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方明主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科 GFR是什么？GFR是指測(cè)算的腎小球?yàn)V過(guò)率。什么是GFR的“更好”數(shù)字？血肌酐呢？GFR是利用您的血肌酐，年齡，種族和性別來(lái)查看腎臟工作狀況，通過(guò)方程式計(jì)算得到的結(jié)果。血肌酐是血液中肌肉代謝的廢物。腎臟應(yīng)該將這種廢物濾出到尿液中。如果您的血液中肌酐水平較高，則意味著您的腎臟在過(guò)濾方面變差。健康的血肌酐水平取決于您體內(nèi)的肌肉數(shù)量，肌肉質(zhì)量比普通人低或高的人的“好”數(shù)可能會(huì)有所不同。由于不同人的血肌酐水平好壞不同，因此GFR可以更準(zhǔn)確地確定您的腎臟是否正常。您的GFR將有助于確定您的腎臟病分期。GFR和血肌酐通常一起測(cè)量和報(bào)告。 GFR是衡量腎功能的最佳方法，但肌酐和GFR均可作為您腎臟健康的有用指標(biāo)。如果GFR下降，則是一個(gè)不好的信號(hào)。如果血肌酐升高，這是一個(gè)不好的信號(hào)。通常，“良好”的GFR值高于60，而“良好”的肌酐值低于100umol/L。如果我飲食和鍛煉身體，我的GFR會(huì)好起來(lái)嗎？有可能。良好的飲食習(xí)慣和定期運(yùn)動(dòng)是整體健康和腎臟健康的好習(xí)慣，并且是控制自己體重健康的好方法。選擇食物會(huì)影響腎臟健康。避免加工食品，而選擇新鮮的水果和蔬菜。堅(jiān)持低鹽飲食很重要。應(yīng)該限制鹽分的攝入（小于6克食鹽），特別是在水腫、蛋白尿、血壓高的情況下，應(yīng)該小于3克食鹽。如果您處在慢性腎臟病3期以上（不在透析中），則另一個(gè)要限制的重要營(yíng)養(yǎng)素是蛋白質(zhì)。高蛋白飲食可以減輕體重，因此對(duì)于腎臟正常的人來(lái)說(shuō)可能是安全的，但可以使功能不佳的腎臟承受壓力，從而擺脫體內(nèi)的蛋白質(zhì)浪費(fèi)。但是，蛋白質(zhì)含量過(guò)低的飲食會(huì)導(dǎo)致肌肉損失并使您身體虛弱。與您的醫(yī)生討論您的個(gè)人營(yíng)養(yǎng)需求非常重要，以確保您保持健康強(qiáng)壯。運(yùn)動(dòng)對(duì)腎臟健康很重要。一些研究表明，運(yùn)動(dòng)能改善腎功能。保持健康的體重很重要。如果您需要減肥，請(qǐng)咨詢您的醫(yī)生尋求專業(yè)的幫助。還有其他影響我的GFR嗎？遵循健康的飲食習(xí)慣和進(jìn)行鍛煉，精心照顧自己，有可能減慢腎臟疾病的進(jìn)展。但是，對(duì)于某些人來(lái)說(shuō)，盡管盡了最大的努力來(lái)維持健康的生活方式，但他們的腎臟疾病卻變得更加嚴(yán)重。重要的是要知道您的腎臟疾病的原因。例如，如果您患有糖尿病，那么保護(hù)您剩余的腎功能最重要的事情就是控制血糖。高血壓也是如此。如果您吃得飽，鍛煉，但血糖或血壓卻不健康，那么您的GFR可能會(huì)繼續(xù)下降。2019年11月10日
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邱志遠(yuǎn)主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 腫瘤化療科 【讀者來(lái)信】“腎”重！讀懂腎功能，學(xué)會(huì)保護(hù)腎。經(jīng)常有朋友問(wèn)起小便泡沫多是否腎臟不好？腎功能如何看？平時(shí)如何保腎？感冒是否會(huì)引起腎炎？而在實(shí)際工作中，制定治療方案也需要注意避免腎功能的損傷，在此小結(jié)一下，回饋?zhàn)x者。一、首先了解一下腎臟的形態(tài)和功能腎臟是一對(duì)，外形像扁豆，老百姓叫做‘腰子’。腎臟是人體的“調(diào)節(jié)器”，基本功能是生成尿液，排泄廢物，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿代謝平衡。腎臟同時(shí)還有內(nèi)分泌功能，生成腎素、促紅細(xì)胞生成素、活性維生素D3等。腎臟的這些功能，保證了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使新陳代謝得以正常進(jìn)行。二、腎功能檢查通常包括什么？數(shù)值升高意味什么？數(shù)值正常是否就說(shuō)明腎功能良好呢？ 腎功能檢查包括：1.肌酐：44-133umol/L血肌酐值升高多意味腎臟受損，能較準(zhǔn)確的反應(yīng)腎實(shí)質(zhì)受損情況，但是并非敏感指標(biāo)。（1）增高血肌酐增高主要見(jiàn)于急、慢性腎小球腎炎等腎臟疾病。血肌酐和尿素如同時(shí)增高，提示腎功能損害很?chē)?yán)重。（2）降低見(jiàn)于進(jìn)行性肌肉萎縮、白血病、貧血、肝功能障礙及妊娠。（3）結(jié)果正常也不能大意！因?yàn)槟I小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降到正常人1/3時(shí)，血肌酐才明顯上升。也就是說(shuō)，血肌酐值正常不能表示腎功能正常，因?yàn)槟I臟有很強(qiáng)的代償能力，當(dāng)GFR輕度下降時(shí)血肌酐可能依舊在正常范圍，一般人也不會(huì)出現(xiàn)太多不適感。2.尿素氮：3.5-7.1mmol/L尿素氮是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物。和血肌酐一樣，在腎功能損害早期，血尿素氮可在正常范圍。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降到正常的50%以下時(shí)，血尿素氮的濃度才會(huì)升高。（1）血清尿素增高腎臟疾病：慢性腎炎、腎盂腎炎等。泌尿系統(tǒng)疾?。好谀虻澜Y(jié)石、腫瘤、前列腺疾病。高蛋白飲食、脫水、腹水、水腫、膽道手術(shù)后等。（2）血清尿素降低見(jiàn)于中毒性肝炎、急性肝萎縮、類脂質(zhì)腎病等。3.尿酸：156-428umol/L增高：痛風(fēng)；腎臟病變：急、慢性腎炎，腎盂腎炎，腎結(jié)核等；惡性腫瘤；高嘌呤飲食，經(jīng)常食用海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等，也會(huì)導(dǎo)致尿酸升高，這些人的腎功能不一定有問(wèn)題，但尿酸持續(xù)增高會(huì)導(dǎo)致腎損傷。三、日常生活中，我們?cè)撊绾伪Ｗo(hù)腎臟呢？1.多喝水腎臟主要作用的是代謝廢物，代謝廢物以溶于水的形式排出體外，每天2000ml左右的飲水量有利于健康。每天多喝水的同時(shí)也注意適量，不要憋尿，憋尿?qū)τ诎螂缀湍I臟傷害都比較大。2、少吃咸高鹽飲食會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，所以在日常中最好減少鹽的攝入量，不僅對(duì)腎有好處，而且對(duì)身體也有好處，每天成人攝入鹽不超過(guò)6克。3.不濫用藥物“是藥三分毒”，藥物尤其是抗生素、止痛藥會(huì)損傷腎臟。4.控制血壓、血糖5.不過(guò)度喝飲料人體酸堿度為7.4，腎臟是調(diào)節(jié)酸堿度的主要器官，飲料普遍為高度酸性，導(dǎo)致酸堿度明顯改變，長(zhǎng)期過(guò)度攝取軟飲料及運(yùn)動(dòng)飲料，會(huì)給腎臟帶來(lái)負(fù)擔(dān)。6. 不暴飲暴食吃下大量蛋白質(zhì)，最后代謝產(chǎn)物都需由腎臟排除，故暴飲暴食將增加腎臟額外負(fù)擔(dān)，使腎臟受損。7.酒后勿喝濃茶有的人認(rèn)為酒后喝濃茶能解酒，其實(shí)這非但無(wú)效，還會(huì)傷腎。茶葉中的茶堿可發(fā)揮利尿作用，此時(shí)酒精尚未分解便從腎臟排出，使腎臟受到大量乙醇的刺激，從而損傷腎功能。8.不要抽煙吸煙會(huì)減慢血液流向腎臟的速度，使流到腎臟的血液減少，會(huì)損害了腎臟正常的工作能力，吸煙也會(huì)增加患上腎癌的風(fēng)險(xiǎn)。9. 合理膳食，其實(shí)只要有健康合理的膳食，就是對(duì)身體最好的養(yǎng)護(hù)。10.適量運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)加速代謝，有助于增強(qiáng)腎的機(jī)能，根據(jù)自己的身體素質(zhì)合理安排運(yùn)動(dòng)量。唯學(xué)習(xí)與時(shí)光不可辜負(fù)，與君分享，歡迎指正。1.2019年10月01日1995
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李超副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 全軍器官移植研究所 肌酐（creatinine，Cre）是肌肉在人體內(nèi)代謝的產(chǎn)物，主要由腎小球?yàn)V過(guò)排出體外。每20g肌肉代謝可產(chǎn)生1mg肌酐，在肉類食物攝入量穩(wěn)定時(shí)，身體的肌肉代謝又沒(méi)有大的變化，肌酐的生成就會(huì)比較恒定。 血中肌酐來(lái)自外源性和內(nèi)源性兩種，外源性肌酐是肉類食物在體內(nèi)代謝后的產(chǎn)物；內(nèi)源性肌酐是體內(nèi)肌肉組織代謝的產(chǎn)物。 血肌酐 臨床上檢測(cè)血肌酐是常用的了解腎功能的主要方法之一。 內(nèi)生肌酐是人體肌肉代謝的產(chǎn)物。在肌肉中，肌酸主要通過(guò)不可逆的非酶脫水反應(yīng)緩緩地形成肌酐，再釋放到血液中，隨尿排泄。因此血肌酐與體內(nèi)肌肉總量關(guān)系密切，不易受飲食影響。肌酐是小分子物質(zhì)，可通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，在腎小管內(nèi)很少吸收，每日體內(nèi)產(chǎn)生的肌酐，幾乎全部隨尿排出，一般不受尿量影響。 腎功能不全時(shí)，肌酐在體內(nèi)蓄積成為對(duì)人體有害的毒素。血漿肌酐的正常上限值為100微摩爾/升左右。而不同的醫(yī)院檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，但都不會(huì)超過(guò)120微摩爾/升。腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。內(nèi)生肌酐清除率試驗(yàn)，可反映腎小球?yàn)V過(guò)功能和粗略估計(jì)有效腎單位的數(shù)量，故為測(cè)定腎損害的定量試驗(yàn)。因其操作方法簡(jiǎn)便，干擾因素較少，敏感性較高，為臨床常用的較好的腎功能試驗(yàn)之一。 血肌酐值的調(diào)節(jié) 血肌酐值檢查正常就說(shuō)明身體沒(méi)有問(wèn)題嗎？血肌酐值是檢測(cè)腎功能的最常用指標(biāo)，也是健康體檢的必檢項(xiàng)目。 許多接受檢查的人員，檢測(cè)到自己的血肌酐值在正常范圍，便認(rèn)為自己的腎功能完全沒(méi)問(wèn)題。其實(shí)這是一種對(duì)血肌酐值認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。因?yàn)檠◆挡⒉荒芗皶r(shí)、準(zhǔn)切地反映出腎功能的狀況。當(dāng)人體腎臟的大部分遭受病理?yè)p傷，腎小球?yàn)V過(guò)率下降比例較大時(shí)（超過(guò)50%），此時(shí)血肌酐值升高的情況才可能在臨床上顯現(xiàn)出來(lái)。因此，人們常規(guī)觀念認(rèn)為的那種，“血肌酐值正常，說(shuō)明腎臟沒(méi)事”這一個(gè)誤區(qū)，應(yīng)加以糾正。如平時(shí)素食或較瘦小肌肉體積小，血肌酐值可偏低，需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 血肌酐值高的原因 血清肌酐的濃度變化主要由腎小球的濾過(guò)能力（腎小球?yàn)V過(guò)率）來(lái)決定。濾過(guò)能力下降，則肌酐濃度升高。血肌酐值高出正常值多數(shù)意味腎臟受損，血肌酐能較準(zhǔn)確的反映腎實(shí)質(zhì)受損的情況，并非敏感指標(biāo)。因?yàn)槟I小球?yàn)V過(guò)率下降到正常人1/3時(shí)，血肌酐才明顯上升。意思就是說(shuō)，因?yàn)槿梭w腎臟代謝能力強(qiáng)，當(dāng)腎臟損傷較輕時(shí)一般人不適感覺(jué)不明顯，所以很多人當(dāng)真正出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈時(shí)，其實(shí)腎臟已經(jīng)損傷嚴(yán)重，此時(shí)血肌酐也開(kāi)始明顯上升。 肌酐高的危害 1、鈉代謝失調(diào)：肌酐高還會(huì)出現(xiàn)低鈉血癥或高鈉血癥。 2、鉀代謝失調(diào)：肌酐高常伴隨出現(xiàn)高鉀血癥或低鉀血癥。 3、水代謝失調(diào)：包括多尿、夜尿增多、口渴、黏膜干燥、乏力等；或者全身浮腫、血壓升高、肺水腫及心力衰竭等。 4、鋁、鎂、銅、鋅、硒代謝異常等。 5、腎性骨?。汗峭春徒思o(wú)力；骨痛常為全身性，以下半身持重骨為重，骨骼畸形可致身材矮小等癥狀。 6、代謝性酸中毒：肌酐高的患者可有呼吸深大而長(zhǎng)、食欲缺乏、腹痛和惡心、嘔吐、虛弱無(wú)力、頭痛、躁動(dòng)不安甚至昏迷等癥狀。 7、循環(huán)系統(tǒng)病變。 8、消化系統(tǒng)病變。 9、血液系統(tǒng)病變，如腎性貧血等等。 10、呼吸系統(tǒng)病變。 肌酐高的癥狀 1.水腫常以眼瞼開(kāi)始（有部分患者水腫先從下肢開(kāi)始），嚴(yán)重的波及全身甚至出現(xiàn)胸水及腹水。 2.高血壓是肌酐值高表現(xiàn)之一。 3.尿頻（次數(shù)多）、尿急（憋不住尿）、尿痛（排尿時(shí)小腹及尿道痛）。 4.腰痛大多數(shù)為鈍痛，外科疾患可出現(xiàn)劇烈絞痛。 5.血尿即尿中含有血細(xì)胞，或化驗(yàn)示潛血陽(yáng)性（有加號(hào)）。 6.多尿每晝夜超過(guò)2500毫升叫多尿。 7.少尿或無(wú)尿每晝夜少于400毫升叫少尿，少于100毫升叫無(wú)尿。 8.尿中泡沫多可能是尿蛋白增多的表現(xiàn)，化驗(yàn)?zāi)虻鞍钻?yáng)性是尿蛋白增高的可靠證據(jù)。 水腫是肌酐高最常見(jiàn)的癥狀之一，成年人的細(xì)胞外液如果增加水3公斤以上，臨床上就會(huì)出現(xiàn)水腫的癥狀，腎炎的患者常常以水腫為首發(fā)癥狀，但是水腫的輕重程度和肌酐高的輕重程度不成正比，水腫特別重不一定是肌酐高特別重，水腫特別輕也不一定是肌酐高特別輕，所以說(shuō)水腫并不是診斷肌酐高預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。 肌酐高可能會(huì)引發(fā)：高鉀血癥、高尿酸血癥、高脂血癥、低蛋白血癥、代謝性酸中毒等并發(fā)癥。 臨床意義 當(dāng)血肌酐值高時(shí)說(shuō)明患者的腎功能出現(xiàn)了問(wèn)題，腎臟代謝廢物的能力下降，體內(nèi)的一些有害毒素不能正常的排出體外，由于腎臟在受到各種病因的侵犯后，先是受損的腎臟固有細(xì)胞發(fā)生表型轉(zhuǎn)化，形成病理變化，刺激腎臟內(nèi)成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化成肌成纖維細(xì)胞，又同時(shí)侵犯并激發(fā)了固有的正常腎組織，發(fā)生同樣的病變，從而形成了腎臟由點(diǎn)到面，由局部到整體的，擴(kuò)大激發(fā)式的蔓延過(guò)程，從而進(jìn)入了器質(zhì)損傷期（即腎功能損傷期），此時(shí)由于腎臟不斷造成損傷，其排泄廢物的功能有所降低，就造成了肌酐等毒素在體內(nèi)的聚集，從而出現(xiàn)血內(nèi)肌酐、尿素氮升高，尿中肌酐下降，雙腎濾過(guò)率下降等。同時(shí)患者還會(huì)有高血壓、高度浮腫等身體其他癥狀。 無(wú)論血肌酐偏低或是血肌酐偏高患者都應(yīng)引起重視。人體內(nèi)的肌酐物質(zhì)主要是肌肉代謝的肌酸產(chǎn)生，肌酐通過(guò)腎臟排泄到體外。一般情況下，由于人體的肌肉量相對(duì)穩(wěn)定，故肌酐的生成量也是恒定的，血肌酐水平的高低主要取決于腎臟排出肌酐的多少。腎臟的代償功能十分強(qiáng)大，如果兩個(gè)腎臟都正常，那么只要一個(gè)腎臟發(fā)揮功能，血肌酐就能維持在正常水平。也就是說(shuō)，腎臟損傷程度占到整個(gè)腎臟的一半以上時(shí)，才會(huì)引起血肌酐升高。因此，血肌酐并不能反映早期、輕度的腎功能下降。 尿肌酐 人體90%的肌酸存在于肌肉中，而且大部分以磷酸肌酸的形式存在。磷酸肌酸脫去磷酸后生成肌酐，后者隨尿液排除即為尿肌酐。正常人尿肌酐的日排出量相當(dāng)穩(wěn)定，成年男性日排出量為1.0~1.8g，女性為0.7~1.0g，而且不受食物蛋白質(zhì)含量和尿量的影響。24h每千克體重排出的尿肌酐毫克數(shù)稱為尿肌酐系數(shù)，正常人的肌酐系數(shù)為：男性18~32，女性10~25。運(yùn)動(dòng)員的尿肌酐系數(shù)高于常人，一般為25~40。不同項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員尿肌酐系數(shù)也不同，進(jìn)行力量和速度項(xiàng)目訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員肌肉發(fā)達(dá)，其尿肌酐系數(shù)也高，且尿肌酐的日排出量與運(yùn)動(dòng)成績(jī)高度相關(guān)。 8.4-13.25mmol/24小時(shí)尿或40-130mg/dl是正常的。 增高：見(jiàn)于肢端肥大癥、巨人癥、糖尿病、感染、甲狀腺功能減低、進(jìn)食肉類、運(yùn)動(dòng)、攝入藥物（如維生素C、左旋多巴、甲基多巴等）。 減低：見(jiàn)于急性或慢性腎功能不全、重度充血性心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肌營(yíng)養(yǎng)不良、白血病、素食者，以及服用雄激素、噻嗪類藥等。 1.當(dāng)急、慢性腎小球腎炎等使腎小球?yàn)V過(guò)功能減退時(shí)，血肌酐可升高。同時(shí)應(yīng)在已知內(nèi)生肌酐清降率的基礎(chǔ)上穿插著測(cè)定血肌酐值作為追蹤觀察的指標(biāo)。 2.尿素氮與肌酐值同時(shí)測(cè)定更有意義，如二者同時(shí)升高，說(shuō)明腎臟有嚴(yán)重?fù)p害。內(nèi)生肌酐清除率公式為Ccr=（140-年齡）×體重（kg）/72×Scr（mg/dl）或Ccr=【（140-年齡）×體重（kg）/【0.818×Scr（umol/L）】 內(nèi)生肌酐清楚率計(jì)算過(guò)程中應(yīng)注意肌酐的單位。女性按計(jì)算結(jié)果×0.85。 肌酐清除率 第一步：病人連續(xù)低蛋白質(zhì)飲食3天（蛋白質(zhì)2019年07月22日3711
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李超副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 全軍器官移植研究所 當(dāng)下有一部分人以及早期腎病患者認(rèn)為，血生化檢查中腎功能指標(biāo)正常，就會(huì)認(rèn)為沒(méi)什么大問(wèn)題。血肌酐=腎功能，其實(shí)這樣的認(rèn)識(shí)是錯(cuò)誤的。 腎臟有強(qiáng)大的代償功能，如果兩個(gè)腎臟都正常，那么只要一個(gè)腎臟發(fā)揮功能，血肌酐就能維持在正常水平。也就是說(shuō)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血肌酐升高時(shí)，有近一半的腎已經(jīng)“壞掉”了。 如何發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害？除了血肌酐外，還有哪些指標(biāo)更可靠？ 01.肌酐 臨床上，血肌酐是了解腎臟功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)。血肌酐正常值沒(méi)有固定數(shù)值，只有一個(gè)大概的范圍： 男性血肌酐的正常值為54-106umol/L，女性血肌酐正常值為44-97umol/L，小兒血肌酐正常值為24.9-69.7umol/L。另外，各個(gè)醫(yī)院衡量血肌酐的標(biāo)準(zhǔn)也有所不同，一般來(lái)說(shuō)血肌酐標(biāo)準(zhǔn)為：44-133umol/L。 當(dāng)血肌酐超過(guò)133umol/L時(shí)就意味著腎臟出現(xiàn)不同程度的損傷，包括腎功能不全、腎衰竭等。 02.腎小球?yàn)V過(guò)率 任何東西都不是完美的，血肌酐也存在先天性的不足。肌酐屬于肌肉的代謝產(chǎn)物，肌肉越發(fā)達(dá)，肌酐就會(huì)偏高，易造成誤差。且只有當(dāng)腎功能減少2/3以上時(shí)，肌酐才會(huì)明顯升高。 針對(duì)肌酐指標(biāo)的缺點(diǎn)問(wèn)題，醫(yī)學(xué)工作者在血肌酐指標(biāo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的性別、年齡、體重等因素，估算出患者的腎小濾過(guò)率，可以客觀地反應(yīng)患者腎功能的真實(shí)情況。臨床上，腎病患者的病情進(jìn)展與腎小球?yàn)V過(guò)率的關(guān)系如下： 03.尿素氮 在血肌酐指標(biāo)應(yīng)用之前，尿素氮一直被用于腎功能的判斷，但是尿素氮在經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)后，仍舊會(huì)被腎小管重吸收，而且本身也會(huì)受到外界因素（如感染、飲食、心衰等）的影響，所以，逐漸淡出了人們的視野。 不過(guò)在透析患者當(dāng)中，尿素氮倒是應(yīng)用很廣泛，該指標(biāo)越高，病情越嚴(yán)重。 04.胱抑素C 肌酐、尿素氮都有各自的不足，而腎小球?yàn)V過(guò)率涉及的因素又偏復(fù)雜，所以，腎功能的衡量迫切需要一種更可靠、更直接的穩(wěn)定指標(biāo)，胱抑素C無(wú)疑就承擔(dān)了這樣一種角色。 胱抑素C只能通過(guò)腎臟排泄，不會(huì)被腎小管重吸收，也不受性別、炎癥、肌肉等因素的影響，指標(biāo)本身敏感、精準(zhǔn)，且相對(duì)穩(wěn)定，很適合用來(lái)衡量腎功能的大小。目前胱抑素C臨床應(yīng)用時(shí)間較短，一時(shí)難以取代肌酐的地位。 05.腎功能顯像 就是常說(shuō)的腎臟ECT，通過(guò)放射性核素（锝）在腎臟當(dāng)中的排泄過(guò)程來(lái)全面測(cè)定患者的腎功能，檢測(cè)過(guò)程方便、無(wú)創(chuàng)傷，但是價(jià)格偏高。 目前，參考肌酐指標(biāo)判斷腎功能的還是偏多，而醫(yī)生更多的是借助腎小球?yàn)V過(guò)率來(lái)評(píng)估患者腎功能。從中也能判斷出患者的腎功能狀況。2019年06月25日2100
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趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門(mén)醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 正常人的雞蛋呀，它實(shí)際上是有一個(gè)規(guī)定值的啊，但是呢，肌酐檢測(cè)方法非常多，有苦味酸法呀，還有嘞雙縮脲法有不同的這個(gè)檢測(cè)方法，所以它不同的檢測(cè)方法得到的正常值是不一樣的啊，反正最常見(jiàn)的一般是132以上啊是正常的，這是一般的，但是各個(gè)醫(yī)院的指標(biāo)不完全一樣，所以你再測(cè)啊，這個(gè)血肌酐啊，你或者體檢啊，在看血肌酐指標(biāo)的時(shí)候，一定要看它這個(gè)肌酐后邊的那個(gè)參考值看它的參考值是多少，比方說(shuō)他參考值是呃，60到90你這個(gè)已經(jīng)89了，那就意味著你很可能已經(jīng)存在腎功能損傷，如果他是90到130啊，那你這個(gè)是啊，這個(gè)才呃這個(gè)呃96，那你腎功能是完全正常的，所以，呃看他的正常參考值是非常必要的，不能說(shuō)不是一個(gè)死板的數(shù)字。2019年06月15日2648
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 臨床常有人體檢發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)中尿蛋白陽(yáng)性，擔(dān)心自己得了“腎病”而進(jìn)一步就診。通過(guò)本文，帶領(lǐng)大家認(rèn)識(shí)一下“尿蛋白陽(yáng)性”。 【初識(shí)蛋白尿】 由于腎小球的濾過(guò)功能和腎小管的重吸收功能，健康人尿中蛋白量很少，尿蛋白定性檢查常為陰性，當(dāng)尿蛋白大于150mg/d時(shí)，尿蛋白定性為陽(yáng)性，稱此為蛋白尿。蛋白尿可通過(guò)尿常規(guī)檢查、尿蛋白/肌酐比值和24小時(shí)尿蛋白定量檢測(cè)。 【尿常規(guī)中尿蛋白陽(yáng)性】 尿常規(guī)是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、快速的檢查手段，也是各類體檢中常包含的檢測(cè)項(xiàng)目。尿常規(guī)中都會(huì)有尿蛋白/蛋白質(zhì)這一項(xiàng)，如果尿中有蛋白，尿常規(guī)結(jié)果就會(huì)顯示為“+”，即陽(yáng)性；蛋白量越多加號(hào)就越多，如結(jié)果為數(shù)值，則數(shù)值越大提示程度越重。尿常規(guī)屬于尿蛋白的定性檢測(cè)，成人尿蛋白定性與定量之間存在一定的相關(guān)性：定性尿蛋白+/-~+，定量0.2~1g/24h；定性尿蛋白+~++，定量1~2g/24h；定性尿蛋白+++~++++，定量大于3g/24h。但兩者也不完全對(duì)應(yīng)，例如正常人因飲水量少可致尿蛋白陽(yáng)性，而24小時(shí)尿蛋白定量小于150毫克，是正常的。而尿蛋白定量超過(guò)正常的患者，因尿量增多或被稀釋，測(cè)定隨機(jī)尿蛋白定性可能為陰性。 【尿蛋白/肌酐比值】 尿蛋白/肌酐比值可檢測(cè)出尿常規(guī)所檢測(cè)不出的更少量的蛋白質(zhì)，是判斷早期腎損害的敏感指標(biāo)。正常人尿微量白蛋白/肌酐比值小于30 mg/g，當(dāng)尿微量白蛋白/尿肌酐多次在30~300mg/g，可診斷為微量白蛋白尿。微量白蛋白尿可見(jiàn)于糖尿病腎病、高血壓腎損害早期，此外，大多數(shù)腎小球疾病、狼瘡腎炎、長(zhǎng)期反復(fù)尿路感染等也可致尿微量白蛋白陽(yáng)性。 【24小時(shí)尿蛋白】 24小時(shí)尿蛋白為定量檢測(cè)，準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿液，記錄總量，混勻尿液，計(jì)算尿蛋白含量。若24小時(shí)尿蛋白定量持續(xù)大于150mg，成為蛋白尿。小于1000mg稱為少量蛋白尿；大于3500mg稱為大量蛋白尿；介于兩者之間為中等量蛋白尿。對(duì)尿蛋白的準(zhǔn)確測(cè)定，有助于病情的診斷、評(píng)估及對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)和治療的指導(dǎo)。 【蛋白尿的分類及臨床意義】 蛋白尿可分為生理性及病理性。生理性蛋白尿是指健康人在遭受一些刺激（如劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱、進(jìn)食高蛋白飲食、精神緊張等）時(shí)出現(xiàn)的一過(guò)性的蛋白尿，刺激去除后，蛋白尿亦消失。而病理性的蛋白尿是因?yàn)槟I小球疾病或全身性疾病影響到腎臟而引起的蛋白尿?？煞譃橐幌?種類型：①腎小球性蛋白尿：腎小球疾病如慢性腎小球腎炎時(shí)出現(xiàn)的蛋白尿；②腎小管性蛋白尿：各種原因所致小管間質(zhì)性疾病，如腎小管間質(zhì)性腎炎、藥物性腎損害、先天性多囊腎等；③溢出性蛋白尿：血漿中分子量較小的蛋白質(zhì)異常增多所致，如多發(fā)性骨髓瘤、血管內(nèi)溶血、大面積肌肉創(chuàng)傷等； ④分泌性蛋白尿：腎小管分泌的蛋白增多所致，如尿路感染；⑤組織性蛋白尿：尿中可溶性組織分解代謝產(chǎn)物增多，如中毒、缺氧、炎癥、腫瘤等。 【蛋白尿應(yīng)該做哪些檢查】 ①查病史：如高血壓、糖尿病、過(guò)敏性紫癜、損傷腎臟藥物使用史、代謝性疾病、痛風(fēng)、結(jié)締組織病等； ②查體：觀察眼瞼、下肢和腰背部有無(wú)水腫、漿膜腔積液、骨骼關(guān)節(jié)、貧血程度、心、肺等體征、眼底檢查； ③實(shí)驗(yàn)室檢查：腎臟B超，24小時(shí)尿蛋白定量檢查、尿蛋白電泳、體液免疫特定蛋白，抗核抗體全套，ANCA全套，M蛋白分析等檢查。 湯日寧 副主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師; 汪曉晨 碩士研究生 江蘇省腎臟病臨床研究中心，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎科2018年10月07日11925
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張昱主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腎病科 慢性腎臟病(CKD)近年來(lái)已獲得越來(lái)越廣泛的關(guān)注，由于其發(fā)病隱匿，許多患者首診時(shí)已到中晚期，早期就診率較低。尿蛋白檢測(cè)是最早發(fā)現(xiàn)和篩選CKD的檢測(cè)途徑之一，尤其近年開(kāi)展的一系列尿酶、尿低分子蛋白及尿微量白蛋白等等檢測(cè)指標(biāo)的推廣為早期診斷CKD腎損、鑒別腎小管損傷提供可能。1. 微量白蛋白尿(MAU)MAU指尿中白蛋白(ALB)含量超出健康人參考范圍，但不能用常規(guī)方法檢測(cè)出的微量變化,通常以白蛋白分泌率(UAE)或隨機(jī)尿ALBCr比率(ACR)表示，健康人MAU的范圍為30~300 mg24h。作為全身血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志，MAU是預(yù)測(cè)和早期診斷腎病、糖尿病、高血壓及心血管疾病血管損傷的敏感指標(biāo)，而且對(duì)疾病進(jìn)展、預(yù)測(cè)及治療效果評(píng)價(jià)等也具有重要參考價(jià)值。對(duì)傳統(tǒng)抗體法MAU檢測(cè)呈假陰性的無(wú)免疫活性形式的尿ALB，有研究采用MicroalbuminPlus技術(shù)直接測(cè)定，可更真實(shí)估計(jì)尿白蛋白水平。2. 尿低分子蛋白檢測(cè)尿低分子蛋白泛指5~40kDa小分子量蛋白,因其分子量較小,幾乎全部從腎小球?yàn)V過(guò),絕大多數(shù)被近曲小管重吸收、分解,僅少量從尿中排出。腎小管功能障礙特征性改變是尿低分子蛋白排出增加,故低分子量蛋白尿也稱腎小管性蛋白尿,多用于早期小管損傷標(biāo)志。⑴ β2微球蛋白(β2-MG)β2-MG正常尿濃度約每克肌酐70~80μg,尿濃度增高提示近曲腎小管損害。在酸性尿中穩(wěn)定性差,極易降解，慶大霉素和細(xì)菌也對(duì)其有降解作用，測(cè)定前可給患者服用堿性藥物，使尿pH6，同時(shí)加用抗生素(慶大霉素除外)。⑵ 視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)與β2-MG相比RBP有兩大優(yōu)點(diǎn)：① 酸性尿中穩(wěn)定,尿標(biāo)本無(wú)需任何處理；②特異性較高，可根據(jù)尿濃度與腎小球?yàn)V過(guò)率之間的比例判斷是由于小球?yàn)V過(guò)功能減退還是近曲小管重吸收功能障礙所致。利尿劑可影響其排出，測(cè)定時(shí)應(yīng)停用。⑶ α1微球蛋白(α1-MG)由于α1-MG尿濃度顯著高于β2-MG和RBP，準(zhǔn)確性和重復(fù)性大為提高，較常用。⑷ 尿蛋白-1尿蛋白-1由位于呼吸道氣管支氣管上皮內(nèi)的Clara細(xì)胞所分泌，又稱Clara細(xì)胞蛋白,在呼吸道中濃度較高,血清濃度相對(duì)低且較恒定。當(dāng)腎小管僅輕微損害,尿液中其他低分子蛋白質(zhì)排出尚未增高時(shí)，該蛋白已顯著增高，被認(rèn)為是近曲小管早期和輕微損害的最敏感指標(biāo)。當(dāng)支氣管-肺泡血屏障破壞時(shí)，循環(huán)中蛋白濃度相應(yīng)增高，應(yīng)注意鑒別。⑸ 半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cystatin C)Cystatin C體內(nèi)生成量恒定，不受性別、肌肉容積等因素影響，血濃度檢測(cè)已成為評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率的敏感指標(biāo)。尿濃度約0.03~0.3 mg/L，腎小管受損時(shí)排出量增加。3. 尿酶尿酶種類繁多,主要來(lái)源于腎組織,極少數(shù)來(lái)自血液。大多數(shù)分子量70kDa,正常時(shí)不能從腎小球?yàn)V過(guò),當(dāng)濾過(guò)功能正常時(shí)尿酶增加主要反映腎小管間質(zhì)損害,常作為監(jiān)測(cè)藥物腎毒性(氨基糖苷類抗菌素、抗腫瘤藥物及鋰制劑等)、腎移植排異反應(yīng)以及各種腎小管間質(zhì)疾病診斷的指標(biāo)。近年發(fā)現(xiàn),在中草藥腎病患者中,當(dāng)腎功能中度受累時(shí)，尿中神經(jīng)內(nèi)肽酶(NEP)濃度明顯下降,至終末期腎衰時(shí)幾乎為零。NEP濃度與尿中微量蛋白呈負(fù)相關(guān)，與肌酐清除率則呈正相關(guān)。而來(lái)自腎實(shí)質(zhì)本身的尿酶也是幫助定位診斷腎臟(尤其腎小管)損害的良好標(biāo)記性物質(zhì)。如N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)主要位于近端腎小管上皮細(xì)胞溶酶體內(nèi)，線粒體內(nèi)也有少量存在；丙氨酸氨基肽酶(AAP)來(lái)源于近曲小管上皮細(xì)胞刷狀緣；堿性磷酸酶(AKP)及其同工酶在不同部位的近曲小管細(xì)胞含量豐富；γ谷氨酰轉(zhuǎn)換酶(γ-GT)作為一種近曲小管刷狀緣酶,對(duì)小管間質(zhì)局部炎癥性損害尤其是自身免疫性損害時(shí)增高明顯。但尿酶檢測(cè)也有許多局限性：①排出受生理活動(dòng)影響較大,即不同個(gè)體間或同一個(gè)體在不同時(shí)間或不同狀態(tài)時(shí)排出量變化很大；② 檢測(cè)方法多,存在方法、試劑差異而難以標(biāo)準(zhǔn)化；③檢測(cè)前需進(jìn)行標(biāo)本預(yù)處理去除抑制物,難度較大。即便如此,如能緊密結(jié)合臨床,仍是非常有價(jià)值的生物學(xué)指標(biāo)。2011年12月04日12192
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