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呂中華副主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 近日，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院鹿占鵬主任團(tuán)隊(duì)，呂中華副主任醫(yī)師，邢磊主治醫(yī)師成功完成魯西南首例3D打印引導(dǎo)下的骶神經(jīng)刺激電極植入！3D引導(dǎo)技術(shù)相比于傳統(tǒng)定位方式大大提高了穿刺精準(zhǔn)度，耗時(shí)更短，提升了手術(shù)整體效率和質(zhì)量，減輕患者痛苦。????十四歲的小張（化名）八個(gè)月前因高處墜落傷致骶骨嚴(yán)重骨折，術(shù)后出現(xiàn)明顯排尿困難、尿失禁、便秘等癥狀，讓小張的生活苦不堪言。學(xué)也上不了了，小張的父母帶小張四處求醫(yī)，嘗試了許多辦法，但療效微乎其微。后來小張父母打聽到我院泌尿外科能治療難治性排尿功能障礙，就帶小張來我院尋求進(jìn)一步診治。????呂中華教授在了解小張病情后，認(rèn)為小張應(yīng)該是病因比較明確的神經(jīng)源性膀胱。由于小張既往接受過一些治療，且未做過尿動(dòng)力學(xué)檢查，因此建議小張做個(gè)尿動(dòng)力學(xué)檢查評估一下膀胱尿道功能，檢查示：1.逼尿肌收縮力低，2.尿潴留（殘余尿339ml），3.神經(jīng)源性尿失禁。????同時(shí)在完善體格檢查及其他檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)小張的會(huì)陰部皮膚已經(jīng)出現(xiàn)了尿濕疹，另有慢性膀胱炎、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥出現(xiàn)，疾病治療刻不容緩。明確了小張的疾病診斷為神經(jīng)源性膀胱，又同時(shí)存在排尿、排便雙重問題，呂中華教授建議小張應(yīng)用骶神經(jīng)調(diào)控治療方案?？紤]到小張年紀(jì)尚小，還有大把美好年華，不能就一直帶著尿不濕生活，而且這個(gè)方法創(chuàng)傷小，還能測試有效后再手術(shù)，小張父母決定讓孩子試一試。????由于小張骶骨出現(xiàn)嚴(yán)重的骨折，影響了骶孔的位置和骶神經(jīng)的走行，給手術(shù)穿刺定位帶來了很大的難度。為了讓小張減少術(shù)中遭受的痛苦，減短手術(shù)時(shí)間，呂中華教授想到利用3D打印技術(shù)，打出一塊契合小張骶孔的固定材料，幫助術(shù)中穿刺定位。在泌尿外科主任鹿占鵬主任的支持下，經(jīng)過多科會(huì)診和充分評估后，成功完成小張穿刺區(qū)域的3D打印建模。????術(shù)中，呂中華教授和邢磊教授在鹿占鵬主任的指導(dǎo)下，順利的利用3D打印模型，精準(zhǔn)的將刺激電極放置在合適位置。術(shù)中測試患者感覺、運(yùn)動(dòng)應(yīng)答反應(yīng)良好，整個(gè)手術(shù)僅用時(shí)90分鐘，對于這類骶骨骨折的患者來說極大地縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了患者的手術(shù)痛苦。????現(xiàn)在小張已經(jīng)順利出院，尿失禁基本控制，擺脫了尿布，小張和父母都很驚喜，目前尚在觀察期，希望小張盡快擺脫排尿排便的困擾。?該例手術(shù)是我院首例也是魯西南地區(qū)首例3D打印引導(dǎo)下完成的骶神經(jīng)刺激電極置入術(shù)。本次手術(shù)的成功標(biāo)志著我院骶神經(jīng)調(diào)控技術(shù)應(yīng)用進(jìn)入一個(gè)新的里程。3D打印引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用更有利于我們積累治療難治性、復(fù)雜性排尿功能障礙患者的經(jīng)驗(yàn)。今后面對骶骨骨折、骶骨畸形、骶骨缺失等復(fù)雜情況患者，我們將更有信心解決他們的排尿排便功能問題，為更多患者帶來福音！骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)（SNM）是利用介入技術(shù)將低頻電脈沖連續(xù)施加于特定骶神經(jīng)，以此興奮或抑制神經(jīng)通路，調(diào)節(jié)異常的骶神經(jīng)反射弧，進(jìn)而影響并調(diào)節(jié)膀胱、尿道/肛門括約肌、盆底肌肉等骶神經(jīng)支配靶器官的功能，從而達(dá)到治療效果的一種神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)。手術(shù)具有簡單、微創(chuàng)、可逆等優(yōu)勢。此療法分兩期進(jìn)行。一期為測試期，可以幫助醫(yī)生預(yù)判SNM的治療效果，也可以讓患者體驗(yàn)SNM的治療效果，測試有效且患者滿意，再行二期植入。這種分期的治療方式可以降低患者不必要的醫(yī)療花費(fèi)，也給患者提供了選擇的權(quán)利。SNM是治療多種排尿、排便功能障礙的有效方法，因其可以改善嚴(yán)重尿頻尿急尿失禁，排尿困難，尿潴留，大便失禁，便秘等、提高生活質(zhì)量，微創(chuàng)、可逆等優(yōu)勢，得到國內(nèi)外廣泛推薦。SNM的適應(yīng)癥：1，難治性膀胱過度活動(dòng)癥、非梗阻性尿潴留和大便失禁。2，糖尿病，脊椎病變，腦血管病變，盆腔腫瘤疾病等引起的神經(jīng)源性膀胱、神經(jīng)源性尿失禁，尿頻，排尿困難，尿潴留。3，間質(zhì)性膀胱炎、慢性便秘2022年11月07日
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 近期，神經(jīng)源性膀胱患者程先生再次來院復(fù)診，檢查后發(fā)現(xiàn)，他的腎臟及膀胱恢復(fù)健康，排尿也變的順暢了，以前的尿頻尿急尿失禁沒有了，能憋住尿了，能夠恢復(fù)到現(xiàn)在的狀態(tài)，他說“非常滿意，很高興”。具體病情：西安市52歲的程先生，10余年前出現(xiàn)尿頻尿急，排尿困難，尿流緩慢，尿線變線，尿不盡，偶爾還伴有尿痛的情況，治療總是不見好。5年前在醫(yī)院就診時(shí)做了磁共振檢查，結(jié)果顯示他的腰椎內(nèi)有“錯(cuò)構(gòu)瘤”，腫瘤的發(fā)生可能是導(dǎo)致排尿問題的原因，當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議進(jìn)行手術(shù)治療。但是手術(shù)后程先生的排尿癥狀并沒有明顯的好轉(zhuǎn)，排尿依然困難，常需要腹壓才能排尿。為了解決排尿困難的問題，口服衛(wèi)喜康，米拉貝隆均沒有效果，尿頻、尿急、尿痛總是反反復(fù)復(fù)。有的醫(yī)生說是尿路感染，又進(jìn)行了抗感染治療，治療后癥狀有好轉(zhuǎn)。2020年前半年，程先生反復(fù)出現(xiàn)尿路感染，已經(jīng)影響到正常生活。為了治好病，他跑遍了多家醫(yī)院，看了很多醫(yī)生，均被告知沒有太好的治療辦法。不愿放棄的他，為了尋找一絲希望，于是在網(wǎng)上查詢可以有效治療的資料，在西安交大一附院泌尿外科李旭東教授的線上診室，程先生看到越來越多的跟自己類似的患者，通過治療后病情好轉(zhuǎn)?！靶膭?dòng)”的他立即預(yù)約了專家門診，2020年6月份到李旭東教授門診就診，經(jīng)過病情分析及檢查，診斷為“神經(jīng)源性膀胱”，入院進(jìn)一步評估治療方案。術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的檢查，盆腔CT提示：膀胱壁增厚并可見多發(fā)憩室，符合神經(jīng)源性膀胱改變。B超提示：雙腎積水，雙輸尿管全段擴(kuò)張，膀胱壁增厚。經(jīng)過評估，程先生的病情適合骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)（膀胱起搏器）治療，通過一個(gè)神經(jīng)電極和刺激器，植入到腰骶部，通過弱電脈沖影響骶神經(jīng)、調(diào)控膀胱、括約肌和盆底神經(jīng)反射，既保護(hù)上尿路功能，保護(hù)腎臟；也改善排尿障礙癥狀以減輕患者生活上的痛苦。所以對于神經(jīng)源性膀胱來講，那么對于部分神經(jīng)源性膀胱來講，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)能夠起到，非常好的治療的效果。術(shù)前，三維骶骨成像，可明確骶3神經(jīng)孔一期手術(shù)中X線、電極植入精準(zhǔn)2020年6月19日在局麻下李旭東教授為患者進(jìn)行了“一期骶神經(jīng)調(diào)控”，術(shù)后第二天查房，術(shù)后一周的時(shí)候，就明顯感覺尿頻次數(shù)減少，疼痛緩解，治療效果顯著2020年6月30日，程先生再次入院進(jìn)行全麻下的“二期骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)+經(jīng)尿道膀胱淺肌層切開術(shù)+肉毒素注射”。術(shù)后繼續(xù)間歇性導(dǎo)尿，監(jiān)測殘余尿量情況。術(shù)后程先生每年都會(huì)門診復(fù)查，進(jìn)行B超檢查，2021年4月1日復(fù)查，結(jié)果顯示膀胱壁增厚，腎積水消失輸尿管管無擴(kuò)張。2022年9月22日門診再次復(fù)查，B超提示：雙腎，輸尿管未見異常。排尿也比之前順暢了，也能憋住尿，不用立馬就得去廁所，偶爾間導(dǎo)一次。骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)后能夠改善患者哪些問題呢？1、可以減少膀胱的神經(jīng)性過度活動(dòng)，進(jìn)而可以保護(hù)腎臟、保護(hù)膀胱；2、可以減少膀胱的纖維化，進(jìn)而延緩病情的發(fā)展。3、可以使括約肌間歇性的開放，對于有排尿困難的患者就改善。4、神經(jīng)源性膀胱的患者很多患者都有大便干燥的問題，可以使70-80%的患者大便干燥得到改善。還有患者疑問，做了骶神經(jīng)調(diào)控以后還需要導(dǎo)尿嗎？還要不要導(dǎo)尿是因人而異的，如果患者屬于無梗阻性的尿潴留，做了手術(shù)以后基本不需要再導(dǎo)尿。如果這個(gè)病人是高壓的膀胱，我們特別忌諱他排尿，自我排尿會(huì)傷到腎臟，做了膀胱起搏器以后，膀胱的壓力降下來了，安全容量增大了，雖可以自主排尿，但是自主排尿又影響腎臟，這種情況下即使能自主排尿，我們也不會(huì)讓你排，這個(gè)時(shí)候就需要進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿了，以此避免患者高壓排尿。2022年11月01日258
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 膀胱逼尿肌和括約肌協(xié)同失調(diào)的治療，需要判斷是什么原因?qū)е?，膀胱逼尿肌和括約肌協(xié)同失調(diào)一定是神經(jīng)系統(tǒng)出問題了，因此我們要從神經(jīng)系統(tǒng)上去解決。如果病人是感染性的原因，一般需要進(jìn)行感染性的治療，如果是脊髓外傷，這類患者神經(jīng)問題是恢復(fù)不了的，這種情況下，我們一般是根據(jù)患者的癥狀進(jìn)行治療，而不是努力讓膀胱逼尿肌和括約肌協(xié)同恢復(fù)協(xié)調(diào)，也是恢復(fù)不了的。怎么辦呢？如果病人的膀胱容量還不錯(cuò)，安全容量也很好，只是阻力大一點(diǎn)，一般采用藥物治療，α受體阻斷劑，外括約肌肉毒素治療。膀胱力量過大，可以吃M受體阻斷劑，膀胱壁上打肉毒素。2022年10月13日512
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)病變、外傷、手術(shù)引起的神經(jīng)損害，導(dǎo)致膀胱逼尿肌、尿道括約肌功能障礙，進(jìn)一步引起儲(chǔ)尿和排尿異常，稱為神經(jīng)源性膀胱。很多患者在治療的過程中，希望能自我排尿，那么，神經(jīng)源性膀胱患者不能不能自主排尿？其實(shí)只有一部分患者能自我排尿，神經(jīng)源性膀胱只有排尿后腎臟是安全的患者，才能自我排尿，并不是所有的患者都適合；很多患者，比如有反流的患者，膀胱高壓的患者，只要自我排尿腎臟就會(huì)受到損傷，那么這種情況就不能自我排尿，因此我們建議進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿。能自我排尿的患者有兩類，怎么辦？1、無梗阻性的尿潴留，低壓大膀胱的患者，我們有一系列的辦法能幫助患者恢復(fù)排尿，一般有尿道外括約肌肉毒素注射，膀胱起搏器手術(shù)等。2、這類患者屬于神經(jīng)源性膀胱的早期，患者的生活質(zhì)量希望能更提高一點(diǎn)，自我排尿在醫(yī)生們嚴(yán)密的隨訪下，患者的腎臟沒有損傷，膀胱的纖維化也沒有變多，腎臟沒有積水，肌酐正常，也是可以自我排尿的?？偸?，神經(jīng)源性膀胱的患者治療，一定要先評估患者的膀胱類型，自我排尿并不是適合所有患者，有些患者即使能自己排尿，我們醫(yī)生也不讓自我排尿，是因?yàn)楹ε赂邏号拍?，進(jìn)而到時(shí)腎臟的損傷。2022年10月13日271
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 有患者疑問，神經(jīng)源性膀胱肉毒素注射后更加尿不出來、有時(shí)又漏尿，到底是什么原因？西安交大一附院泌尿外科李旭東教授介紹：如果患者是高壓小膀胱，肉毒素打到膀胱里面，目的就是讓尿不出來，為什么呢？這是因?yàn)榘螂讐毫^高，不僅把尿擠出來，同時(shí)也擠到腎臟里面去了，肉毒素治療希望膀胱的壓力變低，這個(gè)時(shí)候尿不出來是正常的，然后再配合間歇性導(dǎo)尿進(jìn)行治療。有時(shí)候還有漏尿的問題，原因有兩種，第一，膀胱壓力過高，膀胱安全容量不夠大?？梢赃M(jìn)行用膀胱擴(kuò)大的辦法，再注射肉毒素，M受體阻斷劑等辦法治療，來治療漏尿。第二，膀胱括約肌過于松弛，DLPP膀胱漏點(diǎn)壓力過于低，就會(huì)有漏尿現(xiàn)象，這種情況就需要服用藥物。如果膀胱的壓力很安全，可以吃膀胱收縮的藥物，例如度洛西丁，鹽酸米多君。每位患者的原因是不同的，需要進(jìn)行嚴(yán)格的評估，判斷病人屬于哪種類型的膀胱，選擇個(gè)體化的治療方案。2022年10月11日219
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱不及時(shí)處理，容易并發(fā)尿路感染，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率也達(dá)到10%～40%，同時(shí)還可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等疾病，長期插尿管給生活也帶來諸多不便，并且會(huì)顯著增加膀胱和腎臟結(jié)石、狹窄和膀胱腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)源性膀胱治療在保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能）的同時(shí)，確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。其次，恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿/排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。西安交大一附院泌尿外科李旭東教授介紹：治療的原則是先選擇創(chuàng)傷小、無損傷，簡單的治療方法，根據(jù)病情的進(jìn)展再改變治療方法。骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)治療，能夠很好的治療神經(jīng)源性膀胱。那么，術(shù)后能夠改善哪些問題呢？1、可以減少膀胱的神經(jīng)性過度活動(dòng)，進(jìn)而可以保護(hù)腎臟、保護(hù)膀胱；2、可以減少膀胱的纖維化，進(jìn)而延緩病情的發(fā)展。3、可以使括約肌間歇性的開放，對于有排尿困難的患者就改善。4、神經(jīng)源性膀胱的患者很多患者都有大便干燥的問題，可以使70-80%的患者大便干燥得到改善。還有患者疑問，做了骶神經(jīng)調(diào)控以后還需要導(dǎo)尿嗎？還要不要導(dǎo)尿是因人而異的，如果患者屬于無梗阻性的尿潴留，做了手術(shù)以后基本不需要再導(dǎo)尿。如果這個(gè)病人是高壓的膀胱，我們特別忌諱他排尿，自我排尿會(huì)傷到腎臟，做了膀胱起搏器以后，膀胱的壓力降下來了，安全容量增大了，雖可以自主排尿，但是自主排尿又影響腎臟，這種情況下即使能自主排尿，我們也不會(huì)讓你排，這個(gè)時(shí)候就需要進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿了，以此避免患者高壓排尿。2022年10月11日209
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱也就是神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙，本病治療方法非常多，治療原則是根據(jù)神經(jīng)源性膀胱不同分類進(jìn)行診斷和治療。目前可通過尿流動(dòng)力學(xué)、影像尿動(dòng)力學(xué)、確定神經(jīng)源性膀胱疾病分類，治療時(shí)恢復(fù)自主排尿同時(shí)還應(yīng)重視上尿路保護(hù)。上尿路與下尿路人的泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道四個(gè)部分。其中腎臟、輸尿管為上尿路，膀胱、尿道為下尿路。儲(chǔ)尿與排尿膀胱是儲(chǔ)存尿液器官，尿液從腎臟產(chǎn)生后，經(jīng)輸尿管排到膀胱儲(chǔ)存起來從，一般可儲(chǔ)存400~600毫升尿液，這個(gè)過程叫儲(chǔ)尿。當(dāng)膀胱尿液滿后，通過神經(jīng)作用于括約肌和逼尿肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，將小便排出，這個(gè)過程叫排尿。逼尿肌與括約肌膀胱周圍有肌肉包著，這肌肉叫逼尿??；在尿道口又有肌肉包著，這肌肉叫括約肌。這兩個(gè)肌肉必須協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，一個(gè)開，一個(gè)關(guān)；一個(gè)緊，一個(gè)松。排尿時(shí)逼尿肌收縮，括約肌打開，尿就順利排出。儲(chǔ)尿時(shí)，逼尿肌停止工作，括約肌把門關(guān)牢，尿就不出來。逼尿肌與括約肌都受神經(jīng)控制，脊髓傷病者，神經(jīng)不聽話，逼尿肌與括約肌不協(xié)調(diào)了，就會(huì)出現(xiàn)種種排尿障礙。潴留與失禁逼尿肌不工作，或排尿時(shí)括約肌打不開，小便排不出，或排不凈，就是尿潴留。反之，括約肌一直松弛關(guān)不牢，或逼尿肌亂活動(dòng)，就是失禁。脊髓傷病友有許多同時(shí)存在潴留和失禁情況，即又排出困難，又漏尿。尿失禁給生活帶來不便，而潴留會(huì)對腎臟造成危害。必須重視尿潴留、尿不盡、殘余尿。必須重視對上尿路保護(hù)上尿路的腎臟是產(chǎn)生尿液的，出了毛病會(huì)造成腎功能衰竭，成為尿毒癥，危及生命，必須保護(hù)好。有腎積水或有腎盂腎炎必須重視。腎盂腎炎時(shí)會(huì)發(fā)高燒、寒戰(zhàn)、腰酸。輸尿管是起著輸送尿液，保護(hù)腎臟的作用。當(dāng)發(fā)生尿液返流、腎積水時(shí)輸尿管會(huì)擴(kuò)張，必須引起高度重視。下尿路膀胱是儲(chǔ)尿排尿的器官，我們發(fā)生排尿障礙都是因?yàn)榘螂资ド窠?jīng)控制（也就是膀胱不聽大腦話了），所以會(huì)失禁或潴留。下尿路還會(huì)感染，膀胱炎、尿道炎。慢性感染久了膀胱壁會(huì)變厚，產(chǎn)生小梁、憩室。膀胱失去收縮功能久了，會(huì)發(fā)生萎縮。下尿路問題一般不會(huì)直接影響身體，但有膀胱尿液返流會(huì)影響腎臟，也必須重視。下尿路感染沒發(fā)燒的話，稱為“無癥狀菌尿”，可不用抗生素，允許與少量白細(xì)胞共存，只要多飲水，勤排尿，避免殘余尿存在就行。2022年10月08日162
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