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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 2022年是一個(gè)不平凡的一年，在疫情籠罩讓人驚魂未定的365天里，大家艱難地度過(guò)，特別是外地患者就醫(yī)難。甘肅52歲的王女士，由于疫情受阻骶神經(jīng)調(diào)控二期手術(shù)無(wú)法來(lái)院如期進(jìn)行，2個(gè)月等待疫情穩(wěn)定后，11月住院進(jìn)行手術(shù)二期，術(shù)后效果太好，直言“兩月的等待值了?！鄙窠?jīng)源性膀胱、膀胱出口梗阻尿潴留，導(dǎo)致排尿難、腎臟積水2022年5月份，王女士體檢B超顯示殘余尿量1015ml，雙腎積水，膀胱壁不光滑。為了進(jìn)一步明確診斷，隨后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，進(jìn)行了尿動(dòng)力檢查，結(jié)果顯示充盈期逼尿肌壓力較穩(wěn)定，排尿期逼尿肌可見(jiàn)明顯收縮，膀胱順應(yīng)性大致正常，膀胱測(cè)壓容積增大，膀胱感覺(jué)遲緩，完全沒(méi)有排尿意識(shí)，也無(wú)法排尿，需腹壓協(xié)助排尿，醫(yī)生建議進(jìn)行留置尿管。1月后到當(dāng)?shù)貜?fù)查B超，結(jié)果顯示膀胱殘余尿量789ml,右側(cè)輸尿管擴(kuò)張，右腎積水，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生沒(méi)有太好辦法，隨后推薦到西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科進(jìn)一步治療。聽(tīng)了醫(yī)生的建議，6月份王女士來(lái)到西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科李旭東教授門(mén)診就診，經(jīng)過(guò)評(píng)估后診斷為“神經(jīng)源性膀胱，膀胱出口梗阻尿潴留”。建議先進(jìn)行保守治療間歇性導(dǎo)尿。王女士回到家后聽(tīng)從李教授的建議，一天間導(dǎo)4-6次，間導(dǎo)了2個(gè)月，自己還是無(wú)法排尿。聽(tīng)說(shuō)骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)治療，能夠改善排尿難的問(wèn)題，王女士決定試一試。9月初再次來(lái)到門(mén)診，希望能進(jìn)行手術(shù)的詳細(xì)評(píng)估。9月7日局麻下李旭東教授為她進(jìn)行了骶神經(jīng)調(diào)控一期手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道狹窄（外口），術(shù)后患者體驗(yàn)2周，期間一天3次間導(dǎo)，每次終于能自己能尿一部分了，術(shù)后測(cè)試效果滿意，患者強(qiáng)烈要求進(jìn)行二期骶神經(jīng)調(diào)控!考慮到王女士有尿道狹窄，建議進(jìn)行擴(kuò)尿道手術(shù)后，觀察排尿改善情況，再考慮是否要進(jìn)行二期手術(shù)治療。9月20日全麻下進(jìn)行了經(jīng)尿道膀胱頸部電切+肉毒素注射術(shù)+尿道外口成形。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱壁小梁小室形成，將肉毒素2支在膀胱鏡下經(jīng)膀胱內(nèi)注射針向括約肌下注射，手術(shù)順利。2天后拔除了尿管，觀察排尿情況，必要時(shí)配合間歇性導(dǎo)尿。疫情受阻被迫一期體驗(yàn)兩月，二期植入后效果太好一般情況下一期手術(shù)后，體驗(yàn)期時(shí)間大概兩周時(shí)間，但是由于疫情影響，遠(yuǎn)在甘肅的王女士無(wú)法如期來(lái)院，在等待期間手術(shù)切口一直是李旭東教授關(guān)心的問(wèn)題，拖得時(shí)間越長(zhǎng)，感染的風(fēng)險(xiǎn)就越高。李教授隨時(shí)與王女士進(jìn)行線上保持聯(lián)系，進(jìn)行觀察。兩個(gè)月的等待，疫情終于穩(wěn)定，可以來(lái)院就醫(yī)了，11月復(fù)查B超提示正常，無(wú)腎積水，自己能尿100-300ml,導(dǎo)尿50ml,手術(shù)治療效果顯著，隨后進(jìn)行二期骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)+經(jīng)尿道膀胱頸部電切+肉毒素注射術(shù)。術(shù)后10天拆線，1月后復(fù)查腎功能，記錄排尿日記。術(shù)后2個(gè)月，經(jīng)過(guò)隨訪，王女士對(duì)治療效果很滿意，從之前尿不出來(lái)到現(xiàn)在能尿出來(lái)，從之前一天導(dǎo)尿4-6次，到現(xiàn)在一周導(dǎo)尿一次，平均2小時(shí)去一次廁所，起夜1次，基本恢復(fù)正常生活狀態(tài)，讓她又再次燃起了對(duì)生活的信心。骶神經(jīng)調(diào)控對(duì)于排尿困難保守治療無(wú)效的患者，有很好的效果，目前西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科盆底疾病與神經(jīng)調(diào)控中心，我們尿控專家組，關(guān)于骶神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)取得全國(guó)前五的成績(jī)，手術(shù)效果也受到患者們的好評(píng)。病例解析2023年01月18日
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 近半年林女士有這樣一個(gè)煩心事——尿頻尿急，每次外出第一件事就是找衛(wèi)生間，就是害怕自己來(lái)不及跑廁所尿褲子了，近期尿頻癥狀加重，特別是晚上嚴(yán)重影響到睡眠……林女士是典型的膀胱過(guò)度活動(dòng)癥，這是以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻、夜尿癥狀，亦可有急迫性尿失禁，好發(fā)于中青年女性。一般排尿次數(shù)達(dá)到白天≥8次，夜間≥2次，平均每次尿量<200ml時(shí)考慮為尿頻。夜尿指患者每夜≥2次，因尿意而覺(jué)醒排尿。根據(jù)發(fā)病原因分為神經(jīng)源性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥和非神經(jīng)源性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥。1、神經(jīng)源性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥：中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)，尤其是膀胱傳入神經(jīng)的異常都可以導(dǎo)致膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀。2、非神經(jīng)源性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥：如逼尿肌平滑肌細(xì)胞的自發(fā)性收縮和肌細(xì)胞間沖動(dòng)傳遞增強(qiáng)，均可以誘發(fā)逼尿肌不自主收縮，產(chǎn)生膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀。此外，尿道及盆底肌功能異常、激素代謝失調(diào)也可引起膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀。膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的發(fā)生，受到多種因素的影響。膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的病因主要有：1、逼尿肌異常收縮：任何原因?qū)е卤锬蚣‘惓Ｊ湛s時(shí)就會(huì)引起膀胱過(guò)度活動(dòng)癥，比如非神經(jīng)源性因素。2、神經(jīng)中樞異常：神經(jīng)中樞異常時(shí)通向膀胱傳遞抑制或者是興奮的信號(hào)就會(huì)出現(xiàn)異常，可能會(huì)引起膀胱過(guò)度活動(dòng)癥。3、排尿功能異常：如果有排尿功能發(fā)育不全或者是退化的情況下，也會(huì)出現(xiàn)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥。如何治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥？膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的治療主要包括以下幾個(gè)方面：1.膀胱訓(xùn)練延遲排尿：通過(guò)改善精神因素、控制排尿達(dá)到降低膀胱敏感性的目的，逐漸使排尿量超過(guò)300毫升。定時(shí)排尿：適用于合并尿失禁、尿頻癥狀較輕的患者，主要目的在于提高生活質(zhì)量。盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋治療等。2.藥物治療放松膀胱的藥物可幫助緩解膀胱過(guò)度活動(dòng)癥癥狀，并減少急迫性尿失禁的發(fā)作。這些藥物包括：托特羅定、奧昔布寧、奧昔布寧貼劑、奧昔布寧凝膠、曲司氯胺、索利那新、達(dá)非那新、米拉貝隆、非索羅定。膀胱注射肉毒素是把A型肉毒桿菌注射到膀胱的肌肉里，阻止膀胱神經(jīng)的傳導(dǎo)，使膀胱憋尿肌失去收縮力。一般來(lái)講，100~200單位的肉毒素能夠控制膀胱收縮4~6個(gè)月，可能效果會(huì)延長(zhǎng)到9個(gè)月，但是最終都是會(huì)失效的。膀胱注射肉毒素之后會(huì)引起排尿困難，如果有這種現(xiàn)象的話，需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行藥物調(diào)整。骶神經(jīng)調(diào)控：骶神經(jīng)調(diào)控治療，對(duì)部分頑固的尿頻、尿急及急迫性尿失禁患者有效。主要是通過(guò)電刺激骶神經(jīng)根，引起傳入神經(jīng)興奮，使骶反射平衡及協(xié)調(diào)得到恢復(fù)，從而改善癥狀。此外，還對(duì)神經(jīng)源性膀胱、間質(zhì)性膀胱炎治療效果顯著。2023年01月03日139
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陳國(guó)慶主任醫(yī)師 北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科二科 可以做。 但是能達(dá)到這個(gè)效果嗎？這個(gè)就不好說(shuō)了，你這個(gè)只能測(cè)試，咱得根據(jù)測(cè)試的效果來(lái)定，這個(gè)東西我給你不能張口就瞎說(shuō)呀，那我說(shuō)你能達(dá)到效果，萬(wàn)一你測(cè)試沒(méi)達(dá)到效果。 而且這個(gè)療法呢，它就是因?yàn)榫褪遣淮_定性太多了，所以說(shuō)那就任何人都得先做測(cè)試。 測(cè)試呢，根據(jù)測(cè)試期，測(cè)試期是兩到四周。 然后看你的效果如何，效果好就做永久植入，效果不好就不值，它是這樣的。 嗯。2022年12月26日59
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱的治療，應(yīng)從整體上考慮患者的膀胱管理，采取個(gè)體化的治療方案，神經(jīng)源性膀胱總體原則是降低上尿路損害的風(fēng)險(xiǎn)，減少膀胱輸尿管反流；保護(hù)上尿路，恢復(fù)膀胱的正常容量，恢復(fù)低壓儲(chǔ)尿功能，保護(hù)腎臟功能，改善排尿障礙癥狀以減輕患者生活上的痛苦。保護(hù)腎臟是神經(jīng)源性膀胱治療的最主要目的，腎臟為什么會(huì)積水？有兩個(gè)原因：1、反流；2、高壓膀胱。高壓膀胱分為儲(chǔ)尿期高壓：因?yàn)榘螂资莾?chǔ)存尿液的器官，儲(chǔ)尿的界限是40厘米水柱，膀胱在儲(chǔ)尿期，當(dāng)壓力大于40厘米水柱，腎臟就受不了了，儲(chǔ)尿期高壓是腎臟積水的最主要原因。排尿期高壓：我們希望排尿時(shí)間是很短，同時(shí)壓力又很低的排尿，也就是低壓排尿，正常排尿是20厘米水柱。哪些神經(jīng)源性膀胱患者可以腹壓排尿？可以采用腹壓排尿的患者，只有一部分大容量、低壓的膀胱可以使用，高壓膀胱患者是不能使用的，一定要在醫(yī)生的評(píng)估及指導(dǎo)下進(jìn)行。臨床中常碰見(jiàn)高壓小膀胱，采用腹壓排尿是非常危險(xiǎn)的。間歇導(dǎo)尿能夠幫助患者安全排尿高壓膀胱的患者千萬(wàn)不能想著增加腹壓把尿尿出來(lái)，因?yàn)閿D著肚子排尿就會(huì)產(chǎn)生高壓排尿，繼而損傷到腎臟，因此，間歇導(dǎo)尿可能就是最好的方法。主要適用于各種原因?qū)е碌慕?jīng)尿動(dòng)力學(xué)證實(shí)膀胱功能障礙進(jìn)展為逼尿肌無(wú)收縮，同時(shí)存在一定的膀胱容量和良好的順應(yīng)性的患者。替代膀胱自主排空功能，從而保護(hù)腎臟形態(tài)和功能安全性，使得患者可以回歸社會(huì)。神經(jīng)源性膀胱的治療方法行為治療、藥物治療、肉毒素、骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)治療，根據(jù)患者不同的膀胱分型，選擇治療方法。骶神經(jīng)調(diào)控治療對(duì)這些排尿困難病人可以用到最新的一些技術(shù)，骶神經(jīng)調(diào)控又叫膀胱起搏器的治療辦法，它主要是通過(guò)電來(lái)刺激衰弱的神經(jīng)，讓膀胱的收縮更加有力，從而使排尿困難的患者能夠恢復(fù)通暢的排尿和自主的排尿。神經(jīng)源性膀胱的治療比較難，但是我們可以通過(guò)規(guī)范的方法，使其達(dá)“平衡膀胱”(即在功能上盡可能接近于正常膀胱)，以降低膀胱內(nèi)壓力,保護(hù)腎臟功能，并改善排尿癥狀，提高生活質(zhì)量。2022年12月15日250
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2022年12月08日46
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱會(huì)導(dǎo)致沒(méi)有尿意的，因?yàn)樯窠?jīng)源性膀胱是由于中樞神經(jīng)或者周圍神經(jīng)受到損傷以后，不能支配膀胱出現(xiàn)自主排尿的功能，使膀胱感覺(jué)遲鈍，感覺(jué)出現(xiàn)障礙，所以會(huì)導(dǎo)致沒(méi)有尿意。出現(xiàn)沒(méi)有尿意的情況，容易引發(fā)尿潴留，膀胱尿潴留以后，由于神經(jīng)的障礙，患者沒(méi)有出現(xiàn)腹脹的癥狀，這樣有可能沒(méi)有引起患者的重視，而導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)尿液反流，引起腎積水，腎積水可以壓迫腎臟的實(shí)質(zhì)而引起腎損傷。神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)尿治療對(duì)于排尿困難的病人，逼尿肌收縮徹底無(wú)力的患者，就只有采取導(dǎo)尿的方式讓尿液引流出來(lái)，這樣可以避免患者雙腎積水，從而影響他的腎功能。一般情況下，睡前和起床時(shí)應(yīng)該各安排一次，其余時(shí)間每間隔3-4小時(shí)導(dǎo)尿一次，以間隔期間不發(fā)生尿失禁及導(dǎo)尿在“安全膀胱容量”范圍內(nèi)為宜。神經(jīng)源性膀胱的治療要長(zhǎng)期管理神經(jīng)源性膀胱治療還有藥物治療、膀胱訓(xùn)練等方法，及手術(shù)治療，骶神經(jīng)調(diào)控治療，其治療需要長(zhǎng)期管理，在保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)；恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。2022年11月29日406
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ????膀胱活動(dòng)低下癥（underactivebladder，UAB）是由各種原因引起的癥候群，包括排尿躊躇、用力，尿流緩慢，間斷排尿，排尿滴瀝，膀胱排空時(shí)間延長(zhǎng)和（或）膀胱排空不全；癥狀復(fù)合體的病理生理機(jī)制包括逼尿肌活動(dòng)低下、逼尿肌無(wú)反射、膀胱感覺(jué)減弱或缺失、尿道括約肌和盆底肌功能失調(diào)，排除來(lái)源于膀胱頸和尿道的機(jī)械性膀胱出口梗阻。????UAB作為神經(jīng)源性膀胱的一種，在臨床中并不少見(jiàn)。在一個(gè)回顧性尿動(dòng)力學(xué)研究中,40.2%(254/632)的男性13.3%(73/547)的女性被分類為UAB。一項(xiàng)研究證明UAB可能相應(yīng)影響到48%的老年男性和12%的老年女性，這些研究表明男性UAB患病率高于女性。UAB可能會(huì)導(dǎo)致反復(fù)泌尿系感染、膀胱輸尿管反流、腎盂積水、腎功能不全，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。????UAB分為3種類型：神經(jīng)源性、特發(fā)性和肌源性。正常的逼尿肌功能有賴于盆神經(jīng)的完整性，以提供足夠的傳入反饋信號(hào)，有效地實(shí)現(xiàn)膀胱收縮與排空。神經(jīng)源性UAB可能是由于啟動(dòng)排尿的傳入信號(hào)的改變、中樞控制機(jī)制的改變、排尿反射傳出信號(hào)的變化導(dǎo)致。神經(jīng)活動(dòng)的傳出信號(hào)決定了逼尿肌的收縮強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，而其傳出信號(hào)又取決于感覺(jué)輸入。膀胱感覺(jué)是指大腦皮層對(duì)下尿路神經(jīng)信號(hào)的感知，這種信號(hào)包括尿感、疼痛等，患者由于膀胱感覺(jué)減弱或缺失，導(dǎo)致其對(duì)膀胱容量感知異常，進(jìn)而出現(xiàn)UAB。????目前UAB的治療方法十分有限，目前對(duì)于UAB的治療沒(méi)有特別有效的方法。保守治療：包括腹壓排尿、留置尿管、膀胱造瘺或者間歇導(dǎo)尿，但這往往會(huì)造成上尿路損毀、尿路感染、膀胱結(jié)石等一系列并發(fā)癥，同時(shí)也影響患者生命質(zhì)量。治療的金標(biāo)準(zhǔn)是清潔間歇導(dǎo)尿，但長(zhǎng)期間歇導(dǎo)尿可能會(huì)造成尿道損傷和泌尿系感染等癥狀，所以很多患者不能長(zhǎng)期堅(jiān)持。????藥物治療：目前并沒(méi)有特效藥物，為數(shù)不多的幾種藥物不但效果差而且副作用大，臨床較少使用。手術(shù)治療：包括內(nèi)外括約肌切斷術(shù)、A型肉毒毒素括約肌注射術(shù)，但是往往會(huì)造成患者尿失禁的出現(xiàn)，也很難被患者的接受。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)在國(guó)內(nèi)外也被用來(lái)作為UAB的治療選擇，但是價(jià)格昂貴，能夠惠及的人群也在少數(shù)。一．膀胱腔內(nèi)電刺激膀胱腔內(nèi)電刺激（intravesicalelectricalstimulation，IVES）是指經(jīng)尿道直接在膀胱腔內(nèi)給予電刺激的一種治療方法；是一種古老的電刺激方法，可以增強(qiáng)膀胱感覺(jué)，促進(jìn)膀胱排空，減少殘余尿量（post-voidresidualurine，PVR）。盆底康復(fù)治療儀/膀胱刺激電極（FES-D1）是盆底康復(fù)治療儀與DJ-A01膀胱刺激電極配套使用，將盆底康復(fù)治療儀產(chǎn)生的特定電脈沖信號(hào)，經(jīng)由膀胱刺激電極作用于患者膀胱部位。研究認(rèn)為，IVES直接刺激膀胱低閾值機(jī)械感受器的傳入神經(jīng)，沖動(dòng)到達(dá)骶髓排尿反射初級(jí)中樞，同時(shí)也上傳至腦橋和大腦皮層排尿反射高級(jí)中樞，產(chǎn)生排尿欲，若條件允許，沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳出，引起逼尿肌收縮，尿道括約肌松弛，尿液排出。二．膀胱腔內(nèi)電刺激作用機(jī)制下尿路有兩個(gè)主要功能：在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行儲(chǔ)尿和排尿。為了調(diào)節(jié)這兩種生理過(guò)程，由一個(gè)類似于切換電路的復(fù)雜神經(jīng)控制系統(tǒng)對(duì)膀胱的儲(chǔ)尿功能和尿道的括約功能進(jìn)行協(xié)調(diào)，腦橋排尿中樞對(duì)這個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行控制，同時(shí)又接收來(lái)自高級(jí)中樞的神經(jīng)輸入，因此，脊髓-腦干-脊髓排尿反射通路的任何部位受損，都將導(dǎo)致儲(chǔ)尿和排尿功能障礙。支配下尿路的傳入神經(jīng)纖維主要有兩類：有髓鞘的Aδ神經(jīng)纖維和無(wú)髓鞘C神經(jīng)纖維。在正常排尿中，Aδ神經(jīng)纖維起絕對(duì)主導(dǎo)作用，C神經(jīng)纖維作用很弱。貓的相關(guān)研究表明，Aδ傳入纖維對(duì)膀胱的膨脹和收縮都較為敏感，其傳入沖動(dòng)經(jīng)盆神經(jīng)到達(dá)骶髓排尿中樞，在正常排尿過(guò)程中起主導(dǎo)作用。IVES的作用機(jī)制目前尚未明確。有研究認(rèn)為，IVES以生理鹽水為介質(zhì)，通過(guò)興奮膀胱壁上的低閾值機(jī)械性Aδ傳入神經(jīng)末梢感受器，使其傳入沖動(dòng)增加；沖動(dòng)到達(dá)骶髓初級(jí)排尿反射中樞后，一方面繼續(xù)上傳至腦干和大腦皮質(zhì)高級(jí)排尿反射中樞，產(chǎn)生排尿欲望，另一方面，沿盆神經(jīng)傳出，引起逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌松弛，尿液排出。Jiang等研究發(fā)現(xiàn)，IVES能降低大鼠的排尿閾值，提高排尿反射幅度，增強(qiáng)排尿反射通路興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，這可能是IVES治療UAB的基礎(chǔ)之一。deBock等實(shí)驗(yàn)研究表明，完全阻斷大鼠排尿反射通路，通過(guò)IVES仍能一定程度觸發(fā)逼尿肌收縮，提示IVES促進(jìn)膀胱排空可能與某種程度上激活外周神經(jīng)有關(guān)。三．膀胱腔內(nèi)電刺激發(fā)展過(guò)程早在1878年，丹麥外科醫(yī)生Saxtorph就描述了通過(guò)在受試者下腹部放置中性電極，然后尿道置入一根帶有金屬探針的導(dǎo)尿管，進(jìn)行膀胱腔內(nèi)電刺激治療“膀胱乏力”。1899年，維也納醫(yī)生Frankl-Hochwart和Zuckerkandl證明，膀胱腔內(nèi)電治療在誘導(dǎo)逼尿肌收縮方面比體外感應(yīng)電療法更有效。1975年，Katona借鑒并推廣了上述方法用于神經(jīng)源性膀胱功能障礙的治療。Ebner等人在以貓為模型的實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了膀胱腔內(nèi)電刺激能夠激活膀胱壁內(nèi)的機(jī)械壓力感受器。Jiang等在進(jìn)一步的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)研究中證明了IVES通過(guò)增強(qiáng)中樞排尿反射通路的興奮性突觸傳遞來(lái)調(diào)節(jié)排尿反射。而這種調(diào)節(jié)機(jī)制可能解釋了膀胱腔內(nèi)電刺激的臨床療效。2000年和2007年，Jeff和Jennifer分別描述了用IVES治療神經(jīng)源性膀胱。2003年，Gladh研究了用IVES治療排尿功能障礙的患者。2013年，Lombardi等[2]人描述了用IVES治療慢性神經(jīng)源性非梗阻性尿潴留的患者。四．膀胱腔內(nèi)電刺激治療方法該技術(shù)采用經(jīng)導(dǎo)尿管或經(jīng)恥骨上造瘺管，將一種金屬電極（陰極）置入膀胱并連接刺激器。0.9%氯化鈉鹽水作為目前膀胱腔內(nèi)治療應(yīng)用的主要介質(zhì)。陽(yáng)極（中性）電極貼附于還有感覺(jué)的皮膚上，通常是下腹部。多采用間斷的刺激爆發(fā)模式，間隙期可隨刺激爆發(fā)的上升時(shí)間和平臺(tái)時(shí)間而變化（1-10秒）。間斷電刺激時(shí)，每個(gè)治療過(guò)程需要60-90分鐘，連續(xù)刺激20分鐘、每日治療1次，每周治療5天，直到達(dá)到最大應(yīng)答反應(yīng)。1）患者取仰臥位平躺于治療床上，雙腿分開(kāi)，使用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)尿管為患者進(jìn)行導(dǎo)尿，排空膀胱；2）使用一次性推注器經(jīng)尿管向患者膀胱注入不超過(guò)150ml生理鹽水；3）將一次性使用膀胱刺激電極插入導(dǎo)尿管直到頂部，保證電極接口與導(dǎo)尿管緊密貼合，不漏液；4）將一次性使用膀胱刺激電極連接處與盆底康復(fù)治療儀病人電纜線一端孔相連，病人電纜線的另一端孔連入通用型體表電極，貼于患者小腹處，體表電極使用時(shí)應(yīng)與皮膚緊密、均勻接觸；5）打開(kāi)盆底康復(fù)治療儀及控制軟件，創(chuàng)建并選擇患者，創(chuàng)建或選擇模板；6）打開(kāi)盆底康復(fù)治療儀對(duì)應(yīng)刺激通道，從0.5mA輸出開(kāi)始，以0.5mA步進(jìn)調(diào)整，逐漸增大刺激強(qiáng)度，直到患者“感覺(jué)到明顯強(qiáng)烈的膀胱收縮且不引起疼痛”為止，此時(shí)的刺激強(qiáng)度即為治療強(qiáng)度；7）在盆底康復(fù)治療儀控制軟件端開(kāi)啟計(jì)時(shí)，治療期間如患者出現(xiàn)不適，醫(yī)務(wù)人員可立即按下盆底康復(fù)治療儀急停按鍵，切斷刺激。計(jì)時(shí)結(jié)束后刺激自動(dòng)關(guān)閉。依次關(guān)閉控制軟件治療頁(yè)、從導(dǎo)尿管中退出一次性使用膀胱刺激電極，經(jīng)尿管排空膀胱尿液及生理鹽水，治療結(jié)束。五．膀胱腔內(nèi)電刺激療效(一)特發(fā)性UAB特發(fā)性UAB為與年齡相關(guān)的或其他不明原因的逼尿肌收縮力減弱。Gladh等回顧性研究24例接受IVES治療的特發(fā)性UAB兒童，結(jié)果顯示，95.8%兒童排尿功能恢復(fù)正常；83%兒童排尿功能得以維持較長(zhǎng)時(shí)間(＞3個(gè)月)，其中75%(15/20)療效＞2年；平均殘余尿量百分比由治療前的34%降至治療后的7%。研究者發(fā)現(xiàn)，24例特發(fā)性UAB兒童，行IVES治療3~32次(平均10次)，大部分已恢復(fù)正常排尿。特發(fā)性UAB患者排尿反射神經(jīng)通路完整，逼尿肌受到刺激產(chǎn)生的沖動(dòng)可以有效傳遞到骶髓排尿中樞，進(jìn)而至大腦皮質(zhì)及盆神經(jīng)，所以治療效果較好，且不需多次重復(fù)治療。目前，對(duì)IVES治療成人特發(fā)性UAB的研究較少，有效性還需進(jìn)一步研究。(二)神經(jīng)源性UABGladh等回顧性分析15例接受IVES的神經(jīng)源性UAB兒童，結(jié)果顯示，53.3%(8/15)兒童排尿功能恢復(fù)正常；平均殘余尿量百分比由治療前的61%降至治療后的3%。研究還發(fā)現(xiàn)，與治療特發(fā)性UAB兒童相比，神經(jīng)源性UAB兒童需要更多次刺激才會(huì)達(dá)到相同的治療效果。由于神經(jīng)源性UAB患者排尿反射神經(jīng)通路受到不同程度破壞，IVES刺激逼尿肌使之產(chǎn)生的沖動(dòng)傳遞效率相對(duì)較低，所以同樣次數(shù)的IVES治療，特發(fā)性UAB患者效果較好。同時(shí)也說(shuō)明排尿反射神經(jīng)通路的存在，對(duì)于IVES至關(guān)重要，可從某種程度上預(yù)測(cè)患者的愈后。Pugach等對(duì)44例接受IVES治療的神經(jīng)源性UAB兒童治療情況進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)治療，54.5%(24/44)兒童充盈期膀胱壓力顯著降低；45.5%兒童膀胱感覺(jué)明顯改善，其中29.5%(13/44)可根據(jù)感覺(jué)自主導(dǎo)尿，另外15.9%(7/44)可根據(jù)感覺(jué)有意識(shí)地排尿。該研究還發(fā)現(xiàn)，1例患有遺尿癥和抑郁癥兒童，行為治療和藥物治療都沒(méi)有效果，但經(jīng)過(guò)13個(gè)月33次IVES治療后，遺尿癥消失，抑郁癥也得到改善，這也許是因?yàn)镮VES改善兒童膀胱功能后，減輕了心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了信心。Choi等對(duì)28例脊柱裂導(dǎo)致的神經(jīng)源性UAB兒童應(yīng)用IVES治療情況進(jìn)行分析，其中包括3例逼尿肌活動(dòng)低下兒童和25例逼尿肌無(wú)收縮兒童，結(jié)果表明經(jīng)過(guò)治療后，逼尿肌活動(dòng)低下組33.3%(1/3)逼尿肌收縮恢復(fù)正常；逼尿肌無(wú)收縮組48.0%(12/25)逼尿肌收縮力增加，4.0%(1/25)逼尿肌收縮功能恢復(fù)正常。研究者發(fā)現(xiàn)，所有逼尿肌收縮功能恢復(fù)正常的兒童，都獲得正常的膀胱順應(yīng)性，且無(wú)上尿路損害。Lombardi等對(duì)102例脊髓不完全損傷導(dǎo)致慢性神經(jīng)源性非梗阻性尿潴留(non-obstructiveretention，N-NOR)患者接受IVES治療情況進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示，與治療前相比，37.2%(38/102)患者日間導(dǎo)尿次數(shù)減少≥50%且殘余尿量改善≥50%，83.3%(85/102)恢復(fù)初次膀胱充盈感，31.4%(32/102)膀胱收縮指數(shù)由＜100上升為＞100。該研究顯示，療效顯著的38例患者，3周后繼續(xù)IVES治療，并沒(méi)有進(jìn)一步改善排尿功能。作者得出結(jié)論：IVES為脊髓不完全性損傷后慢性神經(jīng)源性N-NOR患者提供了一種可行的治療方案。在另一項(xiàng)研究中，Lombardi等人對(duì)患有N-NOR的脊髓不完全損傷患者進(jìn)行IVES與骶神經(jīng)調(diào)控治療對(duì)比。在這項(xiàng)回顧性研究中，有77例患者接受了IVES（至少28療程）治療，等恢復(fù)基線排尿狀況后，行SNM一期治療，至少4周：48例患者對(duì)兩種治療均無(wú)反應(yīng)，而29例患者對(duì)IVES和SNM一期的治療有反應(yīng)。排尿日記無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＞0.05）。在前瞻性研究中CharlesRardin等采用安慰劑療法隨機(jī)對(duì)照地前瞻性分析了42例接受電刺激治療的女性急性術(shù)后尿潴留患者，包括9例65歲以上老年人群，結(jié)果顯示：與安慰劑對(duì)照組相比，電刺激組殘余尿量顯著減少、患者問(wèn)卷評(píng)分顯著提高；兩組均無(wú)嚴(yán)重不良事件或不良事件。吳娟等用IVES治療28例神經(jīng)源性UAB患者，結(jié)果顯示，57.1%患者膀胱感覺(jué)功能得到不同程度恢復(fù)，其中32.1%初始尿意容量、強(qiáng)烈尿意容量明顯改善，42.9%膀胱感覺(jué)功能沒(méi)有變化。多數(shù)神經(jīng)源性UAB患者，IVES能有效改善膀胱感覺(jué)功能。目前的研究顯示，IVES多用于治療神經(jīng)源性膀胱感覺(jué)減退和/或逼尿肌收縮力低下。對(duì)于中樞或外周神經(jīng)不完全性損傷患者，IVES是唯一既能改善膀胱感覺(jué)功能，又能促進(jìn)排尿反射的治療方法。但只有當(dāng)逼尿肌與大腦皮質(zhì)之間的傳入神經(jīng)通路完整(至少部分存在)，且逼尿肌仍具有收縮能力時(shí)，IVES治療才可能有效。六．IVES的理想適應(yīng)癥IVES的理想適應(yīng)癥是：神經(jīng)病變性、活動(dòng)低下、低敏感性和收縮力低下的逼尿肌。膀胱腔內(nèi)電刺激療法能改善神經(jīng)源性膀胱功能障礙，主要通過(guò)刺激Aδ機(jī)械感受器傳入，誘發(fā)膀胱感覺(jué)和尿急排尿感，進(jìn)而通過(guò)增加傳出輸出改善排尿和自主控制排尿的意識(shí)。IVES是在中樞或周圍神經(jīng)不完全損傷患者中，可被選擇用來(lái)誘導(dǎo)/改善膀胱感覺(jué)和增強(qiáng)排尿反射的唯一方法。IVES在膀胱功能康復(fù)領(lǐng)域的潛力仍被低估。如果滿足以下先決條件，該療法可獲得成功：不完全的神經(jīng)損傷、完整的機(jī)械刺激感受器、仍能收縮的逼尿肌、能感知傳入刺激的大腦皮質(zhì)、以及經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員、地點(diǎn)、時(shí)間和耐心。如果遵守這前提條件，IVES治療是會(huì)有效的。七．IVES安全性Lombardi等報(bào)道，102例接受IVES療法患者中，僅3.5%出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，且都不足以引起任何并發(fā)癥。Gladh等報(bào)道，IVES可引起患者疲勞、腿抖、皮膚瘙癢和尿路感染，這是一種普遍存在的現(xiàn)象，疲勞、腿抖和皮膚瘙癢可通過(guò)降低刺激強(qiáng)度、調(diào)整電極位置或暫停刺激解決，尿路感染可通過(guò)服用抗生素和暫停刺激解決。即使治療過(guò)程中引起輕微不良反應(yīng)，停止治療后，這些反應(yīng)也隨之消失，基本不會(huì)給患者帶來(lái)困擾。由于目前IVES療法尚未有統(tǒng)一的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，不同研究者間使用的治療方案不盡相同，療效也存在一定差異。IVES治療成人特發(fā)性UAB研究較少，有效性還需進(jìn)一步證實(shí)；對(duì)治療排尿反射通路完整或部分完整的UAB患者，IVES的有效性得到認(rèn)可，治療的安全性也被證實(shí)。IVES作為一種保守治療方法，除了可以有效改善膀胱感覺(jué)、增加膀胱排空等，還具有操作簡(jiǎn)單、治療費(fèi)用低、治療周期短、無(wú)創(chuàng)傷性等優(yōu)點(diǎn)。IVES對(duì)于UAB患者來(lái)說(shuō)是一種可以考慮的新選擇。2022年11月26日1224
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李巖副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱功能障礙是一種難治性排尿和儲(chǔ)尿功能障礙性疾病，病因復(fù)雜，治療難度極大，目前尚沒(méi)有完美的治療方案，多數(shù)患者需要長(zhǎng)期的導(dǎo)尿管理，并配合綜合治療方案才能達(dá)到長(zhǎng)期控制病情的目的。?肖肖今年20歲，10歲那年有過(guò)尾骨骨折史，后因持續(xù)進(jìn)展性排尿困難，伴有漏尿前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，又發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)腫瘤占位，經(jīng)神經(jīng)外會(huì)診后行椎管內(nèi)脂肪瘤切除，手術(shù)術(shù)后因排尿困難采取留置導(dǎo)尿，中間拔出尿管未能自行排尿，家人為此在多家醫(yī)院均咨詢過(guò)，得知山東大學(xué)齊魯醫(yī)院開(kāi)展綜合治療方案，獲得了良好的治療效果，再三斟酌后就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院史本康主任門(mén)診，行尿流動(dòng)力學(xué)檢查示低順應(yīng)性膀胱，膀胱逼尿肌不自主活動(dòng)，逼尿肌肌力減退??肖肖的家屬在多個(gè)醫(yī)院就診時(shí)就已了解了骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)，骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)是經(jīng)FDA批準(zhǔn)作用于尿急尿頻綜合征、急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留、排便功能障礙等，具體疾病涉及膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、非梗阻性尿潴留、神經(jīng)源性膀胱、間質(zhì)性膀胱炎、神經(jīng)源性腸等。骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)的作用機(jī)制可能是將原本失衡的尿路控制系統(tǒng)的興奮與抑制重新調(diào)節(jié)到一個(gè)平衡狀態(tài)。?????史本康主任李巖教授團(tuán)隊(duì)進(jìn)行病例討論后決定行一期骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)，患者測(cè)試期漏尿情況緩解，膀胱容量也有了大幅度提高，也有了自主排尿行為，家屬鑒于已有的改善測(cè)試兩周后進(jìn)行了骶神經(jīng)電刺激器永久置入。?????盡管漏尿等癥狀得到了良好的控制，腎積水的風(fēng)險(xiǎn)也大大降低，但肖肖仍存在殘余尿，需要配合間歇導(dǎo)尿，因肖肖在校期間不便于導(dǎo)尿，想尋求更進(jìn)一步的排尿解決方法，在二期術(shù)后三個(gè)月左右經(jīng)手術(shù)醫(yī)生李巖教授評(píng)估推薦行尿道外括約肌肉毒素治療，經(jīng)過(guò)肉毒素注射治療后肖肖完全恢復(fù)了排尿，不再需要間歇導(dǎo)尿！????20歲的肖肖在經(jīng)歷了椎管手術(shù)，骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)和肉毒素的治療后，終于大小便基于正常人，其中的就醫(yī)之路肖肖自己都說(shuō)可以寫(xiě)一沓長(zhǎng)篇自傳了。排尿是每一個(gè)人必須的基本功能，但一旦出現(xiàn)排尿障礙，其中就醫(yī)過(guò)程可謂道盡艱難，大多數(shù)的患者在反復(fù)用藥，反復(fù)感染，反復(fù)檢查，長(zhǎng)期留置的過(guò)程中喪失了治療信心;也有部分患者適應(yīng)了間歇導(dǎo)尿外加藥物配合延緩膀胱的纖維化，采取手術(shù)治療的少之又少，所以對(duì)于手術(shù)都抱有了極高的期望，我們齊魯醫(yī)院泌尿外科在史本康主任、李巖教授團(tuán)隊(duì)的帶領(lǐng)下一直專注于神經(jīng)源性膀胱的臨床與基礎(chǔ)研究，通過(guò)大量臨床研究，探索出以骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)為主的復(fù)雜性排尿功能障礙的綜合治療策略，并對(duì)該技術(shù)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，診治水平達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平，目前已成功治療該類患者100余例，在國(guó)內(nèi)具有重要影響力！療法文獻(xiàn)支持：[1]費(fèi)菲.數(shù)據(jù)證實(shí):骶神經(jīng)調(diào)控可改善下尿路功能障礙[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2018,008(010):4-6.[2]謝孟亮,肖遠(yuǎn)松,呂軍,等.骶神經(jīng)調(diào)控治療不完全性脊髓損傷患者下尿路癥狀的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志.2020,(5).662-666,673.doi:10.3760/cma.j.cn431274-20190927-01122.[3]Chenguoqing,陳國(guó)慶,廖利民,等.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療下尿路功能障礙:單中心14年經(jīng)驗(yàn)[C]//中國(guó)康復(fù)研究中心.中國(guó)康復(fù)研究中心,2016.[4]張秀琳,ZHANG,Xiulin,等.膀胱內(nèi)注射肉毒素治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的研究進(jìn)展[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2018,03(v.56;No.307):17-23.[5]楚艷,黃懿,衛(wèi)中慶.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療慢性排尿功能障礙患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2014,049(008):931-933.門(mén)診時(shí)間：每周二下午1;30-5;00。門(mén)診地點(diǎn)：齊魯醫(yī)院醫(yī)院華美樓二樓泌尿外科?2-4診室預(yù)約流程：1.微信關(guān)注山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，點(diǎn)擊門(mén)診掛號(hào)2.直接搜索李巖進(jìn)行掛號(hào)2022年11月13日238
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