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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 間歇導尿是協(xié)助神經(jīng)源性膀胱患者排空膀胱的“金標準”，但并非“唯一標準”，在進行間歇導尿之余，適度配合膀胱功能再訓練，可以有效促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量。 膀胱再訓練是根據(jù)學習理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達到下尿路功能的部分恢復，減少下尿路功能障礙對機體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓練、代償性排尿訓練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓練及盆底肌訓練。 1、行為技巧 （1）習慣訓練： 習慣訓練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時間的方法。這種訓練方法不僅能提醒患者定時排尿，還可保持患者會陰部皮膚清潔、干燥。應鼓勵患者避免在安排時間以外排尿，但這在尿急時常會難以控制。 ?。?）延時排尿： 對于因膀胱逼尿肌過度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動前可感覺尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標為形成3～4h的排尿間期，無尿失禁發(fā)生。 2、排尿意識訓練（意念排尿） 適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導其全身放松，想象自己在一個安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水聲，準備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過程中，強調(diào)患者利用全部感覺。開始時可由護士指導，當患者掌握正確方法后由患者自己訓練，護士每天督促、詢問訓練情況。 3、反射性排尿訓練 在導尿前半小時，通過尋找刺激點，如輕輕叩擊恥骨上區(qū)或大腿上1/3內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛、擠壓陰蒂（莖）或用手刺激肛門誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿。 反射性排尿應用范圍有限，僅適用于一些特殊病例，其前提是：逼尿肌、括約肌功能協(xié)調(diào)，膀胱收縮容易觸發(fā)，且收縮時壓力在安全范圍，收縮時間足夠，無尿失禁。如在排尿時膀胱內(nèi)壓力明顯增加，超過40cmH2O時間過長，須配合藥物降低逼尿肌張力或棄用該方法。 ?。?）適應證：適用于脊髓損傷患者，需要患者手功能允許或照顧者愿意參與訓練，以維持和改善反射性排尿。 （2）禁忌證：逼尿肌收縮不良；引發(fā)非協(xié)調(diào)性排尿，膀胱內(nèi)壓力長時間高于40cmH2O；膀胱-輸尿管反流；膀胱容量過小，復發(fā)性尿路感染持續(xù)存在。 4、代償性排尿訓練 Crede按壓法：用拳頭于臍下3cm深按壓，并向恥骨方向滾動，動作緩慢柔和，同時囑患者增加腹壓幫助排尿。 Valsalva屏氣法：患者取坐位，身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動作幫助排出尿液。 （1）適應證：用于逼尿肌和括約肌均活動不足的患者。 ?。?）禁忌證：括約肌反射亢進；逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)；膀胱出口梗阻；膀胱-輸尿管反流；顱內(nèi)高壓；尿道異常；患心律失?；蛐墓δ懿蝗贿m合行屏氣動作者。 5、肛門牽張訓練 肛門牽張導致尿道括約肌活動的斷續(xù)現(xiàn)象類似于正常的自主排尿方式。適用盆底肌痙攣的患者。方法是先緩慢牽張肛門使盆底肌放松，再采用Valsalva屏氣法排空膀胱。適應證和禁忌證同上述第3和第4兩種排尿訓練方法。 6、盆底肌訓練 指患者有意識地反復收縮盆底肌群，增強支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉力量，以增強控尿能力。適用于盆底肌尚有收縮功能的尿失禁患者。慎用于心律失?；蛐墓δ懿蝗幕颊摺螂壮鲅ㄑ颍?、尿路感染急性期和肌張力過高者。 訓練方法如下。 ?。?）患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會陰及肛門括約?。看问湛s維持5～10s，重復10～20次/組，每日3組。 ?。?）在指導患者呼吸訓練時，囑患者吸氣時收縮肛門周圍肌肉，維持5～10s，呼氣時放松。 （3）患者可在橋式運動下做收縮肛門的動作，這時可用一些引導式的話語幫助患者維持收縮肛門的動作（約5～10s），如讓患者想象自己尿急，但還找不到衛(wèi)生間，要先憋住尿（想象療法）。 （4）患者坐在椅子上，由后向前緩慢地把肛門、陰道、尿道周圍等盆底肌收縮上提，感覺想阻止肛門排氣，從1數(shù)到10，然后緩慢放松。 ?。?）患者可以坐在馬桶上，兩腿分開，開始排尿，中途有意識地收縮盆底肌肉，使尿流中斷，如此反復排尿、止尿，重復多次，使盆底肌得到鍛煉。 注意事項 ?。?）訓練前必須做好評估，以判斷是否可以進行訓練。 ?。?）訓練前告知患者或其陪護訓練的目的，提高患者配合的積極性。 （3）訓練要以患者不疲勞為宜。 ?。?）訓練時要密切觀察患者的反應及變化，有問題要停止訓練。 ?。?）訓練過程中要定時做好動態(tài)評估和相關記錄。 來源：神經(jīng)源性膀胱護理指南(2011年版)(二)[J].中華護理雜志2019年07月17日
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 維持正常排尿功能需要一系列神經(jīng)和肌肉相互協(xié)作。神經(jīng)系統(tǒng)在大腦、脊柱和膀胱之間傳遞信息，告訴膀胱肌肉在某個時間該憋尿還是排尿。而當控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害，不能承擔“信息傳遞員”的工作時，引起的膀胱尿道功能障礙，就是神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic Bladder Dysfunction）。 什么會引起神經(jīng)源性膀胱？ 可能引起神經(jīng)源性膀胱的原因包括： 腦部受傷或先天性的受損：中風、腦部腫瘤等。 脊髓病變：脊髓炎、多發(fā)性硬化癥、脊髓損傷等。 周邊神經(jīng)病變：帶狀皰疹、馬尾神經(jīng)損傷、糖尿病等。 神經(jīng)源性膀胱有哪些臨床表現(xiàn)？ 神經(jīng)源性膀胱患者的臨床表現(xiàn)因人而異，一般分為兩類： 一是逼尿肌反射亢進（因無抑制性收縮引起），主要表現(xiàn)為患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁，部分患者表現(xiàn)為壓力性尿失禁或遺尿。 二是逼尿肌無反射（患者排尿時膀胱頸部不能或不充分張開），常表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留、充盈性尿失禁等癥狀。 除排尿癥狀外，還伴有便秘、大便失禁、會陰部感覺減退或喪失、肢體癱瘓等癥狀。 如何治療神經(jīng)源性膀胱？ 治療神經(jīng)源性膀胱主要為了保護患者腎臟功能，防止腎盂腎炎、腎積水導致慢性腎功能衰竭；其次能幫助患者改善排尿癥狀以減輕生活痛苦。 其治療措施有： 手術治療，以降低或增強膀胱出口阻力、提高膀胱順應性及平衡性。 非手術治療，其中包括導尿、藥物治療、針灸、膀胱訓練等。 如何進行膀胱訓練？ 膀胱訓練是利用時間控制、飲水、誘尿與間歇導尿法來幫助患者增強對排尿的控制能力；訓練需在專業(yè)醫(yī)師指導下，按計劃堅持。 記錄每天排尿量、飲水量。 多吃富含維生素C的水果。 基于一般人排尿時間（4小時為一個單元），有效的膀胱訓練容量是350-400ml，建議平均每小時進水量（包括各類食物的含水量）100-150ml。 凱格爾運動（又稱骨盆運動）：保持骨盆底肌肉收縮，然后慢慢的放松，重復收縮10下，每天至少3次；以借著伸展骨盆底的恥骨尾骨肌來增強肌肉張力。 瓦氏動作（Valsalva’s maneuver）：聲門緊閉，用力呼氣以增加胸內(nèi)壓；注意有心臟病及顱內(nèi)壓增高的患者，要避免此誘尿方法。 若突然發(fā)燒或下腹疼痛，有可能為尿路感染，請立刻尋求醫(yī)生的幫助。2019年07月17日1412
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張耀光主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 泌尿外科 間歇導尿是最安全的膀胱引流方法，適用于膀胱全切術后可控尿囊成形術患者，神經(jīng)原性膀胱擴大術后患者和神經(jīng)原性高順應性膀胱患者。具體操作方法如下：1．通常間隔4小時導尿一次，每次尿道量保持在300－500毫升之間，病人應同時多飲水，保持一定的尿量有助于防止感染。每天晚上睡覺前可導尿一次，清晨醒后導尿一次即可。2．具體方法為將所需的導尿用物品洗凈晾干即可，一般采用16F或18F尿管，導尿時尿管蘸少許石蠟油，插入尿道直至尿液從尿管流出后在插入1－2厘米，放盡尿液后即拔除尿管。3．這種清潔導尿可以導致菌尿，但是在4小時導尿一次的前提下，膀胱內(nèi)細菌因不斷稀釋而不足以發(fā)生能破壞粘膜的細菌感染，無癥狀菌尿的發(fā)生率大約為74%，而伴有高熱或腎盂腎炎者罕見4．自家清潔間歇導尿如發(fā)現(xiàn)有尿液惡臭，明顯渾濁，下腹墜痛，發(fā)熱腰痛和里急后重癥狀時，提示可能存在膀胱炎或泌尿系感染。輕者可縮短導尿時間和多飲水即可緩解，癥狀嚴重者應口服3～5天抗菌素。如高熱者應及時導醫(yī)院就診，靜脈點滴抗菌素，同時經(jīng)尿道或造瘺口留置尿管直至癥狀消失或體溫正常3～5天后。5．采用自家清潔間歇導尿病人每1～3個月需查尿培養(yǎng)，一旦發(fā)生感染，可以根據(jù)上一次的尿培養(yǎng)結(jié)果先進行抗菌素治療，同時及時行尿培養(yǎng)檢查。6．剛剛開始間歇導尿時很難估計膀胱儲尿量，因此對病人來說如何掌握導尿時間和導尿量是一個逐漸的訓練過程，在一段時間訓練后，病人一般即能掌握一定的導尿規(guī)律。7．自家清潔間歇導尿有一定的合并癥，如尿道損傷和泌尿系感染等，但與留置尿管相比更為安全和可靠。8．自家清潔導尿的意義在于病人掌握的這種導尿技術后才能很好地回歸社會，自我護理，獨立生活。患者可以電話17090138452咨詢2012年12月19日19590
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宋勇副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 泌尿外科 間歇自行導尿(男/女) 需要物品1. 導尿管#12 到#14 2. 即棄手巾或清潔紙巾3. 潤滑劑，例︰KY 凝膠4. 肥皂水5. 盛器自行導尿步驟：1 先試著自己解尿，并記錄尿量2 以清水洗凈會陰部及尿道口周圍的皮膚3 用肥皂洗凈雙手并擦干 導尿方法：男性1 采坐姿，用棉枝沾優(yōu)碘消毒，由內(nèi)往外(環(huán)狀)擦拭要操作的部位。2 左手將包皮往后推露出尿道口后再將陰莖拉直，以便看清楚尿道口的位置。3 拿起導尿管，但不要觸摸要放入的一端，接著輕輕的插入尿道口7.5～10公分，讓尿流入收集尿液的容器內(nèi)。4 輕壓下腹部可以幫助排尿，確定完全解干凈無尿液流出后，輕拔出導尿管。5 操作完后將手洗干凈。 女性1 采屈膝坐臥，將鏡子放適當位置2 用棉枝沾優(yōu)碘消毒，由上往下擦拭要操作的部位。3 用拇指和食指撥開陰唇，以便看清楚尿道口的位置(使用鏡子幫忙尋找位置)4 拿起導尿管但不要觸摸要放入的一端，接著輕輕的插入尿道口4～5公分，讓尿流入收集尿液的容器內(nèi)。5 輕壓下腹部可以幫助排尿，確定完全解干凈無尿液流出后，輕拔出導尿管。6 操作完后將手洗干凈注意事項：1 依照醫(yī)師指示每___小時導尿一次。2 喝水量隨個人身體狀況調(diào)整。3 晚上7點以后盡量不要喝水。4 晚上11點或睡前再導尿一次。5 若發(fā)現(xiàn)尿液出現(xiàn)混濁、有沉淀物、血尿、發(fā)燒或?qū)驎r下腹痛、背痛時，應就醫(yī)檢查。6 月經(jīng)來潮時可以照常導尿。7 如誤將導尿管置入陰道，應換一支新的導尿管重新置入尿道中，或?qū)蚬芮逑春螅菰谙疽褐辽?0分鐘后，再重新使用。8 可多吃含維他命C的蔬菜與水果，如檸檬、柳橙、葡萄柚、蔓越莓汁…等。9 最好能記錄飲水量、自解尿量及導出的尿量，例如記錄表。2011年04月17日30474
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