿等。明確膀胱障礙的發(fā)病時(shí)間、類型（如尿潴留，尿失禁）、排尿方式（如腹壓排尿、間歇導(dǎo)尿、留置尿管等）；還應(yīng)仔細(xì)評(píng)估下尿路功能障礙對(duì)生活質(zhì)量的干擾程度，掌握患者目前及既往采用的治療方法。體格檢查包括一般體格檢查，如患者的精神狀態(tài)、意識(shí)、認(rèn)知、生命體征等。還包括泌尿及生殖系統(tǒng)如腹部、腰部、骨盆、生殖器官的檢查等；此外，更重要的是神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，應(yīng)當(dāng)盡可能詳細(xì)的描述感覺和運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，檢查受損區(qū)域的感覺和神經(jīng)反射。膀胱日志建立膀胱日志可以減少由于問診或病人回憶不當(dāng)造成的信息偏誤，為評(píng)估膀胱功能障礙和治療效果提供客觀依據(jù)。歐洲泌尿協(xié)會(huì)和第四屆國際尿失禁協(xié)會(huì)推薦膀胱日志用于下尿路功能障礙的評(píng)估。膀胱日志具有無創(chuàng)性和可重復(fù)性，記錄3天即可得到可靠結(jié)果。膀胱日志不僅能評(píng)估每天的膀胱功能，提供膀胱容積等信息，還能發(fā)現(xiàn)尿流率減低、排尿容量減少、間歇流尿、排尿猶豫、尿潴留等膀胱障礙，并且有助于解釋尿動(dòng)力學(xué)檢查的結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)和血生化能初步評(píng)估患者泌尿系的一般情況，存在泌尿系感染高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行尿細(xì)菌學(xué)檢查。腎臟功能的評(píng)估還包括腎小球?yàn)V過率和肌酐清除率。通過測(cè)定血肌酐，計(jì)算腎小球?yàn)V過率，此種方法成本小，操作方便，容易接受。最能準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過率的方法是腎動(dòng)態(tài)顯像。當(dāng)腎功能下降，需要評(píng)估每個(gè)獨(dú)立腎單位的功能，或上尿路損傷高風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦此方法。肌酐清除率的準(zhǔn)確性更高，但是需要留24h尿，測(cè)量肌酐排泄量，此種方法受人為因素影響比較大，不完全留尿可能造成腎功能被低估。尿動(dòng)力學(xué)檢查（urodynamics,UDS）UDS是惟一能客觀評(píng)估下尿路功能障礙的方法。國際脊髓醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)推薦UDS作為診斷和評(píng)估神經(jīng)源性膀胱的金標(biāo)準(zhǔn)。UDS不僅是一項(xiàng)診斷性檢查，并對(duì)治療有指導(dǎo)意義。UDS能評(píng)估逼尿肌和膀胱出口功能，評(píng)估充盈期膀胱容量，逼尿肌的穩(wěn)定性、順應(yīng)性，逼尿肌與括約肌協(xié)同性，膀胱出口阻力等。但尿動(dòng)力學(xué)檢查費(fèi)時(shí)、成本高，為侵入性檢查，有尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。尿流率測(cè)定尿流率測(cè)定是一個(gè)非侵入性檢查，應(yīng)在治療前進(jìn)行，與殘余尿量（post-voidresidual，PVR）結(jié)合以評(píng)估排尿障礙，也可用來監(jiān)測(cè)治療效果。但是尿流率和殘余尿量容積取決于逼尿肌的功能和膀胱出口阻力，而單純尿流率測(cè)定并不能鑒別二者，仍需要侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查。逼尿肌漏尿點(diǎn)壓（Detrusorleakpointpressure，DLPP）DLPP是評(píng)估上尿路損傷和膀胱二次損傷風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，對(duì)上尿路損傷比較敏感，但不能對(duì)充盈期高膀胱內(nèi)壓的持續(xù)時(shí)間給出評(píng)估，所以DLPP只是一個(gè)篩選試驗(yàn)。DLPP過高提示應(yīng)進(jìn)一步行影像-尿動(dòng)力學(xué)檢查（videourodynamics,VUD）。充盈期膀胱測(cè)壓充盈期膀胱測(cè)壓是定量評(píng)估膀胱充盈功能的惟一方法，可以發(fā)現(xiàn)逼尿肌過度活躍、逼尿肌順應(yīng)性降低、膀胱異常、尿失禁、尿道松弛等病理改變。與排尿時(shí)膀胱壓力測(cè)定和VUD結(jié)合起來分析更有價(jià)值。影像膀胱測(cè)壓（Videocystometry）是用造影劑充盈膀胱的同時(shí)進(jìn)行透視監(jiān)測(cè)，能發(fā)現(xiàn)膀胱-輸尿管返流，以及憩室、膀胱頸功能不全等結(jié)構(gòu)異常。單通道膀胱測(cè)壓（singlechannelcystometry，SCC）在VUD出現(xiàn)以后已不再常用，但Zamli等卻通過研究得出SCC診斷神經(jīng)源性膀胱的敏感性為100%，特異性為50%，陽性預(yù)測(cè)值為93.33%，陰性預(yù)測(cè)值為100%。其作為經(jīng)濟(jì)的檢查方法，在VUD應(yīng)用受限時(shí)，仍具有診斷價(jià)值。但其對(duì)逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)（detrusor-sphincterdyssynergia,DSD）的診斷價(jià)值不及VUD。常規(guī)尿動(dòng)力學(xué)中應(yīng)用的膀胱容量壓力測(cè)定技術(shù)因設(shè)備昂貴，且受非生理因素和主觀因素影響，應(yīng)用受限。簡(jiǎn)易便攜式微型動(dòng)態(tài)膀胱容量壓力測(cè)定裝置，可有效評(píng)估膀胱容量-壓力關(guān)系，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，移動(dòng)方便，目前臨床應(yīng)用較多；改良式膀胱容量-壓力測(cè)定儀較前者準(zhǔn)確性更高（263.0±82.5mlvs.86.7±57.6ml，P<0.01，可以作為尿流動(dòng)力學(xué)檢查的替代及補(bǔ)充方法。壓力流率測(cè)定（pressureflowstudy，PFS）PFDS是惟一能準(zhǔn)確診斷膀胱出口梗阻障礙的方法。該檢查反映了膀胱充盈期逼尿肌和尿道或骨盆底肌的協(xié)調(diào)性。NB引起的梗阻多為逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)、尿道外括約肌或膀胱頸松弛障礙導(dǎo)致的功能性梗阻，而PFS主要評(píng)估機(jī)械性或解剖因素導(dǎo)致的梗阻，因此在神經(jīng)源性膀胱中的應(yīng)用有限。其與充盈期膀胱測(cè)壓和VUD結(jié)合起來分析，更有意義。如患者存在上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)，不管是否表現(xiàn)出臨床癥狀，都應(yīng)進(jìn)行PFS。充盈期膀胱測(cè)壓和壓力流率測(cè)定為侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查，有助于評(píng)估非生理的膀胱充盈和排空時(shí)壓力和容積的關(guān)系。肌電圖（Electromyography,EMG）EMG作為尿動(dòng)力學(xué)檢查的一部分，最初是為了診斷DSD。EMG記錄的肌電活動(dòng)，不僅包括尿道外括約肌，還包括肛門括約肌，骨盆底橫紋肌，因其缺乏特異性，對(duì)NB的評(píng)估價(jià)值有限。尿道括約肌肌電圖用于評(píng)估女性患者的尿潴留；肛門括約肌肌電圖用來評(píng)估疑似馬尾綜合癥或疑似多系統(tǒng)萎縮癥（Multiplesystematrophy,MSA）。石秀秀等在膀胱安全容量測(cè)定的基礎(chǔ)上，配合表面肌電圖（surfaceelectromyography,sEMG）用于測(cè)定逼尿肌和尿道括約肌在儲(chǔ)尿、排尿時(shí)的協(xié)同情況，不僅獲得常規(guī)膀胱信息，且能反映逼尿肌壓力變化和尿道外括約肌活動(dòng)的關(guān)系，以及排尿期逼尿肌收縮與外括約肌活動(dòng)的協(xié)調(diào)性，為膀胱分型及膀胱管理提供更多信息。影像—尿動(dòng)力學(xué)檢查VUD一詞最早出現(xiàn)于1980年，用來描述X線與膀胱測(cè)壓的結(jié)合?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是指將充盈期膀胱測(cè)壓、壓力-流率測(cè)定和影像學(xué)檢查結(jié)合起來，其目的是使下尿路的功能與解剖同步化、可視化。VUD能發(fā)現(xiàn)上尿路和下尿路的組織形態(tài)改變，能更準(zhǔn)確的顯示膀胱尿道的功能和其形態(tài)變化的關(guān)系。還能提供其它診斷信息，比如：膀胱輸尿管反流，括約肌的協(xié)同性，是否伴有尿失禁等，是評(píng)估治療效果的重要指標(biāo)。國際尿控學(xué)會(huì)（TheInternationalContinenceSociety，ICS）認(rèn)為影像學(xué)可以補(bǔ)充尿動(dòng)力學(xué)的不足，但認(rèn)為如果沒有明確指征時(shí)，應(yīng)禁止做侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查。當(dāng)儲(chǔ)尿期膀胱壓力≥40cmH2O，和/或逼尿肌順應(yīng)性降低<20ml/cmH2O，提示應(yīng)進(jìn)一步行VUD檢查。此外在診斷原發(fā)性膀胱頸梗阻時(shí)需要進(jìn)行VUD；神經(jīng)源性尿失禁患者和腎臟并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)進(jìn)行VUD。雖然EAU推薦VUD作為評(píng)估NB的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于成本較高，操作繁瑣，技術(shù)要求高等原因，VUD的應(yīng)用受限。同時(shí)，VUD也可能帶來很多并發(fā)癥，如血尿、尿道膀胱壁水腫、膀胱痙攣。此外還有很多問題亟待研究，比如何時(shí)應(yīng)在單純UDS基礎(chǔ)上增加影像學(xué)檢查，以及VUD的獲益等仍缺乏證據(jù)。尿道膀胱鏡檢查（urethrocystoscopy）對(duì)明確膀胱尿道的解剖學(xué)異常具有診斷價(jià)值?？梢园l(fā)現(xiàn)尿道狹窄、尿道和膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤等病變。對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管的患者應(yīng)考慮定期行此項(xiàng)檢查。另外，尿道膀胱鏡檢查還可以指導(dǎo)臨床進(jìn)行NB的介入治療，廖利民等應(yīng)用尿道膀胱鏡對(duì)逼尿肌反射亢進(jìn)和神經(jīng)源性尿失禁的病人行膀胱鏡下A型肉毒桿菌毒素，Botulinumtoxintupe-A（BTX-A）注射治療，得出尿道膀胱鏡下A型肉毒素注射治療是一種有效、安全、可逆、可重復(fù)的微創(chuàng)治療方法的結(jié)論。影像學(xué)檢查超聲可以獲得膀胱容積、殘余尿量、膀胱、腎臟形態(tài)改變等各種信息。殘余尿量測(cè)定（post-voidresidual,PVR）是評(píng)估排尿功能的必要檢查。PVR增加提示存在排尿障礙，但不能鑒別是由于逼尿肌順應(yīng)性下降還是梗阻造成，仍需要其他尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)共同分析。超聲還可獲得膀胱壁（bladderwallthickness,BWT）和逼尿肌厚度（detrusorwallthickness,DWT），DWT反映儲(chǔ)尿期逼尿肌壓力升高的程度，間接評(píng)估膀胱功能，并且能夠幫助區(qū)別NB患者是否存在腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)。磁共振泌尿系水成像（MagneticResonanceUrography，MRU）可顯示腎臟集合系統(tǒng)、輸尿管、膀胱全貌，但不能充分顯示出小腎盞、漏斗部等病變的解剖細(xì)節(jié)，對(duì)于小結(jié)石不敏感，必須結(jié)合常規(guī)MRI進(jìn)行全面分析。顱腦MRI可以明確參與調(diào)節(jié)膀胱容積變化和促使排尿的大腦功能區(qū)域，有助于了解大腦控制尿失禁和排尿的機(jī)制，其對(duì)NB的評(píng)估價(jià)值需要進(jìn)一步研究。MRI和MRU聯(lián)合應(yīng)用在NB評(píng)估中有診斷價(jià)值，但如患者體內(nèi)裝有心臟起搏器、金屬內(nèi)固定物時(shí)應(yīng)禁行此項(xiàng)檢查。2020年10月21日2906
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2020年10月05日974
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱不及時(shí)處理，容易并發(fā)尿路感染，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率也達(dá)到10%～40%，同時(shí)還可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等疾病，長(zhǎng)期插尿管給生活也帶來諸多不便，并且會(huì)顯著增加膀胱和腎臟結(jié)石、狹窄和膀胱腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)源性膀胱治療策略：在保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能）的同時(shí)，確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。其次，恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿/排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。 神經(jīng)源性膀胱患者身體可能出現(xiàn)哪些異常？ 1、下尿路癥狀：尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、排尿費(fèi)力、尿不盡或完全喪失自主排尿功能、反復(fù)泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等。 2、上尿路癥狀：從腎積水到腎功能減退進(jìn)展至尿毒癥的動(dòng)態(tài)過程。 3、性功能障礙 4、其他癥狀：肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙，便秘、大便失禁、語言認(rèn)知障礙等。 規(guī)范治療與管理，將并發(fā)癥降到最低 非手術(shù)治療；1.間歇導(dǎo)尿或留置尿管 2.藥物治療（α受體阻滯劑） 3.針灸療法：早期病變療效尤為顯著 4.封閉療法： 5.膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張 手術(shù)治療：1.經(jīng)尿道括約肌切開或切除術(shù) 2.肉毒素注射 3.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（膀胱起搏器）2020年09月28日1505
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱患者的臨床表現(xiàn)因人而異，一般分為兩類：一是逼尿肌反射亢進(jìn)（因無抑制性收縮引起），主要表現(xiàn)為患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁，異常的膀胱充盈感及尿意，部分患者表現(xiàn)為壓力性尿失禁。 二是逼尿肌無反射（患者排尿時(shí)膀胱頸部不能或不充分張開），常表現(xiàn)為排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留，感覺到膀胱墜脹感，想尿的時(shí)候尿不出，嚴(yán)重時(shí)充溢性尿失禁，膀胱就像一個(gè)壇子，尿液滿了就溢出，再嚴(yán)重者出現(xiàn)腎積水等。 除排尿癥狀外，還伴有便秘、大便失禁、會(huì)陰部感覺減退或喪失。 神經(jīng)源性膀胱需要做“尿動(dòng)力學(xué)”檢查 出現(xiàn)以上排尿癥狀，除了需要做B超檢查殘余尿之外（不要超過50毫升），最有說服力的檢查就是尿動(dòng)力學(xué)檢查。 1、一般尿動(dòng)力學(xué)檢查。包括尿流率測(cè)定、膀胱壓力容積測(cè)定、尿道測(cè)壓、漏尿點(diǎn)壓力測(cè)定、肌電圖等項(xiàng)目。 2、影像尿動(dòng)力學(xué)。直觀的反應(yīng)出逼尿肌尿道括約肌協(xié)調(diào)性問題，同時(shí)能觀察最大尿流率時(shí)膀胱逼尿肌收縮情況，膀胱頸口的開放情況，全面動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膀胱、尿道的活動(dòng)情況，直觀的、清晰的觀察到儲(chǔ)尿期、排尿期、排尿后膀胱逼尿肌、尿道括約肌的活動(dòng)以及兩者的協(xié)調(diào)過程。 還有一個(gè)自我檢查的最簡(jiǎn)便方法：自己試一試在小便的中途能讓尿流停止（提肛收縮），如果收縮有力，尿流中斷，那么說明想尿的時(shí)候尿得出，想憋的時(shí)候憋的??；反之，則要高度重視了，該檢查檢查，該治療治療。 治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱的目標(biāo) 首要目標(biāo)：為保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），減少膀胱輸尿管反流，防止腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。 次要目標(biāo)：為恢復(fù)/部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，減少尿失禁，預(yù)防泌尿系感染，使患者能夠規(guī)律排出尿液，以便從事日常活動(dòng)。 神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進(jìn)展性，因此對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者治療后應(yīng)定期隨訪，及時(shí)調(diào)整治療及隨訪方案。2020年09月24日3237
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