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姜斌副主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 小兒外科 1. 神經(jīng)源性膀胱如何分類？ 簡單實(shí)用的分類可分為兩類：①有大量殘余尿，合并泌尿系統(tǒng)癥狀及上尿路損害。②無殘余尿，也不能儲(chǔ)尿，即真性尿失禁。目前，通過尿動(dòng)力學(xué)檢查，根據(jù)患兒逼尿肌與括約肌異常進(jìn)行分類，與選擇治療方法緊密相關(guān)，這樣分類更為科學(xué)且更具臨床意義。 2. 懷疑神經(jīng)源性膀胱都需要哪些檢查？ 首先要在神經(jīng)外科和內(nèi)科做詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查，尋找神經(jīng)損害的依據(jù)。頭顱CT、腰骶椎核磁檢查是必要的檢查。孩子還要進(jìn)行詳細(xì)的泌尿系統(tǒng)檢查，包括尿常規(guī)、血生化和腎功能、B超、靜脈腎臟造影或者腎臟核素掃描、排尿性膀胱尿道造影以及尿動(dòng)力學(xué)檢查。強(qiáng)調(diào)的是，離開尿動(dòng)力學(xué)檢查神經(jīng)源性膀胱的診斷與治療就無從談起。 3. 神經(jīng)源性膀胱都會(huì)引起孩子哪些嚴(yán)重的并發(fā)癥？ 孩子會(huì)在很小的時(shí)候發(fā)生尿潴留和尿失禁。常合并膀胱輸尿管反流和腎、輸尿管積水。孩子還會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱性泌尿系感染。如果不及時(shí)處理，最終引起腎功能不全以及慢性尿毒癥，威脅患兒生命。 4. 神經(jīng)源性膀胱如何治療？ 原則是：1. 保護(hù)腎功能，避免上尿路功能損害。2. 改善患兒控尿能力，提高生活質(zhì)量，從而融入正常社會(huì)生活。其中保護(hù)患兒的腎功能和挽救生命是最為重要的。 5. 具體有哪些治療方法？ 治療的手段包括：生物反饋和盆底功能訓(xùn)練、清潔間歇導(dǎo)尿、抗膽堿能藥物如奧昔布寧和托特羅定等、A型肉毒素膀胱壁注射治療、腸膀胱擴(kuò)大術(shù)、輸尿管再植術(shù)、闌尾或腸段做成導(dǎo)尿通道的可控性尿流改道術(shù)、膀胱頸部手術(shù)或人工尿道括約肌改善控尿能力等。每一個(gè)患兒均要采用個(gè)性化的治療措施。還需要神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科和康復(fù)科多學(xué)科協(xié)作，制定綜合治療策略和管理措施，對于改善神經(jīng)源性膀胱患兒的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命至關(guān)重要。2020年08月28日
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱是由于神經(jīng)系統(tǒng)的病變所造成患者膀胱功能的改變，神經(jīng)源性膀胱需要做一系列的檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)的檢查、脊柱和顱腦影像核磁共振，以及盆腔的檢查，其中影像尿動(dòng)力是非常重要的檢查，它具有決定性的因素，可以看到腎臟有沒有積水反流、膀胱有沒有殘余尿量的存在、膀胱的逼尿肌和括約肌有沒有協(xié)同的失調(diào)等等?？偠灾騽?dòng)力學(xué)檢查是神經(jīng)源性膀胱非常重要的檢查之一。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科李旭東首次就診：1.病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。2.血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超3.影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動(dòng)力、腎動(dòng)態(tài)顯像4.盆底電生理檢查。提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的病因1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素，如腦部、脊髓疾病后遺癥出現(xiàn)排尿異常2.外周神經(jīng)系統(tǒng)因素；如糖尿病、酗酒、濫用藥物、結(jié)核病等疾病導(dǎo)致的是排尿異常。3.脊柱、盆腔（子宮、直腸）術(shù)后排尿異常。4.其他因素；如系統(tǒng)性紅斑狼瘡及重癥肌無力等2020年08月26日1490
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白俊敏主治醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)中心 做尿動(dòng)力檢查前需要患者做哪些準(zhǔn)備呢？ 1.首先患者需要做術(shù)前4項(xiàng)檢查、血常規(guī)，尿常規(guī)。 2.檢查當(dāng)天需要排空大便，如果患者存在排便障礙或便秘，宿便較多，需要用開塞露至少提前兩小時(shí)輔助排出，注意不要喝泄藥哦，否則很可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉，影響檢查結(jié)果。 3.排空大便之后，檢查開始之前，（注意順序是排空大便后憋小便，因?yàn)楸锖眯”阍倥糯蟊愕脑?，很容易把小便排出）小便憋至正常尿意（注意小便不要憋的太過，因?yàn)樾”愕牧刻嗷蛘咛?，都?huì)影響檢查結(jié)果）。 4.由于尿潴留而留置尿管的患者、膀胱造瘺的患者，嚴(yán)重尿失禁的患者神經(jīng)源性膀胱造成小便控制障礙患者，不必憋尿。 5.需要患者帶2瓶生理鹽水。 6.盡量穿容易穿脫的衣服。2020年07月19日3536
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白俊敏主治醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)中心 尿動(dòng)力學(xué)檢查是下尿路障礙的常用檢查手段，下尿路梗阻、神經(jīng)源性膀胱、壓力性尿失禁、腦卒中、糖尿病等疾病常采用尿動(dòng)力學(xué)檢查。尿動(dòng)力學(xué)檢查尿道測壓、直腸測壓管分別置入尿道、直腸內(nèi)，然后將生理鹽水泵入膀胱，達(dá)到最大膀胱測壓容量后，停止灌注，囑患者排尿。通過尿道測壓管、直腸測壓管分別記錄膀胱壓力、直腸壓力（腹壓）、逼尿肌壓力的變化。膀胱的功能有兩個(gè)：儲(chǔ)尿和排尿。尿動(dòng)力學(xué)檢查主要觀測儲(chǔ)尿期膀胱逼尿肌有無過度活動(dòng)、膀胱感覺、膀胱順應(yīng)性、充盈期末膀胱壓力等以了解膀胱儲(chǔ)尿功能；觀測逼尿肌有無主動(dòng)收縮、逼尿肌反射、尿流率、尿道括約肌有無過度活動(dòng)等了解膀胱排尿功能。如下圖：尿流動(dòng)力學(xué)檢查示：逼尿肌過度活動(dòng)如下圖：尿流動(dòng)力學(xué)檢查示：逼尿肌無收縮脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的處理原則是：首要目標(biāo)是保護(hù)上尿路功能，保證儲(chǔ)尿期或排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)，保證低壓、完全的膀胱排空。次要目標(biāo)是提高控尿能力，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。尿動(dòng)力學(xué)檢查是脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的必做檢查之一。尿動(dòng)力學(xué)檢查可觀測到膀胱的儲(chǔ)尿功能和排尿功能，并通過膀胱內(nèi)壓力預(yù)測上尿路返流的風(fēng)險(xiǎn)。但是，尿動(dòng)力檢查屬于功能學(xué)方面的檢查，存在局限，仍需要膀胱造影檢查，從形態(tài)學(xué)上診斷是否存在上尿路返流。因此，臨床中，神經(jīng)源性膀胱患者常常采用二者相結(jié)合，影像尿動(dòng)力學(xué)檢查是神經(jīng)源膀胱患者首選。如下圖所示：患者存在膀胱輸尿管返流2020年07月12日1994
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱，顧名思義就是由控制膀胱的神經(jīng)出現(xiàn)損傷引起的膀胱功能障礙。要了解神經(jīng)源性膀胱，首先要清楚逼尿肌和內(nèi)括約肌之間的關(guān)系。逼尿肌上分布的為M受體，受S2-4發(fā)出的副交感神經(jīng)支配，副交感神經(jīng)興奮，逼尿肌收縮，產(chǎn)生排尿。 內(nèi)括約肌上分布的是α受體，受T11-L2發(fā)出的交感神經(jīng)支配，交感神經(jīng)興奮，內(nèi)括約肌收縮，同時(shí)抑制副交感神經(jīng)效應(yīng)，達(dá)到儲(chǔ)尿的功能。 逼尿肌和內(nèi)括約肌就像是球囊與龍頭，二者協(xié)調(diào)工作，友好共處，我收縮時(shí)你放松，我放松時(shí)你收縮，共同維持膀胱內(nèi)壓穩(wěn)定。 1、逼尿肌張力過高伴內(nèi)括約肌張力過高 2、逼尿肌張力低下伴內(nèi)括約肌張力低下 3、逼尿肌張力低下伴內(nèi)括約肌張力過高 4、逼尿肌張力過高伴內(nèi)括約肌張力低下 然而，當(dāng)這些肌肉失去了上級中樞的支配，逼尿肌和內(nèi)括約肌之間的平衡就會(huì)被打破，出現(xiàn)膀胱功能失調(diào)的情況。當(dāng)逼尿肌張力過高，內(nèi)括約肌張力正?；虻拖聲r(shí)，尿就流出來了，稱為尿失禁；當(dāng)逼尿肌張力低下，內(nèi)括約肌張力正?；蜻^高時(shí)，尿就流不出了，稱為尿潴留。當(dāng)逼尿肌和內(nèi)括約肌一起出現(xiàn)張力過高時(shí)，膀胱失去儲(chǔ)尿功能，尿液返流回腎，腎臟受累形成腎積水。 神經(jīng)源性膀胱的就診指南 首次就診：1.病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。 2.血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超 3.影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動(dòng)力、腎動(dòng)態(tài)顯像 4.盆底電生理檢查。 提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療 復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次 1.排尿日記 2.之前檢查病例及資料（影像尿動(dòng)力學(xué)、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學(xué)檢查） 3.治療后情況及用藥情況 4.準(zhǔn)備咨詢醫(yī)生相關(guān)問題等2020年06月24日1408
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱是由于神經(jīng)控制機(jī)制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。神經(jīng)源性膀胱的患者都有哪些癥狀？1、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀尿路癥狀（LUTS）：癥狀開始出現(xiàn)的時(shí)間非常重要，可為分析與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的因果關(guān)系提供依據(jù)。LUTS包括儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀。上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。泌尿系管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導(dǎo)尿、長期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。性功能障礙癥狀：生殖器有無缺損；生殖器區(qū)域敏感性；男性注意是否存在勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常等，女性注意是否存在性欲減退、性交困難等。其他：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。2、腸道癥狀頻繁排便、便秘或大便失禁；直腸感覺異常、里急后重感；排便習(xí)慣改變等。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病起始期、進(jìn)展期及治療后的癥狀，包括肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)、精神癥狀及理解力等。4、其他癥狀如發(fā)熱，以及血壓增高等自主神經(jīng)功能障礙癥狀。神經(jīng)源性膀胱的診斷——體格檢查1、一般體格檢查注意患者精神狀態(tài)、意識、認(rèn)知、步態(tài)、生命體征等。2、泌尿及生殖系統(tǒng)檢查所有懷疑神經(jīng)源性膀胱的患者均應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的、完整的泌尿系統(tǒng)體格檢查，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常規(guī)體檢，還要注意腰腹部情況。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛門直腸指診，了解肛門括約肌張力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。男性還要檢查前列腺，了解軟硬程度和是否有波動(dòng)。3、感覺和運(yùn)動(dòng)功能檢查。4、神經(jīng)反射檢查。神經(jīng)源性膀胱的診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿常規(guī)：可了解尿比重、尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。2、腎功能檢查：通過血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，反應(yīng)上尿路功能受損程度,為進(jìn)一步擬定治療方案和合理選擇影像學(xué)檢查提供依據(jù)。腎功能異常時(shí)患者用藥應(yīng)相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。3、尿細(xì)菌學(xué)檢查：通過檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物。神經(jīng)源性膀胱的診斷——影像學(xué)檢查1、泌尿系超聲：此檢查無創(chuàng)、簡便易行，通過檢查重點(diǎn)了解腎、輸尿管、膀胱的形態(tài)及殘余尿量。2、泌尿系平片：可了解有無隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。3、靜脈尿路造影2、泌尿系泌尿系MR水成像（magneticresonanceurography,MRU）：MRU對上尿路的評估與CT相似，該檢查無需使用造影劑即在冠狀面等多個(gè)層面非常清晰地完整顯示腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴(kuò)張、壁段輸尿管狹窄、膀胱形態(tài)等尿路形態(tài)變化，并對上尿路積水?dāng)U張程度進(jìn)行分度，且不受腎功能影響。3、核素檢查：包括腎圖、利尿腎圖或腎動(dòng)態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)。利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻（如壁段輸尿管梗阻）的性質(zhì)是機(jī)械性或動(dòng)力性梗阻。4、膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形態(tài)。神經(jīng)源性膀胱的診斷——尿動(dòng)力學(xué)檢查1、尿動(dòng)力學(xué)檢查能對下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置。2、患者病史、癥狀及體檢結(jié)果是選擇尿動(dòng)力檢查項(xiàng)目的主要依據(jù)3、影像尿動(dòng)力學(xué)是證實(shí)神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。4、常用尿動(dòng)力學(xué)檢查項(xiàng)目排尿日記：建議記錄2～3天以上以得到可靠的結(jié)果。自由尿流率：該檢查項(xiàng)目的結(jié)果是對下尿路排尿功能狀態(tài)的客觀和綜合反映，但不能反映病因和病變部位。殘余尿測定充盈期膀胱壓力-容積測定（cystometrogram,CMG）：漏尿點(diǎn)壓測定壓力-流率測定(pressureflowstudy)：肌電圖（EMG）檢查影像尿動(dòng)力學(xué)檢查（videourodynamics,VUDS）：神經(jīng)源性膀胱的診斷——神經(jīng)電生理檢查1、神經(jīng)電生理檢查是對神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查的延伸，目前已有專門針對下尿路和盆底感覺和運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)通路的電生理學(xué)檢查，對神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障礙進(jìn)行評估，為治療方案的制訂和患者的預(yù)后判斷提供參考。2、下尿路及盆底神經(jīng)電生理檢查項(xiàng)目有尿道括約肌或肛門括約肌肌電圖、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速率、球海綿體反射潛伏期、陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等。2020年06月12日1273
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肖遠(yuǎn)松副主任醫(yī)師 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱表現(xiàn)多樣，與許多疾病的臨床表現(xiàn)有相似之處，在診斷中需與下列有非神經(jīng)源性排尿異常的疾病進(jìn)行鑒別。 1先天性尿道瓣膜和尿道狹窄 多見于小兒，有排尿困難，尿潴留，尿道鏡檢查或尿道造影可鑒別。尿道狹窄可為先天性或后天性，以排尿困難為主要表現(xiàn)，尿道探子檢查有明顯狹窄段，尿道造影可明確診斷。 2原發(fā)性遺尿 尤其是伴有日間常有尿頻、尿急癥狀的或年齡較大的原發(fā)性遺尿，需要排除有無隱匿性脊柱裂或其它神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。 3小兒膀胱過度活動(dòng)癥（overactive bladder，OAB） 主要表現(xiàn)為白天尿頻、尿急伴或不伴有尿失禁。無神經(jīng)和泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性改變。 4輸尿管異位開口 女孩多見，主要表現(xiàn)為正常排尿的同時(shí)有持續(xù)性尿失禁和尿路感染。超聲檢查和靜脈尿路造影有助于發(fā)現(xiàn)重復(fù)腎臟和重復(fù)輸尿管。有必要行CT和MRI檢查進(jìn)行確診。 5非神經(jīng)源性神經(jīng)性膀胱（non-neurogenicneurogenic bladder，NNB） 指由不良的排尿習(xí)慣、心理或精神等非神經(jīng)病變因素引起的排尿功能障礙，多伴有尿潴留、排尿困難的臨床癥狀等表現(xiàn)，也叫Hinman綜合征。尿動(dòng)力學(xué)檢查常有逼尿肌和尿道括約肌的協(xié)同失調(diào)。但是檢查不能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性缺陷或病變，而臨床癥狀和膀胱的形態(tài)改變卻符合神經(jīng)性膀胱的變化2020年06月05日2323
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田軍主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 本文是銜接小兒神經(jīng)源性膀胱一問一答（1）的內(nèi)容。 6. 神經(jīng)源性膀胱如何分類？簡單實(shí)用的分類可分為兩類：①有大量殘余尿，合并泌尿系統(tǒng)癥狀及上尿路損害。②無殘余尿，也不能儲(chǔ)尿，即真性尿失禁。目前，通過尿動(dòng)力學(xué)檢查，根據(jù)患兒逼尿肌與括約肌異常進(jìn)行分類，與選擇治療方法緊密相關(guān)，這樣分類更為科學(xué)且更具臨床意義。 7. 懷疑神經(jīng)源性膀胱都需要哪些檢查？首先要在神經(jīng)外科和內(nèi)科做詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查，尋找神經(jīng)損害的依據(jù)。頭顱CT、腰骶椎核磁檢查是必要的檢查。孩子還要進(jìn)行詳細(xì)的泌尿系統(tǒng)檢查，包括尿常規(guī)、血生化和腎功能、B超、靜脈腎臟造影或者動(dòng)態(tài)腎臟核素掃描、排尿性膀胱尿道造影以及尿動(dòng)力學(xué)檢查。強(qiáng)調(diào)的是，離開尿動(dòng)力學(xué)檢查神經(jīng)源性膀胱的診斷與治療就無從談起。 8. 神經(jīng)源性膀胱都會(huì)引起孩子哪些嚴(yán)重的并發(fā)癥？孩子會(huì)在很小的時(shí)候發(fā)生尿潴留和尿失禁。常合并膀胱輸尿管反流和腎、輸尿管積水。孩子還會(huì)出現(xiàn)反復(fù)癥狀性泌尿系感染。如果不及時(shí)處理，最終引起腎功能不全以及慢性尿毒癥，威脅患兒生命。 9. 神經(jīng)源性膀胱如何治療？原則是：1. 保護(hù)腎功能，避免上尿路功能損害。2. 改善患兒控尿能力，提高生活質(zhì)量，從而融入正常社會(huì)生活。其中保護(hù)患兒的腎功能和挽救生命是最為重要的。因?yàn)楹芏嗌窠?jīng)源性膀胱的孩子剛出生的時(shí)候，他的雙側(cè)腎臟是完全正常的。如果延誤治療，將來會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腎臟損害，因此對于神經(jīng)源性膀胱患兒，越早開展治療越好。 10. 具體有哪些治療方法？治療的手段包括：生物反饋和盆底功能訓(xùn)練、清潔間歇導(dǎo)尿、抗膽堿能藥物如奧昔布寧和托特羅定等、A型肉毒素膀胱壁注射治療、腸膀胱擴(kuò)大術(shù)、輸尿管再植術(shù)、闌尾或腸段做成導(dǎo)尿通道的可控性尿流改道術(shù)、膀胱頸部手術(shù)或人工尿道括約肌改善控尿能力等。每一個(gè)神經(jīng)源性膀胱的患兒均要采用個(gè)性化的治療措施。還需要神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科和康復(fù)科多學(xué)科協(xié)作，制定綜合治療策略和管理措施，對于改善神經(jīng)源性膀胱患兒的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命至關(guān)重要。2020年04月16日1728
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱（Neurogenicbladder，NB）是由于神經(jīng)控制機(jī)制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。此外，神經(jīng)源性膀胱可引起多種長期并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是上尿路損害、腎功能衰竭。導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的病因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素；外周神經(jīng)系統(tǒng)因素；感染性疾??；醫(yī)源性因素及其他原因。神經(jīng)源性膀胱的診斷鑒別主要包括3個(gè)方面：1、導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷；2、下尿路和上尿路功能障礙以及泌尿系并發(fā)癥的診斷（包括影像尿動(dòng)力學(xué)檢查和盆底電生理檢查）；3、其他相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷。神經(jīng)源性膀胱的診斷——病史1、詳盡的病史采集是神經(jīng)源性膀胱的診斷首要步驟。大多數(shù)患者在就診時(shí)已經(jīng)知道自己患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，除此之外還應(yīng)詢問患者的生活方式、生活質(zhì)量等內(nèi)容。2、遺傳性及先天性疾病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等發(fā)育異常疾病。3、代謝性疾病史：如糖尿病史，注意詢問血糖治療及控制情況，是否合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。4、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：如帶狀皰疹、格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化癥、老年性癡呆、帕金森病、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、脊柱脊髓腫瘤、腰椎間盤突出癥等病史。5、外傷史：應(yīng)詳細(xì)詢問自出生至就診時(shí)外傷（尤其是脊髓損傷）的時(shí)間、部位、方式，傷后排尿情況及處理方式等。6、既往治療史：特別是用藥史、相關(guān)手術(shù)史，如神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、盆腔及盆底手術(shù)史、抗尿失禁手術(shù)史等。7、生活方式及生活質(zhì)量的調(diào)查：了解吸煙、飲酒、藥物成癮等情況，評估下尿路功能障礙對生活質(zhì)量的干擾程度等。8、尿路感染史：應(yīng)詢問感染發(fā)生的頻率、治療方法及療效。9、女性還應(yīng)詢問月經(jīng)及婚育史：初潮年齡可能提示代謝相關(guān)疾病。神經(jīng)源性膀胱的診斷——癥狀1、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀尿路癥狀（LUTS）：癥狀開始出現(xiàn)的時(shí)間非常重要，可為分析與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的因果關(guān)系提供依據(jù)。LUTS包括儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀。上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。泌尿系管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導(dǎo)尿、長期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。性功能障礙癥狀：生殖器有無缺損；生殖器區(qū)域敏感性；男性注意是否存在勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常等，女性注意是否存在性欲減退、性交困難等。其他：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。2、腸道癥狀頻繁排便、便秘或大便失禁；直腸感覺異常、里急后重感；排便習(xí)慣改變等。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病起始期、進(jìn)展期及治療后的癥狀，包括肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)、精神癥狀及理解力等。4、其他癥狀如發(fā)熱，以及血壓增高等自主神經(jīng)功能障礙癥狀。神經(jīng)源性膀胱的診斷——體格檢查1、一般體格檢查注意患者精神狀態(tài)、意識、認(rèn)知、步態(tài)、生命體征等。2、泌尿及生殖系統(tǒng)檢查所有懷疑神經(jīng)源性膀胱的患者均應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的、完整的泌尿系統(tǒng)體格檢查，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常規(guī)體檢，還要注意腰腹部情況。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛門直腸指診，了解肛門括約肌張力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。男性還要檢查前列腺，了解軟硬程度和是否有波動(dòng)。3、感覺和運(yùn)動(dòng)功能檢查。4、神經(jīng)反射檢查。神經(jīng)源性膀胱的診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿常規(guī)：可了解尿比重、尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。2、腎功能檢查：通過血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，反應(yīng)上尿路功能受損程度,為進(jìn)一步擬定治療方案和合理選擇影像學(xué)檢查提供依據(jù)。腎功能異常時(shí)患者用藥應(yīng)相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。3、尿細(xì)菌學(xué)檢查：通過檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物。神經(jīng)源性膀胱的診斷——影像學(xué)檢查1、泌尿系超聲：此檢查無創(chuàng)、簡便易行，通過檢查重點(diǎn)了解腎、輸尿管、膀胱的形態(tài)及殘余尿量。2、泌尿系平片：可了解有無隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。3、靜脈尿路造影2、泌尿系泌尿系MR水成像（magneticresonanceurography,MRU）：MRU對上尿路的評估與CT相似，該檢查無需使用造影劑即在冠狀面等多個(gè)層面非常清晰地完整顯示腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴(kuò)張、壁段輸尿管狹窄、膀胱形態(tài)等尿路形態(tài)變化，并對上尿路積水?dāng)U張程度進(jìn)行分度，且不受腎功能影響。3、核素檢查：包括腎圖、利尿腎圖或腎動(dòng)態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)。利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻（如壁段輸尿管梗阻）的性質(zhì)是機(jī)械性或動(dòng)力性梗阻。4、膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形態(tài)。神經(jīng)源性膀胱的診斷——尿動(dòng)力學(xué)檢查1、尿動(dòng)力學(xué)檢查能對下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置。2、患者病史、癥狀及體檢結(jié)果是選擇尿動(dòng)力檢查項(xiàng)目的主要依據(jù)3、影像尿動(dòng)力學(xué)是證實(shí)神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。4、常用尿動(dòng)力學(xué)檢查項(xiàng)目排尿日記：建議記錄2～3天以上以得到可靠的結(jié)果。自由尿流率：該檢查項(xiàng)目的結(jié)果是對下尿路排尿功能狀態(tài)的客觀和綜合反映，但不能反映病因和病變部位。殘余尿測定充盈期膀胱壓力-容積測定（cystometrogram,CMG）：漏尿點(diǎn)壓測定壓力-流率測定(pressureflowstudy)：肌電圖（EMG）檢查影像尿動(dòng)力學(xué)檢查（videourodynamics,VUDS）：神經(jīng)源性膀胱的診斷——神經(jīng)電生理檢查1、神經(jīng)電生理檢查是對神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查的延伸，目前已有專門針對下尿路和盆底感覺和運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)通路的電生理學(xué)檢查，對神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障礙進(jìn)行評估，為治療方案的制訂和患者的預(yù)后判斷提供參考。2、下尿路及盆底神經(jīng)電生理檢查項(xiàng)目有尿道括約肌或肛門括約肌肌電圖、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速率、球海綿體反射潛伏期、陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等。2020年03月20日2096
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 儲(chǔ)尿期的膀胱尿道功能檢查 一個(gè)完整的排尿周期分為兩個(gè)部分，即儲(chǔ)尿期和排尿期。儲(chǔ)尿期行充盈性膀胱測壓（illing cystometry）,即在膀胱充盈過程中測定膀胱內(nèi)壓力和容量關(guān)系，不需要分開定義膀胱和尿道功能。儲(chǔ)尿期起于膀胱開始充盈，終于受檢者和檢查者決定允許排尿，可分為兩個(gè)節(jié)段，即S1和S2。S1為膀胱充盈的初期，即膀胱由完全空虛狀態(tài)開始伸展，這個(gè)時(shí)期逼尿肌的壓力與膀胱容量呈正比，故可以監(jiān)測到膀胱壓力短暫而快速地上升；S2隨著膀胱容量的增加，膀胱壁發(fā)生應(yīng)力性舒張，使得在一定程度內(nèi)雖然膀胱容量增加，但膀胱內(nèi)壓力沒有相應(yīng)的升高或有輕微的升高。儲(chǔ)尿期在記錄膀胱容量變化的同時(shí)，記錄膀胱及腹腔內(nèi)壓力，間接推算出逼尿肌的壓力，并了解膀胱感覺、膀胱壁順應(yīng)性和逼尿肌的穩(wěn)定性。 排尿期始于受檢者和檢查者決定允許排尿，終于排尿完成。一般將排尿期分為M1、M2和M3三個(gè)節(jié)段，M1即為排尿的初始階段，患者逼尿肌自主性收縮使膀胱內(nèi)壓力急劇上升。當(dāng)尿道開放有尿液排出時(shí)，即進(jìn)入M2階段，此時(shí)因維持尿道開放狀態(tài)所需的膀胱壓力小于開放所需的壓力，因此膀胱壓力不再繼續(xù)上升反而下降。在接近膀胱排空時(shí)逼尿肌常有短暫的加力收縮，形成M3階段。 對于神經(jīng)源性膀胱患者，儲(chǔ)尿期膀胱尿道功能的檢測尤為重要。目前充盈膀胱的介質(zhì)多采用溫生理鹽水，或行影像尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)采用不透X線的造影劑。充盈的速度按ICS的規(guī)定灌注速度分為低速（100ml/min）三種，灌注速度過快則膀胱應(yīng)力性舒張不完全，逼尿肌的敏感性較高，易產(chǎn)生膀胱高壓和低順應(yīng)性膀胱。因此，在操作過程中選用哪種灌注速度應(yīng)結(jié)合患者的具體情況區(qū)別對待。檢查前充分了解病史及排尿方式，對懷疑膀胱為小容量低順應(yīng)性者，宜采用低速灌注。 1．膀胱壓零點(diǎn)根據(jù)國際尿控協(xié)會(huì)（ICS）的定義，以恥骨聯(lián)合上緣平面的壓力作為膀胱壓的零點(diǎn)。在檢查開始膀胱內(nèi)的容量為零時(shí)的逼尿肌壓，稱為膀胱空虛靜止壓（empty resting pressure）。正常情況下應(yīng)小于10cmH2O，大多數(shù)在6cmH2O以下。 2．膀胱感覺通過評價(jià)充盈過程中三個(gè)監(jiān)測點(diǎn)時(shí)的膀胱容量與患者主觀感受間的關(guān)系進(jìn)行判斷正常膀胱感覺（normal bladder sensation）： （１）首次膀胱充盈感（first sensation of bladder flling）：在膀胱充盈測壓過程中，患者首次注意到膀胱充盈時(shí)的感覺，一般出現(xiàn)在充盈150ml左右; ?。ǎ玻┦状闻拍蚋校╢irst desire to void）：在膀胱充盈測壓過程中，患者首次感受到的需要在合適的時(shí)候排尿的感覺，但如果需要排尿亦可延遲，一般出現(xiàn)在充盈300ml左右; （３）強(qiáng)烈排尿感（strong desire to void）：在膀胱充盈測壓過程中，持續(xù)存在的排尿感，但沒有漏尿的恐懼感，多在充盈400~500ml時(shí)出現(xiàn)。 在一些病理學(xué)因素存在下，可出現(xiàn)膀胱感覺異常，表現(xiàn)為膀胱感覺增強(qiáng)，或減退乃至消失。 膀胱感覺增強(qiáng)（increased bladder sensation）多指膀胱充盈測壓過程中，在膀胱容量很小時(shí)就很早出現(xiàn)的首次膀胱充盈感（或很早出現(xiàn)排尿感），和（或）很早出現(xiàn)強(qiáng)烈排尿感，且持續(xù)存在。膀胱感覺增強(qiáng)可分為兩種情況，即：（１）精神性感覺緊迫（膀胱敏感性增加）：膀胱壓力各指標(biāo)正常，但出現(xiàn)初始尿意容量、強(qiáng)烈尿意容量及最大膀胱容量均明顯小于正常（首次膀胱充盈感＜100ml；強(qiáng)烈排尿感＜250ml），但麻醉后膀胱容量能達(dá)到正常，常見于各種膀胱炎及特發(fā)性感覺過敏。 ?。ǎ玻┢髻|(zhì)性感覺緊迫：膀胱順應(yīng)性減低，膀胱容量指標(biāo)小于正常，即使在麻醉情況下容量指標(biāo)也不能達(dá)到正常，見于低順應(yīng)性的神經(jīng)源性膀胱、結(jié)核性攣縮膀胱等。 膀胱感覺減弱（reduced bladder sensation）、膀胱感覺缺失（absent bladder sensation）分別見于膀胱充盈測壓全過程中，膀胱感覺減少和缺失。常見于骶髓損傷、糖尿病、盆腔手術(shù)后等因素造成的神經(jīng)源性膀胱，也可見于膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。 ３．膀胱容量充盈性測壓期間的膀胱容量，可以了解膀胱的儲(chǔ)尿能力。神經(jīng)源性膀胱因病因的不同，膀胱容量也可有較大差異，并常伴有膀胱感覺的異常： ?。ǎ保┌螂诇y壓容量（cystometric capacity）：充盈性膀胱測壓末期，當(dāng)患者允許排尿時(shí)的膀胱容量。測壓末期的時(shí)間點(diǎn)是特異性的，如患者有正常排尿需求后停止膀胱充盈時(shí)刻。膀胱測壓容量是排出尿量和所有殘余尿量的總和。 ?。ǎ玻┳畲蟀螂诇y壓容量（maximum cystometric capacity）：患者有正常的排尿感覺，當(dāng)充盈達(dá)到患者感覺到不能再延遲排尿（有強(qiáng)烈的排尿感）時(shí)刻的膀胱容量。 （３）最大麻醉膀胱容量（maximum anaesthetic bladder capacity）：在深度全身麻醉或脊椎麻醉下膀胱能夠充盈的量，應(yīng)該按照麻醉的種類、灌注速度、灌注時(shí)間和充盈時(shí)膀胱內(nèi)的壓力進(jìn)行限定。 ?。矗螂醉槕?yīng)性（bladder compliance,BC）膀胱的順應(yīng)性即指膀胱充盈過程中容積改變所致的壓力改變。正常膀胱，從空虛到充盈狀態(tài)逼尿肌壓力僅經(jīng)歷較小的變化（10~15cmH2O）。BC計(jì)算方法為： BC=△V/△Pdet(ml/cmH2O) △V為膀胱內(nèi)容積的變化，△Pdet為逼尿肌壓力的改變。如在容量為400ml的正常膀胱，其空虛到充盈時(shí)的壓力變化小于10cmH2O，因此膀胱正常順應(yīng)性應(yīng)大于40ml/cmH2O。為一個(gè)低順應(yīng)性膀胱，檢查開始的前7分鐘內(nèi)的BC值為：（510一309）/（55一5）ml/cmH2O，即4 ml/cmH2O。2020年02月17日1956
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