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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱臨床診斷需要做哪些影像學(xué)檢查？神經(jīng)源性膀胱的影像學(xué)檢測(cè)也比較多一些，首先。 B超是我們常用的方法，可以看到腎臟的形態(tài)，有沒(méi)有積水，聲上有沒(méi)有擴(kuò)張，膀胱的形態(tài)以及容量。 膀胱造影也是我們常使用的一個(gè)方法，核磁共振水成像可以對(duì)泌尿系統(tǒng)有一個(gè)很好的一個(gè)顯示，核磁共振的脊髓檢測(cè)也可以對(duì)脊髓有一個(gè)很好的檢測(cè)，我們最常用的也是最重要的就是一個(gè)影像尿動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)，影像尿動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)可以了解膀胱的形態(tài)，有沒(méi)有反流，它的安全容量是多少，它的初始尿液多少，它的適應(yīng)性好不好等等，它的漏電壓是多高，都能夠提高準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，而這些數(shù)據(jù)對(duì)于神經(jīng)源性膀胱都非常的重要。2021年04月20日
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的患者來(lái)講，通常臨床上講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，而不是治療，在儲(chǔ)尿期，膀胱松弛尿道收縮，當(dāng)膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會(huì)有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當(dāng)膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會(huì)有通常的尿流，這一過(guò)程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會(huì)影響我們下尿路功能。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科李旭東西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科李旭東什么是神經(jīng)源性膀胱？一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲(chǔ)尿和∕或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的病因1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素，如腦部、脊髓疾病后遺癥出現(xiàn)排尿異常2、外周神經(jīng)系統(tǒng)因素；如糖尿病、酗酒、濫用藥物、結(jié)核病等疾病導(dǎo)致的是排尿異常。3、脊柱、盆腔（子宮、直腸）術(shù)后排尿異常。4、其他因素；如系統(tǒng)性紅斑狼瘡及重癥肌無(wú)力等臨床表現(xiàn)1、下尿路癥狀：尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、排尿費(fèi)力、尿不盡或完全喪失自主排尿功能、反復(fù)泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等。2、上尿路癥狀：從腎積水到腎功能減退進(jìn)展至尿毒癥的動(dòng)態(tài)過(guò)程。3、性功能障礙4、其他癥狀：肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，便秘、大便失禁、語(yǔ)言認(rèn)知障礙等。就診指南需要提供的資料1、病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過(guò)的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問(wèn)題等。2、血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超3、影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動(dòng)力、腎動(dòng)態(tài)顯像4、盆底電生理檢查。提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次1、排尿日記2、之前檢查病例及資料（影像尿動(dòng)力學(xué)、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學(xué)檢查）3、治療后情況及用藥情況4、準(zhǔn)備咨詢醫(yī)生相關(guān)問(wèn)題等治療方法：非手術(shù)治療：1、間歇導(dǎo)尿或留置尿管2、藥物治療（受體阻滯劑）3、針灸療法：早期病變療效尤為顯著4、封閉療法：5、膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張手術(shù)治療：1、經(jīng)尿道括約肌切開或切除術(shù)2、肉毒素注射3、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（膀胱起搏器）。2021年03月16日1001
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱是由于神經(jīng)控制機(jī)制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。除癥狀表現(xiàn)還需體格檢查、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、尿動(dòng)力學(xué)等檢查方法。 神經(jīng)源性膀胱的診斷——體格檢查 1、一般體格檢查注意患者精神狀態(tài)、意識(shí)、認(rèn)知、步態(tài)、生命體征等。 2、泌尿及生殖系統(tǒng)檢查所有懷疑神經(jīng)源性膀胱的患者均應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的、完整的泌尿系統(tǒng)體格檢查，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常規(guī)體檢，還要注意腰腹部情況。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛門直腸指診，了解肛門括約肌張力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。男性還要檢查前列腺，了解軟硬程度和是否有波動(dòng)。 3、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能檢查。 4、神經(jīng)反射檢查。 神經(jīng)源性膀胱的診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查 1、尿常規(guī)：可了解尿比重、尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。 2、腎功能檢查：通過(guò)血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，反應(yīng)上尿路功能受損程度,為進(jìn)一步擬定治療方案和合理選擇影像學(xué)檢查提供依據(jù)。腎功能異常時(shí)患者用藥應(yīng)相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。 3、尿細(xì)菌學(xué)檢查：通過(guò)檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物。 神經(jīng)源性膀胱的診斷——影像學(xué)檢查 1、泌尿系超聲：此檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行，通過(guò)檢查重點(diǎn)了解腎、輸尿管、膀胱的形態(tài)及殘余尿量。 2、泌尿系平片：可了解有無(wú)隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。 3、靜脈尿路造影 2、泌尿系 泌尿系MR水成像（magnetic resonance urography,MRU）：MRU對(duì)上尿路的評(píng)估與CT相似，該檢查無(wú)需使用造影劑即在冠狀面等多個(gè)層面非常清晰地完整顯示腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴(kuò)張、壁段輸尿管狹窄、膀胱形態(tài)等尿路形態(tài)變化，并對(duì)上尿路積水?dāng)U張程度進(jìn)行分度，且不受腎功能影響。 3、核素檢查：包括腎圖、利尿腎圖或腎動(dòng)態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)。利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻（如壁段輸尿管梗阻）的性質(zhì)是機(jī)械性或動(dòng)力性梗阻。 4、膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形態(tài)。 神經(jīng)源性膀胱的診斷——尿動(dòng)力學(xué)檢查 1、尿動(dòng)力學(xué)檢查能對(duì)下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評(píng)估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置。 2、患者病史、癥狀及體檢結(jié)果是選擇尿動(dòng)力檢查項(xiàng)目的主要依據(jù) 3、影像尿動(dòng)力學(xué)是證實(shí)神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 4、常用尿動(dòng)力學(xué)檢查項(xiàng)目 排尿日記：建議記錄2～3天以上以得到可靠的結(jié)果。 自由尿流率：該檢查項(xiàng)目的結(jié)果是對(duì)下尿路排尿功能狀態(tài)的客觀和綜合反映，但不能反映病因和病變部位。 殘余尿測(cè)定 充盈期膀胱壓力-容積測(cè)定（cystometrogram,CMG）： 漏尿點(diǎn)壓測(cè)定 壓力-流率測(cè)定(pressure flow study)： 肌電圖（EMG）檢查 影像尿動(dòng)力學(xué)檢查（video urodynamics,VUDS）： 神經(jīng)源性膀胱的診斷——神經(jīng)電生理檢查 1、神經(jīng)電生理檢查是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查的延伸，目前已有專門針對(duì)下尿路和盆底感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)通路的電生理學(xué)檢查，對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障礙進(jìn)行評(píng)估，為治療方案的制訂和患者的預(yù)后判斷提供參考。 2、下尿路及盆底神經(jīng)電生理檢查項(xiàng)目有尿道括約肌或肛門括約肌肌電圖、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速率、球海綿體反射潛伏期、陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等。2021年01月29日1417
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱是指控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙，脊髓損傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病等多種原因均可導(dǎo)致該病的發(fā)生，排尿不暢、尿潴留、尿失禁是其最常見(jiàn)的癥狀，患者常伴有便秘、反復(fù)泌尿系感染、性功能障礙等問(wèn)題，生活質(zhì)量極差，而且如果排尿管理不合理極易引發(fā)腎積水，導(dǎo)致腎衰竭，進(jìn)而威脅生命?；颊叱３］氜D(zhuǎn)于泌尿外科、康復(fù)科、腎內(nèi)科等多個(gè)科室進(jìn)行治療。針對(duì)這類患者的復(fù)雜情況，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科成立盆底疾病與神經(jīng)調(diào)控中心，開設(shè)排尿功能障礙性疾病專病門診，專門為神經(jīng)源性膀胱提供方便、精準(zhǔn)的診療服務(wù)，更具針對(duì)性和專業(yè)性。該門診為排尿功能障礙患者個(gè)性化定制“一站式”檢查治療方案，避免奔波于多個(gè)科室之間，極大方便患者就醫(yī)。神經(jīng)源性膀胱的就診指南首次就診：1.病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過(guò)的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問(wèn)題等。2.血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超3.影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動(dòng)力、腎動(dòng)態(tài)顯像4.盆底電生理檢查。提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次1.排尿日記2.之前檢查病例及資料（影像尿動(dòng)力學(xué)、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學(xué)檢查）3.治療后情況及用藥情況4.準(zhǔn)備咨詢醫(yī)生相關(guān)問(wèn)題等神經(jīng)源性膀胱的治療原則由于神經(jīng)源性膀胱伴隨著32.5%的尿路感染并發(fā)癥，所以相當(dāng)大的一部分患者被誤診為尿路感染，并未率先得到合理有效的治療。那么當(dāng)確診為神經(jīng)源性膀胱后，哪種治療方式最合適呢？醫(yī)生給患者治療遵循“無(wú)創(chuàng)→微創(chuàng)→有創(chuàng)”的原則，并且在病情未穩(wěn)定情況下率先進(jìn)行保守治療。非手術(shù)治療；1.間歇導(dǎo)尿或留置尿管2.藥物治療（α受體阻滯劑）3.針灸療法：早期病變療效尤為顯著4.封閉療法：5.膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張手術(shù)治療：1.經(jīng)尿道括約肌切開或切除術(shù)2.肉毒素注射3.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（膀胱起搏器）2021年01月20日1063
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱主要表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、殘余尿量增多等，如果處理不當(dāng)可能造成膀胱輸尿管反流、腎積水、泌尿系統(tǒng)感染和腎功能減退或衰竭。神經(jīng)源性膀胱臨床診斷之實(shí)驗(yàn)室檢查？神經(jīng)源性膀胱是一大類的疾病，它的實(shí)驗(yàn)室檢查有很多，首先應(yīng)該進(jìn)行腎臟的功能評(píng)估：1.看肌酐水平，尿素袋水平，有沒(méi)有明顯的升高，2.尿常規(guī)的檢測(cè)來(lái)判斷患者有沒(méi)有泌尿系的感染，有沒(méi)有白細(xì)胞和紅細(xì)胞，有沒(méi)有脫落的細(xì)胞，3.進(jìn)行血常規(guī)的檢測(cè)，可以看到患者有沒(méi)有貧血等一些情況，血色素怎么樣？對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的臨床檢測(cè)，一般是體檢式的，包括肝功、腎功、尿常規(guī)、血常規(guī)、還有它的血脂，都會(huì)做出一個(gè)檢測(cè)，當(dāng)腎功能出現(xiàn)變化以后，它的全身狀況都會(huì)發(fā)生變化，因此，對(duì)于神經(jīng)源性膀胱我們的實(shí)驗(yàn)檢查相對(duì)比較全面一些。神經(jīng)源性膀胱臨床診斷之影像學(xué)檢查？神經(jīng)源性膀胱的影像學(xué)檢測(cè)也比較多一些，首先B超是常用的方法，可以看到腎臟的形態(tài)，有沒(méi)有積水，輸尿管有沒(méi)有擴(kuò)張，膀胱的形態(tài)以及容量，膀胱造影也是我們常使用的方法，核磁共振水成像可以對(duì)泌尿系統(tǒng)有一個(gè)很好的顯示，核磁共振的脊髓檢測(cè)也可以對(duì)脊髓有一個(gè)很好的選擇，我們最常用的也是最重要的就是影像尿動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)，影像尿動(dòng)力的檢測(cè)可以了解膀胱的形態(tài)，有沒(méi)有反流，安全容量是多少，它的初始尿液是多少，它的順應(yīng)性好不好等等，都能夠提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，而這些數(shù)據(jù)對(duì)于神經(jīng)源性膀胱都非常的重要。神經(jīng)源性膀胱臨床診斷之尿動(dòng)力學(xué)檢查？神經(jīng)源性膀胱尿動(dòng)力學(xué)診斷是非常重要的，我們要明確對(duì)于神經(jīng)源性膀胱我們所關(guān)注的，最重要的是影像尿動(dòng)力學(xué)，而普通尿動(dòng)力學(xué)提供的數(shù)據(jù)非常有限，影像尿動(dòng)力學(xué)可以提供給我們很多的臨床數(shù)據(jù)，比如說(shuō)：膀胱的形態(tài)是怎么樣的，有沒(méi)有輸尿管的反流，反流到哪個(gè)級(jí)別，反流時(shí)的壓力是多高，有沒(méi)有漏尿，膀胱的順應(yīng)性怎么樣，膀胱的漏點(diǎn)壓力怎么樣，膀胱的初始尿液怎么樣，膀胱的安全容量是怎么樣，那么，這些數(shù)據(jù)都對(duì)臨床具有非常大的幫助。神經(jīng)源性膀胱治療不及時(shí)危害有哪些？神經(jīng)源性膀胱是一類非常復(fù)雜很嚴(yán)重的疾病，那么一般來(lái)說(shuō)，早期的干預(yù)會(huì)給患者帶來(lái)非常大的好處，如果不及時(shí)治療，就會(huì)引起膀胱的高壓，輸尿管的擴(kuò)張，腎臟的積水，腎功能的損害，甚至尿毒癥。而這些疾病會(huì)危及到病人的生命健康。神經(jīng)源性膀胱的治療目標(biāo)是什么？神經(jīng)源性膀胱是一類以神經(jīng)系統(tǒng)損害的膀胱泌尿系統(tǒng)的表現(xiàn)，一般我們將此分為8類，神經(jīng)源性膀胱治療的目的很多，其中有3大目標(biāo)是我們所要要求的，1.保護(hù)患者的腎臟的功能，2.改善患者的尿失禁，3.改善其他的下尿路癥狀，提高患者的生命。一般來(lái)說(shuō)，保護(hù)腎臟功能是我們?cè)谏窠?jīng)源性膀胱中最重要的目標(biāo)，通過(guò)降低膀胱壓力，來(lái)改善腎臟功能，才能長(zhǎng)久的維護(hù)患者的生命，維護(hù)患者的健康。神經(jīng)源性膀胱能治愈嗎？神經(jīng)源性膀胱是由于神經(jīng)系統(tǒng)的病變所造成膀胱功能的改變，那么，原發(fā)疾病的治療如何能夠成功，神經(jīng)元心膀胱就有治愈的可能性，但是，很遺憾的是，很多原發(fā)性疾病非常難以治療，比如：脊柱的損傷、腦出血、腦卒中這類疾病都非常難以治愈，因此，神經(jīng)源性膀胱也隨之長(zhǎng)期存在，神經(jīng)源性膀胱長(zhǎng)期的治療是有必要的。對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的患者來(lái)講，通常臨床上講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，在儲(chǔ)尿期，膀胱松弛尿道收縮，當(dāng)膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會(huì)有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當(dāng)膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會(huì)有通常的尿流，這一過(guò)程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會(huì)影響我們下尿路功能。2020年12月23日1053
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 尿動(dòng)力學(xué)檢查可客觀反映膀胱、尿道及其括約肌的異常生理活動(dòng)，可為神經(jīng)源性膀胱的臨床診斷、分類和治療提供依據(jù)，并能反映下尿路狀況對(duì)上尿路功能變化的潛在影響。尿動(dòng)力學(xué)通過(guò)借助尿流動(dòng)力檢測(cè)儀測(cè)定相關(guān)的生理參數(shù)對(duì)下尿路功能進(jìn)行評(píng)估，后者是根據(jù)流體力學(xué)原理及電生理學(xué)方法來(lái)研究貯尿和排尿的生理過(guò)程及其功能障礙的一種新型設(shè)備。一般將單純性的尿動(dòng)力學(xué)檢查稱之為常規(guī)尿動(dòng)力學(xué)檢查，而采用造影劑充盈膀胱，在進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查的同時(shí)進(jìn)行同步影像學(xué)監(jiān)測(cè)的方法稱之為影像尿動(dòng)力學(xué)檢查。在進(jìn)行所有尿動(dòng)力學(xué)檢查之前，應(yīng)詳盡了解患者的病史、體檢和相關(guān)泌尿系統(tǒng)檢查結(jié)果。在進(jìn)行有創(chuàng)的充盈期膀胱測(cè)壓和壓力流率分析之前，排尿日記（反映病人現(xiàn)狀）以及反復(fù)尿流率檢查和殘余尿量測(cè)定均可提供客觀、無(wú)創(chuàng)的重要信息，有助于確定可能存在的特殊尿動(dòng)力學(xué)問(wèn)題。一、尿流率尿流率為單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)尿道排出的尿量，反映了排尿期膀胱、膀胱頸、尿道和尿道括約肌的功能以及它們相互之間關(guān)系的結(jié)果，單位為ml/s。尿流率測(cè)定是一種簡(jiǎn)單的、非侵入性的檢查方法，即利用尿流計(jì)測(cè)定并記錄單次排尿全程的瞬時(shí)尿流率及其排尿模式的方法，客觀反映下尿路的排尿過(guò)程。該方法具有簡(jiǎn)單、無(wú)侵人性和費(fèi)用低等特點(diǎn)，可以單獨(dú)進(jìn)行，作為對(duì)下尿路癥狀（LUTS）患者進(jìn)行一線篩選的檢查手段。但由于單純性的尿流率檢測(cè)缺乏反映下尿路病變部位的特異性，故常需要同尿動(dòng)力學(xué)檢查的其他項(xiàng)目聯(lián)合一起檢測(cè)。尿流率檢查可用于神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的初步檢查，可以提供尿量、最大尿流率、平均尿流率和達(dá)峰時(shí)間等多項(xiàng)指標(biāo)，其中臨床最常采用的指標(biāo)是最大尿流率。1、尿量（voidedvolume）尿量是指尿流率測(cè)定過(guò)程中從膀胱內(nèi)排出的尿液容量。尿量多少直接影響到最大尿流率的大小，因此在尿流率測(cè)定的過(guò)程中，盡量做到尿量與平時(shí)單次排尿尿量相近。尿量及隨后檢測(cè)到的膀胱內(nèi)殘余尿量總和為膀胱的生理容量。2、最大尿流率（maximumflowrate,Qmax）Qmax受膀胱內(nèi)初始尿量的影響，一般認(rèn)為當(dāng)尿量為150~400ml時(shí)，成年男性的Qmax最低值為15ml/s；成年女性為20ml/s。正常的Qmax是由正常的膀胱出口條件與正常的逼尿肌收縮力共同作用的結(jié)果，Qmax降低既可以是膀胱出口阻力增高（BOO），也可以是膀胱逼尿肌收縮力受損，或兩者的聯(lián)合因素所致。即使Qmax在正常范圍內(nèi)，也有可能是BOO伴逼尿肌代償性收縮亢進(jìn)所致。因此，Qmax需要結(jié)合病史進(jìn)一步分析，必要時(shí)重復(fù)檢查。當(dāng)Qmax不能判斷膀胱尿道功能時(shí)，可結(jié)合同步的排尿期膀胱壓力測(cè)定進(jìn)行分析。3、尿流時(shí)間（flowtime,FT)尿流時(shí)間是指尿流率測(cè)定過(guò)程中可以確切測(cè)到尿流的時(shí)間段。在間斷排尿模式中，中間無(wú)尿流出現(xiàn)的時(shí)間不包括在內(nèi)。4、平均尿流率（averageflowrate,Qave）平均尿流率是指尿量除以尿流時(shí)間所得的商，單位也為m/s。Qave的正常參考值的準(zhǔn)確性差，因此臨床價(jià)值較小。5、達(dá)峰時(shí)間（timetomaximum,TQmax）達(dá)峰時(shí)間是指尿流出現(xiàn)到尿流達(dá)到最大尿流率的時(shí)間間隔，反映膀胱頸開放的快慢。TQmax取決于尿量與Qmax，可以不受年齡因素的影響，無(wú)確切的正常參考值，一般在正常男性，TQmax應(yīng)低于尿流時(shí)間的1/3。6、殘余尿量（residualvolume,RV）殘余尿是指當(dāng)排尿結(jié)束的瞬間膀胱內(nèi)殘留的尿液容量。RV是神經(jīng)源性膀胱的尿動(dòng)力學(xué)檢查中一項(xiàng)非常重要的指標(biāo)，一般在尿流率完成后立即通過(guò)B超或插管導(dǎo)尿測(cè)定。正常人群排尿后膀胱內(nèi)可能有極少殘余尿量，因此，通常將殘余尿大于50~100ml視為異常的標(biāo)準(zhǔn)。大量的殘余尿（大于300ml）易導(dǎo)致上尿路積水與腎功能損害，在合并增高的逼尿肌壓力時(shí)尤為如此。因此，為準(zhǔn)確評(píng)估殘余尿量對(duì)上尿路功能的影響，常將殘余尿量與充盈期的膀胱測(cè)壓過(guò)程中相應(yīng)膀胱容量時(shí)的逼尿肌壓力聯(lián)合分析。膀胱內(nèi)殘余尿的多寡亦與BOO和膀胱逼尿肌收縮力等密切相關(guān)，當(dāng)出現(xiàn)BOO，伴/不伴膀胱逼尿肌收縮無(wú)力以及逼尿肌不能維持收縮的時(shí)候，殘余尿增加。7、尿流率模式及意義正常膀胱排尿發(fā)生在逼尿肌主動(dòng)收縮、膀胱頸被動(dòng)松弛和尿道外括約肌開放的時(shí)候，因此，尿流曲線的形態(tài)反映了逼尿肌的收縮行為及尿道開放狀態(tài)。在正常生理情況下，作為平滑肌的逼尿肌并不會(huì)產(chǎn)生快速的收縮，而膀胱頸及尿道外括約肌開放，尿道腔內(nèi)壓較低，尿流率曲線呈鐘形或弓形，尿流率具有較高的水平。當(dāng)存在尿道內(nèi)壓迫型梗阻（如良性前列腺增生癥）時(shí)，尿道開放壓增高，尿流率曲線呈低平的不對(duì)稱曲線，排尿結(jié)束部的曲線下降緩慢；尿道內(nèi)縮窄型的梗阻可以使尿道腔內(nèi)的內(nèi)徑變細(xì)，并維持相對(duì)恒定的管徑，尿流率曲線呈平坦?fàn)罨蚝凶訝睿憩F(xiàn)出相對(duì)恒定的尿流率及延長(zhǎng)的排尿時(shí)間。儲(chǔ)尿期的膀胱尿道功能檢查一個(gè)完整的排尿周期分為兩個(gè)部分，即儲(chǔ)尿期和排尿期。儲(chǔ)尿期行充盈性膀胱測(cè)壓（illingcystometry）,即在膀胱充盈過(guò)程中測(cè)定膀胱內(nèi)壓力和容量關(guān)系，不需要分開定義膀胱和尿道功能。儲(chǔ)尿期起于膀胱開始充盈，終于受檢者和檢查者決定允許排尿，可分為兩個(gè)節(jié)段，即S1和S2。S1為膀胱充盈的初期，即膀胱由完全空虛狀態(tài)開始伸展，這個(gè)時(shí)期逼尿肌的壓力與膀胱容量呈正比，故可以監(jiān)測(cè)到膀胱壓力短暫而快速地上升；S2隨著膀胱容量的增加，膀胱壁發(fā)生應(yīng)力性舒張，使得在一定程度內(nèi)雖然膀胱容量增加，但膀胱內(nèi)壓力沒(méi)有相應(yīng)的升高或有輕微的升高。儲(chǔ)尿期在記錄膀胱容量變化的同時(shí)，記錄膀胱及腹腔內(nèi)壓力，間接推算出逼尿肌的壓力，并了解膀胱感覺(jué)、膀胱壁順應(yīng)性和逼尿肌的穩(wěn)定性。排尿期始于受檢者和檢查者決定允許排尿，終于排尿完成。一般將排尿期分為M1、M2和M3三個(gè)節(jié)段，M1即為排尿的初始階段，患者逼尿肌自主性收縮使膀胱內(nèi)壓力急劇上升。當(dāng)尿道開放有尿液排出時(shí)，即進(jìn)入M2階段，此時(shí)因維持尿道開放狀態(tài)所需的膀胱壓力小于開放所需的壓力，因此膀胱壓力不再繼續(xù)上升反而下降。在接近膀胱排空時(shí)逼尿肌常有短暫的加力收縮，形成M3階段。對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患者，儲(chǔ)尿期膀胱尿道功能的檢測(cè)尤為重要。目前充盈膀胱的介質(zhì)多采用溫生理鹽水，或行影像尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)采用不透X線的造影劑。充盈的速度按ICS的規(guī)定灌注速度分為低速（<10ml/min）、中速（10~100m/min）和高速（>100ml/min）三種，灌注速度過(guò)快則膀胱應(yīng)力性舒張不完全，逼尿肌的敏感性較高，易產(chǎn)生膀胱高壓和低順應(yīng)性膀胱。因此，在操作過(guò)程中選用哪種灌注速度應(yīng)結(jié)合患者的具體情況區(qū)別對(duì)待。檢查前充分了解病史及排尿方式，對(duì)懷疑膀胱為小容量低順應(yīng)性者，宜采用低速灌注。1．膀胱壓零點(diǎn)根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（ICS）的定義，以恥骨聯(lián)合上緣平面的壓力作為膀胱壓的零點(diǎn)。在檢查開始膀胱內(nèi)的容量為零時(shí)的逼尿肌壓，稱為膀胱空虛靜止壓（emptyrestingpressure）。正常情況下應(yīng)小于10cmH2O，大多數(shù)在6cmH2O以下。2．膀胱感覺(jué)通過(guò)評(píng)價(jià)充盈過(guò)程中三個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)時(shí)的膀胱容量與患者主觀感受間的關(guān)系進(jìn)行判斷正常膀胱感覺(jué)（normalbladdersensation）：（１）首次膀胱充盈感（firstsensationofbladderflling）：在膀胱充盈測(cè)壓過(guò)程中，患者首次注意到膀胱充盈時(shí)的感覺(jué)，一般出現(xiàn)在充盈150ml左右;（２）首次排尿感（firstdesiretovoid）：在膀胱充盈測(cè)壓過(guò)程中，患者首次感受到的需要在合適的時(shí)候排尿的感覺(jué)，但如果需要排尿亦可延遲，一般出現(xiàn)在充盈300ml左右;（３）強(qiáng)烈排尿感（strongdesiretovoid）：在膀胱充盈測(cè)壓過(guò)程中，持續(xù)存在的排尿感，但沒(méi)有漏尿的恐懼感，多在充盈400~500ml時(shí)出現(xiàn)。在一些病理學(xué)因素存在下，可出現(xiàn)膀胱感覺(jué)異常，表現(xiàn)為膀胱感覺(jué)增強(qiáng)，或減退乃至消失。膀胱感覺(jué)增強(qiáng)（increasedbladdersensation）多指膀胱充盈測(cè)壓過(guò)程中，在膀胱容量很小時(shí)就很早出現(xiàn)的首次膀胱充盈感（或很早出現(xiàn)排尿感），和（或）很早出現(xiàn)強(qiáng)烈排尿感，且持續(xù)存在。膀胱感覺(jué)增強(qiáng)可分為兩種情況，即：（１）精神性感覺(jué)緊迫（膀胱敏感性增加）：膀胱壓力各指標(biāo)正常，但出現(xiàn)初始尿意容量、強(qiáng)烈尿意容量及最大膀胱容量均明顯小于正常（首次膀胱充盈感＜100ml；強(qiáng)烈排尿感＜250ml），但麻醉后膀胱容量能達(dá)到正常，常見(jiàn)于各種膀胱炎及特發(fā)性感覺(jué)過(guò)敏。（２）器質(zhì)性感覺(jué)緊迫：膀胱順應(yīng)性減低，膀胱容量指標(biāo)小于正常，即使在麻醉情況下容量指標(biāo)也不能達(dá)到正常，見(jiàn)于低順應(yīng)性的神經(jīng)源性膀胱、結(jié)核性攣縮膀胱等。膀胱感覺(jué)減弱（reducedbladdersensation）、膀胱感覺(jué)缺失（absentbladdersensation）分別見(jiàn)于膀胱充盈測(cè)壓全過(guò)程中，膀胱感覺(jué)減少和缺失。常見(jiàn)于骶髓損傷、糖尿病、盆腔手術(shù)后等因素造成的神經(jīng)源性膀胱，也可見(jiàn)于膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。３．膀胱容量充盈性測(cè)壓期間的膀胱容量，可以了解膀胱的儲(chǔ)尿能力。神經(jīng)源性膀胱因病因的不同，膀胱容量也可有較大差異，并常伴有膀胱感覺(jué)的異常：（１）膀胱測(cè)壓容量（cystometriccapacity）：充盈性膀胱測(cè)壓末期，當(dāng)患者允許排尿時(shí)的膀胱容量。測(cè)壓末期的時(shí)間點(diǎn)是特異性的，如患者有正常排尿需求后停止膀胱充盈時(shí)刻。膀胱測(cè)壓容量是排出尿量和所有殘余尿量的總和。（２）最大膀胱測(cè)壓容量（maximumcystometriccapacity）：患者有正常的排尿感覺(jué)，當(dāng)充盈達(dá)到患者感覺(jué)到不能再延遲排尿（有強(qiáng)烈的排尿感）時(shí)刻的膀胱容量。（３）最大麻醉膀胱容量（maximumanaestheticbladdercapacity）：在深度全身麻醉或脊椎麻醉下膀胱能夠充盈的量，應(yīng)該按照麻醉的種類、灌注速度、灌注時(shí)間和充盈時(shí)膀胱內(nèi)的壓力進(jìn)行限定。４．膀胱順應(yīng)性（bladdercompliance,BC）膀胱的順應(yīng)性即指膀胱充盈過(guò)程中容積改變所致的壓力改變。正常膀胱，從空虛到充盈狀態(tài)逼尿肌壓力僅經(jīng)歷較小的變化（10~15cmH2O）。BC計(jì)算方法為：BC=△V/△Pdet(ml/cmH2O)△V為膀胱內(nèi)容積的變化，△Pdet為逼尿肌壓力的改變。如在容量為400ml的正常膀胱，其空虛到充盈時(shí)的壓力變化小于10cmH2O，因此膀胱正常順應(yīng)性應(yīng)大于40ml/cmH2O。為一個(gè)低順應(yīng)性膀胱，檢查開始的前7分鐘內(nèi)的BC值為：（510一309）/（55一5）ml/cmH2O，即4ml/cmH2O。2020年12月01日2673
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沈峰副主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 脊髓損傷康復(fù)科 脊髓損傷后導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，病人表現(xiàn)為尿失禁，尿儲(chǔ)留，有的患者尿失禁和尿儲(chǔ)留同時(shí)存在。處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致腎積水，腎功能損害，影響壽命和生活質(zhì)量。 脊髓損傷的平面不同，損傷嚴(yán)重程度不同，同一病人病程不同時(shí)期，會(huì)出現(xiàn)不同神經(jīng)源性膀胱障礙類型，尿流動(dòng)力學(xué)檢查是神經(jīng)源性膀胱診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 脊髓損傷后導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱除了行普通尿流動(dòng)力學(xué)檢查，有條件的話宜行影像尿流動(dòng)力學(xué)檢查，后者能檢測(cè)出更多有效信息，比如有無(wú)輸尿管返流，膀胱頸口有無(wú)開放，逼尿肌括約肌有無(wú)協(xié)調(diào)等，對(duì)治療和預(yù)后判斷更有針對(duì)性。 脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱治療的首要目標(biāo)：保護(hù)腎臟功能，保護(hù)上尿路功能，次要目標(biāo)是控尿。 尿流動(dòng)力學(xué)是脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱診斷、判斷治療效果、隨訪的有效檢測(cè)方法。脊髓損傷病程不同，膀胱障礙的類型會(huì)發(fā)生改變，所以需定期行尿流動(dòng)力學(xué)隨訪。2020年10月31日2474
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 脊髓醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ConsortiumforSpinalCordMedicine，CSCM）建議脊髓損傷患者每年進(jìn)行一次泌尿系統(tǒng)的評(píng)估。上尿路功能評(píng)估包括：血清肌酐、超聲、CT、核磁等。下尿路功能評(píng)估包括：尿動(dòng)力學(xué)（urodynamics,UDS）、膀胱造影、膀胱鏡檢查、腹部平片、腎臟和膀胱超聲等。此外，NB完整評(píng)估還應(yīng)包括基礎(chǔ)評(píng)估?；A(chǔ)評(píng)估基礎(chǔ)評(píng)估包括病史采集、體格檢查和膀胱日志。病史采集診斷NB須有明確的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病史。病史采集是NB評(píng)估第一步。需要了解患者既往是否有遺傳性和先天性疾病史，是否有糖尿病、感染性疾病、多發(fā)性硬化癥、腦血管疾病、顱腦腫瘤等；有無(wú)外傷及手術(shù)史；有無(wú)不良生活方式如吸煙、飲酒、吸毒等；是否有便秘，大便失禁等；有無(wú)性功能障礙；檢查受損區(qū)域的感覺(jué)和神經(jīng)反射，以及是否伴隨其它癥狀如腰痛、盆底疼痛、血尿等。明確膀胱障礙的發(fā)病時(shí)間、類型（如尿潴留，尿失禁）、排尿方式（如腹壓排尿、間歇導(dǎo)尿、留置尿管等）；還應(yīng)仔細(xì)評(píng)估下尿路功能障礙對(duì)生活質(zhì)量的干擾程度，掌握患者目前及既往采用的治療方法。體格檢查包括一般體格檢查，如患者的精神狀態(tài)、意識(shí)、認(rèn)知、生命體征等。還包括泌尿及生殖系統(tǒng)如腹部、腰部、骨盆、生殖器官的檢查等；此外，更重要的是神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，應(yīng)當(dāng)盡可能詳細(xì)的描述感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，檢查受損區(qū)域的感覺(jué)和神經(jīng)反射。膀胱日志建立膀胱日志可以減少由于問(wèn)診或病人回憶不當(dāng)造成的信息偏誤，為評(píng)估膀胱功能障礙和治療效果提供客觀依據(jù)。歐洲泌尿協(xié)會(huì)和第四屆國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)推薦膀胱日志用于下尿路功能障礙的評(píng)估。膀胱日志具有無(wú)創(chuàng)性和可重復(fù)性，記錄3天即可得到可靠結(jié)果。膀胱日志不僅能評(píng)估每天的膀胱功能，提供膀胱容積等信息，還能發(fā)現(xiàn)尿流率減低、排尿容量減少、間歇流尿、排尿猶豫、尿潴留等膀胱障礙，并且有助于解釋尿動(dòng)力學(xué)檢查的結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)和血生化能初步評(píng)估患者泌尿系的一般情況，存在泌尿系感染高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行尿細(xì)菌學(xué)檢查。腎臟功能的評(píng)估還包括腎小球?yàn)V過(guò)率和肌酐清除率。通過(guò)測(cè)定血肌酐，計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率，此種方法成本小，操作方便，容易接受。最能準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過(guò)率的方法是腎動(dòng)態(tài)顯像。當(dāng)腎功能下降，需要評(píng)估每個(gè)獨(dú)立腎單位的功能，或上尿路損傷高風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦此方法。肌酐清除率的準(zhǔn)確性更高，但是需要留24h尿，測(cè)量肌酐排泄量，此種方法受人為因素影響比較大，不完全留尿可能造成腎功能被低估。尿動(dòng)力學(xué)檢查（urodynamics,UDS）UDS是惟一能客觀評(píng)估下尿路功能障礙的方法。國(guó)際脊髓醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)推薦UDS作為診斷和評(píng)估神經(jīng)源性膀胱的金標(biāo)準(zhǔn)。UDS不僅是一項(xiàng)診斷性檢查，并對(duì)治療有指導(dǎo)意義。UDS能評(píng)估逼尿肌和膀胱出口功能，評(píng)估充盈期膀胱容量，逼尿肌的穩(wěn)定性、順應(yīng)性，逼尿肌與括約肌協(xié)同性，膀胱出口阻力等。但尿動(dòng)力學(xué)檢查費(fèi)時(shí)、成本高，為侵入性檢查，有尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。尿流率測(cè)定尿流率測(cè)定是一個(gè)非侵入性檢查，應(yīng)在治療前進(jìn)行，與殘余尿量（post-voidresidual，PVR）結(jié)合以評(píng)估排尿障礙，也可用來(lái)監(jiān)測(cè)治療效果。但是尿流率和殘余尿量容積取決于逼尿肌的功能和膀胱出口阻力，而單純尿流率測(cè)定并不能鑒別二者，仍需要侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查。逼尿肌漏尿點(diǎn)壓（Detrusorleakpointpressure，DLPP）DLPP是評(píng)估上尿路損傷和膀胱二次損傷風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，對(duì)上尿路損傷比較敏感，但不能對(duì)充盈期高膀胱內(nèi)壓的持續(xù)時(shí)間給出評(píng)估，所以DLPP只是一個(gè)篩選試驗(yàn)。DLPP過(guò)高提示應(yīng)進(jìn)一步行影像-尿動(dòng)力學(xué)檢查（videourodynamics,VUD）。充盈期膀胱測(cè)壓充盈期膀胱測(cè)壓是定量評(píng)估膀胱充盈功能的惟一方法，可以發(fā)現(xiàn)逼尿肌過(guò)度活躍、逼尿肌順應(yīng)性降低、膀胱異常、尿失禁、尿道松弛等病理改變。與排尿時(shí)膀胱壓力測(cè)定和VUD結(jié)合起來(lái)分析更有價(jià)值。影像膀胱測(cè)壓（Videocystometry）是用造影劑充盈膀胱的同時(shí)進(jìn)行透視監(jiān)測(cè)，能發(fā)現(xiàn)膀胱-輸尿管返流，以及憩室、膀胱頸功能不全等結(jié)構(gòu)異常。單通道膀胱測(cè)壓（singlechannelcystometry，SCC）在VUD出現(xiàn)以后已不再常用，但Zamli等卻通過(guò)研究得出SCC診斷神經(jīng)源性膀胱的敏感性為100%，特異性為50%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93.33%，陰性預(yù)測(cè)值為100%。其作為經(jīng)濟(jì)的檢查方法，在VUD應(yīng)用受限時(shí)，仍具有診斷價(jià)值。但其對(duì)逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)（detrusor-sphincterdyssynergia,DSD）的診斷價(jià)值不及VUD。常規(guī)尿動(dòng)力學(xué)中應(yīng)用的膀胱容量壓力測(cè)定技術(shù)因設(shè)備昂貴，且受非生理因素和主觀因素影響，應(yīng)用受限。簡(jiǎn)易便攜式微型動(dòng)態(tài)膀胱容量壓力測(cè)定裝置，可有效評(píng)估膀胱容量-壓力關(guān)系，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，移動(dòng)方便，目前臨床應(yīng)用較多；改良式膀胱容量-壓力測(cè)定儀較前者準(zhǔn)確性更高（263.0±82.5mlvs.86.7±57.6ml，P<0.01，可以作為尿流動(dòng)力學(xué)檢查的替代及補(bǔ)充方法。壓力流率測(cè)定（pressureflowstudy，PFS）PFDS是惟一能準(zhǔn)確診斷膀胱出口梗阻障礙的方法。該檢查反映了膀胱充盈期逼尿肌和尿道或骨盆底肌的協(xié)調(diào)性。NB引起的梗阻多為逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)、尿道外括約肌或膀胱頸松弛障礙導(dǎo)致的功能性梗阻，而PFS主要評(píng)估機(jī)械性或解剖因素導(dǎo)致的梗阻，因此在神經(jīng)源性膀胱中的應(yīng)用有限。其與充盈期膀胱測(cè)壓和VUD結(jié)合起來(lái)分析，更有意義。如患者存在上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)，不管是否表現(xiàn)出臨床癥狀，都應(yīng)進(jìn)行PFS。充盈期膀胱測(cè)壓和壓力流率測(cè)定為侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查，有助于評(píng)估非生理的膀胱充盈和排空時(shí)壓力和容積的關(guān)系。肌電圖（Electromyography,EMG）EMG作為尿動(dòng)力學(xué)檢查的一部分，最初是為了診斷DSD。EMG記錄的肌電活動(dòng)，不僅包括尿道外括約肌，還包括肛門括約肌，骨盆底橫紋肌，因其缺乏特異性，對(duì)NB的評(píng)估價(jià)值有限。尿道括約肌肌電圖用于評(píng)估女性患者的尿潴留；肛門括約肌肌電圖用來(lái)評(píng)估疑似馬尾綜合癥或疑似多系統(tǒng)萎縮癥（Multiplesystematrophy,MSA）。石秀秀等在膀胱安全容量測(cè)定的基礎(chǔ)上，配合表面肌電圖（surfaceelectromyography,sEMG）用于測(cè)定逼尿肌和尿道括約肌在儲(chǔ)尿、排尿時(shí)的協(xié)同情況，不僅獲得常規(guī)膀胱信息，且能反映逼尿肌壓力變化和尿道外括約肌活動(dòng)的關(guān)系，以及排尿期逼尿肌收縮與外括約肌活動(dòng)的協(xié)調(diào)性，為膀胱分型及膀胱管理提供更多信息。影像—尿動(dòng)力學(xué)檢查VUD一詞最早出現(xiàn)于1980年，用來(lái)描述X線與膀胱測(cè)壓的結(jié)合?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是指將充盈期膀胱測(cè)壓、壓力-流率測(cè)定和影像學(xué)檢查結(jié)合起來(lái)，其目的是使下尿路的功能與解剖同步化、可視化。VUD能發(fā)現(xiàn)上尿路和下尿路的組織形態(tài)改變，能更準(zhǔn)確的顯示膀胱尿道的功能和其形態(tài)變化的關(guān)系。還能提供其它診斷信息，比如：膀胱輸尿管反流，括約肌的協(xié)同性，是否伴有尿失禁等，是評(píng)估治療效果的重要指標(biāo)。國(guó)際尿控學(xué)會(huì)（TheInternationalContinenceSociety，ICS）認(rèn)為影像學(xué)可以補(bǔ)充尿動(dòng)力學(xué)的不足，但認(rèn)為如果沒(méi)有明確指征時(shí)，應(yīng)禁止做侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查。當(dāng)儲(chǔ)尿期膀胱壓力≥40cmH2O，和/或逼尿肌順應(yīng)性降低<20ml/cmH2O，提示應(yīng)進(jìn)一步行VUD檢查。此外在診斷原發(fā)性膀胱頸梗阻時(shí)需要進(jìn)行VUD；神經(jīng)源性尿失禁患者和腎臟并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)進(jìn)行VUD。雖然EAU推薦VUD作為評(píng)估NB的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于成本較高，操作繁瑣，技術(shù)要求高等原因，VUD的應(yīng)用受限。同時(shí)，VUD也可能帶來(lái)很多并發(fā)癥，如血尿、尿道膀胱壁水腫、膀胱痙攣。此外還有很多問(wèn)題亟待研究，比如何時(shí)應(yīng)在單純UDS基礎(chǔ)上增加影像學(xué)檢查，以及VUD的獲益等仍缺乏證據(jù)。尿道膀胱鏡檢查（urethrocystoscopy）對(duì)明確膀胱尿道的解剖學(xué)異常具有診斷價(jià)值。可以發(fā)現(xiàn)尿道狹窄、尿道和膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤等病變。對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管的患者應(yīng)考慮定期行此項(xiàng)檢查。另外，尿道膀胱鏡檢查還可以指導(dǎo)臨床進(jìn)行NB的介入治療，廖利民等應(yīng)用尿道膀胱鏡對(duì)逼尿肌反射亢進(jìn)和神經(jīng)源性尿失禁的病人行膀胱鏡下A型肉毒桿菌毒素，Botulinumtoxintupe-A（BTX-A）注射治療，得出尿道膀胱鏡下A型肉毒素注射治療是一種有效、安全、可逆、可重復(fù)的微創(chuàng)治療方法的結(jié)論。影像學(xué)檢查超聲可以獲得膀胱容積、殘余尿量、膀胱、腎臟形態(tài)改變等各種信息。殘余尿量測(cè)定（post-voidresidual,PVR）是評(píng)估排尿功能的必要檢查。PVR增加提示存在排尿障礙，但不能鑒別是由于逼尿肌順應(yīng)性下降還是梗阻造成，仍需要其他尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)共同分析。超聲還可獲得膀胱壁（bladderwallthickness,BWT）和逼尿肌厚度（detrusorwallthickness,DWT），DWT反映儲(chǔ)尿期逼尿肌壓力升高的程度，間接評(píng)估膀胱功能，并且能夠幫助區(qū)別NB患者是否存在腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)。磁共振泌尿系水成像（MagneticResonanceUrography，MRU）可顯示腎臟集合系統(tǒng)、輸尿管、膀胱全貌，但不能充分顯示出小腎盞、漏斗部等病變的解剖細(xì)節(jié)，對(duì)于小結(jié)石不敏感，必須結(jié)合常規(guī)MRI進(jìn)行全面分析。顱腦MRI可以明確參與調(diào)節(jié)膀胱容積變化和促使排尿的大腦功能區(qū)域，有助于了解大腦控制尿失禁和排尿的機(jī)制，其對(duì)NB的評(píng)估價(jià)值需要進(jìn)一步研究。MRI和MRU聯(lián)合應(yīng)用在NB評(píng)估中有診斷價(jià)值，但如患者體內(nèi)裝有心臟起搏器、金屬內(nèi)固定物時(shí)應(yīng)禁行此項(xiàng)檢查。2020年10月21日2906
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的患者來(lái)講，通常臨床講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，而不是治療，在儲(chǔ)尿期，膀胱松弛尿道收縮，當(dāng)膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會(huì)有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當(dāng)膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會(huì)有通常的尿流，這一過(guò)程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會(huì)影響我們下尿路功能。 首次就診： 1.病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過(guò)的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問(wèn)題等。 2.血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超 3.影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動(dòng)力、腎動(dòng)態(tài)顯像 4.盆底電生理檢查。 提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療 復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次 1.排尿日記 2.之前檢查病例及資料（影像尿動(dòng)力學(xué)、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學(xué)檢查） 3.治療后情況及用藥情況 4.準(zhǔn)備咨詢醫(yī)生相關(guān)問(wèn)題等 神經(jīng)源性膀胱的治療方法 非手術(shù)治療 1.間歇導(dǎo)尿或留置尿管 2.藥物治療（α受體阻滯劑） 3.針灸療法：早期病變療效尤為顯著 4.封閉療法： 5.膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張 手術(shù)治療：1.經(jīng)尿道括約肌切開或切除術(shù) 2.肉毒素注射 3.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（膀胱起搏器）2020年09月28日877
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱患者的臨床表現(xiàn)因人而異，一般分為兩類：一是逼尿肌反射亢進(jìn)（因無(wú)抑制性收縮引起），主要表現(xiàn)為患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁，異常的膀胱充盈感及尿意，部分患者表現(xiàn)為壓力性尿失禁。 二是逼尿肌無(wú)反射（患者排尿時(shí)膀胱頸部不能或不充分張開），常表現(xiàn)為排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留，感覺(jué)到膀胱墜脹感，想尿的時(shí)候尿不出，嚴(yán)重時(shí)充溢性尿失禁，膀胱就像一個(gè)壇子，尿液滿了就溢出，再嚴(yán)重者出現(xiàn)腎積水等。 除排尿癥狀外，還伴有便秘、大便失禁、會(huì)陰部感覺(jué)減退或喪失。 神經(jīng)源性膀胱需要做“尿動(dòng)力學(xué)”檢查 出現(xiàn)以上排尿癥狀，除了需要做B超檢查殘余尿之外（不要超過(guò)50毫升），最有說(shuō)服力的檢查就是尿動(dòng)力學(xué)檢查。 1、一般尿動(dòng)力學(xué)檢查。包括尿流率測(cè)定、膀胱壓力容積測(cè)定、尿道測(cè)壓、漏尿點(diǎn)壓力測(cè)定、肌電圖等項(xiàng)目。 2、影像尿動(dòng)力學(xué)。直觀的反應(yīng)出逼尿肌尿道括約肌協(xié)調(diào)性問(wèn)題，同時(shí)能觀察最大尿流率時(shí)膀胱逼尿肌收縮情況，膀胱頸口的開放情況，全面動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膀胱、尿道的活動(dòng)情況，直觀的、清晰的觀察到儲(chǔ)尿期、排尿期、排尿后膀胱逼尿肌、尿道括約肌的活動(dòng)以及兩者的協(xié)調(diào)過(guò)程。 還有一個(gè)自我檢查的最簡(jiǎn)便方法：自己試一試在小便的中途能讓尿流停止（提肛收縮），如果收縮有力，尿流中斷，那么說(shuō)明想尿的時(shí)候尿得出，想憋的時(shí)候憋的??；反之，則要高度重視了，該檢查檢查，該治療治療。 治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱的目標(biāo) 首要目標(biāo)：為保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），減少膀胱輸尿管反流，防止腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。 次要目標(biāo)：為恢復(fù)/部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，減少尿失禁，預(yù)防泌尿系感染，使患者能夠規(guī)律排出尿液，以便從事日?；顒?dòng)。 神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進(jìn)展性，因此對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者治療后應(yīng)定期隨訪，及時(shí)調(diào)整治療及隨訪方案。2020年09月24日3237
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