原創(chuàng)： 協(xié)和王含 PUMCH帕友家園（微信公眾號(hào)） 2019-11-17 臨床筆記 前一段時(shí)間，同事的媽媽來(lái)醫(yī)院住院了。她診斷帕金森病多年，在我同事的精心藥物調(diào)整下，運(yùn)動(dòng)癥狀其實(shí)控制的還可以，最主要的問題是出現(xiàn)了嚴(yán)重的體位性低血壓。因?yàn)轶w位性低血壓的緣故，患者活動(dòng)非常受限制。 如果說(shuō)帕金森病的藥物服用很復(fù)雜，那么在處理體位性體血壓的時(shí)候只有更復(fù)雜！在這里跟大家分享一下，帕金森病患者出現(xiàn)了體位性低血壓之后，該用一種什么樣的思路去認(rèn)識(shí)和處理？ 體位性低血壓 帕金森病患者出現(xiàn)血壓的波動(dòng)是并不少見的，文獻(xiàn)中報(bào)道的比例約20%到50%。這些血壓的變化包括體位性低血壓、臥位高血壓、餐后低血壓這幾種比較常見的表現(xiàn)形式，其中體位性低血壓是最為常見的，大約見于30%的帕金森病的患者。但是帕金森病患者出現(xiàn)的體位性低血壓通常都是無(wú)癥狀性的，或者癥狀比較輕微，有時(shí)是在檢查中無(wú)意才發(fā)現(xiàn)的。 一般測(cè)量時(shí)先安靜平臥3-5分鐘，快速起立后測(cè)量直立1分鐘和3分鐘的血壓，比較臥位和立位的變化。神經(jīng)源性體位性低血壓的標(biāo)準(zhǔn)是：收縮壓30mmHg，或舒張壓15mmHg。 診斷和鑒別診斷 出現(xiàn)體位性低血壓，通常從醫(yī)生的角度會(huì)考慮很多的問題，首先就是診斷和鑒別診斷方面。 有一種病，叫多系統(tǒng)萎縮，臨床也可以表現(xiàn)為帕金森綜合征，需要與帕金森病進(jìn)行鑒別。一般來(lái)講多系統(tǒng)萎縮很早期就出現(xiàn)體位低血壓，并且癥狀非常明顯，通?；颊叨加泻苊鞔_的站立位頭暈，甚至站立的時(shí)候出現(xiàn)暈厥。而帕金森患者就相對(duì)來(lái)說(shuō)癥狀輕微得多，大多數(shù)沒有明確的癥狀。 除此之外，醫(yī)生還要考慮體位性低血壓是不是其他原因?qū)е碌模热缯f(shuō)藥物。有些藥物，例如抗帕金森病的藥物、降壓藥、利尿藥、還有一些前列腺的藥物都有可能會(huì)有體位性低血壓的副作用。這些都是在后面處理的時(shí)候，醫(yī)生都會(huì)相應(yīng)的采取措施的。 處理 在診斷了是帕金森病的體位性低血壓之后，從治療角度一般來(lái)說(shuō)分為藥物治療和非藥物治療兩大方面。 大部分的情況下患者都會(huì)習(xí)慣于醫(yī)生給藥患者吃，吃完了之后癥狀就見好，但是對(duì)于帕金森病的體位性低血壓來(lái)說(shuō)不是這樣的。醫(yī)生的處理原則并非首選藥物治療，而是首先進(jìn)行非藥物治療的干預(yù)，必要的時(shí)候才會(huì)考慮使用針對(duì)體位性低血壓的藥物。 1 檢查合并用藥 醫(yī)生首先會(huì)先審視一遍當(dāng)前患者合并的所有用藥，叫做合并用藥檢查，以發(fā)現(xiàn)上述可能會(huì)有體位性低血壓副作用的藥物，停用或調(diào)整這些藥物的使用劑量。因此需要患者在就診的時(shí)候盡量提供所有當(dāng)前使用的藥物，必要的時(shí)候還需要請(qǐng)藥師協(xié)助進(jìn)行藥物的排查。 2 評(píng)價(jià)共病 有些共病會(huì)影響體位性體血壓，比如嚴(yán)重的便秘，這在帕金森林病患者當(dāng)中也是非常常見。便秘時(shí)患者就會(huì)屏氣用力，這種用力的形式叫做Valsalva動(dòng)作，非常容易加重體位性低血壓，甚至出現(xiàn)暈厥。因此，需要給予適當(dāng)?shù)谋忝厮幬镏委煛? 3 飲食調(diào)整 攝入過(guò)多的碳水化合物容易加重體位性低血壓，尤其是加重餐后的低血壓，所以建議患者少食多餐。 4 足量液體攝入 體位性低血壓患者需要保證足夠的容量，為此需要攝入足夠量的液體。假如液體不足，例如發(fā)燒、進(jìn)食差、腹瀉等情況會(huì)帶來(lái)體內(nèi)液體的丟失，也會(huì)加重體位性低血壓的發(fā)生。 建議患者適當(dāng)?shù)脑黾右后w的補(bǔ)充，每天要喝足夠量的水分，必要時(shí)口服補(bǔ)液或靜脈補(bǔ)液治療。 有些帕金森患者還有一些尿頻尿急的問題，他會(huì)特別主動(dòng)的限水，限水的動(dòng)作和習(xí)慣了會(huì)帶來(lái)體位性低血壓的加重，所以還是應(yīng)該要囑咐患者有足夠量的液體的攝入，甚至可以喝一些淡的鹽水?？Х群途凭珪?huì)有利尿作用，也會(huì)帶來(lái)容量不足的問題，加重體位性低血壓。所以患者如果有喝大量咖啡、飲酒的習(xí)慣，盡可能要戒除。 5 肌肉鍛煉 通過(guò)鍛煉，加強(qiáng)下肢肌肉的力量，可以避免患者在站立位時(shí)的下肢血液瘀滯，增加回心血量，改善體位性低血壓。 6 輔助工具 例如彈力襪，據(jù)報(bào)道它能夠升高血壓達(dá)到15 mmHg到20mmHg。選擇的時(shí)候需要注意，短的彈力襪適合下肢靜脈血栓，比較長(zhǎng)的比較緊的彈力襪才是對(duì)于體位性低血壓的患者有用的。如果覺得彈力襪不舒服，也可以考慮使用腹帶，也能夠輔助增加回心血量。 7 藥物治療 這些非藥物治療調(diào)整都不能夠達(dá)到治療目標(biāo)的時(shí)候，就要啟動(dòng)藥物治療。另外一個(gè)啟動(dòng)藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)是患者站立位的血壓的收縮壓低于75mmHg。 2019年MDS頒布的最新的非運(yùn)動(dòng)癥狀治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新提示，目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比較充分的藥物是屈昔多巴。它是去甲腎上腺素的前體藥，在體內(nèi)經(jīng)過(guò)內(nèi)源性芳香氨基酸脫羧酶（aromatic amino acid decarboxylase，AAAD)轉(zhuǎn)化，可以變成去甲腎上腺素，因此可以改善因?yàn)榻桓猩窠?jīng)的神經(jīng)功能障礙帶來(lái)的體位低血壓。 理論上多巴脫羧酶抑制劑（例如卡比多巴）因此有可能會(huì)減弱屈昔多巴的療效，但事實(shí)上只有當(dāng)卡比多巴使用劑量200mg時(shí)才會(huì)影響屈昔多巴轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素，而日常處方劑量并不會(huì)達(dá)到如此高的劑量，因此日常使用的復(fù)方左旋多巴中的卡比多巴并不會(huì)影響屈昔多巴轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素從而發(fā)揮療效。 1989年日本批準(zhǔn)了屈昔多巴在PD、多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）以及家族性淀粉樣神經(jīng)病中的nOH治療。2000年批準(zhǔn)擴(kuò)大適用范圍，可用于透析后癥狀性低血壓。2014年，屈昔多巴通過(guò)FDA特殊快速通道獲批（特殊快速通道旨在加快那些用于治療嚴(yán)重或潛在危及生命疾病的尚未滿足醫(yī)療需要的藥物審評(píng)），被批準(zhǔn)用于神經(jīng)源性體位性低血壓的治療。 屈昔多巴 用法丨按照滴定的原則從小劑量逐漸遞增，一般的范圍是每次100到600mg，一天三次。 副作用丨包括頭暈、頭疼等，相較于米多君，屈昔多巴不顯著升高臥位血壓，但也會(huì)出現(xiàn)臥位高血壓的問題，需要在治療的過(guò)程中觀察。 另外一種臨床比較常用的藥物是α受體激動(dòng)劑——米多君。 米多君使用的歷史比較長(zhǎng)，但是在最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南歸納當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)它的證據(jù)還不夠充分，需要更進(jìn)一步研究。 米多君 用法丨也采用滴定的方式。 副作用丨最大問題是容易造成臥位高血壓。所以在使用米多君的時(shí)候一定要注意，不能夠在吃了藥之后躺在床上，一般在吃藥之后的幾個(gè)小時(shí)之內(nèi)讓患者盡可能的保持坐位、直立位或者是下地活動(dòng)，當(dāng)然前提要保證必要的安全性。吃完藥就躺下，很容易造成臥位高血壓的加重，甚至可能會(huì)帶來(lái)其他的不良的后果。 使用升血壓的藥物的時(shí)候，一定要注意幾個(gè)共性的問題： ① 要關(guān)注患者血壓變化，包括臥位血壓和站立位血壓，前者幫助我們了解藥物的副作用，后者幫助我們了解患者吃藥是否能夠達(dá)到預(yù)期效果； ② 服藥的過(guò)程當(dāng)中患者要注意合理的時(shí)間安排，白天避免仰臥姿勢(shì)、避免在睡覺前4h服用藥物以及抬起床頭。 治療帕金森運(yùn)動(dòng)癥狀的藥物使用是技術(shù)活兒，治療帕金森體位性低血壓是良心活兒。吃藥相對(duì)簡(jiǎn)單，但是各種護(hù)理的面面俱到的確是很考驗(yàn)?zāi)托牡?。?dāng)前帕金森病的?？谱o(hù)理隊(duì)伍不健全，這些事情只能交由家屬承擔(dān)，也的確是辛苦了！在此也呼吁未來(lái)有相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)和人員投入，讓中晚期帕金森病患者活得更有質(zhì)量！ THE END 參考文獻(xiàn)： [1]. Klanbut S, Phattanarudee S, Wongwiwatthananukit S, Suthisisang C, Bhidayasiri R. Symptomatic orthostatic hypotension in Parkinson's disease patients: Prevalence, associated factors and its impact on balance confidence. J Neurol Sci. 2018;385:168-174. [2]. Goldstein DS, Cheshire WP Jr. Beat-to-beat blood pressure and heart rate responses to the Valsalva maneuver. Clin Auton Res. 2017 Dec;27(6):361-367. [3] Palma JA, Kaufmann H. Treatment of autonomic dysfunction in Parkinson disease and other synucleinopathies. Mov Disord. 2018 Mar;33(3):372-390. [4]. Hauser RA, Biaggioni I, Hewitt LA, Vernino S. Integrated Analysis of Droxidopa for the Treatment of Neurogenic Orthostatic Hypotension in Patients with Parkinson Disease. Mov Disord Clin Pract. 2018 Nov 8;5(6):627-634. [5] Pérez-Lloret S, Quarracino C, Otero-Losada M, Rascol O. Droxidopa for the treatment of neurogenic orthostatic hypotension in neurodegenerative diseases. 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帕金森和體位性低血壓，自主神經(jīng)功能障礙是帕金森患者主要非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，也是其體位性低血壓的主要原因。具體來(lái)講，帕金森患者出現(xiàn)體位性低血壓的主要原因包括三種：1、心臟交感去甲腎上腺素能神經(jīng)減少；2、心臟外去甲腎上腺素能神經(jīng)功能障礙（這一點(diǎn)對(duì)帕金森患者的影響明顯小于第一點(diǎn)）；3、動(dòng)脈壓力反射功能障礙（還是泵和水管子的問題，在帕金森患者中泵的損傷更重）這三種打擊中的任何一種都有可能導(dǎo)致從臥位到站立位后血壓迅速下降、并很難恢復(fù)至正常，更別提是三連擊了。帕金森患者都會(huì)發(fā)生體位性低血壓?jiǎn)?？顯然不是！據(jù)統(tǒng)計(jì)，帕金森患者中約30%會(huì)出現(xiàn)體位性低血壓，其發(fā)生率與患者年齡相關(guān)，年長(zhǎng)者更易出現(xiàn)。此外，多巴胺和多巴胺受體激動(dòng)劑的使用也會(huì)增加帕金森患者體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。但值得注意的是，出現(xiàn)體位性低血壓者不一定有癥狀！2015年針對(duì)帕金森患者的研究表明，癥狀性體位性低血壓多出現(xiàn)在平均動(dòng)脈壓（1/3×收縮壓+2/3×舒張壓）小于75mmHg時(shí)。帕金森會(huì)不會(huì)高血壓？帕金森本身不會(huì)導(dǎo)致高血壓，但是部分患者會(huì)合并存在這兩種疾病。對(duì)于同時(shí)有基礎(chǔ)高血壓和體位性低血壓的帕金森患者，用藥選擇尤其要注意要充分權(quán)衡利弊。該如何改善體位性低血壓？首先，要注意監(jiān)測(cè)血壓，仔細(xì)體會(huì)觀察每次出現(xiàn)血壓下降的征兆，比如頭暈、眼前發(fā)黑等，這樣可以有效的迅速采取預(yù)防措施，避免進(jìn)一步損傷如跌倒等的發(fā)生。1、盡量避免長(zhǎng)時(shí)間站立，穿衣服等事情最好坐著進(jìn)行。2、如果不得不站立較長(zhǎng)時(shí)間，可以原地踏步或者通過(guò)翹腳趾、屈膝蓋、兩腿交叉、蹲起的方式略做活動(dòng)。3、切勿突然改變體位，比如突然從床上坐起或突然站起來(lái)等，一步一步來(lái)，莫心急！先在椅子或床上坐一會(huì)，兩腿垂下來(lái)幾分鐘，再慢慢站起來(lái)活動(dòng)。低頭彎腰或者伸手夠東西時(shí)一定要慢，最好扶著點(diǎn)兒東西。4、天氣炎熱時(shí)避免不必要的外出、體力活動(dòng)，也不要在太陽(yáng)下久坐及泡熱水澡，屋內(nèi)保持涼爽，一定要保證足夠的飲水量，避免脫水。5、少食多餐，避免晚間喝咖啡和酒。在征求醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師意見后，可適度增加鹽分?jǐn)z入。6、晨起前先飲水。7、睡覺時(shí)適度抬高床頭15~23cm，這樣相當(dāng)于睡覺時(shí)就保持頭部略高位，可以有效緩解體位過(guò)度變化。8、如果感覺頭暈或眼前發(fā)黑，趕緊躺下，或者坐下、頭低位放在兩膝之間（就是盡量讓頭的位置放低），當(dāng)癥狀緩解后再慢慢站起來(lái)。9、使用彈力襪或腹帶。10、仔細(xì)觀察用藥與頭暈、低血壓的關(guān)系，有些藥物空腹服用時(shí)對(duì)血壓影響更大，詳細(xì)告知醫(yī)生你的基礎(chǔ)病及用藥情況（比如高血壓病史、是否服用降壓藥等），與醫(yī)生共同探討是否調(diào)整藥物使用。11、藥物治療：如米多君、屈昔多巴等，輕癥患者可使用溴比斯的明，餐后低血壓者可嘗試阿卡波糖。藥物可能導(dǎo)致臥位高血壓，因此具體用藥還需與醫(yī)師溝通。

帕金森病患者因植物神經(jīng)功能紊亂，引起直立性小動(dòng)脈收縮功能失調(diào)所致。主要表現(xiàn)是突然變?yōu)橹绷Ⅲw位時(shí)血壓偏低，還可伴有站立不穩(wěn)，視力模糊，頭暈?zāi)垦?，軟弱無(wú)力，大小便失禁等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生暈厥。還有部分患者由于用藥并發(fā)癥導(dǎo)致的血壓?jiǎn)栴}。帕金森病患者如果經(jīng)常因體位變化出現(xiàn)不適時(shí)，應(yīng)該向經(jīng)治醫(yī)生咨詢，有必要弄明白，究竟是疾病本身進(jìn)展引起的直立性低血壓，還是因?yàn)榉弥委煴静『推渌膊〉乃幬镆?，以便于治療。一旦被確診有直立性低血壓的患者，生活中體位變化時(shí)，尤其在長(zhǎng)時(shí)間躺、臥需要變化體位或站立和走動(dòng)時(shí)，應(yīng)格外小心注意，如果已經(jīng)影響到正常生活建議盡早治療。1、帕金森病疾病本身可以影響感神經(jīng)，使血管的收縮功能障礙，發(fā)生站立時(shí)血壓低，即直立性低血壓，從而發(fā)生頭暈，甚至突然意識(shí)喪失暈厥。但嚴(yán)重的直立性低血壓通常不會(huì)發(fā)生在疾病的早期階段。2、部分帕金森病治療藥物有誘發(fā)頭暈的不良反應(yīng)或加重直立性低血壓，包括左旋多巴制劑、多巴胺受體激動(dòng)劑等。如果確診直立性低血壓，降低血壓是由所服藥物引起，要撤出藥物。在帕金森病的早期多有高血壓，需要長(zhǎng)期服用降壓藥物。晚期血壓因疾病進(jìn)展變慢時(shí)，應(yīng)及時(shí)減量或停藥。如果因治療帕金森病的藥物引起，也要改換。對(duì)于手術(shù)治療后的帕金森病患者，其直立性低血壓也會(huì)相應(yīng)改善。3、帕金森病患者直立性低血壓增加多系統(tǒng)萎縮的風(fēng)險(xiǎn)作為PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，帕金森病疾病本身可以影響感神經(jīng)，使血管的收縮功能障礙，發(fā)生站立時(shí)血壓低，即直立性低血壓，從而發(fā)生頭暈，甚至突然意識(shí)喪失暈厥。直立性低血壓的存在可能增加MSA的風(fēng)險(xiǎn)。2010版AAN指南認(rèn)為現(xiàn)有證據(jù)不足以支持或反對(duì)將多潘立酮、氟氫可的松等用于直立性低血壓的治療。相比之下，2011版EFNS指南對(duì)治療直立性低血壓做出了具體建議：避免暴飲暴食、飲酒、夜間喝咖啡、暴露在溫暖環(huán)境中、容量不足和使用已知的導(dǎo)致直立性低血壓的藥物；在出現(xiàn)癥狀性直立性低血壓時(shí)增加鹽的攝入（每頓飯1g）；抬高床頭（30°～40°，可能有效）、應(yīng)用彈力襪、腹帶、增加鍛煉、少食多餐；藥物可以選擇米多君（A級(jí)推薦）或者氟氫可的松（可能有效）。日常如何護(hù)理？首先，要注意監(jiān)測(cè)血壓，仔細(xì)體會(huì)觀察每次出現(xiàn)血壓下降的征兆，比如頭暈、眼前發(fā)黑等，這樣可以有效的迅速采取預(yù)防措施，避免進(jìn)一步損傷如跌倒等的發(fā)生。1、盡量避免長(zhǎng)時(shí)間站立，穿衣服等事情最好坐著進(jìn)行。2、如果不得不站立較長(zhǎng)時(shí)間，可以原地踏步或者通過(guò)翹腳趾、屈膝蓋、兩腿交叉、蹲起的方式略做活動(dòng)。3、切勿突然改變體位，比如突然從床上坐起或突然站起來(lái)等，一步一步來(lái)，不要心急！先在椅子或床上坐一會(huì)，兩腿垂下來(lái)幾分鐘，再慢慢站起來(lái)活動(dòng)。低頭彎腰或者伸手夠東西時(shí)一定要慢，最好扶著點(diǎn)兒東西。4、不要在太陽(yáng)下久坐及泡熱水澡，屋內(nèi)保持涼爽，一定要保證足夠的飲水量，避免脫水。5、少食多餐，在征求醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師意見后，可適度增加鹽分?jǐn)z入。6、晨起前先飲水。7、睡覺時(shí)適度抬高床頭15~23cm，這樣相當(dāng)于睡覺時(shí)就保持頭部略高位，可以有效緩解體位過(guò)度變化。8、如果感覺頭暈或眼前發(fā)黑，趕緊躺下，或者坐下、頭低位放在兩膝之間（就是盡量讓頭的位置放低），當(dāng)癥狀緩解后再慢慢站起來(lái)。9、使用彈力襪或腹帶。10、仔細(xì)觀察用藥與頭暈、低血壓的關(guān)系，有些藥物空腹服用時(shí)對(duì)血壓影響更大，詳細(xì)告知醫(yī)生你的基礎(chǔ)病及用藥情況（比如高血壓病史、是否服用降壓藥等），與醫(yī)生共同探討是否調(diào)整藥物使用。門診實(shí)錄西安灞橋區(qū)60歲的姜女士，患帕金森病7年，初期左側(cè)腿部疼痛，抬不起腿，一直誤以為腰椎進(jìn)行治療效果不佳，1年后出現(xiàn)翻身困難，嚴(yán)重便秘，夜晚睡覺時(shí)說(shuō)夢(mèng)話、唱歌等癥狀，隨后確診為帕金森病，隨著病情進(jìn)展，近一年逐漸加重，服用四種藥物仍然無(wú)法控制，并且服用藥物后嚴(yán)重頭暈癥狀讓她多次摔倒，行走困難，甚至生活自理困難。進(jìn)行腦深部電刺激手術(shù)后，肢體僵直等運(yùn)動(dòng)癥狀消失，行走自如，并且由于用藥后導(dǎo)致的血壓?jiǎn)栴}也改善。提醒：由于帕金森病或者帕金森藥物導(dǎo)致的血壓?jiǎn)栴}，可通過(guò)用藥調(diào)整及更換、手術(shù)治療改變。

直立性低血壓由于大腦的血管調(diào)節(jié)中樞或主動(dòng)脈血管的壓力感受器工作的協(xié)調(diào)性出現(xiàn)問題，出現(xiàn)失衡所導(dǎo)致。具體的病因并不非常清楚。 我們只能采取一些對(duì)癥治療的措施。 1.高鹽飲食和足夠的飲水量。甚至可以考慮喝一些淡鹽水。 2.停止一切可能擴(kuò)張血管的藥物。擴(kuò)張血管的藥物當(dāng)中，大部分的降壓藥注意停用，比較容易理解。除此之外，還有一些藥物，比如說(shuō)治療前列腺肥大，排便障礙的，有一類藥物例如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪。這些藥物是a受體阻滯劑，也是降血壓藥物，這些藥物有引起體位性低血壓的人還是比較常見的，特別是在老年人當(dāng)中，也應(yīng)該注意停用。 3.比較被動(dòng)的辦法，也就是我們從臥位、蹲位站起來(lái)之前，這時(shí)候如果有可能起來(lái)的時(shí)候捏捏下肢肌肉小腿肚，先伸伸腿，然后緩慢站起。如果有可能的話，再扶一下旁邊的支撐物。以免減少暈厥，摔倒，導(dǎo)致意外傷害。 4.為了減少下肢血管的容納血液量，可以使用長(zhǎng)腿彈力襪。減少下肢容量的擴(kuò)張程度，能一定程度地減少直立性低血壓的發(fā)生。 5.對(duì)于許多患者，適當(dāng)?shù)腻憻拰?duì)防止直立性低血壓有好處。包括體力的鍛煉，心肺功能的鍛煉，肌肉的鍛煉，平衡感覺的鍛煉和反射能力的鍛煉。 6.嚴(yán)重的患者可以使用藥物治療仍然包括氟氫可的松，每天0.1毫克至1.0毫克，根據(jù)患者的具體情況逐漸增加。另外其他的藥物米多君、麻黃素類藥物、谷維素等等的可能也有所幫助。 對(duì)體位性低血壓的治療預(yù)防方面，最主要的是非藥物治療。另外預(yù)防摔倒，預(yù)防摔傷也是重點(diǎn)。

直立性低血壓是指突然坐起來(lái)或站起來(lái)血壓明顯下降。 一般來(lái)講，直立后，3分鐘以內(nèi)，收縮壓下降20-30 mmHg，舒張壓下降10-20mmHg，叫直立性低血壓。直立的體位出現(xiàn)血壓下降的時(shí)候，可以出現(xiàn)頭暈、眼花、眼冒金星、黑矇或者暈厥。 直立性低血壓是由于外周血管的壓力感受器及大腦血管運(yùn)動(dòng)中樞的正常協(xié)調(diào)性出現(xiàn)了問題造成的。一般情況下人體從蹲位或者臥位到站立位的時(shí)候，由于血液存留在低垂的部位，通過(guò)正常的神經(jīng)反射，下肢低垂部位的血管及時(shí)地進(jìn)行收縮，使下肢血量不至于增加太多，從而保證上半身的血液供應(yīng)，特別是大腦的血液供應(yīng)。 當(dāng)我們中樞的血管運(yùn)動(dòng)中心或動(dòng)脈血管的外周壓力感受器若出現(xiàn)了不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)了失衡，出現(xiàn)了反應(yīng)遲緩，慢一拍，慢半拍的情況，就可以使體位變直立時(shí)，下肢的血管不能夠及時(shí)有效的收縮，大腦暫性的缺血從而產(chǎn)生頭暈，眼黑等等癥狀，出現(xiàn)這種直立性的低血壓。

該例患者是一例頑固性的植物神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)體位性低血壓，坐立則暈厥，只能躺臥，多家醫(yī)院治療，西醫(yī)束手無(wú)策。尋醫(yī)于此，我僅用純中藥治療，經(jīng)過(guò)近一年40次復(fù)診，使患者終獲臨床痊愈。治療過(guò)程一波三折，滿布荊棘，個(gè)中道理值得回味。為展示該醫(yī)案的全貌，特將治療過(guò)程全文照錄如下，以供同道斧正！ 何XX，女，34歲，文秘，深圳光明新區(qū)。2010年10月20日初診。 【現(xiàn)病史】父親代述，該患平素健康，生活工作于北京。 發(fā)病前一周感冒，自覺胃部不適，食欲差。5月3日上午一人獨(dú)自在家，起立后開冰箱門取食物的過(guò)程中，突發(fā)眼前黑蒙，昏厥而倒地，意識(shí)喪失。少頃既蘇醒，站立則頭暈，躺臥于沙發(fā)。在家人的陪同下，碾轉(zhuǎn)于北京海軍總醫(yī)院、301醫(yī)院等各大綜合性醫(yī)院的神經(jīng)科、心內(nèi)科進(jìn)行一系列詳細(xì)的檢查，未見明顯的陽(yáng)性指征，病因不明確。經(jīng)多科室專家會(huì)診考慮：神經(jīng)反射性暈厥，與交感神經(jīng)感染有關(guān)？常規(guī)治療月余未見明顯好轉(zhuǎn)，體位改變或站立時(shí)仍發(fā)暈厥，伴有四肢抽搐。同時(shí)出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，進(jìn)食困難，體重下降。一時(shí)難以取效，為尋求中醫(yī)治療而出院。 于北京國(guó)醫(yī)堂尋得名老中醫(yī)診治，一次攜半月中藥于家中煎服，毫無(wú)寸效。病情不斷變化，稍一坐久則昏厥，食欲差，身體消瘦明顯。其父母在深圳，擔(dān)心女兒無(wú)人照料，遂接回深圳治療。 回深圳后，癥狀未見好轉(zhuǎn)，同時(shí)因陰道反復(fù)出血2個(gè)月，致輕度貧血而入住北京大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)科。反復(fù)檢查未能明確病因，暈厥頻作，惡心嘔吐仍在，僅能對(duì)癥治療，尚無(wú)好的治療方法。建議于家中靜養(yǎng)，定期復(fù)診，可以尋求中醫(yī)治療。 為了系統(tǒng)的中醫(yī)治療遂住進(jìn)深圳市中醫(yī)院腦病科。住院期間又進(jìn)行一次外院神經(jīng)科會(huì)診，不得已，建議長(zhǎng)期口服激素（強(qiáng)的松40mg/次.日）以維持血壓，實(shí)際是利用激素的副作用而使血壓升高。住院一段時(shí)間中西醫(yī)療法仍不能穩(wěn)定病情，頭暈明顯，坐位即現(xiàn)頭昏暈厥，難以站立。經(jīng)過(guò)5個(gè)月的病痛折磨，身體消瘦，惡心，飲食難進(jìn)，大便幾日一行難解，氣短乏力，語(yǔ)聲低微，體重從病前的105斤降至74斤，每日靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。多次求醫(yī)，中西醫(yī)遍治仍看不到效果，父母及家人為此心力憔悴。女兒的每一次暈厥，父母看在眼里，痛在心上，每日處在擔(dān)心恐懼當(dāng)中。但父母并沒有放棄為女兒求醫(yī)的決心。此時(shí)醫(yī)生建議何不試試針灸，這才有機(jī)會(huì)來(lái)我門診延醫(yī)。因患者只能躺臥，由家中來(lái)此針灸極不方便而取消，為此僅靠中藥治療，遂開始了漫長(zhǎng)難熬的一年中醫(yī)求治之路。 【刻診】起立則昏厥五月余。面色蒼白，慢性病容，身體羸瘦（74斤），大肉欲脫，四肢如柴，腹如凹舟，起則昏厥。發(fā)時(shí)二目上視，四肢拘急。伴有①大便三、五日一行，需用藥方解，初鞭后溏；②入夜咳，見痰，甚則泛惡致嘔；③食納差，胃脘痞悶；④目視昏花，頭昏沉重，氣短乏力，動(dòng)則尤甚，語(yǔ)聲低微；⑤月經(jīng)漸少，色黑，至今兩月未至。 查體：平臥血壓85/50mmmHg，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑3.0 mm，右側(cè)直徑6.0mm，右眼對(duì)光反射消失，左眼對(duì)光反射遲鈍，余則（-），舌質(zhì)淡苔薄脈沉緩。印診：體位性低血壓（暈厥）；厥證（大氣下陷）【建議】①心態(tài)平和②針灸③中藥： 生黃芪50白術(shù)20茯苓30半夏15黨參30黃連10砂仁15防風(fēng)10柴胡10白芍15陳皮15炙甘草10生姜10大棗3枚三劑水煎 2010年10月25日二診 【醫(yī)案】該患病五個(gè)月，主癥起立時(shí)昏厥不識(shí)人（伴有四肢抽搐），現(xiàn)大便痞塞不通。此乃中焦虛，清陽(yáng)不升，大氣下陷，中焦隔拒之證。舌脈如前。上方后癥稍緩，藥力輕，調(diào)方如下：生黃芪75 白術(shù)20黨參30茯苓30半夏15黃連10砂仁10陳皮15柴胡10當(dāng)歸20葛根15炙甘草10生姜10大棗5枚三劑水煎服2010年10月28日三診 上方三劑后，頭暈緩解，乏力緩，現(xiàn)大便仍未通，有腸鳴，食納差，咽中有痰，舌脈如前。上方生黃芪增至100、蘆薈10（酌情用之），三劑水煎服。2010年11月1日四診 上方三劑大便通，如羊糞。頭暈較前緩解，舌脈如前。通便為要！太子參30 黨參30茯苓20石斛20黃精20砂仁15半夏15枳實(shí)15厚樸15陳皮20當(dāng)歸20炙甘草15三劑水煎服2010年 11月 5日五診上方后，大便已通，一日一行，不軟不鞭，正常排便。但胃脘痞滿，食納差。初露端倪。激素（強(qiáng)的松）已減至6粒/日?！景浮看蟊阃?，表明腑氣已通，氣下陷已緩。惟中焦痞滿，脾胃虛仍在。治以開痞、升陽(yáng)治法。守10月28日方減蘆薈，加紅參10（燉盅1小時(shí)，藥汁兌服），黃連、砂仁各增至15。三劑水煎服。 2010年11月8日六診 上方后，大便未通，仍是下陷之證未祛，腑氣不通。先以通便為要，佐以扶脾。今日查體：左眼仍擴(kuò)大（6mm），但可縮瞳（遲鈍），較前有恢復(fù)。舌脈如前。守11月1日方炙甘草增至20，三劑水煎服。2010年11月11日七診 【案】上方后大便一日一行。腑氣通，隔拒已除，陰陽(yáng)相交，暈厥未再發(fā)。但中氣未來(lái)復(fù)，停潤(rùn)腸通便之劑又現(xiàn)隔拒，應(yīng)扶中氣，佐以調(diào)和中焦開痞為要！舌質(zhì)淡苔薄脈細(xì)。生黃芪100 白術(shù)20 太子參30 姜半夏15黃連10砂仁15 厚樸15枳實(shí)15石斛20柴胡15 白芍15炙甘草20生姜10大棗3枚五劑水煎服2010年11月17日八診 上方五劑后，大便三日一行，便軟排便無(wú)力，食納差，腸鳴，轉(zhuǎn)矢氣，面如滿月，顏面麻（此乃激素所為，現(xiàn)強(qiáng)的松4片/日，隔日一次），正在減量?！景浮楷F(xiàn)大便已通，但三日一行，胃納差，仍為中土虛，受納、轉(zhuǎn)運(yùn)不足。喜冷飲，但手足不溫，此乃激素藥毒所為，氣陰兩傷，扶中土，益氣養(yǎng)陰。太子參30 黨參30 麥冬15 玉竹15砂仁15半夏15 陳皮15 茯苓20白術(shù)15柴胡10 桂枝10 炙甘草15生姜10大棗3枚五劑水煎服 2010年11月22日九診 上方后，隔日一便，便軟排便無(wú)力，現(xiàn)已無(wú)暈厥，胃脘不脹，食納漸佳，一日多餐，眠后易醒，入夜干咳，激素減至3片/日。舌脈如前。仍扶中土，升清陽(yáng)舉陷。① 生黃芪100 白術(shù)20 太子參30 姜半夏15 黃連5砂仁15 陳皮15枳殼15石斛20柴胡10 茯苓15炙甘草20生姜10大棗3枚七劑水煎服② 紅參10 燉盅 藥汁兌服。2010年11月29日十診 上方后，仍食納差，大便二、三日一行，初硬后軟。余則尚可?，F(xiàn)體重35Kg，激素減至2片/隔日一次。經(jīng)追述，該患病初起既現(xiàn)胃納差，大便難解，初硬后軟。仍以扶土，調(diào)和中焦為要。生黃芪50焦白術(shù)20 太子參30 姜半夏15砂仁10陳皮15木香5焦三仙各10茯苓30厚樸15當(dāng)歸15炙甘草10生姜10大棗3枚五劑水煎服 2010年12月2日十一診近日因咽中癢而咳，致嘔吐頻作，大便三日一行，便干如羊糞，口水多，乏力，舌脈如前。 【案】此案至此，病已過(guò)半矣！目前主癥：①咽中不適，因咳作嘔 ②大便三日一行，干如羊糞 ③口水多。咽乃胃之門戶，喉為肺之門戶，肺胃陰虛則作咳。因咳致嘔，乃胃氣虛，濁陰不降而致嘔。大便干如羊糞實(shí)為胃氣陰兩虛，無(wú)水行舟之故?？谒嗯c流涎同為一癥，中陽(yáng)虛故也。益氣養(yǎng)陰，調(diào)和中焦。太子參30 黨參30 茯苓20 半夏15厚樸15石斛20 黃精20 麥冬15當(dāng)歸15枳實(shí)15 陳皮15 炙甘草15生姜10大棗3枚三劑水煎服 2010年12月6日十二診上方后，大便一日一行，量少，鞭如羊糞，胃氣已通，口水多，偶咳。暈厥未再現(xiàn)，但走久則目視昏花。Bp:120/80mmHg舌脈如前。上方加花粉20 砂仁10五劑水煎服。 2010年12月12日十三診 上方伍劑大便一日一行，初鞭后軟，咽癢咳緩，口水緩。惟食納差！激素已停兩日，血壓已經(jīng)穩(wěn)定，動(dòng)則眼花頭暈，但可站立行走，至今再無(wú)暈厥。 【案】病至此，暈厥祛，大氣下陷危癥已除。惟中焦受納差，因此，頭暈眼花亦為中焦氣虛之象。但前癥咽喉癢、便干，亦有氣陰兩傷之征。繼續(xù)前法，佐以芳香醒脾之藥。 上方減枳實(shí)、花粉、當(dāng)歸；加砂仁15、白術(shù)20、茯苓30、木香5五劑水煎服。 2010年12月20日十四診今日來(lái)診，胃黏膜保護(hù)藥等西藥一并停掉。仍食納差，食之無(wú)味，食后無(wú)不適。大便二、三日一行，大便不鞭，但排便無(wú)力。自覺頭皮疼，顏面麻，行走久則有頭暈感。治以理中焦健脾升陽(yáng)為要！生黃芪75白術(shù)20黨參30姜半夏15砂仁15陳皮15當(dāng)歸20茯苓20防風(fēng)10柴胡10肉蓯蓉30炙甘草15五劑水煎服2010年12月27日十五診 上方后，胃口仍差，大便不鞭，但大便少，二、三日一行。余癥尚可，舌脈如前。生黃芪50白術(shù)20茯苓30黨參30半夏15砂仁15陳皮15焦三仙各10柴胡10石榴皮15木香5炙甘草10生姜15大棗5枚五劑水煎服2011年1月5日十六診 上方后停藥兩日，仍大便通。而日一行，便不鞭，納呆!!! 舌脈如前。上方減柴胡，加當(dāng)歸15、升麻10，黃芪增至75七劑水煎服。 2011年1月12日十七診上方后大便通，便少，仍起則頭暈，動(dòng)則尤甚。舌脈如前。生黃芪75 白術(shù)20黨參30茯苓20阿膠15當(dāng)歸20升麻10柴胡10半夏15焦三仙各10砂仁15炙甘草15生姜3片大棗3枚七劑水煎服 2011年1月19日十八診 上方頭暈已緩！便通一日一行，不干結(jié)。舌脈如前。上方減當(dāng)歸，加山藥20、山萸肉20七劑水煎服。 2011年1月26日十九診 上方后三日大便難，加蘆薈行則腹瀉，食納差，舌脈如前。守1月12方減當(dāng)歸，七劑水煎服。 2011年2月1日二十診 上方后癥緩，大便二、三日一行，便溏，便時(shí)腹痛。余則如前。舌脈如前。黃芪75焦白術(shù)20黨參30干姜15升麻10柴胡10半夏15砂仁15茯苓20山萸肉20當(dāng)歸10炙甘草15生姜2片大棗5枚五劑水煎服2011年2月14日二十一診上方后仍有起則頭暈伴目眩、耳鳴、手抖。停藥六天，大便四日未行。黃芪100 白術(shù)20茯苓30升麻10柴胡10半夏15陳皮15當(dāng)歸10砂仁15山萸肉20煅牡蠣30 阿膠15炙甘草15 生姜10大棗3枚七劑水煎服 2011年2月14日二十二診 上方后癥穩(wěn)，較前緩解。上方減阿膠，山萸肉增至40，七劑水煎服。 2011年2月14日二十三診此病治療至今，無(wú)胃脘不適，便可，但體虛不支，行走久仍困難。體重下降（34Kg）。舌脈如前。中土失健運(yùn)，大陷之證已祛。繼續(xù)扶中土，佐以補(bǔ)腎助陽(yáng)。黃芪75焦白術(shù)20 茯苓20黨參30半夏15砂仁10陳皮15枸杞20仙靈脾20 阿膠15山萸肉30補(bǔ)骨脂20炙甘草15生姜10大棗5枚七劑水煎服2011年3月9日二十四診 近幾日，頭皮后枕部重痛，顏面麻，胃納仍差，大便可。上方減加山藥20 木香5 砂仁15七劑水煎服。2011年3月16日二十五診近幾日，又現(xiàn)頭暈（間作性），伴有耳鳴如蟬，余（-），舌脈如前。① 紅參10 燉盅藥汁兌服。② 生黃芪100黨參30白術(shù)20半夏15升麻10當(dāng)歸15陳皮15枸杞20阿膠15砂仁10山萸肉30 炙甘草30生姜1片大棗2枚五劑水煎服2011年3月23日二十六診 上方后癥狀明顯改善！惟耳鳴仍在，舌脈如前。上方加煅牡蠣30五劑水煎服。2011年4月1日二十七診 昨日感寒，周身痠痛，咽痛微。其父代述，舌脈不詳。香薷20桂枝30白芍30荊芥15防風(fēng)15細(xì)辛5白芷15白術(shù)15炙甘草15生姜20大棗5枚三劑水煎服 2011年4月11日二十八診 上方后感冒盡愈。又服16/3方五劑。自覺體力漸增，可獨(dú)立行走、上樓，語(yǔ)聲漸增，舌脈如前。守16/3方七劑水煎服。2011年4月22日二十九診 近日因飲食不當(dāng)，腸鳴腹瀉。致清陽(yáng)不升反陷則頭暈再現(xiàn)，但較前癥狀輕微，舌質(zhì)淡苔薄脈沉細(xì)。守16/3方加山藥30、砂仁增至15（后下）七劑水煎服。 2011年4月29日三十診 現(xiàn)偶有頭暈，上方后調(diào)節(jié)飲食，腸鳴腹瀉已祛！舌脈如前。但瞳孔仍異常，右眼叫左眼瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍?？紤]植物神經(jīng)損害可能？守16/3方加桂枝15、砂仁增至15（后下），七劑水煎服。 2011年5月9日三十一診 近幾日，后背汗多，舌脈如前。上方減阿膠，加煅牡蠣30 黃芪減至80七劑水煎服。 2011年5月20日三十二診 【案】病已至此，主訴胃納差，體力欠佳。久病傷正，中焦益損，中土弱，運(yùn)化乏力，四維不轉(zhuǎn)。治中焦為要，中土運(yùn)則氣血生化之源足，百病祛矣！重在調(diào)脾胃。炙黃芪50焦白術(shù)15黨參30茯苓30姜半夏15縮砂仁10廣木香5 枳殼15陳皮15焦三仙各10山萸肉20當(dāng)歸20炙甘草15生姜1片大棗2枚七劑水煎服 2011年5月30日三十三診 上方后，癥狀穩(wěn)定，舌脈如前。守上方七劑水煎服。2011年6月10日三十四診 上方后，胃納漸起，體力漸增，行走較前靈活，但頭昏沉，可扶梯上樓（三樓），舌脈如前。上方減當(dāng)歸，加阿膠5，紅參5 七劑水煎服。 2011年6月27日三十五診 自患病以來(lái)，月經(jīng)閉止，近來(lái)月經(jīng)已復(fù)來(lái)兩次。上方后，月經(jīng)已第二至，現(xiàn)經(jīng)行第二天，舌脈如前。上方減焦三仙、阿膠，加萊菔子15、山楂10，砂仁增至15 七劑水煎服。 2011年7月8日三十六診 上方后，胃納尚可，舌脈如前。仍扶中土。生黃芪50 焦白術(shù)20黨參30半夏15砂仁10陳皮15茯苓20菟絲子20當(dāng)歸15山萸肉20阿膠10炙甘草20生姜2片大棗2枚七劑水煎服 2011年7月25日三十七診 上方后，食納、二便可。舌脈如前。守上方，七劑水煎服。2011年8月8日三十八診 上方后，偶有干咳，舌脈如前。上方減菟絲子，加桔梗10 七劑水煎服。 2011年8月23日三十九診 現(xiàn)病情穩(wěn)定，活動(dòng)越久，偶有頭暈，飲食尚可，大便2-3一行，舌脈如前?！景浮吭摶嘉麽t(yī)診斷“體位性低血壓”，依據(jù)發(fā)病癥狀、歷經(jīng)一年的治療，癥狀改善情況看，考慮“交感干炎”或“植物神經(jīng)格林巴利綜合征”？ 現(xiàn)該患站立或行走時(shí)出現(xiàn)頭暈，視物昏花，不耐勞作，余癥尚可，仍以扶中陽(yáng)為主，攜方返京，以善其后。 ① 紅參10 燉盅藥汁兌服。② 生黃芪50 白術(shù)20黨參30茯苓20半夏15砂仁10柴胡10當(dāng)歸15 阿膠10木香5山萸肉15 炙甘草15七劑水煎服 2011年9月20日四十診 今日其父贈(zèng)送銅鑄“寶壺”以為謝忱！告知其女兒返回京北京家中，飲食大增，一切尚好！矚其調(diào)飲食，注意休息，以求盡愈！ 【按】體位性低血壓又稱特發(fā)性直立性低血壓 是一種少見的特發(fā)性多系統(tǒng)變性病，自主神經(jīng)功能異常是其最具特征性的臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)患者從臥位到坐位或直立位時(shí)，或長(zhǎng)時(shí)間站立出現(xiàn)血壓突然下降超過(guò)20mmHg，并伴有明顯癥狀，如頭昏、頭暈、視力模糊、乏力、惡心、認(rèn)識(shí)功能障礙。初期癥狀較輕，需站立相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間才能出現(xiàn)癥狀，嚴(yán)重者直立立即出現(xiàn)暈厥，需長(zhǎng)期臥床。 體位性低血壓的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，臨床無(wú)特效的治療方法。治療主要改善患者的功能狀況，多選用非藥物治療，常用的治療方法有：斜床站立訓(xùn)練、腹帶和彈力襪、浴療法、手法治療等。這些方法并不能從根本上解決此病。這是一個(gè)令醫(yī)生非常棘手的疾病。該患經(jīng)過(guò)近一年的中藥治療，獲得了滿意的療效。體會(huì)如下： 1、該患者體位性低血壓的可能病因該患的主要臨床表現(xiàn)，坐立或直立時(shí)，導(dǎo)致血壓下降，表現(xiàn)頭暈甚則暈厥等一系列臨床癥狀，符合體位性低血壓的診斷。是何原因?qū)е碌哪?？目前此病病因不明。但有一種傾向，認(rèn)為是中樞神經(jīng)或周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病，導(dǎo)致中樞或周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，脊髓胸段的側(cè)角神經(jīng)元節(jié)前纖維變性，從而產(chǎn)生直立性低血壓 變性病所致？首先，神經(jīng)系統(tǒng)的變性病臨床起病隱匿，病程長(zhǎng)，癥狀出現(xiàn)時(shí)已經(jīng)有很長(zhǎng)時(shí)間發(fā)病過(guò)程；而該患是突然起?。▋H有一周）；第二，假如是變性病所致，也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多系統(tǒng)變性，而該患者自始至終僅表現(xiàn)植物神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，并未波及其他系統(tǒng)；第三，變性病病勢(shì)多呈進(jìn)展性加重，預(yù)后不佳，能夠延緩病情就是臨床最佳療效。該患的治療結(jié)果表明病情逆轉(zhuǎn)，臨床痊愈！由此可知，該患的體位性低血壓應(yīng)排除變性病所致的可能。 植物神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)的效應(yīng)器主要分布在平滑肌上，體內(nèi)分布在各個(gè)臟器，軀體支配血管、汗腺、立毛肌，瞳孔擴(kuò)大肌、瞼板肌等。其中血管平滑肌受交感神經(jīng)的獨(dú)立支配，當(dāng)交感神經(jīng)受到刺激興奮時(shí)，血管平滑肌收縮血壓升高；當(dāng)交感神經(jīng)受到損害，功能降低或消失則血管平滑肌弛張，血壓就會(huì)下降，直立時(shí)表現(xiàn)尤為明顯，甚至導(dǎo)致腦部血液灌注不足而暈厥。該患者的體位性暈厥的發(fā)病機(jī)制可能就在于此。 副交感神經(jīng)主要是分布在內(nèi)臟器官上，絕大多數(shù)器官由迷走神經(jīng)支配，但口腔的腺體、瞳孔括約肌等還是由副交感神經(jīng)支配。該患除了消化道癥狀：食欲差，胃脹，大便秘解、腹瀉…,還有一個(gè)重要的體征就是瞳孔異常。雙側(cè)瞳孔不等大（右側(cè)瞳孔擴(kuò)大，左側(cè)直徑3.0 mm，右側(cè)直徑6.0mm）；右眼對(duì)光反射消失，左眼對(duì)光反射遲鈍；雙瞳孔不同圓（右瞳孔鼻側(cè)、左瞳孔顳側(cè)缺如）。 瞳孔的功能是由瞳孔括約肌和擴(kuò)大肌產(chǎn)生的，副交感神經(jīng)支配括約肌管理瞳孔收縮，交感神經(jīng)支配擴(kuò)大肌管理瞳孔擴(kuò)張，二者功能正常相互作用維持瞳孔正常生理功能（等大同圓，直徑2-5mm，對(duì)光反射存在）。該患者的瞳孔是擴(kuò)大的（右側(cè)6mm），表明損害了瞳孔的交感神經(jīng)，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射減弱或消失表明損害了瞳孔的副交感神經(jīng)。瞳孔的交感神經(jīng)副交感神經(jīng)同時(shí)損害。 以上分析可知，該患者植物神經(jīng)損害廣泛，是多處損害。加之起病急，傾向于植物神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥。這樣一個(gè)多處廣泛的損害，顯然不是一個(gè)局部病灶所致。據(jù)患者描述，暈厥前一周又感冒病史，據(jù)此還是傾向于自身免疫性疾病——植物神經(jīng)系統(tǒng)格林巴利綜合征。 2、中醫(yī)也可起沉疴 這是一例頑固性的體位性低血壓患者，患者來(lái)此初診時(shí)病程已歷五個(gè)月，病情未見點(diǎn)滴改善，反而加重，昏厥頻作，身體羸瘦，可謂急難頑癥。西醫(yī)束手無(wú)策，中醫(yī)如何治療？辨證論治。 回顧該病案的整個(gè)治療過(guò)程，分為兩個(gè)時(shí)期——急性期和恢復(fù)期。急性期的主要癥狀是坐立暈厥，大便不通。暈厥是該病的急癥、頑癥，教材更有專篇論述。“陰陽(yáng)氣不相順接謂之厥”（《傷寒》語(yǔ)），頭乃清陽(yáng)之府，清陽(yáng)不達(dá)清空，清空失養(yǎng)，輕則頭暈、昏沉，甚則昏厥。坐起或站立更會(huì)導(dǎo)致暈厥頻作。表明中土虛衰，元?dú)獯筇?，清?yáng)不升，大氣下陷之證。中焦脾胃虛損，中焦隔拒，無(wú)力推導(dǎo)，大便不通，幾日一行。針對(duì)此證，急性期的治療重在大補(bǔ)元?dú)?，升?yáng)舉陷。以東垣升陽(yáng)益胃湯加減。期間針對(duì)大便不通，胃脘脹滿之癥，論治稍作調(diào)整。經(jīng)過(guò)十三次面診，暈厥祛，起立可，大便通，急癥已祛。 恢復(fù)期的主癥是頭暈、胃納差。這是頑癥，是中土弱的真實(shí)表現(xiàn)，針對(duì)此證采用補(bǔ)土升清之法，方用補(bǔ)中益氣湯加減。佐以芳香醒脾、益氣養(yǎng)陰之法，經(jīng)半年余的調(diào)治，頭暈祛，胃納可，疾病終獲痊愈！具體論治不再贅述。 以上論治表明，急難頑癥并不可怕，只要辨證準(zhǔn)確，論治入微，守方到底，定會(huì)收全功。中醫(yī)也可其沉疴！2011，9，29 家

原發(fā)性純自主神經(jīng)功能衰竭（Bradbury-Eggleston綜合征，特發(fā)性體位性低血壓）多系統(tǒng)萎縮的自主神經(jīng)功能衰竭（Shy-Drager綜合征）家族性自主神經(jīng)機(jī)能障礙（Riley-Day綜合征）多巴胺β羥化酶缺乏繼發(fā)性慢性酒精中毒帕金森病糖尿病卟啉病淀粉樣變性惡性腫瘤維生素B1或B12缺乏其他低血容量（如出血、燒傷、血液透析）和脫水血液動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)差（如老年、妊娠、發(fā)熱或長(zhǎng)期臥床）藥物（如降壓藥、胰島素、三環(huán)類抗抑郁藥）