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2023年12月12日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?間歇導尿術現廣泛應用于脊髓損傷、顱腦外傷、腦卒中等疾病導致的神經源性膀胱患者中，早期進行間歇導尿是膀胱訓練的一種重要方式，是協助膀胱排空的“金標準”。間歇導尿使膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復。????一．什么是間歇導尿間歇導尿是適度充盈膀胱的情況下，通過定時定量飲水和定時導尿的方式，保證患者膀胱及時規(guī)律性地排空，模仿人的生理功能使膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復。間歇導尿包括無菌間歇導尿和清潔間歇導尿，無菌間歇導尿更有助于減少泌尿系感染和菌尿的發(fā)生。二．間歇導尿和留置導尿的區(qū)別間歇導尿不將導尿管留置在膀胱內，僅在需要時插入膀胱，排空后立即拔除。間歇，就是間隔一段時間，不長期留置。所以間歇導尿通俗地講就是隔一段時間導一次尿的意思。?留置導尿是將導尿管留置在膀胱內。間歇導尿可降低泌尿系感染的風險，減少并發(fā)癥損傷。?三．間歇導尿的優(yōu)點1.降低感染、膀胱輸尿管反流、腎積水和尿路結石的發(fā)生率；2.可以使膀胱周期性充盈和排空，維持膀胱生理狀態(tài)，促進膀胱反射的恢復；3.減輕植物神經反射障礙；4.對患者生活、社會活動影響少；5.它可以改善性能力和提高生育能力。四．間歇導尿適應癥和禁忌癥它的適應癥有：1.逼尿肌功能障礙：逼尿肌活動不足或張力不足，導致逼尿肌無法持久收縮，膀胱不能完全排空，產生殘余尿量。?2.膀胱口梗阻：前列腺增大、女性膀胱頸較高或尿道狹窄、術后引起膀胱流出道梗阻。?3.術后：壓力性尿失禁治療手術、急迫性尿失禁治療手術、其他手術操作。?它的禁忌癥有：1.絕對禁忌癥：①并發(fā)尿道或膀胱損傷；②嚴重尿道畸形、狹窄、尿道炎、尿道膿腫、膀胱頸梗阻、前列腺增生癥；③并發(fā)膀胱輸尿管反流、腎積水；④嚴重尿失禁；⑤盆底肌肉或尿道外括約肌嚴重痙攣；⑥嚴重自主神經過反射。??2.相對禁忌癥：手部功能障礙、無法觸及會陰部、心理/精神障礙或認知功能障礙患者且無接受過IC培訓的家屬/照護者輔助導尿。?五．間歇導尿插管困難情況可歸納為如下幾類：?1.?未能找準尿道口，致使導尿管無法插入尿道；?2.?操作不當導致插管困難。比如導尿管過粗或者過細；比如尿管潤滑不充分；比如男性患者沒有調整到合適插管角度，由于生理彎曲使得插管不暢。?3.?尿道梗阻。尿道梗阻是引起導尿困難的最常見原因，包括尿道狹窄、尿道結石、前列腺增生等。?4.患者情緒緊張。插管時過度緊張可能引起尿道痙攣，致使導尿管難以通過。??六．間歇導尿的要點1.選擇適當尺寸的導尿管，推薦使用12-14號；2.無菌操作：尿道外口消毒后，經尿道無菌插管；3.充分潤滑尿道：用石蠟油等潤滑劑以避免尿道損傷；4.輕柔操作；5.完全引流尿液后，緩慢拔出尿管；6.每日導尿次數在4-6次，每次導尿量在400ml左右。?七．怎樣確定間歇導尿的時間點在制定間歇導尿計劃前進行膀胱容量、壓力測定，對設定間歇清潔導尿的具體時間點及防止膀胱感染有重要的指導價值，為神經源性膀胱的護理及膀胱訓練提供依據，其次為患者制定合理的飲水計劃。???正常膀胱容量的患者，膀胱儲尿達300ML-500ML時導尿，導尿時間點的設定方法同上。大、小膀胱患者在間歇清潔導尿的過程中的不同時期均用測定裝置測定，以比較采取措施后膀胱容量的變化。?八．我可以用力自己排尿了，還需要間歇導尿嗎？需要。大多數傷友們的“自主排尿”都是伴有憋氣鼓肚子用力或腹壓的動作，這是一種不安全的排尿方式。采用這種方法通過外力加壓將尿液擠出體外，不僅不能徹底及時地排空膀胱，還增加尿液返流的風險，易發(fā)生輸尿管擴張，腎積水等并發(fā)癥，危害上尿路健康！間歇導尿是膀胱排空的金標準，如您掌握了自我間歇導尿的技術和操作方法，應當遵醫(yī)囑堅持執(zhí)行，切勿擅自調整每日間導頻次，以便更好地維系身體健康，提高生活質量。?九．每次導尿的導尿量是多少比較好？在您進行間歇導尿的時候，需要關注控制單次導出尿量非常重要。在膀胱過度充盈，也就是處于相對低壓力時，將尿液通過間歇導尿安全排出，可以保護腎臟，避免損害如輸尿管擴張和腎積水的發(fā)生，也可以保持膀胱的正常功能！因此，一般來說，每次導尿量不應超過您的安全膀胱容量。成年人約在300-400ml，不宜超過400ml/次。開展間歇導尿前，您需要尋求正規(guī)醫(yī)院的專業(yè)化指導，經過全面的檢查以確定最佳導尿方案。其中，尿動力學檢查尤為重要，它是反應膀胱、尿道功能的最佳方法，可以得知自己的膀胱安全容量及壓力的變化。注意了，這其中有個新名詞大家都需要了解：膀胱安全容量！在做完尿動力檢查后，建議每位傷友尋求專業(yè)醫(yī)生幫助，通過報告解讀了解并牢記自己的膀胱安全容量，并確保每次導尿時，導出的尿量在這個容量范圍內。?十．已經導尿幾個月了，什么能恢復自己排尿嗎？具體需根據傷友們神經損傷的具體情況而定。一般來說，由于脊髓損傷導致控制排尿功能中樞和外周神經損傷而出現的排尿困難的情況。迄今為止，神經的修復一直是國際難題。目前，尚無醫(yī)學方面的突破，完全恢復是難以實現的。但是，我們可以積極進行膀胱管理，通過每日4-6次的規(guī)律間歇導尿，保護好自己的腎臟和膀胱，減少并發(fā)癥的發(fā)生。?十一．先導尿還是先排便？大多數人在排便同時會伴有小便排出，這是一個正常的生理現象。而對脊髓損傷傷友們來說存在一定的危險。因為大家在排便時經常需要用很大的力量，此時腹壓會明顯增高，如果此時膀胱里的尿液較多，膀胱壓力+腹壓會使膀胱內壓力持續(xù)升高，發(fā)生漏尿的同時，也會有尿液通過輸尿管反流回腎臟，引發(fā)腎積水的風險。因此需要注意的是，傷友們排便之前如果離上次排尿間隔過長，膀胱處于充盈狀態(tài)時，因為大便會產生高腹壓，容易導致反流，最好排便前先排空膀胱。所以，排便之前一定先導尿！?十二．間歇導尿意義間歇導尿是目前治療神經源性膀胱的一種重要方法，因為神經源性膀胱的主要危害是：膀胱排尿功能障礙引起的殘余尿量增多，容易發(fā)生尿路感染、腎積水、最終發(fā)生腎衰竭。因此，間歇性導尿能夠排空殘余尿，防止腎積水和殘余尿引起的尿路感染，提高患者生活質量。?2023年11月11日1079
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 關于神經源性膀胱的治療，優(yōu)先次序是維護正常的腎功能，然后保護上尿路以確保生存壽命；控制尿失禁，順利排空膀胱尿液(減少殘余尿)；以及減少各式導尿管的使用。而很多患者治療跟以上的順序是恰恰相反的，這樣錯誤的治療方法會導致腎臟功能損害，是不可取的。如何選擇適合患者的安全的排尿方式呢？根據尿動力學檢查結果，選擇安全的排尿方式，排尿方式：間歇導尿、留置尿管、反射排尿、擠壓排尿。間歇導尿是國際尿控協會，推薦的神經源性膀胱的最安全的首選措施。急性期脊髓損傷患者盡早開始間歇導尿，采用無菌間歇導尿。間歇導尿的目的是什么？1、間歇導尿可使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)；2、防止膀胱過度充盈，規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統和生殖系統的感染。3、膀胱間歇性充盈與排空，有利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能。4、早期進行間歇導尿是膀胱訓練的一種重要方式，是協調膀胱排空的“金標準”。神經源性膀胱患者間歇導尿禁忌癥有哪些？1、不能自行導尿，且照顧者不能協助導尿的患者；2、缺乏認知導致不能配合，或不能按計劃導尿的患者；3、尿道解刨異常：尿道狹窄、梗阻、畸形、憩室；4、完全或部分尿道損傷和尿道腫瘤；5、膀胱容量小于200ml；6、嚴重的尿路感染；7、嚴重的尿失禁；8、每日攝入液體過量無法控制者；9、經治療仍有膀胱自主神經異常反射者。間歇性導尿的方案制定、導尿頻次是多少？根據殘余尿量不斷的調整導尿頻次直至恢復正常，但神經源性膀胱根據殘余尿有風險，要根據安全膀胱容量來判斷。1、殘余尿量大于300ML:每日導尿4-6次；2、殘余尿量大于200ML:每日導尿3-4次；3、殘余尿量大于100ML：每日導尿1-2次；4、殘余尿量小于20%:每周導尿1次。間歇性導尿治療神經源性膀胱，能夠定時排空膀胱，模擬膀胱正常生理功能，降低膀胱殘余尿量，減少尿路感染（UTI）、腎盂-腎炎感染風險，保護膀胱和腎臟功能，提高生活質量。2023年11月07日215
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞劉罡脊髓損傷（spinalcordinjury，SCI）是一種常見的外傷，交通事故、工傷、意外傷害、社會暴力和墜落傷，是引起SCI的主要原因。在發(fā)達國家，每百萬人口有11.5～53.4例SCI患者。僅在美國，每年有超過10000例外傷性SCI患者，主要集中在20歲～40歲的男性。而在英國共有40000～50000例SCI患者，每年的新增病例達700～800例。在我國，SCI年發(fā)病率為60／1000000，平均受傷年齡為41歲。脊髓損傷是由于各種原因引起脊髓結構和功能損害，造成損傷平面以下感覺、運動及二便功能障礙，是一種致殘率較高疾病，給患者家庭及社會帶來沉重的負擔和經濟損失。神經源性膀胱是SCI的常見臨床合并癥之一，不僅嚴重影響患者的生活質量，同時由其引起的上尿路功能損毀及腎臟損傷亦是引起患者死亡的首位因素，而逼尿肌尿道外括約肌協同失調(detrusorexternalsphincterdyssynergia，DESD)是SCI后上尿路功能損毀的主要原因之一。因此SCI患者神經源性膀胱的處理尤其是DESD的治療，是患者全面康復的重要組成部分。SCI患者神經源性膀胱的治療是康復治療的重要組成部分，對提高患者的生活質量意義重大。治療目標是實現低壓儲尿，在降低膀胱內壓的同時增加膀胱容量，降低流出道阻力，實現低壓排尿和低壓儲尿，減少殘余尿，預防泌尿系統并發(fā)癥。臨床上DESD的治療方法多樣，然而治療效果卻參差不齊。藥物治療缺乏選擇性，副作用較多。清潔導尿是目前治療SCI最主要方法，患者每天導尿4-6次，且對操作者的無菌意識、熟練程度、積極性等相關，確保膀胱容量在400ml以下。清潔導尿可以降低泌尿系統感染和減少并發(fā)癥，可以幫助維持膀胱順應性和腎臟功能，對維持膀胱的自主排尿有重要意義。但清潔導尿常因心理及生理因素，尿道創(chuàng)傷等患者不易接受；保留導尿因為其尿路感染，創(chuàng)傷的并發(fā)癥不適合長期使用。膀胱功能訓練包括手法輔助排尿和反射性觸發(fā)排尿，但因其效果有限，并且可以引起輸尿管返流；外科治療，如膀胱擴大術，通過替換或者增加膀胱的容量，從而降低膀胱內壓。但是長期的并發(fā)癥如，反復感染、結石、穿孔和潛在的惡性改變必須考慮。對于括約肌張力增加的患者，可以置放尿道支架和括約肌切開術，尿道支架包括暫時性和永久性支架，其副作用包括結垢，位置遷移，自主神經反射異常，狹窄等。而括約肌切開術常需要重復治療，且創(chuàng)傷較大。肉毒素因為其降低肌肉張力的原理，作為一種治療DESD的嶄新的方法，出現在人們面前。一．什么是肉毒素(Botox，BTX)？它來自哪里？肉毒素是肉毒桿菌（拉丁學名：Clostridiumbotulinum）生長繁殖過程中產生的一種細菌外肉毒毒素。肉毒桿菌?是一種厭氧菌，即在缺氧環(huán)境下才能繁殖、生成芽胞、產生毒素。?肉毒桿菌不耐熱，在100攝氏度的溫度下加熱5～10分鐘基本就能殺死。可一旦外界的生存條件發(fā)生變化，肉毒桿菌就會以芽孢的形式保護自己，等到環(huán)境適宜時再成長為生長型細胞，當有大量的生長型細胞時，它就會產生毒素。肉毒素?是目前最劇烈的神經毒素之一，少量毒素即可致死，人類的致死量為0.1-1.0μg，相當于3000-30000只小鼠的半致死量。?肉毒素主要影響外周膽堿能神經，導致肌無力或肌麻痹。一般人聽到是神經毒素，就會擔心是否對人體有傷害或不良影響。其實不用擔心，因為醫(yī)療/醫(yī)美所使用的肉毒素是已經純化過的，所以僅對局部的肌肉有抑制收縮的作用，不會對人體造成傷害!二．BTX的作用和機制目前國際上已上市的BTX-A主要有3種，包括中國的衡力(Lantox，Prosigne)、美國的保妥適(OnabotulinumtoxinA)和英國的麗舒妥(AbobotulinumtoxinA)。1988年Dykstral等首次報道了BTX-A尿道外括約肌注射治療脊髓損傷引起逼尿肌-外括約肌協同失調(detrusorexternalsphincterdyssynergia，DESD)的患者；11例男性脊髓損傷患者，外括約肌每周注射BTX-A一次，共三周。隨訪中他們發(fā)現7例患者的尿道壓力平均降低了27cmH?O，8例患者術后殘余尿量平均降低了146ml，且這種效果持續(xù)了50天。DeSèze等人進行了一組隨機，雙盲，利多卡因陽性對照研究，該研究評估了13例因為脊髓損傷導致的DESD患者，他們對比了100單位BTX-A和4ml利多卡因的效果，術后一月隨訪時發(fā)現實驗組較對照組殘余尿量和最大尿道壓力均有明顯降低。當BTX注射到組織中，它便高度特異性地結合于外周膽堿能神經末梢，進而阻礙自發(fā)性及刺激性乙酰膽堿(Ach)的量子性釋放；這種作用的最明顯處位于神經肌肉接頭。其作用過程分三個階段：①結合階段。BTX的H鏈羧基端特異性的與膽堿能神經末梢的糖蛋白受體結合。這個過程是可逆、快速的，此時抗毒素可起中和作用。②定位階段。BTX通過受體介導的能量依賴性細胞吞噬作用完成跨膜轉運進入靶細胞，形成包內體。即離開了抗毒素能接近的部位，又稱為BTX的內轉，這個過程是漸進、主動的。③麻痹階段。包內體中L鏈作用于細胞內的不同底物進行蛋白分解，以L鏈-鋅肽鏈內切酶的形式進入胞質，其水解作用底物，便是介導乙酰膽堿出胞的必備物質。最終結果導致突觸前Ca2+介導的乙酰膽堿量子釋放功能障礙。這種阻滯作用可持續(xù)數月，神經可以形成新的突觸，代替原來的突觸，形成新的運動終板，這個過程稱為芽生。一旦芽生過程形成，肌肉又可出現高張力狀態(tài)．此時再次進行BTX注射，一般仍可出現效果。A型肉毒毒素對乙酰膽堿具有選擇性，因此當其被注射到肌肉時，可以阻斷神經傳遞。形成包內體以后，L鏈裂解胞內蛋白解突觸相關膜蛋白(SyNaptosomalassociatedprotein25，SNAP25)，進而抑制了分泌過程。A）結合：結合至運動或交感神經的“受體”部位，B）內吞：進入神經末端后BOTOX?的酶成分活化；C）阻斷：裂解SNAP-25蛋白，阻止SNARE蛋白合成，抑制乙酰膽堿的釋放。肉毒毒素的作用效果可以維持3～6個月。A型肉毒毒素的全身擴散是非常微量的，只有超大劑量的使用方可檢測到。為防止注射時經過血管擴散至全身時，我們注射前都會習慣性回抽針管，確保內無回血時方才將藥物注射入耙組織。三．尿道外括約肌的解剖總結文獻報道后發(fā)現，對逼尿肌-外括約肌協同失調患者的尿道外括約肌肉注射毒毒素具有治療作用。肉毒毒素治療逼尿肌-外括約肌協同失調的關鍵在于注射部位的準確性，即如何準確的定位尿道外括約肌，并將肉毒毒素注射到其中。這樣才可以用更小的藥物劑量達到更好的注射效果。一般認為尿道外括約肌是位于尿道的膜部，呈環(huán)形環(huán)繞尿道，部分會陰深橫肌的肌肉纖維向近端尿道折返，在前列腺部尿道中部與尿道外環(huán)行肌相連接。Strasser認為尿道外括約肌從尿道球部垂直延伸，沿途穿過尿道膜部和前列腺基底部直至膀胱頸部。沿途通過肌腱聯系會陰部，整體上尿道外括約肌包繞著膜部尿道的前面和兩側面，呈現出“Ω”形態(tài)，而在尿道的后面則是缺乏足夠的尿道外括約肌。而那傳統認為的尿道外括約肌形態(tài)，如環(huán)狀的、起始從尿道球部末端延伸至前列腺尖部的形態(tài)，從解剖學和組織學的研究都不能被驗證存在。在男性，尿道外括約肌從近似環(huán)形的近膀胱端，沿著尿道逐步延伸，最終形成了一個馬蹄狀的外形?？偨Y以上觀點，尿道外括約肌的解剖結構存在著三種主要觀點：介子形，“Ω”形和馬蹄形態(tài)。目前認為自主神經系統的交感和副交感神經發(fā)出神經纖維支配人體尿道平滑肌和膀胱，而軀體運動神經則發(fā)出神經纖維支配著橫紋肌性的尿道外括約肌。源于S2～S4體神經纖維與源于S2～S4的副交感神經節(jié)前纖維共同通過S2～S4的神經根，組成骶神經根，繼而再次重組進入陰部神經叢，隨后又以陰部神經、盆神經等形式支配尿道和膀胱。陰部神經是支配尿道外括約肌的主要神經。四．注射技術的研究對于脊髓損傷后逼尿肌尿道外括約肌協同失調的肉毒毒素治療，主要是采取會陰部的注射和膀胱鏡下尿道內注射。經會陰的注射，分為直接會陰部注射和肌電圖引導下會陰部注射。直接會陰部注射依照石晶的方法：患者取仰臥位，雙下肢分開取截石位，將陰莖陰囊向頭側托起。常規(guī)碘酒、酒精消毒會陰部皮膚和術者左拇指尖。以左拇指尖觸摸尿道，于恥骨聯合下緣和恥骨后尿道周圍注入肉毒毒素。注射前可先插入尿管作標志。如患者無不良反應，3天后重復注射1次。記錄排尿日志和剩余尿量，治療后1個月復查尿動力學。我們認為僅僅憑借經驗的徒手括約肌定位，是不可靠的。由于括約肌的結構精細，盆底肌結構復雜，在沒有定位技術的輔助下的無法準確定位尿道外括約肌的位置。肌電圖引導下注射依照PGallien的方法：在肛門口邊緣的中位線旁2cm進針（女性則在尿道口上或下1/4處進針），肌電信號顯示肌張力較高時，將肉毒毒素注入到張力較高部位。我們認為，肌電圖引導的注射，較徒手經驗定位準確性有所提高，但準確度也是有限的。因為肌電圖僅能顯示會陰部有痙攣肌肉，并不能確定痙攣肌肉是否為尿道外括約肌，僅依靠肌電圖定位尿道外括約肌，有可能導致定位錯誤。膀胱鏡下注射，采取在手術室內，為全身麻醉和靜脈注射準備好檢測生命體征的常規(guī)設備，①單純括約肌注射，通常情況下將100U的BTX-A溶于4ml生理鹽水中，在外括約肌的3、6、9、12點位置分別進行注射。對合并膀胱頸協同失調的患者，可行外括約肌和膀胱頸聯合注射，注射劑量為200U，方法相同。②聯合逼尿肌注射，對于DO合并DESD的患者可行逼尿肌和括約肌聯合注射。首先將100～200UBTX-A溶于30ml生理鹽水中，在逼尿肌上分30個點均勻注射，其次將100UBTX-A溶于4ml生理鹽水中，均勻注射在括約肌的3、6、9、12點位置。注射入1cm-1.5cm的深度，并且留置導尿管1天，記錄不良反應。我們認為，尿道鏡下定位括約肌是準確的，可以在尿道內，依靠前列腺等解剖定位準確的將肉毒毒素注入其中。但是膀胱鏡的定位也有其缺點。膀胱鏡下操作，對操作者的技術要求較高（熟練掌握膀胱鏡的操作流程及注意事項），對器材的要求較高，對操作環(huán)境要求較高，且存在手術意外的風險和麻醉意外的風險，病人的接受度較低。經超聲引導下尿道外括約肌的肉毒毒素注射有以下優(yōu)勢：⑴定位準確。在腔內超聲引導下，可以直觀動態(tài)的輔助操作，利用解剖結構準確定位。腔內超聲相對于腹部超聲，可以更加接近尿道外括約肌，清晰度更高。其并不復雜的操作過程，使得能清晰的定位尿道外括約肌。由于尿道外括約肌體積較小，無超聲輔助的會陰部直接注射，無法辨別目標肌肉是否為尿道外括約肌。同時定位過程中，我們擠壓患者龜頭（女性患者為陰蒂），其尿道外括約肌收縮，此反射的傳導通路為陰部神經→骶髓→陰部神經。⑵目標性強。以往文獻取截石位3，6，9，12點四點注射居多，據我們所知從未有文獻報道3點注射，這在世界范圍內尚屬首次。我們分析尿道外括約肌的結構認為，括約肌呈現出介子形，“Ω”形和馬蹄形態(tài)，主要存在于尿道的側壁和前壁。而截石位6點的側壁括約肌的肌纖維較少。故我們選取3點注射，避免的括約肌肌纖維含量較少的后壁的。⑶安全，創(chuàng)傷較小。膀胱鏡下尿道外括約肌的肉毒毒素注射，需要在手術室內，麻醉下將膀胱鏡置入尿道內，操作過程較為復雜，創(chuàng)傷較大，治療后需要短暫的置入尿管，并常規(guī)用抗生素預防感染，用降壓藥預防自主神經過反射，患者心理上較難接受。而超聲引導下尿道外括約肌肉毒毒素括約肌，操作過程明了，簡單易學，設備便攜，病人痛苦較小，無需麻醉，患者易于接受。治療時應注意：(1)肉毒毒素稀釋溶解需比例適當，操作輕柔，消毒后應待局部干燥后再注射，將藥效最大化。(2)注射的關鍵的是準確定位尿道外括約肌。應選擇明確的治療目標，注射部位越局限準確，治療效果越理想；(3)注射時注意回抽針管，確保無回血。密切觀察治療過程及治療后相關不良反應。五．療效：研究結果表明對逼尿肌-外括約肌協同失調患者行尿道括約肌注射BTX-A治療，剩余尿量可以減少55.7%～83.3%，最大尿道壓下降23.7%～38.1%、排尿期壓力下降31.0%～62.4%。BTX-A注射后7d左右，開始出現臨床改善；療效能夠維持3個月左右。六．不良事件：常見為下尿路感染，對于需保留排尿功能的患者可能出現殘余尿量增加甚至尿潴留。對于尿路感染患者可應用抗生素治療，對于尿潴留患者術前應進行知情同意、并進行間歇導尿或短期留置尿管治療。有個案報道注射后出現一過性全身肌無力、過敏反應、流感樣癥狀等。一些研究報道有35%～50%的患者會發(fā)生一過性的輕度尿失禁。2023年11月02日150
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李柯柯主治醫(yī)師 廣東省工傷康復醫(yī)院 脊柱脊髓康復科 患者楊xx，男，24歲，因車禍致腰骶叢神經損傷1年余，車禍后患者雖可自主排尿，但自覺排便費力，既往短短幾十秒的事情，現在卻變成了幾分鐘，甚至十幾分鐘，除此之外，小便還排不干凈，常有尿液殘余，讓年輕的他苦不堪言！傷后一年間，予以針灸、理療及藥物治療后患者排尿情況改善不明顯，經本人充分評估后，予以新的方法-----骶3神經PRP注射，該方法微創(chuàng)、簡便、性價比高，與患者及患者家屬充分溝通后患者及患者家屬同意嘗試新技術；抽患者靜脈血8ml，經離心機離心后將離心液注射至雙側骶3神經處，操作10-30分鐘不等，出血0-1ml;僅行一次骶3神經PRP注射，術后患者自覺排尿較前明顯順暢，排尿無需等待，更加隨心所欲，排尿量亦較前增加，且該治療方法費用低、創(chuàng)傷小、無副作用，患者對此次治療非常滿意。2023年11月01日539
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李柯柯主治醫(yī)師 廣東省工傷康復醫(yī)院 脊柱脊髓康復科 排尿過程需由中樞系統和周圍神經系統協同控制，以反射形式完成儲尿和排尿，神經損傷患者（脊髓損傷、馬尾損傷）均存在不同程度的下尿路功能障礙，臨床表現為尿潴留、尿失禁（漏尿）、夜尿增多、尿頻尿急尿痛等。目前針對神經損傷后膀胱功能障礙的治療主要包括行為治療+藥物治療，行為治療主要包括生活方式指導（控制液體攝入、減少咖啡因或酒的攝入等）、膀胱訓練（延遲排尿、定時排尿）、盆底肌訓練，并且記錄排尿日記（記錄內容包括排尿時間、排尿量、殘余尿量、尿急次數、尿失禁次數）；藥物治療主要包括索利那新、托特羅定、米拉貝隆等，但部分患者單純行為治療+藥物治療癥狀改善不明顯；A型肉毒毒素膀胱注射用于治療脊髓損傷后膀胱過度活動，經尿道膀胱逼尿肌注射A型肉毒毒素對嚴重膀胱過度活動患者療效顯著，然而因其有短效性、費用昂貴等特點，難以大范圍推廣；骶神經調控技術可應用于神經源性膀胱并取得滿意效果，但因其價格昂貴而無法在臨床普及；骶神經電刺激是目前研究比較熱門的治療方法，可有效增加膀胱收縮容積及減少尿失禁次數，但具有治療間隔短、過程繁瑣等缺點；骶3神經PRP注射治療為本團隊進行設計研究的新的治療方法，目前在臨床應用效果滿意。（一）應用的理論基礎：①排尿過程需由中樞系統和周圍神經系統協同控制，以反射形式完成儲尿和排尿，控制排尿過程的的低級骶髓排尿中樞位于S2-4，其發(fā)出的周圍神經包括盆神經和陰部神經，盆神經主要負責支配逼尿肌，陰部神經主要負責支配尿道外括約肌，神經損傷后多數患者存在逼尿肌-尿道外括約肌協同失調；②富血小板血漿（PRP）是血液經離心分層后位于白細胞上方富含血小板的血漿部分，當血小板激活后，顆粒釋放出血小板衍生生長因子、胰島素樣生長因子、血管內皮生長因子、轉化生長因子、成纖維細胞生長因子等多種生長因子，可起到營養(yǎng)神經元和促進軸突生長的作用。將PRP注射至骶3神經處，可利用PRP內所含的上百種生長因子對骶髓排尿中樞進行調控，改善神經損傷后膀胱功能障礙患者的儲尿和排尿功能。(二)、具體操作：于手術室在C臂機輔助下準確尋找骶3神經孔，利用電刺激設備驗證骶3神經位置，將離心PRP注射至骶3神經處。①案例一：梅XX，男，38歲，診斷：馬尾綜合征治療前存在問題：漏尿、排尿費力、小便無法排干凈，每日需清潔間歇導尿1次；治療后癥狀改善：無漏尿；每次排尿時間由8分鐘縮短為4分鐘，自覺排尿更順暢；排尿后測殘余尿量為0ml，無需清潔間歇導尿；②案例二：羅X，男，31歲，診斷：脊髓圓錐綜合征治療前存在問題：每日漏尿3-4次、排尿費力、小便無法排干凈；治療后癥狀改善：無漏尿；每次排尿量由200ml漲至400ml，自覺排尿更順暢、輕松；③案例三：陳xx，男，33歲，診斷：頸段脊髓損傷（C4AISB級）治療前存在問題：每日清潔間歇導尿6次，每次導尿量250ml，每日漏尿6-7次；治療后癥狀改善：清潔間歇導尿每次導尿量350ml，白天無漏尿，夜間漏尿2-3次較前無改善；夜尿較前減少；①微創(chuàng):創(chuàng)傷小，創(chuàng)口如下圖（注射器針頭大?。?；操作時間短，20分鐘左右；出血：0-1ml②便捷：每個月注射1-2次，3個月為一個療程，無依賴性；③廉價：國產PRP價格3100元左右，進口7500元左右；④療效好：目前所做病例絕大部分患者癥狀明顯改善，極少數癥狀部分改善（不同損傷節(jié)段及損傷程度，療效有差異）骶3神經PRP注射治療可有效改善神經損傷后膀胱功能障礙患者的臨床癥狀，可在臨床大范圍推廣應用。2023年10月16日367
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宋奇翔主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 你是否也出現過尿頻、尿急、尿憋不住漏到褲子上；或者總是排尿困難，小便解不干凈，膀胱里總有殘余尿？我的膀胱到底為什么失控，又應該如何應對呢？“失控”原因一：膀胱過度活動癥（OAB）膀胱過度活動癥是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁。尿急：突然產生強烈的排尿欲望，且很難抑制排尿沖動尿頻：日間排尿次數≥8次，每次尿量低于200ml急迫性尿失禁：伴隨突發(fā)的、強烈的尿意，出現不能自主控制的尿液漏出。夜尿：夜間排尿≥2次雖不似癌癥一樣致命，但“患了多動癥”的膀胱會讓人患上“社交癌”，對患者的工作、生活、社交造成極大的干擾?！笆Э亍痹蚨悍枪Ｗ栊阅蜾罅裟蜾罅羰侵赴螂變鹊哪蛞簾o法正常排出，其中非梗阻性尿潴留指的是無機械性梗阻因素導致的無法自主排尿或殘余尿明顯增多的狀態(tài)，癥狀包括：排尿費力、淋漓不盡排尿等待、排尿中斷反復尿路感染，伴排便困難等非梗阻性尿潴留的病因主要包括：原發(fā)性尿道括約肌痙攣（女性，Flowler‘s綜合癥），逼尿肌-括約肌協同失調等。“失控”原因三：神經源性膀胱神經源性膀胱是由于神經病變或損傷（如脊髓損傷、卒中、多發(fā)性硬化）等導致的神經系統調控紊亂，從而對膀胱控制能力不足的疾病，膀胱不能受自己控制儲存和排出尿液，表現為：頻繁排尿，在不想上廁所時排尿；膀胱肌肉無法正常收縮，膀胱充滿尿液后漏尿；排尿困難，且排尿時難以排空尿失禁和尿潴留同時并存神經源性膀胱若不及時治療，可能會進一步造成上尿路損害、腎積水、尿路感染等問題。骶神經調控術——治療下尿路功能障礙疾病的新利器在治療的選擇上，醫(yī)生會根據病情的嚴重程度，來制定個體化的、有針對性的治療方案。比如，對于輕度尿急、尿急后漏尿（急迫性尿失禁）的患者，首先可以采用一些藥物，并建議患者調整生活習慣，如飲水時間、控制體重、膀胱訓練等。而對于膀胱難以排空的尿潴留患者，可能會采用間歇導尿、藥物治療等。但對于癥狀頑固的患者，經歷藥物治療或其他保守治療后無效，骶神經調控手術（膀胱起搏器）成為治療的新利器。骶神經調控是仁濟醫(yī)院泌尿科極具特色的療法，在國際上也處于領先水平。它是一種在局麻狀態(tài)下即可完成的微創(chuàng)手術，醫(yī)生通過穿刺，將一根小小的電極放到骶神經孔內，通過電極向神經發(fā)送弱電脈沖，讓紊亂的神經信號逐漸恢復正常，從而調節(jié)膀胱、括約肌及盆底肌功能，達到安全有效地治療尿頻尿急、急迫性尿失禁、排尿困難、尿潴留，大便失禁等疾病的目的。對于神經源性膀胱患者，骶神經調控療法可有效保護上尿路功能（保腎），進而逐步改善多種排尿障礙的癥狀：殘余尿量降低、導尿次數減少，尿液漏出的事件減少或消失了，從而逐步提高患者生活質量。這一療法具有“微創(chuàng)、可逆、安全、有效”的特點，幫助患者重回自由、無憂、有尊嚴的生活，成為接受膀胱擴大、尿流改道、膀胱造瘺等創(chuàng)傷較大手術前的更優(yōu)選擇。在仁濟醫(yī)院泌尿科，骶神經調控手術在日間手術室即可完成，最快24小時即可完成手術出院。宋醫(yī)生介紹骶神經調控療法工作原理骶神經調控療法相關問答:1.手術的成功率大概多高？整體而言，臨床上該療法的有效率大約在70%-80%，其中約有20-30%的人群改善效果欠佳或未能達到主觀滿意。如對癥狀的改善滿意，則后續(xù)植入永久刺激器；而一期手術后效果不佳的患友，只需后續(xù)將電極拔除即可。2.植入膀胱起搏器之后，它是個金屬的東西，會影響我日常生活嗎？這個不用過分擔心，“膀胱起搏器”的原理和“心臟起搏器”類似，采用的材料都是生物相容性很好的鈦材料，安全性有保障。植入膀胱起搏器后，平常生活幾乎不受影響，像是跑步、慢跑、行走、公路自行車運動、游泳、性生活等運動都可以正常進行，但要注意避免在機場走安檢門、避免過于劇烈的運動、避免透熱療法等?！鞍螂灼鸩鳌敝踩胫螅瑥S家會寄給您一張患者識別卡，讓您在機場安檢等場合出示使用，在植入后，醫(yī)生會仔細和您交代注意事項，也會給您一本患者手冊供您參考。3.膀胱起搏器的電池在體內可以用多久呢?電池沒電了要更換嗎?電池使用壽命大概在4-7年，電池的壽命取決于電極的放置位置是否精準以及患者本人神經反射敏感程度。如果電池耗盡癥狀出現反復，后續(xù)可以做一個更換刺激器的手術。4.這個療法在國內應用成熟嗎？骶神經調控療法自1994年已經開始應用于臨床，累計造福全球37.5萬名病患，在我國已有數千名患者受益于骶神經調控療法，該療法也正受到越來越多醫(yī)生和患者的認可。仁濟醫(yī)院是國內第一批開展骶神經調控療法的單位，目前植入數量位居全國首位，團隊多年的積累使得手術的有效率、定位準確度均處于全國領先水平。2023年09月24日1355
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