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楊駿主治醫(yī)師 南昌縣人民醫(yī)院 內(nèi)科 利尿劑是指一類能促進(jìn)體內(nèi)電解質(zhì)（鈉離子為主）和水分排出而增加尿量的藥物，主要通過(guò)影響腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管重吸收和分泌的功能而實(shí)現(xiàn)利尿作用。臨床應(yīng)用十分廣泛，因?yàn)樗ㄟ^(guò)腎臟排泄進(jìn)而增加腎臟的負(fù)擔(dān)，所以可能會(huì)導(dǎo)致腎功能下降，因此合理使用利尿劑，才能發(fā)揮它的良好作用，盡量避免或減少腎臟損害。一、利尿劑的三大危險(xiǎn)第一大風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)電解質(zhì)的平衡有影響，如果使用劑量把握不好，很容易導(dǎo)致低鉀、低鈉血癥。第二大風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)血糖有影響。噻嗪類排鉀利尿藥能使機(jī)體對(duì)碳水化物的耐受性降低，如果長(zhǎng)期使用，會(huì)導(dǎo)致高血糖或高血脂，糖尿病的患者或者是有隱性糖尿病的患者都不宜使用，所以你在服用這一類利尿劑的時(shí)候，一定要先檢查血糖和血脂，如果在使用的過(guò)程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)血糖異常，一定要停止服用。第三大風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于腎功能有影響，所以大量的使用利尿劑是會(huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致腎功能的損害。二、利尿劑傷腎，可以不吃嗎？??????利尿劑是心衰治療的基石：它能把身體里多余的水分排出，從而減輕心臟的負(fù)擔(dān)，大多數(shù)情況下是不會(huì)影響腎功能的。如果心衰沒(méi)有得到很好的控制，反倒會(huì)影響腎功能。當(dāng)然，使用利尿劑也要注意定期監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)，醫(yī)生也會(huì)根據(jù)相關(guān)指標(biāo)以及心衰的程度調(diào)整劑量。（90）呼吸功能鍛煉是通過(guò)各種呼吸運(yùn)動(dòng)和治療技術(shù)來(lái)重建正常的呼吸模式，增強(qiáng)呼吸肌功能，改善肺通氣，減輕呼吸困難，提高肺功能的訓(xùn)練方法。呼吸功能鍛煉是通過(guò)各種呼吸運(yùn)動(dòng)和治療技術(shù)來(lái)重建正常的呼吸模式，增強(qiáng)呼吸肌功能，改善肺通氣，減輕呼吸困難，提高肺功能的訓(xùn)練方法。吸功能鍛煉是通過(guò)各種呼吸運(yùn)動(dòng)和治療技術(shù)來(lái)重建正常的呼吸模式，增強(qiáng)呼吸肌功能，改善肺通氣，減輕呼吸困難，提高肺功能的訓(xùn)練方法。三、利尿劑的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)）一個(gè)人所有的血管加起來(lái)大約有20萬(wàn)里長(zhǎng)，可繞地球轉(zhuǎn)2.6圈。這么長(zhǎng)的血管有一處不通暢，就會(huì)發(fā)生很大的問(wèn)題。因此，保持血管暢通無(wú)阻就顯得非常重要。預(yù)防性輸液沒(méi)必要越來(lái)越多的人還未發(fā)生中風(fēng)、心梗前掛吊瓶“通血管”。打吊針來(lái)預(yù)防血管堵塞。但動(dòng)脈粥樣硬化這種長(zhǎng)期的血管狹窄阻塞，是無(wú)法靠這些針來(lái)“打通”的。即使輸液當(dāng)下局部血管會(huì)擴(kuò)張，但輸液結(jié)束后不久，血管就會(huì)恢復(fù)原樣。再加上隨意輸液對(duì)身體沒(méi)有好處，所以，預(yù)防性輸液這種事情沒(méi)必要做。正確的做法戒煙：吸煙是導(dǎo)致血管發(fā)生故障的元兇之一。研究發(fā)現(xiàn)，熬夜時(shí)吸煙，會(huì)使血液的黏稠度比正常時(shí)升高8倍以上。喝足量的水：根據(jù)新版《中國(guó)居民膳食指南》，健康成年人日均建議飲水量從原先的1200毫升上調(diào)到1500~1700毫升。多飲水有利于沖淡血液，緩解血液黏稠的程度。1.加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，減輕體重:有氧運(yùn)動(dòng)是很好的降壓方法，長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)會(huì)使舒張壓明顯降低。建議高血壓患者在下午或者傍晚進(jìn)行跑步鍛煉，下午或者傍晚人體內(nèi)激素的活性處于良好狀態(tài)。1、避免空腹或飽腹散步：101水、電解質(zhì)紊亂。呋噻米、氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、托拉塞米會(huì)導(dǎo)致血鉀降低；螺內(nèi)酯為保鉀利尿劑，會(huì)導(dǎo)致血鉀升高。此外利尿劑還會(huì)引起血鈉、血鈣、血鎂的紊亂。所以在服用過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，尤其是長(zhǎng)期口服呋噻米、螺內(nèi)酯等利尿劑的患者。02腎功能異常或惡化。對(duì)于重度腎功能不全或需要透析的患者，不宜使用氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯。在長(zhǎng)期使用此類藥物時(shí)，避免與某些腎毒性藥物，如非甾體抗炎藥（如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬），環(huán)氧化酶COX-2抑制（如塞來(lái)昔布、美洛昔康、艾瑞昔布）和氨基糖苷類藥物（如慶大霉素、阿米卡星）聯(lián)用。03糖耐量異常。也就是餐后2小時(shí)血糖超過(guò)正常的7.8mmol/L，但仍未達(dá)到11.1mmol/L的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)期使用氫氯噻嗪等利尿劑時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗，血糖升高，尿糖為陽(yáng)性，糖尿病患者確需使用利尿劑，需要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)或調(diào)整降糖藥物劑量。04高尿酸血癥。使用氫氯噻嗪、托拉塞米會(huì)出現(xiàn)血尿酸升高，可能導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)作，痛風(fēng)患者不宜服用此藥。05與磺胺類藥物存在交叉過(guò)敏反應(yīng)?；前奉愃幬镞^(guò)敏者不宜服用呋噻米、布美他尼、托拉塞米、氫氯噻嗪等磺胺類利尿劑或噻嗪類利尿劑，可以使用依他尼酸。06光敏反應(yīng)。氫氯噻嗪會(huì)引起光敏反應(yīng)，服藥過(guò)程中需注意避免日光照射，外出時(shí)穿長(zhǎng)衣長(zhǎng)褲，遮蓋裸露的皮膚。2024年09月10日
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黃陳副主任技師 重慶市人民醫(yī)院 臨床營(yíng)養(yǎng)科 嗯，這個(gè)朋友提到腎臟功能不好，能不能吃蛋白粉，嗯，這是一個(gè)非常非?？茖W(xué)的問(wèn)題，大家一定要，嗯，可以認(rèn)真的聽(tīng)一下，腎功能不好，我們是要限制蛋白的總量。 然后要提高蛋白的質(zhì)量。 提高蛋白的質(zhì)量，限制蛋白的總量，明白吧，那么我們給所有的腎病病人，就是慢性腎功能衰竭的這類病人，根據(jù)不同的腎臟功能情況要。 提供一個(gè)要核準(zhǔn)一個(gè)適宜的蛋白的劑量，這個(gè)就根據(jù)腎臟的功能，一般是可以0.3到0.8克每公斤理想體重，這樣來(lái)算它的蛋白總量，然后在這個(gè)蛋白總量的范圍內(nèi)，我們盡可能提高優(yōu)質(zhì)蛋白，優(yōu)質(zhì)蛋優(yōu)質(zhì)蛋白是什么？最好的就是乳清蛋白。 最好的就是乳清蛋白，為什么？因?yàn)閶雰憾伎梢猿缘娜榍宓鞍住? 啊，它自然對(duì)我們腎臟的負(fù)擔(dān)就是最輕的，腎這個(gè)乳性蛋白，它的生物價(jià)是最高的，所以它吃十克蛋白到體內(nèi)以后。 那9.8克蛋白都用于我們自身的蛋白合成，你用于自身蛋白合成以后，自然它產(chǎn)生的氮的代謝廢物就很少，這樣我們的腎臟負(fù)擔(dān)就會(huì)很輕，明白了吧？ 啊，反之。 如果我們吃非優(yōu)質(zhì)蛋白，什么是非優(yōu)質(zhì)蛋白？植物蛋白，比如說(shuō)小麥、面粉中的蛋白，它就是非優(yōu)質(zhì)蛋白。 如果吃這種非優(yōu)質(zhì)蛋白的，呃，情況下，我們?nèi)?/a>2022年12月27日56
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顧聞?dòng)?i class="i-d-grade">副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 上海十院泌尿外科近期連接救治了兩例腎挫裂傷患者，這兩例均為患者在騎電動(dòng)車時(shí)因摔倒被車把手撞擊腰部來(lái)我院就診，經(jīng)CT影像學(xué)檢查證實(shí)為腎挫裂傷。上海十院泌尿外科多學(xué)科充分討論后，予絕對(duì)臥床、止痛、抗感染等保守治療，患者病情穩(wěn)定，成功避免了手術(shù)切除腎臟，挽救了患者生命。67歲的沈先生騎電動(dòng)車過(guò)程中與行人發(fā)生碰撞，摔倒后車把手撞擊腰部出現(xiàn)疼痛三小時(shí)來(lái)我院就診，行CT檢查提示右腎破裂，伴后方較大血腫及滲出（范圍約7.46.15.8cm），未見(jiàn)明顯造影劑滲出（圖1.A-B）。59歲宋先生騎電動(dòng)車與出租車發(fā)生碰撞，第二天出現(xiàn)腰痛于我院就診，行CT檢查提示左腎中下部挫裂傷伴腎包膜下血腫形成，腎周滲出、積血，左側(cè)結(jié)腸旁溝滲出，左側(cè)腎前、腎周筋膜增厚，左側(cè)腰大肌挫傷腫脹（圖1.C-D）。兩位患者入院后體征均平穩(wěn)，多次復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白穩(wěn)定在140-150g/L左右。經(jīng)過(guò)上海十院泌尿外科多學(xué)科討論，考慮這兩例患者為美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)腎損傷（AAST）分級(jí)II-III級(jí)，生命體征及血色素穩(wěn)定，密切監(jiān)測(cè)、絕對(duì)臥床、使用抗生素和止血藥物等措施保守治療。一旦出現(xiàn)疾病進(jìn)展，可采取DSA栓塞或手術(shù)治療。兩位患者經(jīng)保守治療后順利康復(fù)出院。雖然腎處于腹膜后位置相對(duì)受保護(hù)，但腎臟是創(chuàng)傷后最常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)損傷的器官。腎外傷可以是孤立性損傷，但在80-95%的病例中伴隨其他器官損傷。腎外傷72-93%的腎外傷病例是男性，在年齡為31至38歲的年輕人群中更為常見(jiàn)。外科創(chuàng)傷患者中腎外傷的患病率約為0.3%到3.25%，最常見(jiàn)的腎損傷機(jī)制是鈍性外傷，鈍性腎外傷占腎外傷病例的71-95%。成人鈍性腎外傷主要由機(jī)動(dòng)車事故(63%)引起，其次是跌倒(43%)、運(yùn)動(dòng)(11%)和行人事故(4%)，而兒童鈍性外傷是由跌倒(27%)、行人事故(13%)和機(jī)動(dòng)車事故(30%)造成的（圖2）。最常用的腎損傷分類是美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（AAST）分級(jí)（表1和圖3），這是一種解剖學(xué)描述，1到5代表最輕微到最嚴(yán)重的損傷。腎損傷的AAST分級(jí)、總體損傷嚴(yán)重程度和輸血需求是決定患者是否需要腎切除術(shù)和臨床預(yù)后的主要因素。AAST分級(jí)是鈍性損傷死亡率的預(yù)測(cè)因子，AAST分級(jí)與手術(shù)需求（0至93%）和腎切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（0至86%）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。此外，槍傷患者的AAST評(píng)分高于鈍器傷患者。病史是腎損傷診斷的首要依據(jù)，發(fā)現(xiàn)休克后應(yīng)按照急救的原則進(jìn)行診治。病史包括患者詳細(xì)的受傷過(guò)程、救治經(jīng)過(guò)及既往病史。臨床表現(xiàn)包括血尿、腰部疼痛、腫塊、休克和多臟器損傷后的臨床癥狀。在積極監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征的同時(shí)進(jìn)行體格檢查，以確保是否有合并其他臟器損傷，例如脾破裂、肝破裂和肋骨骨折等。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血細(xì)胞比容下降、尿常規(guī)見(jiàn)肉眼血尿或鏡下血尿等，但嚴(yán)重的腎蒂損傷、輸尿管斷裂、節(jié)段性動(dòng)脈血栓形成均可導(dǎo)致無(wú)尿。并且血尿的輕重與損傷嚴(yán)重程度不成正比。影像學(xué)檢查包括B超、CT、磁共振成像（MRI）等（圖4），旨在對(duì)腎臟損傷程度進(jìn)行分級(jí)，明確受損腎臟的嚴(yán)重程度、及是否合對(duì)側(cè)腎臟或其他臟器受損。目前歐洲泌尿外科指南推薦腎損傷患者首選保守治療，必要時(shí)再行微創(chuàng)和/或手術(shù)探查，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性是腎損傷的主要處理原則。保守治療需臥床休息、密切檢測(cè)病情變化、動(dòng)態(tài)檢測(cè)血生化指標(biāo)，并隨訪影像學(xué)檢查。在不增加近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況下，保守治療可以有效降低腎切除率，1~3級(jí)的腎損傷采取保守治療；部分4級(jí)腎損傷也可采用保守治療，但手術(shù)探查和腎切除概率較高；5級(jí)腎損傷通常伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和其他臟器受損，因此手術(shù)探查和腎切除概率最高（圖5.巨大腎平滑肌脂肪瘤破裂出血，十院姚旭東教授團(tuán)隊(duì)施行腎部分切除術(shù)，成功保腎）。腎損傷的治療重點(diǎn)是通過(guò)控制出血、保留腎單位和減少并發(fā)癥來(lái)改善預(yù)后。作者：顧聞?dòng)钌虾Ｊ械谑嗣襻t(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士門診時(shí)間：每周二下午泌尿外科門診2022年10月15日446
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張權(quán)副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 腎病科 大家好，歡迎來(lái)到龍華醫(yī)院分院腎病科護(hù)腎知識(shí)小課堂，我是今日科普醫(yī)生張泉，今天我們來(lái)聊一聊尿酸性腎病。腎臟是清除尿酸的重要場(chǎng)所，當(dāng)人體血尿酸在高水平的時(shí)候，過(guò)剩的尿酸鹽結(jié)晶會(huì)沉積在腎臟，導(dǎo)致尿酸性腎病的產(chǎn)生。尿酸性腎病有三種主要表現(xiàn)形式，第三種也是臨床上最容易被大家所忽視的，被稱作慢性尿酸炎腎病，是高尿酸引起的慢性間質(zhì)性腎炎，早期可表現(xiàn)為腎臟濃縮功能受損，可出現(xiàn)陰尿增多，可悄悄的損傷腎臟，有慢性腎功能衰竭，發(fā)展成尿毒癥。尿酸性腎病患者出現(xiàn)腎功能衰竭怎么辦？記住以下四點(diǎn)飲食控制，生活管理，尿酸達(dá)標(biāo)，中藥護(hù)腎。 尿酸性腎病患者應(yīng)該怎么吃呢？需要避免食用的食物有動(dòng)物內(nèi)臟、肉汁，肉湯、海鮮，果糖，飲料，酒類都需要限制。可以多鼓勵(lì)吃蔬菜，蔬菜中百合、芹菜，白菜都有促進(jìn)尿酸排泄的作用。水果需要選擇低嘌呤水果，如蘋(píng)果、生泥、獼猴桃。葷菜中低脂、脫脂奶、蛋類是優(yōu)選。高尿酸血癥患者鼓勵(lì)多飲水，生活中建議戒煙戒酒，鼓勵(lì)患者適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)，但需要注意循序漸進(jìn)，避免勞累和受涼。降尿酸治療對(duì)減少痛風(fēng)發(fā)作，去除高尿酸血癥持續(xù)腎損傷都很關(guān)鍵。對(duì)于伴有痛風(fēng)的慢性腎臟病患者，應(yīng)該盡早積極降尿酸，使尿酸控制在300水平。2022年08月02日227
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 治療包括去除病因、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持、處理并發(fā)癥和血液凈化治療等。一般治療1.去除病因：第一重要的，先停用可能具有腎毒性、導(dǎo)致過(guò)敏的藥物，控制感染，改善心功能等。2.維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：（1）維持液體平衡。（2）血管活性藥物：建議血管升壓藥物聯(lián)合液體治療。不建議使用低劑量的多巴胺、非諾多巴和心房利鈉肽等藥物。3.保持電解質(zhì)和酸堿平衡。4.保證足夠營(yíng)養(yǎng)攝入：優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，攝取總熱量20~30kcal/kg/d。5.腎臟替代治療：血液透析、腹膜透析。6.有條件者可以考慮腎移植。此外，還有以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：1.老年人，尤其合并糖尿病、高血壓病、痛風(fēng)等基礎(chǔ)疾病的，如果發(fā)生感冒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹痛、腹瀉等疾病時(shí)，不要亂投醫(yī)，也不要自行服藥退燒藥和止痛藥，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療。2.在服用某種藥物后出現(xiàn)尿量明顯減少，或全身皮疹、發(fā)熱、皮膚發(fā)癢、尿色發(fā)紅等表現(xiàn)時(shí)，要立即停用該藥，并及時(shí)就診。3.因治療疾病的需要使用可能對(duì)腎臟有損害的藥物時(shí)（如慶大霉素、丁胺卡那霉素、萬(wàn)古霉素等），要定時(shí)復(fù)查腎功能、監(jiān)測(cè)尿量的變化。4.并非所有急性腎損傷都會(huì)出現(xiàn)少尿，但出現(xiàn)少尿時(shí)則一定要適當(dāng)限制水分和鹽的攝入，避免出現(xiàn)心衰、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。5.急性腎損傷雖然是一種比較嚴(yán)重的腎臟疾病，但如果治療及時(shí)，患者可以痊愈，其中尋找病因、祛除病因是治療的關(guān)鍵。6.嚴(yán)重的急性腎損傷，幾乎都需要暫時(shí)行腎臟替代治療，以清除毒素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為腎功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。7.急性腎損傷恢復(fù)之后，建議每年定期行腎功能和尿液檢查，監(jiān)測(cè)血壓，因?yàn)橛胁糠只颊邥?huì)發(fā)展至慢性腎臟病。2022年02月25日675
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 如何處理抗腫瘤藥物腎損傷，看這篇就夠了原創(chuàng)時(shí)間簡(jiǎn)史腫瘤時(shí)間5月26日造成腫瘤患者腎損傷的原因有很多，如低血容量和電解質(zhì)失衡、免疫抑制和感染、腫瘤溶解綜合征和腫瘤副蛋白腎小球腎炎等。除去腫瘤自身因素外，抗腫瘤藥物是造成腎損傷的常見(jiàn)病因。影響因素抗腫瘤藥物造成腎損傷受以下因素影響：1. 抗腫瘤藥物的作用機(jī)制、治療劑量和療程可直接影響腎損傷的發(fā)生。2. 患者本身的狀態(tài)：如年齡、是否合并基礎(chǔ)急慢性腎病，遺傳背景等影響患者腎對(duì)藥物的耐受；惡心、嘔吐、腹瀉、腹水等導(dǎo)致有效容量減少；高尿酸血癥和高鈣血癥等間接導(dǎo)致腎損傷，均可加重抗腫瘤藥物的腎損傷。3. 腫瘤本身導(dǎo)致腎損傷：如血液系統(tǒng)腫瘤產(chǎn)生的單克隆免疫球蛋白可導(dǎo)致腎小球或腎小管病變，少數(shù)類型腫瘤細(xì)胞可直接浸潤(rùn)腎臟。4. 腎本身的代謝特點(diǎn)：腎的血流和藥物濃度高，近端小管上皮細(xì)胞易攝取各種毒素，亨氏袢小管細(xì)胞高代謝，腎髓質(zhì)和間質(zhì)藥物濃度高。引起腎毒性的抗腫瘤藥物細(xì)胞毒性藥物順鉑：最常見(jiàn)，腎毒性最大，可引起腎小管間質(zhì)損傷；腎毒性與劑量相關(guān)，并有蓄積作用，可表現(xiàn)為急性腎衰竭、腎小管酸中毒、低鎂血癥?？ㄣK：腎毒性較順鉑少見(jiàn)，多表現(xiàn)為低鎂血癥。奧沙利鉑：腎毒性少見(jiàn)，表現(xiàn)為急性腎小管壞死。環(huán)磷酰胺：主要不良反應(yīng)是出血性膀胱炎，可以增加抗利尿激素（ADH）活性導(dǎo)致低鈉血癥，多見(jiàn)于大劑量用藥時(shí)，急性發(fā)作，停藥 24 h 緩解。異環(huán)磷酰胺：腎毒性較環(huán)磷酰胺常見(jiàn)，易發(fā)生出血性膀胱炎、低磷血癥、低鉀血癥。亞硝基脲類：長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致不可逆慢性進(jìn)展性間質(zhì)性腎炎。司莫司汀引起的腎損害最常見(jiàn)，患者 3～5 年內(nèi)進(jìn)展至腎衰竭?？就∫话惚憩F(xiàn)為輕度間質(zhì)浸潤(rùn)和腎小管改變。甲氨蝶呤：大劑量應(yīng)用時(shí)會(huì)出現(xiàn)非少尿性腎衰竭。長(zhǎng)春新堿類：可出現(xiàn) ADH 增多。其他：吉西他濱、博來(lái)霉素、絲裂霉素聯(lián)合順鉑可出現(xiàn)溶血性尿毒癥，可以在治療停止后幾個(gè)月出現(xiàn)。生物制劑白介素-2：大劑量應(yīng)用可導(dǎo)致滲透綜合征。干擾素：可導(dǎo)致微小病變和急性腎小管壞死，患者可以出現(xiàn)尿蛋白和腎衰竭。磷酸鹽類藥物部分應(yīng)用帕米磷酸鹽的患者可以出現(xiàn)腎病綜合征，骨髓瘤患者發(fā)生率較高，使用唑來(lái)膦酸的患者很少出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能損害，應(yīng)用高劑量（8 mg）、輸注時(shí)間不足 15 分鐘風(fēng)險(xiǎn)增大。靶向藥物EGFR 單抗：西妥昔單抗，患者可出現(xiàn)尿鎂增高、血鎂下降、進(jìn)行性低鎂血癥，停藥后可恢復(fù)。VEGF-TKI：10%～25% 使用舒尼替尼、索拉非尼的患者可以出現(xiàn)尿蛋白，少數(shù)患者可以出現(xiàn)腎病綜合征。利妥昔單抗：高腫瘤負(fù)荷患者用藥后出現(xiàn)溶瘤綜合征，患者可出現(xiàn)急性腎衰竭。伊馬替尼：文獻(xiàn)報(bào)道，腎功能不全患者藥物清除率下降，但不會(huì)加重腎功能損害。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）各種 ICIs 均可發(fā)生腎損傷，發(fā)生率約為 2%，增加劑量或聯(lián)合用藥發(fā)生率更高。大多發(fā)生在使用 ICIs 較長(zhǎng)時(shí)間后。ICIs 主要引起腎小管間質(zhì)性腎炎。治療策略藥物性腎損害沒(méi)有有效的治療方式，臨床以預(yù)防為主，建議用藥的同時(shí)進(jìn)行水化、堿化尿液、預(yù)防嘔吐、腹瀉等措施。順鉑：患者血肌酐不超過(guò) 2 mg/dl 或 GFR 在 60 ml/min 以上才能使用，應(yīng)用前后給予充分水化，可以用到 250 ml/h 或 2000 ml/天，必要時(shí)加用甘露醇等藥物利尿。用藥前可加用阿米福汀減輕腎毒性?？ㄣK：根據(jù)患者腎功能調(diào)整劑量，通過(guò) Calvert 計(jì)算：卡鉑用量（mg）= 目標(biāo) AUC *（GFR+25）環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺：加用美司鈉預(yù)防出血性膀胱炎，充分水化、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。絲裂霉素：充分水化，堿化利尿（尿量大于 3 L/d）白介素-2：大劑量用藥時(shí)嚴(yán)格選擇患者，嚴(yán)格控制患者容量，避免合用其他腎毒性藥物。EGFR 通路：厄洛替尼、吉非替尼不需減量。 VEGF 通路：2007 年 ASCO 的一項(xiàng)研究指出：血透患者索拉非尼應(yīng)減量至 200 mg Bid。ICIs：一旦發(fā)生腎損害，需要停藥，使用糖皮質(zhì)激素。潑尼松 0.5～2 mg/kg 長(zhǎng)期使用緩慢減量有助于腎功能恢復(fù)，減量過(guò)快可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。嚴(yán)重腎損傷需要永久停藥。2020年06月24日5652
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何偉春主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 肥胖不僅影響形體美、給生活帶來(lái)不便，更重要的是，肥胖會(huì)對(duì)身體帶來(lái)?yè)p害。大家可能已經(jīng)知道，肥胖會(huì)引發(fā)內(nèi)分泌疾病和心腦血管疾病，不過(guò)，肥胖的危害可不僅僅是這些，有些傷害可能你都沒(méi)怎么聽(tīng)說(shuō)過(guò)，比如，肥胖對(duì)腎臟的損傷。 2017年世界腎臟日的主題為“腎臟病與肥胖”，可見(jiàn)，肥胖所帶來(lái)腎臟問(wèn)題的嚴(yán)重性已經(jīng)非常值得關(guān)注。 那么肥胖和腎臟病之間到底是什么關(guān)系？肥胖又會(huì)給腎臟帶來(lái)什么樣的傷害呢？ 什么是肥胖及肥胖相關(guān)性腎病？要知道到底體重達(dá)到多少才被稱為肥胖，首先要知道“身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）”這個(gè)概念。我們通常也把BMI稱為體重指數(shù)。BMI=體重(千克)除以身高(米)的平方。世界衛(wèi)生組織的定義是：BMI≥25為超重，BMI≥30為肥胖。 隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，超重和肥胖的發(fā)生率越來(lái)越高，并且呈現(xiàn)低齡化的趨勢(shì)。近年來(lái)，我國(guó)的超重和肥胖人群顯著增長(zhǎng)，目前大約有43.6%即6億中國(guó)人達(dá)到超重和肥胖。 肥胖合并的糖尿病、高血壓和冠心病等問(wèn)題，已逐漸為人們所熟知，但是肥胖可以導(dǎo)致腎臟病尚未引起足夠的重視。1974年，Weisinger等學(xué)者首次報(bào)道，嚴(yán)重肥胖者可以出現(xiàn)大量蛋白尿，此后這種因?yàn)榉逝侄鴮?dǎo)致的腎臟疾病被命名為“肥胖相關(guān)性腎病”。 近年來(lái)，隨著肥胖人群的增多，肥胖相關(guān)性腎病的發(fā)病率也顯著增加。肥胖相關(guān)性腎病可見(jiàn)于各個(gè)年齡階段，包括兒童、成人及老年人，但以青壯年多見(jiàn)，年輕化趨勢(shì)明顯，2/3以上肥胖相關(guān)性腎病患者的年齡在44歲以下，且城市多于農(nóng)村。 肥胖是如何損害腎臟的呢？肥胖是一種慢性代謝性疾病，高熱卡的飲食和體力勞動(dòng)的減少是當(dāng)前我國(guó)肥胖發(fā)生率持續(xù)升高的主要原因。肥胖和代謝綜合征不僅與糖尿病、高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂、高尿酸血癥這些傳統(tǒng)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素密切相關(guān)，而且肥胖者發(fā)生慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。 肥胖對(duì)腎臟的影響主要是腎小球高濾過(guò)以及自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，腎小球內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張、腎小球肥大，導(dǎo)致蛋白尿，再進(jìn)一步引起腎小球硬化，導(dǎo)致腎功能逐步減退。 肥胖及其與之相關(guān)的糖尿病、高血壓、高尿酸等，都是慢性腎臟病的常見(jiàn)病因，也都是促進(jìn)腎臟病進(jìn)展和腎功能減退的主要因素。 預(yù)防肥胖相關(guān)性腎病的關(guān)鍵是預(yù)防肥胖超重和肥胖及其相關(guān)的慢性病在很大程度上是可以預(yù)防的。最主要的預(yù)防措施有兩點(diǎn)：“管住嘴、邁開(kāi)腿” ，即日常健康合理的飲食和定期適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。 平時(shí)注意飲食結(jié)構(gòu)，葷素合理搭配，改變不良的飲食習(xí)慣如進(jìn)食過(guò)快過(guò)多、睡前進(jìn)食、邊看電視邊吃零食、不吃早餐、經(jīng)常吃快餐、高鹽、油炸食品、高糖飲食等。同時(shí)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，加強(qiáng)體育鍛煉。可以結(jié)合自己愛(ài)好，選擇走路、跑步、游泳、太極拳等等運(yùn)動(dòng)。 可以使用藥物減肥嗎？減肥藥物包括中藥和西藥，按功效主要分為三大類：抑制食欲、增加能量消耗和控制胃腸道吸收。無(wú)論是中藥還是西藥，都有一定的副作用。尤其要注意的是，腎臟是人體最重要的排泄器官，通過(guò)尿液排出人體的代謝廢物和有毒物質(zhì)，因此腎臟也是最容易受到藥物和毒物損傷的器官之一。許多藥物的終末代謝產(chǎn)物需要經(jīng)腎臟排出，長(zhǎng)期服用有可能會(huì)損害腎臟。如果為了預(yù)防腎臟病而減肥，結(jié)果卻因?yàn)閬y吃減肥藥而損傷了腎，就適得其反了。因此，最安全的減肥和預(yù)防肥胖的方法還是飲食和運(yùn)動(dòng)。 肥胖相關(guān)性腎病能治好嗎？我們知道很多慢性腎臟病都是不可逆的，但“慶幸”的是，肥胖相關(guān)性腎病如果能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，病情還沒(méi)有進(jìn)展到腎臟病的中晚期，通過(guò)努力減肥，使體重恢復(fù)至標(biāo)準(zhǔn)體重，配合積極的治療，部分患者的腎臟病是可以控制甚至逆轉(zhuǎn)的。 兩點(diǎn)重要提醒1. 由于肥胖相關(guān)性腎病的起病相對(duì)隱匿，約一半患者病初無(wú)明顯臨床癥狀，肥胖者一定要警惕肥胖相關(guān)性腎病的發(fā)生。 2. 日常堅(jiān)持合理飲食和適度鍛煉，不僅是治療肥胖相關(guān)性腎病的重要措施，也是預(yù)防肥胖及其相關(guān)疾病的關(guān)鍵。2020年03月07日1459
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賈忠輝主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 大家好，今天我給大家講一下嗯，慢性腎臟病患者應(yīng)該怎樣選擇合理的降壓藥，其實(shí)對(duì)一個(gè)恩腎臟病患者，嗯，我們降壓藥的選擇并沒(méi)有太特殊只要能把血壓控制好，其實(shí)都可以用，但是需要注意的就是，如果一個(gè)腎功能不全的患者血肌酐大于150，那么這這時(shí)候你選擇將要就要注意了，嗯你們常去藥店或者去醫(yī)院開(kāi)的后綴帶什么什么普利或者什么什么沙坦的這一類這樣的藥物就盡量不要使用盡量使用一些嗯，鈣離子拮抗劑，比如說(shuō)絡(luò)活喜啊，拜新同啊或者波依定啊啊，這一類降壓藥使用起來(lái)比較安全，我剛才說(shuō)的呢，不能用的內(nèi)那兩類降壓藥，他就主要因?yàn)樗鼤?huì)引起這個(gè)血肌酐的這種升高啊，已已導(dǎo)致血鉀的升高，嗯，其他的降壓藥，比如說(shuō)白色受體阻滯劑啊，利尿劑啊，這個(gè)根據(jù)情況嗯都可以加用。2020年02月20日1220
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林釤 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 醫(yī)生，我媽媽的肌酐已經(jīng)228了，有人建議我們吃科素亞，說(shuō)是降蛋白尿的，但說(shuō)明書(shū)說(shuō)不好吃，怎么回事??？......高血壓可導(dǎo)致“高血壓腎病”，腎病也能并發(fā)“腎性高血壓”，高血壓和腎病互為因果。腎友們大多知道，降壓藥中的普利類（ACEI）和沙坦類（ARB）具有降壓、降尿蛋白和腎臟保護(hù)作用，是各種腎臟病降壓的首選用藥。不少腎臟病如IgA腎病、紫癜性腎炎、糖尿病腎病等，只要有蛋白尿，即使血壓不高，也應(yīng)用這兩類藥來(lái)控制蛋白尿。如果合并高血壓、心臟病等更是首選（但這兩類藥不同時(shí)使用）。有的病人會(huì)問(wèn)說(shuō)明書(shū)怎么有“腎功能不全使用要注意”呢？是不是腎功能不全就不能用這兩類藥了呢？這要從這兩類藥降蛋白尿保護(hù)腎功能的機(jī)理說(shuō)起，可以理解我們腎小球有入口和出口，這兩類藥對(duì)出口（出球小動(dòng)脈）的擴(kuò)張作用強(qiáng)于入口（入球小動(dòng)脈），所以可以降低腎小球球內(nèi)壓，達(dá)到減少蛋白尿和腎臟保護(hù)的作用。但也正因?yàn)檫@個(gè)作用可能導(dǎo)致腎小球的灌注不足，少部分人會(huì)出現(xiàn)血肌酐和血鉀的升高。所以早年認(rèn)為，當(dāng)血肌酐超過(guò)265mol/L時(shí)，禁用普利類降壓藥；當(dāng)血肌酐超過(guò)350mol/L時(shí)，禁用沙坦類降壓藥。現(xiàn)在這種觀點(diǎn)被很多學(xué)者推翻，認(rèn)為只有在特殊情況下，比如在脫水、出血等導(dǎo)致低血壓的情況下，這兩類藥加重了腎臟灌注不足，導(dǎo)致肌酐升高及高血鉀，因?yàn)檫@種情況還是較少的，慢腎衰的患者還是可以使用的。針對(duì)這種情況我個(gè)人的建議是：1、如果這個(gè)病人很早就開(kāi)始服用這兩類藥，腎功能緩慢進(jìn)展的，不存在突然增高的急性因素，比如發(fā)熱脫水等，也沒(méi)有經(jīng)常出現(xiàn)高鉀血癥，那么即便肌酐到了350mol/L以上，還是可以繼續(xù)服用的。如果出現(xiàn)急性因素肌酐驟然升高，或者血鉀居高不下，我還是會(huì)換用更安全的藥物。2、如果患者從未用過(guò)這兩類藥物，肌酐已經(jīng)升高265mol/L以上（或者腎小球?yàn)V過(guò)率小于30ml/min），我也不考慮再加用這兩類藥物了，一定要用，要密切檢測(cè)血肌酐和血鉀的變化。3、對(duì)于首次打算使用這兩類藥物，要注意以下幾種情況是禁用的，要詳細(xì)詢問(wèn)或檢查，如妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血鉀升高（超過(guò)6.5mmol/L）。對(duì)于普利（ACEI）和沙坦（ARB）的一個(gè)區(qū)別，就是普利可能出現(xiàn)干咳，如果普利出現(xiàn)不能耐受的干咳，可換用沙坦。4、對(duì)于首次使用于普利類（ACEI）和沙坦類（ARB）降壓藥，如果血肌酐值升高了，是要繼續(xù)用還是停藥呢？如果沒(méi)有超過(guò)肌酐基礎(chǔ)值的30%，可繼續(xù)使用；如果升高超過(guò)基礎(chǔ)值的30%，要減少劑量，同時(shí)篩查有沒(méi)有其他原因；如果升高超過(guò)基礎(chǔ)值的50%，那就要停藥了。腎功能不好了，是不是要停用普利類（ACEI）和沙坦類（ARB）降壓藥？這個(gè)問(wèn)題還是要具體情況具體分析，各位腎友如有顧慮可詳細(xì)咨詢醫(yī)生。2020年02月13日5888
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王禮清醫(yī)生的科普號(hào)
王禮清 副主任醫(yī)師
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