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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 男性，57歲，病齡五年。疾病類型：帕金森綜合征。目前用藥情況：早上：美多芭半片，森福羅半片，金剛烷胺一片，司來(lái)吉蘭一片；中午：美多芭半片，森福羅半片，金剛烷胺一片，司來(lái)吉蘭一片；晚上：美多芭半片、森福羅半片。目前主要癥狀：體位性血壓低常伴頭暈，腰疼影響睡眠，尿頻便秘，身體有點(diǎn)僵硬，腿沉不能邁大步，有時(shí)喉嚨嘶啞。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授目前最嚴(yán)重的是吃藥前血壓稍高些，吃藥后血壓明顯下降，吃藥和不吃藥矛盾，這種狀況應(yīng)該怎么治療，藥物是否需要調(diào)整，謝謝李教授。典型案例中的患者癥狀非常多，包括僵硬，不能邁大步，凍結(jié)步態(tài)，疼痛，便秘等等癥狀，但是他對(duì)體位性低血壓導(dǎo)致的頭暈非常在意，而且服藥前后血壓變化明顯。解答案例中患者問(wèn)題之前，首先來(lái)認(rèn)識(shí)體位性低血壓。什么是體位性低血壓？就是你平臥位時(shí)，躺著轉(zhuǎn)成站立位時(shí)，如果這個(gè)過(guò)程中或者這個(gè)過(guò)程完成以后，你的高壓也就是收縮壓下降20毫米汞柱，你的低壓也就是舒張壓下降10毫米汞柱以上的這種情況，就可以稱之為體位性低血壓，也叫直立性低血壓。一般來(lái)講，體位性低血壓是帕金森病自主神經(jīng)功能紊亂的一種表現(xiàn)。由于統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)不一樣，有的說(shuō)體位性低血壓在帕金森病患者中出現(xiàn)概率為20%，有的說(shuō)30%，還有的說(shuō)50%-60%。其發(fā)病原因也需要重視，一方面可能是疾病進(jìn)展導(dǎo)致的。另外一方面就是帕金森治療藥物的一些副反應(yīng)。哪些藥物長(zhǎng)期使用后可能會(huì)引起體位性低血壓？常用的美多芭里面的左旋多巴，可以引起體位性低血壓的情況。另外常用的泰舒達(dá)、司來(lái)吉蘭，還有柯丹，這些都有可能引起體位性低血壓。相對(duì)來(lái)講，森福羅單藥使用的時(shí)候，很少引起體位性低血壓。安坦，這種抗震顫的抗膽堿能的藥物，一般不會(huì)引起這種低血壓的情況。還有金剛烷胺，患者服用后，很少出現(xiàn)體位性低血壓的情況。出現(xiàn)體位性低血壓，如何逐一進(jìn)行藥物副作用排查？如果患者服藥以后出現(xiàn)了體位性低血壓，我們就要找原因，一般先主張從藥物上找，你可以先減少單次服藥的藥量。以司來(lái)吉蘭為例，晨起時(shí)，把司來(lái)吉蘭先減去半片，看看血壓下降的情況，前提是記錄好帕金森日記。記錄的內(nèi)容就是你服藥以后產(chǎn)生了哪些作用？哪些是好的作用，哪些是不好的作用？比方說(shuō)8點(diǎn)吃藥8:30起效了，維持到10點(diǎn)沒(méi)有效了，這都是需要記的一些內(nèi)容。然后再記錄，發(fā)現(xiàn)8:00 吃藥以后8:30出現(xiàn)頭暈情況了，這時(shí)候要測(cè)臥立位的血壓。一般來(lái)講，先平躺5分鐘以上，再站起來(lái)，3分鐘以內(nèi)你再測(cè)血壓，每天最好測(cè)三遍以上，早中晚各一次，把這個(gè)數(shù)值記到帕金森日記里。當(dāng)你記完以后，發(fā)現(xiàn)血壓的確有變化，然后再對(duì)照。把司來(lái)吉蘭減去半片，再記。發(fā)現(xiàn)血壓好像沒(méi)有變化，怎么辦？再減去半片。前提是保證你的癥狀沒(méi)有明顯波動(dòng)的前提下，不吃了，再測(cè)，看看血壓有沒(méi)有變化，如果還沒(méi)有變化，我們就可以把司來(lái)吉蘭導(dǎo)致了體位性低血壓的因素排除掉，然后再恢復(fù)司來(lái)吉蘭的使用。這時(shí)候再接著減美多芭。減美多芭對(duì)大家來(lái)說(shuō)是一個(gè)比較痛苦的過(guò)程。因?yàn)榕两鹕〉搅酥泻笃冢幜吭僭黾?，效果都不明顯，但是這時(shí)候你要減藥反而麻煩了，會(huì)覺(jué)得渾身不舒服，沒(méi)有力量，甚至?xí)霈F(xiàn)憋悶，胸部緊縮的情況。即使這樣為了排查它的副作用，建議還是少量去減，以半片為例，可以減去1/4，看看血壓是否有變化。如果發(fā)現(xiàn)血壓有了明顯變化，低的不厲害了。那就可以了。這是給患者排查藥物副反應(yīng)的一種方法，逐個(gè)排查法，一個(gè)個(gè)排查，但千萬(wàn)不要把所有藥都停掉，那樣會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的脫藥反應(yīng)。典型案例中的患者，是在服藥以后出現(xiàn)的，說(shuō)明應(yīng)該是藥物的副作用。體位性低血壓是如何產(chǎn)生的？對(duì)于一部分患者，無(wú)論吃不吃藥都有這種站起來(lái)頭暈的情況，而且測(cè)過(guò)臥立位的血壓之后，發(fā)現(xiàn)有體位性低血壓，這種情況怎么來(lái)處理？一般來(lái)講，在平臥位到站起來(lái)的過(guò)程中，重力原因會(huì)導(dǎo)致全身血液的重新分配。相對(duì)來(lái)講，站起來(lái)以后血液會(huì)往低處流，儲(chǔ)存在下肢，或者是說(shuō)在低位的血壓往上，從下肢的靜脈存儲(chǔ)的血量流回心臟的血量減少了，之后會(huì)導(dǎo)致心臟作為一個(gè)水泵的作用再打出來(lái)總量少了。打個(gè)比方像高樓供水，以5層樓為例，簡(jiǎn)單的壓力泵就可以打到5樓，但樓層到15樓甚至是25層的時(shí)候，心臟壓力泵的功率是有限的，打不上去了，只能打到5樓上怎么辦？頂層就開(kāi)始出現(xiàn)缺水的情況。轉(zhuǎn)化到人體的時(shí)候，可能就會(huì)出現(xiàn)缺血的情況，你站起來(lái)最高的位置是大腦。大腦缺血會(huì)出現(xiàn)什么情況？應(yīng)該怎么來(lái)處理？這種情況下，正常人很少出現(xiàn)這種體位性低血壓的情況，因?yàn)樗灾魃窠?jīng)系統(tǒng)有自動(dòng)調(diào)節(jié)，把心水泵功能增強(qiáng)，維持比較穩(wěn)定的血壓。但是對(duì)于帕金森患者，因?yàn)樽灾魃窠?jīng)功能出現(xiàn)問(wèn)題了，這些方面的功能就減退了，樓立的太高，只能打到5樓，再高一點(diǎn)也打不上去，就會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的癥狀。帕金森病患者出現(xiàn)體位性低血壓有哪些危害？體位性低血壓引起的癥狀很多，最嚴(yán)重的就是頭暈，當(dāng)然對(duì)大家損害最大的也是頭暈。因?yàn)檠獕哼^(guò)低，站起來(lái)泵功能消失以后，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腦供血紊亂，出現(xiàn)嚴(yán)重頭暈，甚至摔倒，這種摔倒往往是沒(méi)有保護(hù)的。如果普通人要跌倒，或被絆倒的時(shí)候，雙手或四肢會(huì)有一個(gè)支撐作用。像很多老年人跌倒以后會(huì)用手支撐，導(dǎo)致胳膊肘或者其他部位的骨折，這種支撐雖然導(dǎo)致骨折，但是保護(hù)了大腦，保護(hù)了頭部。但是如果出現(xiàn)這種頭暈，一過(guò)性的意識(shí)障礙產(chǎn)生的跌倒，全身是一個(gè)沒(méi)有保護(hù)的狀態(tài)，頭部會(huì)受到外傷，這是非常危險(xiǎn)的，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的外傷性出血，挫裂傷等的雙面出血等情況。所以這種情況一定要盡量避免。那么除了頭疼頭暈的癥狀外，體位性低血壓還會(huì)導(dǎo)致視力的變化，如果說(shuō)供血不足了，還可能會(huì)導(dǎo)致眼前發(fā)黑，一過(guò)性黑蒙，看東西模糊，還有就渾身沒(méi)有力量，還有疼痛，頸肩部的這種疼痛，血液打不上來(lái)，肌肉缺血，不光是心肌，還有大腦缺血會(huì)產(chǎn)生癥狀，肌肉缺血一樣會(huì)產(chǎn)生疼痛。有的時(shí)候反應(yīng)遲鈍，反應(yīng)慢，還有出現(xiàn)這種呼吸憋氣緩慢這種情況，這都是體位性低血壓帶來(lái)的一些不良的后果。2021年06月17日
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張江濤副主任醫(yī)師 承德市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 直立性低血壓可以由許多疾病導(dǎo)致，主要致病機(jī)制包括自主神經(jīng)功能障礙、影響壓力感受性反射、嚴(yán)重容量不足和藥物不良反應(yīng)。 直立性低血壓不同病因的相對(duì)頻率因人而異，高達(dá)40%的患者找不到確切的病因。 有限的臨床研究，曾經(jīng)對(duì)100例中重度的體位性低血壓患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，有27%的患者是神經(jīng)變性病造成的，包括多系統(tǒng)萎縮和單純性自主神經(jīng)功能衰竭，有35%是糖尿病神經(jīng)病變或者副腫瘤綜合征導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能衰竭，還有38%的患者沒(méi)有全身性自主神經(jīng)功能障礙的證據(jù)。另外，使用抗抑郁藥可能是一個(gè)經(jīng)常被大家忽視的原因。 壓力感受性反射功能障礙患者出現(xiàn)體位性低血壓的原因是交感節(jié)后神經(jīng)元不能適當(dāng)釋放去甲腎上腺素。 在站立后，重力使血液積聚在下肢，由于無(wú)法通過(guò)交感神經(jīng)調(diào)節(jié)血管收縮來(lái)代償，血壓逐漸降低，這種情況就被稱為神經(jīng)源性直立性低血壓。 去甲腎上腺素釋放低于正常水平，使得血管收縮不良，胸腔內(nèi)血管容量減少，兩者都可以引起持續(xù)性低血壓，血壓下降時(shí)如果缺乏相應(yīng)的反射性心率增加，則往往提示存在神經(jīng)源性直立性低血壓，不過(guò)出現(xiàn)心率增加也不能排除這種情況。 在床旁進(jìn)行鑒別的時(shí)候，神經(jīng)源性與非神經(jīng)源性所導(dǎo)致的直立性低血壓，心率增加和血壓下降之比是最敏感和最特異的指標(biāo)。神經(jīng)源性是指壓力感受性反射障礙，而非神經(jīng)源性是指容量不足。 有研究顯示收縮壓每降低1毫米汞柱，心率往往會(huì)相應(yīng)的變化0.5次/分---這種情況對(duì)于神經(jīng)源性直立性低血壓具有診斷價(jià)值。而反射性暈厥期間，患者心率通常是下降的。 最常引起臨床顯著的自主神經(jīng)功能障礙的神經(jīng)變性病變是共核蛋白病。這是一種由α突觸核蛋白在神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)中異常蓄積導(dǎo)致的疾病。包括帕金森病、路易體癡呆、多系統(tǒng)萎縮和單純性自主神經(jīng)功能衰竭。2021年05月14日1546
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森和體位性低血壓，自主神經(jīng)功能障礙是帕金森患者主要非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，也是其體位性低血壓的主要原因。具體來(lái)講，帕金森患者出現(xiàn)體位性低血壓的主要原因包括三種：1、心臟交感去甲腎上腺素能神經(jīng)減少；2、心臟外去甲腎上腺素能神經(jīng)功能障礙（這一點(diǎn)對(duì)帕金森患者的影響明顯小于第一點(diǎn)）；3、動(dòng)脈壓力反射功能障礙（還是泵和水管子的問(wèn)題，在帕金森患者中泵的損傷更重）這三種打擊中的任何一種都有可能導(dǎo)致從臥位到站立位后血壓迅速下降、并很難恢復(fù)至正常，更別提是三連擊了。帕金森患者都會(huì)發(fā)生體位性低血壓?jiǎn)?？顯然不是！據(jù)統(tǒng)計(jì)，帕金森患者中約30%會(huì)出現(xiàn)體位性低血壓，其發(fā)生率與患者年齡相關(guān)，年長(zhǎng)者更易出現(xiàn)。此外，多巴胺和多巴胺受體激動(dòng)劑的使用也會(huì)增加帕金森患者體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。但值得注意的是，出現(xiàn)體位性低血壓者不一定有癥狀！2015年針對(duì)帕金森患者的研究表明，癥狀性體位性低血壓多出現(xiàn)在平均動(dòng)脈壓（1/3×收縮壓+2/3×舒張壓）小于75mmHg時(shí)。帕金森會(huì)不會(huì)高血壓？帕金森本身不會(huì)導(dǎo)致高血壓，但是部分患者會(huì)合并存在這兩種疾病。對(duì)于同時(shí)有基礎(chǔ)高血壓和體位性低血壓的帕金森患者，用藥選擇尤其要注意要充分權(quán)衡利弊。該如何改善體位性低血壓？首先，要注意監(jiān)測(cè)血壓，仔細(xì)體會(huì)觀察每次出現(xiàn)血壓下降的征兆，比如頭暈、眼前發(fā)黑等，這樣可以有效的迅速采取預(yù)防措施，避免進(jìn)一步損傷如跌倒等的發(fā)生。1、盡量避免長(zhǎng)時(shí)間站立，穿衣服等事情最好坐著進(jìn)行。2、如果不得不站立較長(zhǎng)時(shí)間，可以原地踏步或者通過(guò)翹腳趾、屈膝蓋、兩腿交叉、蹲起的方式略做活動(dòng)。3、切勿突然改變體位，比如突然從床上坐起或突然站起來(lái)等，一步一步來(lái)，莫心急！先在椅子或床上坐一會(huì)，兩腿垂下來(lái)幾分鐘，再慢慢站起來(lái)活動(dòng)。低頭彎腰或者伸手夠東西時(shí)一定要慢，最好扶著點(diǎn)兒東西。4、天氣炎熱時(shí)避免不必要的外出、體力活動(dòng)，也不要在太陽(yáng)下久坐及泡熱水澡，屋內(nèi)保持涼爽，一定要保證足夠的飲水量，避免脫水。5、少食多餐，避免晚間喝咖啡和酒。在征求醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師意見(jiàn)后，可適度增加鹽分?jǐn)z入。6、晨起前先飲水。7、睡覺(jué)時(shí)適度抬高床頭15~23cm，這樣相當(dāng)于睡覺(jué)時(shí)就保持頭部略高位，可以有效緩解體位過(guò)度變化。8、如果感覺(jué)頭暈或眼前發(fā)黑，趕緊躺下，或者坐下、頭低位放在兩膝之間（就是盡量讓頭的位置放低），當(dāng)癥狀緩解后再慢慢站起來(lái)。9、使用彈力襪或腹帶。10、仔細(xì)觀察用藥與頭暈、低血壓的關(guān)系，有些藥物空腹服用時(shí)對(duì)血壓影響更大，詳細(xì)告知醫(yī)生你的基礎(chǔ)病及用藥情況（比如高血壓病史、是否服用降壓藥等），與醫(yī)生共同探討是否調(diào)整藥物使用。11、藥物治療：如米多君、屈昔多巴等，輕癥患者可使用溴比斯的明，餐后低血壓者可嘗試阿卡波糖。藥物可能導(dǎo)致臥位高血壓，因此具體用藥還需與醫(yī)師溝通。2019年09月27日1817
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者因植物神經(jīng)功能紊亂，引起直立性小動(dòng)脈收縮功能失調(diào)所致。主要表現(xiàn)是突然變?yōu)橹绷Ⅲw位時(shí)血壓偏低，還可伴有站立不穩(wěn)，視力模糊，頭暈?zāi)垦?，軟弱無(wú)力，大小便失禁等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生暈厥。還有部分患者由于用藥并發(fā)癥導(dǎo)致的血壓?jiǎn)栴}。帕金森病患者如果經(jīng)常因體位變化出現(xiàn)不適時(shí)，應(yīng)該向經(jīng)治醫(yī)生咨詢，有必要弄明白，究竟是疾病本身進(jìn)展引起的直立性低血壓，還是因?yàn)榉弥委煴静『推渌膊〉乃幬镆穑员阌谥委?。一旦被確診有直立性低血壓的患者，生活中體位變化時(shí)，尤其在長(zhǎng)時(shí)間躺、臥需要變化體位或站立和走動(dòng)時(shí)，應(yīng)格外小心注意，如果已經(jīng)影響到正常生活建議盡早治療。1、帕金森病疾病本身可以影響感神經(jīng)，使血管的收縮功能障礙，發(fā)生站立時(shí)血壓低，即直立性低血壓，從而發(fā)生頭暈，甚至突然意識(shí)喪失暈厥。但嚴(yán)重的直立性低血壓通常不會(huì)發(fā)生在疾病的早期階段。2、部分帕金森病治療藥物有誘發(fā)頭暈的不良反應(yīng)或加重直立性低血壓，包括左旋多巴制劑、多巴胺受體激動(dòng)劑等。如果確診直立性低血壓，降低血壓是由所服藥物引起，要撤出藥物。在帕金森病的早期多有高血壓，需要長(zhǎng)期服用降壓藥物。晚期血壓因疾病進(jìn)展變慢時(shí)，應(yīng)及時(shí)減量或停藥。如果因治療帕金森病的藥物引起，也要改換。對(duì)于手術(shù)治療后的帕金森病患者，其直立性低血壓也會(huì)相應(yīng)改善。3、帕金森病患者直立性低血壓增加多系統(tǒng)萎縮的風(fēng)險(xiǎn)作為PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，帕金森病疾病本身可以影響感神經(jīng)，使血管的收縮功能障礙，發(fā)生站立時(shí)血壓低，即直立性低血壓，從而發(fā)生頭暈，甚至突然意識(shí)喪失暈厥。直立性低血壓的存在可能增加MSA的風(fēng)險(xiǎn)。2010版AAN指南認(rèn)為現(xiàn)有證據(jù)不足以支持或反對(duì)將多潘立酮、氟氫可的松等用于直立性低血壓的治療。相比之下，2011版EFNS指南對(duì)治療直立性低血壓做出了具體建議：避免暴飲暴食、飲酒、夜間喝咖啡、暴露在溫暖環(huán)境中、容量不足和使用已知的導(dǎo)致直立性低血壓的藥物；在出現(xiàn)癥狀性直立性低血壓時(shí)增加鹽的攝入（每頓飯1g）；抬高床頭（30°～40°，可能有效）、應(yīng)用彈力襪、腹帶、增加鍛煉、少食多餐；藥物可以選擇米多君（A級(jí)推薦）或者氟氫可的松（可能有效）。日常如何護(hù)理？首先，要注意監(jiān)測(cè)血壓，仔細(xì)體會(huì)觀察每次出現(xiàn)血壓下降的征兆，比如頭暈、眼前發(fā)黑等，這樣可以有效的迅速采取預(yù)防措施，避免進(jìn)一步損傷如跌倒等的發(fā)生。1、盡量避免長(zhǎng)時(shí)間站立，穿衣服等事情最好坐著進(jìn)行。2、如果不得不站立較長(zhǎng)時(shí)間，可以原地踏步或者通過(guò)翹腳趾、屈膝蓋、兩腿交叉、蹲起的方式略做活動(dòng)。3、切勿突然改變體位，比如突然從床上坐起或突然站起來(lái)等，一步一步來(lái)，不要心急！先在椅子或床上坐一會(huì)，兩腿垂下來(lái)幾分鐘，再慢慢站起來(lái)活動(dòng)。低頭彎腰或者伸手夠東西時(shí)一定要慢，最好扶著點(diǎn)兒東西。4、不要在太陽(yáng)下久坐及泡熱水澡，屋內(nèi)保持涼爽，一定要保證足夠的飲水量，避免脫水。5、少食多餐，在征求醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師意見(jiàn)后，可適度增加鹽分?jǐn)z入。6、晨起前先飲水。7、睡覺(jué)時(shí)適度抬高床頭15~23cm，這樣相當(dāng)于睡覺(jué)時(shí)就保持頭部略高位，可以有效緩解體位過(guò)度變化。8、如果感覺(jué)頭暈或眼前發(fā)黑，趕緊躺下，或者坐下、頭低位放在兩膝之間（就是盡量讓頭的位置放低），當(dāng)癥狀緩解后再慢慢站起來(lái)。9、使用彈力襪或腹帶。10、仔細(xì)觀察用藥與頭暈、低血壓的關(guān)系，有些藥物空腹服用時(shí)對(duì)血壓影響更大，詳細(xì)告知醫(yī)生你的基礎(chǔ)病及用藥情況（比如高血壓病史、是否服用降壓藥等），與醫(yī)生共同探討是否調(diào)整藥物使用。門(mén)診實(shí)錄西安灞橋區(qū)60歲的姜女士，患帕金森病7年，初期左側(cè)腿部疼痛，抬不起腿，一直誤以為腰椎進(jìn)行治療效果不佳，1年后出現(xiàn)翻身困難，嚴(yán)重便秘，夜晚睡覺(jué)時(shí)說(shuō)夢(mèng)話、唱歌等癥狀，隨后確診為帕金森病，隨著病情進(jìn)展，近一年逐漸加重，服用四種藥物仍然無(wú)法控制，并且服用藥物后嚴(yán)重頭暈癥狀讓她多次摔倒，行走困難，甚至生活自理困難。進(jìn)行腦深部電刺激手術(shù)后，肢體僵直等運(yùn)動(dòng)癥狀消失，行走自如，并且由于用藥后導(dǎo)致的血壓?jiǎn)栴}也改善。提醒：由于帕金森病或者帕金森藥物導(dǎo)致的血壓?jiǎn)栴}，可通過(guò)用藥調(diào)整及更換、手術(shù)治療改變。2019年08月21日1677
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王含主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 原發(fā)性純自主神經(jīng)功能衰竭（Bradbury-Eggleston綜合征，特發(fā)性體位性低血壓）多系統(tǒng)萎縮的自主神經(jīng)功能衰竭（Shy-Drager綜合征）家族性自主神經(jīng)機(jī)能障礙（Riley-Day綜合征）多巴胺β羥化酶缺乏繼發(fā)性慢性酒精中毒帕金森病糖尿病卟啉病淀粉樣變性惡性腫瘤維生素B1或B12缺乏其他低血容量（如出血、燒傷、血液透析）和脫水血液動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)差（如老年、妊娠、發(fā)熱或長(zhǎng)期臥床）藥物（如降壓藥、胰島素、三環(huán)類抗抑郁藥）2009年05月04日12508
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