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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經源性膀胱主要表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、殘余尿量增多等，如果處理不當可能造成膀胱輸尿管反流、腎積水、泌尿系統(tǒng)感染和腎功能減退或衰竭。 間歇導尿術有利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能，避免膀胱過度充盈導致膀胱和腎臟功能損害。間歇導尿被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經源性膀胱功能障礙的首選方法。因此，間歇性導尿在神經源性膀胱管理中占有重要地位。 但是間歇導尿降低長期留置尿管引起的尿路感染，因為長期留置尿管不可避免地會損傷尿道黏膜，降低尿道黏膜的免疫能力，易形成尿道內壓瘡，還會使具有制菌作用的前列腺液流入尿道受阻，常會引起尿路感染的概率增高。 通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，早期采用間歇導尿對神經源性膀胱功能障礙的患者可有效減少殘余尿量，形成反射性膀胱并減少尿路感染機會，對建立膀胱功能平衡具有重要意義。另外，間歇導尿使患者有更高的自主性，不影響正常生活，具備更高的生育能力以及整體上更優(yōu)的生活品質。 并發(fā)癥及注意事項 為了預防間歇性導尿過程中出現(xiàn)尿道損傷、尿路感染、膀胱內壓過高引起逆行感染而影響腎功能。在實施間歇性導尿過程中應注意： ?。?）嚴格執(zhí)行無菌操作原則。 ?。?）定時導尿，每次導出的尿量不應該超過500ml，防止導尿量過多導致患者虛脫。 （3）擠壓膀胱方法要正確。所施力量先輕后重，并做持續(xù)加壓，深度約為3-4cm即可。 （4）使用的導尿材料要柔軟，用無菌潤滑劑充分潤滑。導尿動作輕柔。導尿過程中多與患者進行溝通，取得較好的配合。 （5）導尿力求將尿液排盡，不留殘余尿。 ?。?）每1～2周行尿常規(guī)檢查，做中段尿培養(yǎng)。 ?。?）在間歇導尿期間，詳細記錄患者的出入水量情況。 間歇導尿一般認為，開始時每隔4—6小時1次，每日不超過6次，此后根據(jù)膀胱殘余尿量的多少來調整導尿次數(shù)。當殘余尿量少于100ml或只有膀胱容量10%～20%時即認為膀胱功能達到平衡，可停止導尿。2019年08月21日
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賈春松副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 泌尿外科 昨日，有一位24歲大三女學生，在我尿控門診就診?！按蠓?，看看您能有什么方法”，一個怯生生的平靜的聲音。我粗略打量了下病人，1.5米個，年輕，面色晦暗，口唇泛黑中帶著蒼白。我詢問了下病史，患者是棄兒，從小被抱養(yǎng)，從小就有排尿困難，排尿時需鼓肚子用力，走路無異常，無腰骶部包塊。半年前因惡性嘔吐、食欲差，檢查發(fā)現(xiàn)雙側腎臟重度積水，血肌酐1130（正常30-110）μmol/L，脊髓MRI示：脊髓栓系。診斷為：尿毒癥，神經源性膀胱，脊髓栓系。半年來，患者自己白天間歇導尿，夜間帶尿管，并用兩種保腎藥物，目前肌酐557（正常30-110）μmol/L，尿素22.88mmol/L，高磷血癥1.91（正常0.89-1.6）mmol/L，血鈣正常，甲狀旁腺功能亢進（全段甲狀旁腺激素1121pg/ml，正常15-65 pg/ml），左側甲狀旁腺增生1.3cm。在北京多家醫(yī)院腎內科、神經外科就診，目前不建議行脊髓栓系手術。我看了病人的剛做的CT：病人化驗單：我告知病人：1）目前雙側腎積水比較重，腎功能嚴重損害，接近尿毒癥，最好保留導尿，不要夾閉尿管，持續(xù)開放引流，把腎臟積水充分引流。腎臟積水明顯緩解后，再復查能不能行間歇導尿。2）飲食要按照尿毒癥要求進行。3）高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進繼發(fā)于腎功能不全可能性大，暫保守觀察。4）可停用保腎藥物。5）半個月后復查腎功能?；颊咻p輕的哭了起來，“大夫，我還能不能自己尿？”“不建議，保腎保命要緊，繼續(xù)自己尿會加重腎損害”，我說?！皫蚬芏鄤e扭啊，腎還能好轉嗎？”患者仍在輕輕的哭泣?！翱赡軙胁糠趾棉D”，我安慰道?！耙院罂赡艿猛肝隽耍松€沒開始呢！大夫，讓我在您這再哭會兒！”病人說。約10分鐘后，病人抹了把眼淚?！安豢蘖耍x謝大夫！”病人起身走了，留給我無限的惆悵：為什么不早治？2019年08月15日1744
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 很多女性患者備受排尿難題困擾，常常反映“想尿尿不出，憋尿又憋不住”，總有想尿的感覺，每次外出第一件事就是找衛(wèi)生間，跟朋友沒聊幾句就又要上廁所，頻繁排尿讓她很尷尬，自卑感也由然而生。特別是晚上，根本就無法睡個好覺，長期的“失眠”感覺整個人都抑郁了，精神狀態(tài)越來越差。感覺膀胱失控，到底是哪里出現(xiàn)了問題？”今日，我們來了解“神經源性膀胱”什么是神經源性膀胱？神經源性膀胱是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，可見于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有約25%的發(fā)病率。糖尿病周圍神經受損，均可導致支配膀胱的交感和副交感神經，并累及支配尿道括約肌的神經，導致逼尿肌反射及收縮力減弱或消失、尿道內外括約肌控尿能力減低，造成排尿困難或尿失禁，患者日常生活非常痛苦。神經源性膀胱有哪些表現(xiàn)？（1）下尿路癥狀：儲尿期癥狀（尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿等）；排尿期癥狀（排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等）；排尿后癥狀含尿后滴瀝等。（2）膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。（3）腸道癥狀：肛門直腸癥狀如直腸感覺異常、里急后重感等；排便癥狀如便秘、大便失禁等。神經源性膀胱的危害？神經源性膀胱患者診斷1年后并發(fā)癥的研究表明，尿路并發(fā)癥以下尿路感染、尿潴留和尿路梗阻最為多見（分別為31.3%、14.0%和10.7%），還可出現(xiàn)全身性嚴重并發(fā)癥，如膿血癥（3.7%）和急性腎衰（2.1%）等。尿路感染：43天感染率達100%，尿路結石：2年后膀胱結石發(fā)生率6.6%，上尿路損害：10年腎積水和腎萎縮超過10%。并發(fā)癥未經有效處理發(fā)生腎病后的死亡率高達60%，中國神經源性膀胱患者首要致死原因是腎衰。神經源性膀胱的治療？治療神經源性膀胱主要是保護上尿路功能，防止發(fā)生腎盂腎炎、腎積水導致慢性腎功能衰竭；其次是改善排尿障礙癥狀以減輕患者生活上的痛苦。治療的具體措施是采用各種非手術或手術方法減少殘余尿量，殘余尿量被消除或減至很少（＜50mL）之后可減少尿路并發(fā)癥。1、非手術治療（1）導尿：無論是以促進儲尿還是排尿為目的，間歇性導尿都能有效地治療神經肌肉排尿功能障礙，免除了長期帶導尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦，并為進一步治療（膀胱擴大術、可控性尿流改道術）創(chuàng)造了條件。（2）輔助治療①定時排空膀胱；②盆底肌肉訓練；③訓練“扳機點”排尿；④男性使用外部集尿裝置。（3）藥物治療①治療逼尿肌過度活動的藥物，如M受體阻滯劑。②治療逼尿肌收縮無力的藥物，M受體激動劑。③降低膀胱出口阻力的藥物，如α受體阻滯劑。④增加膀胱出口阻力的藥物：α受體激動劑。⑤減少尿液產生的藥物，如去氨加壓素等。⑥其他藥物。（4）膀胱訓練和擴張：對尿頻、尿急癥狀嚴重，無殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。囑患者白天定時飲水，每小時飲200mL。將排尿間隔時間盡力延長，使膀胱容易逐步擴大。2、手術治療（膀胱起搏器）由于主管膀胱和排尿的神經功能紊亂，無法準確向大腦傳送“開”“關”信號，大腦也就不能發(fā)出準確的指令，導致膀胱失控，出現(xiàn)排尿無力等一系列排尿障礙的癥狀。而膀胱起搏器正是解決了這一難題，電極裝置通過局麻下微創(chuàng)手術植入到患者的骶神經，通過持續(xù)、微弱的電流刺激調節(jié)骶神經功能，從而抑制異常信號，協(xié)調膀胱與括約肌功能，促進膀胱排空，提高患者生活質量。目前的醫(yī)療技術通過膀胱起搏器是治療排尿障礙的最新微創(chuàng)治療手段，調控排尿神經反射，恢復膀胱尿道的儲尿和排尿功能。在排尿控制方面，治療或緩解尿頻、尿急，急迫性尿失禁，非梗阻性尿潴溜，此外對大便失禁也有很好的效果。其可體驗、微創(chuàng)、可調控等治療特點，被越來越多的患者所接受。2019年08月12日2146
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 維持正常排尿功能需要一系列神經和肌肉相互協(xié)作。神經系統(tǒng)在大腦、脊柱和膀胱之間傳遞信息，告訴膀胱肌肉在某個時間該憋尿還是排尿。而當控制排尿功能的中樞神經系統(tǒng)或周圍神經受到損害，不能承擔“信息傳遞員”的工作時，引起的膀胱尿道功能障礙，就是神經源性膀胱（Neurogenic Bladder Dysfunction）。 什么會引起神經源性膀胱？ 可能引起神經源性膀胱的原因包括： 腦部受傷或先天性的受損：中風、腦部腫瘤等。 脊髓病變：脊髓炎、多發(fā)性硬化癥、脊髓損傷等。 周邊神經病變：帶狀皰疹、馬尾神經損傷、糖尿病等。 神經源性膀胱有哪些臨床表現(xiàn)？ 神經源性膀胱患者的臨床表現(xiàn)因人而異，一般分為兩類： 一是逼尿肌反射亢進（因無抑制性收縮引起），主要表現(xiàn)為患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁，部分患者表現(xiàn)為壓力性尿失禁或遺尿。 二是逼尿肌無反射（患者排尿時膀胱頸部不能或不充分張開），常表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留、充盈性尿失禁等癥狀。 除排尿癥狀外，還伴有便秘、大便失禁、會陰部感覺減退或喪失、肢體癱瘓等癥狀。 如何治療神經源性膀胱？ 治療神經源性膀胱主要為了保護患者腎臟功能，防止腎盂腎炎、腎積水導致慢性腎功能衰竭；其次能幫助患者改善排尿癥狀以減輕生活痛苦。 其治療措施有： 手術治療，以降低或增強膀胱出口阻力、提高膀胱順應性及平衡性。 非手術治療，其中包括導尿、藥物治療、針灸、膀胱訓練等。 如何進行膀胱訓練？ 膀胱訓練是利用時間控制、飲水、誘尿與間歇導尿法來幫助患者增強對排尿的控制能力；訓練需在專業(yè)醫(yī)師指導下，按計劃堅持。 記錄每天排尿量、飲水量。 多吃富含維生素C的水果。 基于一般人排尿時間（4小時為一個單元），有效的膀胱訓練容量是350-400ml，建議平均每小時進水量（包括各類食物的含水量）100-150ml。 凱格爾運動（又稱骨盆運動）：保持骨盆底肌肉收縮，然后慢慢的放松，重復收縮10下，每天至少3次；以借著伸展骨盆底的恥骨尾骨肌來增強肌肉張力。 瓦氏動作（Valsalva’s maneuver）：聲門緊閉，用力呼氣以增加胸內壓；注意有心臟病及顱內壓增高的患者，要避免此誘尿方法。 若突然發(fā)燒或下腹疼痛，有可能為尿路感染，請立刻尋求醫(yī)生的幫助。2019年07月17日1412
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