-
李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。一、臨床表現(xiàn)1、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀（1）下尿路癥狀：包括尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿、排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留及尿痛等。（2）性功能障礙癥狀：生殖器區(qū)域敏感性，勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常、性欲減退等。2、其他癥狀除排尿癥狀外，可伴有腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等：便秘，大便失禁，會陰部感覺減退或喪失，肢體癱瘓等。可能發(fā)生的并發(fā)癥：尿路感染是神經(jīng)源性膀胱最常見的并發(fā)癥，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結石，膀胱輸尿管反流在神經(jīng)源性膀胱中發(fā)生率為10%～40%，通常為可逆性，當排尿情況改善，剩余尿減少，膀胱壓力減低時有自行好轉(zhuǎn)的可能，還可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等。二、神經(jīng)源性膀胱應遵循的原則1.神經(jīng)源性膀胱治療目標包括首要和次要目標：①首要目標為保護上尿路功能（保護腎臟功能），確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。②次要目標為恢復∕部分恢復下尿路功能，提高控尿/排尿能力，減少殘余尿量，預防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。2.文獻表明腎功能衰竭是脊髓損傷導致神經(jīng)源性膀胱患者死亡的首要原因。逼尿肌過度活動或膀胱順應性降低可以導致儲尿期膀胱壓力超過安全范圍，而逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)或膀胱出口梗阻可以導致排尿期膀胱壓力超過安全范圍。治療的首要目標是把膀胱儲尿期和∕或排尿期膀胱壓力控制于安全的范圍內(nèi)，降低上尿路損害的發(fā)生率，以保證患者的長期存活率，某些治療后繼發(fā)的殘余尿量增多問題可以由間歇導尿解決。①首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應以保守治療為主。②選擇治療方式應遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則。③單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動力學檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義，結合患者個體情況制定治療方案。④神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進展性，因此對神經(jīng)源性膀胱患者治療后應定期隨訪，隨訪應伴隨終生，病情進展時應及時調(diào)整治療及隨訪方案。三、間歇性導尿在神經(jīng)源性膀胱管理中占有重要地位神經(jīng)源性膀胱主要表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、殘余尿量增多等，如果處理不當可能造成膀胱輸尿管反流、腎積水、泌尿系統(tǒng)感染和腎功能減退或衰竭。間歇導尿術是指不將導尿管留置于膀胱內(nèi)，僅在需要時插入膀胱，排空后即拔除。它可使膀胱間歇性擴張，有利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能，避免膀胱過度充盈導致膀胱和腎臟功能損害。間歇導尿被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法。因此，間歇性導尿在神經(jīng)源性膀胱管理中占有重要地位。四、骶神經(jīng)調(diào)控：神經(jīng)源性膀胱患者的希望李旭東副教授介紹：“如果神經(jīng)源性膀胱不及時處理，容易并發(fā)尿路感染，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結石，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率也達到10%～40%，同時還可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等疾病，長期插尿管給生活也帶來諸多不便，并且會顯著增加膀胱和腎臟結石、狹窄和膀胱腫瘤的發(fā)生風險。目前有效且長期受益的治療就是骶神經(jīng)刺激手術（即膀胱起搏器）。我們知道尿液由腎產(chǎn)生，經(jīng)輸尿管到達“水庫”——膀胱，當儲存到一定容量時，人體就有了尿意，再由大腦發(fā)出指令，“水庫”就放閘，尿液由尿道排出體外。神經(jīng)源性膀胱患者由于主管膀胱和排尿的神經(jīng)功能紊亂，無法準確向大腦傳送“開”“關”信號，大腦也就不能發(fā)出準確的指令，導致膀胱失控，出現(xiàn)排尿無力等一系列排尿障礙的癥狀。而膀胱起搏器正是解決了這一難題，電極裝置通過局麻下微創(chuàng)手術植入到患者的骶神經(jīng)，通過持續(xù)、微弱的電流刺激調(diào)節(jié)骶神經(jīng)功能，從而抑制異常信號，協(xié)調(diào)膀胱與括約肌功能，促進膀胱排空，提高患者生活質(zhì)量”。五、相關檢查1.間質(zhì)性膀胱炎：膀胱鏡檢及膀胱水擴張、尿動力等檢查IC的典型臨床表現(xiàn)包括尿頻（每日≥8次）、尿急、膀胱充盈時感覺疼痛以及排尿后疼痛緩解。在進行體格檢查時，患者的陰道前壁和膀胱底部可出現(xiàn)壓痛。由于該病患者所表現(xiàn)出的癥狀缺乏特異性，而且病情嚴重程度各不相同，因此醫(yī)生很難做出診斷。診斷主要是憑借其臨床經(jīng)驗以及間質(zhì)性膀胱炎數(shù)據(jù)庫中的研究結果。目前不主張采用NIDDK制定的嚴格標準。臨床上有必要常規(guī)進行尿培養(yǎng)和細胞學檢查，以排除感染或惡性腫瘤的可能性。同時，還需排除輸尿管結石、膀胱結石、生殖器活動性皰疹、輸尿管憩室、化學性膀胱炎（環(huán)磷酰胺）、放射性膀胱炎以及陰道炎（衣原體、支原體）等其他診斷。如果懷疑IC，應采用其他檢查來幫助明確診斷，其中包括麻醉下膀胱鏡檢和膀胱水擴張、尿動力學檢查、鉀敏感性檢查、尿檢、膀胱活檢等。2.膀胱鏡檢及膀胱水擴張在麻醉下行膀胱鏡檢不僅患者痛苦小，而且可充分了解膀胱及輸尿管的情況。而膀胱水擴張則要求在80—100cm垂直水壓下將液體注入膀胱中，直至流速減慢，最終停止。膀胱鏡周邊的尿道受壓，這可防止液體外流，確保膀胱容量測定的準確性。NIDDK規(guī)定，膀胱擴張需維持1－2min，但有人曾報告說應進行2次膀胱擴張或?qū)U張時間延長至10min。在壓力解除時，可用膀胱鏡檢查是否出現(xiàn)腎絲球狀出血。它是指粘膜下微血管末端的點狀出血，絕大多數(shù)IC患者在行膀胱鏡檢時都能見到這一現(xiàn)象。3.尿動力學檢查目前不建議IC患者常規(guī)接受尿動力學檢查，但是某些尿動力學檢查結果有助于排除IC診斷，其中包括最初有排尿感時膀胱容量>150cc，膀胱最大容量>350cc，在預先測定基線排尿狀況時未出現(xiàn)夜尿等。據(jù)（ICDB）統(tǒng)計，~14％的IC患者會出現(xiàn)膀胱不自主收縮，因此臨床上不能排除IC的診斷。可是，NIDDK出于研究目的給IC下的定義過于嚴格，他們將患者出現(xiàn)膀胱不自主收縮視為IC的排除標準。4.膀胱活檢膀胱活檢在IC診斷上作用較小，因其組織學特征同炎癥相似并且無特異性。盡管膀胱活檢能夠明確膀胱上皮淺表病變，除外原位癌，但在IC的診斷中并不是必需的。近來的發(fā)現(xiàn)表明：一些組織病理學的特征也許可以預測特異性IC的癥狀，實際上可以降低觀察到的IC癥狀學方面的變異性。實際上，可以應用ICDB隊列研究對組織病理學和IC癥狀的聯(lián)系性進行分析，其中包括了那些不符合NIDDK標準但臨床懷疑IC的患者。在ICDB研究中的637名患者，有211人行膀胱活檢術，根據(jù)研究標準，依據(jù)以下癥狀的優(yōu)先級別，在膀胱內(nèi)病變最嚴重的地方取兩個活檢：存在Hunner氏潰瘍，粘膜下微血管末端的點狀出血，膀胱后壁即無Hunner氏潰瘍也沒有粘膜下微血管末端的點狀出血出現(xiàn)。此外再從膀胱三角區(qū)取一點活檢作為組內(nèi)對照。用10點Likert標準評價患者的尿急和疼痛癥狀，用排尿日記記錄三天晝夜排尿次數(shù)。特別要引起注意的是：膀胱上皮的完全缺失，粘膜固有層的肥大細胞增多，和粘膜固有層中出現(xiàn)微血管末端的點狀出血都和夜間尿頻有相關性。同樣，粘膜固有層的血管密度增大也同進展性夜尿頻有關。粘膜下粒細胞聚集增加同尿急加重和夜尿多有聯(lián)系。最后，泌尿系疼痛同膀胱上皮的粘膜缺失的程度和粘膜下出血的程度有關。在總結這些有意義發(fā)現(xiàn)的基礎上，作者認為IC的病理學診斷應該包括三個方面：膀胱上皮完整性消失，血管損害和粘膜肥大細胞增多。這些發(fā)現(xiàn)為關于此類疾病病理學的一些理論提供了依據(jù)，同時也證明了本病之所以難于診斷的病因多源性。作者沒有明確說明這些現(xiàn)象導致IC發(fā)展的順序性，同樣對于病理特征同疾病的自然病程和治療結果之間的關系仍不甚明了，這仍需要長期的隨訪進一步提供依據(jù)。2019年08月29日
2844
0
0
-
2019年07月17日1053
0
1
-
李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic bladder，NB）是由于神經(jīng)控制機制出現(xiàn)紊亂而導致的下尿路功能障礙，通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。此外，神經(jīng)源性膀胱可引起多種長期并發(fā)癥，最嚴重的是上尿路損害、腎功能衰竭。導致神經(jīng)源性膀胱的病因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素；外周神經(jīng)系統(tǒng)因素；感染性疾?。会t(yī)源性因素及其他原因。神經(jīng)源性膀胱的診斷鑒別主要包括3個方面：1、導致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷；2、下尿路和上尿路功能障礙以及泌尿系并發(fā)癥的診斷（包括影像尿動力學檢查和盆底電生理檢查）；3、其他相關器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷。神經(jīng)源性膀胱的診斷——病史1、詳盡的病史采集是神經(jīng)源性膀胱的診斷首要步驟。大多數(shù)患者在就診時已經(jīng)知道自己患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，除此之外還應詢問患者的生活方式、生活質(zhì)量等內(nèi)容。2、遺傳性及先天性疾病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等發(fā)育異常疾病。3、代謝性疾病史：如糖尿病史，注意詢問血糖治療及控制情況，是否合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。4、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：如帶狀皰疹、格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化癥、老年性癡呆、帕金森病、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、脊柱脊髓腫瘤、腰椎間盤突出癥等病史。5、外傷史：應詳細詢問自出生至就診時外傷（尤其是脊髓損傷）的時間、部位、方式，傷后排尿情況及處理方式等。6、既往治療史：特別是用藥史、相關手術史，如神經(jīng)系統(tǒng)手術史、泌尿系統(tǒng)手術史、盆腔及盆底手術史、抗尿失禁手術史等。7、生活方式及生活質(zhì)量的調(diào)查：了解吸煙、飲酒、藥物成癮等情況，評估下尿路功能障礙對生活質(zhì)量的干擾程度等。8、尿路感染史：應詢問感染發(fā)生的頻率、治療方法及療效。9、女性還應詢問月經(jīng)及婚育史：初潮年齡可能提示代謝相關疾病。神經(jīng)源性膀胱的診斷——癥狀1、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀尿路癥狀（LUTS）：癥狀開始出現(xiàn)的時間非常重要，可為分析與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的因果關系提供依據(jù)。LUTS包括儲尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀。上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。泌尿系管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導尿、長期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。性功能障礙癥狀：生殖器有無缺損；生殖器區(qū)域敏感性；男性注意是否存在勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常等，女性注意是否存在性欲減退、性交困難等。其他：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。2、腸道癥狀 頻繁排便、便秘或大便失禁；直腸感覺異常、里急后重感；排便習慣改變等。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 包括神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病起始期、進展期及治療后的癥狀，包括肢體感覺運動障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進、精神癥狀及理解力等。4、其他癥狀 如發(fā)熱，以及血壓增高等自主神經(jīng)功能障礙癥狀。神經(jīng)源性膀胱的診斷——體格檢查1、一般體格檢查 注意患者精神狀態(tài)、意識、認知、步態(tài)、生命體征等。2、泌尿及生殖系統(tǒng)檢查 所有懷疑神經(jīng)源性膀胱的患者均應進行標準的、完整的泌尿系統(tǒng)體格檢查，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常規(guī)體檢，還要注意腰腹部情況。應常規(guī)進行肛門直腸指診，了解肛門括約肌張力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。男性還要檢查前列腺，了解軟硬程度和是否有波動。3、感覺和運動功能檢查。4、神經(jīng)反射檢查。神經(jīng)源性膀胱的診斷——實驗室檢查1、尿常規(guī)：可了解尿比重、尿中紅細胞、白細胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。2、腎功能檢查：通過血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，反應上尿路功能受損程度,為進一步擬定治療方案和合理選擇影像學檢查提供依據(jù)。腎功能異常時患者用藥應相應調(diào)整藥物劑量。3、尿細菌學檢查：通過檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗結果選擇敏感藥物。神經(jīng)源性膀胱的診斷——影像學檢查1、泌尿系超聲：此檢查無創(chuàng)、簡便易行，通過檢查重點了解腎、輸尿管、膀胱的形態(tài)及殘余尿量。2、泌尿系平片：可了解有無隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結石等。3、靜脈尿路造影2、泌尿系泌尿系MR水成像（magnetic resonance urography, MRU）：MRU對上尿路的評估與CT相似，該檢查無需使用造影劑即在冠狀面等多個層面非常清晰地完整顯示腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴張、壁段輸尿管狹窄、膀胱形態(tài)等尿路形態(tài)變化，并對上尿路積水擴張程度進行分度，且不受腎功能影響。3、核素檢查：包括腎圖、利尿腎圖或腎動態(tài)檢查，可反映分側腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)。利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻（如壁段輸尿管梗阻）的性質(zhì)是機械性或動力性梗阻。4、膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形態(tài)。神經(jīng)源性膀胱的診斷——尿動力學檢查1、尿動力學檢查能對下尿路功能狀態(tài)進行客觀定量的評估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置。2、患者病史、癥狀及體檢結果是選擇尿動力檢查項目的主要依據(jù)3、影像尿動力學是證實神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標準”。4、常用尿動力學檢查項目排尿日記：建議記錄2～3天以上以得到可靠的結果。自由尿流率：該檢查項目的結果是對下尿路排尿功能狀態(tài)的客觀和綜合反映，但不能反映病因和病變部位。殘余尿測定充盈期膀胱壓力-容積測定（cystometrogram, CMG）：漏尿點壓測定壓力-流率測定(pressure flow study)：肌電圖（EMG）檢查影像尿動力學檢查（video urodynamics, VUDS）：神經(jīng)源性膀胱的診斷——神經(jīng)電生理檢查1、神經(jīng)電生理檢查是對神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查的延伸，目前已有專門針對下尿路和盆底感覺和運動功能的神經(jīng)通路的電生理學檢查，對神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障礙進行評估，為治療方案的制訂和患者的預后判斷提供參考。2、下尿路及盆底神經(jīng)電生理檢查項目有尿道括約肌或肛門括約肌肌電圖、陰部神經(jīng)傳導速率、球海綿體反射潛伏期、陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等。2019年06月14日3223
0
0
-
2019年05月31日4108
0
13
-
鞠彥合副主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 泌尿康復與神經(jīng)泌尿科 一、哪些人可能是潛在的神經(jīng)源性膀胱患者？具有儲尿排尿的異常，比如尿失禁，夜間尿床，排尿困難，尿不盡等，尤其有脊膜膨出，脊髓栓系病史，脊柱外傷病史，脊柱腫瘤及間盤突出等病史及手術史，查體可有肛門會陰區(qū)的感覺運動異常，甚至下肢的感覺運動異常。 二、為何評估神經(jīng)源性膀胱最好做影像尿動力？神經(jīng)源性膀胱患者膀胱尿道狀態(tài)明顯異于常人，通常會有萎縮，憩室，順應性差，反流，過度活動等。單純做影像學檢查只能獲得膀胱的形態(tài)學方面的信息，無法獲得膀胱壓力，順應性等重要的尿動力學信息。而單純做尿動力，有可能獲得的信息是假的不對的。比如，患者有巨大憩室，真實膀胱很小，這種情況下普通尿動力測得膀胱容量500毫升就不能反映真實的膀胱容量和順應性。還有就是反流的情況下，普通尿動力測得的膀胱容量和順應性也不準確。因此最好的辦法就是兩者同步結合起來，才能獲得最全面的神經(jīng)源性膀胱的信息。 三、全面診斷是正確治療的前提治療就像打仗，不偵查好敵人的情況很容易打敗仗。全面了解患者的病情后，針對患者個體化情況才能建議最合適的療法。比如間歇導尿，膀胱擴大配合間歇導尿，外用集尿器，腹壓排尿。間歇導尿是一種好方法，但也不是適合于所有的神經(jīng)源性膀胱。 本文系鞠彥合醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月24日5389
1
3
-
2016年10月30日11
0
3
-
劉力劍副主任醫(yī)師 廊坊市人民醫(yī)院 磁共振室 診斷神經(jīng)原性膀胱包括兩個部份，首先應明確排尿功能障礙是否為神經(jīng)病變所引起，其次為神經(jīng)原性膀胱屬于哪一類型。 一、排尿功能障礙是否為神經(jīng)病變所引起 1.病史 ①排尿功能障礙伴排便功能紊亂（如便秘、大便失禁等）者，有神經(jīng)病變的經(jīng)原性膀胱的可能。②注意有無外傷、手術、糖尿病、脊髓灰質(zhì)炎等病史或藥物應用史。③注意有無尿意、膀胱膨脹等感覺的減退或喪失，如膀胱的感覺有明顯減退或增喪失，即可確診為神經(jīng)原性膀胱。 2.檢查 ①當有會陰部感覺減退，肛門括約肌張力減退或增強時就可確診為神經(jīng)原性膀胱，但缺乏這些體征也不能排除神經(jīng)原性膀胱的可能。②注意有無脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形。③有殘余尿，但無下尿路機械性梗阻。④電刺激脊髓反射試驗，此法主要試驗膀胱和尿道的脊髓反射弧神經(jīng)是否完整（即下運動神經(jīng)元有無病變）以及自大腦皮質(zhì)至陰部神經(jīng)核（脊髓中樞）的神經(jīng)元有無病變（上運動神經(jīng)元有無病變）。因此，這個試驗即可診斷是滯為神經(jīng)原性膀胱，又可區(qū)分下運動神經(jīng)元病變（逼尿肌無反射）和上運動神經(jīng)元病變（逼尿肌反射亢進）。 二、鑒別兩種神經(jīng)原性膀胱的方法 1.在測量膀胱內(nèi)壓時，觀察是否有無抑制性收縮；必要地采用站立位測壓、咳嗽、牽拉導尿管等激發(fā)方法。如出現(xiàn)無抑制性收縮即屬逼尿肌反射亢進一類。否則，屬逼尿肌無反射一類。 本試驗是分類的主要依據(jù)之一，但是：①膀胱有炎癥、結石、腫瘤及下尿路梗阻（如前列腺增生）時，非神經(jīng)原性膀胱病人也可出現(xiàn)無抑制性收縮。②逼尿肌反射亢進病人在仰臥位測壓時，部分病人需激發(fā)發(fā)才出現(xiàn)無抑制性收縮。 2.冰水試驗 用F16導尿管排空膀胱后，快速注入60ml14℃冰水。如系逼尿肌反射亢進膀胱，在數(shù)秒鐘內(nèi)，冰水（如連同導尿管）從尿道中被噴射而出；逼尿肌反射膀胱，冰水自導尿管緩慢漢出。 3.肛門括約肌張力 肛門括約肌松弛者屬逼尿肌無反射一類。 4.尿道閉合壓力圖 最大尿道閉合壓力正常或高于正常者屬逼尿肌反射亢進，最大尿道閉合壓力低于正常者屬逼尿肌無反射。 5.尿道阻力測定 正常尿道阻力為10.6kPa（80mmHg）。逼尿肌無反射者尿道低于正常。 以上各項檢查中，觀察是否有無抑制性收縮比較準確，其他檢查錯誤機會較多。錯誤的原因可能為“混合”病變一類（Bors分類）神經(jīng)原性膀胱，即逼尿肌的神經(jīng)病變與尿道外括約肌的神經(jīng)病變不屬于同一水平。2011年03月08日4552
0
0
相關科普號
張高岳醫(yī)生的科普號
張高岳 主治醫(yī)師
上海計生所醫(yī)院
男科
3132粉絲212.9萬閱讀
晏美俊醫(yī)生的科普號
晏美俊 主治醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
脊柱外科
228粉絲4016閱讀
崔志強醫(yī)生的科普號
崔志強 主任醫(yī)師
清華大學玉泉醫(yī)院
脊柱脊髓神經(jīng)外科
1424粉絲73.8萬閱讀